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Apport de la mesure du pic des vitesses systoliques dans l’artère cérébrale moyenne pour la discussion étiologique des anasarques fœtaux
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006 ; 35 : 176-180.
Fait clinique Apport de la mesure du pic des vitesses systoliques dans l’artère cérébrale moyenne pour la discussion étiologique des anasarques fœtaux A. Oppenheimer*, J.-M. Jouannic*, B. Carbonne**, G. Brodaty*, S. Renolleau***, J.-L. Bénifla* * Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Rothschild, AP-HP Paris VI, 33, boulevard de Picpus, 75012 Paris. ** Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital Saint-Antoine, AP-HP Paris VI, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris. *** Service de Réanimation Pédiatrique, Hôpital Armand Trousseau, AP-HP Paris VI, 26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris. RÉSUMÉ L’anasarque fœtale peut être associée à une grande variété de pathologies materno-fœtales. Parmi les causes d’anasarque, l’anémie fœtale peut bénéficier d’une prise en charge spécifique et d’un traitement adapté. À partir de deux observations d’anasarques fœtales associées à une augmentation significative du pic systolique de vélocité dans l’artère cérébrale moyenne les auteurs discutent la contribution de cet examen dans la discussion étiologique des anasarques fœtaux. Mots-clés : Anasarque • Anémie fœtale • Parvovirus B19 • Doppler de l’artère cérébrale moyenne. SUMMARY: Contribution of fetal middle cerebral artery peak systolic velocity in the management of non-immune hydrops. Hydrops fetalis is associated with a wide variety of fetal and maternal disorders. Among these disorders, cases with anemia may benefit from a specific treatment. The authors report on two cases of hydrops fetalis with increased middle cerebral artery peak systolic velocity and discussed the contribution of this finding in the management of fetuses with hydrops. Mots-clés : Hydrops • Fetal anemia • Parvovirus B19 • Middle cerebral artery Doppler.
L’anasarque fœtale, caractérisée par l’existence d’un œdème sous-cutané et/ou d’un épanchement d’une ou plusieurs séreuses (épanchement pleural, ascite, épanchement péricardique), peut être associée à de nombreuses pathologies materno-fœtales telles qu’une anomalie chromosomique, une infection, une malformation, une anomalie hématologique ou une anomalie des annexes [1]. Dans les anémies fœtales liées à une hémolyse des globules rouges dans un contexte d’allo-immunisation Rhésus, l’apparition d’une anasarque peut être observée à partir d’une diminution du taux d’hémoglobine supérieur à 6 DS [2]. Les mécanismes d’adaptation du fœtus à l’anémie sont divers, incluant des modifications circulatoires accessibles à l’exploration écho-Doppler [3]. Ainsi, on a pu démontrer que la mesure par Doppler du pic systolique maximal de vélocité dans l’artère cérébrale moyenne (ACM) permettait une prédiction du degré
d’anémie fœtale dans les allo-immunisations Rhésus avec une bonne sensibilité [4]. Cet examen non-invasif a été utilisé pour la prise en charge des autres causes d’anémie fœtale. L’anémie fœtale représente une des causes d’anasarque accessible à un traitement prénatal spécifique. À partir de deux observations d’anasarque fœtale, nous proposons de discuter l’intérêt de la mesure du pic systolique de vélocité au niveau de l’ACM dans la discussion étiologique de ces cas. OBSERVATIONS Cas n° 1 Mme L. a été adressée dans notre service pour prise en charge d’une ascite fœtale découverte lors de l’échographie systématique de 22 SA. Il s’agissait d’une 2 e grossesse chez
Tirés à part : J.-M. Jouannic, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 5 septembre 2005. Avis du Comité de Lecture le 3 novembre 2005. Définitivement accepté le 28 novembre 2005.
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Fait clinique • Vitesses dans l’ACM dans les anasarques
une patiente de 30 ans dont l’évolution avait été normale jusqu’alors. Le calcul de risque pour les aneuploïdies associant l’âge maternel, la mesure de la clarté nucale et le dosage des marqueurs sériques à 15 SA était de 1/2500. L’examen échographique de contrôle a confirmé l’existence d’une ascite fœtale modérée associée à un œdème pré-frontal mesuré à 6 mm. Il n’existait pas d’autre anomalie morphologique associée, la vitalité fœtale et le Doppler ombilical étaient normaux. On notait un excès de liquide amniotique (LA) modéré (index amniotique à 280 mm). Les vitesses systoliques maximales (pic systolique) dans l’ACM étaient élevées (45 cm/sec, > 2 MoM). La recherche d’agglutinine irrégulière (RAI) était négative. En l’absence de malformation, l’association d’une anasarque fœtale à une augmentation du pic systolique des vélocités dans l’ACM a fait suspecter une anémie fœtale secondaire à une infection à parvovirus B19. À la reprise de l’interrogatoire, on retrouvait la notion d’un épisode de fébricule 5 semaines auparavant, associé à un rash cutané que la patiente avait rapporté à une intolérance alimentaire. Une amniocentèse a été réalisée pour étude du caryotype fœtal et recherche du génome viral pour le cytomégalovirus (CMV) et le parvovirus B19 par PCR. Le diagnostic d’infection materno-fœtale à parvovirus B19 a été confirmé devant la positivité de la PCR sur LA pour le B19. Le caryotype fœtal était normal. Une surveillance tri-hebdomadaire par échographie a été proposée avec évaluation de la vitalité fœtale, évolution du tableau d’anasarque et mesure du pic des vitesses systoliques dans l’ACM. On notait alors une majoration modérée de l’ascite fœtale associée à une augmentation progressive du pic systolique des vitesses dans l’ACM. À 24 SA, la patiente a signalé une diminution des mouvements actifs fœtaux. À l’échographie, on notait une majoration de l’ascite fœtale, une absence de mouvement actifs et le pic des vitesses systoliques dans l’ACM était mesuré à 70 cm/sec (> 2 MoM). Devant l’aggravation du tableau, une transfusion in utero a été proposée aux parents. L’hémoglobine fœtale était mesurée à 2 g/dl en début de procédure et une transfusion de concentré globulaire a été réalisée permettant d’atteindre un taux d’hémoglobine de 13 g/ dl en fin de procédure. Le suivi ultérieur a mis en évidence une élévation du pic des vitesses systoliques dans l’ACM. À 26 SA, la patiente a signalé à nouveau une diminution des mouvements fœtaux. Le pic des vitesses systoliques dans l’ACM était mesuré à 65 cm/sec (>1,5 MoM). Il n’existait pas de majoration du tableau d’anasarque. Une seconde transfusion a été réalisée (hb initiale : 8 g/dl, Hb finale : 13 g/dl). L’évolution ultérieure a été marquée par une aggravation du tableau d’anasarque ayant conduit à une proposition d’interruption médicale de grossesse à 28 SA. Le jour de l’admission, on a constaté une mort fœtale in utero. L’examen fœtopathologique n’a pas mis en évidence d’anomalie morphologique en dehors des signes d’anasarque décrit en prénatal.
Cas n° 2 Une patiente de 23 ans, d’origine algérienne, mère d’un garçon de 2 ans, de groupe O Rhésus positif a été adressée dans notre service pour le bilan d’une ascite fœtale isolée à 32 SA. Il s’agissait d’un couple consanguin (cousins germains), sans histoire familiale notable. Les précédentes échographies de la grossesse avaient été normales. Le contrôle échographique réalisé le lendemain confirmait une ascite fœtale associée à un épanchement péricardique minime. La
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croissance fœtale était normale pour le terme et le reste de l’examen morphologique était normal. Il n’existait pas en particulier d’image de dilatation ou de calcification digestive. On notait cependant peu de mouvements actifs fœtaux. Le Doppler ombilical était normal. Le pic des vitesses systoliques dans l’ACM était mesuré à 72 cm/sec (>1,5 MoM). Une amniocentèse a été réalisée pour étude du caryotype fœtal et PCR pour le CMV et le parvovirus B19. La recherche d’agglutinine irrégulière (RAI) était négative. Un enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) a été réalisé après le prélèvement de LA mettant en évidence un rythme pathologique : micro-oscillant et peu réactif. Devant l’existence de l’ascite fœtale avec une élévation significative du pic des vitesses systoliques dans l’ACM associées à un RCF peu oscillant, une ponction de sang fœtale a été réalisée afin d’éliminer une anémie fœtale et réaliser au besoin une transfusion in utero. Le taux d’hémoglobine fœtale était de 14 g/ dl. Dans les heures suivantes, l’apparition d’ébauche de ralentissements avec un RCF toujours micro-oscillant a conduit à une décision d’extraction fœtale par césarienne pour souffrance fœtale aiguë permettant la naissance d’une fille de 1900 g, Apgar à 2 à 1 minute, réanimée dès la naissance avec intubation intra-trachéale, ventilation artificielle et support hémodynamique. Le pH artériel au cordon était de 7,24. La PCR sur le LA pour le CMV et parvovirus B19 était négative. L’évolution du nouveau-né en réanimation a été marquée par la survenue d’un pneumo-péritoine à J1 ayant motivé une exploration chirurgicale révélant une atrésie iléale. Le diagnostic finalement retenu a été celui d’une péritonite méconiale prénatale secondaire à une atrésie segmentaire du grêle. La recherche de mucoviscidose chez l’enfant a été négative (étude menée sur les mutations les plus fréquentes dans la population maghrébine).
DISCUSSION
L’anémie fœtale et les troubles du rythme cardiaque fœtal (tachy-arrythmies) représentent deux causes d’anasarque fœtale potentiellement accessibles à un traitement prénatal spécifique [5, 6]. Si le diagnostic des tachy-arrythmies, en particulier intermittentes, peut être réalisé au cours d’examens échocardiographiques répétés, une anémie fœtale sévère ne présente pas de caractère échographique distinctif en mode conventionnel. Dans ce dernier cadre étiologique, tout élément non-invasif susceptible d’orienter la discussion étiologique d’une anasarque fœtale pourrait être bénéfique, permettant en particulier à l’équipe d’organiser une transfusion in utero si un abord vasculaire invasif fœtal (PSF) confirmait l’anémie. La mesure des vitesses systoliques maximales dans l’ACM a bouleversé la surveillance et la prise en charge prénatale des anémie fœtales secondaires à une allo-immunisation Rhésus [4]. Cette technique non-invasive permet en effet la détection des anémies fœtale moyennes à sévères avec une sensibilité au moins égale, voire supérieure, à la technique photo-
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optique de référence (indice de Liley) [7, 8]. Son utilisation dans la surveillance des cas d’allo-immunisation Rhésus permettrait ainsi de réduire de 50 à 70 % le nombre de procédures ovulaires invasives [9]. Dans les situations d’anémie fœtale sévère, l’augmentation des vitesses maximales en systole n’est pas observée uniquement à l’étage cérébral mais dans d’autres compartiments vasculaires fœtaux [9-11]. Ceci pourrait refléter un hyper-débit cardiaque fœtal et/ou une diminution de la viscosité sanguine secondaires à la diminution de l’hématocrite fœtale. Ces deux phénomènes pourraient expliquer l’état « hyper-dynamique » de la circulation fœtale dans les cas d’anémie [12, 13]. L’ACM est devenu le site de choix de l’étude des vitesses systoliques dans ce cadre car il autorise un angle d’attaque des ultra-sons le plus proche possible de zéro, permettant d’obtenir une reproductibilité de mesure (intra- et inter-observateurs) acceptable [4, 9]. Initialement développée pour la surveillance des situations à risque d’anémie par allo-immunisation Rhésus, la mesure des vitesses systoliques dans l’ACM a été proposée pour la surveillance des autres anémies fœtales par allo-immunisation. Ainsi, cette technique a pu être appliquée à l’allo-immunisation dans le système Kell pour laquelle l’anémie n’est pas principalement secondaire à une hémolyse périphérique comme dans le système Rhésus, mais rend compte également d’une diminution de l’activité érythroblastique centrale [11]. Ce mécanisme physiopathologique pourrait expliquer la supériorité de la mesure des vitesses systoliques dans l’ACM par rapport à la mesure photo-optique sur le liquide amniotique. La mesure des vitesses systoliques dans l’ACM a pu être appliquée aux anémie fœtale non-immunes telles que l’α-thalassémie, les anémies secondaires à une hémorragie fœto-maternelle, les anémies secondaires à la mort in utero d’un jumeau dans les grossesses gémellaires mono-choriales compliquées d’un syndrome transfuseur-transfusé ou les anémies liées à une infection fœtale par le parvovirus B19 [14-17]. Dans une étude récente, l’équipe du King’s College a rapporté la contribution de la mesure du pic systolique de vélocité dans l’ACM pour la détection d’une anémie dans les anasarques fœtaux sans anomalie morphologique associée [18]. Dans cette série de 16 cas, 10 fœtus présentaient une anémie significative (hémoglobine fœtale < 4 DS). La cause de l’anémie fœtale était une infection à parvovirus dans 7 cas, une thalassémie homozygote dans 1 cas, indéterminée dans 2 cas. Les auteurs ont trouvé une augmentation du pic systolique dans l’ACM > 2 DS dans tous les cas
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d’anémie significative. En revanche, dans les cas où il n’existait pas d’anémie, les vitesses dans l’ACM n’étaient pas significativement augmentées. De manière similaire, Abdel-Fattah et al. [19] ont conclu à partir de 17 cas d’anasarque fœtale isolée que la mesure des vitesses systoliques dans l’ACM permettait de détecter les fœtus anémiques avec une sensibilité de 91 % et une spécificité de 100 %. En effet, dans cette série, aucun faux-positif de la technique n’a été observé. Deux cas isolés de fœtus présentant une anasarque associée à une augmentation des vitesses dans l’ACM ont été rapportés [20]. Dans ces deux cas, une PSF a été réalisée permettant d’exclure une anémie fœtale. Pour un de ces fœtus, l’analyse du caryotype fœtal a révélé une trisomie 21 libre. Par ailleurs, il convient de noter que dans ces deux cas, il existait des anomalies morphologiques associées. L’hypothèse proposée par ces auteurs d’une augmentation des vitesses dans l’ACM secondaire à une décompensation hémodynamique avec redistribution cérébrale paraît discutable. En effet, dans les cas de retard de croissance intrautérin associés à une redistribution mise en évidence par l’étude vélocimétrique, il n’a jamais été rapporté de modification significative des vitesses dans l’ACM. Les deux observations que nous avons rapportées illustrent les limites de cet examen dans la discussion étiologique des anasarques fœtaux. Dans le premier cas décrit, il existait une augmentation importante des vitesses dans l’ACM avec une augmentation significatives de celles-ci de 22 à 24 SA. Les vitesses mesurées ont été corrélées au degré d’anémie fœtale dans cette observation d’infection fœtale à parvovirus. Plusieurs auteurs ont conclu à une corrélation inverse entre les vitesses systoliques dans l’ACM et le taux d’hémoglobine dans les infections à parvovirus B19 [14, 15]. Cependant, le nombre de cas rapportés reste pour l’heure limité. Les mécanismes de développement de l’anasarque dans les infections fœtales à B19 sont multi-factoriels incluant principalement l’anémie, par atteinte centrale de l’érythropoïèse, et un certain degré d’insuffisance cardiaque secondaire à myocardite virale [21]. De nombreux cas d’issues favorables après transfusion in utero ont été rapportés [22, 23]. Nous n’avons pas réalisé de PSF au moment du diagnostic à 22 SA en l’absence d’élément d’aggravation du tableau fœtal. Il nous est bien sur impossible rétrospectivement de savoir si une telle procédure, couplée à une éventuelle transfusion à ce terme, aurait modifié l’issue de ce dossier. Dans la 2e observation rapportée l’augmentation des vitesses sytoliques dans l’ACM n’était pas asso-
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Fait clinique • Vitesses dans l’ACM dans les anasarques
ciée à une anémie fœtale. Cet élément à lui seul nous a pourtant conduits à proposer une PSF afin de réaliser une éventuelle transfusion. Cette stratégie, bien que discutable devant l’existence d’un RCF microoscillant, a été motivée par la volonté de corriger une éventuelle anémie in utero dont l’existence aurait pu grever de manière significative le devenir néonatal immédiat en cas de décision d’extraction prématurée. Une observation d’ascite chyleuse isolée associée à une augmentation significative du pic systolique de vélocité a été rapportée récemment [24]. Dans ce cas, l’ascite a été diagnostiquée à 24 SA et la mesure du pic systolique de vélocités dans l’ACM était de 56 cm/s (1,5 MoM). De manière intéressante, ces vitesses se sont immédiatement normalisées après la ponctionévacuation écho-guidée de l’ascite. La réapparition de l’ascite a été associée à une augmentation progressive des vitesses sytoliques dans l’ACM. Deux nouvelles ponctions évacuatrices d’ascite ont alors été réalisées à 25 et 28 SA avec à chaque fois normalisation des vitesses systoliques dans l’ACM. Bien que dans ce cas il n’ait pas été réalisé de PSF, il n’existe aucun argument dans cette observation en faveur de l’existence d’une anémie fœtale associée. Ainsi, à la naissance, l’enfant présentait un taux d’hématocrite normal. Les auteurs ont émis l’hypothèse que l’épanchement péritonéal était responsable d’une augmentation de la post-charge cardiaque, sans modification de la pré-charge, l’ensemble pouvant conduire à une augmentation de la pression artérielle aortique conduisant à l’augmentation du pic systolique de vélocité dans les artères cérébrales. La mesure du pic systolique dans l’ACM peut aider la réflexion étiologique dans les anasarques fœtaux isolées (sans malformation fœtal apparente) en apportant un élément d’orientation vers une anémie fœtale. L’existence de vitesses cérébrales augmentées pourrait représenter un argument supplémentaire pour la réalisation d’une PSF et la préparation par l’équipe obstétricale de culots globulaires pour une éventuelle transfusion. Cependant, dans ce type tableau, l’existence de vitesses cérébrales significativement augmentées n’est pas toujours associée à une anémie fœtale. RÉFÉRENCES 1. Winn HN. Nonimmune fetal hydrops. In: Winn HN, Hobbins JC, eds. Clinical maternal-fetal medicine. London: Parthenon Publishing, 2002, p. 755-757. 2. Nicolaides KH, Soothill PW, Clewell WH, Rodeck CH, Mibashan R, Campbell S. Fetal haemoglobin measurement in the
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Information Les 20 ans de l’École d’été de Santé Publique et d’Épidémiologie à Bicêtre du 26 juin au 7 juillet 2006
Centre d’enseignement de la Statistique Appliquée à la Médecine Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale Université Paris XI, Faculté de Médecine Paris-Sud Responsable : L. Meyer Renseignements et pré-inscriptions avant le 5 mai 2006 : Hôpital de Bicêtre – École d’été de Santé Publique et d’Épidémiologie, INSERM U 569, Service Épidémiologie, 82, rue du Général-Leclerc, 94276 Le Kremlin Bicêtre Cedex, France. Tél. : (33) 01 45 21 23 40 / Fax : (33) 01 45 21 20 75 E-mail : [email protected] Site : http://u569.kb.inserm.fr/ecolete
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L’anasarque fœtale, caractérisée par l’existence d’un œdème sous-cutané et/ou d’un épanchement d’une ou plusieurs séreuses (épanchement pleural, ascite, épanchement péricardique), peut être associée à de nombreuses pathologies materno-fœtales telles qu’une anomalie chromosomique, une infection, une malformation, une anomalie hématologique ou une anomalie des annexes [1]. Dans les anémies fœtales liées à une hémolyse des globules rouges dans un contexte d’allo-immunisation Rhésus, l’apparition d’une anasarque peut être observée à partir d’une diminution du taux d’hémoglobine supérieur à 6 DS [2]. Les mécanismes d’adaptation du fœtus à l’anémie sont divers, incluant des modifications circulatoires accessibles à l’exploration écho-Doppler [3]. Ainsi, on a pu démontrer que la mesure par Doppler du pic systolique maximal de vélocité dans l’artère cérébrale moyenne (ACM) permettait une prédiction du degré
d’anémie fœtale dans les allo-immunisations Rhésus avec une bonne sensibilité [4]. Cet examen non-invasif a été utilisé pour la prise en charge des autres causes d’anémie fœtale. L’anémie fœtale représente une des causes d’anasarque accessible à un traitement prénatal spécifique. À partir de deux observations d’anasarque fœtale, nous proposons de discuter l’intérêt de la mesure du pic systolique de vélocité au niveau de l’ACM dans la discussion étiologique de ces cas. OBSERVATIONS Cas n° 1 Mme L. a été adressée dans notre service pour prise en charge d’une ascite fœtale découverte lors de l’échographie systématique de 22 SA. Il s’agissait d’une 2 e grossesse chez
Tirés à part : J.-M. Jouannic, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected] Reçu le 5 septembre 2005. Avis du Comité de Lecture le 3 novembre 2005. Définitivement accepté le 28 novembre 2005.
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Fait clinique • Vitesses dans l’ACM dans les anasarques
une patiente de 30 ans dont l’évolution avait été normale jusqu’alors. Le calcul de risque pour les aneuploïdies associant l’âge maternel, la mesure de la clarté nucale et le dosage des marqueurs sériques à 15 SA était de 1/2500. L’examen échographique de contrôle a confirmé l’existence d’une ascite fœtale modérée associée à un œdème pré-frontal mesuré à 6 mm. Il n’existait pas d’autre anomalie morphologique associée, la vitalité fœtale et le Doppler ombilical étaient normaux. On notait un excès de liquide amniotique (LA) modéré (index amniotique à 280 mm). Les vitesses systoliques maximales (pic systolique) dans l’ACM étaient élevées (45 cm/sec, > 2 MoM). La recherche d’agglutinine irrégulière (RAI) était négative. En l’absence de malformation, l’association d’une anasarque fœtale à une augmentation du pic systolique des vélocités dans l’ACM a fait suspecter une anémie fœtale secondaire à une infection à parvovirus B19. À la reprise de l’interrogatoire, on retrouvait la notion d’un épisode de fébricule 5 semaines auparavant, associé à un rash cutané que la patiente avait rapporté à une intolérance alimentaire. Une amniocentèse a été réalisée pour étude du caryotype fœtal et recherche du génome viral pour le cytomégalovirus (CMV) et le parvovirus B19 par PCR. Le diagnostic d’infection materno-fœtale à parvovirus B19 a été confirmé devant la positivité de la PCR sur LA pour le B19. Le caryotype fœtal était normal. Une surveillance tri-hebdomadaire par échographie a été proposée avec évaluation de la vitalité fœtale, évolution du tableau d’anasarque et mesure du pic des vitesses systoliques dans l’ACM. On notait alors une majoration modérée de l’ascite fœtale associée à une augmentation progressive du pic systolique des vitesses dans l’ACM. À 24 SA, la patiente a signalé une diminution des mouvements actifs fœtaux. À l’échographie, on notait une majoration de l’ascite fœtale, une absence de mouvement actifs et le pic des vitesses systoliques dans l’ACM était mesuré à 70 cm/sec (> 2 MoM). Devant l’aggravation du tableau, une transfusion in utero a été proposée aux parents. L’hémoglobine fœtale était mesurée à 2 g/dl en début de procédure et une transfusion de concentré globulaire a été réalisée permettant d’atteindre un taux d’hémoglobine de 13 g/ dl en fin de procédure. Le suivi ultérieur a mis en évidence une élévation du pic des vitesses systoliques dans l’ACM. À 26 SA, la patiente a signalé à nouveau une diminution des mouvements fœtaux. Le pic des vitesses systoliques dans l’ACM était mesuré à 65 cm/sec (>1,5 MoM). Il n’existait pas de majoration du tableau d’anasarque. Une seconde transfusion a été réalisée (hb initiale : 8 g/dl, Hb finale : 13 g/dl). L’évolution ultérieure a été marquée par une aggravation du tableau d’anasarque ayant conduit à une proposition d’interruption médicale de grossesse à 28 SA. Le jour de l’admission, on a constaté une mort fœtale in utero. L’examen fœtopathologique n’a pas mis en évidence d’anomalie morphologique en dehors des signes d’anasarque décrit en prénatal.
Cas n° 2 Une patiente de 23 ans, d’origine algérienne, mère d’un garçon de 2 ans, de groupe O Rhésus positif a été adressée dans notre service pour le bilan d’une ascite fœtale isolée à 32 SA. Il s’agissait d’un couple consanguin (cousins germains), sans histoire familiale notable. Les précédentes échographies de la grossesse avaient été normales. Le contrôle échographique réalisé le lendemain confirmait une ascite fœtale associée à un épanchement péricardique minime. La
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croissance fœtale était normale pour le terme et le reste de l’examen morphologique était normal. Il n’existait pas en particulier d’image de dilatation ou de calcification digestive. On notait cependant peu de mouvements actifs fœtaux. Le Doppler ombilical était normal. Le pic des vitesses systoliques dans l’ACM était mesuré à 72 cm/sec (>1,5 MoM). Une amniocentèse a été réalisée pour étude du caryotype fœtal et PCR pour le CMV et le parvovirus B19. La recherche d’agglutinine irrégulière (RAI) était négative. Un enregistrement du rythme cardiaque fœtal (RCF) a été réalisé après le prélèvement de LA mettant en évidence un rythme pathologique : micro-oscillant et peu réactif. Devant l’existence de l’ascite fœtale avec une élévation significative du pic des vitesses systoliques dans l’ACM associées à un RCF peu oscillant, une ponction de sang fœtale a été réalisée afin d’éliminer une anémie fœtale et réaliser au besoin une transfusion in utero. Le taux d’hémoglobine fœtale était de 14 g/ dl. Dans les heures suivantes, l’apparition d’ébauche de ralentissements avec un RCF toujours micro-oscillant a conduit à une décision d’extraction fœtale par césarienne pour souffrance fœtale aiguë permettant la naissance d’une fille de 1900 g, Apgar à 2 à 1 minute, réanimée dès la naissance avec intubation intra-trachéale, ventilation artificielle et support hémodynamique. Le pH artériel au cordon était de 7,24. La PCR sur le LA pour le CMV et parvovirus B19 était négative. L’évolution du nouveau-né en réanimation a été marquée par la survenue d’un pneumo-péritoine à J1 ayant motivé une exploration chirurgicale révélant une atrésie iléale. Le diagnostic finalement retenu a été celui d’une péritonite méconiale prénatale secondaire à une atrésie segmentaire du grêle. La recherche de mucoviscidose chez l’enfant a été négative (étude menée sur les mutations les plus fréquentes dans la population maghrébine).
DISCUSSION
L’anémie fœtale et les troubles du rythme cardiaque fœtal (tachy-arrythmies) représentent deux causes d’anasarque fœtale potentiellement accessibles à un traitement prénatal spécifique [5, 6]. Si le diagnostic des tachy-arrythmies, en particulier intermittentes, peut être réalisé au cours d’examens échocardiographiques répétés, une anémie fœtale sévère ne présente pas de caractère échographique distinctif en mode conventionnel. Dans ce dernier cadre étiologique, tout élément non-invasif susceptible d’orienter la discussion étiologique d’une anasarque fœtale pourrait être bénéfique, permettant en particulier à l’équipe d’organiser une transfusion in utero si un abord vasculaire invasif fœtal (PSF) confirmait l’anémie. La mesure des vitesses systoliques maximales dans l’ACM a bouleversé la surveillance et la prise en charge prénatale des anémie fœtales secondaires à une allo-immunisation Rhésus [4]. Cette technique non-invasive permet en effet la détection des anémies fœtale moyennes à sévères avec une sensibilité au moins égale, voire supérieure, à la technique photo-
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optique de référence (indice de Liley) [7, 8]. Son utilisation dans la surveillance des cas d’allo-immunisation Rhésus permettrait ainsi de réduire de 50 à 70 % le nombre de procédures ovulaires invasives [9]. Dans les situations d’anémie fœtale sévère, l’augmentation des vitesses maximales en systole n’est pas observée uniquement à l’étage cérébral mais dans d’autres compartiments vasculaires fœtaux [9-11]. Ceci pourrait refléter un hyper-débit cardiaque fœtal et/ou une diminution de la viscosité sanguine secondaires à la diminution de l’hématocrite fœtale. Ces deux phénomènes pourraient expliquer l’état « hyper-dynamique » de la circulation fœtale dans les cas d’anémie [12, 13]. L’ACM est devenu le site de choix de l’étude des vitesses systoliques dans ce cadre car il autorise un angle d’attaque des ultra-sons le plus proche possible de zéro, permettant d’obtenir une reproductibilité de mesure (intra- et inter-observateurs) acceptable [4, 9]. Initialement développée pour la surveillance des situations à risque d’anémie par allo-immunisation Rhésus, la mesure des vitesses systoliques dans l’ACM a été proposée pour la surveillance des autres anémies fœtales par allo-immunisation. Ainsi, cette technique a pu être appliquée à l’allo-immunisation dans le système Kell pour laquelle l’anémie n’est pas principalement secondaire à une hémolyse périphérique comme dans le système Rhésus, mais rend compte également d’une diminution de l’activité érythroblastique centrale [11]. Ce mécanisme physiopathologique pourrait expliquer la supériorité de la mesure des vitesses systoliques dans l’ACM par rapport à la mesure photo-optique sur le liquide amniotique. La mesure des vitesses systoliques dans l’ACM a pu être appliquée aux anémie fœtale non-immunes telles que l’α-thalassémie, les anémies secondaires à une hémorragie fœto-maternelle, les anémies secondaires à la mort in utero d’un jumeau dans les grossesses gémellaires mono-choriales compliquées d’un syndrome transfuseur-transfusé ou les anémies liées à une infection fœtale par le parvovirus B19 [14-17]. Dans une étude récente, l’équipe du King’s College a rapporté la contribution de la mesure du pic systolique de vélocité dans l’ACM pour la détection d’une anémie dans les anasarques fœtaux sans anomalie morphologique associée [18]. Dans cette série de 16 cas, 10 fœtus présentaient une anémie significative (hémoglobine fœtale < 4 DS). La cause de l’anémie fœtale était une infection à parvovirus dans 7 cas, une thalassémie homozygote dans 1 cas, indéterminée dans 2 cas. Les auteurs ont trouvé une augmentation du pic systolique dans l’ACM > 2 DS dans tous les cas
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d’anémie significative. En revanche, dans les cas où il n’existait pas d’anémie, les vitesses dans l’ACM n’étaient pas significativement augmentées. De manière similaire, Abdel-Fattah et al. [19] ont conclu à partir de 17 cas d’anasarque fœtale isolée que la mesure des vitesses systoliques dans l’ACM permettait de détecter les fœtus anémiques avec une sensibilité de 91 % et une spécificité de 100 %. En effet, dans cette série, aucun faux-positif de la technique n’a été observé. Deux cas isolés de fœtus présentant une anasarque associée à une augmentation des vitesses dans l’ACM ont été rapportés [20]. Dans ces deux cas, une PSF a été réalisée permettant d’exclure une anémie fœtale. Pour un de ces fœtus, l’analyse du caryotype fœtal a révélé une trisomie 21 libre. Par ailleurs, il convient de noter que dans ces deux cas, il existait des anomalies morphologiques associées. L’hypothèse proposée par ces auteurs d’une augmentation des vitesses dans l’ACM secondaire à une décompensation hémodynamique avec redistribution cérébrale paraît discutable. En effet, dans les cas de retard de croissance intrautérin associés à une redistribution mise en évidence par l’étude vélocimétrique, il n’a jamais été rapporté de modification significative des vitesses dans l’ACM. Les deux observations que nous avons rapportées illustrent les limites de cet examen dans la discussion étiologique des anasarques fœtaux. Dans le premier cas décrit, il existait une augmentation importante des vitesses dans l’ACM avec une augmentation significatives de celles-ci de 22 à 24 SA. Les vitesses mesurées ont été corrélées au degré d’anémie fœtale dans cette observation d’infection fœtale à parvovirus. Plusieurs auteurs ont conclu à une corrélation inverse entre les vitesses systoliques dans l’ACM et le taux d’hémoglobine dans les infections à parvovirus B19 [14, 15]. Cependant, le nombre de cas rapportés reste pour l’heure limité. Les mécanismes de développement de l’anasarque dans les infections fœtales à B19 sont multi-factoriels incluant principalement l’anémie, par atteinte centrale de l’érythropoïèse, et un certain degré d’insuffisance cardiaque secondaire à myocardite virale [21]. De nombreux cas d’issues favorables après transfusion in utero ont été rapportés [22, 23]. Nous n’avons pas réalisé de PSF au moment du diagnostic à 22 SA en l’absence d’élément d’aggravation du tableau fœtal. Il nous est bien sur impossible rétrospectivement de savoir si une telle procédure, couplée à une éventuelle transfusion à ce terme, aurait modifié l’issue de ce dossier. Dans la 2e observation rapportée l’augmentation des vitesses sytoliques dans l’ACM n’était pas asso-
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ciée à une anémie fœtale. Cet élément à lui seul nous a pourtant conduits à proposer une PSF afin de réaliser une éventuelle transfusion. Cette stratégie, bien que discutable devant l’existence d’un RCF microoscillant, a été motivée par la volonté de corriger une éventuelle anémie in utero dont l’existence aurait pu grever de manière significative le devenir néonatal immédiat en cas de décision d’extraction prématurée. Une observation d’ascite chyleuse isolée associée à une augmentation significative du pic systolique de vélocité a été rapportée récemment [24]. Dans ce cas, l’ascite a été diagnostiquée à 24 SA et la mesure du pic systolique de vélocités dans l’ACM était de 56 cm/s (1,5 MoM). De manière intéressante, ces vitesses se sont immédiatement normalisées après la ponctionévacuation écho-guidée de l’ascite. La réapparition de l’ascite a été associée à une augmentation progressive des vitesses sytoliques dans l’ACM. Deux nouvelles ponctions évacuatrices d’ascite ont alors été réalisées à 25 et 28 SA avec à chaque fois normalisation des vitesses systoliques dans l’ACM. Bien que dans ce cas il n’ait pas été réalisé de PSF, il n’existe aucun argument dans cette observation en faveur de l’existence d’une anémie fœtale associée. Ainsi, à la naissance, l’enfant présentait un taux d’hématocrite normal. Les auteurs ont émis l’hypothèse que l’épanchement péritonéal était responsable d’une augmentation de la post-charge cardiaque, sans modification de la pré-charge, l’ensemble pouvant conduire à une augmentation de la pression artérielle aortique conduisant à l’augmentation du pic systolique de vélocité dans les artères cérébrales. La mesure du pic systolique dans l’ACM peut aider la réflexion étiologique dans les anasarques fœtaux isolées (sans malformation fœtal apparente) en apportant un élément d’orientation vers une anémie fœtale. L’existence de vitesses cérébrales augmentées pourrait représenter un argument supplémentaire pour la réalisation d’une PSF et la préparation par l’équipe obstétricale de culots globulaires pour une éventuelle transfusion. Cependant, dans ce type tableau, l’existence de vitesses cérébrales significativement augmentées n’est pas toujours associée à une anémie fœtale. RÉFÉRENCES 1. Winn HN. Nonimmune fetal hydrops. In: Winn HN, Hobbins JC, eds. Clinical maternal-fetal medicine. London: Parthenon Publishing, 2002, p. 755-757. 2. Nicolaides KH, Soothill PW, Clewell WH, Rodeck CH, Mibashan R, Campbell S. Fetal haemoglobin measurement in the
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Information Les 20 ans de l’École d’été de Santé Publique et d’Épidémiologie à Bicêtre du 26 juin au 7 juillet 2006
Centre d’enseignement de la Statistique Appliquée à la Médecine Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale Université Paris XI, Faculté de Médecine Paris-Sud Responsable : L. Meyer Renseignements et pré-inscriptions avant le 5 mai 2006 : Hôpital de Bicêtre – École d’été de Santé Publique et d’Épidémiologie, INSERM U 569, Service Épidémiologie, 82, rue du Général-Leclerc, 94276 Le Kremlin Bicêtre Cedex, France. Tél. : (33) 01 45 21 23 40 / Fax : (33) 01 45 21 20 75 E-mail : [email protected] Site : http://u569.kb.inserm.fr/ecolete
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