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Apport des vaccins méningococciques
APPORT DES VACCINS MI NINGOCOCCIQUES
Philippe Reinert a,*
R6sumd
La vaccination represente la meilleure approche pour le contrCle des meningites 9. meningocoque. Los vaccins polysaccharidiques meningococciques sont efficaces vis-&-vis des serogroupes ACY et W 135 mais inefficaces chez los enfants de moins de 2 ans. Le vaccin conjugue meningococcique du groupe C est immunogenique chez les enfants de moins de 2 ans. Vaccin conjugu(~ - A C Y W135. C o n t r i b u t i o n of t h e m e n i n g o c o c c a l v a c c i n e s
Prevention through vaccination remains the best approach to control meningococcal disease. Polysaccharide meningococcal vaccine is efficacious against diseases caused by serogroups ACY and W 135 but is ineffective in infants and children aged < 2 years. Conjugate meningococcal C vaccine is immunogenic in children of less than two years. Vaccine conjugate - ACY W135.
1. Introduction vec la disparition des meningites & Haemophilus b, le meningocoque et le pneumocoque sont devenus los deux principales causes de meningites purulentes chez I'enfant. Pour ce qui est du meningocoque, du moins en Europe, le type B represente 50 O/odes cas contre lesquels il n'existe pas encore aujourd'hui de vaccin reellement efficace. En revanche, nous assistons depuis quelques annees & une augmentation de frequence du serogroupe C, atteignant en France 30 9. 35 O/odes meningites 9. meningocoque, les chiffres etant beaucoup plus eleves dans los pays comme rAngleterre, rEspagne, la Belgique ou la Hollande [5].
A
Au cours de la derniCre decennie, nous avons pu constater 9.quel point I'epidemiologie des meningocoques pouvait se modifier : emergence du meningocoque C en Europe, apparition d'epidemies de menin-
aService de pediatrie Centre hospitalier intercommunal de Cr~teil 40, av. de Verdun 94010 Creteil codex * Correspondance [email protected] article re(~u et accept(~ le 9 mars 2004.
© ElsevierSAS. RevueFrangaisedes Laboratoires,avfi12004,N° 362
gocoques W 135 en Afrique (Bukina Fasso), augmentation de I'incidence du sero-type en France et en Angleterre (epidemie de La Mecque) [1]. Devant de telles modifications, on pout comprendre que les indications des vaccins puissent changer dans le temps et d'un pays & I'autre.
2. Les vaccins polysaccharidiques [4] Depuis de nombreuses annCes, il a ete demontre chez I'animal puis chez rhomme, que la capsule polysaccharidique qui entoure los bacteries telles qu'Haemophilus influenzae, pneumocoques et meningocoques etait immunog~ne. Les polysaccharides entraTnent la synth~se d'lgM, puis d'lgG essentiellement de classe 2 chez rhomme. Malheureusement, I'enfant de moins de 2 ans ne synthetise que de faibles quantites d'lgG2 & la difference des IgGl. De plus, cette reponse immunitaire est de courte duree, ne depassant guere 2 & 3 ans. Enfin, il n'y a pas d'effet rappel : une nouvelle injection de vaccin polysaccharidique entrafne une reponse immunitaire identique & la primo-injection. II n'y a pas de synthese d'anticorps muqueux de type IgA ou IgG, donc pas de modification du portage de la bacterie visee par le vaccin. Immunologiquerment, cos particularites s'expliquent par le fait que los antigenes polysaccharidiques sont incapables d'Ctre phagocytes par les macrophages et ne peuvent donc beneficier de la cooperation lymphocyte T/lymphocyte B qui aboutit 9. une production massive d'anticorps. Cos polysaccharides ne se fixent pas que sur los lymphocytes B matures : malheureusement, chez I'enfant, los receptours des lymphocytes B n'acquierent leur pleine maturite que vers 2 ans (los antigCnes polysaccharidiques sont donc dits T-independants) ; nous verrons, & I'inverse, que los antig~nes proteiques des vaccins diphteriques, tetaniques en particulier, ont la particularite d'etre capt(~s par les macrophages d~s los premieres semaines de vie chez I'enfant. IIs beneficient donc pleinement de la cooperation lymphocytes T/lymphocytes B, aboutissant & une production precoce et importante d'anticorps. Les vaccins p01ysaccharidiques sont composes de polysaccharides purifies extraits de la capsule de Neisseria meningitidis des groupes A et C. IIs sont commercialises sous le nom de vaccins meningococciques polysaccharidiques A+C. Ce vaccin contient 50 mg de chacun des deux polyosides. II existe aussi, dans d'autres pays, un vaccin contenant los polyosides ACYW 135 (l~tats-Unis, Amerique du Sud, Canada). Ce vaccin tetravalent ACYW 135 est maintenant disponible en France depuis los epidemies de La Mecque et de cohortes pour los pelerins se rendant & La Mecque. Le vaccin polysaccharidique n'est bien s~r pas efficace, pour la prevention des infections meningococciques du groupe B. En effet, une communaute antigenique entre le polysaccharide & capsule B e t certains composants polyosiques du cerveau rendent le polysaccharide d'une part non immunogene et d'autre part capable d'induire potentiellement des phenomCnes auto-immuns. Le vaccin meningococcique actuel est disponible sous forme tyophilisee et se reconstitue extemporanement avec une solution tampon (0,5 mL), il s'injecte par voie intra41
Les infections ~ Neisseria meningitidis : epidemiologie, diagnostic, traitement et prevention
musculaire ou sous-cutanee profonde. Ce vaccin est donc peu efficace chez le nourrisson ; il est conseille de I'utiliser apres 18 mois, sauf contage ou situation epidemiologique particuliere.
4. Les vaccins m(~ningococciques C conjugues [3]
Une personne vaccinee est consideree comme protegee 10 jours awes la vaccination et ce pour 3 ans, cette duree est plus courte pour les enfants vaccines avant 18 mois. La faible immunogenicite chez le nourrisson et I'absence de la valence meningocoque [] limitent beaucoup les indications de ce vaccin polysaccharidique en France [2].
Le succes spectaculaire des vaccins conjugues anti-Haemophilus b a naturellement conduit & de nombreuses recherches concernant les vaccins antimeningococciques A et C. En effet, la conjugaison d'un antigene polysaccharidique & une proteine transforme un antigene T independant en antigene T dependant, ce qui a comme consequence, nous I'avons vu, une augmentation de son immunogenicite, et surtout une reponse immunitaire des I'&ge de 2 mois, ce qui est particulierement important dans I'epidemiologie des meningites 9. meningocoques [7].
Le vaccin meningococcique A est obligatoire en France chez les militaires appeles du contingent depuis septembre 1992. En cas de contage avec une infection m6ningococcique de groupe A ou C, il est recommande, une fois le sero-groupe connu, de vacciner les sujets contacts appartenant & I'entourage proche du malade et les sujets contacts qui se retrouvent regulierement et de fa?on repetee dans la collectivit6 frequent6e par le malade pendant les semaines qui suivent le dernier contact. Le vaccin pourrait etre administre aux sujets &ges de plus de 6 mois pour le meningocoque A et &g6s de 18 mois ou plus pour le meningocoque C. Pour les voyageurs, le vaccin est recommand6 en cas de residence ou de randonnee darts les zones & risques (ceinture meningee en Afrique). Depuis I'emergence de la souche W135, I'Arabie Saoudite exige la vaccination Tetra A-C-W135Y pour les pelerins se rendant & La Mecque et ce, en raison d'un important contage par des souches de ce grand groupe W 185 durant cette periode [14]. Enfin, les autofites sanitaires peuvent decider d'une campagne de vaccination dans des zones delimitees oe I'incidence du meningocoque des groupes A et C est particulierement elevee (cas groupes ou epidemie). Pour ce qui est des recommandations concernant I'Afrique, rappeIons que ces derni~res annees, plusieurs dizaines de milliers de cas de meningites & m~ningocoque A sont survenus dans la zone de la ceinture de Lapeysonnie ; plus recemment, I'emergence du meningocoque W 135 etait massive au Burkina Fasso, oe 13 000 cas ont encore ete identifies en 2001 avec plus de 2 500 morts. 2.1. Effets i n d e s i r a b l e s [8] Les effets indesirables sont rares (environ 2 %), il s'agit d'erytheme au point d'injection et/ou de fievre moderee pendant 24 A 48 h. II n'existe aucune contre-indication, meme pendant la grossesse. 2.2. Efficacite [11] Le vaccin est efficace en cas d'epidemie, il permet de reduire le taux d'infection mais non le portage, d'o~ I'int6ret d'une chimioprophylaxie, en particulier par rifampicine de fa?on systematique. En 1974, une epidemie massive de meningites & meningocoques C a ete rapidement stoppee par I'administration de plusieurs millions de doses de vaccins meningococciques A et C. L'efficacite est globale, elle est situee aux alentours de 74 % ; en revanche, comme nous I'avons dit, la protection chez les enfants de moins de 2 ans est faible.
Cette conjugaison, la polysaccharide & une proteine, permet aussi d'etre efficace sur le portage des souches pharyngees. Cette conjugaison induit aussi une memoire immunitaire. Des recherches ont ete concentrees dans I'immediat sur les vaccins monovalents C ou bivalents AC conjugues & la proteine porteuse CRM197, toxine diphterique detoxifiee. ,/k la difference du vaccin Haemophilus, la conjugaison & la proteine du vaccin tetanique s'est averee peu efficace. Uimmunogenicite est doric renforcee et la capacite de synthese d'anticorps des I'&ge de 2 mois avec ce type de vaccin a permis des resultats cliniques spectaculaires. Tous les enfants ayant re?u la premiere dose des I'&ge de 2 mois ont des anticorps anti-A et anti-C, atteignant 2 #g par litre ou plus apres la deuxieme dose et la concentration de ces anticorps reste assez tSt elevee, au moins jusque vers I'&ge de 18 mois (83 % pour les anticorps antimeningocoques A, 52 % pour les anticorps meningocoques C) [12]. De plus, & la difference des vaccins polysaccharidiques, il semble que ces anticorps aient des proprietes bactericides plus elevees. Uefficacite des vaccins antimeningococciques conjugues est documentee depuis peu. Les premiers resultats obtenus en GrandeBretagne ont ete rapportes en 2001. Uepidemiologie des infections & meningocoques C dans ce pays, avec plus de 1 500 cas par an en 1998, a justifie la mise en route d'une vaccination systematique, & la fois chez le nourrisson de moins de 6 mois avec 3 doses de vaccin conjugue, 2 doses chez les enfants de 4 mois & 1 an et 1 dose chez les enfants de plus d'un an et chez les adolescents. Les dernieres donnees epidemiologiques de Grande-Bretagne ont confirme que ces vaccins meningococciques C conjugu6s avaient une efficacite de I'ordre de 97 O/ochez I'adolescent et de 92 % chez le nourrisson [10]. 4.1. T o l e r a n c e [g] Comme le vaccin Haemophilus b conjugue, le vaccin meningococcique C conjugue a une tolerance locale et generale tout & fait correcte. Fievre superieur & 38 °C : 10 % ; irritabilite, somnolence : 10 % & 20 % ; diarrhees, vomissement : 10 % ; convulsions : moins de 1 % ; reaction locale, induration : 35 % ; rougeurs : 40 %. 4.2. S i t u a t i o n f r a n ? a i s e Depuis le debut de I'annee 2002, nous disposons des vaccins meningococciques C conjugues contenant 10 IJg d'antigene poligasaccharidique ® ® ® C conjugue & la proteine CRM 197 (Meninvact , Meningitec , Neisvac ). Actuellement trois vaccins conjugues sont disponibles en France. Ces vaccins entrafnent une meme reponse immunologique et ont des tolerances identiques.
3. Le vaccin meningococcique B [18]
5. Conclusions et perspectives
De nombreux essais de vaccins meningococciques B sont & I'etude : on retiendra I'existence d'un vaccin meningococcique [] proteique utilise & Cuba. Ce vaccin se montre efficace pour les meningocoques particuliers isoles dans cette region. L'efficacite est de I'ordre de 80 %, malheureusement la tolerance (reaction locale, fievre) est mediane. Des essais realises en dehors de Cuba se sont averes peu demonstratifs.
Ces vaccins conjugues constituent un tres grand progres dans la protection des infections & meningocoques. En effet :
42
-
ils entrainent une protection constante des le deuxieme mois de vie,
-ils
induisent une memoire immunitaire,
- i l s entrafnent une diminution du portage pharynge par la synthese d'lgG locale. RevueFran?aisedes Laboratoires,avri12004,N° 362
Ces trois avantages devraient permettre une modification profonde de 1'6pid6miologie des meningites & meningocoque C. 5.1. Vers le vaccin des meningites [15] Les trois principaux germes responsables de la m~ningite purulente chez I'enfant sont Haemophilus influenzae b, Neisseiria meningitidis et Streptococcuspneumoniae. S'il existe des vaccins contre ces trois germes, la situation pratique pour I'instant est tres differente pour chacun d'entre eux. Nous pouvons maintenant affirmer qu'il etait possible d'eradiquer les infections & Haemophilusb ; malheureusement, seuls 5 % des enfants de la plan6te sont actuellement proteg6s contre ce germe ! Pour ce qui est du pneumocoque, I'arrivee d'un vaccin pneumococcique conjugue efficace & plus de 90 % devrait permettre d'obtenir des resultats identiques. Pour le meningocoque, la situation est encore bien differente, nous venons de voir que le vaccin meningococcique C conjugue devrait permettre une quasi-eradication des infections & ce germe. Restent les problemes des souches B, A et W 135 : il est choquant de penser qu'un vaccin meningoccique du groupe A conjugue est operationnel mais qu'il n'est pas commercialise,alors que le meningocoque A tue plusieurs de milliers d'enfants chaque annee dans le monde. En ce qui concerne le meningocoque du groupe B, il faudra encore attendre quelques annees avant qu'un vaccin proteique permette des resultats spectaculaires. 5.2. Q u e l q u e s questions en suspens En pratique, de nombreux probl6mes restent & r6soudre : 1) Comment int~grer le vaccin m6ningococcique C, en particulier dans notre calendrier vaccinal d6j~ tr~s charg(~ avant I'&ge d'l an ?
RevueFran?aisedes Laboratoires,avri12004,N° 362
Le probleme du co0t est tout aussi fondamental, nous avons vu que trois doses effectuees avant I'&ge de 6 mois entra~nent une protection superieure & 95 %. Pour de nombreux pays (Belgique, Hollande, Espagne, Canada), la vaccination & I'&ge de I an avec une seule dose aboutit & une protection de ?5 % mais diminue consid~rablement le co0t de la vaccination. Pour ce qui est de la strategie vaccinale proprement dite, pour I'instant en France, la vaccination est recommandee autour d'un cas, mais aussi dans certaines situations 6pidemiologiques particulieres (Puy-de-D6me, Sud-Ouest plus recemment). D'autres pays, tels la Grande-Bretagne, ont adopte une politique plus agressive, proposant la vaccination chez tousles sujets de moins de 20 ans mais aussi avant I'&ge de 6 mois. II est pour I'instant difficile, devant une 6pid~miologie aussi mouvante, de savoir quelle sera la bonne solution [13]. 2) Existe-t-il un risque de ,, switch ,, du m6ningocoque C vers le m6ningocoque B (~change capsulaire) ? Ce ph6nom~ne rapporte en Espagne [6] n'est pas retrouve dans d'autres pays vaccinateurs, Grande-Bretagne en particulier. 3) La vaccination anti-m6ningococcique C g~n6ralis~e modifie-t-elle 1'6pid(~miologie des autres souches ? Cette question est bien sOr fondamentale ! En Grande-Bretagne, I'incidence du meningocoque B augmente regulierement & tel point qu'en 2003, le nombre total de meningites #. meningocoque etait le meme qu'en 1998, malgre la quasi-disparition des meningites & meningocoque C ! Cette augmentation d'incidence du meningocoque B avait (heureusement !) debute avant la campagne de vaccination meningococcique C. En Espagne, il semble exister, en 2003, une surmortalite des m6ningites & m6ningocoque B (+ 22 %) et C (+ 1? %) non vaccinees, qui n'a pour I'instant aucune explication.
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La vaccination represente la meilleure approche pour le contrCle des meningites 9. meningocoque. Los vaccins polysaccharidiques meningococciques sont efficaces vis-&-vis des serogroupes ACY et W 135 mais inefficaces chez los enfants de moins de 2 ans. Le vaccin conjugue meningococcique du groupe C est immunogenique chez les enfants de moins de 2 ans. Vaccin conjugu(~ - A C Y W135. C o n t r i b u t i o n of t h e m e n i n g o c o c c a l v a c c i n e s
Prevention through vaccination remains the best approach to control meningococcal disease. Polysaccharide meningococcal vaccine is efficacious against diseases caused by serogroups ACY and W 135 but is ineffective in infants and children aged < 2 years. Conjugate meningococcal C vaccine is immunogenic in children of less than two years. Vaccine conjugate - ACY W135.
1. Introduction vec la disparition des meningites & Haemophilus b, le meningocoque et le pneumocoque sont devenus los deux principales causes de meningites purulentes chez I'enfant. Pour ce qui est du meningocoque, du moins en Europe, le type B represente 50 O/odes cas contre lesquels il n'existe pas encore aujourd'hui de vaccin reellement efficace. En revanche, nous assistons depuis quelques annees & une augmentation de frequence du serogroupe C, atteignant en France 30 9. 35 O/odes meningites 9. meningocoque, les chiffres etant beaucoup plus eleves dans los pays comme rAngleterre, rEspagne, la Belgique ou la Hollande [5].
A
Au cours de la derniCre decennie, nous avons pu constater 9.quel point I'epidemiologie des meningocoques pouvait se modifier : emergence du meningocoque C en Europe, apparition d'epidemies de menin-
aService de pediatrie Centre hospitalier intercommunal de Cr~teil 40, av. de Verdun 94010 Creteil codex * Correspondance [email protected] article re(~u et accept(~ le 9 mars 2004.
© ElsevierSAS. RevueFrangaisedes Laboratoires,avfi12004,N° 362
gocoques W 135 en Afrique (Bukina Fasso), augmentation de I'incidence du sero-type en France et en Angleterre (epidemie de La Mecque) [1]. Devant de telles modifications, on pout comprendre que les indications des vaccins puissent changer dans le temps et d'un pays & I'autre.
2. Les vaccins polysaccharidiques [4] Depuis de nombreuses annCes, il a ete demontre chez I'animal puis chez rhomme, que la capsule polysaccharidique qui entoure los bacteries telles qu'Haemophilus influenzae, pneumocoques et meningocoques etait immunog~ne. Les polysaccharides entraTnent la synth~se d'lgM, puis d'lgG essentiellement de classe 2 chez rhomme. Malheureusement, I'enfant de moins de 2 ans ne synthetise que de faibles quantites d'lgG2 & la difference des IgGl. De plus, cette reponse immunitaire est de courte duree, ne depassant guere 2 & 3 ans. Enfin, il n'y a pas d'effet rappel : une nouvelle injection de vaccin polysaccharidique entrafne une reponse immunitaire identique & la primo-injection. II n'y a pas de synthese d'anticorps muqueux de type IgA ou IgG, donc pas de modification du portage de la bacterie visee par le vaccin. Immunologiquerment, cos particularites s'expliquent par le fait que los antigenes polysaccharidiques sont incapables d'Ctre phagocytes par les macrophages et ne peuvent donc beneficier de la cooperation lymphocyte T/lymphocyte B qui aboutit 9. une production massive d'anticorps. Cos polysaccharides ne se fixent pas que sur los lymphocytes B matures : malheureusement, chez I'enfant, los receptours des lymphocytes B n'acquierent leur pleine maturite que vers 2 ans (los antigCnes polysaccharidiques sont donc dits T-independants) ; nous verrons, & I'inverse, que los antig~nes proteiques des vaccins diphteriques, tetaniques en particulier, ont la particularite d'etre capt(~s par les macrophages d~s los premieres semaines de vie chez I'enfant. IIs beneficient donc pleinement de la cooperation lymphocytes T/lymphocytes B, aboutissant & une production precoce et importante d'anticorps. Les vaccins p01ysaccharidiques sont composes de polysaccharides purifies extraits de la capsule de Neisseria meningitidis des groupes A et C. IIs sont commercialises sous le nom de vaccins meningococciques polysaccharidiques A+C. Ce vaccin contient 50 mg de chacun des deux polyosides. II existe aussi, dans d'autres pays, un vaccin contenant los polyosides ACYW 135 (l~tats-Unis, Amerique du Sud, Canada). Ce vaccin tetravalent ACYW 135 est maintenant disponible en France depuis los epidemies de La Mecque et de cohortes pour los pelerins se rendant & La Mecque. Le vaccin polysaccharidique n'est bien s~r pas efficace, pour la prevention des infections meningococciques du groupe B. En effet, une communaute antigenique entre le polysaccharide & capsule B e t certains composants polyosiques du cerveau rendent le polysaccharide d'une part non immunogene et d'autre part capable d'induire potentiellement des phenomCnes auto-immuns. Le vaccin meningococcique actuel est disponible sous forme tyophilisee et se reconstitue extemporanement avec une solution tampon (0,5 mL), il s'injecte par voie intra41
Les infections ~ Neisseria meningitidis : epidemiologie, diagnostic, traitement et prevention
musculaire ou sous-cutanee profonde. Ce vaccin est donc peu efficace chez le nourrisson ; il est conseille de I'utiliser apres 18 mois, sauf contage ou situation epidemiologique particuliere.
4. Les vaccins m(~ningococciques C conjugues [3]
Une personne vaccinee est consideree comme protegee 10 jours awes la vaccination et ce pour 3 ans, cette duree est plus courte pour les enfants vaccines avant 18 mois. La faible immunogenicite chez le nourrisson et I'absence de la valence meningocoque [] limitent beaucoup les indications de ce vaccin polysaccharidique en France [2].
Le succes spectaculaire des vaccins conjugues anti-Haemophilus b a naturellement conduit & de nombreuses recherches concernant les vaccins antimeningococciques A et C. En effet, la conjugaison d'un antigene polysaccharidique & une proteine transforme un antigene T independant en antigene T dependant, ce qui a comme consequence, nous I'avons vu, une augmentation de son immunogenicite, et surtout une reponse immunitaire des I'&ge de 2 mois, ce qui est particulierement important dans I'epidemiologie des meningites 9. meningocoques [7].
Le vaccin meningococcique A est obligatoire en France chez les militaires appeles du contingent depuis septembre 1992. En cas de contage avec une infection m6ningococcique de groupe A ou C, il est recommande, une fois le sero-groupe connu, de vacciner les sujets contacts appartenant & I'entourage proche du malade et les sujets contacts qui se retrouvent regulierement et de fa?on repetee dans la collectivit6 frequent6e par le malade pendant les semaines qui suivent le dernier contact. Le vaccin pourrait etre administre aux sujets &ges de plus de 6 mois pour le meningocoque A et &g6s de 18 mois ou plus pour le meningocoque C. Pour les voyageurs, le vaccin est recommand6 en cas de residence ou de randonnee darts les zones & risques (ceinture meningee en Afrique). Depuis I'emergence de la souche W135, I'Arabie Saoudite exige la vaccination Tetra A-C-W135Y pour les pelerins se rendant & La Mecque et ce, en raison d'un important contage par des souches de ce grand groupe W 185 durant cette periode [14]. Enfin, les autofites sanitaires peuvent decider d'une campagne de vaccination dans des zones delimitees oe I'incidence du meningocoque des groupes A et C est particulierement elevee (cas groupes ou epidemie). Pour ce qui est des recommandations concernant I'Afrique, rappeIons que ces derni~res annees, plusieurs dizaines de milliers de cas de meningites & m~ningocoque A sont survenus dans la zone de la ceinture de Lapeysonnie ; plus recemment, I'emergence du meningocoque W 135 etait massive au Burkina Fasso, oe 13 000 cas ont encore ete identifies en 2001 avec plus de 2 500 morts. 2.1. Effets i n d e s i r a b l e s [8] Les effets indesirables sont rares (environ 2 %), il s'agit d'erytheme au point d'injection et/ou de fievre moderee pendant 24 A 48 h. II n'existe aucune contre-indication, meme pendant la grossesse. 2.2. Efficacite [11] Le vaccin est efficace en cas d'epidemie, il permet de reduire le taux d'infection mais non le portage, d'o~ I'int6ret d'une chimioprophylaxie, en particulier par rifampicine de fa?on systematique. En 1974, une epidemie massive de meningites & meningocoques C a ete rapidement stoppee par I'administration de plusieurs millions de doses de vaccins meningococciques A et C. L'efficacite est globale, elle est situee aux alentours de 74 % ; en revanche, comme nous I'avons dit, la protection chez les enfants de moins de 2 ans est faible.
Cette conjugaison, la polysaccharide & une proteine, permet aussi d'etre efficace sur le portage des souches pharyngees. Cette conjugaison induit aussi une memoire immunitaire. Des recherches ont ete concentrees dans I'immediat sur les vaccins monovalents C ou bivalents AC conjugues & la proteine porteuse CRM197, toxine diphterique detoxifiee. ,/k la difference du vaccin Haemophilus, la conjugaison & la proteine du vaccin tetanique s'est averee peu efficace. Uimmunogenicite est doric renforcee et la capacite de synthese d'anticorps des I'&ge de 2 mois avec ce type de vaccin a permis des resultats cliniques spectaculaires. Tous les enfants ayant re?u la premiere dose des I'&ge de 2 mois ont des anticorps anti-A et anti-C, atteignant 2 #g par litre ou plus apres la deuxieme dose et la concentration de ces anticorps reste assez tSt elevee, au moins jusque vers I'&ge de 18 mois (83 % pour les anticorps antimeningocoques A, 52 % pour les anticorps meningocoques C) [12]. De plus, & la difference des vaccins polysaccharidiques, il semble que ces anticorps aient des proprietes bactericides plus elevees. Uefficacite des vaccins antimeningococciques conjugues est documentee depuis peu. Les premiers resultats obtenus en GrandeBretagne ont ete rapportes en 2001. Uepidemiologie des infections & meningocoques C dans ce pays, avec plus de 1 500 cas par an en 1998, a justifie la mise en route d'une vaccination systematique, & la fois chez le nourrisson de moins de 6 mois avec 3 doses de vaccin conjugue, 2 doses chez les enfants de 4 mois & 1 an et 1 dose chez les enfants de plus d'un an et chez les adolescents. Les dernieres donnees epidemiologiques de Grande-Bretagne ont confirme que ces vaccins meningococciques C conjugu6s avaient une efficacite de I'ordre de 97 O/ochez I'adolescent et de 92 % chez le nourrisson [10]. 4.1. T o l e r a n c e [g] Comme le vaccin Haemophilus b conjugue, le vaccin meningococcique C conjugue a une tolerance locale et generale tout & fait correcte. Fievre superieur & 38 °C : 10 % ; irritabilite, somnolence : 10 % & 20 % ; diarrhees, vomissement : 10 % ; convulsions : moins de 1 % ; reaction locale, induration : 35 % ; rougeurs : 40 %. 4.2. S i t u a t i o n f r a n ? a i s e Depuis le debut de I'annee 2002, nous disposons des vaccins meningococciques C conjugues contenant 10 IJg d'antigene poligasaccharidique ® ® ® C conjugue & la proteine CRM 197 (Meninvact , Meningitec , Neisvac ). Actuellement trois vaccins conjugues sont disponibles en France. Ces vaccins entrafnent une meme reponse immunologique et ont des tolerances identiques.
3. Le vaccin meningococcique B [18]
5. Conclusions et perspectives
De nombreux essais de vaccins meningococciques B sont & I'etude : on retiendra I'existence d'un vaccin meningococcique [] proteique utilise & Cuba. Ce vaccin se montre efficace pour les meningocoques particuliers isoles dans cette region. L'efficacite est de I'ordre de 80 %, malheureusement la tolerance (reaction locale, fievre) est mediane. Des essais realises en dehors de Cuba se sont averes peu demonstratifs.
Ces vaccins conjugues constituent un tres grand progres dans la protection des infections & meningocoques. En effet :
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ils entrainent une protection constante des le deuxieme mois de vie,
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induisent une memoire immunitaire,
- i l s entrafnent une diminution du portage pharynge par la synthese d'lgG locale. RevueFran?aisedes Laboratoires,avri12004,N° 362
Ces trois avantages devraient permettre une modification profonde de 1'6pid6miologie des meningites & meningocoque C. 5.1. Vers le vaccin des meningites [15] Les trois principaux germes responsables de la m~ningite purulente chez I'enfant sont Haemophilus influenzae b, Neisseiria meningitidis et Streptococcuspneumoniae. S'il existe des vaccins contre ces trois germes, la situation pratique pour I'instant est tres differente pour chacun d'entre eux. Nous pouvons maintenant affirmer qu'il etait possible d'eradiquer les infections & Haemophilusb ; malheureusement, seuls 5 % des enfants de la plan6te sont actuellement proteg6s contre ce germe ! Pour ce qui est du pneumocoque, I'arrivee d'un vaccin pneumococcique conjugue efficace & plus de 90 % devrait permettre d'obtenir des resultats identiques. Pour le meningocoque, la situation est encore bien differente, nous venons de voir que le vaccin meningococcique C conjugue devrait permettre une quasi-eradication des infections & ce germe. Restent les problemes des souches B, A et W 135 : il est choquant de penser qu'un vaccin meningoccique du groupe A conjugue est operationnel mais qu'il n'est pas commercialise,alors que le meningocoque A tue plusieurs de milliers d'enfants chaque annee dans le monde. En ce qui concerne le meningocoque du groupe B, il faudra encore attendre quelques annees avant qu'un vaccin proteique permette des resultats spectaculaires. 5.2. Q u e l q u e s questions en suspens En pratique, de nombreux probl6mes restent & r6soudre : 1) Comment int~grer le vaccin m6ningococcique C, en particulier dans notre calendrier vaccinal d6j~ tr~s charg(~ avant I'&ge d'l an ?
RevueFran?aisedes Laboratoires,avri12004,N° 362
Le probleme du co0t est tout aussi fondamental, nous avons vu que trois doses effectuees avant I'&ge de 6 mois entra~nent une protection superieure & 95 %. Pour de nombreux pays (Belgique, Hollande, Espagne, Canada), la vaccination & I'&ge de I an avec une seule dose aboutit & une protection de ?5 % mais diminue consid~rablement le co0t de la vaccination. Pour ce qui est de la strategie vaccinale proprement dite, pour I'instant en France, la vaccination est recommandee autour d'un cas, mais aussi dans certaines situations 6pidemiologiques particulieres (Puy-de-D6me, Sud-Ouest plus recemment). D'autres pays, tels la Grande-Bretagne, ont adopte une politique plus agressive, proposant la vaccination chez tousles sujets de moins de 20 ans mais aussi avant I'&ge de 6 mois. II est pour I'instant difficile, devant une 6pid~miologie aussi mouvante, de savoir quelle sera la bonne solution [13]. 2) Existe-t-il un risque de ,, switch ,, du m6ningocoque C vers le m6ningocoque B (~change capsulaire) ? Ce ph6nom~ne rapporte en Espagne [6] n'est pas retrouve dans d'autres pays vaccinateurs, Grande-Bretagne en particulier. 3) La vaccination anti-m6ningococcique C g~n6ralis~e modifie-t-elle 1'6pid(~miologie des autres souches ? Cette question est bien sOr fondamentale ! En Grande-Bretagne, I'incidence du meningocoque B augmente regulierement & tel point qu'en 2003, le nombre total de meningites #. meningocoque etait le meme qu'en 1998, malgre la quasi-disparition des meningites & meningocoque C ! Cette augmentation d'incidence du meningocoque B avait (heureusement !) debute avant la campagne de vaccination meningococcique C. En Espagne, il semble exister, en 2003, une surmortalite des m6ningites & m6ningocoque B (+ 22 %) et C (+ 1? %) non vaccinees, qui n'a pour I'instant aucune explication.
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