- Email: [email protected]
Apport du PSA total et de la densité du PSA dans le dépistage actif du cancer de la prostate
APPORT DU PSA TOTAL ET DE LA DENSITI DU PSA DANS LE DI=PISTAGE ACTIF DU CANCER DE LA PROSTATE Youssef Bamou a,,, Ahmed Ameur d, Mohamed Lezrek b, Abdel Ilah Tarib c, Abdelhak Salaou a, Amoukrane Beddouch b Azzeddine Idrissi Oudghiri a
R6sumd
Dans cette etude prospective, nous avons d'abord determine la concentration totale du PSA et la densite du PSA chez 236 malades de sexe masculin venant consulter pour la premiere fois au service d'urologie de I'hSpital militaire Moulay-lsma'il. Dans notre population, I'&ge varie entre 40 et 90 ans, la concentration du PSA total est comprise entre 0,01 et 2600 #g/L et la densite du PSA entre 0,01 et 0,58 #g/L/g. Pour des raisons ethiques et pour eviter des desagrements inutiles pour les patients, seuls ceux dont le PSA total est superieur & 4 #g/L ou ayant une autre anomalie, Iors du toucher rectal (TR) ou & I'echographie, ont beneficie, en plus, d'une ponction biopsie prostatique. Par rapport aux resultats de I'etude anatomopathologique de la ponction biopsie prostatique, prise comme reference, la sensibilite, la specificite, I'efficacite diagnostique, les valeurs predictives positive et negative et le rapport de vraisemblance du dosage du PSA total sont respectivement de 100 %, 72 %, 76 %, 0,39, 1,00 et 3,57. Les m~mes criteres, pour la densite du PSA, sont respectivement de 100 o/0, 92 %, 93 0/o,0,56, 1,00 et 12,5. Ces resultats mettent en evidence I'efficacite de la combinaison toucher rectal et dosage du PSA total, dans le depistage cible du cancer de la prostate. Le calcul de la densite du PSA ameliore les performances de cette combinaison. P S A total - densit6 P S A - d6pistage - cancer de la prostate - population marocaine.
Summary : Prostate cancer screening, evaluation of the total PSA concentration and the PSA density
To date, no data are available on relationship between prostate carcinoma, total PSA and PSA density in Moroccan population. The present prospective work, reports a targeting screening for prostatic carcinoma by determination of total prostate specific antigen and PSA density in Moroccan population and the relationship between this parameters and pathological analysis of prostate biopsy. Blood samples from 236 Moroccan male consulting for the first time in the urology service aged from 40 to 90 years were analyzed for serum total PSA, PSA density is also calculated. For ethical reasons, only patients with total PSA concentration up to 4 #g/L or with prostate abnormalities in clinical or in ultrasound examination have been addressed for prostate biopsy. In our population, the total PSA concentration was varying between 0.01 and 2600 t~g/L and the PSA density was varying between 0,01 and 0,58 ~g/L/g. When compared to the result of pathological analysis of prostate biopsies, sensibility, specificity, diagnostic efficacy, positive and negative predictive values and the like hood ratio of total PSA where respectively, 100 %, 72 O/o,760/o 0.39, 1,00and3,57; those of PSA density respectively 100 %, 92 O/o,93 O/o,0,56, 1,00
and 12,5. Thus, results demonstrate the efficiency of the combination of recta/touch and total PSA measuring in the detection of prostate cancer in Moroccan men, the calculation of PSA density improve the performance of that combination. Moroccan population - total P S A - P S A density - screening
a Service de biochlmie b Service d'urologie c Servicede pharmaclehospitariere Hepital mihtaireMoulay-lsma'~l BPS15 50000 MeknesVN Maroc dService d'urologie HSpital militaired'lnstructionMohamed-V Rabat Marcc * Correspondance [email protected] article re(;u le 9 f6vrier, accept6 le 6 avri12004.
© ElsevierSAS. RevueFran?aisedes Laboratoires,ma12004,N° 363
- prostate cancer.
1. Introduction L
e cancer de la prostate est Pun des cancers les plus frequents chez I'homme, et son incidence augmente fortement avec I'&ge [20]. Uantigene specifique de la prostate (PSA ou ASP) est une glycoproteine de faible poids moleculaire, 34 KD [16, 28]. Le PSA est produit exclusivement par les cellules prostatiques, qu'elles soient normales, hyperplasiques ou cancereuses [1]. Dans la circulation sanguine, le PSA est retrouve sous deux formes : lie soit & I'alpha chymotrypsine (80 0/o), ou ~. 1'o~-2 macroglobuline (15 O/o) et libre (5 %) [15, 17]. 35
Les reles du dosage du PSA dans le suivl du traitement et dans la detection des recidives du cancer de la prostate sont indiscutables [24]. En revanche, son manque de speciflcite et sa valeur predictive positive faible font que son utiNsation dans le depistage du cancer de la prostate est sujette & controverse [1]. Si, pour les recommandations medicales opposables frangaises, ,, il n ~ya pas dVndication & proposer
2.4. A n a l y s e s statistiques Le traitement des donnees et I'analyse statistique sont realises respectivement sur les Iogiciels Access 2000 ¢ et Excel 2000 ¢ (Microsoft Corporation®).
un dosage du PSA clans le cadre du d~plstage du cancer de la prostate ,> [3], en revanche, deux conferences de consensus ont conclu que <, PSA et toucher rectal sont indiques chez I'homme de 50 ans ayant une esp~rance de vie superieure ~ 10 ans >, [10, 23]. Plusieurs
3. Resultats
tentatives sont faites dans le sens d'ameliorer les performances du PSA total dans le depistage du cancer de la prostate : iI s'agit du rapport PSA libre/PSA total, de la velocite du PSA, du temps de doublement du PSA et de la densite du PSA [6, 8, 9, 10, 11]. Dans cette etude prospective, nous avons evalue I'apport du PSA total et les avantages apportes par la mesure de la densite du PSA dans un programme de depistage actif et cible du cancer de la prostate dans une population marocaine. Actuellement, iI n'existe de donnees, ni sur le cancer de la prostate, ni sur sa relation avec le PSA (ou ASP : antigene specifique de la prostate) dans la population marocaine.
2. Materiet et methodes 2 ~. lUatients Notre etude a concerne tousles malades de sexe masculin, &ges de 40 ans ou plus, venus en consultation pour la premiere fois dans le service d'urologie et ce, pendant une periode de 6 tools. Les motifs de consultation etaient : prostatisme 65 O/o,retention urinaire aigu~ 20 %, et le reste concernait diverses pathologies urologiques. Les patients dont la pathologie avait fair I'objet d'un diagnostic anterieur ont et¢ exclus de retude. Celle-ci a finalement concerne 236 patients d'&ge variable entre 40 et 90 ans (moyenne d'&ge : 63,47 4" 11,26 ans). Pour tous les sujets, nous demandons le dosage serique du PSA avant de pratiquer un toucher rectal et une echographie abdominopelvlenne pour mesurer le volume prostatique. Pour des considerations ethlques, et pour ne pas faire subir aux patients inutilement le desagrement de la ponction, I'indication de realiser des biopsies prostatiques n'est portee que sur un ou plusieurs des arguments suivants : elevation du PSA, anomalie du toucher rectal, et/ou anomalie echographique (en tout 117 patients). 2.2. D o s a g e du P S A Iotal Le PSA Total (PSA libre + PSA complexe) est dose & I'aide de I'analyseur Elecsys 2010 ~ (Roche Diagnostics, Mannheim, Allemagne) et en utilisant le reactif Total PSA Elecsys ¢ (reference : 11731262), les callbrateurs total PSA CalSet® (reference : 11731696) et les contreles de qualite Preci Control Tumor Markers ¢ (reference : 11776452) de la societe Roche Diagnostics. La procedure d'analyse a eu lieu en suivant les recommandations du fabriquant.
3.1. A n a t o m o p a t h o l o g i e Selon les resultats de I'anatomopathologie, les 117 patients, chez qui des biopsies prostatiques ont 6te realisees, sent classes en deux groupes : - patients ,, non malades ,, = ,, absence de proliferation tumorale maligne dans la limite des carottes biopsiques examinees ,, • 85 patients ; - patients ,, malades ..... presence d'adenocarcinome >,: 32 patients.
Chez les patients atteints d'adenocarcinome, une gradation de la tumeur selon le score de Gleason est donnee en plus [13]. Les donnees statistiques concernant les valeurs du PSA total, du volume prostatique et de la densite du PSA sont rapportees dans le tableau I.
L'evaluation de la vahdite du test t-PSA, dans le depistage du cancer de la prostate, est faite par comparaison avec I'examen anatomopathologique, test diagnostic de reference. Dans le tableau II, nous avons donc classe les malades selon les resultats du PSA total et de la densite du PSA, en prenant comme valeurs seuil 4 #g/L pour le PSA et 0,15 #g/L/g pour la densite du PSA [6]. Nous avons ensuite compare les resultats de ce classement avec le statut anatomopathologique du patient. & 2 . [~valuation d e s p e r f o r m a n c e s P S A tota' et d e n s i t e du P S A R a p p e l s statistiquJes [4] Sensibilit~
La sensibilit~ est la frequence avec laquelle le test est positif chez les sujets malades. Sensibilit(~ --- vrais p o s i t i f s / m a l a d e s Sp~cifJcit~
La specificite est la frequence avec laquelle le test est negatif chez les sujets sains (avec hypertrophie benigne de ]a prostate (HBP) ou autre maladie non prostatique). Sp(~cificit(~ = vrais n ~ g a t i f s / s u j e t s sains
3.3. L'efficacit~ d i a g n o s t i q u e En utilisant la valeur seuil du test, I'efficacite diagnostique mesure la qualite de I'accord entre test positif et malade et test negatif et non malade (capacite propre du test & bien classer une population) (ANAES, 2000).
II s'agit d'une technique immunometrique (sandwich), utilisant deux anticorps monoclonaux, le deuxieme anticorps (traceur) est marque au ruthenium, la detection est faite par electrochimiluminescence. Les resultats sont exprimes en ~tg/L. La limite de detection de la technique est de 0,006 #g/L et I'intervalle de reference est comprls entre 0,006 et 4 #g/L.
3.4. Valeurs predictives
2 . 3 Ca!cu', de la d e n s i l e du P S A
Expriment comment le resultat d'un examen diagnostic va predire ta presence ou I'absence d'une maladie ; amsi, nous avons :
Le volume de la prostate est mesure par ¢chographie et il est converti en grammes ; la densite du PSA a et6 calculee en divisant le taux serique de PSA (en #g/L) par la masse de la prostate (PSAD) [19]. En cas de PSAD superieure & 0,15 avec un PSA total eleve, m¢me avec un touche rectal normal, il existe un risque 61eve de cancer de la prostate [6]. 36
Efficacit6 d i a g n o s U q u e = (vrais positifs + vrais n 6 g a t i f s ) / (malades + non-malades)
- valeur predictive positive : VPP = vrais positifs/(vrais positifs + faux
positifs) ; - valeur predictive negative : VPN = vrais negatifs/(vrais negatifs + faux negatifs).
VPP et VPN dependent de la sensibilit& de la specificite et de la prevalence de la maladie. RevueFranqalsedes Laboratoires,mai 2004, N~363
Moyenne
27,30
0,09
Mediane
2,40
O,05
Eoart-type Minimum
177,51
0,12
0,01
0,01
Maximum
2600,00
0,58
PSA total
Test positifs
Vrais positifs = 34
Faux positifs=54
Tests negatifs
Faux negatifs = 0
Vrais negatifs = 139
Tests positifs
Vrais positifs = 34
Faux positifs = 15
Tests negatifs
Faux negatifs=O
Vrais negatifs = 176
100 %
100 %
Specificite
72 %
92 %
Efficacite diagnostique
76 %
93 %
Valeur predictive positive
0,39
0,56
Valeur predictive negative
1,00
1,00
Rapport de vraisemblance
3,57
12,5
Densite du PSA
Sensibilite
I
3.5. R a p p o r t de v r a i s e m b l a n c e ( l i k e - h o o d r a t i o = LR)
Remarque
Permet de quantifier la vraisemblance d'un diagnostic fourni par un test positif. II correspond au rapport de la probabilite qu'un test positif corresponde reellement & une maladie, par rapport & la probabilite qu'un test positif ne corresponde pas & la presence de la maladie.
Parmi les malades chez qui un cancer de la prostate a et6 diagnostiqu6 au cours de cette etude, trois, qui etaient & un stade local et infra clinique, ont et6 traites par prostatectomie radicale et peuvent ~.tre consideres comme definitivement gueris, car leurs concentrations de PSA total quatre mois apres I'operation sont inferieures aux limites de detection de la technique.
LR d'un test positif = (vrais positifs/malades) / (faux positifs/non-malades) LR d'un test negatif = (faux negatifs/malades) / (vrais negatifs/non-malades) Si le LR est ega[ A 1, la probabilite du diagnostic est la m~me avant et apres le test. Le test paraft donc peu utile. Plus les vateurs du LR s'eloignent de 1, plus le test presentera de I'interet. Nous avons ainsi pu calculer la sensibilite, la specificite, I'efficacite diagnostique, les valeurs predictives positive et negative et le rapport de vraisemblance du dosage du PSA total et celles de la densite du PSA par rapport aux resultats de I'etude anatomopathotogique de la ponction biopsle prostatique, pnse comme reference. Les resultats sont reportes dans le tableau IlL Nous avons subdivis6 notre population en plusieurs groupes en fonction des concentrations de PSA total, pour voir leur repartition dans les sous-populations ,, malade ,, et <,non malade ,, etablies sur les resultats de la ponction biopsique de la prostate (117 patients) ; les resultats sont reportes dans la figure 1. Revue Fran?aise des Laboratolres, ma12004, N° 363
4, Discussion Le cancer de la prostate est frequent. En effet, une synthese des resultats d'une serie d'autopsies montre que la prevalence des cancers histologiques latents de la prostate est d'environ 30 °/o chez les hommes de plus de 50 ans qui n'ont pas eu de probleme cNnique durant leur vie. Ces valeurs etant tres elevees par rapport & I'incidence du cancer avec une expression clinique, on a pu dire que ,, La majorit6 des patients meurt avec le cancer de la prostate et non ~ cause de ce dernier '> [5].
D'apres les recommandations de I'ANAES (1998), le depistage d'une maladie n'est justifie que Iorsque celle-ci est - s#rieuse, ceurante, son histoire naturelle bien connue et qu'll existe un traitement acceptable permettant d'en modifier le cours >>.Le cancer de la prostate est sans
aucun doute une maladie serieuse, frequente, et il existe un traitement acceptable (prostatectomie radicale ou radiotherapie) ; en revanche, son histoire naturelle est encore peu connue. Le meme organisme a 37
"5
<4
[4-10}
[I 0-20]
>20
t-PSA
donc formule des reserves concemant le depistage de masse du cancer de la prostate en evoquant ,, Qu'& 1'6tat actuel des connaissances, il n~y a pas d'arguments suffisants pour proposer un dosage s~rique du PSA de principe ~ un patient qui ne pr6sente pas de signe cfituque justsfiant ce dosage ,>. Ces rn6mes reserves sont reprises par un organisme specialise du Congres des l~tats-Unis [3, 12]. Neanmoins, le diagnostic du cancer de la prostate ~. un stade precoce est hautement souhaitable pour obtenir une guerison. Seulement, le PSA qui est le seul test biologique disponible, n'est pas specifique du cancer de la prostate mais de la pathologie prostatique, et sa valeur pr6dictive positive est faible [22]. D'autre part, I'incidence de ce cancer augmente avec I'b.ge et est dlfferente selon les races et la s6dentarit~ ; ainsi, les hommes de race noire vivant en milieu industrialise ont un risque 100 fois superieur aux hommes de race jaune vivant en milieu rural. Par ailleurs, un homme appartenant & une famine comprenant plusieurs cas de cancer de la prostate a un risque multipli6 par 2 & 20 selon le nombre et I'&ge de debut de la maladie de ses proches parents atteints [25, 26]. Un depistage cible peut donc 6tre legitime. Differentes m6thodes ont ete etudi6es afin d'am6horer la specfficite du PSA et de depister le cancer de prostate. Le calcul de la PSAD est un moyen de corriger la vanabilite du taux du PSA observe chez les hommes presentant une hyperplasie benigne de la prostate, ce qui permettrait de diagnostiquer plus facilement un eventuel cancer de la prostate concomitant [7]. En effet, l'adenocarcinome produit 10 fois plus de PSA (3 #g/L par gramme) que I'adenome (0,3 ttg/L par gramme d'adenome). Dans la majerite des etudes, la valeur seuil retenue pour le PSAD est de 0,15 #g/L/g. L'utilisation de ce ratio pourrait ameliorer les performances du test PSA ; toutefois, les resultats sont contradictoires [3, 6, 8, 9]. En pratique, la densite de PSA n'a de valeur que Iorsque la valeur de I'antig6ne specifique prostatlque est moderement elevee. Le critere diagnostique du 38
cancer de la prostate le plus communement admis est une PSAD superieure & 0,15 [6]. Pour evaluer les performances du PSA total et de la densite du PSA, nous les avons comparees & celles de la ponction biopsie de prostate, test de reference habituellement retenu, compte tenu de sa fiabilite reconnue. Dans I'absolu, il faudrait analyser la totalite de la prostate, par des coupes fines, pour pouvoir affirmer I'absence de cellules tumorales [2]. Les resultats reportes clans cette etude correspondent & un depistage cible chez une population particuliere (service d'urologie). Les resultats concernant la valeur predictive positive du depistage du cancer de la prostate par le PSA et I'incidence du cancer de la prostate devraient etre surestimes dans notre population (population hospitaliere issue d'un service d'urologie), par rapport & la population generale. En revanche, nos criteres d'inclusions correspondent aux populations visees par ces deux tests en pratique hospitali~re (conditions habituelles d'utilisation). On notera tout d'abord, dans le tableau I, que la repartition des concentrations du PSA total est tres asymetrique (moyenne et mediane tres differentes). Cela est egalement retrouve pour tousles autres marqueurs tumoraux. Nous constatons, dans ces conditions, que le PSAD augmente la specificite et le rapport de vraisemblance du diagnostic du cancer de la prostate, sachant que ce sont I& les qualit~s premieres recherchees pour un test utilise & visee diagnostique. Tousles patients ayant un PSA inferieur & 4 #g/L, m~me avec une anomahe ~. I'examen clinique, sont indemnes de cancer de la prostate (valeur predictive negative du PSA de 100 O/o)et donc la ponction biopsie est inutile chez ces patients, qui representent la majorite. Pour un PSA entre 4 et 10 #g/L, nous avons un cas de cancer de la prostate contre 29 patients porteurs d'une HBP ou indemnes [21]. Un PSA eleve (compris entre 10 et 20 ~g/L) correspond & une population oQ RevueFran?alsedes Laboratolres,ma12004,N° 363
77 % des patients sont porteurs de cancer de la prostate et 22 % avec une HBP. C'est dans cette zone que les performances des tests bioIogiques sont perfectibles, soit par des test d~riv6s du PSA ou par de nouveaux examens. Un PSA tres Clave (> 20 #g/L) correspond & une population chez qui le resultat de ranatomopathologie etait positff (cancer prostatique) dans tousles cas.
5. Conclusion L
es variations anormales du taux serique du PSA, en cas de cancer de la prostate, permettent de I'assimiler & un marqueur de ce type de cancer. En effet, I'elevatlon est plus marquee dans le cas d'un cancer de la prostate que dans toute autre pathologie prostatique, ce qui rend le diagnostic quasi certain Iorsque I'elevation est importante. En revanche, quand cette elevation est moderee, I'interpretation devient difficile et nous devons avoir recours & I'etude d'autres parametres complementaires.
La combinaison ,, PSA total ,, plus ,, toucher rectal >>a permis d'eviter 40 % de biopsies prostatiques inutiles dans cette population, y compris chez les patients souffrant de prostatisme ou qui consultent pour des signes urinaires. Uamelioration de la VPP par la densite du PSA permettra, apres la vahdation de ces resultats sur un effectif plus grand (cette etude est toujours en cours), de diminuer encore le nombre de biopsies inutiles (faux positifs) [1]. Donc, si la valeur du PSA est < 4 txg/L avec un TR normal, on peut eliminer un cancer de la prostate en prenant un risque tres faible [14].
Au Maroc, on estime que le nombre de nouveaux cas de cancer, en general, vane de 30 000 & 45 000 par an, mais I'incidence, la prevalence et la mortalite du cancer de la prostate ne sont pas encore parfaitement connues (Direction de I'epidemiologie et de la lutte contre les maladies, Ministere marocain de la Sante). Le cancer de la prostate n'est pas detectable par le patient lui-meme et ne donne aucun sympt6me dans sa phase curable, aussi, la seule fa£on
Si la valeur du PSA est superieure & 20 p.g/L, le cancer de la prostate est probable et reste & confirmer par la ponction biopsie prostatique. Entre ces deux valeurs, I'echographie abdomino-pulvienne et la mesure de la densite du PSA permettent d'ameliorer la valeur predictive positive et d'eviter des biopsies & nouveau inutiles (negatives). Dans tousles cas, un diagnostic precoce est, sans aucun doute, favorable au traitement curatif par prostatectomie radicale.
d'en faire le diagnostic a ce stade consiste en une d6marche active appel6e d6pistage, diagnostic prdcoce ou pr6-clinique [27], L'utilisation de la PSAD a et6 tres b6nefique au diagnostic precoce du cancer de la prostate, surtout Iorsque le PSA est moderement elev& La difficulte attachee & ce parametre, et qui en fait sa faiblesse, est I'estimation exacte du volume de la glande prostatique. En effet, cette derniere a la forme d'une ch&taigne, ce qui rend la mesure delicate.
,&, la lumiere de ces resultats, nous rejoignons la position du groupe de travail de I'ANAES sur la place du PSA dans une strategie de diagnostic precoce de ce type de cancer et qui a conclu que ,< la strategic la plus performante pourrait consister ~ combiner le dosage du PSA et le toucher rectal, et ~ ne faire une biopsie que Iorsque fun des deux est positif >,.
R f rences [1 ] AIIhoff E.R, Liedke S.G., Gonnermann O., Stief C.G., Jonas U., Schneider B. et al,, Efficient pathway for earlydetection of prostate cancer concluded from a 5-year prospective study~World J. Urol. 11 (1993) 201-205. [2] Amiel J. et al., Correlations anatomocliniques et pathologiques dans la pathologie prostatique, Ann. Urol. 28 (6) (1989) 528-580. [3] ANAES, Agence nationale d'accreditation et d'evaluation en sante: opportunite d'un depietage systematiquedu cancer de la prostate par le dosage de I'antigene sp~cifique de la prostate, Paris, ANAES, 1998. [4] ANAES, Agence nationale d'accreditation et d'~valuation en cant6, Guide d'analyee de la litt6rature et gradation des recommandations, Paris, ANAES, janvier 2000. [5] Barth~lemy Y., Chopin D., Abbou C., Le bon usage de I'antig~ne sp~cifique de la prostate, Rev. Prat. 44 (5) (1994) 61%619. [6] Benson M.C., Whang t.S., Olsson C.A. et al.,The use of prostate specific antigen density to enhance the predictive value of intermediate levels of serum prostate specific antigen, J. Urol. 147 (1992) 81 ?821. [7] Brawer M.K., Aramburu E.A.G., Chen G.L., Preston S.D., Ellis WJ., The inabilityof prostate specific antigen index to enhance the predictive value of prostate specific antigen in the diagnosisof prostatic carcinoma, J. Urol. 150 (1993) 369-37B, [8] Bunting RS., A guide to the interpretation of serum prostate specific antigenlevels,Clin. Biochem. 28 (1995) 221-241. [9] Carter H,B., PearsonJ.D., PSA velocityfor the diagnosis of earlyprostate cancer.A new concept, Urol, Olin. North Am. 20 (1993) 665-6?0. [10] Catalona W.J. et al., Use of the percentage of II
I
II
RevueFran0aisedes Laboratoires,ma12004,N° 363
Neanmoins, dans notre travail, & rinstar de plusieurs autres travaux rapportes dans la litterature, nous avons pu determiner comment la valeur de la denslte de I'antigene specifique de la prostate augmente la specificite du diagnostic, qui est de ?2 % par I'utilisation du PSA total seul et de 92 % par I'utilisation de PSA total rapporte au volume prostatique.
free prostate specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease : a prospectivemulticenterclinicaltrial,JAMA 279 (1998) 1524-1547. [11] Catatona WJ., Richie J.P., De Kernion J.B., Ahmann ER,, Ratliff T.L., Dalkin B.L. et al., Comparison of prostate specific antigen concentration versus prostate specific antigen density in the early detection of prostate cancer : receiver operating characteristiccurves,J. Urol. 152 (1994) 20312036. [12] Congress of the United States, Office of technologyassessment,Costs and effectivenessof prostate cancer screening in elderlymen, Bethesda (MA), Office of Technology Assessment, 1995. [13] Gleason D.E, Histotogicgrading and clinicalstaging of prostatic carcinoma. In '. Tannenbaum M., r6dacteur, Urologic pathology : the prostate, Lea and Febiger, Philadelphia, 19'77, pp. 171-19'7. [14] Klotz L.H., Managing prostate cancer,Canadian Urologic Oncology Group, Grosvenor House Press, Toronto, 1992. [15] Lilja H., Christensson A., Dahlen U. et al., Prostate-specific antigen in serum occurs predominantly in complex with c(1-antichymotrypsin,Clin. Chem. 3'7 (1991) 1618-1625. [16] Littrup P.J.,Kane R.A., Mettlin CJ., Murphy G.P., Lee E, Toi A., et al., Cost-effective prostate cancer detection : reduction of low-yield biopsies, Cancer 74 (1994) ,3146-3158. [17] Maim J., Lilja H., Biochemistry of prostate specific antigen (PSA), Scand. J. Clin. Lab. Invest. 55 (221) (1995) 15-22. [18] Murphy G.P., Barren R.J., Erickson S.J., Bowes U.A., Woffert R.L. et al., Evaluationand comparison of two new prostate carcinoma markers.Free prostate specific membraneantigenand prostate specific membrane antigen, Cancer 78 (1996) 809-818. [19] Nam R.K.,Klotz LH., Jewett M.A.S., DanjouxC., TrachtenbergJ., Prostate specific antigen velocity as a measureof the natural history of the prostate canI
I
I
cer: definlng a ,
II
I I
i i
I
I I
39
R6sumd
Dans cette etude prospective, nous avons d'abord determine la concentration totale du PSA et la densite du PSA chez 236 malades de sexe masculin venant consulter pour la premiere fois au service d'urologie de I'hSpital militaire Moulay-lsma'il. Dans notre population, I'&ge varie entre 40 et 90 ans, la concentration du PSA total est comprise entre 0,01 et 2600 #g/L et la densite du PSA entre 0,01 et 0,58 #g/L/g. Pour des raisons ethiques et pour eviter des desagrements inutiles pour les patients, seuls ceux dont le PSA total est superieur & 4 #g/L ou ayant une autre anomalie, Iors du toucher rectal (TR) ou & I'echographie, ont beneficie, en plus, d'une ponction biopsie prostatique. Par rapport aux resultats de I'etude anatomopathologique de la ponction biopsie prostatique, prise comme reference, la sensibilite, la specificite, I'efficacite diagnostique, les valeurs predictives positive et negative et le rapport de vraisemblance du dosage du PSA total sont respectivement de 100 %, 72 %, 76 %, 0,39, 1,00 et 3,57. Les m~mes criteres, pour la densite du PSA, sont respectivement de 100 o/0, 92 %, 93 0/o,0,56, 1,00 et 12,5. Ces resultats mettent en evidence I'efficacite de la combinaison toucher rectal et dosage du PSA total, dans le depistage cible du cancer de la prostate. Le calcul de la densite du PSA ameliore les performances de cette combinaison. P S A total - densit6 P S A - d6pistage - cancer de la prostate - population marocaine.
Summary : Prostate cancer screening, evaluation of the total PSA concentration and the PSA density
To date, no data are available on relationship between prostate carcinoma, total PSA and PSA density in Moroccan population. The present prospective work, reports a targeting screening for prostatic carcinoma by determination of total prostate specific antigen and PSA density in Moroccan population and the relationship between this parameters and pathological analysis of prostate biopsy. Blood samples from 236 Moroccan male consulting for the first time in the urology service aged from 40 to 90 years were analyzed for serum total PSA, PSA density is also calculated. For ethical reasons, only patients with total PSA concentration up to 4 #g/L or with prostate abnormalities in clinical or in ultrasound examination have been addressed for prostate biopsy. In our population, the total PSA concentration was varying between 0.01 and 2600 t~g/L and the PSA density was varying between 0,01 and 0,58 ~g/L/g. When compared to the result of pathological analysis of prostate biopsies, sensibility, specificity, diagnostic efficacy, positive and negative predictive values and the like hood ratio of total PSA where respectively, 100 %, 72 O/o,760/o 0.39, 1,00and3,57; those of PSA density respectively 100 %, 92 O/o,93 O/o,0,56, 1,00
and 12,5. Thus, results demonstrate the efficiency of the combination of recta/touch and total PSA measuring in the detection of prostate cancer in Moroccan men, the calculation of PSA density improve the performance of that combination. Moroccan population - total P S A - P S A density - screening
a Service de biochlmie b Service d'urologie c Servicede pharmaclehospitariere Hepital mihtaireMoulay-lsma'~l BPS15 50000 MeknesVN Maroc dService d'urologie HSpital militaired'lnstructionMohamed-V Rabat Marcc * Correspondance [email protected] article re(;u le 9 f6vrier, accept6 le 6 avri12004.
© ElsevierSAS. RevueFran?aisedes Laboratoires,ma12004,N° 363
- prostate cancer.
1. Introduction L
e cancer de la prostate est Pun des cancers les plus frequents chez I'homme, et son incidence augmente fortement avec I'&ge [20]. Uantigene specifique de la prostate (PSA ou ASP) est une glycoproteine de faible poids moleculaire, 34 KD [16, 28]. Le PSA est produit exclusivement par les cellules prostatiques, qu'elles soient normales, hyperplasiques ou cancereuses [1]. Dans la circulation sanguine, le PSA est retrouve sous deux formes : lie soit & I'alpha chymotrypsine (80 0/o), ou ~. 1'o~-2 macroglobuline (15 O/o) et libre (5 %) [15, 17]. 35
Les reles du dosage du PSA dans le suivl du traitement et dans la detection des recidives du cancer de la prostate sont indiscutables [24]. En revanche, son manque de speciflcite et sa valeur predictive positive faible font que son utiNsation dans le depistage du cancer de la prostate est sujette & controverse [1]. Si, pour les recommandations medicales opposables frangaises, ,, il n ~ya pas dVndication & proposer
2.4. A n a l y s e s statistiques Le traitement des donnees et I'analyse statistique sont realises respectivement sur les Iogiciels Access 2000 ¢ et Excel 2000 ¢ (Microsoft Corporation®).
un dosage du PSA clans le cadre du d~plstage du cancer de la prostate ,> [3], en revanche, deux conferences de consensus ont conclu que <, PSA et toucher rectal sont indiques chez I'homme de 50 ans ayant une esp~rance de vie superieure ~ 10 ans >, [10, 23]. Plusieurs
3. Resultats
tentatives sont faites dans le sens d'ameliorer les performances du PSA total dans le depistage du cancer de la prostate : iI s'agit du rapport PSA libre/PSA total, de la velocite du PSA, du temps de doublement du PSA et de la densite du PSA [6, 8, 9, 10, 11]. Dans cette etude prospective, nous avons evalue I'apport du PSA total et les avantages apportes par la mesure de la densite du PSA dans un programme de depistage actif et cible du cancer de la prostate dans une population marocaine. Actuellement, iI n'existe de donnees, ni sur le cancer de la prostate, ni sur sa relation avec le PSA (ou ASP : antigene specifique de la prostate) dans la population marocaine.
2. Materiet et methodes 2 ~. lUatients Notre etude a concerne tousles malades de sexe masculin, &ges de 40 ans ou plus, venus en consultation pour la premiere fois dans le service d'urologie et ce, pendant une periode de 6 tools. Les motifs de consultation etaient : prostatisme 65 O/o,retention urinaire aigu~ 20 %, et le reste concernait diverses pathologies urologiques. Les patients dont la pathologie avait fair I'objet d'un diagnostic anterieur ont et¢ exclus de retude. Celle-ci a finalement concerne 236 patients d'&ge variable entre 40 et 90 ans (moyenne d'&ge : 63,47 4" 11,26 ans). Pour tous les sujets, nous demandons le dosage serique du PSA avant de pratiquer un toucher rectal et une echographie abdominopelvlenne pour mesurer le volume prostatique. Pour des considerations ethlques, et pour ne pas faire subir aux patients inutilement le desagrement de la ponction, I'indication de realiser des biopsies prostatiques n'est portee que sur un ou plusieurs des arguments suivants : elevation du PSA, anomalie du toucher rectal, et/ou anomalie echographique (en tout 117 patients). 2.2. D o s a g e du P S A Iotal Le PSA Total (PSA libre + PSA complexe) est dose & I'aide de I'analyseur Elecsys 2010 ~ (Roche Diagnostics, Mannheim, Allemagne) et en utilisant le reactif Total PSA Elecsys ¢ (reference : 11731262), les callbrateurs total PSA CalSet® (reference : 11731696) et les contreles de qualite Preci Control Tumor Markers ¢ (reference : 11776452) de la societe Roche Diagnostics. La procedure d'analyse a eu lieu en suivant les recommandations du fabriquant.
3.1. A n a t o m o p a t h o l o g i e Selon les resultats de I'anatomopathologie, les 117 patients, chez qui des biopsies prostatiques ont 6te realisees, sent classes en deux groupes : - patients ,, non malades ,, = ,, absence de proliferation tumorale maligne dans la limite des carottes biopsiques examinees ,, • 85 patients ; - patients ,, malades ..... presence d'adenocarcinome >,: 32 patients.
Chez les patients atteints d'adenocarcinome, une gradation de la tumeur selon le score de Gleason est donnee en plus [13]. Les donnees statistiques concernant les valeurs du PSA total, du volume prostatique et de la densite du PSA sont rapportees dans le tableau I.
L'evaluation de la vahdite du test t-PSA, dans le depistage du cancer de la prostate, est faite par comparaison avec I'examen anatomopathologique, test diagnostic de reference. Dans le tableau II, nous avons donc classe les malades selon les resultats du PSA total et de la densite du PSA, en prenant comme valeurs seuil 4 #g/L pour le PSA et 0,15 #g/L/g pour la densite du PSA [6]. Nous avons ensuite compare les resultats de ce classement avec le statut anatomopathologique du patient. & 2 . [~valuation d e s p e r f o r m a n c e s P S A tota' et d e n s i t e du P S A R a p p e l s statistiquJes [4] Sensibilit~
La sensibilit~ est la frequence avec laquelle le test est positif chez les sujets malades. Sensibilit(~ --- vrais p o s i t i f s / m a l a d e s Sp~cifJcit~
La specificite est la frequence avec laquelle le test est negatif chez les sujets sains (avec hypertrophie benigne de ]a prostate (HBP) ou autre maladie non prostatique). Sp(~cificit(~ = vrais n ~ g a t i f s / s u j e t s sains
3.3. L'efficacit~ d i a g n o s t i q u e En utilisant la valeur seuil du test, I'efficacite diagnostique mesure la qualite de I'accord entre test positif et malade et test negatif et non malade (capacite propre du test & bien classer une population) (ANAES, 2000).
II s'agit d'une technique immunometrique (sandwich), utilisant deux anticorps monoclonaux, le deuxieme anticorps (traceur) est marque au ruthenium, la detection est faite par electrochimiluminescence. Les resultats sont exprimes en ~tg/L. La limite de detection de la technique est de 0,006 #g/L et I'intervalle de reference est comprls entre 0,006 et 4 #g/L.
3.4. Valeurs predictives
2 . 3 Ca!cu', de la d e n s i l e du P S A
Expriment comment le resultat d'un examen diagnostic va predire ta presence ou I'absence d'une maladie ; amsi, nous avons :
Le volume de la prostate est mesure par ¢chographie et il est converti en grammes ; la densite du PSA a et6 calculee en divisant le taux serique de PSA (en #g/L) par la masse de la prostate (PSAD) [19]. En cas de PSAD superieure & 0,15 avec un PSA total eleve, m¢me avec un touche rectal normal, il existe un risque 61eve de cancer de la prostate [6]. 36
Efficacit6 d i a g n o s U q u e = (vrais positifs + vrais n 6 g a t i f s ) / (malades + non-malades)
- valeur predictive positive : VPP = vrais positifs/(vrais positifs + faux
positifs) ; - valeur predictive negative : VPN = vrais negatifs/(vrais negatifs + faux negatifs).
VPP et VPN dependent de la sensibilit& de la specificite et de la prevalence de la maladie. RevueFranqalsedes Laboratoires,mai 2004, N~363
Moyenne
27,30
0,09
Mediane
2,40
O,05
Eoart-type Minimum
177,51
0,12
0,01
0,01
Maximum
2600,00
0,58
PSA total
Test positifs
Vrais positifs = 34
Faux positifs=54
Tests negatifs
Faux negatifs = 0
Vrais negatifs = 139
Tests positifs
Vrais positifs = 34
Faux positifs = 15
Tests negatifs
Faux negatifs=O
Vrais negatifs = 176
100 %
100 %
Specificite
72 %
92 %
Efficacite diagnostique
76 %
93 %
Valeur predictive positive
0,39
0,56
Valeur predictive negative
1,00
1,00
Rapport de vraisemblance
3,57
12,5
Densite du PSA
Sensibilite
I
3.5. R a p p o r t de v r a i s e m b l a n c e ( l i k e - h o o d r a t i o = LR)
Remarque
Permet de quantifier la vraisemblance d'un diagnostic fourni par un test positif. II correspond au rapport de la probabilite qu'un test positif corresponde reellement & une maladie, par rapport & la probabilite qu'un test positif ne corresponde pas & la presence de la maladie.
Parmi les malades chez qui un cancer de la prostate a et6 diagnostiqu6 au cours de cette etude, trois, qui etaient & un stade local et infra clinique, ont et6 traites par prostatectomie radicale et peuvent ~.tre consideres comme definitivement gueris, car leurs concentrations de PSA total quatre mois apres I'operation sont inferieures aux limites de detection de la technique.
LR d'un test positif = (vrais positifs/malades) / (faux positifs/non-malades) LR d'un test negatif = (faux negatifs/malades) / (vrais negatifs/non-malades) Si le LR est ega[ A 1, la probabilite du diagnostic est la m~me avant et apres le test. Le test paraft donc peu utile. Plus les vateurs du LR s'eloignent de 1, plus le test presentera de I'interet. Nous avons ainsi pu calculer la sensibilite, la specificite, I'efficacite diagnostique, les valeurs predictives positive et negative et le rapport de vraisemblance du dosage du PSA total et celles de la densite du PSA par rapport aux resultats de I'etude anatomopathotogique de la ponction biopsle prostatique, pnse comme reference. Les resultats sont reportes dans le tableau IlL Nous avons subdivis6 notre population en plusieurs groupes en fonction des concentrations de PSA total, pour voir leur repartition dans les sous-populations ,, malade ,, et <,non malade ,, etablies sur les resultats de la ponction biopsique de la prostate (117 patients) ; les resultats sont reportes dans la figure 1. Revue Fran?aise des Laboratolres, ma12004, N° 363
4, Discussion Le cancer de la prostate est frequent. En effet, une synthese des resultats d'une serie d'autopsies montre que la prevalence des cancers histologiques latents de la prostate est d'environ 30 °/o chez les hommes de plus de 50 ans qui n'ont pas eu de probleme cNnique durant leur vie. Ces valeurs etant tres elevees par rapport & I'incidence du cancer avec une expression clinique, on a pu dire que ,, La majorit6 des patients meurt avec le cancer de la prostate et non ~ cause de ce dernier '> [5].
D'apres les recommandations de I'ANAES (1998), le depistage d'une maladie n'est justifie que Iorsque celle-ci est - s#rieuse, ceurante, son histoire naturelle bien connue et qu'll existe un traitement acceptable permettant d'en modifier le cours >>.Le cancer de la prostate est sans
aucun doute une maladie serieuse, frequente, et il existe un traitement acceptable (prostatectomie radicale ou radiotherapie) ; en revanche, son histoire naturelle est encore peu connue. Le meme organisme a 37
"5
<4
[4-10}
[I 0-20]
>20
t-PSA
donc formule des reserves concemant le depistage de masse du cancer de la prostate en evoquant ,, Qu'& 1'6tat actuel des connaissances, il n~y a pas d'arguments suffisants pour proposer un dosage s~rique du PSA de principe ~ un patient qui ne pr6sente pas de signe cfituque justsfiant ce dosage ,>. Ces rn6mes reserves sont reprises par un organisme specialise du Congres des l~tats-Unis [3, 12]. Neanmoins, le diagnostic du cancer de la prostate ~. un stade precoce est hautement souhaitable pour obtenir une guerison. Seulement, le PSA qui est le seul test biologique disponible, n'est pas specifique du cancer de la prostate mais de la pathologie prostatique, et sa valeur pr6dictive positive est faible [22]. D'autre part, I'incidence de ce cancer augmente avec I'b.ge et est dlfferente selon les races et la s6dentarit~ ; ainsi, les hommes de race noire vivant en milieu industrialise ont un risque 100 fois superieur aux hommes de race jaune vivant en milieu rural. Par ailleurs, un homme appartenant & une famine comprenant plusieurs cas de cancer de la prostate a un risque multipli6 par 2 & 20 selon le nombre et I'&ge de debut de la maladie de ses proches parents atteints [25, 26]. Un depistage cible peut donc 6tre legitime. Differentes m6thodes ont ete etudi6es afin d'am6horer la specfficite du PSA et de depister le cancer de prostate. Le calcul de la PSAD est un moyen de corriger la vanabilite du taux du PSA observe chez les hommes presentant une hyperplasie benigne de la prostate, ce qui permettrait de diagnostiquer plus facilement un eventuel cancer de la prostate concomitant [7]. En effet, l'adenocarcinome produit 10 fois plus de PSA (3 #g/L par gramme) que I'adenome (0,3 ttg/L par gramme d'adenome). Dans la majerite des etudes, la valeur seuil retenue pour le PSAD est de 0,15 #g/L/g. L'utilisation de ce ratio pourrait ameliorer les performances du test PSA ; toutefois, les resultats sont contradictoires [3, 6, 8, 9]. En pratique, la densite de PSA n'a de valeur que Iorsque la valeur de I'antig6ne specifique prostatlque est moderement elevee. Le critere diagnostique du 38
cancer de la prostate le plus communement admis est une PSAD superieure & 0,15 [6]. Pour evaluer les performances du PSA total et de la densite du PSA, nous les avons comparees & celles de la ponction biopsie de prostate, test de reference habituellement retenu, compte tenu de sa fiabilite reconnue. Dans I'absolu, il faudrait analyser la totalite de la prostate, par des coupes fines, pour pouvoir affirmer I'absence de cellules tumorales [2]. Les resultats reportes clans cette etude correspondent & un depistage cible chez une population particuliere (service d'urologie). Les resultats concernant la valeur predictive positive du depistage du cancer de la prostate par le PSA et I'incidence du cancer de la prostate devraient etre surestimes dans notre population (population hospitaliere issue d'un service d'urologie), par rapport & la population generale. En revanche, nos criteres d'inclusions correspondent aux populations visees par ces deux tests en pratique hospitali~re (conditions habituelles d'utilisation). On notera tout d'abord, dans le tableau I, que la repartition des concentrations du PSA total est tres asymetrique (moyenne et mediane tres differentes). Cela est egalement retrouve pour tousles autres marqueurs tumoraux. Nous constatons, dans ces conditions, que le PSAD augmente la specificite et le rapport de vraisemblance du diagnostic du cancer de la prostate, sachant que ce sont I& les qualit~s premieres recherchees pour un test utilise & visee diagnostique. Tousles patients ayant un PSA inferieur & 4 #g/L, m~me avec une anomahe ~. I'examen clinique, sont indemnes de cancer de la prostate (valeur predictive negative du PSA de 100 O/o)et donc la ponction biopsie est inutile chez ces patients, qui representent la majorite. Pour un PSA entre 4 et 10 #g/L, nous avons un cas de cancer de la prostate contre 29 patients porteurs d'une HBP ou indemnes [21]. Un PSA eleve (compris entre 10 et 20 ~g/L) correspond & une population oQ RevueFran?alsedes Laboratolres,ma12004,N° 363
77 % des patients sont porteurs de cancer de la prostate et 22 % avec une HBP. C'est dans cette zone que les performances des tests bioIogiques sont perfectibles, soit par des test d~riv6s du PSA ou par de nouveaux examens. Un PSA tres Clave (> 20 #g/L) correspond & une population chez qui le resultat de ranatomopathologie etait positff (cancer prostatique) dans tousles cas.
5. Conclusion L
es variations anormales du taux serique du PSA, en cas de cancer de la prostate, permettent de I'assimiler & un marqueur de ce type de cancer. En effet, I'elevatlon est plus marquee dans le cas d'un cancer de la prostate que dans toute autre pathologie prostatique, ce qui rend le diagnostic quasi certain Iorsque I'elevation est importante. En revanche, quand cette elevation est moderee, I'interpretation devient difficile et nous devons avoir recours & I'etude d'autres parametres complementaires.
La combinaison ,, PSA total ,, plus ,, toucher rectal >>a permis d'eviter 40 % de biopsies prostatiques inutiles dans cette population, y compris chez les patients souffrant de prostatisme ou qui consultent pour des signes urinaires. Uamelioration de la VPP par la densite du PSA permettra, apres la vahdation de ces resultats sur un effectif plus grand (cette etude est toujours en cours), de diminuer encore le nombre de biopsies inutiles (faux positifs) [1]. Donc, si la valeur du PSA est < 4 txg/L avec un TR normal, on peut eliminer un cancer de la prostate en prenant un risque tres faible [14].
Au Maroc, on estime que le nombre de nouveaux cas de cancer, en general, vane de 30 000 & 45 000 par an, mais I'incidence, la prevalence et la mortalite du cancer de la prostate ne sont pas encore parfaitement connues (Direction de I'epidemiologie et de la lutte contre les maladies, Ministere marocain de la Sante). Le cancer de la prostate n'est pas detectable par le patient lui-meme et ne donne aucun sympt6me dans sa phase curable, aussi, la seule fa£on
Si la valeur du PSA est superieure & 20 p.g/L, le cancer de la prostate est probable et reste & confirmer par la ponction biopsie prostatique. Entre ces deux valeurs, I'echographie abdomino-pulvienne et la mesure de la densite du PSA permettent d'ameliorer la valeur predictive positive et d'eviter des biopsies & nouveau inutiles (negatives). Dans tousles cas, un diagnostic precoce est, sans aucun doute, favorable au traitement curatif par prostatectomie radicale.
d'en faire le diagnostic a ce stade consiste en une d6marche active appel6e d6pistage, diagnostic prdcoce ou pr6-clinique [27], L'utilisation de la PSAD a et6 tres b6nefique au diagnostic precoce du cancer de la prostate, surtout Iorsque le PSA est moderement elev& La difficulte attachee & ce parametre, et qui en fait sa faiblesse, est I'estimation exacte du volume de la glande prostatique. En effet, cette derniere a la forme d'une ch&taigne, ce qui rend la mesure delicate.
,&, la lumiere de ces resultats, nous rejoignons la position du groupe de travail de I'ANAES sur la place du PSA dans une strategie de diagnostic precoce de ce type de cancer et qui a conclu que ,< la strategic la plus performante pourrait consister ~ combiner le dosage du PSA et le toucher rectal, et ~ ne faire une biopsie que Iorsque fun des deux est positif >,.
R f rences [1 ] AIIhoff E.R, Liedke S.G., Gonnermann O., Stief C.G., Jonas U., Schneider B. et al,, Efficient pathway for earlydetection of prostate cancer concluded from a 5-year prospective study~World J. Urol. 11 (1993) 201-205. [2] Amiel J. et al., Correlations anatomocliniques et pathologiques dans la pathologie prostatique, Ann. Urol. 28 (6) (1989) 528-580. [3] ANAES, Agence nationale d'accreditation et d'evaluation en sante: opportunite d'un depietage systematiquedu cancer de la prostate par le dosage de I'antigene sp~cifique de la prostate, Paris, ANAES, 1998. [4] ANAES, Agence nationale d'accreditation et d'~valuation en cant6, Guide d'analyee de la litt6rature et gradation des recommandations, Paris, ANAES, janvier 2000. [5] Barth~lemy Y., Chopin D., Abbou C., Le bon usage de I'antig~ne sp~cifique de la prostate, Rev. Prat. 44 (5) (1994) 61%619. [6] Benson M.C., Whang t.S., Olsson C.A. et al.,The use of prostate specific antigen density to enhance the predictive value of intermediate levels of serum prostate specific antigen, J. Urol. 147 (1992) 81 ?821. [7] Brawer M.K., Aramburu E.A.G., Chen G.L., Preston S.D., Ellis WJ., The inabilityof prostate specific antigen index to enhance the predictive value of prostate specific antigen in the diagnosisof prostatic carcinoma, J. Urol. 150 (1993) 369-37B, [8] Bunting RS., A guide to the interpretation of serum prostate specific antigenlevels,Clin. Biochem. 28 (1995) 221-241. [9] Carter H,B., PearsonJ.D., PSA velocityfor the diagnosis of earlyprostate cancer.A new concept, Urol, Olin. North Am. 20 (1993) 665-6?0. [10] Catalona W.J. et al., Use of the percentage of II
I
II
RevueFran0aisedes Laboratoires,ma12004,N° 363
Neanmoins, dans notre travail, & rinstar de plusieurs autres travaux rapportes dans la litterature, nous avons pu determiner comment la valeur de la denslte de I'antigene specifique de la prostate augmente la specificite du diagnostic, qui est de ?2 % par I'utilisation du PSA total seul et de 92 % par I'utilisation de PSA total rapporte au volume prostatique.
free prostate specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease : a prospectivemulticenterclinicaltrial,JAMA 279 (1998) 1524-1547. [11] Catatona WJ., Richie J.P., De Kernion J.B., Ahmann ER,, Ratliff T.L., Dalkin B.L. et al., Comparison of prostate specific antigen concentration versus prostate specific antigen density in the early detection of prostate cancer : receiver operating characteristiccurves,J. Urol. 152 (1994) 20312036. [12] Congress of the United States, Office of technologyassessment,Costs and effectivenessof prostate cancer screening in elderlymen, Bethesda (MA), Office of Technology Assessment, 1995. [13] Gleason D.E, Histotogicgrading and clinicalstaging of prostatic carcinoma. In '. Tannenbaum M., r6dacteur, Urologic pathology : the prostate, Lea and Febiger, Philadelphia, 19'77, pp. 171-19'7. [14] Klotz L.H., Managing prostate cancer,Canadian Urologic Oncology Group, Grosvenor House Press, Toronto, 1992. [15] Lilja H., Christensson A., Dahlen U. et al., Prostate-specific antigen in serum occurs predominantly in complex with c(1-antichymotrypsin,Clin. Chem. 3'7 (1991) 1618-1625. [16] Littrup P.J.,Kane R.A., Mettlin CJ., Murphy G.P., Lee E, Toi A., et al., Cost-effective prostate cancer detection : reduction of low-yield biopsies, Cancer 74 (1994) ,3146-3158. [17] Maim J., Lilja H., Biochemistry of prostate specific antigen (PSA), Scand. J. Clin. Lab. Invest. 55 (221) (1995) 15-22. [18] Murphy G.P., Barren R.J., Erickson S.J., Bowes U.A., Woffert R.L. et al., Evaluationand comparison of two new prostate carcinoma markers.Free prostate specific membraneantigenand prostate specific membrane antigen, Cancer 78 (1996) 809-818. [19] Nam R.K.,Klotz LH., Jewett M.A.S., DanjouxC., TrachtenbergJ., Prostate specific antigen velocity as a measureof the natural history of the prostate canI
I
I
cer: definlng a ,
II
I I
i i
I
I I
39