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Après fracture articulaire, la morphologie générale du calcanéum est prioritaire et le fixateur externe est capable de la maintenir
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Au recul de 15 mois, la mobilité moyenne était de 1 à 106 degrés et le score moyen de Womac était de 91. Radiologiquement, deux pseudarthroses ont été constatées. Elles ont été greffées à 3 mois. Il s’agissait d’une fracture fermée et d’une fracture ouverte. Trois arthroses post-traumatiques et nécrose des plateaux tibiaux ont été constatées. L’utilisation du fixateur externe a permis sur d’autres localisations d’attendre la cicatrisation des tissus environnants pour permettre une fixation définitive dans de bonnes conditions. Patterson et coll., rapportent 77 % de bons résultats avec cette technique appliquée aux fractures du pilon tibial. Cette technique appliquée aux fractures métaphysaires supérieures à haute énergie a permis de réduire les problèmes d’infection et de cicatrisation à 5 % dans cette série. Les différentes séries rapportent entre 20 et 40 % de problèmes de cicatrisation et d’infection dans de telles fractures prises en charge par une ostéosynthèse en un temps. Pour les auteurs, cette stratégie en deux temps permet de diminuer le risque d’infection et de problème cicatriciel aussi bien pour les fractures ouvertes que pour les fractures fermées. En conclusion, il s’agit d’une série prospective à protocole chirurgical bien détaillé. Cependant, il n’y a pas de comparaison des résultats, en terme de mobilité et de résultat clinique, avec ceux de la littérature qui selon les auteurs mélangent tous types de fractures métaphysaires supérieures du tibia. Staged management of high energy proximal tibia fractures: the results of a prospective standerdized protocol T. EGOL, N. TEJWANI, E. CAPLA, P. WOLINSKY, K. KOVAL J Orthop Trauma, 2005, 19, 448-455.
considérée comme satisfaisante si le déplacement articulaire reste inférieur à 2 mm. 294 patients avec 345 fractures intra-articulaires ont été ainsi traités dans un délai moyen de 19 heures (extrêmes : 6 heures et 21 jours). 247 patients avec 287 fractures ont été suivis avec un contrôle clinique et radiologique à 6, 12, 24 mois et un an. 205 fractures chez 176 patients ont été suivies à long terme (moyenne : 43,4 mois ; extrêmes : 25 et 87) et évaluées cliniquement selon le Creighton-Nebraska Foundation score. La réduction a été considérée comme anatomique dans 212 fractures (73,9 % des cas). Vingt patients (7 %) ont présenté une infection superficielle des fiches et 5 patients (1,7 %) ont développé une ostéite profonde. Huit patients ont présenté une fusion sous-talienne spontanée à long terme. Cliniquement, sur 176 patients, représentant 205 fractures, le score moyen est de 83,9 (extrêmes : 63 et 100) et a été considéré comme bon ou excellent dans 72,3 % des cas. À un délai moyen de 5,6 mois (extrêmes : 3,2 et 12,5 mois), 130 patients (73,9 %) étaient capables de reprendre leur travail antérieur. Une intéressante discussion rappelle les résultats des ostéosynthèses à foyer ouvert par voie interne ou externe et leurs complications en insistant sur la quasi-absence de contre-indications pour cette méthode (36 références). Aucune indication concernant l’utilisation de la scopie n’est apportée et notamment quant au temps d’utilisation. Minimally-invasive treatment of intra-articular fractures of the calcaneum J. STULIK, J. STEHLIK, M. RYSAVY, A. WOZNIAK J Bone Joint Surg (Br), 2006, 88, 1634-1641.
Une resurgence scandinave du REFF Plaidoyer multicentrique pour le traitement mini-invasif des fractures articulaires du calcanéum. L’intérêt de cet article, qui reprend la description de technique de Bohler en la modifiant par une position en décubitus latéral du sujet, réside en une description minutieuse de cette technique, négligée aujourd’hui. Quatre stades sont bien décrits : — mise en traction grâce à une vis de Steinmann introduite de dedans en dehors avec une obliquité permettant de corriger la déformation frontale ; — réduction du déplacement de la surface articulaire grâce à un relèvement effectué par voie plantaire grâce à une broche de Steinmann épointée, complété éventuellement dans les fractures en bec de canard par une réduction articulaire grâce à une broche introduite horizontalement en paratendineuse calcanéenne interne ; — compression latérale du calcanéum pour réduire sa largeur avec fixation secondaire par broches horizontales ; — fixation définitive de la réduction par 6 à 8 broches de 2 mm, prenant, éventuellement en fonction de la comminution, le cuboïde. Ces broches étant enlevées à un recul moyen de 8,4 semaines (extrêmes : 8 et 10) avec permission de reprise d’un appui partiel, le plein appui ayant été repris à une moyenne de 11,8 semaines (extrêmes : 11 et 13,6). La qualité de la réduction a été évaluée radiologiquement par l’étude de l’angle de Bohler et de Gissane, et par l’appréciation de la hauteur et de la largeur du calcanéum. La réduction étant
Après fracture articulaire, la morphologie générale du calcanéum est prioritaire et le fixateur externe est capable de la maintenir Article venant de Vérone rapportant l’utilisation d’un mini-fixateur externe pour la réduction et la fixation des fractures articulaires déplacées du calcanéum. Entre 1996 et 2002, 54 fractures fermées consécutives chez 52 patients (38 hommes et 14 femmes, de 48,6 ans d’âge moyen) (extrêmes : 20 et 76), classées Sanders II (28 %), Sanders III (57 %) et Sanders IV (15 %) ont été traitées suivant la même méthode : installation en décubitus latéral exposant la face externe du talon, réduction primaire percutanée des fragments thalamiques grâce à un levier courbe introduit dans le sinus du tarse, contrôle de réduction grâce à l’ampli de brillance et insertion de deux fiches de 4 mm placées dans le fragment thalamique. Deux autres fiches, en se servant du cadre de fixateur comme viseur, sont placées : — dans l’apophyse postérieure dans les fracturesenfoncement ; — dans la tubérosité antérieure dans les fractures en bec de canard ; — « à cheval » pour les « burst fractures ». Une distraction et une correction complémentaire du valgus ou du varus en fonction de l’inclinaison des fiches initiales peuvent être effectuées.
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En postopératoire, aucune immobilisation n’est appliquée et une mobilisation de la cheville et des articulations péri-taliennes est immédiatement débutée. Tout appui est interdit pour 8 à 10 semaines, moment d’ablation du fixateur. Tous les patients ont été suivis avec un recul moyen de 49 mois (extrêmes : 27 et 94) avec bilan radiologique et scanographique initial, puis avec radios postopératoires à 4, 8, 12 semaines et scanner terminal. La valeur moyenne de l’angle de Böhler est passée de 6,98 (extrêmes : 5,95 et 19,8) à 21,94 (extrêmes : 12,58 et 31,30). Dans 39 cas (72,2 %), l’angle de Böhler a été amélioré de 20°. Cliniquement, selon le Maryland score, les résultats sont excellents dans 26 des 54 cas (48,1 %), bons dans 23 cas (42,6 %), moyens dans 2 (3,7 %) et mauvais dans 3 cas (5,6 %) correspondant à trois déplacements secondaires à une reprise trop précoce de l’appui. Selon le score analytique de Vérone (SAVE) associant le devenir clinique et une étude scanographique, le résultat est excellent
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dans 24 cas (44,4 %), bon dans 25 (46,3), moyen dans 3 (5,6 %) et mauvais dans 2 (3,7 %). Dans le cadre des complications, si trois cas d’infections de fiches ont été observés, aucune chirurgie complémentaire n’a été effectuée. Les auteurs, pour qui la restauration de l’aspect tridimensionnel du calcanéum en hauteur et dans les plans axial et coronaire et donc la restauration d’un « talon fin » est plus importante que la reconstruction anatomique de la congruence sous-talienne, recommandent cette méthode en insistant sur une surveillance régulière hebdomadaire des patients jusqu’à l’ablation du fixateur. External fixation for displaced intra-articular fractures of the calcaneum B. MAGNAN, R. BORTOLAZZI, A. MARANGON, M. MARINO, C. DALL’OCA, P. BARTOLOZZI J Bone Joint Surg (Br), 2006, 88, 1474-1479.
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Au recul de 15 mois, la mobilité moyenne était de 1 à 106 degrés et le score moyen de Womac était de 91. Radiologiquement, deux pseudarthroses ont été constatées. Elles ont été greffées à 3 mois. Il s’agissait d’une fracture fermée et d’une fracture ouverte. Trois arthroses post-traumatiques et nécrose des plateaux tibiaux ont été constatées. L’utilisation du fixateur externe a permis sur d’autres localisations d’attendre la cicatrisation des tissus environnants pour permettre une fixation définitive dans de bonnes conditions. Patterson et coll., rapportent 77 % de bons résultats avec cette technique appliquée aux fractures du pilon tibial. Cette technique appliquée aux fractures métaphysaires supérieures à haute énergie a permis de réduire les problèmes d’infection et de cicatrisation à 5 % dans cette série. Les différentes séries rapportent entre 20 et 40 % de problèmes de cicatrisation et d’infection dans de telles fractures prises en charge par une ostéosynthèse en un temps. Pour les auteurs, cette stratégie en deux temps permet de diminuer le risque d’infection et de problème cicatriciel aussi bien pour les fractures ouvertes que pour les fractures fermées. En conclusion, il s’agit d’une série prospective à protocole chirurgical bien détaillé. Cependant, il n’y a pas de comparaison des résultats, en terme de mobilité et de résultat clinique, avec ceux de la littérature qui selon les auteurs mélangent tous types de fractures métaphysaires supérieures du tibia. Staged management of high energy proximal tibia fractures: the results of a prospective standerdized protocol T. EGOL, N. TEJWANI, E. CAPLA, P. WOLINSKY, K. KOVAL J Orthop Trauma, 2005, 19, 448-455.
considérée comme satisfaisante si le déplacement articulaire reste inférieur à 2 mm. 294 patients avec 345 fractures intra-articulaires ont été ainsi traités dans un délai moyen de 19 heures (extrêmes : 6 heures et 21 jours). 247 patients avec 287 fractures ont été suivis avec un contrôle clinique et radiologique à 6, 12, 24 mois et un an. 205 fractures chez 176 patients ont été suivies à long terme (moyenne : 43,4 mois ; extrêmes : 25 et 87) et évaluées cliniquement selon le Creighton-Nebraska Foundation score. La réduction a été considérée comme anatomique dans 212 fractures (73,9 % des cas). Vingt patients (7 %) ont présenté une infection superficielle des fiches et 5 patients (1,7 %) ont développé une ostéite profonde. Huit patients ont présenté une fusion sous-talienne spontanée à long terme. Cliniquement, sur 176 patients, représentant 205 fractures, le score moyen est de 83,9 (extrêmes : 63 et 100) et a été considéré comme bon ou excellent dans 72,3 % des cas. À un délai moyen de 5,6 mois (extrêmes : 3,2 et 12,5 mois), 130 patients (73,9 %) étaient capables de reprendre leur travail antérieur. Une intéressante discussion rappelle les résultats des ostéosynthèses à foyer ouvert par voie interne ou externe et leurs complications en insistant sur la quasi-absence de contre-indications pour cette méthode (36 références). Aucune indication concernant l’utilisation de la scopie n’est apportée et notamment quant au temps d’utilisation. Minimally-invasive treatment of intra-articular fractures of the calcaneum J. STULIK, J. STEHLIK, M. RYSAVY, A. WOZNIAK J Bone Joint Surg (Br), 2006, 88, 1634-1641.
Une resurgence scandinave du REFF Plaidoyer multicentrique pour le traitement mini-invasif des fractures articulaires du calcanéum. L’intérêt de cet article, qui reprend la description de technique de Bohler en la modifiant par une position en décubitus latéral du sujet, réside en une description minutieuse de cette technique, négligée aujourd’hui. Quatre stades sont bien décrits : — mise en traction grâce à une vis de Steinmann introduite de dedans en dehors avec une obliquité permettant de corriger la déformation frontale ; — réduction du déplacement de la surface articulaire grâce à un relèvement effectué par voie plantaire grâce à une broche de Steinmann épointée, complété éventuellement dans les fractures en bec de canard par une réduction articulaire grâce à une broche introduite horizontalement en paratendineuse calcanéenne interne ; — compression latérale du calcanéum pour réduire sa largeur avec fixation secondaire par broches horizontales ; — fixation définitive de la réduction par 6 à 8 broches de 2 mm, prenant, éventuellement en fonction de la comminution, le cuboïde. Ces broches étant enlevées à un recul moyen de 8,4 semaines (extrêmes : 8 et 10) avec permission de reprise d’un appui partiel, le plein appui ayant été repris à une moyenne de 11,8 semaines (extrêmes : 11 et 13,6). La qualité de la réduction a été évaluée radiologiquement par l’étude de l’angle de Bohler et de Gissane, et par l’appréciation de la hauteur et de la largeur du calcanéum. La réduction étant
Après fracture articulaire, la morphologie générale du calcanéum est prioritaire et le fixateur externe est capable de la maintenir Article venant de Vérone rapportant l’utilisation d’un mini-fixateur externe pour la réduction et la fixation des fractures articulaires déplacées du calcanéum. Entre 1996 et 2002, 54 fractures fermées consécutives chez 52 patients (38 hommes et 14 femmes, de 48,6 ans d’âge moyen) (extrêmes : 20 et 76), classées Sanders II (28 %), Sanders III (57 %) et Sanders IV (15 %) ont été traitées suivant la même méthode : installation en décubitus latéral exposant la face externe du talon, réduction primaire percutanée des fragments thalamiques grâce à un levier courbe introduit dans le sinus du tarse, contrôle de réduction grâce à l’ampli de brillance et insertion de deux fiches de 4 mm placées dans le fragment thalamique. Deux autres fiches, en se servant du cadre de fixateur comme viseur, sont placées : — dans l’apophyse postérieure dans les fracturesenfoncement ; — dans la tubérosité antérieure dans les fractures en bec de canard ; — « à cheval » pour les « burst fractures ». Une distraction et une correction complémentaire du valgus ou du varus en fonction de l’inclinaison des fiches initiales peuvent être effectuées.
SÉLECTION DES ANALYSES DU CENTRE DE DOCUMENTATION DE LA SOFCOT
En postopératoire, aucune immobilisation n’est appliquée et une mobilisation de la cheville et des articulations péri-taliennes est immédiatement débutée. Tout appui est interdit pour 8 à 10 semaines, moment d’ablation du fixateur. Tous les patients ont été suivis avec un recul moyen de 49 mois (extrêmes : 27 et 94) avec bilan radiologique et scanographique initial, puis avec radios postopératoires à 4, 8, 12 semaines et scanner terminal. La valeur moyenne de l’angle de Böhler est passée de 6,98 (extrêmes : 5,95 et 19,8) à 21,94 (extrêmes : 12,58 et 31,30). Dans 39 cas (72,2 %), l’angle de Böhler a été amélioré de 20°. Cliniquement, selon le Maryland score, les résultats sont excellents dans 26 des 54 cas (48,1 %), bons dans 23 cas (42,6 %), moyens dans 2 (3,7 %) et mauvais dans 3 cas (5,6 %) correspondant à trois déplacements secondaires à une reprise trop précoce de l’appui. Selon le score analytique de Vérone (SAVE) associant le devenir clinique et une étude scanographique, le résultat est excellent
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dans 24 cas (44,4 %), bon dans 25 (46,3), moyen dans 3 (5,6 %) et mauvais dans 2 (3,7 %). Dans le cadre des complications, si trois cas d’infections de fiches ont été observés, aucune chirurgie complémentaire n’a été effectuée. Les auteurs, pour qui la restauration de l’aspect tridimensionnel du calcanéum en hauteur et dans les plans axial et coronaire et donc la restauration d’un « talon fin » est plus importante que la reconstruction anatomique de la congruence sous-talienne, recommandent cette méthode en insistant sur une surveillance régulière hebdomadaire des patients jusqu’à l’ablation du fixateur. External fixation for displaced intra-articular fractures of the calcaneum B. MAGNAN, R. BORTOLAZZI, A. MARANGON, M. MARINO, C. DALL’OCA, P. BARTOLOZZI J Bone Joint Surg (Br), 2006, 88, 1474-1479.