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Arteriopatía periférica en el paciente diabético: utilidad del índice dedo-brazo
ORIGINAL BREVE Arteriopatía periférica en el paciente diabético: utilidad del índice dedo-brazo
225.644
Virginia Martín Borge, Lucrecia Herranz de la Morena, Inés Castro Dufourny y Luis Felipe Pallardo Sánchez Unidad de Diabetes. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Evaluar la influencia de la neuropatía periférica, neuropatía autonómica y calcificaciones arteriales en la concordancia del índice tobillo-brazo (ITB) e índice dedo-brazo (IDB) en pacientes con diabetes. PACIENTES Y MÉTODO: Evaluamos en 221 pacientes diabéticos (el 73,8% con diabetes mellitus tipo 2 y un 66,6% varones) la existencia de arteriopatía periférica, neuropatía periférica, neuropatía autonómica y calcificaciones arteriales. RESULTADOS: La diferencia media (desviación estándar) entre el ITB y el IDB en nuestra población fue de 0,33 (0,25). Esta diferencia fue significativamente mayor en los pacientes con calcificaciones arteriales, con una media de 0,87 (0,39), frente a 0,30 (0,21) (p < 0,005). Sin embargo, fue similar en los pacientes con y sin neuropatía autonómica –0,36 (0,26) frente a 0,30 (0,24) (p = 0,057)– y en los pacientes con y sin neuropatía periférica –0,34 (0,28) frente a 0,31 (0,21) (p = 0,423)–. En la población estudiada se obtuvo una relación lineal significativa (r = 0,506; p < 0,001) entre el ITB y el IDB, que desapareció en presencia de calcificaciones arteriales (r = –0,070; p = 0,857). CONCLUSIONES: Los resultados indican que en los pacientes diabéticos el IDB es el método de elección para evaluar la existencia de arteriopatía periférica en presencia de calcificaciones arteriales. Palabras clave: Diabetes mellitus. Arteriopatía periférica. Índice tobillo-brazo. Índice dedo-brazo.
Peripheral arterial disease in diabetic patients: utility of the toe-brachial index BACKGROUND AND OBJECTIVE: To evaluate the influence of peripheral neuropathy, autonomic neuropathy and arterial wall calcification on the concordance of ankle-brachial index (ABI) and toe-brachial index (TBI) in diabetic patients. PATIENTS AND METHOD: We evaluated in 221 diabetic patients (73.8% type 2; 66.6% male) the presence of: peripheral arterial disease, peripheral neuropathy, autonomic neuropathy and arterial wall calcification. RESULTS: The mean (standard deviation) difference between ABI and TBI in our population was 0.33 (0.25). Patients with arterial wall calcification had a higher mean difference between ABI and TBI than patients without arterial wall calcification –0.87 (0.39) vs 0.30 (0.21) (p < 0.005)–. Mean difference between ABI and TBI was similar for patients with and without autonomic neuropathy –0.36 (0.26) vs 0.30 (0.24) (p = 0.057)– and for patients with and without peripheral neuropathy –0.34 (0.28) vs 0.31 (0.21) (p = 0.423)–. Among all patients there was a significant linear association (r = 0.506; p < 0.001) between ABI and TBI. For patients with arterial wall calcification there was no correlation between both indices (r = –0.070; p = 0,857). CONCLUSIONS: Our findings indicate that in diabetic patients, TBI is the method of choice to evaluate lower limb perfusion in the presence of overt arterial wall calcification. Key words: Diabetes mellitus. Peripheral arterial disease. Ankle-brachial index. Toe-brachial index.
El pie diabético es una complicación crónica de la diabetes de gran importancia desde un punto de vista tanto médico como social, ya que en nuestro medio supone la causa más frecuente de hospitalización de la población diabética y se reconoce como la causa no traumática más frecuente de amputación de miembros inferiores1. La existencia de neuropatía periférica, de enfermedad arterial periférica y de alteraciones biomecánicas hace que el pie de los pacientes diabéticos sea menos sensible, esté peor vascularizado y presente zonas de descarga anómalas, por lo que es más susceptible a presentar lesiones ulcerativas graves con gran tendencia a la infección. De lo expuesto se deduce la necesidad de disponer de métodos no invasivos, como la determinación del índice tobillobrazo (ITB), para valorar la existencia de vasculopatía periférica2. Sin embargo, la aplicabilidad de esta técnica se ve limitada por la presencia de calcificaciones arteriales, frecuentes en la población diabética, que invalidan los resultados obtenidos, ya que condicionan una resistencia a la compresibilidad de las arterias. En algunos trabajos se relaciona la neuropatía periférica con la presencia de calcificaciones arteriales a través de un mecanismo de denervación del sistema nervioso simpático3. Como alternativa se ha propuesto la determinación del índice dedo-brazo (IDB), que parece no verse influido por la presencia de dichas calcificaciones, aunque esta última premisa está todavía por demostrar, como se deduce de la existencia de varios trabajos sobre el tema4-6. Además, se ha postulado que la presencia de neuropatía autonómica podría restar validez al IDB, ya que el sistema nervioso autónomo influye directamente en la vascularización periférica7. El objetivo de este trabajo ha sido evaluar la influencia de la presencia de neuropatía periférica, neuropatía autonómica y calcificaciones de la pared arterial en la
concordancia de los 2 métodos de cribado (ITB e IDB) utilizados para valorar la existencia de arteriopatía periférica en los pacientes con diabetes. Pacientes y método Desde enero de 2000 hasta diciembre de 2005 se evaluó en una unidad de pie diabético a 221 pacientes con diabetes, que presentaban las siguientes características: edad media (desviación estándar) de 61,1 (11,9) años, 134 varones, 212 con diabetes tipo 2 y duración media de la diabetes de 16 (11,9) años. Estos pacientes se seleccionaron para el estudio teniendo en cuenta la presencia de al menos uno de los factores que predisponen a la aparición de pie diabético: edad, tiempo de evolución de la diabetes superior a 10 años, presencia de otras complicaciones microvasculares y macrovasculares, mal control metabólico, alteraciones biomecánicas y úlceras previas8. Para la valoración de la enfermedad arterial periférica se determinaron el ITB e IDB, para lo cual se utilizó un Doppler con una frecuencia de emisión de 8 MHz y un manguito para la toma manual de la presión arterial (de 10 cm para el ITB y de 25 mm para el IDB). La determinación de la presión arterial se realizó a la altura de la arteria braquial en ambos brazos; de la arteria tibial posterior en ambos tobillos; de la arteria tibial anterior en el dorso de cada pie, y de la arteria pedia dorsal en el dorso del primer dedo de cada pie. Para el cálculo del ITB se utilizó la presión arterial braquial más elevada. De los 4 valores de ITB obtenidos y de los 2 valores de IDB obtenidos se tomó el inferior. Se consideró que había enfermedad arterial periférica cuando el ITB era inferior a 0,9 y/o el IDB inferior a 0,69. La presencia de neuropatía se valoró mediante 3 métodos: escala clínica de Boulton, sensibilidad vibratoria con el diapasón graduado de 128 MHz en el dorso del primer dedo de cada pie y sensibilidad epicrítica con el monofilamento de 10 g en 5 puntos de la planta de cada pie. Se consideró pie neuropático aquel que presentó alguna de las 3 pruebas patológicas: 5 o más puntos en la escala de Boulton; sensibilidad vibratoria inferior a 4, o percepción de menos de 4 de los 5 puntos explorados con el monofilamento. La existencia de neuropatía autonómica se valoró por la presencia de flujo continuo en el registro Doppler de la onda de presión arterial, y un ITB superior a 1,3 se consideró indicativo de calcificaciones arteriales. De cada uno de los pacientes, además de los datos antes reseñados, se recogieron las siguientes variables: otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo), complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía), complicaciones macrovasculares (accidente cerebrovascular y cardiopatía isquémica), si recibían o no antiagregación y grado de control metabólico mediante el cálculo del valor medio de hemoglobina glucosilada el año previo a la realización del estudio.
Correspondencia: Dra. V. Martín Borge. Unidad de Diabetes. Hospital Universitario La Paz. P.º de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 8-10-2007; aceptado para su publicación el 11-12-2007.
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MARTÍN BORGE V ET AL. ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA EN EL PACIENTE DIABÉTICO: UTILIDAD DEL ÍNDICE DEDO-BRAZO
TABLA 1 Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes estudiados (n = 221) Período de estudio Sexo Varón Mujer Edad media (años)* Tipo de diabetes Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Tiempo medio de evolución (años)* Retinopatía (sí/no) Nefropatía (sí/no) Cardiopatía isquémica (sí/no) Accidente cerebrovascular agudo (sí/no) Hipertensión arterial (sí/no) Dislipemia (sí/no) Fumador (sí/no/se desconoce) Antiagregación (sí/no) HbA1C media (%)*
2000-2005 134 87 61 (12) 58 163 16 (12) 111/110 87/134 87/134 14/207 142/79 149/72 81/115/25 157/64 7,7 (1,4)
Media (desviación estándar). HbA1C: hemoglobina glucosilada.
Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS versión 7.0 para Windows. Las variables cuantitativas se presentan como media (desviación estándar) y las cualitativas como porcentaje. Las comparaciones entre las variables cuantitativas se realizaron con el test de la t de Student o con el análisis de las variancias (ANOVA) ajustado con el test de Bonferroni, y las de las variables cualitativas mediante el test de la 2 o el test exacto de Fisher, según el número. La relación lineal entre el ITB y el IDB se determinó mediante el coeficiente de correlación de Pearson.
Resultados En la tabla 1 se muestran las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes estudiados. La diferencia media entre el ITB y el IDB en el total de la muestra analizada fue de 0,33 (0,25). En el grupo de pacientes con calcificaciones arteriales esta diferencia fue significativamente mayor que en el grupo que no las presentó; sin embargo, no fue significativa la diferencia media entre el ITB y el IDB en los pacientes con neuropatía autonómica y neuropatía periférica (tabla 2). En el total de los 221 pacientes se observó una correlación lineal entre el ITB y el
IDB (r = 0,506; p < 0,001). Dicha correlación lineal desapareció en presencia de calcificaciones arteriales (r = –0,07; p = 0,857), pero se mantuvo en presencia de neuropatía autonómica (r = 0,562; p < 0,001) y de neuropatía periférica (r = 0,492; p < 0,001). Discusión Se reconoce comúnmente que las calcificaciones arteriales son frecuentes en los pacientes diabéticos10. Este hecho supone un impedimento para la valoración adecuada de la arteriopatía periférica mediante la determinación del ITB, ya que la falta de compresibilidad de las arterias debido a dichas calcificaciones arroja resultados falsamente elevados, lo que lleva a subestimar la prevalencia de enfermedad arterial periférica entre los pacientes diabéticos. Se ha propuesto la utilización del IDB como alternativa eficaz en estas situaciones, ya que no parece verse influido por la existencia de calcificaciones en la pared arterial. Según los resultados obtenidos del análisis de nuestro grupo de pacientes, la presencia de calcificaciones arteriales, considerada por la existencia de un ITB igual o superior a 1,3, altera la relación lineal existente entre el ITB y el IDB. De este hecho inferimos que en los pacientes diabéticos con calcificaciones arteriales se recomienda valorar la presencia de vasculopatía periférica mediante la determinación del IDB, como indican estudios realizados previamente. Asimismo se postula que la presencia de neuropatía periférica a través de una denervación simpática induciría la aparición de calcificaciones arteriales, afirmación que concuerda con los resultados obtenidos por algunos estudios en los que, en presencia de neuropatía periférica, el ITB pierde validez, al igual que en el caso de las calcificaciones3,4. Los resultados obtenidos en nuestro estudio no apoyan la hipótesis anterior, puesto que la relación lineal ITB-IDB no se altera en presencia de neuropatía periférica. Es probable que esta discrepancia esté condicionada por
TABLA 2 Diferencia media entre el índice tobillo-brazo y el índice dedo-brazo Calcificaciones arteriales Neuropatía autonómica Neuropatía periférica
Sí
No
p
0,87 (0,39) 0,36 (0,26) 0,34 (0,28)
0,30 (0,21) 0,30 (0,24) 0,31 (0,26)
< 0,005 0,057 0,423
Se indica la media (desviación estándar).
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el tipo de diseño del estudio, ya que en nuestro caso no disponemos de grupo control con el que comparar a nuestros pacientes. Contrariamente a lo señalado en otros trabajos, en nuestro estudio la neuropatía autonómica no altera la validez del IDB. Quizá esta discordancia se deba a la diferente forma de valorar la neuropatía autonómica; la evaluación del flujo continuo en el registro de la onda de presión arterial, aunque en nuestro caso la realizaron 2 observadores independientes, es un método que se ve más influido por la subjetividad que los exámenes neurofisiológicos efectuados en el estudio antes mencionado7. A partir de los datos de nuestro trabajo llegamos a la conclusión de que en los pacientes diabéticos el IDB es el método de elección para evaluar la existencia de arteriopatía periférica en presencia de calcificaciones arteriales, consideradas por un ITB mayor o igual a 1,3.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Sheahan MG, Hamdan AD, Veraldi JR, McArthur CS, Skillman JJ, Campbell DR, et al. Lower extremity minor amputations: the roles of diabetes mellitus and timing of revascularization. Vasc Surg. 2005;42:476-80. 2. Manzano L, Mostaza JM, Suárez C, Cairols M, Redondo R, Valdivieso P, et al. Modificación de la estratificación del riesgo vascular tras la determinación del índice tobillo-brazo en pacientes sin enfermedad arterial conocida. Estudio MERITO. Med Clin (Barc). 2007;128:241-6. 3. Williams DT, Harding KG, Price P. An evaluation of the efficacy of methods used in screening for lower-limb arterial disease in diabetes. Diabetes Care. 2005;28:2206-10. 4. Brooks B, Dean R, Patel S, Wu B, Molyneaux L, Yue DK. TBI or not TBI: that is the question. It is better to measure toe pressure than ankle pressure in diabetic patients? Diabet Med. 2001; 18: 528-32. 5. Sahli D, Eliasson B, Svensson M, Blohmé G, Eliasson M, Samuelsson P, et al. Assessment of toe blood pressure is an effective screening method to identify diabetes patients with lower extremity arterial disease. Angiology. 2004;55:641-51. 6. Stein R, Hriljac I, Halperin JL, Gustavson SM, Teodorescu V, Olin JW. Limitation of the resting ankle-brachial index in symptomatic patients with peripheral arterial disease. Vasc Med. 2006; 11:29-33. 7. Uccioli L, Monticone G, Durola L, Russo F, Mormile F, Mennuni G, et al. Autonomic neuropathy influences great toe blood pressure. Diabetes Care. 1994;17:284-7. 8. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2006; 29 Suppl 1:4-36. 9. Herranz de la Morena L. Índice tobillo-brazo en la evaluación de la enfermedad arterial periférica. Av Diabetol. 2005;21:224-6. 10. Young MJ, Adams JE, Anderson GF, Boulton AJM, Cavanagh PR. Medial arterial calcification in the feet of diabetic patients and matched nondiabetic control subjects. Diabetologia. 1993;36: 615-21.
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Virginia Martín Borge, Lucrecia Herranz de la Morena, Inés Castro Dufourny y Luis Felipe Pallardo Sánchez Unidad de Diabetes. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Evaluar la influencia de la neuropatía periférica, neuropatía autonómica y calcificaciones arteriales en la concordancia del índice tobillo-brazo (ITB) e índice dedo-brazo (IDB) en pacientes con diabetes. PACIENTES Y MÉTODO: Evaluamos en 221 pacientes diabéticos (el 73,8% con diabetes mellitus tipo 2 y un 66,6% varones) la existencia de arteriopatía periférica, neuropatía periférica, neuropatía autonómica y calcificaciones arteriales. RESULTADOS: La diferencia media (desviación estándar) entre el ITB y el IDB en nuestra población fue de 0,33 (0,25). Esta diferencia fue significativamente mayor en los pacientes con calcificaciones arteriales, con una media de 0,87 (0,39), frente a 0,30 (0,21) (p < 0,005). Sin embargo, fue similar en los pacientes con y sin neuropatía autonómica –0,36 (0,26) frente a 0,30 (0,24) (p = 0,057)– y en los pacientes con y sin neuropatía periférica –0,34 (0,28) frente a 0,31 (0,21) (p = 0,423)–. En la población estudiada se obtuvo una relación lineal significativa (r = 0,506; p < 0,001) entre el ITB y el IDB, que desapareció en presencia de calcificaciones arteriales (r = –0,070; p = 0,857). CONCLUSIONES: Los resultados indican que en los pacientes diabéticos el IDB es el método de elección para evaluar la existencia de arteriopatía periférica en presencia de calcificaciones arteriales. Palabras clave: Diabetes mellitus. Arteriopatía periférica. Índice tobillo-brazo. Índice dedo-brazo.
Peripheral arterial disease in diabetic patients: utility of the toe-brachial index BACKGROUND AND OBJECTIVE: To evaluate the influence of peripheral neuropathy, autonomic neuropathy and arterial wall calcification on the concordance of ankle-brachial index (ABI) and toe-brachial index (TBI) in diabetic patients. PATIENTS AND METHOD: We evaluated in 221 diabetic patients (73.8% type 2; 66.6% male) the presence of: peripheral arterial disease, peripheral neuropathy, autonomic neuropathy and arterial wall calcification. RESULTS: The mean (standard deviation) difference between ABI and TBI in our population was 0.33 (0.25). Patients with arterial wall calcification had a higher mean difference between ABI and TBI than patients without arterial wall calcification –0.87 (0.39) vs 0.30 (0.21) (p < 0.005)–. Mean difference between ABI and TBI was similar for patients with and without autonomic neuropathy –0.36 (0.26) vs 0.30 (0.24) (p = 0.057)– and for patients with and without peripheral neuropathy –0.34 (0.28) vs 0.31 (0.21) (p = 0.423)–. Among all patients there was a significant linear association (r = 0.506; p < 0.001) between ABI and TBI. For patients with arterial wall calcification there was no correlation between both indices (r = –0.070; p = 0,857). CONCLUSIONS: Our findings indicate that in diabetic patients, TBI is the method of choice to evaluate lower limb perfusion in the presence of overt arterial wall calcification. Key words: Diabetes mellitus. Peripheral arterial disease. Ankle-brachial index. Toe-brachial index.
El pie diabético es una complicación crónica de la diabetes de gran importancia desde un punto de vista tanto médico como social, ya que en nuestro medio supone la causa más frecuente de hospitalización de la población diabética y se reconoce como la causa no traumática más frecuente de amputación de miembros inferiores1. La existencia de neuropatía periférica, de enfermedad arterial periférica y de alteraciones biomecánicas hace que el pie de los pacientes diabéticos sea menos sensible, esté peor vascularizado y presente zonas de descarga anómalas, por lo que es más susceptible a presentar lesiones ulcerativas graves con gran tendencia a la infección. De lo expuesto se deduce la necesidad de disponer de métodos no invasivos, como la determinación del índice tobillobrazo (ITB), para valorar la existencia de vasculopatía periférica2. Sin embargo, la aplicabilidad de esta técnica se ve limitada por la presencia de calcificaciones arteriales, frecuentes en la población diabética, que invalidan los resultados obtenidos, ya que condicionan una resistencia a la compresibilidad de las arterias. En algunos trabajos se relaciona la neuropatía periférica con la presencia de calcificaciones arteriales a través de un mecanismo de denervación del sistema nervioso simpático3. Como alternativa se ha propuesto la determinación del índice dedo-brazo (IDB), que parece no verse influido por la presencia de dichas calcificaciones, aunque esta última premisa está todavía por demostrar, como se deduce de la existencia de varios trabajos sobre el tema4-6. Además, se ha postulado que la presencia de neuropatía autonómica podría restar validez al IDB, ya que el sistema nervioso autónomo influye directamente en la vascularización periférica7. El objetivo de este trabajo ha sido evaluar la influencia de la presencia de neuropatía periférica, neuropatía autonómica y calcificaciones de la pared arterial en la
concordancia de los 2 métodos de cribado (ITB e IDB) utilizados para valorar la existencia de arteriopatía periférica en los pacientes con diabetes. Pacientes y método Desde enero de 2000 hasta diciembre de 2005 se evaluó en una unidad de pie diabético a 221 pacientes con diabetes, que presentaban las siguientes características: edad media (desviación estándar) de 61,1 (11,9) años, 134 varones, 212 con diabetes tipo 2 y duración media de la diabetes de 16 (11,9) años. Estos pacientes se seleccionaron para el estudio teniendo en cuenta la presencia de al menos uno de los factores que predisponen a la aparición de pie diabético: edad, tiempo de evolución de la diabetes superior a 10 años, presencia de otras complicaciones microvasculares y macrovasculares, mal control metabólico, alteraciones biomecánicas y úlceras previas8. Para la valoración de la enfermedad arterial periférica se determinaron el ITB e IDB, para lo cual se utilizó un Doppler con una frecuencia de emisión de 8 MHz y un manguito para la toma manual de la presión arterial (de 10 cm para el ITB y de 25 mm para el IDB). La determinación de la presión arterial se realizó a la altura de la arteria braquial en ambos brazos; de la arteria tibial posterior en ambos tobillos; de la arteria tibial anterior en el dorso de cada pie, y de la arteria pedia dorsal en el dorso del primer dedo de cada pie. Para el cálculo del ITB se utilizó la presión arterial braquial más elevada. De los 4 valores de ITB obtenidos y de los 2 valores de IDB obtenidos se tomó el inferior. Se consideró que había enfermedad arterial periférica cuando el ITB era inferior a 0,9 y/o el IDB inferior a 0,69. La presencia de neuropatía se valoró mediante 3 métodos: escala clínica de Boulton, sensibilidad vibratoria con el diapasón graduado de 128 MHz en el dorso del primer dedo de cada pie y sensibilidad epicrítica con el monofilamento de 10 g en 5 puntos de la planta de cada pie. Se consideró pie neuropático aquel que presentó alguna de las 3 pruebas patológicas: 5 o más puntos en la escala de Boulton; sensibilidad vibratoria inferior a 4, o percepción de menos de 4 de los 5 puntos explorados con el monofilamento. La existencia de neuropatía autonómica se valoró por la presencia de flujo continuo en el registro Doppler de la onda de presión arterial, y un ITB superior a 1,3 se consideró indicativo de calcificaciones arteriales. De cada uno de los pacientes, además de los datos antes reseñados, se recogieron las siguientes variables: otros factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, dislipemia y tabaquismo), complicaciones microvasculares (retinopatía y nefropatía), complicaciones macrovasculares (accidente cerebrovascular y cardiopatía isquémica), si recibían o no antiagregación y grado de control metabólico mediante el cálculo del valor medio de hemoglobina glucosilada el año previo a la realización del estudio.
Correspondencia: Dra. V. Martín Borge. Unidad de Diabetes. Hospital Universitario La Paz. P.º de la Castellana, 261. 28046 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 8-10-2007; aceptado para su publicación el 11-12-2007.
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MARTÍN BORGE V ET AL. ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA EN EL PACIENTE DIABÉTICO: UTILIDAD DEL ÍNDICE DEDO-BRAZO
TABLA 1 Características clínicas y epidemiológicas de los pacientes estudiados (n = 221) Período de estudio Sexo Varón Mujer Edad media (años)* Tipo de diabetes Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Tiempo medio de evolución (años)* Retinopatía (sí/no) Nefropatía (sí/no) Cardiopatía isquémica (sí/no) Accidente cerebrovascular agudo (sí/no) Hipertensión arterial (sí/no) Dislipemia (sí/no) Fumador (sí/no/se desconoce) Antiagregación (sí/no) HbA1C media (%)*
2000-2005 134 87 61 (12) 58 163 16 (12) 111/110 87/134 87/134 14/207 142/79 149/72 81/115/25 157/64 7,7 (1,4)
Media (desviación estándar). HbA1C: hemoglobina glucosilada.
Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS versión 7.0 para Windows. Las variables cuantitativas se presentan como media (desviación estándar) y las cualitativas como porcentaje. Las comparaciones entre las variables cuantitativas se realizaron con el test de la t de Student o con el análisis de las variancias (ANOVA) ajustado con el test de Bonferroni, y las de las variables cualitativas mediante el test de la 2 o el test exacto de Fisher, según el número. La relación lineal entre el ITB y el IDB se determinó mediante el coeficiente de correlación de Pearson.
Resultados En la tabla 1 se muestran las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes estudiados. La diferencia media entre el ITB y el IDB en el total de la muestra analizada fue de 0,33 (0,25). En el grupo de pacientes con calcificaciones arteriales esta diferencia fue significativamente mayor que en el grupo que no las presentó; sin embargo, no fue significativa la diferencia media entre el ITB y el IDB en los pacientes con neuropatía autonómica y neuropatía periférica (tabla 2). En el total de los 221 pacientes se observó una correlación lineal entre el ITB y el
IDB (r = 0,506; p < 0,001). Dicha correlación lineal desapareció en presencia de calcificaciones arteriales (r = –0,07; p = 0,857), pero se mantuvo en presencia de neuropatía autonómica (r = 0,562; p < 0,001) y de neuropatía periférica (r = 0,492; p < 0,001). Discusión Se reconoce comúnmente que las calcificaciones arteriales son frecuentes en los pacientes diabéticos10. Este hecho supone un impedimento para la valoración adecuada de la arteriopatía periférica mediante la determinación del ITB, ya que la falta de compresibilidad de las arterias debido a dichas calcificaciones arroja resultados falsamente elevados, lo que lleva a subestimar la prevalencia de enfermedad arterial periférica entre los pacientes diabéticos. Se ha propuesto la utilización del IDB como alternativa eficaz en estas situaciones, ya que no parece verse influido por la existencia de calcificaciones en la pared arterial. Según los resultados obtenidos del análisis de nuestro grupo de pacientes, la presencia de calcificaciones arteriales, considerada por la existencia de un ITB igual o superior a 1,3, altera la relación lineal existente entre el ITB y el IDB. De este hecho inferimos que en los pacientes diabéticos con calcificaciones arteriales se recomienda valorar la presencia de vasculopatía periférica mediante la determinación del IDB, como indican estudios realizados previamente. Asimismo se postula que la presencia de neuropatía periférica a través de una denervación simpática induciría la aparición de calcificaciones arteriales, afirmación que concuerda con los resultados obtenidos por algunos estudios en los que, en presencia de neuropatía periférica, el ITB pierde validez, al igual que en el caso de las calcificaciones3,4. Los resultados obtenidos en nuestro estudio no apoyan la hipótesis anterior, puesto que la relación lineal ITB-IDB no se altera en presencia de neuropatía periférica. Es probable que esta discrepancia esté condicionada por
TABLA 2 Diferencia media entre el índice tobillo-brazo y el índice dedo-brazo Calcificaciones arteriales Neuropatía autonómica Neuropatía periférica
Sí
No
p
0,87 (0,39) 0,36 (0,26) 0,34 (0,28)
0,30 (0,21) 0,30 (0,24) 0,31 (0,26)
< 0,005 0,057 0,423
Se indica la media (desviación estándar).
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Med Clin (Barc). 2008;130(16):611-2
el tipo de diseño del estudio, ya que en nuestro caso no disponemos de grupo control con el que comparar a nuestros pacientes. Contrariamente a lo señalado en otros trabajos, en nuestro estudio la neuropatía autonómica no altera la validez del IDB. Quizá esta discordancia se deba a la diferente forma de valorar la neuropatía autonómica; la evaluación del flujo continuo en el registro de la onda de presión arterial, aunque en nuestro caso la realizaron 2 observadores independientes, es un método que se ve más influido por la subjetividad que los exámenes neurofisiológicos efectuados en el estudio antes mencionado7. A partir de los datos de nuestro trabajo llegamos a la conclusión de que en los pacientes diabéticos el IDB es el método de elección para evaluar la existencia de arteriopatía periférica en presencia de calcificaciones arteriales, consideradas por un ITB mayor o igual a 1,3.
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