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Artifactual hypoglycemia in a patient with alcoholic hepatitis and hyperleukocytosis
Cas cliniques
[14] Thaker PH, Sood AK. Neuroendocrine influences on cancer biology. Semin Cancer Biol 2008;18:164-70. Laurence Berthet Département d’évaluation et traitement de la douleur- Médecine palliative, Hôpital Pasteur, F-06002 Nice, France Correspondance : Laurence Berthet, Département d’évaluation et traitement de la douleur- Médecine palliative, Hôpital Pasteur,30 avenue de la voie Romaine, F-06002 Nice, France. [email protected] Reçu le 7 janvier 2008 Accepté le 27 mars 2008 Disponible sur internet le 9 mai 2009 ß 2009 Publié par Elsevier Masson SAS. doi: 10.1016/j.lpm.2008.03.022
Figure 1
Artifactual hypoglycemia in a patient with alcoholic hepatitis and hyperleukocytosis Hypoglycémie artéfactuelle chez un homme atteint d’une hépatopathie alcoolique avec hyperleucocytose Hypoglycemia is a clinical and biochemical syndrome that is defined by a decrease in the blood sugar level below 3.0 mmol/L (0.55 g/L) and its resultant nonspecific clinical signs [1]. Causal factors are usually toxin- or drug-related, but hypoglycemia may also be of tumor, infectious or autoimmune origin or be due to multiple organ failure [1]. Artifactual hypoglycemia due to hyperleukocytosis has been reported in patients with blood diseases [2–5]. We report a case occurring during alcoholic liver disease. Case
1018
A 34-year-old man was admitted to our hospital in June 2003 for treatment of edema and ascites a month after their onset. The main elements of his medical history were skin grafts for burns in childhood and chronic alcoholism. Clinical examination revealed poor general health, jaundice, spider nevi, ascites, and hepatosplenomegaly. Blood test values were: red blood cells 3.81 1012/L, leukocytes 20.10 109/L, neutrophils 16.88 109/L, platelets 318 109/L, hemoglobin 126 g/L, prothrombin time 32%, ALT 37 IU/L, AST 126 IU/L, total bilirubin 221 mmol/L, albumin 25 g/L, creatinine 34 mmol/L, and glycemia at 3.0 mmol/L (0.55 g/L). Blood sugar levels were equal to or lower than 2 mmol/L on several occasions (Figure 1). Serum HBs antigen and anti-HCV antibodies were negative. Serum concentration of alpha-fetoprotein was normal. Abdominal
Artifactual hypoglycemia associated with neutrophilia in a patient with alcoholic hepatitis
ultrasound examination revealed a dysmorphic liver with ascites. Analysis of the yellowish ascites fluid found 190 RBC/ mm3, 40 leukocytes/mm3, 13 g/L proteins and no neoplastic cells. The glucose level in the ascites fluid was 5.5 mmol/L (1 g/L). Insulinemia was normal at 57 pmol/L. An upper endoscopy revealed esophageal varices. The patient was treated with 40 mg prednisolone and 160 mg propranolol per day, and the clinical outcome was favorable. figure 1 depicts the course of the blood sugar and leukocyte levels. One year later the patient was free of symptoms except for mild jaundice. MRI showed a heterogeneous liver with no obvious nodules. The blood sugar level was 5.1 mmol/L and the leukocyte count was 5.30 109/L, of which 3.34 109/L were neutrophils. Discussion This is the first case of artifactual hypoglycemia to be reported in the course of alcoholic liver disease. Artifactual hypoglycemia due to hyperleukocytosis was diagnosed in this case in view of the patient’s good clinical tolerance and the normal blood sugar levels measured on capillary sampling. Moreover, the glucose concentration measured in the ascites fluid was normal, probably because of the absence of neutrophils in this fluid [6]. Indeed, in the absence of infection, glucose levels in ascites fluid are usually similar to those in blood [7,8]. The outcome and in particular the simultaneous normalization of the blood sugar and leukocyte levels confirmed the diagnosis of artifactual hypoglycemia. Cases of hyperleukocytosis-related hypoglycemia have been reported with blood diseases, especially myeloproliferative syndromes [2–5,9]. In those situation the in vitro consumption of glucose was attributable to the leukocyte tome 38 > n86 > juin 2009
Conflicts of interests : none
References [1]
Virally ML, Guillausseau PJ. Hypoglycemia in adults. Diabetes Metab 1999;25:477-90. [2] Billington CJ, Casciato DA, Choquette DL, Morley JE. Artifactual hypoglycemia associated with polycythemia vera. JAMA 1983;249:774-5. [3] Goodenow TJ, Malarkey WB. Leukocytosis and artifactual hypoglycemia. JAMA 1977;237:1961-2. [4] Arem R, Jeang MK, Blevens TC, Waddell CC, Field JB. Polycythemia rubra vera and artifactual hypoglycemia. Arch Intern Med 1982;142:2199201. [5] Field JB, Williams HE. Artifactual hypoglycemia associated with leukemia. N Engl J Med 1961;265:946-8. [6] Gitlin N, Stauffer JL, Silvestri RC. The pH of ascitic fluid in the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in alcoholic cirrhosis. Hepatology 1982;2:408-11. [7] Akgun S, Samanta A, Ertel NH. Insulin and C-peptide in ascitic fluid and plasma and their relative responses to glucagon in patients with cirrhosis. J Endocrinol Invest 1988;11:789-93. [8] Bansal S, Kaur K, Bansal AK. Diagnosing ascitic etiology on a biochemical basis. Hepatogastroenterology 1998;45:1673-7. [9] Ybarra J, Isern J. Leukocytosis-induced artifactual hypoglycemia. Endocr J 2003;50:481-2. [10] Canivet B, Squara P, Elbaze P, Gratecos N, Cassuto JP, Dujardin P et al. Consommation de glucose in vitro au cours des grandes hyperleucocytoses. Une cause d’hypoglyce´mie factice. Pathol Biol (Paris) 1982;30:843-6. Roch Anicet Ossendza1, Jean-François Bréchot2, Béatrice Fimbel3, Yannick Bacq1 1
Hepatogastroenterology department, Trousseau hospital, CHRU de Tours, F-37044 Tours Cedex, France Biochemistry laboratory, Trousseau hospital, CHRU de Tours, F-37044 Tours Cedex, France 3 Hematology laboratory, Trousseau hospital, CHRU de Tours, F-37044 Tours Cedex, France
2
Correspondence : Yannick Bacq, Service d’hépatogastroentérologie, Hôpital Trousseau, CHRU de Tours, F-37044 Tours Cedex, France. [email protected] Received 15 April 2008 Accepted 6 October 2008 Disponible sur internet le 14 mars 2009 ß 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. doi: 10.1016/j.lpm.2008.10.022
tome 38 > n86 > juin 2009
Syndrome de Klinefelter révélé par une leucémie aiguë myéloblastique Klinefelter syndrome and acute myeloblastic leukaemia Le syndrome de Klinefelter (SK) est caractérisé par la présence d’un chromosome X supplémentaire chez un individu de phénotype masculin. Le diagnostic de ce syndrome peut être tardif, généralement après la puberté, lors de l’exploration d’un hypogonadisme, d’une infertilité, d’une gynécomastie ou à l’occasion d’une affection néoplasique qui pourrait être liée à l’aneuploïdie constitutionnelle [1,2]. Le rôle de cette dernière dans la survenue des hémopathies malignes et notamment les leucémies aiguës myéloblastiques (LAM) a été évoquée [3,4] posant alors des controverses physiopathologiques concernant la leucémogenèse ainsi que des problèmes d’ordre thérapeutique et pronostique [5]. Observation Un patient âgé de 21 ans, sans antécédents pathologiques notables, a consulté pour un syndrome anémique d’aggravation progressive constitué d’asthénie, de céphalées et de dyspnée d’effort. L’examen clinique a montré un patient longiligne avec une discrète gynécomastie (figure 1), une fièvre à 38,2 8C, une pâleur franche et quelques tâches purpuriques au niveau des membres sans syndrome tumoral, ni foyer infectieux évident. L’hémogramme a révélé la présence d’une pancytopénie sévère avec une leuconeutropénie (globules blancs = 1,7 G/L et PNN = 0,3 G/L), une anémie arégénérative à 5,8 g/dL et une thrombopénie profonde à 22 G/L. Le myélogramme avait conclu à une infiltration de la moelle osseuse à 70 % par des blastes granuleux et « noir Soudan positifs » (figure 2a) en faveur d’une leucémie aiguë myéloïde de type 2 avec présence de signes de dysplasie (figure 2b). Les marqueurs myéloïdes CD13 et CD33 étaient positifs à l’immunophénotypage des blastes. Le caryotype médullaire a mis en évidence une anomalie du nombre avec un chromosome additionnel pris pour un chromosome 8 ; trisomie 8 ? (figure 3a). Le patient a eu alors une cure de chimiothérapie d’induction à base de cytarabine et d’idarubicine selon le schéma classique 7 + 3, ayant permis une rémission complète hématologique avec à l’étude cytogénétique de contrôle : persistance du chromosome X additionnel (figure 3b). Une hybridation in situ fluorescente avec une sonde centromérique du chromosome X a mis en évidence deux chromosomes X, plaidant en faveur d’un Klinefelter homogène (figure 4).
1019
concentration but did not depend on its type (lymphocytes, neutrophils or eosinophils) [10]. The phenomenon of glucose consumption in vitro can be enhanced by the failure to use glycolysis inhibitors or by delay in transporting samples to the laboratory [10]. It is therefore recommended that blood samples be collected in tubes containing glycolysis inhibitor and transported to the laboratory quickly to obtain accurate blood sugar measurement. In our case glycemia was measured in the routine conditions for our laboratory, i.e., without addition of glycolysis inhibitor and with a delay of 2 to 3 hours between the collection and analysis of the blood sample. This artifact due to in vitro consumption of glucose in cases of hyperleukocytosis requires early recognition to avoid unnecessary and unproductive investigations [9].
Cas cliniques
Cas cliniques
[14] Thaker PH, Sood AK. Neuroendocrine influences on cancer biology. Semin Cancer Biol 2008;18:164-70. Laurence Berthet Département d’évaluation et traitement de la douleur- Médecine palliative, Hôpital Pasteur, F-06002 Nice, France Correspondance : Laurence Berthet, Département d’évaluation et traitement de la douleur- Médecine palliative, Hôpital Pasteur,30 avenue de la voie Romaine, F-06002 Nice, France. [email protected] Reçu le 7 janvier 2008 Accepté le 27 mars 2008 Disponible sur internet le 9 mai 2009 ß 2009 Publié par Elsevier Masson SAS. doi: 10.1016/j.lpm.2008.03.022
Figure 1
Artifactual hypoglycemia in a patient with alcoholic hepatitis and hyperleukocytosis Hypoglycémie artéfactuelle chez un homme atteint d’une hépatopathie alcoolique avec hyperleucocytose Hypoglycemia is a clinical and biochemical syndrome that is defined by a decrease in the blood sugar level below 3.0 mmol/L (0.55 g/L) and its resultant nonspecific clinical signs [1]. Causal factors are usually toxin- or drug-related, but hypoglycemia may also be of tumor, infectious or autoimmune origin or be due to multiple organ failure [1]. Artifactual hypoglycemia due to hyperleukocytosis has been reported in patients with blood diseases [2–5]. We report a case occurring during alcoholic liver disease. Case
1018
A 34-year-old man was admitted to our hospital in June 2003 for treatment of edema and ascites a month after their onset. The main elements of his medical history were skin grafts for burns in childhood and chronic alcoholism. Clinical examination revealed poor general health, jaundice, spider nevi, ascites, and hepatosplenomegaly. Blood test values were: red blood cells 3.81 1012/L, leukocytes 20.10 109/L, neutrophils 16.88 109/L, platelets 318 109/L, hemoglobin 126 g/L, prothrombin time 32%, ALT 37 IU/L, AST 126 IU/L, total bilirubin 221 mmol/L, albumin 25 g/L, creatinine 34 mmol/L, and glycemia at 3.0 mmol/L (0.55 g/L). Blood sugar levels were equal to or lower than 2 mmol/L on several occasions (Figure 1). Serum HBs antigen and anti-HCV antibodies were negative. Serum concentration of alpha-fetoprotein was normal. Abdominal
Artifactual hypoglycemia associated with neutrophilia in a patient with alcoholic hepatitis
ultrasound examination revealed a dysmorphic liver with ascites. Analysis of the yellowish ascites fluid found 190 RBC/ mm3, 40 leukocytes/mm3, 13 g/L proteins and no neoplastic cells. The glucose level in the ascites fluid was 5.5 mmol/L (1 g/L). Insulinemia was normal at 57 pmol/L. An upper endoscopy revealed esophageal varices. The patient was treated with 40 mg prednisolone and 160 mg propranolol per day, and the clinical outcome was favorable. figure 1 depicts the course of the blood sugar and leukocyte levels. One year later the patient was free of symptoms except for mild jaundice. MRI showed a heterogeneous liver with no obvious nodules. The blood sugar level was 5.1 mmol/L and the leukocyte count was 5.30 109/L, of which 3.34 109/L were neutrophils. Discussion This is the first case of artifactual hypoglycemia to be reported in the course of alcoholic liver disease. Artifactual hypoglycemia due to hyperleukocytosis was diagnosed in this case in view of the patient’s good clinical tolerance and the normal blood sugar levels measured on capillary sampling. Moreover, the glucose concentration measured in the ascites fluid was normal, probably because of the absence of neutrophils in this fluid [6]. Indeed, in the absence of infection, glucose levels in ascites fluid are usually similar to those in blood [7,8]. The outcome and in particular the simultaneous normalization of the blood sugar and leukocyte levels confirmed the diagnosis of artifactual hypoglycemia. Cases of hyperleukocytosis-related hypoglycemia have been reported with blood diseases, especially myeloproliferative syndromes [2–5,9]. In those situation the in vitro consumption of glucose was attributable to the leukocyte tome 38 > n86 > juin 2009
Conflicts of interests : none
References [1]
Virally ML, Guillausseau PJ. Hypoglycemia in adults. Diabetes Metab 1999;25:477-90. [2] Billington CJ, Casciato DA, Choquette DL, Morley JE. Artifactual hypoglycemia associated with polycythemia vera. JAMA 1983;249:774-5. [3] Goodenow TJ, Malarkey WB. Leukocytosis and artifactual hypoglycemia. JAMA 1977;237:1961-2. [4] Arem R, Jeang MK, Blevens TC, Waddell CC, Field JB. Polycythemia rubra vera and artifactual hypoglycemia. Arch Intern Med 1982;142:2199201. [5] Field JB, Williams HE. Artifactual hypoglycemia associated with leukemia. N Engl J Med 1961;265:946-8. [6] Gitlin N, Stauffer JL, Silvestri RC. The pH of ascitic fluid in the diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis in alcoholic cirrhosis. Hepatology 1982;2:408-11. [7] Akgun S, Samanta A, Ertel NH. Insulin and C-peptide in ascitic fluid and plasma and their relative responses to glucagon in patients with cirrhosis. J Endocrinol Invest 1988;11:789-93. [8] Bansal S, Kaur K, Bansal AK. Diagnosing ascitic etiology on a biochemical basis. Hepatogastroenterology 1998;45:1673-7. [9] Ybarra J, Isern J. Leukocytosis-induced artifactual hypoglycemia. Endocr J 2003;50:481-2. [10] Canivet B, Squara P, Elbaze P, Gratecos N, Cassuto JP, Dujardin P et al. Consommation de glucose in vitro au cours des grandes hyperleucocytoses. Une cause d’hypoglyce´mie factice. Pathol Biol (Paris) 1982;30:843-6. Roch Anicet Ossendza1, Jean-François Bréchot2, Béatrice Fimbel3, Yannick Bacq1 1
Hepatogastroenterology department, Trousseau hospital, CHRU de Tours, F-37044 Tours Cedex, France Biochemistry laboratory, Trousseau hospital, CHRU de Tours, F-37044 Tours Cedex, France 3 Hematology laboratory, Trousseau hospital, CHRU de Tours, F-37044 Tours Cedex, France
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Correspondence : Yannick Bacq, Service d’hépatogastroentérologie, Hôpital Trousseau, CHRU de Tours, F-37044 Tours Cedex, France. [email protected] Received 15 April 2008 Accepted 6 October 2008 Disponible sur internet le 14 mars 2009 ß 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. doi: 10.1016/j.lpm.2008.10.022
tome 38 > n86 > juin 2009
Syndrome de Klinefelter révélé par une leucémie aiguë myéloblastique Klinefelter syndrome and acute myeloblastic leukaemia Le syndrome de Klinefelter (SK) est caractérisé par la présence d’un chromosome X supplémentaire chez un individu de phénotype masculin. Le diagnostic de ce syndrome peut être tardif, généralement après la puberté, lors de l’exploration d’un hypogonadisme, d’une infertilité, d’une gynécomastie ou à l’occasion d’une affection néoplasique qui pourrait être liée à l’aneuploïdie constitutionnelle [1,2]. Le rôle de cette dernière dans la survenue des hémopathies malignes et notamment les leucémies aiguës myéloblastiques (LAM) a été évoquée [3,4] posant alors des controverses physiopathologiques concernant la leucémogenèse ainsi que des problèmes d’ordre thérapeutique et pronostique [5]. Observation Un patient âgé de 21 ans, sans antécédents pathologiques notables, a consulté pour un syndrome anémique d’aggravation progressive constitué d’asthénie, de céphalées et de dyspnée d’effort. L’examen clinique a montré un patient longiligne avec une discrète gynécomastie (figure 1), une fièvre à 38,2 8C, une pâleur franche et quelques tâches purpuriques au niveau des membres sans syndrome tumoral, ni foyer infectieux évident. L’hémogramme a révélé la présence d’une pancytopénie sévère avec une leuconeutropénie (globules blancs = 1,7 G/L et PNN = 0,3 G/L), une anémie arégénérative à 5,8 g/dL et une thrombopénie profonde à 22 G/L. Le myélogramme avait conclu à une infiltration de la moelle osseuse à 70 % par des blastes granuleux et « noir Soudan positifs » (figure 2a) en faveur d’une leucémie aiguë myéloïde de type 2 avec présence de signes de dysplasie (figure 2b). Les marqueurs myéloïdes CD13 et CD33 étaient positifs à l’immunophénotypage des blastes. Le caryotype médullaire a mis en évidence une anomalie du nombre avec un chromosome additionnel pris pour un chromosome 8 ; trisomie 8 ? (figure 3a). Le patient a eu alors une cure de chimiothérapie d’induction à base de cytarabine et d’idarubicine selon le schéma classique 7 + 3, ayant permis une rémission complète hématologique avec à l’étude cytogénétique de contrôle : persistance du chromosome X additionnel (figure 3b). Une hybridation in situ fluorescente avec une sonde centromérique du chromosome X a mis en évidence deux chromosomes X, plaidant en faveur d’un Klinefelter homogène (figure 4).
1019
concentration but did not depend on its type (lymphocytes, neutrophils or eosinophils) [10]. The phenomenon of glucose consumption in vitro can be enhanced by the failure to use glycolysis inhibitors or by delay in transporting samples to the laboratory [10]. It is therefore recommended that blood samples be collected in tubes containing glycolysis inhibitor and transported to the laboratory quickly to obtain accurate blood sugar measurement. In our case glycemia was measured in the routine conditions for our laboratory, i.e., without addition of glycolysis inhibitor and with a delay of 2 to 3 hours between the collection and analysis of the blood sample. This artifact due to in vitro consumption of glucose in cases of hyperleukocytosis requires early recognition to avoid unnecessary and unproductive investigations [9].
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