Artroplastia de rodilla

REVISIÓN

Artroplastia de rodilla S. CASTIELLA-MURUZÁBALa, M.A. LÓPEZ-VÁZQUEZa, J. NO-SÁNCHEZa, I. GARCÍA-FRAGA, J. SUÁREZ-GUIJARROb Y T. BAÑALES-MENDOZAc a

Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. bServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Juan Canalejo. Medicina Familiar y Comunitaria. UAP de Malpica. La Coruña.

c

Resumen.—La artroplastia de rodilla es hoy en día una de las intervenciones más eficientes y consolidadas en el campo de la cirugía ortopédica. En la mayor parte de los pacientes que son sometidos a este tipo de cirugía se obtienen unos buenos resultados funcionales e importante mejoría del dolor. El avance tecnológico ha conseguido una cada vez mayor longevidad de la prótesis, lo que junto con el progresivo asentamiento de las prótesis unicompartimentales en artrosis no demasiado evolucionada han hecho de esta intervención una opción terapéutica cada vez menos limitada por razones de edad. En este trabajo realizamos una puesta al día de este tema comentando los aspectos de mayor interés para el médico rehabilitador, tanto en lo referente a la fase quirúrgica como a la de los cuidados posteriores. Palabras clave: artroplastia de rodilla, prótesis de rodilla, rehabilitación.

KNEE ARTHROPLASTY Summary.—Knee arthroplasty is currently one of the most efficient and supported surgical intervention in orthopedic surgery. Most of the patients who undergo this kind of surgery obtain good functional outcomes and important pain relief. Technological advance has achieved longer longevity of the prosthesis, which, together with the progressive establishment of unicompartimental prosthesis in not too developed arthrosis, has changed this surgery into a therapeutic option less and less restricted according to people’s age. An update to discuss the most interesting topics for the rehabilitation physician, referring either to the surgical phase and later care, is made in this article.

Correspondencia: S. Castiella Muruzábal Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Universitario Juan Canalejo As Xubias, 84 15006 A Coruña Correo electrónico: [email protected]

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Key words: knee arthroplasty, knee prosthesis, rehabilitation.

INTRODUCCIÓN Según el estudio EPISER la prevalencia de la gonartrosis sintomática de rodilla en España asciende al 33,7 % en personas mayores de 70 años1. El tratamiento de la gonartrosis es inicialmente conservador y está basado en el empleo de fármacos para aliviar los síntomas: analgésicos (especialmente paracetamol), infiltraciones con corticoides de efecto beneficioso corto en la artrosis y, últimamente, sustancias que intentan frenar el curso natural de la enfermedad (ácido hialurónico, condroitín-sulfato, glucosamina y diacereína), así como en el seguimiento de un programa de ejercicios, para aumentar la flexibilidad y la fuerza muscular del cuádriceps (que parece desempeñar un papel importante como causa y consecuencia en la artrosis de rodilla)2-5, y en un programa educativo que insista en la reducción de peso y el uso de ortesis de descarga. En una revisión de Cochrane se concluye que el TENS se ha mostrado más eficaz que el placebo6. En la medida de lo posible deben evitarse terapias que aumenten la posibilidad de sangrado gastrointestinal7. Estas medidas pueden comportar mejorías significativas, pero sólo en estadios tempranos8-10. Se ha estimado que, aproximadamente, un 2 % de las personas mayores de 55 años tiene dolor severo en sus rodillas ante el que la cirugía es la única opción11. Al margen del trasplante de condrocitos en lesiones focales y el lavado articular o el desbridamiento quirúrgico artroscópico (toilette articular), que en estadios iniciales pueden proporcionar beneficios de hasta aproximadamente 4 años12, el tratamiento quirúrgico consiste, sobre todo, en la realización de una osteotomía o en el implante de una artroplastia de sustitución articular.

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Por debajo de los 60 años se puede considerar la osteotomía femoral o tibial en aquellos casos de artrosis poco evolucionada, unicompartimental, con dolor localizado y en pacientes delgados que necesitan permanecer activos. La osteotomía ofrece buenos resultados iniciales, aunque la tendencia es a empeorar con el paso del tiempo, y es considerada por algunos como un procedimiento temporal13-15. En un estudio, mientras que al año el 86 % de los pacientes intervenidos mostraban un buen resultado, a los 9 años este porcentaje descendía al 28 %16. Además, algunos autores han señalado resultados peores cuando la artroplastia está precedida por una osteotomía17. Estos pacientes, relativamente jóvenes, no siempre la aceptan y está siendo desplazada por la prótesis unicompartimental de rodilla. La artroplastia de rodilla constituye uno de los mayores avances terapéuticos en el campo de la cirugía ortopédica. Esta intervención se ha mostrado como una de las actividades médicas con mejor relación coste/ efectividad, y con un tratamiento postquirúrgico adecuado el paciente puede obtener una mejora importante en su calidad de vida18-20. TIPOS DE ARTROPLASTIAS Existen diferentes formas de clasificarlas. Por ejemplo según: 1. El número de compartimentos reemplazados. Según ello la artroplastia puede ser de tres tipos: unicompartimental, bicompartimental o tricompartimental. A las dos últimas se les denomina prótesis totales.

Fig. 1.—Prótesis unicompartimental.

a) Las unicompartimentales (fig. 1) actualmente suponen menos de un 10 % de las prótesis de rodilla (PR) y pueden emplearse en artrosis fémoro-tibial unilateral; presenta las ventajas de que la cirugía es más conservadora, el implante es más barato, la necesidad de transfusión es menor y la recuperación tras la intervención es más rápida, además de conseguir en general una mayor movilidad y propiocepción21. Igualmente, la cirugía de revisión es más sencilla que tras la osteotomía o la prótesis bicompartimental22. Su desventaja principal reside en el hecho de que es muy difícil precisar si realmente la artrosis es unicompartimental y si el compartimento no reemplazado va o no a degenerar con el tiempo23. Sus indicaciones serían las de la osteotomía. b) La prótesis bicompartimental (fig. 2) es aquélla en la que se sustituye completamente la superficie tibial

Fig. 2.—Prótesis bicompartimental. Rehabilitación (Madr). 2007;41(6):290-308

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3. Las solicitaciones mecánicas a que se someten las prótesis.

Fig. 3.—Prótesis tricompartimental.

y femoral, es decir, los compartimentos fémoro-tibial interno y externo. c) La PR tricompartimental (fig. 3) es aquélla en la que además se sustituye la superficie posterior de la rótula. Es la utilizada con mayor frecuencia. 2. La utilización o no de cemento como anclaje. Pueden ser cementadas (en las que se cementan los dos componentes mayores) y no cementadas o híbridas (sólo se cementa uno de los componentes). a) Las prótesis cementadas son utilizadas en personas mayores y sedentarias, en huesos poróticos, con exceso ponderal, mala adaptación de la prótesis a los cortes óseos y siempre que se desee una deambulación precoz. Deben evitarse en pacientes con larga esperanza de vida24. b) Las prótesis no cementadas pueden tener un revestimiento “poroso” o un tratamiento superficial con hidroxiapatita, el cual favorece la osteointegración. Es la llamada “fijación biológica”. Teóricamente esta fijación no se debería deteriorar con el tiempo, y por lo tanto es la ideal para personas más jóvenes y activas. La estabilidad intrínseca de los platillos tibiales es escasa, por lo que ésta se obtiene de forma primaria, además de por el efecto de encaje de las piezas sobre las epífisis, por la ayuda de vástagos de diferentes formas (cilíndricos, aleteados, etc.) o tetones, y, a veces, por la ayuda de uno o varios tornillos25. Las ventajas de las PR no cementadas son un menor tiempo de intervención, la ausencia de necrosis ósea térmica o química, la ausencia de alteración del polietileno por interposición de partículas de cemento y las menores dificultades en caso de una reintervención o infección. Las desventajas son que la estabilidad primaria es menor que en las cementadas y el riesgo de movilización protésica es mayor en el primer año. c) Modelo híbrido: componente femoral sin cementar con superficie porosa (ya que ha mostrado una buena osteointegración) y rótula y tibia cementadas25. Es el modelo preferido por muchos cirujanos. 292

a) Prótesis constreñidas: poseen un eje o bisagra que une los componentes femoral y tibial y sólo tienen un grado de libertad, la flexo-extensión. Por soportar grandes solicitaciones y presentar más riesgo de aflojamiento deben estar sólidamente ancladas al hueso por vástagos largos. Ello origina un alto índice de complicaciones, sobre todo embolia grasa, por lo que tienden a utilizarse cada vez menos. Fueron las primeras PR que se utilizaron, pero actualmente están indicadas sólo en casos muy concretos, como en cirugía de revisión, deformidad e inestabilidad grave de la rodilla y en algunos tumores, pues tienen la ventaja de que pueden utilizarse cualquiera que sea el estado de las partes blandas. b) Las prótesis no constreñidas soportan menos solicitaciones mecánicas que las anteriores, y por tanto los anclajes óseos pueden ser más reducidos. Son las utilizadas habitualmente. 4. Actuación sobre el ligamento cruzado posterior (LCP). Éste puede ser preservado o sustituido por un pivote tibial central (prótesis estabilizada posterior). La estabilidad anteroposterior puede asegurarse también por una superficie articular tibial en cubeta (prótesis semiconstreñida). La actuación sobre el LCP es un motivo de controversia y en un reciente estudio comparativo no se encontraron diferencias entre preservarlo o sustituirlo26. 5. Según se trate de una primera intervención o no sobre la misma rodilla, hablaremos de prótesis primaria o de prótesis de revisión. Estas últimas suelen ser además prótesis constreñidas o semiconstreñidas (fig. 4) y están provistas de vástagos o de largas quillas endomedulares que proporcionan un anclaje diafisario sólido, necesario cuando existen lesiones o defectos óseos al retirar la prótesis primaria. MATERIALES CONSTITUTIVOS DE LAS PRÓTESIS DE RODILLA Actualmente las PR se componen de dos piezas de metal de diferentes aleaciones que reemplazan las superficies articulares del fémur y la tibia. Para evitar el roce metal-metal entre ambos componentes metálicos femoral y tibial, se coloca como superficie de deslizamiento una pieza intermedia de polietileno en el componente tibial de al menos 8 mm. Esta pieza puede ser fija o móvil, prefiriéndose la primera. El componente rotuliano también se fabrica con polietileno. Aunque continuamente aparecen nuevos diseños en el mercado, no existe la mayor parte de las veces evidencia de su superioridad27.

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La prótesis debe permitir su recambio sin mucha pérdida ósea o de partes blandas. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Indicaciones La artrosis de rodilla, fundamentalmente, y la artritis reumatoide (AR) son los padecimientos que con más frecuencia preceden a una PR. Una PR estará indicada si el enfermo sufre dolor intenso, grave deformidad e importante deterioro funcional con repercusiones personales y sociales, que no responde a tratamientos conservadores ni a tratamientos quirúrgicos menos radicales. La edad ideal para recibir una PR está por encima de los 60 años. Es conveniente retrasar su implante hasta el fin de la vida laboral activa. El poco peso y la poca actividad contribuyen al éxito de la prótesis2. Los pacientes con AR, a pesar de sus potenciales riesgos, consiguen unos resultados excelentes28. En todos los casos las expectativas del paciente no deben ser los deportes que sobrecarguen la rodilla, como jugar al tenis o correr o desempeñar actividades laborales exigentes. Contraindicaciones 1. Absolutas: infección articular reciente, infección sistémica, artropatía neuropática y artrodesis sólida indolora. 2. Relativas: osteoporosis severa, salud débil, mecanismo extensor no funcional, patología vascular periférica significativa y en caso de genu recurvatum es probable que éste reaparezca. COMPLICACIONES Complicaciones biológicas Aparecen complicaciones en el 50-75 % de los casos, aunque habitualmente son de fácil resolución. Gill29, sobre 3.048 artroplastias encuentra una mortalidad del 0,46 % dentro de los 9 primeros días, estando asociada a la edad y a la comorbilidad cardiovascular29. Complicaciones cutáneas 1. Retraso de cicatrización. El movimiento pasivo continuo debe limitarse en 40° los primeros días por su posibilidad de producir isquemia en la herida; en un es-

Fig. 4.—Prótesis de revisión.

tudio reciente se ha encontrado una asociación con un estado de malnutrición medida por una cifra de albúmina inferior a 3,5 g/dl y una cifra de linfocitos previa a la cirugía de menos de 1.500 células/mm3. Otros factores reconocidos que predisponen a un retraso de la cicatrización son la AR, la diabetes o el empleo crónico de esteroides30,31. La cicatrización primaria es de suma importancia para el éxito de la artroplastia. Un retraso en la cicatrización de la herida aumenta el riesgo de infección y el fracaso de la artroplastia32,33. La incisión cutánea en la línea media es la que menos interrumpe la red arterial34. Generalmente se recomienda la utilización de una incisión preexistente si la hubiera. 2. Dehiscencia de la sutura. Es una catástrofe para el resultado funcional de la prótesis, ya que va a retrasar el tratamiento rehabilitador. Las grapas no se deben retirar antes de las dos semanas, especialmente en personas obesas. 3. Secreción prolongada. Traducida por una mancha del apósito mayor de 2 cm durante más de 5-7 días con cultivo negativo (seroma o hematoma). El drenaje que persiste durante más de 5 o 7 días, a pesar de la inmovilización y las curas locales de la herida, se asocia generalmente a hematomas subcutáneos o grandes hemartrosis y es indicación de desbridamiento abierto35. 4. Necrosis cutánea. Aunque las áreas menores de 3 cm pueden cicatrizar con curas locales, las más grandes deben ser desbridadas y cubiertas con un injerto, especialmente las situadas sobre el tendón rotuliano o tubérculo tibial. Aparece a menudo en rodillas que han sido operadas en otras ocasiones y que presentan numerosas cicatrices (figs. 5A y 5B).

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Fig. 5.—A) Necrosis cutánea. B) Mismo paciente tras injerto.

Infección protésica Es la complicación más temida. La artroplastia de rodilla tiene una tasa más alta de infección que la de la cadera, siendo su incidencia de alrededor del 2 %, con más riesgo de infección en aquellos implantes más constreñidos, no observándose, en cambio, diferencias entre prótesis cementadas y no cementadas36. El germen más frecuentemente implicado es el Staphylococcus aureus (50-65 %), seguido del Staphylococcus epidermidis (25-30 %) y otras bacterias, hongos y micobacterias (10-15 %)36-38. Existe un mayor riesgo tanto de infección de la herida quirúrgica cutánea como de la prótesis en los pacientes diabéticos39,40. Está establecida una profilaxis antibiótica rutinaria. Un protocolo adecuado puede ser 2 g intravenosos de cefazolina sódica una hora antes de la intervención, seguidos de tres dosis de 1 g intravenoso cada 6 horas después de la misma. En caso de alergia a betalactámicos se puede recurrir a la vancomicina. La dosis más importante es la que se administra antes de la intervención, gracias a la cual están ya presentes niveles del antibiótico en el hematoma quirúrgico. Cualquier herida debería llevar curada tres meses antes de que se proceda a una artroplastia35. 1. Infección precoz. La infección profunda periprotésica es precoz cuando ocurre en las tres primeras semanas y puede cursar con dolor de características inflamatorias, tumefacción, calor, rigidez, bordes enrojecidos, drenado de material purulento o fiebre. La elevación persistente de la proteína C reactiva a partir del mes o mes y medio de la intervención es altamente sospechosa de infección, aunque con una sensibilidad de un 60 %. Existe leucocitosis con neutrofilia en menos del 15 % de las artroplastias infectadas. Cuando la fórmula está alterada, el diagnóstico ya suele estar establecido. El aumento de la velocidad de sedimentación globular es un indicador inespecífico de inflama294

ción, y es sólo significativo transcurridos 6 meses de la intervención. Los hemocultivos seriados pueden ser de gran ayuda en caso de bacteriemia41. La punción articular es básica para el diagnóstico y su enfoque terapéutico, un recuento celular por encima de 25.000 células por mm3, con un 90 % de polimorfonucleares, es altamente sugestivo de infección, que se confirma con la identificación del germen en el cultivo. Tiene una sensibilidad del 65 %, pero una especificidad del 100 % en algunas series42. Gran parte de los falsos negativos son debidos a una antibioterapia previa. También ello puede ocurrir cuando la infección no está en contacto con el líquido sinovial. Se recomienda esperar de 4 a 6 semanas antes de realizar la prueba si el paciente ha recibido antibioterapia previamente. La técnica ha de realizarse sin anestésico, debido a su efecto bactericida. Si la punción resultase negativa habría que hacer una punción-biopsia, cuyos resultados son positivos en el 90 % de los casos. Una gammagrafía ósea con 99mTc puede ser positiva hasta dos años después de la cirugía. Es una prueba inespecífica que puede mostrar anormalidad si se desarrolla infección, aflojamiento, fractura de estrés o un síndrome de dolor regional complejo. La gammagrafía con leucocitos marcados con 111In es más específica de infección (83 %), aunque, como la analítica, con una sensibilidad mediocre (60 %)42. Las radiografías suelen ser de escasa utilidad. En conclusión, las pruebas más aconsejables son el cultivo y la analítica, por este orden, seguida de la gammagrafía con leucocitos marcados, prueba mucho más compleja y cara42. 2. Infección tardía. La infección tardía (la que comienza más de 21 días después del implante) es más frecuente y se presenta como dolor y tumefacción en la rodilla después de una evolución satisfactoria inicial. Debe sospecharse ante la persistencia de la sintomatología y en ausencia de una explicación mecánica clara. El tratamiento de una infección protésica es muy complejo y depende de distintos factores. Así, en ancia-

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Fig. 6.—Espaciador de cemento antibiótico. Fig. 7.—Intento fallido de artrodesis.

nos puede ser preferible la prescripción crónica de antibióticos antes de proceder a la retirada de la prótesis, que tiene una mayor morbilidad34. Aunque se han descrito curaciones hasta en un 6-10 % sólo con antibioterapia precoz (dentro de las 48 horas tras el diagnóstico) en casos muy favorables con gérmenes poco patógenos (Streptococcus), después de dos semanas del inicio de los síntomas las posibilidades de salvar la prótesis son muy escasas y generalmente requieren intervención quirúrgica43. Existen varias posibilidades: a) Desbridamiento. Se reseca todo tejido sospechoso y se realiza una sinovectomía y recambio del polietileno tibial, y se lava con abundante suero a presión, dejando un sistema de lavado-aspiración. Se reserva para un período agudo. Se han comunicado tasas de hasta un 56 % de éxitos que parecen depender de la bacteria responsable (más favorable en caso de Staphylococcus epidermidis y menos en caso de que el germen responsable sea el Staphylococcus aureus)43. b) Revisión en dos tiempos. Es el procedimiento más aceptado. Una vez extraída la prótesis y realizada una minuciosa limpieza, se interpone un espaciador de cemento antibiótico (fig. 6) que no impide el implante de una nueva artroplastia, que se realizaría en un segundo tiempo, una vez que los cultivos se hubiesen negativizado. Hasta entonces no se permite la carga y se inmoviliza la rodilla. Durante este período se continúa la administración parenteral de antibiótico durante 6 semanas como mínimo44. Seis semanas antes de realizar un aspirado articular de control se suspende este tratamiento. La nueva prótesis no se colocará antes de los tres meses y será estabilizada posteriormente empleándose cemento impregnado en antibióticos. La tasa de éxitos ha llegado al 97 %45. Algunos aconsejan 6 meses seguidos de antibioterapia tras el primer tiempo42.

Fig. 8.—Artrodesis mediante enclavado endomedular.

Las contraindicaciones para una nueva artroplastia son: mal estado cutáneo, germen multirresistente y un terreno deficiente. c) Artrodesis. En ocasiones no queda más remedio que recurrir a la artrodesis, cuya consolidación será más difícil cuanto más mediocre sea el estado óseo46. Presenta unas tasas de no-unión tan altas como del 30 % (fig. 7). El método de elección es el enclavado endomedular47-50. En un primer tiempo se retira la prótesis y se desbrida el área infectada, y en un segundo tiempo se coloca un clavo (fig. 8). También se puede lograr con un fijador externo (fig. 9). d) Artroplastia de resección. Se retira la prótesis junto con los tejidos infectados y se realiza una mínima resección ósea sin pretender obtener una fusión. Se co-

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Síndrome de dolor regional complejo Es raro, aunque no tanto en determinados individuos con especial predisposición psíquica. Debe sospecharse ante un dolor excesivamente intenso, continuo, quemante y sin relación con la carga o movilidad articular. Suelen existir signos inflamatorios, rigidez, hiperhidrosis y alodinia. Los estudios radiológicos pueden mostrar osteoporosis localizada con un patrón característico moteado, y la gammagrafía ósea con 99m Tc suele mostrar una captación difusa que orienta a su diagnóstico. El proceso rehabilitador no debe ser interrumpido, siendo esencial una movilización precoz cuidadosa. Sinovitis recurrente

Fig. 9.—Artrodesis mediante fijador externo.

Es más probable en casos de AR y puede requerir una sinovectomía artroscópica o abierta.

loca la rodilla en extensión durante unas semanas. Puede ser una opción en pacientes con escasas metas funcionales o que tengan factores de riesgo. Proporciona un rango de movimiento discreto, pero útil en personas sedentarias. Necesitarán un andador, pero pueden dar resultados satisfactorios al aliviar el dolor en un 80 % de los casos y obtener una movilidad en torno a los 45°51. e) Amputación. Se reserva para casos en los que el germen tiene una gran virulencia y ante otras complicaciones de especial gravedad. Hematoma postoperatorio A pesar de la utilización de redón pueden formarse hematomas que difunden hacia el muslo o la pantorrilla, siendo su reabsorción lenta. Producen dolor y a veces necesitan ser evacuados quirúrgicamente.

Dolor no filiado o hinchazón de rodilla En ocasiones el dolor es difícil de catalogar. El dolor de partes blandas próximo al reborde de los componentes femoral y tibial hacen pensar en un tamaño excesivo de estos componentes; un dolor típico sobre la cicatriz suele ser secundario a la formación de neuromas de la rama infrarrotuliana del nervio safeno tras la incisión quirúrgica55. La debilidad de los músculos del muslo, debido a un período corto de rehabilitación o a la presencia de complicaciones que interfirieron el proceso de recuperación, produce fatiga muscular durante la deambulación y dolor secundario. Un derrame pequeño es normal los primeros meses. También es normal, al principio, dolor al levantarse de la silla. Calcificaciones heterotópicas

Parálisis nerviosas La más frecuente es la del ciático poplíteo externo: entre el 0 y el 18 % de incidencia según las series. Casi todas muestran una afectación del extensor largo del dedo gordo y del tibial anterior. Muchas muestran un déficit sensitivo en la primera comisura digital. Las lesiones rara vez son por lesión directa, sino por tracción, compresión o isquemia52. El riesgo de esta complicación es mayor en pacientes con deformidad previa en valgo y flexo. La mayoría regresan en tres meses. No deben ser intervenidas a menos que se demuestre un hematoma compresivo o pasen tres meses sin mejoría. Tras la cirugía, en la que se suele apreciar fibrosis epineural y bandas de tejido fibroso rodeando al nervio, la mayoría consiguen recuperarse53,54. 296

Se ha descrito una incidencia de hasta el 23 % y es más frecuente en las artroplastias de revisión. La infección es el factor de riesgo para el desarrollo de esta complicación56. Suelen localizarse en un tercio anterior e inferior del fémur; causan limitación dolorosa en la movilidad de la rodilla e interfieren en actividades como subir escaleras o agacharse. Complicaciones vasculares 1. Complicaciones arteriales: aunque potencialmente muy graves, son muy raras. Existen pocos casos de síndrome compartimental y se asocia al uso del torniquete (lesión de la íntima o ruptura de una placa atero-

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esclerótica con embolización distal), lesión directa o lesión por tracción al corregirse un flexo de rodilla. La identificación de esta complicación en las primeras horas es fundamental para salvar el miembro intervenido. El dolor, la hinchazón y la caída del pie son signos característicos que nos deben obligar a medir la presión en los compartimentos y practicar una fasciotomía de urgencia si fuese necesario. La anestesia raquídea prolongada puede enmascarar este cuadro57,58. 2. Complicaciones venosas: la trombosis venosa profunda (TVP) es la más frecuente, sobre todo la forma subclínica. Se han publicado incidencias de entre un 70 y un 80 % de los casos en ausencia de profilaxis59. El daño vascular, la estasis circulatoria y un estado de hipercoagulabilidad crean un ambiente idóneo para el desarrollo de la trombosis venosa60. El riesgo de embolismo pulmonar es máximo en la tercera y cuarta semana y en artroplastias de rodilla bilaterales61. Sólo el 10-15 % se localiza en la vena femoral o poplítea. Cuando la trombosis es proximal suele ser debido a una extensión de trombosis en niveles inferiores. El 85-90 % se localiza antes de la trifurcación de la vena poplítea59,62. El embolismo pulmonar asintomático oscila entre el 8,2 y el 17 %; el sintomático del 0,5 al 3 % y la muerte por embolismo masivo es de alrededor del 0,3 %. Cuanto más proximal está el trombo más posibilidades hay de embolización. En prótesis de cadera la anestesia regional (anestesia epidural continua) reduce significativamente el riesgo de TVP63. Se han descrito recientemente como factores de riesgo preoperatorios de enfermedad tromboembólica el sexo masculino, la edad avanzada, la corticoterapia, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, un bajo hematocrito, la pérdida de peso reciente, niveles bajos de albúmina y el cáncer diseminado. Factores de riesgo postoperatorios son el infarto de miocardio, la transfusión sanguínea mayor a 4 unidades, el coma, la neumonía y las infecciones del tracto urinario. En cambio, aquellos pacientes con insuficiencia renal que precisan hemodiálisis tienen un menor riesgo de desarrollar enfermedad tromboembólica64. En un estudio reciente ni el hábito tabáquico ni la obesidad inducían especialmente fenómenos trombóticos, aunque tradicionalmente se les considere factores predisponentes65,66. Debe realizarse una profilaxis farmacológica. Actualmente lo más frecuente es el uso subcutáneo de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que son muy eficaces y cómodas, ya que no requieren monitorización y tienen pocas complicaciones. No existe consenso sobre la duración de la misma: mientras unos autores consideran que debe mantenerse durante un mes o más67,68, otros, en cambio, piensan que 7-10 días es suficiente en función de criterios de coste-eficacia69; una guía práctica basada en la evidencia recomienda mante-

ner la profilaxis farmacológica de 7 a 15 días y extenderla a 4-5 semanas en pacientes de especial riesgo70. Fitzgerald et al encontraron una incidencia de TVP en pacientes tratados con HBPM del 26 % (24 % TVP distal, 2 % proximal) y ningún paciente tuvo tromboembolismo pulmonar71. Estudios recientes demuestran que la profilaxis con ácido acetilsalicílico asociado a una precoz movilización es igual de eficaz y más seguro que las HBPM72. La profilaxis puede realizarse también mediante compresión elástica en los miembros inferiores, y la compresión neumática intermitente, de las que existen evidencias de su eficacia70,73,74. Las máquinas de movimiento pasivo continuo teóricamente reducen la estasis en las venas de la pantorrilla, pero no hay evidencia de que su uso disminuya la incidencia de TVP75. Es probable, también, que un plan de movilización temprana reduzca el riesgo de TVP70. Los filtros en la vena cava están indicados en pacientes con contraindicación de terapia anticoagulante y que tengan alto riesgo de TVP76. 3. Infarto de miocardio: la incidencia del infarto agudo de miocardio es del 0,4 %. Es más frecuente en varones. Al igual que ocurre con el tromboembolismo, el riesgo es mayor en pacientes de más de 70 años61. 4. Síndrome de embolia grasa: es muy raro, aunque frecuente subclínicamente. Cuando se manifiesta cursa con clínica respiratoria y puede asociar síntomas cerebrales y dermatológicos. El tratamiento es sintomático. 5. Pérdida de sangre: las pérdidas de sangre durante una artroplastia son de aproximadamente 600 ml. Es mayor si se inicia la fisioterapia precozmente. Ocurre fundamentalmente durante el postoperatorio, a través del drenaje de aspiración. Si existe abundante sangrado por el drenaje es mejor retirarlo, colocar un vendaje compresivo, inmovilizar y vigilar. Complicaciones técnicas Aflojamiento El aflojamiento aséptico se produce habitualmente durante los dos primeros años y afecta al 4,3 % de los pacientes a los 12 años, y más al componente tibial. Se manifiesta de forma constante por dolor moderado o severo a la carga y es reproducible al aplicar fuerzas varo-valgo. Parece que es bastante específico el dolor a la presión circunferencial sobre la zona metafisaria tibial42. Si el aflojamiento progresa, los componentes van cambiando de posición, dando lugar a deformidad progresiva. Es causa de gran parte de los fracasos tardíos y la cirugía de revisión. El aflojamiento puede estar ocasionado por estrés mecánico debido a un fallo del posicionamiento inicial de la prótesis. Radiográficamente, en con-

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Fig. 10.—A) Aspecto radiológico de una metalosis muy severa que requirió recambio protésico. B) Mismo paciente. Obsérvese componente rotuliano con base metálica.

diciones normales, los ejes anatómicos del fémur y la tibia deben formar entre sí un ángulo de entre 5 y 10° de valgo, con una interlínea articular horizontal, con la rodilla en carga. Por tanto, la técnica quirúrgica desempeña un papel importante en el desarrollo de esta complicación77. Una mala colocación de los componentes puede aumentar la cantidad de detritus procedentes del cemento, metal o pieza de polietileno que desencadenan fenómenos osteolíticos, y una sinovitis debido a una reacción inmunológica-inflamatoria llevada a cabo por macrófagos. Esta metalosis puede producir con el tiempo no sólo alteraciones articulares, sino extraarticulares y del hueso subcondral78. La sinovial macroscópicamente adquiere un color negro. En la radiografía, en caso de metalosis es típico ver un aumento de la densidad debido a sinovitis, sobre todo en el fondo de saco subcuadricipital42 (figs. 10A y 10B). La metalosis no implica necesariamente un aflojamiento. El aflojamiento se traduce por radiolucencias mayores de 1 mm en la interfase hueso-prótesis, que aumentan en controles sucesivos o, de forma más grosera, por la migración de un componente79. Hay que tener en cuenta que la metalosis enmascara a veces este aflojamiento. La fluoroscopia puede mostrar imágenes de aflojamiento desapercibidas en las radiografías80. La gammagrafía con 99mTc puede mostrar hipercaptación, pero debemos tener en cuenta que ésta es normal 10-12 meses después de la cirugía, tanto en 298

prótesis cementadas como, y sobre todo, en no cementadas. Tiene muchos falsos positivos, por lo que su verdadero valor es cuando es negativa, lo que casi confirma la ausencia de aflojamiento42. El aspirado de la articulación y su examen con microscopio de luz polarizada puede ayudar a encontrar restos de polietileno81. El aspirado negro en una artrocentesis sería patognomónico de metalosis, así como un tatuaje cutáneo42. El aflojamiento obliga al recambio del implante. Esta intervención puede ser muy complicada. Habrá que reconstituir el déficit óseo con cemento o injertos óseos y colocar una prótesis de revisión con vástago largo82. Rigidez Es una complicación relativamente frecuente tras una artroplastia de rodilla (5-20 %). Se considera que aquellos pacientes con un balance articular menor de 90°, dolor y discapacidad funcional presentan rigidez83. Un buen resultado postquirúrgico es el que consigue los 90° de flexión, ya que es el rango de movilidad necesario para realizar actividades básicas de la vida diaria. Para subir escaleras son necesarios 83°, para sentarse 93°, para atarse los zapatos 106° y para levantar un objeto del suelo 117°84. La causa de rigidez es multifactorial y su origen puede estar en85: a) la prótesis: tamaño y diseño de los componentes inadecuados; b) la intervención quirúrgi-

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ca: disbalance ligamentoso o defecto de alineación; en un reciente estudio se ha encontrado una asociación significativa con malrotación del componente femoral diagnosticada por tomografía axial computarizada86; c) el paciente: la rigidez está estrechamente relacionada con el grado de colaboración, senilidad, dolor (cualquier complicación que se acompañe de dolor puede motivar rigidez), o ausencia de adecuada terapia física y, sobre todo, del balance articular previo, ya que en casos con importante rigidez raramente se obtienen arcos satisfactorios87-89. Parsley et al87 encontraron que las rodillas que tenían menos de 75° de flexión ganaban una media de 16°. Por el contrario, las que tenían más de 95° perdían una media de 6°. La rigidez postoperatoria mejora durante los tres primeros meses. Su persistencia puede indicar artrofibrosis, infección y distrofia simpático-refleja90. La artrofibrosis es definida como la fibrosis periarticular que limita el movimiento al formarse bandas fibrosas entre el aparato extensor y el fémur distal. Debe desconfiarse de su diagnóstico si la movilidad patelo-femoral es buena91. Las causas que originan la artrofibrosis no se conocen bien, pero parece existir cierta predisposición individual. El tratamiento quirúrgico de la artrofibrosis no suele ofrecer resultados demasiado favorables, por lo que su indicación es controvertida. La corrección de un déficit de extensión de 15 o más grados es fundamental para garantizar una marcha adecuada y evitar complicaciones femoropatelares. En caso de rigidez severa podría recurrirse a la manipulación bajo anestesia no antes del primer mes92,93, estando contraindicada en caso de osteoporosis y después de los 2 o 3 meses, por ineficaz y peligrosa93. Maloney encuentra una recuperación de la movilidad desde 67 hasta 111° en pacientes sometidos a manipulación91. A partir de las 8 semanas y hasta los 6 meses puede realizarse una liberación por cirugía abierta o artroscópica93,94. Sus resultados parecen depender de la extensión de la fibrosis, siendo mejores en fibrosis más localizadas. La recidiva parece menos importante cuando se realiza por artroscopia95. Por encima de los 6 meses Maloney recomienda la artrotomía91. El comienzo tardío de una rigidez tras una evolución inicialmente satisfactoria puede indicar: infección, sinovitis, tendinitis por sobreuso, AR, hemartrosis, aflojamiento o rotura del implante96. Complicaciones femoro-patelares Muchos estudios han evidenciado la alta incidencia de dolor anterior en pacientes no sometidos a reemplazo patelar (hasta en la mitad de ellos). Por el contrario, su realización puede conllevar diversas complicaciones, muchas veces problemáticas, por lo que la colocación o no del componente patelar es controver-

Fig. 11.—Resección rotuliana. Tomada de: Ayers et al35.

tida, aunque la tendencia es a hacerlo. Existen autores que recomiendan incluir un componente patelar siempre que técnicamente sea posible, argumentando que la funcionalidad de la prótesis no varía y reduce la posibilidad de dolor anterior de rodilla97. Otros señalan que si la rótula es pequeña, conserva sus carillas articulares y un deslizamiento normal no habría justificación para reemplazarla debido a que en el 60 % de los casos se mantiene una correcta función de la patela a largo plazo98. La única contraindicación al recambio rotuliano es la extrema delgadez de la rótula, siendo necesario un mínimo de 15 mm de remanente óseo41. 1. Inestabilidad rotuliana: se caracteriza por un deslizamiento patelar anormal, con dolor, desgaste y la posibilidad de aflojamiento o fractura del componente. Hasta un 29 % presenta subluxación rotuliana99. Puede ser producida por un valgo excesivo de los componentes tibial o femoral, por rotura de la reparación capsular (por hemartros o fisioterapia excesiva), por una malposición de los componentes y por una resección rotuliana asimétrica35 (fig. 11). El tratamiento conservador de la inestabilidad consiste en fortalecimiento intensivo del cuádriceps, ortesis y evitación de actividades como ponerse en cuclillas o subir escaleras. 2. Aflojamiento del componente patelar: es una complicación rara que ocurre más a menudo en componentes no cementados. 3. Rotura cuadricipital o del tendón rotuliano: a veces está asociada a infección. Tiene muy mal pronóstico100,101. 4. Fractura de rótula. Existen diversos factores que pueden favorecerla: disrupción vascular operatoria, resección excesiva102 o malposición de componentes. Igualmente cuando se realiza un gran orificio central en lugar de pequeños orificios para facilitar el implante, la posibilidad de fractura rotuliana es mayor. También se ha vinculado con una flexión superior a 95° y mayores índices de actividad física103.

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quido al salir de la misma con la extensión35 (fig. 12). Su tratamiento es el desbridamiento. Se ha solucionado en parte con la aparición de otros diseños femorales, en los que se extiende posteriormente la escotadura femoropatelar104,105. Inestabilidad articular residual lateral o anteroposterior mayor de 5° Es un hallazgo exploratorio que no suele dar síntomas. La inestabilidad lateral puede dar dolor en el lado distendido. La inestabilidad antero-posterior suele dar aprehensión, pero no dolor. Suele ser debida a una resección ósea excesiva, elección equivocada del tamaño de la prótesis o una reparación ligamentosa inadecuada. Fracturas periprotésicas

Fig. 12.—Síndrome del chasquido patelar. Tomada de: Ayers et al35.

Aparecen en un 0,6 % de las prótesis primarias. Son más frecuentes en prótesis de revisión y en pacientes con deficiente masa ósea. Suelen aparecer en el fémur, supracondíleas, donde muchas veces se tratan con una osteosíntesis interna. En la tibia son menos frecuentes106 (fig. 13). Fracturas de estrés Se han descrito en cadera, rótula y pierna varios meses o años después de la intervención. Se consideran secundarias a una modificación de la transmisión de cargas y a un incremento de la actividad tras el alivio de la sintomatología107. Ruptura y desgaste de los componentes

Fig. 13.—Fractura periprotésica de tibia.

5. Síndrome del chasquido o clunk patelar: se debe a la formación de un nódulo fibroso en la unión de la cara posterior del tendón del cuádriceps y el polo proximal de la rótula. Con la flexión, este nódulo entra dentro de la escotadura intercondílea dando lugar a un chas300

La ruptura es rara y se manifiesta por dolor, inestabilidad y deformidad. El desgaste normal anual del polietileno es de 0,23 mm (dos veces mayor que el referido en la artroplastia de cadera)108; el desgaste acelerado del polietileno de la superficie articular de la prótesis parece estar en relación con la incorrecta colocación de los implantes. Otros factores son el nivel de actividad del paciente, su peso y el tiempo transcurrido desde el implante. La mejor manera de valorar un desgaste del componente tibial sin ruptura ni aflojamiento es a través de la radiología, que suele mostrar una asimetría del polietileno o incluso una mella en la base metálica42. Los componentes rotulianos de polietileno con bandeja metálica producen numerosos problemas, especialmente metalosis, por lo que ya no se emplean35 (figs. 10A y 10B).

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Malalineamiento rotacional de los componentes

Analgesia

Puede causar dolor, rigidez y fracaso temprano de la prótesis. Debe descartarse en ausencia de otras causas clásicas de fracaso. Hofmann et al109 obtienen un 78 % de buenos resultados con el cambio de los componentes malrotados en 26 rodillas.

La analgesia facilita la movilización precoz y todo el proceso rehabilitador, con probable disminución de la estancia hospitalaria123. Una analgesia adecuada, en general, se logra con medicación oral, recurriéndose si es necesario a medicaciones de segundo nivel124. Aunque existen otros métodos, como la anestesia epidural continua o bloqueos del nervio femoral, su empleo no es habitual y podría retrasar el inicio de la anticoagulación por el riesgo de hematoma88,125,126.

TRATAMIENTO REHABILITADOR Preoperatorio Aunque existe una relación de un mejor resultado funcional en pacientes con una fuerza mayor de la extremidad antes de la cirugía110,111, no se ha demostrado que la fisioterapia preoperatoria sea una intervención efectiva, por lo que no está indicada112. En esta fase se debe valorar al paciente (previendo posibles complicaciones postquirúrgicas y rechazando los pacientes con deficiente motivación). Es importante evitar expectativas poco realistas. Es necesario aclarar al paciente que esta intervención no pretende convertirle en un atleta, ni capacitarlo para una actividad física absolutamente normal (ver resultados). La educación preoperatoria puede reducir la ansiedad, el uso de analgésicos y la estancia hospitalaria113,114. Postoperatorio La eficacia de la rehabilitación postoperatoria tras una artroplastia de rodilla admite pocas dudas. Sin embargo, no existe un protocolo definido existiendo notables diferencias no sólo entre hospitales de diferentes sistemas de salud115, sino también de unos centros a otros dentro del mismo sistema88,116-118. La rehabilitación de estos pacientes debe comenzar tan pronto como sea posible, siendo fundamental en todo el proceso la colaboración del paciente119. Munin et al120, en un estudio aleatorizado con pacientes de alto riesgo (edad avanzada, comorbilidad, etc.), obtienen mejores resultados con un programa de rehabilitación intensiva iniciada al tercer día que al séptimo. Incluso algunos autores defienden la posibilidad de un tratamiento intensivo en régimen de ingreso hospitalario, aunque en la mayoría de las ocasiones no es posible debido a la precariedad de medios disponibles y al aumento considerable del coste del tratamiento121. Los objetivos del tratamiento rehabilitador son: control del dolor, apoyo emocional, mejora de la deambulación y mejora de la movilidad y fuerza de la rodilla122. Asimismo, el médico rehabilitador deberá resolver todas las complicaciones médicas que se presenten si el paciente se encuentra ingresado en una Unidad de Rehabilitación. El paciente también debería ser evaluado por el trabajador social.

Prevención de trombosis venosa profunda Además de la profilaxis farmacológica, la movilización precoz, las medias elásticas y diferentes sistemas de compresión intermitente que han mostrado su eficacia70, se pueden emplear otras medidas físicas como: contracciones isométricas, masaje antiedema, baños de remolino, etc. Sedestación En el primer o segundo día del postoperatorio el paciente se levanta al sillón con la rodilla en extensión y en alto. Cada hora mantiene la rodilla ligeramente flexionada (30°) durante 5 minutos. Crioterapia En función de diversos estudios controlados, Flórez et al112 recomiendan su aplicación durante 20-30 minutos sobre la región quirúrgica, fijada con un vendaje compresivo, 3-4 veces al día y al finalizar la aplicación de continuous passive motion y fisioterapia. Durante las primeras 48 horas la frecuencia debe ser mayor. Por razones de coste/eficacia no recomiendan la utilización de crioterapia continua112. Fundamentalmente en las primeras 48 horas, la crioterapia parece reducir la pérdida sanguínea y el dolor, lo que confirman Gibbons et al127, aunque sólo cuando es utilizada al menos 6 horas diarias127. Martin et al128 han demostrado que la crioterapia reduce la temperatura intraarticular entre 2,7 y 5° en ausencia de hemartrosis. Morsi129 encuentra resultados favorables sobre el dolor y la movilidad a los 6 días con un sistema de crioterapia continua129. Movimiento pasivo continuo Es la técnica física que ha sido más estudiada (fig. 14). Se recomienda su inicio el primer día a una frecuencia

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Fig. 14.—Artromotor para movimiento pasivo continuo de rodilla.

de un ciclo por minuto y una flexión máxima limitada a 40° en los primeros tres días, ya que la oxigenación de la piel disminuye significativamente cuando la rodilla es flexionada más de 40°. El rango de movimiento se aumenta según la tolerancia (5-10° al día) intentando alcanzar 90° de flexión al séptimo día, momento en que es retirada; se utiliza unas 6 horas al día112,130. En una revisión sistemática de Milne et al, actualizada en 2003, se concluye que en fases iniciales el movimiento pasivo continuo contribuye a reducir el miedo del paciente al tratamiento físico, pudiendo obtener pequeños incrementos de la flexión activa, estancia hospitalaria y reducción de manipulaciones. No se pueden establecer conclusiones en lo que respecta al modo de empleo131. Davies et al, también en 2003, no encuentran que reduzca la estancia hospitalaria132. Nosotros somos partidarios de su empleo sistemático dada su excelente aceptación por el paciente, por un lado, y la escasez del tiempo de fisioterapia de que se dispone en nuestro medio por otro. Cinesiterapia Lo ideal son dos sesiones de tratamiento fisioterapéutico diario los 7 días de la semana, pero 5 días se considera suficiente133. No obstante, la mayor parte de los hospitales públicos de nuestro sistema sanitario tan sólo disponen de tratamientos en horario de mañana. La cinesiterapia puede comenzarse con los drenajes mediante un masaje antiedema inicial, que sirve de toma de contacto con el paciente y que ayuda a evitar la fibrosis tisular y la estasis circulatoria. El mismo día de la cirugía se realizan isométricos del aparato extensor de la pierna operada. La sideración o inhibición motora del cuádriceps, habitual después de esta cirugía, puede combatirse con ejercicios destinados a asegurar una puesta en marcha del cuádriceps (técnicas de facilitación de cuádriceps)134. El paciente en cama puede también realizar elevaciones del miembro inferior extendido, añadiendo pos302

teriormente pesos a nivel del tobillo (inicialmente medio kg) e iniciará flexiones activas de la rodilla, así como “bombeos de tobillo”. Sentado realizará movimientos de flexo-extensión pudiéndose ayudar de la otra pierna. A partir del segundo o el tercer día se debe valorar si el paciente puede acudir a la sala de cinesiterapia. Se inician activos asistidos de flexo-extensión de la rodilla en un rango entre 0 y 30°. Requieren la confianza del paciente y que éste se encuentre instalado confortablemente, siendo lo menos dolorosas posibles para evitar la aparición de contracturas de defensa y reacciones inflamatorias. Se continúa progresando en la flexión de la rodilla a razón de 5-10° por día. A partir del tercer día se comienza con movilizaciones de rótula. Estas movilizaciones se efectúan en un sentido vertical y lateral mediante un estiramiento de los alerones rotulianos y subcrural, disminuyéndose así el riesgo de una sínfisis de los fondos de sacos sinoviales, estructuras que desempeñan un papel importante en la producción de la rigidez de la rodilla. Podemos utilizar un sistema de poleas para realizar movimientos autopasivos de flexión y extensión de la rodilla. Ofrece la ventaja de que el propio paciente controla la movilización articular y se disminuye el riesgo de aparición de contracturas de defensa. La bicicleta estática nos será de utilidad para la recuperación de la rodilla y también para mejorar la condición cardiovascular del paciente. Los ejercicios en piscina, si la herida está bien cerrada y con grapas, pueden iniciarse entre el quinto y el décimo día. También entonces puede permitirse la ducha112. La hidroterapia temprana parece que consigue una mejora en los resultados de la coordinación y la fuerza135. En cuanto a la reeducación de la marcha y la carga de peso/apoyo, en muchos casos se sigue una pauta similar en caso de prótesis cementadas o no cementadas, ya que la fijación inicial de los componentes no cementados es tan buena que el aflojamiento es muy raro. Además, aunque la invasión ósea tarda un año en producirse, el apoyo, al igual que en las fracturas estables, estimula la formación ósea. Por otro lado, es difícil mantener a los pacientes en descarga. En otros casos se hace una diferenciación: 1. PR cementadas: carga de peso según tolerancia con andador a las 48 horas una vez retirado el drenaje. 2. Híbridas o no cementadas: carga parcial con andador o bastones las primeras 6 semanas. Ejercicios respiratorios Sirven para prevenir el cúmulo de secreciones. Deben incluirse siempre que haya antecedentes respiratorios o se prevea un encamamiento prolongado por el motivo que sea112.

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Estimulación eléctrica neuromuscular Hay insuficientes datos para recomendarla de forma rutinaria, aunque podría estar indicada en pacientes seleccionados (atrofias importantes, déficit de extensión activa, incapacidad para realizar ejercicios activos, etc.)112. Alta hospitalaria En general es criterio de alta cuando el paciente: está médicamente estable, realiza una deambulación independiente con ayuda de dos bastones, sube y baja escaleras con mínima asistencia (si su domicilio dispone de ascensor, esto puede lograrse en el período extrahospitalario) y es independiente en las actividades de la vida diaria (AVD) básicas (aseo personal y vestido). La gran mayoría de pacientes pueden ser dados de alta entre el octavo y el decimoquinto día, aunque en la práctica ello depende, sobre todo, del medio sanitario en el que nos encontremos y de las expectativas del paciente. Por este motivo, en un estudio, el alta, paradójicamente, era más tardía en aquellos pacientes de menos edad136. Después del alta puede prescindirse de continuar el tratamiento, aunque con recomendaciones para que realice ejercicios domiciliarios durante al menos 6 meses. Kramer et al no encuentran diferencias entre los pacientes que siguen un programa de rehabilitación en casa con supervisión telefónica o en un centro clínico137. A su vez, Frost et al encuentran que un programa domiciliario de ejercicios funcionales obtiene mejores resultados que otro con ejercicios tradicionales138. RESULTADOS Con pequeñas variaciones según las series consultadas, la supervivencia de las PR está en torno al 90 % a los 21 años139. La recuperación más importante se observa a los tres meses. Posteriormente, hasta el año de la intervención, también se observan mejorías clínicas y funcionales. La fuerza del cuádriceps se recupera entre los 3 y los 6 meses. Un 89 % obtiene buenos o excelentes resultados139, aunque este porcentaje desciende al 75,4 % en un estudio de Pagès et al140. Al año de la intervención se consiguen normalmente entre 95 y 100° de flexión y una extensión completa. Una flexión de 90° es considerada la mínima necesaria para las AVD y poder sentarse sin dificultad. Biomecánicamente, la marcha es patológica, con un paso más corto y una deambulación más lenta. La capacidad funcional con respecto a la población general

está disminuida y el dolor es mayor en estos pacientes141-145. Según Boutron et al, están más limitados para subir escaleras, caminar distancias largas, inclinarse hacia delante, cortarse las uñas, llevar cargas y salir de compras144. Según Hassaballa, aunque la capacidad para arrodillarse mejora, siguen teniendo dificultades para hacerlo146. Además, el inevitable desgaste de los componentes de la prótesis contraindican una actividad excesiva, aunque la durabilidad de la PR es mayor que la de cadera en jóvenes activos147,148. Aunque la obesidad se considera como un factor que ejerce una influencia negativa en los resultados y en la pervivencia de la prótesis, en un estudio no existían diferencias a corto plazo149. Por el contrario, la patología laboral sólo proporciona un 30 % de pacientes satisfechos. La no reincorporación laboral, incluso en trabajos sedentarios, es la norma150. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFÍA 1. Trujillo E, Rodríguez Lozano C, Rojas P, Sanpedro J, Carmona L y grupo de trabajo Episer 2000. Rev Esp Reum. 2000;27:181. 2. Blanco FJ, Hernández A, Trigueros JA, Gimeno A, Ferrández L, Benito MA, Badia X. Guía de Práctica clínica en artrosis de rodilla. Madrid: You and Us; 2003. 3. Hurley MV. The role of muscle weaknee in the pathogenesis of osteoarthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1999; 25:283-98. 4. Slemenda C, Brandt KD, Heilman DK, Mazuca S, Braunstein EM, Katz BP, et al. Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med. 1997;127: 97-104. 5. Hurley MV, Scott DL. Improvements in quadriceps sensorimotor function and disability of patients with knee osteoarthritis following a clinical practicable exercise regime. Br J Rheumatol. 1998;37:1181-7. 6. Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwell P, et al. Estimulación eléctrica nerviosa transcutánea para la osteoartritis de rodilla (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Disponible en: http://www.update-software.com. 7. Belsey JD. Non-steroidal anti-inflamatory induced upper gastrointestinal event rates in patients awaiting joint replacement in the United Kingdom. An epidemiologicaly-based burden of disease model. Curr Med Res Opin. 2003;19:306-12. 8. Feinberg J, Marzouk D, Sokolek C, Sobel M, Feinstein R. Effects of isometric versus range of motion exercise on joint pain and function patients with knee osteoarthritis. Arthritis Rheum. 1992;35:28-35.

Rehabilitación (Madr). 2007;41(6):290-308

303

CASTIELLA-MURUZÁBAL S ET AL. ARTROPLASTIA DE RODILLA

9. Gómez C. Tratamiento conservador de la artrosis. Medicine. 1999;7:34-40. 10. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, et al. Eular recommendations for the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutic trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2000;59:936-40. 11. Dieppe P, Basler HD, Chard J, Croft P, Dixon J, Hurley M, et al. Knee replacement surgery for osteoarthritis: effectiveness, practice variations, indications and possible determinants of utilization. Rheumatology. 1999;38: 73-83. 12. Jackson RW, Dieterichs C. The results of arthroscopic lavage an debridement of osteoarthritis knees based on the severity of degeneration: a 4 to 6 yeas syntomatic follow-up. Arthroscopy. 2003;19:13-20. 13. Berman AT, Bosacco SJ, Kirshner S, Avolio A. Factors influencing long term results in high tibial osteotomy. Clin Orthop. 1991;272:192-9. 14. Levigne C, Bonnin M. Ostéotomie tibiale de valguisation pour arthrose fémoro-tibiale interne. Résultats dun échantillon de 217 ostéotomies. En: 7es Journées Lyonnaises de chirurgie du genou. Les gonarthroses. Lyon; 1991. p. 142-69. 15. Goutallier D, Hernigou P, Medevielle D. Devenir á plus de 10 ans de 93 ostéotomies tibiales effectués pour gonarthrose interne sur genu varum. Rev Chir Orthop. 1986;72:101-13. 16. Matthews LS, Goldstein SA, Malvitz TA, Katz BP, Kaufer H. Proximal tibial osteotomy. Factors that influence the duration of satisfactory function. Clin Orthop. 1988; 229:193-200. 17. Nelson CL, Salch KJ, Kassin RA, Windsor R, Hass S, Laskin R, et al. Total knee arthroplasty after varus ostotomy of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg Am. 2003;85A:1062-5. 18. Lavernia CJ, Guzmán JF, Gachupin-García A. Costeffectiveness and quality of life in knee arthroplasty. Clin Orthop. 1997;345:134-9. 19. Musculoskeletal disorders. Osteoarthritis. Clin Evid. 2001;6:902-17. 20. Lizaur A, Miralles F, Elias R. La calidad de vida tras las artroplastias totales de cadera y rodilla. Rev Ortop Traumatol. 2002;1:31-5. 21. Callahan CM, Drake BG, Heck DA, Dittus RS. Patient outcomes following unicompartmental or bicompartmental knee arthroplasty: a meta-analysis. J Arthroplasty. 1995;10:141-50. 22. Labek G, Bohler N. Minimally invasive medial unicompartmental knee replacement. Orthopade. 2003;32: 454-60. 23. Laskin RS. Unicompartmental knee replacement: some unanswered questions. Clin Orthop. 2001;392:267-71. 24. Hernández D. La artroplastia total de rodilla. Una década de expectativas. Rev Ortop Traumatol. 1991;2:222-5. 25. Comín M, Gómez A, Atienza C, Dejoz R, Peris JL, Prat J. Estudio de la estabilidad primaria in vitro del componente tibial de prótesis de rodilla no cementado en función del tipo de fijación. Rev Ortop Traumatol. 1996;42:47-52. 304

26. Martin SD, Scott RD, Thornhill TS. Current concepts at total knee arthroplasty. J Orthop Sports Phys Ther. 1998;28:252-61. 27. Liow RY, Murray DW. Which primary total knee replacement? A review of currently available TKR in the United Kingdom. Ann R Coll Surg Engl. 1997;79:335-40. 28. Chmell MJ, Scott RD. Total knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. An overview. Clin Orthop. 1999;366:54-60. 29. Gill GS, Mills D, Joshi AB. Mortality following primary total knee arthroplasty. J Bone Joint Sug Am. 2003;85A: 432-5. 30. Marin LA, Salido JA, López A, Silva A. Preoperative nutritional evaluation as a prognostic tool for wound healing. Acta Orthop Scand. 2002;73:2-5. 31. Dickhaut SC, DeLee JC, Page CP. Nutritional status importance in predicting wound-healing after amputation. J Bone Joint Surg Am. 1984;66A:71-5. 32. Petty W, Bryan RS, Coventry MB, Peterson LF. Infection after total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am. 1975;6:1005-14. 33. Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the Incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop. 1984;182:117-26. 34. Klein NE, Cox CV. Wound problems in total knee arthroplasty. Knee Surgery. En: Fu FH, Harner CD, Vince KG, editors. Baltimore: Wiliams and Wilkins; 1994. p. 1539-52. 35. Ayers DC, Dennis NA, Johanson NA, Pellegrini VD. Common complications of total knee arthroplasty. J Bone and Joint Surg. 1997;79A:278-311. 36. Wilson MG, Kelley K, Thornhill TS. Infection as a complication of total knee-replacement arthroplasty. Risk factors and treatment in sixty-seven cases. J Bone Joint Surg Am. 1990;72A:878-83. 37. Schoifet SD, Morrey BE. Treatment of infection after total knee arthroplasty by debridement with retention of the components. J Bone Joint Surg Am. 1990;72A:1383-90. 38. Peersman G, Laskin R, Davis J, Peterson M. Infection in total knee replacement: a retrospective review of 6,489 total knee replacements. Clin Orthop. 2001;392: 15-23. 39. Yang K, Yeo SJ, Lee BP, Lo NN. Total knee artrhoplasty in diabetic patients. A study of 109 consecutive cases. J Arthroplasty. 2001;16:102-6. 40. Jain NB, Guller U, Pietrobon R, Bond TK, Higgins LD. Comorbidities increase complication rates in patients having arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2005;435: 232-8. 41. Rodríguez-Merchán EC. Artrosis de rodilla: prótesis totales. En: Rodríguez-Merchán EC, editor. Artrosis. 1.ª ed. Madrid: Medical and Marketing Communications; 2002. p. 137-64. 42. Princep-Calve A, Gilbert Vives M, Vigueras García JR, Peinado Vistuer A. En el diagnóstico diferencial de un fracaso protésico de rodilla las pruebas, ¿siempre ayudan o a veces confunden? Avances Traum. 2006;36:254-61. 43. Teeny SM, Dorr L, Murata G, Conaty P. Treatment of infected total knee arthroplasty. Irrigation and debride-

Rehabilitación (Madr). 2007;41(6):290-308

CASTIELLA-MURUZÁBAL S ET AL. ARTROPLASTIA DE RODILLA

ment versus two-stage reimplantation. J Arthroplasty. 1990;5:35-9. 44. Tsukayama DT, Goldberg VM, Kyle R. Diagnosis and management of infection after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2003;85A Suppl 1:75-80. 45. Booth RE, Lotke PA. The results of spacer block technique in revision of infected total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1989;248:57-60. 46. Cervello S, Serra V, Vicent V, Cañellas D. Prótesis total de rodilla infectada: opciones de tratamiento. Rev Ortop Traumatol. 1994;39:396-9. 47. Donley BG, Matthews LS, Kaufer H. Arthrodesis of the knee with an intramedullary nail. J Bone Joint Surg Am. 1991;73A:907-13. 48. Ellingsen DE, Rand JA. Intramedullary arthrodesis of the knee after failed total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1994;76A:870-7. 49. Puranen J, Kortelainen P, Jalovaara O. Arthrodesis of the knee with intramedullary nail fixation. J Bone Joint Surg Am. 1990;72A:433-42. 50. Wilde AH, Stearns KL. Intramedullary fixation for arthrodesis of the knee after infected total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1989;248:87-92. 51. Falahee MH, Matthews LS, Kaufer H. Resection arthroplasty as a salvage procedure for a knee with infection after total arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1987;69A: 1013-21. 52. Rose HA, Hood RW, Otis JC, Ranawat CS, Insall JN. Peroneal-nerve palsy following total knee arthroplasty: a review of The Hospital for Special Surgery experience. J Bone Joint Surg Am. 1982;64A:347-51. 53. Mont MA, Dellon AL, Chen F, Hugerford MW, Krackow KA, Hungerford DS. The operative treatment of peroneal nerve palsy. J Bone Joint Surg Am. 1996;78A:863-9. 54. Krackow KA, Maar DC, Mont MA, Carroll C 4th. Surgical decompression for peroneal nerve palsy alter total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1993;292:223-8. 55. Dellon AL, Mont MA, Krackow KA, Hungerford DS. Partial denervation for persistent neuroma pain after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1995;316: 145-50. 56. Barrack RL, Brumfield CS, Rorabeck CH, Cleland D, Myers L. Heterotopic ossification after revision total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2002;404: 208-13. 57. Haggis P, Yates P, Blakeway C, Fick D, Morgan DA, Holt M, et al. Compartment syndrome following total knee arthroplasty: a report of seven cases. J Bone Joint Surg Br. 2006;88B:331-4. 58. Smith DE, McGraw RW, Taylor DC, Masri BA. Arterial complications and total knee arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2001;4:253-7. 59. Stulberg BN, Insall JN, Williams GW, Ghelman B. Deep-vein trombosis following total knee replacement. An analysis of six-hundred and thirty-eigth arthroplasties. J Bone Joint Surg Am. 1984;66A:194-201. 60. Miric A, Lombardi P, Sculco TP. Deep vein thrombosis prophylasis: a comprehensive approach for total hip and total knee arthroplasty patient populations. Am J Orthop. 2000;29:269-74.

61. Mantilla CB, Horlocker TT, Schroeder DR, Berry DJ, Brown DL. Frequency of myocardial infarction, pulmonary embolism, deep venous thrombosis, and death following primary hip or knee arthroplasty. Anesthesiology. 2002;96:1140-6. 62. Francis CW, Pellegrini VD, Leibert KM, Totterman S, Azodo MV, Harris CM, et al. Comparison of two warfarin regimens in the prevention of venous thrombosis following total knee replacement. Throm Haemost. 1996;75:706-11. 63. Dalldorf PG, Perkins FM, Totterman S, Pellegrini VD. Deep venous thrombosis following total hip arthroplasty: effects of prolonged postoperative epidural anesthesia. J Arthroplasty. 1994;9:611-6. 64. Gangireddy C, Rectenwald JR, Upchurch GR, Wakefield TW, Khuri S, Henderson WG, et al. Risk factors and clinical impact of postoperative symptomatic venous thromboembolism. J Vasc Surg. 2007;45:335-42. 65. Iturbe T, de Miguel R, Cornudella R, Gutiérrez M. Rev Clin Esp. 1999;199:550-1. 66. Amin AK, Patton JT, Cook RE, Brenkel IJ. Does obesity influence the clinical outcome at five years following total knee replacement for osteoarthritis? J Bone Joint Surg Br. 2006;88B:335-40. 67. Hull RD, Pineo GF. Extended prophylaxis against venous thromboembolism following total hip and knee replacement. Haemostasis. 1999;29:23-31. 68. Eikelboon JW, Quinlan DJ, Douketis JD. Extended-duration prophylasis against venous thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomised trials. Lancet. 2001;358:9-15. 69. Heit JA. Low-molecular-weight heparin: the optimal duration of prophylaxis postoperative venous thromboembolism after total hip or knee replacement. Thromb Res. 2001;101:163-73. 70. Scottish Intercollegiate Guidelines Networkk (SIGN). Prophylasis of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburg (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2002. p. 47. (SIGN publication; no 62). 71. Fitzgerald RHJr, Spiro TE, Trowbridge AA, Gardiner GA Jr, Whitsett TL, O’Connell MB, et al. Prevention of venous thromboembolic disease following primary total knee arthroplasty. A randomized, multicenter, openlabel, parallel-group comparison of enoxaparin and warfarin. J Bone Joint Surg Am. 2001;83A:900-6. 72. Lotke PA, Lonner JH. The benefit of aspirin chemoprophylaxis for thromboembolism after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006;452:175-80. 73. Bottner F, Sculco TP. Nonpharmacologic prophylaxis in total knee arthroplasty. Clin Orthop. 2001;392:249-56. 74. Westrich GH, Haas SB, Mosca P, Peterson M. Metaanalysis of thromboembolic prophylasis after total knee arthroplasty. J Bone Surg Br. 2000;82B:795-800. 75. Lynch AF, Bourne RB, Rorabeck CH, Rankin RN, Donald A. Deep-vein trombosis and continuous passive motion after total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1988; 70A:11-4. 76. Pellegrini VD, Clement D, Luz-Ehmann C, Keller GS, Evarts CM. The natural history of thromboembolic dis-

Rehabilitación (Madr). 2007;41(6):290-308

305

CASTIELLA-MURUZÁBAL S ET AL. ARTROPLASTIA DE RODILLA

ease following hospital discharge after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1996;333:27-40. 77. Insall JN. Artroplastia total de rodilla. En: Insall JN, editor. Cirugía de la rodilla. Buenos Aires: Panamericana; 1984. p. 630-773. 78. Hart R, Janecek M, Bucek B. Case report of extensive metallosis in extra-articular tissues after unicompartimental knee joint replacement. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2003;70:47-50. 79. Gacon G, Coillart JY, Barba L, Travers V. Prothéses á glissement du genou sans ciment: resultats a propos de 58 cas un recul minimal de 5 ans. Rev Chir Orthop. 1995;81:505-13. 80. Fehring TK, McAvoy G. Fluoroscopic evaluation of the painful total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1996;331: 226-33. 81. Berman AT, Coutts RD, Engh GA, Mayor MB, Whiteside LA, While AH. Symposium: the painful total knee replacement and the influence of component design. Contem Orthop. 1994. p. 523-30. 82. Olivier H, Guire C. Traitement chirurgical des gonarthroses. Appareil locomoteur. Encycl Méd Chir. ParísFrance: Elsevier; 1994. p. 14-326-A-10. 83. Mestha P, Cenaba Y, D’Arcy JC. Fracture of the polyethylene tibial post in posterior stabilized (Insall Burstein II) total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2000;15:814-5. 84. Laubenthal KN, Smidt GL, Kettelkamp DB. A quantitative analysis of knee motion during activities of daily living. Phys Ther. 1972;52:34-43. 85. Máñez I, Girona G, Cuello E, Cervera J, Beseler R, Ashi SA. Estudio retrospectivo de las complicaciones en 87 prótesis totales de rodilla. Rehabilitación (Madr). 1997;31:283-9. 86. Boldt J, Keblish PA Jr, Hodler J, Zanetti M, Drobny T, Munzinger U. Arthrofibrosis in total knee arthroplasty: is there a correlation with femoral component mal-rotation? Dallas: Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2002. 87. Parsley BS, Ebgh GA, Dwyer KA. Preoperative flexion. Does it influence postoperative flexion after posteriorcruciate-retaining total knee arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 1992;275:204-10. 88. Ranawat ChS, Ranawat AS, Metha A. Total knee arthroplasty rehabilitation protocol. What makes the difference? J Arthroplasty. 2003;18 Suppl 1:27-30. 89. Ritter MA, Harty LD, Davis KE, Meding JB, Berend ME. Predicting range of motion after total knee arthroplasty. Clusterin, long-linear regression, and regression tree analysis. J Bone Joint Surg Am. 2003;85A:1278-85. 90. Moreland JR. Mechanisms of failure in total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1988;226:49-64. 91. Maloney WJ. The stiff total knee arthroplasty: evaluation and management. J Arthroplasty. 2002;17 Suppl 1:71-3. 92. Fox JL, Poss R. The role of manipulation following total knee replacement. J Bone Joint Surg Am. 1981;63A:357-62. 93. Tirveilliot F, Migaud H, Gougeon F, Laffargue P, Maynou C, Fontaine C. Management of stiffness after total knee arthroplasty: indication for different mobility management in 62 cases. Rev Chir Orthop. Reparatrice Appar Mot. 2003;89:27-34. 306

94. Scranton PE Jr. Management of knee pain and stiffness after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2001;16: 428-35. 95. Djian P, Christel P, Witvoet J. Arthrolyse arthroscopique du genou pour raideus après prothèse total. Revue de chirurgie orthopédique. 2002;88:163-7. 96. Fern ED, Winson IG, Getty H. Anterior knee pain in rheumatoid patients after total knee replacement. Possible selection criteria for patellar resurfacing. J Bone Joint Surg Br. 1992;74B:74-5. 97. Waters TS, Bentley G. Patellar resurfacing in total knee arthroplasty. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2003;85A:212-7. 98. Hsu RW. The management of the patella in total knee arthroplasty. Chang Gung Med J. 2006;29:448-57. 99. Enis JE, Gardner R, Robledo MA, Latta L, Smith R. Comparison of patellar resurfacing versus nonresurfacing in bilateral total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1990;260: 38-42. 100. Fernández JM, Vilaseca MA, Queipo de LLano A. Complicaciones del aparato extensor en prótesis total de rodilla. Rev Ortop Traumatol. 1994;381:454-8. 101. Vince KG. Why knees fail. J Arthroplasty. 2003;18 Suppl 1:39-44. 102. Reuben JD, McDonald CL, Woodard PL, Newton LJ. Effect of patella thickness on patella strain following total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1991;4 Suppl:251-8. 103. Windsor RE, Scuderi GR, Insall JN. Patellar fractures in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 1989;4 Suppl: 63-9. 104. Ip D, Ko PS, Lee OB, Wu WC, Lam JJ. Natural history and pathogenesis of the patella clunk syndrome. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:597-602. 105. Maloney WJ, Schmidt R, Sculco TP. Femoral component design and patellar clunk syndrome. Clin Orthop Relat Res. 2003; 410:199-202. 106. Sánchez M, Vagallo JC, Ruiz T. Fracturas periprotésicas del fémur. En: Herrera A, editor. Actualizaciones en Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT 2. Barcelona: Masson; 2001. p. 167-82. 107. Barón Y, Flores MA, Höhr C. Fractura de estrés del tercio inferior de la pierna. Una complicación infrecuente de las prótesis totales de rodilla. Rev Ortop Traumatol. 1997;41:507-10. 108. Hoshino A, Fukuoka Y, Ishida A. Accurate in vivo measurement of polyethylene wear in total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2002;17:490-6. 109. Hofmann S, Romero J, Roth-Schiffl E, Albrecht T. Rotational malalignment of the components may cause chronic pain or early failure in total knee arthroplasty. Orthopade. 2003;32:569-76. 110. Lamb SE, Frost H. Recovery of movility after knee arthroplasty. Expected Rates and influencing factors. J Arthroplasty. 2003;18:575-82. 111. Rooks DS, Huang J, Bierbaum BE, Bolus SA, Rubano J, Connolly CE, et al. Effect of preoperative exercise on measures of functional status in men and women undergoing total hip and knee arthroplasty. Arthritis Rheum. 2006;55:700-8.

Rehabilitación (Madr). 2007;41(6):290-308

CASTIELLA-MURUZÁBAL S ET AL. ARTROPLASTIA DE RODILLA

112. Flórez MT, Echávarri C, Alcántara S. Guía de práctica clínica. Tratamiento rehabilitador durante la fase de hospitalización en los pacientes intervenidos con prótesis de rodilla. Rehabilitación (Madr). 2001;35:35-46. 113. Daltroy HL, Morlino CI, Eaton HM, Poss R, Lainig MH. Preoperative education for total hip and knee replacement patients. Arthritis Care Res. 1998;11:469-78. 114. Crowe J, Henderson J. Pre-arthroplasty rehabilitation is effective in reducing hospital stay. Can J Occup Ther. 2003;70:88-96. 115. Lingard EA, Berven S, Katz JN, Kinemax Outcomes Group. Management and care of patients undergoing total knee arthroplasty: variationes across. Different health care settings. Arthritis Care Res. 2000;13:129-36. 116. Jordan LR, Siegel JL, Olivo JL. Early flexion routine: an alternative method of continuous passive motion. Clin Orthop Relat Res. 1995;315:231-3. 117. Kolisek FR, Gimore KJ, Peterson EK. Slide and flex, tighten, extend (SAFTE): a safe, convenient, effective, and no cost approach to rehabilitation after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2000;15:1013-6. 118. Kumar PJ, McPherson EJ, Dorr LD, Wan Z, Baldwin K. Rehabilitation after total knee arthroplasty: a comparison of 2 rehabilitation techniques. Clin Orthop Relat Res. 1996;331:93-101. 119. Lenssen AF, Crijns YH, Waltje EM, van Steyn MJ, Geesink RJ, van den Brandt PA, et al. Efficiency of immediate postoperative inpatient physical therapy following total knee arthroplasty: an RCT. BMC Musculoskelet Disord. 2006; 7:71. 120. Munin MC, Rudy TE, Glynn NW, Crossett LS, Rubash HE. Early inpatient rehabilitation after elective hip and knee arthroplasty. JAMA. 1998;279:847-52. 121. Vincent KR, Vincent HK, Lee LW, Alfano AP. Outcomes in total knee arthroplasty patients after inpatient rehabilitation: influence of age and gender. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85:482-9. 122. Mancuso CA, Scuko TP, Wickieiewicz TL, Jones EC, Robbins L, Warren RF, et al. Patients’ expectation of knee surgery. J Bone Joint Surg Am. 2001;83A: 1005-12. 123. Cheville A, Chen A, Oster G, McGarry L, Narcessian E. A randomized trial of controlled-release oxycodone during inpatient rehabilitation following unilateral total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2001;83A:572-6. 124. Rosenberg AG. Anesthesia and analgesia protocols for total knee arthroplasty. Am J Orthop. 2006;35 Suppl7: 23-6. 125. Wang H, Boctor B, Verner J. The effect of single-injection femoral nerve block on rehabilitation and length of hospital stay after total knee replacement. Reg Anesth Pain Med. 2002;27:139-44. 126. Choi P, Bhandary M, Scott J, Douketis J. Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev. 2003;3:CD003071. 127. Gibbons CE, Solan MC, Ricketts DM, Patterson M. Cryotherapy compared with Robert Jones bandage after total knee replacement: a prospective randomized trial. Int Orthop. 2001;25:250-2.

128. Martin SS, Spindler KP, Tarter JW, Detwiler KB. Does cryotherapy affect intraaticular temperature after knee arthroscopy? Clin Orthop Relat Res. 2002;400:184-9. 129. Morsi E. Continuous-flow cold therapy after total knee arthroplasty. J Arthroplasty. 2002;17:718-22. 130. Lenssen AF, Crijns YH, Waltje EM, Roox GM, van Steyn MJ, Geesink RJ, et al. Effectiveness of prolonged use of continuous passive motion (CPM) as an adjunct to physiotherapy following total knee arthroplasty: design of a randomised controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2006;23:7-15. 131. Milne S, Brosseau L, Robinson V, Noel MJ, Davis J, Drouin H, et al. Continuous passive motion following total knee arthroplasty. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2): CD004260. 132. Davies DM, Johnston DW, Beaupre LA, Lier DA. Effect of adjunctive range of motion therapy after primary total knee arthroplasty on the use of health services after hospital discharge. Can J Surg. 2003;46:30-6. 133. Suls J, Wan CK. Effects of sensory and procedural information on coping with stressful medical procedures and pain: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 1989;57: 372-9. 134. Mizner RL, Stevens JE, Snyder-Mackler L. Voluntary activation and decreased force production of the quadriceps femoris muscle after total knee arthroplasty. Phys Ther. 2003;83:359-65. 135. Erler K, Anders C, Fehlberg G, Neumann U, Brucker L, Scholle HC. Objective assessment of results of special hydrotherapy in patient rehabilitation following knee prosthesis implantation. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2001;139:352-8. 136. Pagès E, Iborra S, Rodríguez S, Jou N, Cuxart A. Prótesis total de rodilla. Estudio de los factores determinantes del alta hospitalaria en rehabilitación. Rehabilitacion (Madr). 2002;36:202-7. 137. Kramer JF, Speechley M, Bourne R, Rorabeck C, Vaz M. Comparison of clinic-and home-based rehabilitation programs after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2003;410:225-34. 138. Frost H, Lamb SE, Robertson S. A randomized controlled trial of exercise to improve mobility and function after elective knee arthroplasty. Feasibility, results and methodological difficulties. Clin Rehabilit. 2002;16:200-9. 139. Callahan CM, Drake BG, Heck DA, Dittus RS. Patient outcomes following tricompartimental total knee replacement: a metaanalysis. J Am Med Assoc. 1994;271: 1349-57. 140. Pagès E, Iborra J, Jou N, Moranta P, Ramón S, Cuxart A. Prótesis total de rodilla. Valoración funcional y satisfacción personal del paciente a los cinco años. Rehabilitación (Madr). 2001;35:3-8. 141. Cardona JM, Gómez A, Fernández JJ. Análisis cuantitativo de la marcha tras artroplastia total de rodilla. Rev Ortop Traum. 1994;381:451-3. 142. Fuchs S, Tibesku CO, Frisse D, Laass H, Rosenbaum D. Quality of life and gait after unicondylar knee prosthesis are inferior to age-matched control subjets. Am J Phys Med Rehabil. 2003;82:441-6.

Rehabilitación (Madr). 2007;41(6):290-308

307

CASTIELLA-MURUZÁBAL S ET AL. ARTROPLASTIA DE RODILLA

143. Byrne JM, Prentice SD. Swing phase kinetics and kinematics of knee replacement patients during obstacle avoidance. Gait Posture. 2003;18:95-104. 144. Boutron I, Poiraudeau S, Ravaud JF, Baron G, Revel M, Nizard Dougados M, et al. Disability in adults with hip and knee arthroplasty: a French national community based survey. Ann Rheum Dis. 2003;62:748-54. 145. Knahr K, Korn V, Kryspin-Exner I, Jagsch R. Quality of life five years after total or partial knee arthroplasty. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2003;141:27-32. 146. Hassaballa MA, Porteous AJ, Newman JH, Rogers CA. Can knees kneel? Kneeling ability after total, unicompartimental and patellofemoral knee arthroplasty. Knee. 2003;10:155-60.

308

147. Healy WL, Iorio R, Lemos MJ. Athletic activity after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2000;380: 65-71. 148. Kuster MS. Exercise recommendations after total joint replacement: a review of the current literature and proposal of scientifically based guidelines. Sports Med. 2002;32:433-45. 149. Deshmukh RG, Hayes JH, Pinder IM. Does body weight influence outcome after total knee arthroplasty? J Arthroplasty. 2002;17:315-9. 150. Marín M, Montserrat F. Prótesis total de rodilla dolorosa. En: Herrera A, editor. Actualizaciones en Cirugía Ortopédica y Traumatología. SECOT 2. Barcelona: Masson; 2001. p. 183-91.

Rehabilitación (Madr). 2007;41(6):290-308