- Email: [email protected]
Arytenoidektomia podśluzówkowa z laterofiksacją jako leczenie z wyboru w obustronnym porażeniu fałdów głosowych spowodowanym guzem płuca
Arytenoidektomia podÊluzówkowa z laterofiksacjà jako leczenie z wyboru w obustronnym pora˝eniu fa∏dów g∏osowych spowodowanym guzem p∏uca Submucosal arytenoidectomy with laterofixation in the treatment of bilateral vocal fold paralysis following lung cancer Wojciech Kukwa, Andrzej Kukwa, Ma∏gorzata Piaskowska, Jan Ratajczak, Anna Âciƒska-Bieƒkowska Klinika Otolaryngologii Oddzia∏u Stomatologii AM w Warszawie Kierownik: A. Kukwa
F Summary Introduction: Submucosal arytenoidectomy is one of many surgical techniques used in the treatment of the median bilateral vocal fold paralysis. The technique evolved from the large extralaryngeal operation to the endoscopic, intralaryngeal procedure. Gradually it excluded tracheostomy from the methods of treatment of dyspnoea caused by bilateral vocal fold paralysis. Materials and methods: We present two patients with bilateral vocal fold paralysis with dyspnoea, caused by the neoplastic mass primarily localised in the left lung. In both cases the nonmicrocellular carcinoma was diagnosed. Both patients had the left recurrent laryngeal nerve palsy for more than 18 months and the right nerve palsy for 10–14 days before admission, with concomitant dyspnoea. Results: Both patients were successfully extubated, 24 hours after the operation. The breathing improved significantly. None of the patients had to be reintubated or tracheotomized. Conclusions: The Authors conclude, that the arytenoidectomy with laterofixation should be the method of choice in the treatment of the bilateral vocal fold paralysis caused by the lung cancer. The method does not exclude the upper airway from the respiratory tract which is of special importance for the patients with the lung problems. H a s ∏ a i n d e k s o w e : arytenoidektomia, obustronne pora˝enie fa∏dów g∏osowych, nerw krtaniowy wsteczny, rak p∏uca K e y w o r d s : arytenoidectomy, bilateral vocal fold paralysis, recurrent laryngeal nerve, lung cancer Otolaryngol Pol 2007; LXI (1): 17–20
© 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi
F WST¢P Obustronne pora˝enie nerwów krtaniowych wstecznych nast´puje w wi´kszoÊci przypadków w wyniku interwencji chirurgicznych w obr´bie gruczo∏u tarczowego. Ze wzgl´du na przebieg obu nerwów w bezpoÊrednim sàsiedztwie tylnej powierzchni torebki gruczo∏u, w zmiennym po∏o˝eniu w stosunku do t´tnicy tarczowej dolnej, sà one w tym miejscu ∏atwe do uszkodzenia. Innymi, mo˝liwymi przyczynami pora˝enia nerwów krtaniowych wstecznych sà zabiegi wykonywane w obr´bie Êródpiersia i klatki piersiowej, mi´dzy innymi operacyjne leczenie przetok tchawiczo-
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
-prze∏ykowych, a tak˝e procesy rozrostowe w obr´bie klatki piersiowej [13, 14]. Ze wzgl´du na odmienny przebieg obu nerwów krtaniowych wstecznych, w przypadku zmian w obr´bie Êródpiersia, zwykle dochodzi do pora˝enia jednostronnego – po stronie lewej. W rzadkich przypadkach choroby nowotworowej toczàcej si´ pierwotnie w obr´bie klatki piersiowej mo˝e wyst´powaç pora˝enie obustronne. Pora˝enie nerwu krtaniowego wstecznego wià˝e si´ przede wszystkim z wy∏àczeniem funkcji wszystkich mi´Êni wewnàtrzkrtaniowych. Napi´cie czynnego nadal mi´Ênia pier-
17
W. Kukwa i inni
Êcienno-tarczowego powoduje ustawienie fa∏du g∏osowego w po∏o˝eniu przyÊrodkowym, co skutkuje niemo˝liwoÊcià odwiedzenia go podczas oddychania. W sytuacji, gdy oba fa∏dy g∏osowe sà pozbawione aktywnoÊci nerwów krtaniowych wstecznych, g∏ównà dolegliwoÊcià pacjenta staje si´ dusznoÊç. Szpara g∏oÊni pozostaje ograniczona do 2–3 mm szerokoÊci w cz´Êci tylnej, a p acjent ma dusznoÊç o charakterze wdechowym, cz´sto wyst´pujàcà nawet w spoczynku. W poszukiwaniu najdoskonalszej techniki chirurgicznej rekonstrukcji dro˝noÊci dróg oddechowych, najistotniejszym zadaniem staje si´ odtworzenie warunków odpowiedniej wentylacji. Otwarcie drogi oddechowej stanowi zapewnienie pe∏nienia najwa˝niejszej, ˝yciowej roli krtani. Pozosta∏e jej funkcje, a mianowicie fonacyjna i ochronna dla dolnych dróg oddechowych, sà stawiane w dalszej kolejnoÊci pod wzgl´dem wa˝noÊci. Arytenoidektomia w leczeniu obustronnego pora˝enia nerwów krtaniowych wstecznych ma swojà wieloletnià histori´. Metoda zabiegu ewoluowa∏a od rozleg∏ej operacji wykonywanej z tyreotomii Êrodkowej, do operacji wykonywanej endoskopowo. Stopniowo zastàpi∏a wykonywanà wczeÊniej tracheostomi´ u chorych, u których dominujàcym objawem pora˝enia by∏a dusznoÊç.
MATERIA¸ I METODA W latach 2003–2005 w Klinice Otolaryngologii Oddzia∏u Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie leczonych by∏o dwóch m´˝czyzn, u których w przebiegu leczenia nowotworu p∏uca wystàpi∏o obustronne pora˝enie fa∏dów g∏osowych. Pacjent D.B., m´˝czyzna 52-letni, z rozpoznanym 25 miesi´cy wczeÊniej rakiem niedrobnokomórkowym p∏uca lewego w stadium nieoperacyjnym, po wykonanej wówczas radiochemioterapii, zosta∏ przyj´ty z powodu trwajàcej od 10 dni dusznoÊci o charakterze wdechowo-wydechowym. W badaniu bronchoskopowym, wykonanym w Centrum Onkologii w Warszawie, potwierdzono unieruchomienie obu fa∏dów g∏osowych i wàskà szpar´ g∏oÊni. Pacjent zosta∏ przyj´ty w ramach ostrego dy˝uru. Pacjent L.J., m´˝czyzna 49-letni, z rozpoznanym 23 miesiàce wczeÊniej rakiem niedrobnokomórkowym p∏uca lewego, po wykonanej wów-
18
czas lobektomii lewostronnej z nast´powà radiochemioterapià, zosta∏ przyj´ty do Kliniki z powodu trwajàcej od oko∏o 14 dni dusznoÊci. W badaniu potwierdzono obustronne pora˝enie fa∏dów g∏osowych. Pora˝enie lewego fa∏du g∏osowego by∏o obserwowane u chorego przed lobektomià (czyli oko∏o 2 lata wczeÊniej). Pierwotnie u obu chorych zalecano wykonanie tracheostomii, w celu zabezpieczenia dro˝noÊci górnych dróg oddechowych. Ostatecznie, u obu pacjentów wykonano lewostronnà podÊluzówkowà arytenoidektomi´, z l aterofiksacjà. W obu przypadkach wybrano do operacji stron´ lewà, ze wzgl´du na Êlad ruchomoÊci po stronie prawej. G∏oÊni´ uwidaczniano z u˝yciem zestawu Kleinsassera. Okolic´ chrzàstki nalewkowatej ostrzykiwano roztworem adrenaliny. Nast´pnie nacinano b∏on´ Êluzowà równolegle do brzegu fa∏du g∏osowego oraz równolegle do podstawy chrzàstki nalewkowatej. Ci´cie pog∏´biano i uwidoczniano powierzchni´ chrzàstki. Wówczas przytrzymujàc kleszczykami wy∏uszczano jà podochrz´stnowo i wytaczano. Uwolniony fa∏d g∏osowy wraz z fragmentem b∏ony Êluzowej odseparowanej od brzegu przyÊrodkowego chrzàstki odcinano w okolicy spoid∏a tylnego i odwodzono przymocowujàc dwoma lub trzema szwami wewnàtrzkrtaniowymi do tkanek od strony wewn´trznej powierzchni chrzàstki tarczowatej. Nast´pnie zak∏adano szew odwodzàcy, odciàgajàcy fa∏d g∏osowy w 1/3 tylnej jego d∏ugoÊci. Szew ten wyprowadzano na skór´. Chorzy przez 20–24 godzin pozostawali zaintubowani. W razie potrzeby, we wlewie ciàg∏ym podawano Dormicum w dawce 1–1,5 mg/godz. Po tym czasie chorzy zostali rozintubowani.
WYNIKI W obu przypadkach nie by∏o koniecznoÊci reintubowania chorych. Ze wzgl´du na utrzymujàcy si´ obrz´k g∏oÊni chorzy otrzymywali hydrokortyzon do˝ylnie przez pierwsze trzy dni po operacji. Mimo obrz´ku tkanek w okolicy g∏oÊni, po usuni´ciu rurki intubacyjnej obaj chorzy oddychali subiektywnie lepiej ni˝ przed operacjà. Tak˝e wyniki badania oksymetrycznego by∏y prawid∏owe, a chorzy nie wymagali suplementacji tlenowej.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Arytenoidektomia podÊluzówkowa z laterofiksacjà
DYSKUSJA Historia technik rekonstrukcji statycznej i dynamicznej chirurgii poszerzania szpary g∏oÊni by∏a wielokrotnie przytaczana [1, 2, 5]. W operacjach o typie statycznym wielkoÊç szpary g∏oÊni jest zawsze w odwrotnej proporcji do funkcji g∏osowej. WielkoÊç rozwarcia fa∏dów g∏osowych jest wyrazem wentylacji, a dok∏adnoÊç zwarcia warunkiem czystoÊci emitowanego dêwi´ku. Opisane liczne dost´py operacyjne w leczeniu obustronnego pora˝enia nerwów krtaniowych wstecznych mo˝na podzieliç na techniki otwarte i zamkni´te. Liczne opisane metody otwarte [3, 4, 6, 15] sà obecnie rzadziej stosowane. Obecnie jednostronna, wewnàtrzkrtaniowa arytenoidektomia podÊluzówkowa jest powszechnie stosowana w leczeniu obustronnego pora˝enia obu nerwów krtaniowych wstecznych w Klinice Otolaryngologii Oddzia∏u Stomatologii AM w Warszawie. W naszej pracy klinicznej pos∏ugujemy si´ stosowanà przez Langnicke’a i Koburga [5], zmodyfikowanà technikà jednostronnej arytenoidektomii. Metoda wewnàtrzkrtaniowej, zamkni´tej arytenoidektomii zosta∏a opisana przez Thornella w 1948 roku [12]. Od roku 1984 przedstawiono liczne prace wykorzystujàce metod´ arytenoidektomii wykonanej z u˝yciem lasera CO2, wprowadzonà przez Ossofa [7–11]. W obu omawianych przypadkach wybrano do operacji stron´ lewà, ze wzgl´du na Êlad ruchomoÊci po stronie prawej. Dodatkowo pora˝enie strony lewej by∏o obserwowane u obu pacjentów od wielu miesi´cy, natomiast pora˝enie prawego fa∏du g∏osowego wystàpi∏o w 7–14 dni przed operacjà. Mo˝na przypuszczaç, i˝ w∏àczone leczenie przeciwnowotworowe mo˝e spowodowaç wycofanie si´ pora˝enia nerwu krtaniowego wstecznego po stronie prawej. Przypadki obustronnego pora˝enia fa∏dów g∏osowych w przebiegu nowotworów i innych chorób p∏uc sà rzadkie [13, 14]. Pora˝enie lewego nerwu krtaniowego wstecznego jest w pe∏ni zrozumia∏e, zwa˝ywszy na jego przebieg w obr´bie klatki piersiowej. Pora˝enie prawego nerwu krtaniowego wstecznego mo˝e byç spowodowane jednà z kilku przyczyn. Najbardziej prawdopodobny wydaje si´ rozrost w obr´bie uk∏adu ch∏onnego szyi, powodujàcy ucisk na pieƒ nerwu. Mo˝liwe jest te˝ pora˝enie jako wyraz zespo∏u paraneoplastycznego lub w wyniku stosowanej chemioradioterapii. U chorych z guzem p∏uca i obustronnym pora˝eniem fa∏dów g∏osowych wyst´pujà dwie nieza-
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
le˝ne przyczyny potencjalnej niewydolnoÊci oddechowej – ograniczenie powierzchni wymiany gazowej spowodowane chorobà nowotworowà, a tak˝e upoÊledzenie wentylacji spowodowane przeszkodà na poziomie krtani. Wydaje si´, ˝e zw∏aszcza w takich przypadkach powinno si´ myÊleç o wykonaniu arytenoidektomii, zamiast tracheostomii. Zabieg ten w podobny sposób zabezpiecza dro˝noÊç drogi oddechowej, eliminujàc t´ przyczyn´ niewydolnoÊci oddechowej. Z drugiej strony, nie powoduje wy∏àczenia górnych dróg oddechowych z toru dla przep∏ywajàcego powietrza. Dzi´ki temu dolne drogi oddechowe nadal mogà byç chronione przez filtr, jaki stanowià jama nosa, gard∏o i krtaƒ. Dodatkowo uzyskanie dobrej dro˝noÊci drogi oddechowej z mo˝liwoÊcià unikni´cia k∏opotliwej opieki nad chorym z rurkà tracheostomijnà stanowi wa˝ny element leczenia.
PIÂMIENNICTWO 01. Bochenek Z, Kukwa A. Jednostronna arytenoidektomia w leczeniu zw´˝eƒ szpary g∏oÊni przy obustronnym pora˝eniu nerwów krtaniowych wstecznych. Otolaryngol Pol 1976; 30: 369. 02. Danino J, Goldenberg D, Joachims HZ. Submucosal arytenoidectomy: new surgical technique and review of the literature. J Otol 2000; 29(1): 13. 03. Jackson C. Ventriculocordectomy: a new operation for the cure of goitrus glottic stenosis. Arch Surg 1922; 4: 257. 04. Kelly JD. Surgical treatment of bilateral paralysis of the abductor muscles. Arch Otolaryngol 1941; 33: 239. 05. Langnickel R, Koburg E. Zur Technik der endolaryngealen Lateralfixation. Z Laryngol Rhinol 1972; 51: 249. 06. McCall JW, Gardener FS. A simplified operation for bilateral abductor cord paralysis. Laryngoscope 1943; 53: 307. 07. Misio∏ek M, Warmuziƒski K, Namys∏owski G, Ziora D, Misio∏ek H, Rauer R, i wsp. Aerodynamiczny model zmian wydolnoÊci wentylacyjnej u chorych po arytenoidektomii laserowej. Otolaryngol Pol 2003; 57(5): 619. 08. Ossoff RH, Sisson GA, Duncavage JA, Moselle HI, Andrews PE, McMillan WG. Endoscopic laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope 1984; 94(10): 1293. 09. Szmeja Z, Wojtowicz JG. Laser arytenoidectomy in bilateral vocal cord paralysis treatment. Otolaryngol Pol 1993; 47(3): 221. 10. Szmeja Z, Wojtowicz JG. Laser arytenoidectomy in the treatment of bilateral vocal cord paralysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999; 256(8): 388.
19
W. Kukwa i inni
11. Szmeja Z, Wójtowicz JG, Nowak K, Leszczyƒska M. Zastosowanie lasera Co2 w chirurgicznym leczeniu pora˝enia obustronnego fa∏dów g∏osowych. Otolaryngol Pol 2003; 57(6): 809. 12. Thornell WC. Intralaryngeal approach for arytenoidectomy in bilateral abductor paralysis of vocal cords. Arch Otolaryngol 1948; 47: 505. 13. Wierzbicka E, Zalesska-Kr´cicka M, Kr´cicki T, MorawskaKochman M. Analiza pora˝eƒ fa∏dów g∏osowych w materiale Kliniki Otolaryngologicznej we Wroc∏awiu w latach 1993–2002. Otolaryngol Pol 2005; 3: 385. 14. Witt RL. Sarcoidosis presenting as bilateral vocal fold paralysis. J Voice 2003; 17(2): 265.
20
15. Woodman DG. A modification of the extralaryngeal approach to arytenoidectomy for bilateral abductor paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1946; 43: 63. Adres autora: Wojciech Kukwa Klinika Otolaryngologii Oddzia∏u Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie ul. St´piƒska 19/25 00-739 Warszawa [email protected] Prac´ nades∏ano: 14.07.2006 r.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
F Summary Introduction: Submucosal arytenoidectomy is one of many surgical techniques used in the treatment of the median bilateral vocal fold paralysis. The technique evolved from the large extralaryngeal operation to the endoscopic, intralaryngeal procedure. Gradually it excluded tracheostomy from the methods of treatment of dyspnoea caused by bilateral vocal fold paralysis. Materials and methods: We present two patients with bilateral vocal fold paralysis with dyspnoea, caused by the neoplastic mass primarily localised in the left lung. In both cases the nonmicrocellular carcinoma was diagnosed. Both patients had the left recurrent laryngeal nerve palsy for more than 18 months and the right nerve palsy for 10–14 days before admission, with concomitant dyspnoea. Results: Both patients were successfully extubated, 24 hours after the operation. The breathing improved significantly. None of the patients had to be reintubated or tracheotomized. Conclusions: The Authors conclude, that the arytenoidectomy with laterofixation should be the method of choice in the treatment of the bilateral vocal fold paralysis caused by the lung cancer. The method does not exclude the upper airway from the respiratory tract which is of special importance for the patients with the lung problems. H a s ∏ a i n d e k s o w e : arytenoidektomia, obustronne pora˝enie fa∏dów g∏osowych, nerw krtaniowy wsteczny, rak p∏uca K e y w o r d s : arytenoidectomy, bilateral vocal fold paralysis, recurrent laryngeal nerve, lung cancer Otolaryngol Pol 2007; LXI (1): 17–20
© 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi
F WST¢P Obustronne pora˝enie nerwów krtaniowych wstecznych nast´puje w wi´kszoÊci przypadków w wyniku interwencji chirurgicznych w obr´bie gruczo∏u tarczowego. Ze wzgl´du na przebieg obu nerwów w bezpoÊrednim sàsiedztwie tylnej powierzchni torebki gruczo∏u, w zmiennym po∏o˝eniu w stosunku do t´tnicy tarczowej dolnej, sà one w tym miejscu ∏atwe do uszkodzenia. Innymi, mo˝liwymi przyczynami pora˝enia nerwów krtaniowych wstecznych sà zabiegi wykonywane w obr´bie Êródpiersia i klatki piersiowej, mi´dzy innymi operacyjne leczenie przetok tchawiczo-
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
-prze∏ykowych, a tak˝e procesy rozrostowe w obr´bie klatki piersiowej [13, 14]. Ze wzgl´du na odmienny przebieg obu nerwów krtaniowych wstecznych, w przypadku zmian w obr´bie Êródpiersia, zwykle dochodzi do pora˝enia jednostronnego – po stronie lewej. W rzadkich przypadkach choroby nowotworowej toczàcej si´ pierwotnie w obr´bie klatki piersiowej mo˝e wyst´powaç pora˝enie obustronne. Pora˝enie nerwu krtaniowego wstecznego wià˝e si´ przede wszystkim z wy∏àczeniem funkcji wszystkich mi´Êni wewnàtrzkrtaniowych. Napi´cie czynnego nadal mi´Ênia pier-
17
W. Kukwa i inni
Êcienno-tarczowego powoduje ustawienie fa∏du g∏osowego w po∏o˝eniu przyÊrodkowym, co skutkuje niemo˝liwoÊcià odwiedzenia go podczas oddychania. W sytuacji, gdy oba fa∏dy g∏osowe sà pozbawione aktywnoÊci nerwów krtaniowych wstecznych, g∏ównà dolegliwoÊcià pacjenta staje si´ dusznoÊç. Szpara g∏oÊni pozostaje ograniczona do 2–3 mm szerokoÊci w cz´Êci tylnej, a p acjent ma dusznoÊç o charakterze wdechowym, cz´sto wyst´pujàcà nawet w spoczynku. W poszukiwaniu najdoskonalszej techniki chirurgicznej rekonstrukcji dro˝noÊci dróg oddechowych, najistotniejszym zadaniem staje si´ odtworzenie warunków odpowiedniej wentylacji. Otwarcie drogi oddechowej stanowi zapewnienie pe∏nienia najwa˝niejszej, ˝yciowej roli krtani. Pozosta∏e jej funkcje, a mianowicie fonacyjna i ochronna dla dolnych dróg oddechowych, sà stawiane w dalszej kolejnoÊci pod wzgl´dem wa˝noÊci. Arytenoidektomia w leczeniu obustronnego pora˝enia nerwów krtaniowych wstecznych ma swojà wieloletnià histori´. Metoda zabiegu ewoluowa∏a od rozleg∏ej operacji wykonywanej z tyreotomii Êrodkowej, do operacji wykonywanej endoskopowo. Stopniowo zastàpi∏a wykonywanà wczeÊniej tracheostomi´ u chorych, u których dominujàcym objawem pora˝enia by∏a dusznoÊç.
MATERIA¸ I METODA W latach 2003–2005 w Klinice Otolaryngologii Oddzia∏u Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie leczonych by∏o dwóch m´˝czyzn, u których w przebiegu leczenia nowotworu p∏uca wystàpi∏o obustronne pora˝enie fa∏dów g∏osowych. Pacjent D.B., m´˝czyzna 52-letni, z rozpoznanym 25 miesi´cy wczeÊniej rakiem niedrobnokomórkowym p∏uca lewego w stadium nieoperacyjnym, po wykonanej wówczas radiochemioterapii, zosta∏ przyj´ty z powodu trwajàcej od 10 dni dusznoÊci o charakterze wdechowo-wydechowym. W badaniu bronchoskopowym, wykonanym w Centrum Onkologii w Warszawie, potwierdzono unieruchomienie obu fa∏dów g∏osowych i wàskà szpar´ g∏oÊni. Pacjent zosta∏ przyj´ty w ramach ostrego dy˝uru. Pacjent L.J., m´˝czyzna 49-letni, z rozpoznanym 23 miesiàce wczeÊniej rakiem niedrobnokomórkowym p∏uca lewego, po wykonanej wów-
18
czas lobektomii lewostronnej z nast´powà radiochemioterapià, zosta∏ przyj´ty do Kliniki z powodu trwajàcej od oko∏o 14 dni dusznoÊci. W badaniu potwierdzono obustronne pora˝enie fa∏dów g∏osowych. Pora˝enie lewego fa∏du g∏osowego by∏o obserwowane u chorego przed lobektomià (czyli oko∏o 2 lata wczeÊniej). Pierwotnie u obu chorych zalecano wykonanie tracheostomii, w celu zabezpieczenia dro˝noÊci górnych dróg oddechowych. Ostatecznie, u obu pacjentów wykonano lewostronnà podÊluzówkowà arytenoidektomi´, z l aterofiksacjà. W obu przypadkach wybrano do operacji stron´ lewà, ze wzgl´du na Êlad ruchomoÊci po stronie prawej. G∏oÊni´ uwidaczniano z u˝yciem zestawu Kleinsassera. Okolic´ chrzàstki nalewkowatej ostrzykiwano roztworem adrenaliny. Nast´pnie nacinano b∏on´ Êluzowà równolegle do brzegu fa∏du g∏osowego oraz równolegle do podstawy chrzàstki nalewkowatej. Ci´cie pog∏´biano i uwidoczniano powierzchni´ chrzàstki. Wówczas przytrzymujàc kleszczykami wy∏uszczano jà podochrz´stnowo i wytaczano. Uwolniony fa∏d g∏osowy wraz z fragmentem b∏ony Êluzowej odseparowanej od brzegu przyÊrodkowego chrzàstki odcinano w okolicy spoid∏a tylnego i odwodzono przymocowujàc dwoma lub trzema szwami wewnàtrzkrtaniowymi do tkanek od strony wewn´trznej powierzchni chrzàstki tarczowatej. Nast´pnie zak∏adano szew odwodzàcy, odciàgajàcy fa∏d g∏osowy w 1/3 tylnej jego d∏ugoÊci. Szew ten wyprowadzano na skór´. Chorzy przez 20–24 godzin pozostawali zaintubowani. W razie potrzeby, we wlewie ciàg∏ym podawano Dormicum w dawce 1–1,5 mg/godz. Po tym czasie chorzy zostali rozintubowani.
WYNIKI W obu przypadkach nie by∏o koniecznoÊci reintubowania chorych. Ze wzgl´du na utrzymujàcy si´ obrz´k g∏oÊni chorzy otrzymywali hydrokortyzon do˝ylnie przez pierwsze trzy dni po operacji. Mimo obrz´ku tkanek w okolicy g∏oÊni, po usuni´ciu rurki intubacyjnej obaj chorzy oddychali subiektywnie lepiej ni˝ przed operacjà. Tak˝e wyniki badania oksymetrycznego by∏y prawid∏owe, a chorzy nie wymagali suplementacji tlenowej.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
Arytenoidektomia podÊluzówkowa z laterofiksacjà
DYSKUSJA Historia technik rekonstrukcji statycznej i dynamicznej chirurgii poszerzania szpary g∏oÊni by∏a wielokrotnie przytaczana [1, 2, 5]. W operacjach o typie statycznym wielkoÊç szpary g∏oÊni jest zawsze w odwrotnej proporcji do funkcji g∏osowej. WielkoÊç rozwarcia fa∏dów g∏osowych jest wyrazem wentylacji, a dok∏adnoÊç zwarcia warunkiem czystoÊci emitowanego dêwi´ku. Opisane liczne dost´py operacyjne w leczeniu obustronnego pora˝enia nerwów krtaniowych wstecznych mo˝na podzieliç na techniki otwarte i zamkni´te. Liczne opisane metody otwarte [3, 4, 6, 15] sà obecnie rzadziej stosowane. Obecnie jednostronna, wewnàtrzkrtaniowa arytenoidektomia podÊluzówkowa jest powszechnie stosowana w leczeniu obustronnego pora˝enia obu nerwów krtaniowych wstecznych w Klinice Otolaryngologii Oddzia∏u Stomatologii AM w Warszawie. W naszej pracy klinicznej pos∏ugujemy si´ stosowanà przez Langnicke’a i Koburga [5], zmodyfikowanà technikà jednostronnej arytenoidektomii. Metoda wewnàtrzkrtaniowej, zamkni´tej arytenoidektomii zosta∏a opisana przez Thornella w 1948 roku [12]. Od roku 1984 przedstawiono liczne prace wykorzystujàce metod´ arytenoidektomii wykonanej z u˝yciem lasera CO2, wprowadzonà przez Ossofa [7–11]. W obu omawianych przypadkach wybrano do operacji stron´ lewà, ze wzgl´du na Êlad ruchomoÊci po stronie prawej. Dodatkowo pora˝enie strony lewej by∏o obserwowane u obu pacjentów od wielu miesi´cy, natomiast pora˝enie prawego fa∏du g∏osowego wystàpi∏o w 7–14 dni przed operacjà. Mo˝na przypuszczaç, i˝ w∏àczone leczenie przeciwnowotworowe mo˝e spowodowaç wycofanie si´ pora˝enia nerwu krtaniowego wstecznego po stronie prawej. Przypadki obustronnego pora˝enia fa∏dów g∏osowych w przebiegu nowotworów i innych chorób p∏uc sà rzadkie [13, 14]. Pora˝enie lewego nerwu krtaniowego wstecznego jest w pe∏ni zrozumia∏e, zwa˝ywszy na jego przebieg w obr´bie klatki piersiowej. Pora˝enie prawego nerwu krtaniowego wstecznego mo˝e byç spowodowane jednà z kilku przyczyn. Najbardziej prawdopodobny wydaje si´ rozrost w obr´bie uk∏adu ch∏onnego szyi, powodujàcy ucisk na pieƒ nerwu. Mo˝liwe jest te˝ pora˝enie jako wyraz zespo∏u paraneoplastycznego lub w wyniku stosowanej chemioradioterapii. U chorych z guzem p∏uca i obustronnym pora˝eniem fa∏dów g∏osowych wyst´pujà dwie nieza-
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1
le˝ne przyczyny potencjalnej niewydolnoÊci oddechowej – ograniczenie powierzchni wymiany gazowej spowodowane chorobà nowotworowà, a tak˝e upoÊledzenie wentylacji spowodowane przeszkodà na poziomie krtani. Wydaje si´, ˝e zw∏aszcza w takich przypadkach powinno si´ myÊleç o wykonaniu arytenoidektomii, zamiast tracheostomii. Zabieg ten w podobny sposób zabezpiecza dro˝noÊç drogi oddechowej, eliminujàc t´ przyczyn´ niewydolnoÊci oddechowej. Z drugiej strony, nie powoduje wy∏àczenia górnych dróg oddechowych z toru dla przep∏ywajàcego powietrza. Dzi´ki temu dolne drogi oddechowe nadal mogà byç chronione przez filtr, jaki stanowià jama nosa, gard∏o i krtaƒ. Dodatkowo uzyskanie dobrej dro˝noÊci drogi oddechowej z mo˝liwoÊcià unikni´cia k∏opotliwej opieki nad chorym z rurkà tracheostomijnà stanowi wa˝ny element leczenia.
PIÂMIENNICTWO 01. Bochenek Z, Kukwa A. Jednostronna arytenoidektomia w leczeniu zw´˝eƒ szpary g∏oÊni przy obustronnym pora˝eniu nerwów krtaniowych wstecznych. Otolaryngol Pol 1976; 30: 369. 02. Danino J, Goldenberg D, Joachims HZ. Submucosal arytenoidectomy: new surgical technique and review of the literature. J Otol 2000; 29(1): 13. 03. Jackson C. Ventriculocordectomy: a new operation for the cure of goitrus glottic stenosis. Arch Surg 1922; 4: 257. 04. Kelly JD. Surgical treatment of bilateral paralysis of the abductor muscles. Arch Otolaryngol 1941; 33: 239. 05. Langnickel R, Koburg E. Zur Technik der endolaryngealen Lateralfixation. Z Laryngol Rhinol 1972; 51: 249. 06. McCall JW, Gardener FS. A simplified operation for bilateral abductor cord paralysis. Laryngoscope 1943; 53: 307. 07. Misio∏ek M, Warmuziƒski K, Namys∏owski G, Ziora D, Misio∏ek H, Rauer R, i wsp. Aerodynamiczny model zmian wydolnoÊci wentylacyjnej u chorych po arytenoidektomii laserowej. Otolaryngol Pol 2003; 57(5): 619. 08. Ossoff RH, Sisson GA, Duncavage JA, Moselle HI, Andrews PE, McMillan WG. Endoscopic laser arytenoidectomy for the treatment of bilateral vocal cord paralysis. Laryngoscope 1984; 94(10): 1293. 09. Szmeja Z, Wojtowicz JG. Laser arytenoidectomy in bilateral vocal cord paralysis treatment. Otolaryngol Pol 1993; 47(3): 221. 10. Szmeja Z, Wojtowicz JG. Laser arytenoidectomy in the treatment of bilateral vocal cord paralysis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999; 256(8): 388.
19
W. Kukwa i inni
11. Szmeja Z, Wójtowicz JG, Nowak K, Leszczyƒska M. Zastosowanie lasera Co2 w chirurgicznym leczeniu pora˝enia obustronnego fa∏dów g∏osowych. Otolaryngol Pol 2003; 57(6): 809. 12. Thornell WC. Intralaryngeal approach for arytenoidectomy in bilateral abductor paralysis of vocal cords. Arch Otolaryngol 1948; 47: 505. 13. Wierzbicka E, Zalesska-Kr´cicka M, Kr´cicki T, MorawskaKochman M. Analiza pora˝eƒ fa∏dów g∏osowych w materiale Kliniki Otolaryngologicznej we Wroc∏awiu w latach 1993–2002. Otolaryngol Pol 2005; 3: 385. 14. Witt RL. Sarcoidosis presenting as bilateral vocal fold paralysis. J Voice 2003; 17(2): 265.
20
15. Woodman DG. A modification of the extralaryngeal approach to arytenoidectomy for bilateral abductor paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1946; 43: 63. Adres autora: Wojciech Kukwa Klinika Otolaryngologii Oddzia∏u Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie ul. St´piƒska 19/25 00-739 Warszawa [email protected] Prac´ nades∏ano: 14.07.2006 r.
Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1