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Aspectos básicos de la meningitis la encefalitis agudas
Cráneo Duramadre
Aracnoides
Piamadre
Objetivo general. Proporcionar al profesional de enfermería una panorámica general de la meningitis y la encefalitis. Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de: 1. Describir las causas de la meningitis y de la encefalitis. 2. Identificar los signos y los síntomas de la meningitis y de la encefalitis. 3. Indicar las intervenciones de enfermería necesarias frente a la meningitis y la encefalitis.
14 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 8
Cristina Matthews, RN, CNRN, BSN; Laurie Miller, RN, CNRN, CS, MS, y Mary Mott, RN, CNRN, CS, MS
Aspectos básicos de
la meningitis la encefalitis agudas
y
LA MENINGITIS Y LA ENCEFALITIS son dos de los procesos inflamatorios más frecuentes del sistema nervioso central (SNC) con los que usted va a tener que enfrentarse cuando cuide de pacientes hospitalizados. Ambas infecciones pueden ser motivo de ingreso del paciente y también pueden aparecer durante la hospitalización, además de que pueden afectar a pacientes de cualquier edad. La meningitis y la encefalitis pueden ser mortales si no se diagnostican y tratan con rapidez; incluso con el tratamiento, algunos pacientes presentan lesiones del SNC y presentan secuelas neurológicas permanentes tras estas infecciones. En este artículo se explica la forma de valorar a un paciente con meningitis o encefalitis aguda, y se exponen las intervenciones apropiadas de enfermería, fundamentalmente la administración de medicamentos, el control del estado neurológico y la provisión de cuidados y apoyo a los pacientes y a sus familias. Comencemos con la descripción de algunas de las características de la meningitis.
Aprenda a distinguir entre estas dos infecciones frecuentes del sistema nervioso central y a responder adecuadamente.
Acerca de la meningitis La meningitis es una inflamación de las meninges, las membranas que cubren al cerebro y la médula espinal (véase el cuadro anexo Protección del SNC). Se debe generalmente a una infección vírica o bacteriana primaria, pero también puede ser secundaria a una infección por hongos o a otras causas como la neurocirugía, los traumatismos craneoencefálicos penetrantes y las fracturas faciales que dan lugar a pérdidas de líquido cefalorraquídeo (LCR). La determinación de la causa subyacente de la meningitis es clave para su tratamiento correcto. Dado que las meningitis víricas y bacterianas son los tipos más frecuentes, vamos a centrarnos en ellas. (Véase el cuadro anexo Las muchas caras de la meningitis.) La meningitis vírica (aséptica) es más frecuente que la meningitis bacteriana y generalmente es un proceso breve que se resuelve por sí mismo. El tratamiento se centra en los síntomas, aunque la meningitis aséptica puede desaparecer espontáneamente sin tratamiento en tan sólo 10 días. En alrededor del 90% de los
casos de meningitis vírica que se observan en los países industrializados la causa son los enterovirus, que también dan lugar a cuadros de irritación gástrica. Otros posibles virus causantes son los de la varicela zoster, de la gripe, de la parotiditis, de la inmunodeficiencia humana (VIH) y del herpes simple tipo 2. La meningitis bacteriana es menos frecuente pero puede causar rápidamente la muerte del paciente. Se produce cuando las bacterias atraviesan directamente las meninges o viajan por el torrente sanguíneo hasta alcanzar el cerebro desde la zona original de la infección (como los cuadros de sinusitis, mastoiditis y otitis media). Los pacientes con problemas de inmunodepresión y las personas que viajan a países en los que la enfermedad es endémica muestran un riesgo mayor de cualquier tipo de meningitis. En muchos países industrializados las causas principales de la meningitis bacteriana son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.
• La meningitis por neumococos (causada por S. pneumoniae) es la forma Nursing. 2008, Octubre 15
Protección del SNC Las meninges están constituidas por la duramadre, la aracnoides y la piamadre, como muestra este esquema correspondiente al seno longitudinal superior del cerebro (arriba) y a la médula espinal (abajo). Piel Periostio Vellosidades aracnoideas Hueso
Las muchas caras de la meningitis Además de la meningitis vírica y de las formas de meningitis causadas por S. pneumoniae y N. meningitidis, el National Institute of Neurological Disorders and Stroke describe estos tipos de meningitis:
• Meningitis por Hib, la causa principal
Duramadre Aracnoides Piamadre
Médula espinal Duramadre
Raíz ventral Raíz dorsal
Aracnoides
Ganglio de la raíz posterior
Piamadre
Vértebra
Raíces nerviosas
más frecuente y grave de meningitis bacteriana. Muchos pacientes con meningitis neumocócica tienen secuelas neurológicas que van desde la sordera hasta la lesión cerebral grave. • La meningitis meningocócica (causada por N. meningitidis) se transmite por el contacto con secreciones infectadas procedentes del tracto respiratorio y la faringe. A pesar de que puede afectar a pacientes de cualquier edad, son especialmente vulnerables a esta infección las personas de edad muy avanzada y las muy jóvenes. Así, los 16 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 8
adolescentes y los estudiantes universitarios que viven en residencias mantienen un contacto físico estrecho y comparten tanto los alimentos como los utensilios, todo lo cual facilita la propagación de la enfermedad. Cada año se notifican en Estados Unidos entre dos mil y tres mil casos de meningitis meningocócica, y a pesar del tratamiento, del 10 al 15% de estos pacientes mueren. En el grupo de los que sobreviven, del 10 al 15% presentan secuelas permanentes como lesión
de meningitis bacteriana en Estados Unidos hasta 1990, cuando se introdujo la vacunación sistemática de los lactantes. • Meningitis por Listeria monocytogenes, un microorganismo que puede atravesar la placenta y causar la muerte del feto. • Meningitis por Escherichia coli, frecuente en los ancianos y en los recién nacidos (que se infectan durante el parto vaginal). • Meningitis por Mycobacterium tuberculosis, forma infrecuente causada por la bacteria de la tuberculosis que afecta a las meninges. • Meningitis por hongos, causada por Cryptococcus neoformans, un hongo frecuente en los pacientes infectados por el VIH. A pesar de que existe tratamiento para ella, recidiva en aproximadamente la mitad de los casos. Este hongo se encuentra fundamentalmente en la suciedad y en las heces de los pájaros.
cerebral, alteraciones visuales, cefaleas crónicas, dificultades de aprendizaje o convulsiones1. Reconocer la meningitis Los signos y los síntomas de la meningitis son similares con independencia de su origen vírico o bacteriano, aunque los síntomas de la meningitis vírica pueden ser más leves. La inflamación de las meninges causa rigidez en el cuello y cefalea, los dos síntomas más frecuentes en la meningitis. Los pacientes también pueden presentar náuseas, vómitos, fiebre, fotofobia (sensibilidad a la luz), fonofobia (sensibilidad a los ruidos), confusión, somnolencia y –en los casos graves– convulsiones. Algunas formas de meningitis pueden originar una erupción cutánea no pruriginosa. Estos signos y síntomas aparecen a lo largo de varias horas y en el transcurso de hasta 2 días, y a menudo se confunden con un catarro intenso o un proceso de tipo gripal. Debido a ello, es
posible que los pacientes no acudan inmediatamente al médico. Muchos pacientes experimentan un cierto grado de fatiga durante aproximadamente 1 o 2 semanas antes del comienzo del cuadro. Los recién nacidos y los lactantes pueden no presentar los signos y síntomas clásicos de la enfermedad, sino que en vez de ello muestran una actitud extremadamente irritable o letargo, con incremento de estos problemas cuando alguna persona intenta calmarles. Acerca de la encefalitis La encefalitis es la inflamación del tejido cerebral en sí mismo. La mayor parte de los casos que se observan se deben a enterovirus, a virus herpes simple tipos 1 y 2, a virus de la rabia o a arbovirus transmitidos por insectos infectados (como una garrapata o un mosquito). La enfermedad de Lyme también puede cursar con encefalitis. A pesar de que son varias las enfermedades que pueden causar encefalitis no infecciosa, la mayor parte de los cuadros de encefalitis son de origen vírico. En este artículo se consideran las 4 formas de encefalitis vírica transmitidas por mosquitos:
• Encefalitis equina, que sólo afecta al ser humano de manera ocasional y que puede dar lugar a un cuadro de fiebre súbita con cefalea progresiva. La infección grave puede causar coma y la muerte. • Encefalitis de La Crosse, que se da con mayor frecuencia en niños menores de 16 años de edad. En los casos graves pueden aparecer convulsiones, coma y lesiones neurológicas graves. • Encefalitis de St. Louis, que es más frecuente en las áreas de clima cálido; los ancianos muestran un riesgo mayor de presentar la forma grave de la
enfermedad o de fallecer a consecuencia de ella. En los casos más intensos los pacientes pueden presentar confusión, temblores, convulsiones y coma. • Encefalitis del Nilo occidental, la forma más frecuente y la que presenta un riesgo mayor para los ancianos y para las personas con compromiso del sistema inmunitario. Esta forma de encefalitis se puede transmitir por mosquitos y mediante el trasplante de órganos infectados o de la transfusión de hemoderivados también infectados. El síntoma principal es la aparición de adenopatías; algunos pacientes son asintomáticos1. En Estados Unidos, según el Centers for Disease Control and Prevention (CDC), se notifican anualmente alrededor de 3.000 casos nuevos. La mayor parte de las personas picadas por un mosquito portador de un virus causante de encefalitis no llegan a desarrollar una encefalitis aguda, sino que presentan signos y síntomas de tipo catarral que se resuelven sin necesidad de tratamiento. Si la infección evoluciona hacia una encefalitis aguda, sus efectos pueden ser devastadores, con incluso la muerte del paciente (mortalidad estimada, 5-20%). Hasta el 30% de los pacientes que sobreviven padecen secuelas neurológicas2. Diferencias entre la meningitis y la encefalitis Si usted realiza la valoración de una persona que presenta signos y síntomas sospechosos, debe comenzar con la obtención de la historia clínica centrada en la posible exposición a la picadura de mosquitos. Después, tiene que llevar a cabo un examen físico centrado en el sistema neurológico. En la valoración neurológica del adulto
debe incluir la exploración del estado mental (Mini-Mental State Examination) para descartar la presencia de disfunción cognitiva. También es necesario que determine el nivel de agitación del paciente para planificar todas las medidas de seguridad, incluyendo la prevención de las caídas. Usted puede realizar dos pruebas sencillas para determinar si el paciente padece una inflamación meníngea; ambas pueden llevarse a cabo con el paciente en decúbito supino sobre la cama.
• Para examinar el signo de Kernig, flexione una de las piernas del paciente en la cadera y la rodilla, y después realice la extensión de la rodilla. El dolor y el aumento de la resistencia cuando intenta la extensión de la rodilla constituyen la positividad del signo de Kernig y sugieren una irritación meníngea. • Para examinar el signo de Brudzinski, en primer lugar tiene que comprobar que el paciente no ha experimentado ningún tipo de traumatismo en la columna cervical. Después, coloque sus manos por detrás de la cabeza del paciente y flexione su cuello hacia delante, hasta que la barbilla establezca contacto con el tórax (si fuera posible). A medida que flexiona el cuello, observe las articulaciones de las caderas y las rodillas. Normalmente, estas articulaciones permanecen relajadas y sin movimiento. La flexión involuntaria de las articulaciones de las caderas y las rodillas tras la flexión forzada del cuello en dirección anterior constituye la positividad del signo de Brudzinski, que sugiere una irritación meníngea. Para estudiar el LCR, prepare al paciente para la realización de una punción lumbar. La meningitis cursa característicamente con disminución de Nursing. 2008, Octubre 17
la concentración de la glucosa en el LCR y elevación del recuento leucocitario en él. En la meningitis bacteriana la concentración de proteínas en el LCR está elevada. También se deben realizar el cultivo y el antibiograma de una muestra de LCR para identificar el microorganismo causal (si fuera una bacteria) y determinar su tratamiento. Finalmente, también es necesario que obtenga muestras de sangre para la determinación de las concentraciones de los electrólitos y el hemograma completo, y tendrá que realizar hemocultivos y –posiblemente– una técnica de reacción en cadena de la polimerasa con objeto de descartar ciertos virus. Se pueden llevar a cabo la tomografía computarizada o la resonancia magnética craneales y de los senos para detectar la presencia de inflamación y de ciertas infecciones víricas, así como para descartar otras posibles causas de los signos y síntomas del paciente. El electroencefalograma permite descartar la posibilidad de que el estado del paciente corresponda a un trastorno convulsivo. Tratamiento de la meningitis y la encefalitis La gravedad de los signos y los síntomas del paciente determina si va a requerir hospitalización. La meningitis es contagiosa, por lo que deben mantenerse las precauciones de aislamiento apropiadas en función de las nuevas directrices del CDC3. Si el médico sospecha una meningitis bacteriana, debe iniciar de manera inmediata la administración intravenosa (i.v.) de un antibiótico, como vancomicina o ampicilina. Si se identifica un patógeno bacteriano, el tratamiento antibiótico se modifica en función del microorganismo de que se trate. Según las directrices de práctica clínica de la Infectious Diseases Society of America relativas al tratamiento de la meningitis bacteriana, en los pacientes con sospecha o demostración de meningitis bacteriana se debe considerar la administración complementaria de dexametasona para el control del edema cerebral4. Si finalmente se demuestra que la meningitis tiene un origen vírico, el médico debe interrumpir la administración de antibióticos y puede prescribir un fármaco antivírico como el aciclovir o el ganciclovir. Entre las medidas terapéuticas complementarias en ambos tipos de meningitis puede estar la sueroterapia i.v. para la reposición de las pérdidas de líquido debidas a la sudación profusa y a 18 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 8
Consejos para la prevención de la meningitis bacteriana Proporcione los siguientes consejos a sus pacientes:
• Lavado frecuente de las manos con agua y jabón. • No compartir alimentos, envases de bebida, utensilios para comer, pañuelos de papel, toallas, lápices de labios o cigarrillos.
• Mantener en buen estado el sistema inmunitario mediante el consumo de una dieta bien equilibrada rica en frutas y verduras; dormir lo suficiente y realizar ejercicio físico, y evitar el consumo de tabaco, drogas y alcohol. • Si una persona se ha expuesto a un paciente con meningitis, debe preguntar al médico si necesita tratamiento antibiótico. • Si una persona viaja a un país en el que es frecuente la meningitis, debe preguntar al médico si necesita una vacuna. Hay más información en la web de la National Meningitis Association en http://www.nmaus.org, o en la web de KidsHealth en http://www.kidshealth.org/parent/infections/lung/meningitis.html
los vómitos. También se deben aplicar medidas de precaución frente a las convulsiones y administrar paracetamol, según esté prescrito, para el control de la fiebre y el dolor asociados a la cefalea y el dolor en el cuello. El médico puede prescribir antiepilépticos si el paciente presenta convulsiones, además de que también puede optar por la administración profiláctica de estos medicamentos si el paciente presenta un edema meníngeo importante. Se puede administrar manitol para reducir la hipertensión intracraneal, una complicación posible de la meningitis y la encefalitis. Si el médico prescribe antieméticos para el tratamiento de las náuseas y los vómitos, usted debe controlar al paciente para evitar una sedación excesiva. En los pacientes con afectación infecciosa de los senos paranasales puede ser necesario el drenaje sinusal. En los pacientes con encefalitis grave pueden ser necesarias la fisioterapia, la logoterapia y la terapia ocupacional una vez que la enfermedad queda bajo control. Planificación de la asistencia sistemática de enfermería En todos los pacientes con meningitis o encefalitis es necesario el control frecuente de los signos vitales y de las posibles alteraciones neurológicas para determinar la progresión de la enfermedad, que en muchos casos está relacionada con la disminución del nivel de conciencia. Valore el estado mental, la fuerza muscular, la intensidad de la cefalea y las reacciones pupilares. Mantenga la permeabilidad de la vía respiratoria, realice las técnicas de aspiración necesarias y coloque al
paciente de forma que facilite el drenaje de las secreciones orales y nasales. Es importante que valore la oxigenación y administre oxígeno suplementario si estuviera indicado. También debe realizar la valoración de la cianosis y la disnea, con seguimiento de los resultados obtenidos en la gasometría en sangre arterial. Muchos pacientes presentan fotofobia o fonofobia. Mantenga tranquila y en penumbra la habitación del paciente para que se sienta más cómodo y disminuya su agitación. Debe agrupar sus intervenciones de enfermería a fin de reducir la tensión generada por la realización repetitiva de los procedimientos, y hay que limitar las visitas y otras posibles fuentes de estimulación. Es importante que determine la capacidad del paciente para deglutir. Si estuviera indicado, se debe proponer la realización de un estudio de la deglución, así como una consulta al especialista en nutrición; el paciente puede requerir nutrición enteral o parenteral. Según el nivel de conciencia del paciente, es posible que sea necesario colocar una sonda vesical permanente para controlar con precisión las entradas y eliminaciones de líquido. También es muy importante que realice un cuidado meticuloso de la piel con objeto de evitar la aparición de lesiones cutáneas. Si su paciente muestra sudación profusa, cambie con frecuencia las sábanas de la cama para prevenir la irritación de la piel. Mientras el paciente permanezca postrado en cama, aplíquele medias de compresión graduada a fin de prevenir la tromboembolia pulmonar.
Es necesario que adopte precauciones de seguridad como el levantamiento de los protectores laterales de la cama y mantener la cama en una posición baja siempre que el paciente esté solo, con una observación frecuente. Compruebe que todos los tubos están bien colocados y que no se van a desplazar por el movimiento del paciente. Finalmente, es importante que proporcione apoyo emocional y educación sanitaria al paciente y a su familia, facilitando además la comunicación entre ellos y el equipo asistencial, pues el período de recuperación puede ser prolongado. Las familias necesitan educación y apoyo para comprender los problemas que presenta su
El CDC recomienda la vacunación de los adolescentes de 11 a 18 años de edad con la vacuna MCV4 frente a la meningitis meningocócica. La vacuna MCV4 también se recomienda en los campamentos militares, en las personas con alteraciones del bazo (o sin bazo), en las que han presentado exposición a un brote de meningitis y en cualquier persona que viaje a un país en el que la meningitis sea endémica5. La vacuna neumocócica con polisacáridos, que protege frente a la meningitis neumocócica, se recomienda en todos los adultos mayores de 65 años de edad y en los niños mayores de 2 años que padecen ciertas enfermedades
físico estrecho con pacientes con meningitis por Hib, si estas personas tienen más de 4 años de edad y han recibido la vacunación infantil completa6. La higiene meticulosa de las manos también puede reducir los riesgos. Enseñe al paciente a lavarse las manos antes y después de la exposición a alguien que pueda padecer meningitis o encefalitis. El lavado concienzudo de las manos tras el uso del baño también reduce la exposición a muchos de los enterovirus que pueden causar meningitis vírica. Los programas comunitarios para el control de los mosquitos también pueden ser útiles en la prevención de la meningitis y la encefalitis. Enseñe a sus pacientes a utilizar repelentes de insectos cuando permanezcan en el exterior de sus casas y a evitar el agua estancada en la que los mosquitos depositan sus huevos. La recuperación Cuidar de un paciente con meningitis o encefalitis puede ser difícil, pero a través del conocimiento de estas dos enfermedades usted puede ayudar a su paciente y a su familia a iniciar el camino de la recuperación. N
BIBLIOGRAFÍA 1. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Meningitis and Encephalitis Fact Sheet. July 13, 2007. http://www.ninds.nih.gov/disorders/encephalitis_meningitis/detail_ encephalitis_meningitis.htm. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Fact Sheet: Arboviral Encephalitis. http://www. cdc.gov/ncidod/dvbid/arbor/arbofact.htm. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007. http://cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html. 4. Tunkel AR, et al. IDSA Guidelines: Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clinical Infectious Diseases. 39(9):1267-1284, November 1, 2004. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Meningococcal Disease. October 12, 2005. http://www.cdc.gov/ncidod/DBMD/diseaseinfo/ meningococcal_g.htm.
ser querido. Hay que solicitar los servicios de la trabajadora social desde los primeros momentos de la hospitalización. Hay más información sobre ello en el cuadro anexo Consejos para la prevención de la meningitis bacteriana. Medidas preventivas Existen vacunas frente a la neumonía, la infección por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), la meningitis neumocócica y otras bacterias que pueden causar meningitis meningocócica. Sin embargo, no hay vacunas frente a la encefalitis.
médicas. En todos los niños mayores de 2 años de edad se recomienda una nueva vacuna frente a las infecciones neumocócicas, denominada conjugado neumocócico; esta vacuna también parece ser eficaz en los lactantes5. Cualquier persona que haya tenido un contacto físico estrecho con un paciente con meningitis meningocócica debe recibir la profilaxis postexposición con tratamiento antibiótico. La administración profiláctica de antibióticos ya no se recomienda en las personas que han mantenido un contacto
6. Hickey JV. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing, 5th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2003. COMPLEMENTO Bader MK, Littlejohns LR. AANN Core Curriculum for Neuroscience Nursing, 4th edition. W.B. Saunders Co., 2004. Cristina Matthews y Laurie Miller son enfermeras de la unidad de neuromedicina-neurocirugía, y Mary Mott lo es del equipo de hospitalización de neuromedicina; las tres ejercen en el Massachusetts General Hospital de Boston. Las autoras declaran que no tienen ninguna relación significativa de carácter económico o de otro tipo con ninguna empresa comercial relacionada con esta actividad educativa.
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Aracnoides
Piamadre
Objetivo general. Proporcionar al profesional de enfermería una panorámica general de la meningitis y la encefalitis. Objetivos de aprendizaje. Tras la lectura de este artículo, usted será capaz de: 1. Describir las causas de la meningitis y de la encefalitis. 2. Identificar los signos y los síntomas de la meningitis y de la encefalitis. 3. Indicar las intervenciones de enfermería necesarias frente a la meningitis y la encefalitis.
14 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 8
Cristina Matthews, RN, CNRN, BSN; Laurie Miller, RN, CNRN, CS, MS, y Mary Mott, RN, CNRN, CS, MS
Aspectos básicos de
la meningitis la encefalitis agudas
y
LA MENINGITIS Y LA ENCEFALITIS son dos de los procesos inflamatorios más frecuentes del sistema nervioso central (SNC) con los que usted va a tener que enfrentarse cuando cuide de pacientes hospitalizados. Ambas infecciones pueden ser motivo de ingreso del paciente y también pueden aparecer durante la hospitalización, además de que pueden afectar a pacientes de cualquier edad. La meningitis y la encefalitis pueden ser mortales si no se diagnostican y tratan con rapidez; incluso con el tratamiento, algunos pacientes presentan lesiones del SNC y presentan secuelas neurológicas permanentes tras estas infecciones. En este artículo se explica la forma de valorar a un paciente con meningitis o encefalitis aguda, y se exponen las intervenciones apropiadas de enfermería, fundamentalmente la administración de medicamentos, el control del estado neurológico y la provisión de cuidados y apoyo a los pacientes y a sus familias. Comencemos con la descripción de algunas de las características de la meningitis.
Aprenda a distinguir entre estas dos infecciones frecuentes del sistema nervioso central y a responder adecuadamente.
Acerca de la meningitis La meningitis es una inflamación de las meninges, las membranas que cubren al cerebro y la médula espinal (véase el cuadro anexo Protección del SNC). Se debe generalmente a una infección vírica o bacteriana primaria, pero también puede ser secundaria a una infección por hongos o a otras causas como la neurocirugía, los traumatismos craneoencefálicos penetrantes y las fracturas faciales que dan lugar a pérdidas de líquido cefalorraquídeo (LCR). La determinación de la causa subyacente de la meningitis es clave para su tratamiento correcto. Dado que las meningitis víricas y bacterianas son los tipos más frecuentes, vamos a centrarnos en ellas. (Véase el cuadro anexo Las muchas caras de la meningitis.) La meningitis vírica (aséptica) es más frecuente que la meningitis bacteriana y generalmente es un proceso breve que se resuelve por sí mismo. El tratamiento se centra en los síntomas, aunque la meningitis aséptica puede desaparecer espontáneamente sin tratamiento en tan sólo 10 días. En alrededor del 90% de los
casos de meningitis vírica que se observan en los países industrializados la causa son los enterovirus, que también dan lugar a cuadros de irritación gástrica. Otros posibles virus causantes son los de la varicela zoster, de la gripe, de la parotiditis, de la inmunodeficiencia humana (VIH) y del herpes simple tipo 2. La meningitis bacteriana es menos frecuente pero puede causar rápidamente la muerte del paciente. Se produce cuando las bacterias atraviesan directamente las meninges o viajan por el torrente sanguíneo hasta alcanzar el cerebro desde la zona original de la infección (como los cuadros de sinusitis, mastoiditis y otitis media). Los pacientes con problemas de inmunodepresión y las personas que viajan a países en los que la enfermedad es endémica muestran un riesgo mayor de cualquier tipo de meningitis. En muchos países industrializados las causas principales de la meningitis bacteriana son Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.
• La meningitis por neumococos (causada por S. pneumoniae) es la forma Nursing. 2008, Octubre 15
Protección del SNC Las meninges están constituidas por la duramadre, la aracnoides y la piamadre, como muestra este esquema correspondiente al seno longitudinal superior del cerebro (arriba) y a la médula espinal (abajo). Piel Periostio Vellosidades aracnoideas Hueso
Las muchas caras de la meningitis Además de la meningitis vírica y de las formas de meningitis causadas por S. pneumoniae y N. meningitidis, el National Institute of Neurological Disorders and Stroke describe estos tipos de meningitis:
• Meningitis por Hib, la causa principal
Duramadre Aracnoides Piamadre
Médula espinal Duramadre
Raíz ventral Raíz dorsal
Aracnoides
Ganglio de la raíz posterior
Piamadre
Vértebra
Raíces nerviosas
más frecuente y grave de meningitis bacteriana. Muchos pacientes con meningitis neumocócica tienen secuelas neurológicas que van desde la sordera hasta la lesión cerebral grave. • La meningitis meningocócica (causada por N. meningitidis) se transmite por el contacto con secreciones infectadas procedentes del tracto respiratorio y la faringe. A pesar de que puede afectar a pacientes de cualquier edad, son especialmente vulnerables a esta infección las personas de edad muy avanzada y las muy jóvenes. Así, los 16 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 8
adolescentes y los estudiantes universitarios que viven en residencias mantienen un contacto físico estrecho y comparten tanto los alimentos como los utensilios, todo lo cual facilita la propagación de la enfermedad. Cada año se notifican en Estados Unidos entre dos mil y tres mil casos de meningitis meningocócica, y a pesar del tratamiento, del 10 al 15% de estos pacientes mueren. En el grupo de los que sobreviven, del 10 al 15% presentan secuelas permanentes como lesión
de meningitis bacteriana en Estados Unidos hasta 1990, cuando se introdujo la vacunación sistemática de los lactantes. • Meningitis por Listeria monocytogenes, un microorganismo que puede atravesar la placenta y causar la muerte del feto. • Meningitis por Escherichia coli, frecuente en los ancianos y en los recién nacidos (que se infectan durante el parto vaginal). • Meningitis por Mycobacterium tuberculosis, forma infrecuente causada por la bacteria de la tuberculosis que afecta a las meninges. • Meningitis por hongos, causada por Cryptococcus neoformans, un hongo frecuente en los pacientes infectados por el VIH. A pesar de que existe tratamiento para ella, recidiva en aproximadamente la mitad de los casos. Este hongo se encuentra fundamentalmente en la suciedad y en las heces de los pájaros.
cerebral, alteraciones visuales, cefaleas crónicas, dificultades de aprendizaje o convulsiones1. Reconocer la meningitis Los signos y los síntomas de la meningitis son similares con independencia de su origen vírico o bacteriano, aunque los síntomas de la meningitis vírica pueden ser más leves. La inflamación de las meninges causa rigidez en el cuello y cefalea, los dos síntomas más frecuentes en la meningitis. Los pacientes también pueden presentar náuseas, vómitos, fiebre, fotofobia (sensibilidad a la luz), fonofobia (sensibilidad a los ruidos), confusión, somnolencia y –en los casos graves– convulsiones. Algunas formas de meningitis pueden originar una erupción cutánea no pruriginosa. Estos signos y síntomas aparecen a lo largo de varias horas y en el transcurso de hasta 2 días, y a menudo se confunden con un catarro intenso o un proceso de tipo gripal. Debido a ello, es
posible que los pacientes no acudan inmediatamente al médico. Muchos pacientes experimentan un cierto grado de fatiga durante aproximadamente 1 o 2 semanas antes del comienzo del cuadro. Los recién nacidos y los lactantes pueden no presentar los signos y síntomas clásicos de la enfermedad, sino que en vez de ello muestran una actitud extremadamente irritable o letargo, con incremento de estos problemas cuando alguna persona intenta calmarles. Acerca de la encefalitis La encefalitis es la inflamación del tejido cerebral en sí mismo. La mayor parte de los casos que se observan se deben a enterovirus, a virus herpes simple tipos 1 y 2, a virus de la rabia o a arbovirus transmitidos por insectos infectados (como una garrapata o un mosquito). La enfermedad de Lyme también puede cursar con encefalitis. A pesar de que son varias las enfermedades que pueden causar encefalitis no infecciosa, la mayor parte de los cuadros de encefalitis son de origen vírico. En este artículo se consideran las 4 formas de encefalitis vírica transmitidas por mosquitos:
• Encefalitis equina, que sólo afecta al ser humano de manera ocasional y que puede dar lugar a un cuadro de fiebre súbita con cefalea progresiva. La infección grave puede causar coma y la muerte. • Encefalitis de La Crosse, que se da con mayor frecuencia en niños menores de 16 años de edad. En los casos graves pueden aparecer convulsiones, coma y lesiones neurológicas graves. • Encefalitis de St. Louis, que es más frecuente en las áreas de clima cálido; los ancianos muestran un riesgo mayor de presentar la forma grave de la
enfermedad o de fallecer a consecuencia de ella. En los casos más intensos los pacientes pueden presentar confusión, temblores, convulsiones y coma. • Encefalitis del Nilo occidental, la forma más frecuente y la que presenta un riesgo mayor para los ancianos y para las personas con compromiso del sistema inmunitario. Esta forma de encefalitis se puede transmitir por mosquitos y mediante el trasplante de órganos infectados o de la transfusión de hemoderivados también infectados. El síntoma principal es la aparición de adenopatías; algunos pacientes son asintomáticos1. En Estados Unidos, según el Centers for Disease Control and Prevention (CDC), se notifican anualmente alrededor de 3.000 casos nuevos. La mayor parte de las personas picadas por un mosquito portador de un virus causante de encefalitis no llegan a desarrollar una encefalitis aguda, sino que presentan signos y síntomas de tipo catarral que se resuelven sin necesidad de tratamiento. Si la infección evoluciona hacia una encefalitis aguda, sus efectos pueden ser devastadores, con incluso la muerte del paciente (mortalidad estimada, 5-20%). Hasta el 30% de los pacientes que sobreviven padecen secuelas neurológicas2. Diferencias entre la meningitis y la encefalitis Si usted realiza la valoración de una persona que presenta signos y síntomas sospechosos, debe comenzar con la obtención de la historia clínica centrada en la posible exposición a la picadura de mosquitos. Después, tiene que llevar a cabo un examen físico centrado en el sistema neurológico. En la valoración neurológica del adulto
debe incluir la exploración del estado mental (Mini-Mental State Examination) para descartar la presencia de disfunción cognitiva. También es necesario que determine el nivel de agitación del paciente para planificar todas las medidas de seguridad, incluyendo la prevención de las caídas. Usted puede realizar dos pruebas sencillas para determinar si el paciente padece una inflamación meníngea; ambas pueden llevarse a cabo con el paciente en decúbito supino sobre la cama.
• Para examinar el signo de Kernig, flexione una de las piernas del paciente en la cadera y la rodilla, y después realice la extensión de la rodilla. El dolor y el aumento de la resistencia cuando intenta la extensión de la rodilla constituyen la positividad del signo de Kernig y sugieren una irritación meníngea. • Para examinar el signo de Brudzinski, en primer lugar tiene que comprobar que el paciente no ha experimentado ningún tipo de traumatismo en la columna cervical. Después, coloque sus manos por detrás de la cabeza del paciente y flexione su cuello hacia delante, hasta que la barbilla establezca contacto con el tórax (si fuera posible). A medida que flexiona el cuello, observe las articulaciones de las caderas y las rodillas. Normalmente, estas articulaciones permanecen relajadas y sin movimiento. La flexión involuntaria de las articulaciones de las caderas y las rodillas tras la flexión forzada del cuello en dirección anterior constituye la positividad del signo de Brudzinski, que sugiere una irritación meníngea. Para estudiar el LCR, prepare al paciente para la realización de una punción lumbar. La meningitis cursa característicamente con disminución de Nursing. 2008, Octubre 17
la concentración de la glucosa en el LCR y elevación del recuento leucocitario en él. En la meningitis bacteriana la concentración de proteínas en el LCR está elevada. También se deben realizar el cultivo y el antibiograma de una muestra de LCR para identificar el microorganismo causal (si fuera una bacteria) y determinar su tratamiento. Finalmente, también es necesario que obtenga muestras de sangre para la determinación de las concentraciones de los electrólitos y el hemograma completo, y tendrá que realizar hemocultivos y –posiblemente– una técnica de reacción en cadena de la polimerasa con objeto de descartar ciertos virus. Se pueden llevar a cabo la tomografía computarizada o la resonancia magnética craneales y de los senos para detectar la presencia de inflamación y de ciertas infecciones víricas, así como para descartar otras posibles causas de los signos y síntomas del paciente. El electroencefalograma permite descartar la posibilidad de que el estado del paciente corresponda a un trastorno convulsivo. Tratamiento de la meningitis y la encefalitis La gravedad de los signos y los síntomas del paciente determina si va a requerir hospitalización. La meningitis es contagiosa, por lo que deben mantenerse las precauciones de aislamiento apropiadas en función de las nuevas directrices del CDC3. Si el médico sospecha una meningitis bacteriana, debe iniciar de manera inmediata la administración intravenosa (i.v.) de un antibiótico, como vancomicina o ampicilina. Si se identifica un patógeno bacteriano, el tratamiento antibiótico se modifica en función del microorganismo de que se trate. Según las directrices de práctica clínica de la Infectious Diseases Society of America relativas al tratamiento de la meningitis bacteriana, en los pacientes con sospecha o demostración de meningitis bacteriana se debe considerar la administración complementaria de dexametasona para el control del edema cerebral4. Si finalmente se demuestra que la meningitis tiene un origen vírico, el médico debe interrumpir la administración de antibióticos y puede prescribir un fármaco antivírico como el aciclovir o el ganciclovir. Entre las medidas terapéuticas complementarias en ambos tipos de meningitis puede estar la sueroterapia i.v. para la reposición de las pérdidas de líquido debidas a la sudación profusa y a 18 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 8
Consejos para la prevención de la meningitis bacteriana Proporcione los siguientes consejos a sus pacientes:
• Lavado frecuente de las manos con agua y jabón. • No compartir alimentos, envases de bebida, utensilios para comer, pañuelos de papel, toallas, lápices de labios o cigarrillos.
• Mantener en buen estado el sistema inmunitario mediante el consumo de una dieta bien equilibrada rica en frutas y verduras; dormir lo suficiente y realizar ejercicio físico, y evitar el consumo de tabaco, drogas y alcohol. • Si una persona se ha expuesto a un paciente con meningitis, debe preguntar al médico si necesita tratamiento antibiótico. • Si una persona viaja a un país en el que es frecuente la meningitis, debe preguntar al médico si necesita una vacuna. Hay más información en la web de la National Meningitis Association en http://www.nmaus.org, o en la web de KidsHealth en http://www.kidshealth.org/parent/infections/lung/meningitis.html
los vómitos. También se deben aplicar medidas de precaución frente a las convulsiones y administrar paracetamol, según esté prescrito, para el control de la fiebre y el dolor asociados a la cefalea y el dolor en el cuello. El médico puede prescribir antiepilépticos si el paciente presenta convulsiones, además de que también puede optar por la administración profiláctica de estos medicamentos si el paciente presenta un edema meníngeo importante. Se puede administrar manitol para reducir la hipertensión intracraneal, una complicación posible de la meningitis y la encefalitis. Si el médico prescribe antieméticos para el tratamiento de las náuseas y los vómitos, usted debe controlar al paciente para evitar una sedación excesiva. En los pacientes con afectación infecciosa de los senos paranasales puede ser necesario el drenaje sinusal. En los pacientes con encefalitis grave pueden ser necesarias la fisioterapia, la logoterapia y la terapia ocupacional una vez que la enfermedad queda bajo control. Planificación de la asistencia sistemática de enfermería En todos los pacientes con meningitis o encefalitis es necesario el control frecuente de los signos vitales y de las posibles alteraciones neurológicas para determinar la progresión de la enfermedad, que en muchos casos está relacionada con la disminución del nivel de conciencia. Valore el estado mental, la fuerza muscular, la intensidad de la cefalea y las reacciones pupilares. Mantenga la permeabilidad de la vía respiratoria, realice las técnicas de aspiración necesarias y coloque al
paciente de forma que facilite el drenaje de las secreciones orales y nasales. Es importante que valore la oxigenación y administre oxígeno suplementario si estuviera indicado. También debe realizar la valoración de la cianosis y la disnea, con seguimiento de los resultados obtenidos en la gasometría en sangre arterial. Muchos pacientes presentan fotofobia o fonofobia. Mantenga tranquila y en penumbra la habitación del paciente para que se sienta más cómodo y disminuya su agitación. Debe agrupar sus intervenciones de enfermería a fin de reducir la tensión generada por la realización repetitiva de los procedimientos, y hay que limitar las visitas y otras posibles fuentes de estimulación. Es importante que determine la capacidad del paciente para deglutir. Si estuviera indicado, se debe proponer la realización de un estudio de la deglución, así como una consulta al especialista en nutrición; el paciente puede requerir nutrición enteral o parenteral. Según el nivel de conciencia del paciente, es posible que sea necesario colocar una sonda vesical permanente para controlar con precisión las entradas y eliminaciones de líquido. También es muy importante que realice un cuidado meticuloso de la piel con objeto de evitar la aparición de lesiones cutáneas. Si su paciente muestra sudación profusa, cambie con frecuencia las sábanas de la cama para prevenir la irritación de la piel. Mientras el paciente permanezca postrado en cama, aplíquele medias de compresión graduada a fin de prevenir la tromboembolia pulmonar.
Es necesario que adopte precauciones de seguridad como el levantamiento de los protectores laterales de la cama y mantener la cama en una posición baja siempre que el paciente esté solo, con una observación frecuente. Compruebe que todos los tubos están bien colocados y que no se van a desplazar por el movimiento del paciente. Finalmente, es importante que proporcione apoyo emocional y educación sanitaria al paciente y a su familia, facilitando además la comunicación entre ellos y el equipo asistencial, pues el período de recuperación puede ser prolongado. Las familias necesitan educación y apoyo para comprender los problemas que presenta su
El CDC recomienda la vacunación de los adolescentes de 11 a 18 años de edad con la vacuna MCV4 frente a la meningitis meningocócica. La vacuna MCV4 también se recomienda en los campamentos militares, en las personas con alteraciones del bazo (o sin bazo), en las que han presentado exposición a un brote de meningitis y en cualquier persona que viaje a un país en el que la meningitis sea endémica5. La vacuna neumocócica con polisacáridos, que protege frente a la meningitis neumocócica, se recomienda en todos los adultos mayores de 65 años de edad y en los niños mayores de 2 años que padecen ciertas enfermedades
físico estrecho con pacientes con meningitis por Hib, si estas personas tienen más de 4 años de edad y han recibido la vacunación infantil completa6. La higiene meticulosa de las manos también puede reducir los riesgos. Enseñe al paciente a lavarse las manos antes y después de la exposición a alguien que pueda padecer meningitis o encefalitis. El lavado concienzudo de las manos tras el uso del baño también reduce la exposición a muchos de los enterovirus que pueden causar meningitis vírica. Los programas comunitarios para el control de los mosquitos también pueden ser útiles en la prevención de la meningitis y la encefalitis. Enseñe a sus pacientes a utilizar repelentes de insectos cuando permanezcan en el exterior de sus casas y a evitar el agua estancada en la que los mosquitos depositan sus huevos. La recuperación Cuidar de un paciente con meningitis o encefalitis puede ser difícil, pero a través del conocimiento de estas dos enfermedades usted puede ayudar a su paciente y a su familia a iniciar el camino de la recuperación. N
BIBLIOGRAFÍA 1. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Meningitis and Encephalitis Fact Sheet. July 13, 2007. http://www.ninds.nih.gov/disorders/encephalitis_meningitis/detail_ encephalitis_meningitis.htm. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Fact Sheet: Arboviral Encephalitis. http://www. cdc.gov/ncidod/dvbid/arbor/arbofact.htm. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings 2007. http://cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html. 4. Tunkel AR, et al. IDSA Guidelines: Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clinical Infectious Diseases. 39(9):1267-1284, November 1, 2004. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Meningococcal Disease. October 12, 2005. http://www.cdc.gov/ncidod/DBMD/diseaseinfo/ meningococcal_g.htm.
ser querido. Hay que solicitar los servicios de la trabajadora social desde los primeros momentos de la hospitalización. Hay más información sobre ello en el cuadro anexo Consejos para la prevención de la meningitis bacteriana. Medidas preventivas Existen vacunas frente a la neumonía, la infección por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), la meningitis neumocócica y otras bacterias que pueden causar meningitis meningocócica. Sin embargo, no hay vacunas frente a la encefalitis.
médicas. En todos los niños mayores de 2 años de edad se recomienda una nueva vacuna frente a las infecciones neumocócicas, denominada conjugado neumocócico; esta vacuna también parece ser eficaz en los lactantes5. Cualquier persona que haya tenido un contacto físico estrecho con un paciente con meningitis meningocócica debe recibir la profilaxis postexposición con tratamiento antibiótico. La administración profiláctica de antibióticos ya no se recomienda en las personas que han mantenido un contacto
6. Hickey JV. The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing, 5th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2003. COMPLEMENTO Bader MK, Littlejohns LR. AANN Core Curriculum for Neuroscience Nursing, 4th edition. W.B. Saunders Co., 2004. Cristina Matthews y Laurie Miller son enfermeras de la unidad de neuromedicina-neurocirugía, y Mary Mott lo es del equipo de hospitalización de neuromedicina; las tres ejercen en el Massachusetts General Hospital de Boston. Las autoras declaran que no tienen ninguna relación significativa de carácter económico o de otro tipo con ninguna empresa comercial relacionada con esta actividad educativa.
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