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Aspectos médico-legales de las incapacidades laborales
MEDICINA LEGAL
Aspectos médico-legales de las incapacidades laborales 118.154
Gabriel Martí Amenguala, Lluïsa Puig Bausilib, Jerónimo Gómez Montoroc y Antonio José Jiménez Jiménezc a
Presidente del Comité de Docencia e Investigación. Institut de Medicina Legal de Catalunya (IMLEC). Barcelona. Coordinadora de la Sección de Medicina Legal de los Juzgados de lo Social. IMLEC. Barcelona. c Médico forense. IMELEC adscrito al juzgado de lo Social de Barcelona. Barcelona. España. b
Con gran frecuencia el médico asistencial tiene que valorar aspectos médico-legales de las incapacidades laborales. Esta obligación viene impuesta por el propio sistema sanitario español, que entiende que el facultativo responsable de la asistencia médica de un paciente1 debe ser el que también decida si está en condiciones de trabajar. A menudo la valoración de las distintas incapacidades plantea al médico asistencial muchas y diversas dificultades, las cuales se irán analizando a lo largo de este trabajo2. Mientras que para las incapacidades temporales los problemas vienen ocasionados por su urgencia al tener que decidirlo un médico solo, agravado ello sin duda por la obligación de comunicar la decisión al paciente, en las incapacidades permanentes, aunque el médico no tiene necesidad de informar con urgencia ni obligación de tomar la última palabra, deberá explicar a quien tiene dicha facultad, habitualmente por escrito, las limitaciones que presentan los trabajadores como consecuencia de sus trastornos y, en ocasiones, tendrá que ratificar dicha información en un juicio oral. En este estudio nos vamos a referir única y exclusivamente a las incapacidades que afectan a los trabajadores que han cotizado a la Seguridad Social, tanto si su trastorno deriva del trabajo como si tiene otro origen3. Son las denominadas incapacidades contributivas; no se abordarán, pues, las de carácter social o no contributivas. Tipos de incapacidades En el presente estudio vamos a referirnos tanto a las incapacidades temporales como a las permanentes. La incapacidad temporal, de acuerdo con nuestra normativa legal, es la situación en la que se encuentra un trabajador que, por causa de una enfermedad o accidente, no puede desempeñar temporalmente su trabajo y necesita asistencia sanitaria4. Recordemos que los hechos que pueden originar la incapacidad temporal son: a) accidente laboral; b) enfermedad profesional; c) período de observación de la enfermedad profesional; d) accidente no laboral, y e) enfermedad común. Por lo que se refiere a la incapacidad permanente, nuestra normativa la define en su modalidad contributiva como la situación del trabajador que, después de haber estado sometido al tratamiento prescrito y haber sido dado de alta médicamente (este extremo ya no es necesario), presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva, previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral. Debe tenerse en cuenta que no impide la calificación de incapacidad permanente la posibilidad de recuperación de la capacidad laboral si dicha eventualidad se estima médicamente como incierta o a largo plazo. Correspondencia: G. Martí Amengual. Cátedra de Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. C/Casanova, 143, 3.ª planta. 08028 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 2-6-2005; aceptado para su publicación el 22-3-2006.
La incapacidad permanente se clasifica en los siguientes grados5: – Incapacidad permanente parcial para la profesión habitual: se entenderá por tal aquella que, sin alcanzar el grado de total, ocasiona al trabajador una disminución no inferior al 33% en su rendimiento normal para dicha profesión, sin impedirle la realización de las tareas fundamentales de ésta. – Incapacidad permanente total para la profesión habitual: se entenderá por tal aquella que inhabilite al trabajador para la realización de todas o las fundamentales tareas de dicha profesión, siempre que pueda dedicarse a otra distinta6. – Incapacidad permanente absoluta para todo trabajo: se entenderá por tal la que inhabilite por completo al trabajador para toda profesión u oficio. – Gran invalidez: se entenderá incluido en tal situación al trabajador que, a consecuencia de pérdidas anatómicas o funcionales, necesite la asistencia de otra persona para realizar los actos más esenciales de la vida, tales como vestirse, desplazarse, comer o análogos7. La valoración de la incapacidad temporal por el médico asistencial El médico asistencial está acostumbrado a tener que valorar a diario la capacidad laboral de sus pacientes8. Así, cuando considera que un paciente está imposibilitado para desempeñar sus actividades laborales, debe extenderle el documento de baja laboral (incapacidad temporal), que permite a este trabajador, por una parte, justificar ante el empresario su no asistencia al trabajo (ya que, de no hacerlo, podría ser despedido) y, por otra, obtener unas prestaciones o pagos sustitutivos de su salario durante el período en que esté en situación de incapacidad temporal. Aunque la determinación de un estado de incapacidad temporal es muy frecuente para los médicos asistenciales9, creemos que no está exenta de riesgos ni de dificultades que vamos a intentar describir:
1. Desconocimiento de la actividad laboral del trabajador. Creemos que el primer problema para la valoración de una incapacidad temporal al que se enfrenta el facultativo se debe a que, en muchas ocasiones, no se analiza que la situación que debe moverle a dar una baja o incapacidad temporal es la imposibilidad del trabajador para desempeñar sus actividades laborales. Para ello debe interrelacionar limitaciones de su trastorno con las exigencias de su trabajo y, evidentemente, para establecer dicha relación deberá conocer las exigencias del puesto de trabajo. Sin embargo, lamentablemente, en muy pocas ocasiones el médico asistencial dispone de datos objetivos sobre las exigencias de un puesto de trabajo, por lo que es imprescindible que pregunte al paciente no sólo sobre la denominación del puesto de trabajo que ocupa, sino también sobre las actividades concretas que realiza, ritmo de trabajo, horarios, pesos que mueve, sustancias con las que está en contacto, etc. AunMed Clin (Barc). 2006;126(17):671-5
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que se trate de una información parcial que aporta el propio paciente y que en ocasiones tendrá un componente subjetivo muy importante, consideramos que son los datos mínimos a solicitar y tener en cuenta. 2. Urgencia. En el transcurso de la visita ambulatoria deberá decidir si da o no la baja. 3. Decisión unipersonal. Prácticamente el médico asistencial siempre deberá decidir él solo si da o no la incapacidad temporal. 4. Valorar la contingencia. Antes hemos descrito los diferentes «hechos» que pueden ser causa de una incapacidad temporal. El médico asistencial, antes de extender el documento de baja o incapacidad temporal, deberá valorar el hecho causante10, y sólo en el caso de enfermedad común y accidente no laboral podrá emitir el documento de incapacidad temporal; en los otros casos (enfermedad profesional, accidente laboral o período de observación de enfermedad profesional) deberá remitir el paciente al médico de la mutua (o de la empresa en caso de autoseguro) para que se ocupen de su tratamiento y de valorar su posible incapacidad temporal. 5. Valorar las limitaciones del trabajador para sus actividades habituales11. 6. Previsión de curación12. 7. Comunicar al trabajador la decisión, lo cual no deja de ser en muchas ocasiones origen de conflictos13. La valoración de la incapacidad permanente por el médico asistencial La determinación de una incapacidad permanente, a diferencia de lo que ocurre con la incapacidad temporal, no corresponde al médico asistencial, sino al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) en su ámbito administrativo, aunque, tal como veremos en muchas ocasiones, es el órgano judicial el que mediante sentencia dirá la última palabra en los casos en que existan discrepancias14. A pesar de que en este ámbito de las incapacidades permanentes no es el médico asistencial quien decide, en muchísimas ocasiones tendrá que realizar informes para la Administración o el juez, y con gran frecuencia será su paciente quien solicitará su opinión sobre las posibilidades de obtener una incapacidad permanente y en qué grado15. Antes de explicar la complejidad administrativa de las solicitudes de las incapacidades permanentes, debemos hacer especial hincapié en que, al no tratarse de una decisión urgente, es posible la intervención pluridisciplinaria que caracteriza a los equipos de valoración de incapacidades, cuya función será la de examinar la situación de incapacidad del trabajador y formular al director provincial del INSS los dictámenes-propuesta en materia de calificación en situaciones de invalidez permanente16. Ámbito de actuación administrativa de la situación de incapacidad permanente Por el Real Decreto Legislativo 1300/1995, que aprueba el texto refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, se procede a unificar en materia de invalidez permanente el conjunto de competencias que venían desarrollando diversos organismos. Así, se establece que será competencia del director provincial del INSS, cualquiera que sea la entidad gestora o colaboradora que cubra la contingencia, evaluar, calificar y revisar la incapacidad y reconocer el derecho a las prestaciones económicas contributivas de la Seguridad Social por invalidez permanente. Determinará, en su caso, la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o empresa colaboradora res-
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ponsable de las prestaciones que resulten procedentes en materia de incapacidades laborales y lesiones permanentes. Asimismo, se establece que en cada dirección provincial del INSS se constituirá un equipo de valoración de incapacidades, cuya función será la de examinar la situación de incapacidad del trabajador y formular al director provincial del INSS los dictámenes-propuesta en materia de calificación en situaciones de invalidez permanente, así como prestar asistencia técnica y asesoramiento en los procedimientos contenciosos en los que sea parte el INSS, en materia de incapacidades laborales, a requerimiento del director provincial del INSS. Un caso especial es el de Cataluña, donde el asesoramiento lo efectúa el Instituto Catalán de Evaluaciones Médicas (ICAM). Para iniciar la actuación administrativa no es necesario estar de baja médica para la valoración de la invalidez permanente cuyas secuelas sean definitivas. Es decir, un trabajador en activo podrá solicitar una incapacidad permanente17. El inicio de la solicitud administrativa de una incapacidad permanente puede ser18:
1. De oficio: – Por las direcciones provinciales del INSS en cualquier momento, y de manera muy especial a los 18 meses de incapacidad temporal. – Por solicitud de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social. – Por el Servicio Público de Salud, mediante propuesta razonada y antes de los 18 meses de incapacidad temporal.
2. Solicitud de la entidad colaboradora. Cuando el facultativo que haya asistido al trabajador, ya sea en el ámbito de la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, empresas colaboradoras o ayuntamientos con personal integrado, considere la posibilidad de declaración de invalidez permanente. 3. A instancia del trabajador o instancia de parte: – Cuando el trabajador esté en alta de la Seguridad Social (incapacidad temporal, o activo). – Cuando el trabajador esté en situación asimilada al alta (paro involuntario). – Cuando el trabajador no esté en alta de la Seguridad Social (en este caso, sólo podrá tener acceso a la incapacidad absoluta o a la gran invalidez). Dentro de los 5 días siguientes a aquel en que haya tenido lugar el inicio de la actuación, la dirección provincial del INSS comunicará el hecho a los interesados y éstos podrán, en cualquier momento del procedimiento, aducir alegaciones. La dirección provincial del INSS instruirá el expediente y los trámites se cumplimentarán en el plazo de 10 días, pudiendo la Administración conceder una prórroga a petición de los interesados. Cuando el inicio de la actuación se haya producido a instancias del trabajador, la dirección provincial del INSS solicitará de la unidad de valoración médica de incapacidades la emisión del dictamen correspondiente, que se acompañará del acuerdo de la entidad gestora en el que se estime probable la existencia de una invalidez permanente o de aquellos otros documentos médicos que puedan facilitar la actuación de la unidad de valoración. En los casos en que sea el trabajador el que inicie la actuación bajo la cobertura de una mutua de accidentes de trabajo, será ésta la que lleve a cabo este trámite. A la vista del informe de la unidad de valoración médica, las comisiones de evaluación elevarán alguna de las siguientes propuestas al director provincial del INSS: a) existencia o no
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Reclamaciones y recursos ante juzgados de lo social. Actuación del médico forense Las resoluciones de las direcciones provinciales del INSS serán recurribles ante la Jurisdicción Social (Laboral) atendiendo al Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril de 1995, de la Ley de Procedimiento Laboral19. La demanda se presentará ante el juzgado de lo social que corresponda y dicho órgano hará un primer estudio de la misma para determinar si entra o no a conocer el asunto. Las partes aportarán las pruebas que consideren convenientes y, en relación con las periciales médicas, no serán de aplicación las reglas generales sobre insaculación de peritos. Las periciales médicas se aportarán a la causa en la fase de prueba y será en el acto del juicio oral donde se procederá verbalmente a la ratificación, aclaración y ampliación del informe a solicitud de las partes, lo que implica que sea frecuente que los dictámenes emitidos por el perito en el acto del juicio oral se complementen con un informe escrito del mismo. El juez podrá hacer todas las preguntas que considere oportunas en el acto del juicio oral. La intervención del médico forense, según el artículo 93 de la citada ley, será a requerimiento del órgano judicial de oficio o a petición de parte, en los casos en que sea necesario su informe. El inicio de este servicio médico forense en los Juzgados de lo Social de Barcelona data del año 1988. En el acto del juicio oral, el juez podrá oír el dictamen de uno o varios peritos expertos en la materia en el momento del acto del juicio o terminado éste, «para mejor proveer», en diligencias finales, cuando el juez precise de alguna prueba adicional, siendo un acto de aportación de prueba que no se realiza por las partes, sino a instancia del juzgador. En el ámbito de lo social, la pericial médica la aportan la parte actora y la parte demandada. La parte actora, es decir, el trabajador, aporta la documental de los centros médicos y hospitales en que se haya realizado la evaluación, diagnóstico y tratamiento, así como las periciales privadas que considere oportunas. La parte demandada aportará las evaluaciones médicas realizadas por las entidades colaboradoras del INSS, Institut Català d’Assisténcia i Serveis Socials (ICASS), valoraciones médicas de las unidades de valoración y de las mutuas laborales. La intervención del médico forense puede tener lugar en la fase de prueba, a petición de las partes y con el acuerdo del juez, o bien «para mejor proveer» a instancia del juzgador. Sin embargo, lo más frecuente es que la intervención tenga lugar en las diligencias finales, con la elaboración de la pericial sobre la base de toda la documentación aportada por la parte actora y por la parte demandada, juntamente con el reconocimiento médico forense del trabajador, examen de las pruebas y exploraciones complementarias realizadas en el transcurso del proceso patológico.
35.000 30.000 Número de casos
de lesiones permanentes no invalidantes; b) existencia o no de invalidez permanente y, en caso positivo, grado de la invalidez, o c) procedencia o no de prorrogar el período de observación médica en enfermedades profesionales. El procedimiento finalizará con la resolución de la dirección provincial del INSS y por declaración de caducidad, lo cual se produce cuando se paraliza un expediente por causa imputable al interesado.
25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 2001
2002 Años
Otros
2003
Aspectos médicos
Fig. 1. Evolución de los asuntos judiciales de los Juzgados de lo Social de la ciudad de Barcelona que hacían referencia a aspectos médicos durante los años 2001-2003.
Durante el año 2003 se tramitó un total de 32.202 asuntos judiciales, de los cuales 11.633 (36,1%) tenían relación con aspectos médicos. En el año 2002 fueron 33.998, de los que 11.906 (35%) eran cuestiones médicas. En 2001 fueron 29.897, de los que 11.906 (34,3%) eran cuestiones médicas. En la figura 1 se comparan los asuntos tramitados en dichos años, tanto los relacionados con aspectos médicos como aquellos que no lo están. En los 3 años analizados cabe destacar que no hubo una variación significativa en el número de asuntos tramitados, aunque en 2002 se produjo un ascenso moderado, que no se repitió en 2003. El porcentaje de asuntos relacionados con aspectos médicos, en relación con los que no lo estaban, se mantuvo en cifras muy similares. En la figura 2 se muestra el contenido de los 11.633 asuntos tramitados en 2003 que guardaban relación con los aspectos médicos y su distribución por tipos de asuntos. El grupo I corresponde a asuntos sobre asistencia sanitaria (reintegro de gastos) y lesiones permanentes por accidente
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
Importancia de las peritaciones médicas en los juzgados de lo social Para este trabajo se han revisado, en el Decanato de los Juzgados de lo Social de la ciudad de Barcelona, los asuntos tramitados durante los años 2001, 2002 y 2003.
Fig. 2. Contenidos de los 11.633 asuntos tramitados en 2003 por los Juzgados de lo Social de la ciudad de Barcelona y que guardaban relación con los aspectos médicos, así como su distribución por tipos de asuntos.
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1.400 1.156
1.200
1.088 1.042
Casos
1.000
916
999
965
930
933 886
800
720 643
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701
600 457
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89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03
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19
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0
Años
de trabajo o enfermedad profesional (59 asuntos); el grupo II, a incapacidad temporal por enfermedad común, accidente de trabajo o enfermedad profesional (1.381 asuntos); el grupo III, a invalidez permanente por enfermedad común o accidente no laboral, por accidente laboral o por enfermedad profesional (8.676 asuntos), y el grupo IV, a muerte y supervivencia, reintegro de prestaciones en Seguridad Social y sobre ICASS con valoración de minusvalías (1.517 asuntos). Destaca que los asuntos del grupo III suponen un 74,5% del total, mientras que los del grupo I tan sólo un 0,5%. Los grupos II y IV muestran cifras muy similares (el 11,8 y el 13%, respectivamente). Procesos valorados en los Juzgados de lo Social de Barcelona La actuación médico-forense ante los juzgados de lo social consiste en realizar informes médicos para determinación de invalidez permanente (ya sea por enfermedad común, accidente de trabajo o enfermedad profesional), la procedencia o no de altas médicas, los trastornos alegados para tener derecho a pensiones no contributivas y otros casos en que la enfermedad pudiera tener alguna influencia en determinados aspectos laborales (despidos por enfermedades, intoxicaciones en el ámbito laboral, mobbing, determinación de si la causa de la muerte ha sido por enfermedad común o por accidente laboral, etc.) y, en general, cualquier procedimiento en el que el juzgador requiera asesoramiento por un perito médico. Se ha de tener en cuenta que algunos procesos muy invalidantes apenas tienen cabida en nuestra actuación, dado que en etapas previas ya se les ha reconocido la invalidez solicitada en las instancias administrativas, por lo que no llegan a la vía judicial20. A lo largo de los años los trastornos por los que se concede la incapacidad laboral han variado, aunque no sustancialmente21; lo que sí ha cambiado de forma importante es el concepto de incapacidad que provocan los trastornos: de considerar que la constatación radiológica de un pinzamiento raquídeo constituía una invalidez permanente en grado de total hace unos 15 años, ha pasado a precisarse en muchas ocasiones la constatación electromiográfica de radiculopatías no solucionables quirúrgicamente para obtener la misma calificación22.
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Fig. 3. Número de casos estudiados por los Juzgados de lo Social de Barcelona (revisados en el Institut de Medicina Legal de Catalunya, Sección de Clínica Médico Forense de Barcelona) desde 1988 a 2003.
El intervalo de edad en que se producen más solicitudes de invalidez es el de la década de los 50, seguida de la de los 40 y los 60, aunque podemos encontrar solicitantes de edades más tempranas. Los demandantes son generalmente trabajadores empleados en oficios manuales, lo que comporta sobrecargas articulares, bipedestación prolongada en muchos casos y movilizaciones repetitivas, por lo que es de esperar que el sistema osteoarticular genere el mayor número de trastornos (en primer lugar, artrosis en las diversas articulaciones de carga o de mayor utilización laboral)23. Para muchos trabajadores, la capacitación laboral suele ser inespecífica, habiendo aprendido el oficio con el paso de los años, lo que conduce a dificultades adaptativas ante la pérdida del empleo. Esta única preparación laboral, unida a las dificultades del propio mercado para obtener un puesto de trabajo al quedar desempleados durante la década de los 50 años y la escasa predisposición social al cambio, genera un alto índice de trastornos psiquiátricos de tipo adaptativo con síntomas depresivos y/o ansiosos24. Observamos, por tanto, procesos de carácter degenerativo en el sistema osteoarticular asociados a trastornos adaptativos que cronifican procesos que en otras condiciones podrían evolucionar de forma aguda o subaguda. Al ser las enfermedades laborales un componente más del espectro global de los trastornos que afectan a nuestra sociedad, las enfermedades cardíacas, en especial la cardiopatía isquémica, obtienen un alto porcentaje de demandantes de invalidez, aunque los tratamientos efectivos de estas enfermedades limitan la concesión de gran número de invalideces por esta causa, circunscribiéndolas, por lo general, a los trabajos que requieran de grandes esfuerzos25. Las enfermedades respiratorias ocupan una posición inferior por su frecuencia y generalmente son debidas al tabaquismo –se engloban dentro de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas– dada la mejoría obtenida durante los últimos años en las condiciones ambientales de los puestos de trabajo26. La aparición de «nuevos» trastornos con incidencia mediática y social, que se asocian mentalmente de forma automática con la incapacidad, tales como la fibromialgia27 y el síndrome de fatiga crónica, ha hecho que en los últimos 2 años hayan pasado a ocupar uno de los primeros lugares en cuanto a la frecuencia de aparición en las demandas judi-
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ciales de invalidez, en especial la primera. Ha aparecido el mobbing como enfermedad laboral, pero curiosamente este tipo de casos se trata con más frecuencia en otras jurisdicciones al tener connotaciones penales (se solicita más habitualmente una indemnización que una incapacidad). Por el contrario, han descendido de forma significativa las enfermedades venosas (varices en extremidades inferiores) como causas de invalidez, tanto en número como en gravedad, respecto a los primeros años, en tanto que han aumentado las secuelas de linfedema tras mastectomías. También han descendido las enfermedades digestivas, al contrario de las hepatitis infecciosas y las enfermedades renales. Respecto a los trastornos neurológicos, la propia gravedad de las secuelas de la afectación del sistema nervioso central hace que no las veamos en nuestra práctica cotidiana por los motivos antes comentados28. Son muy frecuentes, sin embargo, las neuropatías periféricas por compresión (radiculopatías, síndrome del túnel carpiano y otros). En los trastornos endocrinológicos y del metabolismo, la diabetes mellitus, y sus repercusiones sistémicas, es la más frecuente y grave, seguida por las alteraciones tiroideas, si bien mucho menos invalidantes dadas las posibilidades terapéuticas y sus, generalmente agradecidos, tratamientos. Los trastornos oftalmológicos y de la esfera otorrinolaringológica29 ocupan un lugar relativamente secundario, en cuanto a frecuencia se refiere, dentro de los casos estudiados. Son relativamente pocos los casos en que se alega una única enfermedad. Por lo general, son diversos trastornos los que se alegan a la hora de solicitar algún tipo de discapacidad o invalidez30. No existe una clara diferencia en cuanto al número de revisiones por sexo. Tampoco las enfermedades se diferencian de forma significativa, excepto en los trastornos depresivos y la fibromialgia, que son mucho más frecuentes en mujeres. La evolución del número de casos provenientes de los Juzgados de lo Social de Barcelona revisados desde 1988 se muestra en las figuras 3 y 4, donde se indican también datos y porcentajes de casos revisados según las entidades demandadas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Villanueva V, Clemente I. Utilización de los registros de incapacidad laboral transitoria para la detección de problemas de salud laboral. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1993;159:37-48. 2. Benavides FG, Aranz J, Bolumar F, Álvarez-Dardet C. La incapacidad laboral transitoria, algo más que un problema de salud. Rev San Hig Pub. 1990;64:749-57. 3. Estaun E, Centol I, Castellano P, Centol A, Saavedra P. Estudio de la incapacidad laboral transitoria en las Palmas. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1993;159:21-30. 4. Ley General de la Seguridad Social. Artículo 128 del Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20 de junio. BOE n.o 154, de 29 de junio de 1994. 5. Ley General de la Seguridad Social. Artículo 134, n.o 1, del Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20 de junio. BOE n.o 154, de 29 de junio de 1994. 6. Almenar FD. Estudio de las causas de invalidez permanente total para la profesión habitual en la provincia de Valencia. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1988;140:40-50. 7. Almenar FD, Sánchez P, Puchalt C, Cruz JM, Monsell A, Jiménez J. Estudio de las causas de invalidez permanente. II. Invalidez permanente parcial y gran invalidez. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1989;143:61-73. 8. Villanueva S. Método de Gautier para la valoración de la incapacidad. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1988;139:18-34. 9. Colaboración Institucional en la Incapacidad Temporal. Guía para el médico. Madrid: INMST; 2001. 10. Mira M, Benavides FG, Sáez M, Barceló MA, Román C. Ocupación e incapacidad temporal: un estudio descriptivo en dos cohortes de trabajadores del sector del transporte público en Barcelona. Arch Prev Riesgos Labor. 1999;2:151-8. 11. Gonzalez M, Reyes F, Sánchez M, Hernández M, Vigara R. Análisis de la distribución de la incapacidad temporal y comparación con los estándares del servicio. Medicina del Trabajo. 2000;9:15-8. 12. Delgado I, Del Campo MT. Estudio de la incapacidad temporal. Comparación con los estándares de duración propuestos por el Insalud. Medicina del Trabajo. 1998;6:364-8.
Porcentaje demandados MUTUAS AT 7% Otros 1% ICS 1% ICASS 15%
INSS 76% Fig. 4. Porcentajes de casos que corresponden a las distintas entidades demandadas entre los años 1988 y 2003. INSS: Instituto Nacional de la Seguridad Social; ICASS: Institut Català d’Assistència i Serveis Socials; ICS: Institut Català de Salut; MUTUAS AT: Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. 13. Plana P, Pagés C, Pou M, Yetor A. Corominas J. La incapacidad temporal: un instrumento para la vigilancia de la salud de los trabajadores. Arch Prev Riesgos Labor. 2001;4:61-6. 14. Alastrué MA, Albalá M, Alcalde V, Callejas A, Faci G, Gascon R. Gestión del absentismo laboral desde el departamento de prevención. Revista Castellana de Medicina y Seguridad del Trabajo. 1998;4:19-29. 15. Martin A, Torres MM. El absentismo por ILT en la gestion de recursos humanos de los centros sanitarios públicos. Mapfre Medicina. 1995;6:97-111. 16. Pérez Pineda B, García Blázquez M, García Blázquez Pérez M. Fundamentos médico-legales de la incapacidad laboral permanente. Granada: Comares; 2000. 17. Sánchez AM. Estudio descriptivo sobre solicitudes para valoración de incapacidad. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1992;157:15-34. 18. Hevia E, Miranda F, Vivanco MC, Gómez F. Los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. Madrid: Colex; 1993. 19. Real Decreto Legislativo 2/ 1995. Ley de Procedimiento Laboral. BOE n.o 125, de 26 de mayo de 1995. 20. Benavides FG, Sáez M, Barceló MA, Serra C, Mira M. Incapacidad temporal: estrategias de analisis. Gac Sanit. 1999;13:185-90. 21. Sánchez de San Lorenzo A, De Andrés MA, González JA, Palomero M. Envejecimiento e invalidez: impacto social en Salamanca y Cáceres. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1994;161:37-46. 22. Hermida LF, Molina M. Incapacidad por dolor de espalda en el entorno de la atención primaria de salud. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1998;4:16-20. 23. Rodriguez VI, Federico S, Cruz V, Rodríguez S. Patología osteoarticular en una población laboral: repercusión e importancia del diagnóstico precoz y valoración del menoscabo. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1989;143:40-6. 24. Calderón C, Guallar-Castillón P, Moreno V. Estudio de las incapacidades temporales en una población laboral de alto riesgo. Arch Prev Riesgos Labor. 2000;3:160-5. 25. Sosa V. Estudio de la incapacidad laboral por enfermedades cardiocirculatorias. Madrid: INMST; 1998. 26. Sánchez L, Carreras JM. Valoración de la incapacidad laboral en neumología. En: Guía de valoración del menoscabo permanente. 2.a ed. Tomo II. Madrid: INMST; 1998. p. 15-53. 27. Idoate VM, Álvarez S, Miralles L. La valoración del menoscabo en las fibromialgias. Arch Prev Riesgos Labor, 1998;3:103-7. 28. González E, Gómez CM, Paredes A. Valoración de la incapacidad laboral en neurología. En: Guía de valoración del menoscabo permanente. 2.a ed. Tomo I. Madrid: INMST; 1998. p. 229-309 29. Capitán A, Torregrosa C, Sánchez J, Osete JM, Viviente E, Cuervo G, et al. Incapacidad laboral temporal en pacientes ORL. Medicina del Trabajo. 2001;3:154-8. 30. Olmo JA, Viviente E, Pereñiguez E, Canteras M. Estudio de la invalidez provisional en la Región de Murcia en el año 1986. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1989;143:47-60.
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Gabriel Martí Amenguala, Lluïsa Puig Bausilib, Jerónimo Gómez Montoroc y Antonio José Jiménez Jiménezc a
Presidente del Comité de Docencia e Investigación. Institut de Medicina Legal de Catalunya (IMLEC). Barcelona. Coordinadora de la Sección de Medicina Legal de los Juzgados de lo Social. IMLEC. Barcelona. c Médico forense. IMELEC adscrito al juzgado de lo Social de Barcelona. Barcelona. España. b
Con gran frecuencia el médico asistencial tiene que valorar aspectos médico-legales de las incapacidades laborales. Esta obligación viene impuesta por el propio sistema sanitario español, que entiende que el facultativo responsable de la asistencia médica de un paciente1 debe ser el que también decida si está en condiciones de trabajar. A menudo la valoración de las distintas incapacidades plantea al médico asistencial muchas y diversas dificultades, las cuales se irán analizando a lo largo de este trabajo2. Mientras que para las incapacidades temporales los problemas vienen ocasionados por su urgencia al tener que decidirlo un médico solo, agravado ello sin duda por la obligación de comunicar la decisión al paciente, en las incapacidades permanentes, aunque el médico no tiene necesidad de informar con urgencia ni obligación de tomar la última palabra, deberá explicar a quien tiene dicha facultad, habitualmente por escrito, las limitaciones que presentan los trabajadores como consecuencia de sus trastornos y, en ocasiones, tendrá que ratificar dicha información en un juicio oral. En este estudio nos vamos a referir única y exclusivamente a las incapacidades que afectan a los trabajadores que han cotizado a la Seguridad Social, tanto si su trastorno deriva del trabajo como si tiene otro origen3. Son las denominadas incapacidades contributivas; no se abordarán, pues, las de carácter social o no contributivas. Tipos de incapacidades En el presente estudio vamos a referirnos tanto a las incapacidades temporales como a las permanentes. La incapacidad temporal, de acuerdo con nuestra normativa legal, es la situación en la que se encuentra un trabajador que, por causa de una enfermedad o accidente, no puede desempeñar temporalmente su trabajo y necesita asistencia sanitaria4. Recordemos que los hechos que pueden originar la incapacidad temporal son: a) accidente laboral; b) enfermedad profesional; c) período de observación de la enfermedad profesional; d) accidente no laboral, y e) enfermedad común. Por lo que se refiere a la incapacidad permanente, nuestra normativa la define en su modalidad contributiva como la situación del trabajador que, después de haber estado sometido al tratamiento prescrito y haber sido dado de alta médicamente (este extremo ya no es necesario), presenta reducciones anatómicas o funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva, previsiblemente definitivas, que disminuyan o anulen su capacidad laboral. Debe tenerse en cuenta que no impide la calificación de incapacidad permanente la posibilidad de recuperación de la capacidad laboral si dicha eventualidad se estima médicamente como incierta o a largo plazo. Correspondencia: G. Martí Amengual. Cátedra de Medicina Legal. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona. C/Casanova, 143, 3.ª planta. 08028 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 2-6-2005; aceptado para su publicación el 22-3-2006.
La incapacidad permanente se clasifica en los siguientes grados5: – Incapacidad permanente parcial para la profesión habitual: se entenderá por tal aquella que, sin alcanzar el grado de total, ocasiona al trabajador una disminución no inferior al 33% en su rendimiento normal para dicha profesión, sin impedirle la realización de las tareas fundamentales de ésta. – Incapacidad permanente total para la profesión habitual: se entenderá por tal aquella que inhabilite al trabajador para la realización de todas o las fundamentales tareas de dicha profesión, siempre que pueda dedicarse a otra distinta6. – Incapacidad permanente absoluta para todo trabajo: se entenderá por tal la que inhabilite por completo al trabajador para toda profesión u oficio. – Gran invalidez: se entenderá incluido en tal situación al trabajador que, a consecuencia de pérdidas anatómicas o funcionales, necesite la asistencia de otra persona para realizar los actos más esenciales de la vida, tales como vestirse, desplazarse, comer o análogos7. La valoración de la incapacidad temporal por el médico asistencial El médico asistencial está acostumbrado a tener que valorar a diario la capacidad laboral de sus pacientes8. Así, cuando considera que un paciente está imposibilitado para desempeñar sus actividades laborales, debe extenderle el documento de baja laboral (incapacidad temporal), que permite a este trabajador, por una parte, justificar ante el empresario su no asistencia al trabajo (ya que, de no hacerlo, podría ser despedido) y, por otra, obtener unas prestaciones o pagos sustitutivos de su salario durante el período en que esté en situación de incapacidad temporal. Aunque la determinación de un estado de incapacidad temporal es muy frecuente para los médicos asistenciales9, creemos que no está exenta de riesgos ni de dificultades que vamos a intentar describir:
1. Desconocimiento de la actividad laboral del trabajador. Creemos que el primer problema para la valoración de una incapacidad temporal al que se enfrenta el facultativo se debe a que, en muchas ocasiones, no se analiza que la situación que debe moverle a dar una baja o incapacidad temporal es la imposibilidad del trabajador para desempeñar sus actividades laborales. Para ello debe interrelacionar limitaciones de su trastorno con las exigencias de su trabajo y, evidentemente, para establecer dicha relación deberá conocer las exigencias del puesto de trabajo. Sin embargo, lamentablemente, en muy pocas ocasiones el médico asistencial dispone de datos objetivos sobre las exigencias de un puesto de trabajo, por lo que es imprescindible que pregunte al paciente no sólo sobre la denominación del puesto de trabajo que ocupa, sino también sobre las actividades concretas que realiza, ritmo de trabajo, horarios, pesos que mueve, sustancias con las que está en contacto, etc. AunMed Clin (Barc). 2006;126(17):671-5
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que se trate de una información parcial que aporta el propio paciente y que en ocasiones tendrá un componente subjetivo muy importante, consideramos que son los datos mínimos a solicitar y tener en cuenta. 2. Urgencia. En el transcurso de la visita ambulatoria deberá decidir si da o no la baja. 3. Decisión unipersonal. Prácticamente el médico asistencial siempre deberá decidir él solo si da o no la incapacidad temporal. 4. Valorar la contingencia. Antes hemos descrito los diferentes «hechos» que pueden ser causa de una incapacidad temporal. El médico asistencial, antes de extender el documento de baja o incapacidad temporal, deberá valorar el hecho causante10, y sólo en el caso de enfermedad común y accidente no laboral podrá emitir el documento de incapacidad temporal; en los otros casos (enfermedad profesional, accidente laboral o período de observación de enfermedad profesional) deberá remitir el paciente al médico de la mutua (o de la empresa en caso de autoseguro) para que se ocupen de su tratamiento y de valorar su posible incapacidad temporal. 5. Valorar las limitaciones del trabajador para sus actividades habituales11. 6. Previsión de curación12. 7. Comunicar al trabajador la decisión, lo cual no deja de ser en muchas ocasiones origen de conflictos13. La valoración de la incapacidad permanente por el médico asistencial La determinación de una incapacidad permanente, a diferencia de lo que ocurre con la incapacidad temporal, no corresponde al médico asistencial, sino al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) en su ámbito administrativo, aunque, tal como veremos en muchas ocasiones, es el órgano judicial el que mediante sentencia dirá la última palabra en los casos en que existan discrepancias14. A pesar de que en este ámbito de las incapacidades permanentes no es el médico asistencial quien decide, en muchísimas ocasiones tendrá que realizar informes para la Administración o el juez, y con gran frecuencia será su paciente quien solicitará su opinión sobre las posibilidades de obtener una incapacidad permanente y en qué grado15. Antes de explicar la complejidad administrativa de las solicitudes de las incapacidades permanentes, debemos hacer especial hincapié en que, al no tratarse de una decisión urgente, es posible la intervención pluridisciplinaria que caracteriza a los equipos de valoración de incapacidades, cuya función será la de examinar la situación de incapacidad del trabajador y formular al director provincial del INSS los dictámenes-propuesta en materia de calificación en situaciones de invalidez permanente16. Ámbito de actuación administrativa de la situación de incapacidad permanente Por el Real Decreto Legislativo 1300/1995, que aprueba el texto refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, se procede a unificar en materia de invalidez permanente el conjunto de competencias que venían desarrollando diversos organismos. Así, se establece que será competencia del director provincial del INSS, cualquiera que sea la entidad gestora o colaboradora que cubra la contingencia, evaluar, calificar y revisar la incapacidad y reconocer el derecho a las prestaciones económicas contributivas de la Seguridad Social por invalidez permanente. Determinará, en su caso, la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o empresa colaboradora res-
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ponsable de las prestaciones que resulten procedentes en materia de incapacidades laborales y lesiones permanentes. Asimismo, se establece que en cada dirección provincial del INSS se constituirá un equipo de valoración de incapacidades, cuya función será la de examinar la situación de incapacidad del trabajador y formular al director provincial del INSS los dictámenes-propuesta en materia de calificación en situaciones de invalidez permanente, así como prestar asistencia técnica y asesoramiento en los procedimientos contenciosos en los que sea parte el INSS, en materia de incapacidades laborales, a requerimiento del director provincial del INSS. Un caso especial es el de Cataluña, donde el asesoramiento lo efectúa el Instituto Catalán de Evaluaciones Médicas (ICAM). Para iniciar la actuación administrativa no es necesario estar de baja médica para la valoración de la invalidez permanente cuyas secuelas sean definitivas. Es decir, un trabajador en activo podrá solicitar una incapacidad permanente17. El inicio de la solicitud administrativa de una incapacidad permanente puede ser18:
1. De oficio: – Por las direcciones provinciales del INSS en cualquier momento, y de manera muy especial a los 18 meses de incapacidad temporal. – Por solicitud de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social. – Por el Servicio Público de Salud, mediante propuesta razonada y antes de los 18 meses de incapacidad temporal.
2. Solicitud de la entidad colaboradora. Cuando el facultativo que haya asistido al trabajador, ya sea en el ámbito de la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, empresas colaboradoras o ayuntamientos con personal integrado, considere la posibilidad de declaración de invalidez permanente. 3. A instancia del trabajador o instancia de parte: – Cuando el trabajador esté en alta de la Seguridad Social (incapacidad temporal, o activo). – Cuando el trabajador esté en situación asimilada al alta (paro involuntario). – Cuando el trabajador no esté en alta de la Seguridad Social (en este caso, sólo podrá tener acceso a la incapacidad absoluta o a la gran invalidez). Dentro de los 5 días siguientes a aquel en que haya tenido lugar el inicio de la actuación, la dirección provincial del INSS comunicará el hecho a los interesados y éstos podrán, en cualquier momento del procedimiento, aducir alegaciones. La dirección provincial del INSS instruirá el expediente y los trámites se cumplimentarán en el plazo de 10 días, pudiendo la Administración conceder una prórroga a petición de los interesados. Cuando el inicio de la actuación se haya producido a instancias del trabajador, la dirección provincial del INSS solicitará de la unidad de valoración médica de incapacidades la emisión del dictamen correspondiente, que se acompañará del acuerdo de la entidad gestora en el que se estime probable la existencia de una invalidez permanente o de aquellos otros documentos médicos que puedan facilitar la actuación de la unidad de valoración. En los casos en que sea el trabajador el que inicie la actuación bajo la cobertura de una mutua de accidentes de trabajo, será ésta la que lleve a cabo este trámite. A la vista del informe de la unidad de valoración médica, las comisiones de evaluación elevarán alguna de las siguientes propuestas al director provincial del INSS: a) existencia o no
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Reclamaciones y recursos ante juzgados de lo social. Actuación del médico forense Las resoluciones de las direcciones provinciales del INSS serán recurribles ante la Jurisdicción Social (Laboral) atendiendo al Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril de 1995, de la Ley de Procedimiento Laboral19. La demanda se presentará ante el juzgado de lo social que corresponda y dicho órgano hará un primer estudio de la misma para determinar si entra o no a conocer el asunto. Las partes aportarán las pruebas que consideren convenientes y, en relación con las periciales médicas, no serán de aplicación las reglas generales sobre insaculación de peritos. Las periciales médicas se aportarán a la causa en la fase de prueba y será en el acto del juicio oral donde se procederá verbalmente a la ratificación, aclaración y ampliación del informe a solicitud de las partes, lo que implica que sea frecuente que los dictámenes emitidos por el perito en el acto del juicio oral se complementen con un informe escrito del mismo. El juez podrá hacer todas las preguntas que considere oportunas en el acto del juicio oral. La intervención del médico forense, según el artículo 93 de la citada ley, será a requerimiento del órgano judicial de oficio o a petición de parte, en los casos en que sea necesario su informe. El inicio de este servicio médico forense en los Juzgados de lo Social de Barcelona data del año 1988. En el acto del juicio oral, el juez podrá oír el dictamen de uno o varios peritos expertos en la materia en el momento del acto del juicio o terminado éste, «para mejor proveer», en diligencias finales, cuando el juez precise de alguna prueba adicional, siendo un acto de aportación de prueba que no se realiza por las partes, sino a instancia del juzgador. En el ámbito de lo social, la pericial médica la aportan la parte actora y la parte demandada. La parte actora, es decir, el trabajador, aporta la documental de los centros médicos y hospitales en que se haya realizado la evaluación, diagnóstico y tratamiento, así como las periciales privadas que considere oportunas. La parte demandada aportará las evaluaciones médicas realizadas por las entidades colaboradoras del INSS, Institut Català d’Assisténcia i Serveis Socials (ICASS), valoraciones médicas de las unidades de valoración y de las mutuas laborales. La intervención del médico forense puede tener lugar en la fase de prueba, a petición de las partes y con el acuerdo del juez, o bien «para mejor proveer» a instancia del juzgador. Sin embargo, lo más frecuente es que la intervención tenga lugar en las diligencias finales, con la elaboración de la pericial sobre la base de toda la documentación aportada por la parte actora y por la parte demandada, juntamente con el reconocimiento médico forense del trabajador, examen de las pruebas y exploraciones complementarias realizadas en el transcurso del proceso patológico.
35.000 30.000 Número de casos
de lesiones permanentes no invalidantes; b) existencia o no de invalidez permanente y, en caso positivo, grado de la invalidez, o c) procedencia o no de prorrogar el período de observación médica en enfermedades profesionales. El procedimiento finalizará con la resolución de la dirección provincial del INSS y por declaración de caducidad, lo cual se produce cuando se paraliza un expediente por causa imputable al interesado.
25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 0 2001
2002 Años
Otros
2003
Aspectos médicos
Fig. 1. Evolución de los asuntos judiciales de los Juzgados de lo Social de la ciudad de Barcelona que hacían referencia a aspectos médicos durante los años 2001-2003.
Durante el año 2003 se tramitó un total de 32.202 asuntos judiciales, de los cuales 11.633 (36,1%) tenían relación con aspectos médicos. En el año 2002 fueron 33.998, de los que 11.906 (35%) eran cuestiones médicas. En 2001 fueron 29.897, de los que 11.906 (34,3%) eran cuestiones médicas. En la figura 1 se comparan los asuntos tramitados en dichos años, tanto los relacionados con aspectos médicos como aquellos que no lo están. En los 3 años analizados cabe destacar que no hubo una variación significativa en el número de asuntos tramitados, aunque en 2002 se produjo un ascenso moderado, que no se repitió en 2003. El porcentaje de asuntos relacionados con aspectos médicos, en relación con los que no lo estaban, se mantuvo en cifras muy similares. En la figura 2 se muestra el contenido de los 11.633 asuntos tramitados en 2003 que guardaban relación con los aspectos médicos y su distribución por tipos de asuntos. El grupo I corresponde a asuntos sobre asistencia sanitaria (reintegro de gastos) y lesiones permanentes por accidente
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV
Importancia de las peritaciones médicas en los juzgados de lo social Para este trabajo se han revisado, en el Decanato de los Juzgados de lo Social de la ciudad de Barcelona, los asuntos tramitados durante los años 2001, 2002 y 2003.
Fig. 2. Contenidos de los 11.633 asuntos tramitados en 2003 por los Juzgados de lo Social de la ciudad de Barcelona y que guardaban relación con los aspectos médicos, así como su distribución por tipos de asuntos.
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1.400 1.156
1.200
1.088 1.042
Casos
1.000
916
999
965
930
933 886
800
720 643
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701
600 457
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89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03
19
19
88
0
Años
de trabajo o enfermedad profesional (59 asuntos); el grupo II, a incapacidad temporal por enfermedad común, accidente de trabajo o enfermedad profesional (1.381 asuntos); el grupo III, a invalidez permanente por enfermedad común o accidente no laboral, por accidente laboral o por enfermedad profesional (8.676 asuntos), y el grupo IV, a muerte y supervivencia, reintegro de prestaciones en Seguridad Social y sobre ICASS con valoración de minusvalías (1.517 asuntos). Destaca que los asuntos del grupo III suponen un 74,5% del total, mientras que los del grupo I tan sólo un 0,5%. Los grupos II y IV muestran cifras muy similares (el 11,8 y el 13%, respectivamente). Procesos valorados en los Juzgados de lo Social de Barcelona La actuación médico-forense ante los juzgados de lo social consiste en realizar informes médicos para determinación de invalidez permanente (ya sea por enfermedad común, accidente de trabajo o enfermedad profesional), la procedencia o no de altas médicas, los trastornos alegados para tener derecho a pensiones no contributivas y otros casos en que la enfermedad pudiera tener alguna influencia en determinados aspectos laborales (despidos por enfermedades, intoxicaciones en el ámbito laboral, mobbing, determinación de si la causa de la muerte ha sido por enfermedad común o por accidente laboral, etc.) y, en general, cualquier procedimiento en el que el juzgador requiera asesoramiento por un perito médico. Se ha de tener en cuenta que algunos procesos muy invalidantes apenas tienen cabida en nuestra actuación, dado que en etapas previas ya se les ha reconocido la invalidez solicitada en las instancias administrativas, por lo que no llegan a la vía judicial20. A lo largo de los años los trastornos por los que se concede la incapacidad laboral han variado, aunque no sustancialmente21; lo que sí ha cambiado de forma importante es el concepto de incapacidad que provocan los trastornos: de considerar que la constatación radiológica de un pinzamiento raquídeo constituía una invalidez permanente en grado de total hace unos 15 años, ha pasado a precisarse en muchas ocasiones la constatación electromiográfica de radiculopatías no solucionables quirúrgicamente para obtener la misma calificación22.
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Fig. 3. Número de casos estudiados por los Juzgados de lo Social de Barcelona (revisados en el Institut de Medicina Legal de Catalunya, Sección de Clínica Médico Forense de Barcelona) desde 1988 a 2003.
El intervalo de edad en que se producen más solicitudes de invalidez es el de la década de los 50, seguida de la de los 40 y los 60, aunque podemos encontrar solicitantes de edades más tempranas. Los demandantes son generalmente trabajadores empleados en oficios manuales, lo que comporta sobrecargas articulares, bipedestación prolongada en muchos casos y movilizaciones repetitivas, por lo que es de esperar que el sistema osteoarticular genere el mayor número de trastornos (en primer lugar, artrosis en las diversas articulaciones de carga o de mayor utilización laboral)23. Para muchos trabajadores, la capacitación laboral suele ser inespecífica, habiendo aprendido el oficio con el paso de los años, lo que conduce a dificultades adaptativas ante la pérdida del empleo. Esta única preparación laboral, unida a las dificultades del propio mercado para obtener un puesto de trabajo al quedar desempleados durante la década de los 50 años y la escasa predisposición social al cambio, genera un alto índice de trastornos psiquiátricos de tipo adaptativo con síntomas depresivos y/o ansiosos24. Observamos, por tanto, procesos de carácter degenerativo en el sistema osteoarticular asociados a trastornos adaptativos que cronifican procesos que en otras condiciones podrían evolucionar de forma aguda o subaguda. Al ser las enfermedades laborales un componente más del espectro global de los trastornos que afectan a nuestra sociedad, las enfermedades cardíacas, en especial la cardiopatía isquémica, obtienen un alto porcentaje de demandantes de invalidez, aunque los tratamientos efectivos de estas enfermedades limitan la concesión de gran número de invalideces por esta causa, circunscribiéndolas, por lo general, a los trabajos que requieran de grandes esfuerzos25. Las enfermedades respiratorias ocupan una posición inferior por su frecuencia y generalmente son debidas al tabaquismo –se engloban dentro de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas– dada la mejoría obtenida durante los últimos años en las condiciones ambientales de los puestos de trabajo26. La aparición de «nuevos» trastornos con incidencia mediática y social, que se asocian mentalmente de forma automática con la incapacidad, tales como la fibromialgia27 y el síndrome de fatiga crónica, ha hecho que en los últimos 2 años hayan pasado a ocupar uno de los primeros lugares en cuanto a la frecuencia de aparición en las demandas judi-
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ciales de invalidez, en especial la primera. Ha aparecido el mobbing como enfermedad laboral, pero curiosamente este tipo de casos se trata con más frecuencia en otras jurisdicciones al tener connotaciones penales (se solicita más habitualmente una indemnización que una incapacidad). Por el contrario, han descendido de forma significativa las enfermedades venosas (varices en extremidades inferiores) como causas de invalidez, tanto en número como en gravedad, respecto a los primeros años, en tanto que han aumentado las secuelas de linfedema tras mastectomías. También han descendido las enfermedades digestivas, al contrario de las hepatitis infecciosas y las enfermedades renales. Respecto a los trastornos neurológicos, la propia gravedad de las secuelas de la afectación del sistema nervioso central hace que no las veamos en nuestra práctica cotidiana por los motivos antes comentados28. Son muy frecuentes, sin embargo, las neuropatías periféricas por compresión (radiculopatías, síndrome del túnel carpiano y otros). En los trastornos endocrinológicos y del metabolismo, la diabetes mellitus, y sus repercusiones sistémicas, es la más frecuente y grave, seguida por las alteraciones tiroideas, si bien mucho menos invalidantes dadas las posibilidades terapéuticas y sus, generalmente agradecidos, tratamientos. Los trastornos oftalmológicos y de la esfera otorrinolaringológica29 ocupan un lugar relativamente secundario, en cuanto a frecuencia se refiere, dentro de los casos estudiados. Son relativamente pocos los casos en que se alega una única enfermedad. Por lo general, son diversos trastornos los que se alegan a la hora de solicitar algún tipo de discapacidad o invalidez30. No existe una clara diferencia en cuanto al número de revisiones por sexo. Tampoco las enfermedades se diferencian de forma significativa, excepto en los trastornos depresivos y la fibromialgia, que son mucho más frecuentes en mujeres. La evolución del número de casos provenientes de los Juzgados de lo Social de Barcelona revisados desde 1988 se muestra en las figuras 3 y 4, donde se indican también datos y porcentajes de casos revisados según las entidades demandadas. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Villanueva V, Clemente I. Utilización de los registros de incapacidad laboral transitoria para la detección de problemas de salud laboral. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1993;159:37-48. 2. Benavides FG, Aranz J, Bolumar F, Álvarez-Dardet C. La incapacidad laboral transitoria, algo más que un problema de salud. Rev San Hig Pub. 1990;64:749-57. 3. Estaun E, Centol I, Castellano P, Centol A, Saavedra P. Estudio de la incapacidad laboral transitoria en las Palmas. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1993;159:21-30. 4. Ley General de la Seguridad Social. Artículo 128 del Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20 de junio. BOE n.o 154, de 29 de junio de 1994. 5. Ley General de la Seguridad Social. Artículo 134, n.o 1, del Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20 de junio. BOE n.o 154, de 29 de junio de 1994. 6. Almenar FD. Estudio de las causas de invalidez permanente total para la profesión habitual en la provincia de Valencia. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1988;140:40-50. 7. Almenar FD, Sánchez P, Puchalt C, Cruz JM, Monsell A, Jiménez J. Estudio de las causas de invalidez permanente. II. Invalidez permanente parcial y gran invalidez. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1989;143:61-73. 8. Villanueva S. Método de Gautier para la valoración de la incapacidad. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1988;139:18-34. 9. Colaboración Institucional en la Incapacidad Temporal. Guía para el médico. Madrid: INMST; 2001. 10. Mira M, Benavides FG, Sáez M, Barceló MA, Román C. Ocupación e incapacidad temporal: un estudio descriptivo en dos cohortes de trabajadores del sector del transporte público en Barcelona. Arch Prev Riesgos Labor. 1999;2:151-8. 11. Gonzalez M, Reyes F, Sánchez M, Hernández M, Vigara R. Análisis de la distribución de la incapacidad temporal y comparación con los estándares del servicio. Medicina del Trabajo. 2000;9:15-8. 12. Delgado I, Del Campo MT. Estudio de la incapacidad temporal. Comparación con los estándares de duración propuestos por el Insalud. Medicina del Trabajo. 1998;6:364-8.
Porcentaje demandados MUTUAS AT 7% Otros 1% ICS 1% ICASS 15%
INSS 76% Fig. 4. Porcentajes de casos que corresponden a las distintas entidades demandadas entre los años 1988 y 2003. INSS: Instituto Nacional de la Seguridad Social; ICASS: Institut Català d’Assistència i Serveis Socials; ICS: Institut Català de Salut; MUTUAS AT: Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. 13. Plana P, Pagés C, Pou M, Yetor A. Corominas J. La incapacidad temporal: un instrumento para la vigilancia de la salud de los trabajadores. Arch Prev Riesgos Labor. 2001;4:61-6. 14. Alastrué MA, Albalá M, Alcalde V, Callejas A, Faci G, Gascon R. Gestión del absentismo laboral desde el departamento de prevención. Revista Castellana de Medicina y Seguridad del Trabajo. 1998;4:19-29. 15. Martin A, Torres MM. El absentismo por ILT en la gestion de recursos humanos de los centros sanitarios públicos. Mapfre Medicina. 1995;6:97-111. 16. Pérez Pineda B, García Blázquez M, García Blázquez Pérez M. Fundamentos médico-legales de la incapacidad laboral permanente. Granada: Comares; 2000. 17. Sánchez AM. Estudio descriptivo sobre solicitudes para valoración de incapacidad. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1992;157:15-34. 18. Hevia E, Miranda F, Vivanco MC, Gómez F. Los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. Madrid: Colex; 1993. 19. Real Decreto Legislativo 2/ 1995. Ley de Procedimiento Laboral. BOE n.o 125, de 26 de mayo de 1995. 20. Benavides FG, Sáez M, Barceló MA, Serra C, Mira M. Incapacidad temporal: estrategias de analisis. Gac Sanit. 1999;13:185-90. 21. Sánchez de San Lorenzo A, De Andrés MA, González JA, Palomero M. Envejecimiento e invalidez: impacto social en Salamanca y Cáceres. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1994;161:37-46. 22. Hermida LF, Molina M. Incapacidad por dolor de espalda en el entorno de la atención primaria de salud. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1998;4:16-20. 23. Rodriguez VI, Federico S, Cruz V, Rodríguez S. Patología osteoarticular en una población laboral: repercusión e importancia del diagnóstico precoz y valoración del menoscabo. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1989;143:40-6. 24. Calderón C, Guallar-Castillón P, Moreno V. Estudio de las incapacidades temporales en una población laboral de alto riesgo. Arch Prev Riesgos Labor. 2000;3:160-5. 25. Sosa V. Estudio de la incapacidad laboral por enfermedades cardiocirculatorias. Madrid: INMST; 1998. 26. Sánchez L, Carreras JM. Valoración de la incapacidad laboral en neumología. En: Guía de valoración del menoscabo permanente. 2.a ed. Tomo II. Madrid: INMST; 1998. p. 15-53. 27. Idoate VM, Álvarez S, Miralles L. La valoración del menoscabo en las fibromialgias. Arch Prev Riesgos Labor, 1998;3:103-7. 28. González E, Gómez CM, Paredes A. Valoración de la incapacidad laboral en neurología. En: Guía de valoración del menoscabo permanente. 2.a ed. Tomo I. Madrid: INMST; 1998. p. 229-309 29. Capitán A, Torregrosa C, Sánchez J, Osete JM, Viviente E, Cuervo G, et al. Incapacidad laboral temporal en pacientes ORL. Medicina del Trabajo. 2001;3:154-8. 30. Olmo JA, Viviente E, Pereñiguez E, Canteras M. Estudio de la invalidez provisional en la Región de Murcia en el año 1986. Medicina y Seguridad del Trabajo. 1989;143:47-60.
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