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Aspects nosologiques des troubles bipolaires maniaco-dépressifs. Considérations critiques
Annales Me´dico-Psychologiques 167 (2009) 803–809
Communication
Aspects nosologiques des troubles bipolaires maniaco-de´pressifs. Conside´rations critiques Nosology of bipolar disorders M.-L. Bourgeois IPSO, hoˆpital Charles-Perrens, universite´ Victor-Segalen, 121, rue de la Be´chade, 33076 Bordeaux cedex, France Disponible sur Internet le 5 novembre 2009
Re´sume´ Pre´sentation critique des mode`les cate´goriels pour les troubles bipolaires de l’humeur, officiellement admis pour les diagnostics (et requis par le ministe`re de la Sante´), avec leur e´tiquetage CIM-10 et DSM-IV TR, leur pertinence et leurs limites. # 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Nosologie ; Troubles bipolaires
Abstract Critical revue of the concept of bipolar disorders and spectrum and the categories in DSM-IV and ICD10. # 2009 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Bipolar disorders; Nosology
« Tout classement est supe´rieur au chaos ». Claude Le´vi-Strauss « Je ne suis pas schizophre`ne, c¸a me geˆne, c¸a me geˆne ». Marie-Paule Belle « Je ne suis pas bipolaire, de quoi ai-je donc l’air ? ». Une patiente En me proposant de pre´senter les aspects nosologiques des troubles bipolaires, je suppose que l’on n’attendait pas la re´citation de la dernie`re version des DSM-IV et CIM-10 [1,2], mais plutoˆt une approche historique et critique. Je vous e´pargnerai donc la stimulation lumineuse intermittente (SLI) des diapositives. La nosologie est « la discipline me´dicale qui e´tudie les caracte`res distinctifs des maladies en vue de leur classification
Adresse e-mail : [email protected]. 0003-4487/$ – see front matter # 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.amp.2009.09.011
me´thodique » ; quant a` la nosographie, c’est « la description et classification me´thodique des maladies » (Le Nouveau Petit Robert, 2003) [5]. Ainsi, je ferai donc une pre´sentation critique du concept de trouble bipolaire quant a` ses limites et ses soustypes. L’e´cole de Saint Louis (E´tats-Unis) dans les anne´es 1970 avait renouvele´ l’inte´reˆt pour des diagnostics formalise´s alors qu’ils e´taient devenus, selon le Britannique Wing, Old fashion sous l’influence de la psychopathologie dite psychodynamique. Eli Robins et Sam Guze [5,6] avaient de´crit les cinq stades de l’e´tablissement de la validite´ diagnostique :
description clinique ; e´tudes de laboratoire ; de´limitation avec les autres troubles ou maladies ; e´tudes de suivis ( follow-up) ; e´tudes familiales.
On est encore loin du compte ! De`s 1968, l’Inserm avait publie´ une classification franc¸aise des troubles mentaux, officialise´e par le ministe`re de la Sante´, et rapidement oublie´e
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apre`s la publication du DSM-III (1980), de l’APA, et de la CIM10 de l’OMS (1992). Pull et al., [26] avaient propose´ des crite`res diagnostiques pour les principales cate´gories de ce syste`me nosographique et un astucieux syste`me a` crite´riologie variable, appele´ LICET. Il est dommage que les Franc¸ais ne s’y re´fe`rent plus. C’est l’influence d’un « colle`ge invisible des ne´okraepeliniens » (Klerman) qui a anime´ le retour au formalisme nosographique, a` qui l’on doit les syste`mes de classification type DSM-III/CIM-10 et leurs successeurs. On sait que l’accueil fut, et reste, pour le moins tre`s mitige´ en France [4,18]. On a pu tourner en de´rision cette classification et ses crite`res, qui changeaient tous les sept ans environ, laissant a` peine le temps d’achever des e´tudes cliniques rigoureuses. On a aussi beaucoup reproche´ au DSM d’eˆtre un instrument au service des grands laboratoires pharmaceutiques. Il est vrai que, de´sormais, pour toutes les phases des longues et couˆteuses e´tudes afin d’obtenir une AMM et un prix de remboursement, il est obligatoire de proce´der a` une inclusion de patients fonde´e sur ces crite`res diagnostiques. Mais c’est l’impe´ratif pour la sante´ publique d’e´tudes e´pide´miologiques qui a officiellement incite´ la mise en œuvre de ces e´normes chantiers de recherche. Bien suˆr, les limites entre cate´gories diagnostiques et aussi avec la normalite´ sont floues, comme il est bien pre´cise´ dans les pre´faces des DSM. Il n’y a plus maintenant d’exclusion cate´gorielle ni de syste`me hie´rarchique comme dans le DSMIII, et toutes les comorbidite´s sont tole´re´es, ainsi que l’approche multiaxiale, donnant une extreˆme diversification de tous les tableaux cliniques. Cela e´tant pose´, les regroupements syndromiques sont indispensables pour les cliniciens. C’est un syste`me imparfait, mais il est incontournable pour ne pas laisser la dyade soigne´–soignant s’enliser dans un solipsisme et un de´lire a` deux. . . Emil Kraepelin, le fondateur de la psychiatrie moderne, nous a laisse´ en he´ritage le mode`le de la maladie maniacode´pressive [24] (Marc Ge´raud a re´alise´ la traduction en franc¸ais de cet ouvrage fondateur qu’il faut avoir lu ; cette e´dition est disponible gratuitement sur demande par Internet au Laboratoire Lilly : http://www.lilly.com). Cette entite´ a e´te´ rapidement adopte´e, en particulier en France (la psychose maniacode´pressive ou PMD). Il s’agissait en re´alite´ d’un ensemble flou puisqu’il englobait les me´lancolies re´cidivantes aussi bien que les e´pisodes de manie et de me´lancolie alterne´es. On attribue a` Leonhard (1950) la se´paration formelle entre les de´pressions monopolaires et les formes alternant manie et de´pression (non monopolaires). Depuis lors, il y a deux tendances : les auteurs qui, comme Kraepelin, veulent regrouper tous les troubles de l’humeur ` (troubles affectifs) dans une seule entite´ : ce sont les lumpers. A l’oppose´, il y a les auteurs qui en tiennent pour un e´miettement, ce sont les splitters. On date de 1966 la distinction formelle entre patients unipolaires et bipolaires, a` la suite des travaux se´pare´s mais convergents de Jules Angst a` Zurich (Suisse), et Carlo Perris a` Umea˚ (Sue`de), confirme´s par George Winokur et Paula Clayton (Saint Louis, E´tats-Unis, en 1967). On a vu ensuite se multiplier les mode`les cate´goriels avec les trois soustypes cliniques de de´pression unipolaire (Winokur) maintenant
oublie´s, et d’un autre coˆte´, avec Klerman et surtout Akiskal, les divers types de troubles bipolaires (cf. tableaux). Le DSM-IV n’a retenu que les troubles bipolaires type I, type II, et le trouble cyclothymie. Notons que l’axe II ne comporte plus de personnalite´ bipolaire et que la cyclothymie est de´sormais sur l’axe I. Soulignons que Goodwin et Jamison, auteurs des deux e´ditions successives de la Bible des troubles bipolaires [16,17], ont regroupe´, comme Kraepelin, les troubles bipolaires et la maladie de´pressive re´currente dans un meˆme ensemble, en conservant l’e´tiquette kraepelinienne de maladie maniacode´pressive. L’e´norme ouvrage (1262 pages serre´es) traite essentiellement des troubles bipolaires, mais dans l’introduction, les auteurs justifient la conservation d’une conception unitaire mode`le kraepelin. Actuellement, la tendance est plutoˆt a` la conception d’un continuum des troubles dits affectifs (par assemblement de petites unite´s cliniques), fonde´ sur des donne´es cliniques et ge´ne´tiques (par exemple GB Cassano et al.). La re´cente e´tude ge´ne´tique sue´doise incite meˆme a` un regroupement dans le meˆme spectre les troubles schizophre´niques et bipolaires, avec un retour a` la « psychose unique » (Einheit Psychose). La manie repre´sente la pierre angulaire du concept bipolaire et constitue l’argument cardinal pour un diagnostic maniacode´pressif. Cependant, la de´pressivite´ est dans l’immense majorite´ des cas la difficulte´ majeure pour les patients et les soignants (E´tude longitudinale pour les troubles bipolaires type I et II de Judd et al. [21,22]). Pour le reste, l’hypomanie est un mode`le flou, rendant pre´caire le diagnostic du type II et toutes les autres conditions. En re´alite´, pour chaque malade se pose le proble`me de la re´activite´ e´motionnelle, de l’activation comportementale et de la cyclicite´ (rappelons que Jean Delay distinguait les cyclophre´nies et les schizophre´nies). Progressivement ont e´te´ de´finis des sous-types : BP I, BP II, BP III, cyclothymie. . . Jusqu’au concept de « spectre bipolaire e´largi » et l’envahissement des mode`les de de´pression par la bipolarite´. Ce mouvement s’accompagne d’un discre´dit certain portant sur les antide´presseurs, suspects d’induire des virages de l’humeur, des acce´le´rations de cycle et des e´tats mixtes. De larges e´tudes impulse´es par les laboratoires pharmaceutiques donneraient ainsi raison a` des indications beaucoup plus larges de produits suppose´s thymore´gulateurs (incluant les nouveaux antipsychotiques), dont l’efficacite´ comme la de´finition restent incertaines [8]. La prolife´ration actuelle des diagnostics d’e´tat mixte et de trouble schizo-affectif souligne le flou et la fragilite´ des cate´gories. L’e´pide´miologie traduit aussi les limites des syste`mes classificatoires. Le chiffre de 1 % environ pour la pre´valence du trouble BP I paraıˆt a` peu pre`s similaire en Europe et en Ame´rique du Nord. Pour les autres cate´gories, les donne´es restent incertaines (pre´valence a` 0,5 % seulement pour les BP II selon le DSM-IV). On reproduit servilement la plupart des donne´es nordame´ricaines et les instruments anglophones de recherche. Les chiffres avance´s sont a` prendre avec prudence. Nous avons affaire a` des socie´te´s culturellement et sociologiquement diffe´rentes, avec une grande he´te´roge´ne´ite´ du niveau d’e´ducation et des repre´sentations. L’expressivite´ psychopathologique
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est culture-bound. Les syste`mes de soins ne sont pas comparables. Quand les patients sont vus une fois par mois ou par trimestre, on a vraisemblablement une clinique et une e´volution peu comparable avec les patients vus re´gulie`rement une a` deux fois par semaine pendant des anne´es. Peut-eˆtre les protocoles de psychoe´ducation vont-ils contribuer a` une certaine homoge´ne´isation ? 1. L’e´volution de la distinction bipolaire/unipolaire
1.1. Les troubles bipolaires dans le DSM-IV-TR (2000) Il serait trop fastidieux de reprendre les innombrables formes et sous-types de ce manuel diagnostique bientoˆt promis a` une re´vision importante, vers 2012 (inclusion des aspects dimensionnels ? Des facteurs he´re´ditaires ? Des tests biologiques ? Neuropsychologiques ? Des re´ponses the´rapeutiques ?). Il y a ici cinq types d’e´pisodes : manie, hypomanie, e´tats mixtes, de´pression, NOS (non-spe´cifie´s) ; quatre niveaux de se´ve´rite´ : mineure, mode´re´, se´ve`re sans symptoˆme psychotique et se´ve`re avec symptoˆmes psychotiques ; enfin trois spe´cifications e´volutives : avec ou sans re´cupe´ration (recovery) intere´pisode, pattern saisonnier, et cyclicite´s rapides. 1.2. Les troubles bipolaires type I (Manie + De´pression) (F3x.x[296.xx]) Il peut sembler facile de repe´rer un e´tat d’excitation maniaque si le de´but est brutal [20] avec une agitation rapidement installe´e, une nette euphorie et un comportement tre`s inhabituel ou une bouffe´e de´lirante. Quand le crite`re d’hospitalisation e´tait requis, le diagnostic paraissait plus simple. De´sormais, ce crite`re d’hospitalisation n’est plus indispensable, ce qui rend de´ja` plus floues les limites de l’e´tat maniaque. Les grands essais the´rapeutiques pour lesquels il faut inclure beaucoup de patients concernent souvent des tableaux cliniques dont le niveau de gravite´ maniaque est contestable. L’efficacite´ (initiale) du placebo en te´moigne (jusqu’a` 40 % de re´ponses positives !). Il y a aussi le proble`me non re´solu des manies
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re´cidivantes « unipolaires », qui seraient plus fre´quentes chez les hommes. 1.3. Les troubles bipolaires type II (hypomanie + De´pression) (F31.8[296.89]) Ici, le proble`me difficile est d’e´valuer la de´pression, sa re´pe´tition, sa chronicisation, et surtout de repe´rer sa nature bipolaire. L’hypomanie a des contours flous, sauf s’il y a une
modification nette et rapide du comportement et de l’humeur. Les autoquestionnaires sont peu fiables dans la mesure ou` ils de´pendent totalement de l’insight du patient. Le te´moignage des proches, quoique peu souvent disponible pour le long cours, serait tre`s pre´fe´rable. Le DSM-IV donne une pre´valence de 0,5 %, alors que certains auteurs multiplient ce chiffre par dix ou 20 ! On a pu qualifier ces types II de « troubles bipolaires atte´nue´s », ce qui est trompeur car cette pathologie est invalidante et exposerait plus souvent au risque suicidaire. Malheureusement, pour faire du chiffre et avoir des e´chantillons suffisamment e´toffe´s, on me´lange et on confond types I et types II, qui sont ge´ne´ralement suppose´s eˆtre des syndromes diffe´rents (discrets !). Le risque de passage du type II au type I est e´value´ de 5 a` 15 %, ce qui indiquerait une relative stabilite´ diagnostique. On rappellera ici la grande e´tude NIMH de Akiskal et al., ayant suivi l’e´volution sur 11 ans de 555 patients pre´sentant un e´tat de´pressif majeur. Douze virgule cinq pour cent d’entre eux se sont ave´re´s eˆtre des converters type I ou II, en raison de la survenue ulte´rieure d’un e´pisode maniaque ou hypomaniaque. 1.4. Les troubles bipolaires type III existent-t-il ? Les virages maniaques ou hypomaniaques lie´s a` un me´dicament, en particulier antide´presseur ou corticoı¨de, ne font pas partie des diagnostics type DSM-IV. La plupart des cliniciens conside`rent, cependant, qu’un virage ainsi induit rend le´gitime l’hypothe`se diagnostique bipolaire, en particulier s’il y a des ante´ce´dents familiaux similaires.
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1.5. La cyclothymie (d + m) (F34.0[301.13]) Difficile a` distinguer d’une personnalite´ « pathologique » ou d’un tempe´rament, elle est souvent annonciatrice d’une forme bipolaire plus accentue´e. Le risque de de´velopper ulte´rieurement un trouble bipolaire de type I ou II est de 50 %. 1.6. L’hypomanie maladie, l’hypomanie trait et leurs dangereuses se´ductions Un certain nombre d’ouvrages re´cents font l’apologie d’une certaine hypomanie suppose´e source de cre´ativite´ et d’e´nergie vitale [14,20,28] (cf. analyse in AMP). L’hypomanie proprement dite est une maladie, c’est-a`-dire source de souffrance et de de´sadaptation. La CIM-10 comprend deux items supple´mentaires (e´nergie sexuelle et sociabilite´ accrues) et n’inclut pas deux items figurant dans le DSM-IV (augmentation de l’estime de soi et fuite des ide´es). La CIM-10 n’exige pas que le changement thymique soit observe´ par les autres. 1.7. Les formes marginales non officielles On citera simplement la manie et l’hypomanie bre`ves re´currentes. 1.8. Le spectre bipolaire e´largi De nombreux troubles du comportement ont e´te´ inte´gre´s dans le spectre du trouble bipolaire : le trouble du controˆle des impulsions, les achats pathologiques (la fie`vre acheteuse !), la kleptomanie, le shop-lifting (vol a` l’e´talage), les ludopathies (jeux compulsifs), la trichotillomanie, diverses addictions dont les addictions sexuelles. . . 1.9. Les e´tats mixtes On assiste actuellement a` une inflation des diagnostics ´ d’etats mixtes (plus de la moitie´ des e´pisodes ?) : repe´rage plus attentif des symptoˆmes dits de´pressifs et des rapides alternances thymiques au cours des e´pisodes, modification actuelle de la psychopathologie ? Effets iatroge`nes des nouvelles me´dications ? On lira avec inte´reˆt la revue ge´ne´rale re´cemment publie´e avec les textes rassemble´s par Alain Ge´rard [15].
Tableau 1 Spectre de la manie, spectre maniacode´pressif (bipolaire), et spectre de la de´pression (selon J. Angst). Spectre de la manie Manie (unipolaire ?) se´ve`re/mode´re´e Hypomanie Hypomanie bre`ve re´currente (Tempe´rament hyperthymique, irritable)
M m mm mm
Spectre maniacode´pressif (bipolaire) Manie + de´pression le´ge`re Manie + de´pression se´ve`re De´pression et Hypomanie De´pression mineure + Hypomanie (Cyclothymie) (Tempe´rament cyclothymique) Spectre de la de´pression Trouble de´pressif majeur (EDM) Dysthymie De´pression bre`ve re´currente (Tempe´rament dysthymique)
Dm ! BP II md
D dd
M : manie ; m : hypomanie ; D : de´pression majeure ; d : de´pression mineure ou le´ge`re.
3. Les troubles bipolaires chez les enfants et les adolescents Ce domaine aurait me´rite´ une communication ou meˆme une se´ance spe´ciale. L’aˆge d’apparition paraıˆt nettement plus pre´coce aux E´tats-Unis que dans la vieille Europe. On trouvera dans le meˆme nume´ro des AMP une analyse extensive du livre de l’excellent Kowatch et al. [23]. On est e´tonne´ de la pre´cocite´ d’apparition des symptoˆmes chez les enfants en Ame´rique du Nord et des formes pe´diatriques. . . 4. E´tats mixtes et troubles schizo-affectifs : diagnostic en hausse ! L’expansion de ces deux diagnostics tient a` divers facteurs. Un ouvrage re´cent a e´te´ consacre´ aux e´tats mixtes (sous la direction d’Alain Ge´rard [15]). 5. La comorbidite´
Classiquement et historiquement conside´re´e comme une forme de schizophre´nie [13], elle serait en re´alite´ plus fre´quemment inscrite dans l’histoire et le registre des troubles bipolaires [3]. Il pourrait s’agir d’une pathologie inde´pendante pour laquelle Thomas et al. ont montre´ l’action spectaculaire du Zolpidem.
Elle repre´sente actuellement le proble`me majeur : de´pendance a` l’alcool, au cannabis, aux autres produits toxicomanoge`nes, rendant infiniment plus complique´s l’e´valuation clinique et le traitement. Le pronostic est alors gravement obe´re´. Les troubles anxieux sont tre`s fortement associe´s ainsi que les troubles de la personnalite´ pathologique, qui repre´sentent fre´quemment un proble`me se´rieux de prise en charge et de pronostic aggrave´. Quant aux quatre tempe´raments maniacode´pressifs propose´s par Kraepelin et re´actualise´s par Akiskal, ils sont difficiles a` distinguer de la pathologie proprement dite, des e´tapes pre´syndromiques et des se´quelles poste´pisodes.
2. Les de´re`glements de l’humeur
6. Le risque suicidaire
Ci-dessous, les tableaux repre´sentant les de´re`glements de l’humeur (Tableaux 1–4).
« Le trouble bipolaire est conside´re´ comme le diagnostic psychiatrique le plus souvent associe´ avec le comportement
1.10. La catatonie
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Tableau 2 Principaux tableaux cliniques des troubles de l’humeur (UP et BP). Leurs crite`res de dure´e minimum. (dure´e)
Troubles BP
(dure´e)
E´tat de´pressif majeur (D) De´pression re´currente bre`ve (D)
> 15 jours < 15 jours
E´tat de´pressif majeur (D) Manie (M) Hypomanie (m)
> 15 jours > 8 jours > 4 jours
Dysthymie (d)
> 2 ans
Hypomanie re´currente bre`ve (m) Cyclothymie (md)
< 4 jours > 2 ans
Troubles UP
Tableau 3 Sous-types de troubles bipolaires (BP) Klerman (1981). BP I
7. Bipolaire, une nouvelle astrologie ? MD
BP II
D. L. Dunner et al. 1976
BP III
Manie Hypomanie pharmacologique (TCC) Pas d’e´pisodes spontane´s
BP IV
Personnalite´ cyclothymique Jamais intense Bonne re´ponse au lithium ?
BP V
Histoire familiale de BP Sans symptoˆmes personnels « significatifs »
BP VI
Manie unipolaire (R. Abrams et M.A. Taylor 1974 ; R. Abrams et al. 1979) Cycles rapides Manies secondaires Manies dysphoriques E´tats mixtes Les tempe´raments (H.S. Akiskal)
Dm
md
suicidaire », ainsi commence un article re´cent des Bre´siliens Neves et al. [25]. Le risque suicidaire serait 60 fois plus e´leve´ que dans la population ge´ne´rale. L’association a` une personnalite´ limite borderline et/ou l’alcoolisme correspond a` un risque e´leve´ de suicide violent. Dans l’e´dition de 1990 de l’ouvrage de Goodwin et Jamison [17], la sommation de diffe´rentes e´tudes faisait conclure a` un taux de mort par suicide a` terme de 15 %. Dans l’e´dition de 2005, ce taux est descendu a` 5 %, ce qui reste encore conside´rable. Le suicide (qui ne figure pas dans la liste des maladies mentales) est probablement une maladie en soi et pourrait eˆtre conside´re´ comme une comorbidite´. Tableau 4 E´volution du spectre des troubles bipolaires (Akiskal et Pinto, 2000). Bipolaire Bipolaire Bipolaire Bipolaire
1/2 I I 1/2 II
Bipolaire II 1/2 Bipolaire III
Bipolaire III 1/2 Bipolaire IV
Troubles schizo-bipolaires Maladie maniaco-de´pressive De´pression + hypomanie prolonge´e De´pression + e´pisodes hypomaniaques spontane´s, clairement circonscrits. De´pression + tempe´rament cyclothymique De´pression + hypomanie survenant seulement en association avec un traitement par antide´presseur ou autre traitement somatique Oscillations marque´es de l’humeur dans le contexte d’un abus toxicomaniaque ou alcoolique De´pression + tempe´rament hyperthymique
De tre`s nombreux patients viennent en consultation en annonc¸ant d’emble´e « je suis bipolaire ». C’est devenu l’e´quivalent d’un signe astrologique ! Il y a eu un matraquage publicitaire de l’industrie pharmaceutique pour e´duquer les me´decins ge´ne´ralistes a` un diagnostic tre`s extensif de la bipolarite´ chez les consultants se plaignant d’un « mal eˆtre », d’un fle´chissement de´pressif ou d’une certaine inadaptation aux exigences professionnelles, conjugales. . . Quitte a` prendre dix a` vingt kg en quelques semaines, perdre sa libido et diverses autres complications, sans grand impact sur le proble`me proprement psychiatrique s’il existe, avec un risque d’ovarite scle´rokystique multiplie´ par sept. On ne peut qu’eˆtre re´serve´ quant a` l’endoctrinement des me´decins ge´ne´ralistes par les programmes « bipotruc », « bipochose », « bipomachin », incitant a` prescrire syste´matiquement des thymore´gulateurs sans e´valuation ni supervision par un psychiatre compe´tent dans ce domaine. Les chagrins d’amour et les contrarie´te´s ne rele`vent pas force´ment de la pharmacothe´rapie [6,7,9–12]. On a longuement explique´ qu’il ne fallait plus donner d’antide´presseurs mais des thymore´gulateurs, stabilisant l’humeur, dont la de´finition reste a` donner [8]. En re´sume´, le diagnostic du trouble bipolaire maniacode´pressif, type I, doit eˆtre re´serve´ aux patients pre´sentant re´ellement des e´pisodes maniaques bien identifie´s. Il concerne environ 1 % de la population, il doit eˆtre pris en charge par des psychiatres et des e´quipes soignantes qualifie´es dans ce domaine, assurant un suivi re´gulier au long cours, et en particulier des protocoles psychosociaux du type psychoe´ducation. Pour le type II, le proble`me concerne les de´pressions avec l’effet parfois ne´gatif des antide´presseurs qui sont ne´anmoins prescrits dans la plupart des cas et qui demandent sans doute a` eˆtre compense´s. Nous avons maintenant suffisamment de me´dicaments psychotropes pour traiter ces proble`mes. Ce qui importe de´sormais, c’est de repe´rer la comorbidite´ tre`s e´leve´e en particulier de l’axe II et les addictions. L’information aux patients et aux familles, la psychoe´ducation et ide´alement une psychothe´rapie d’accompagnement (qui ne de´nie pas la bipolarite´) jouent maintenant un roˆle essentiel pour les cas ave´re´s de troubles bipolaires. 8. Conclusion Les troubles bipolaires ont fait depuis une trentaine d’anne´es une entre´e fracassante dans le champ psychiatrique, succe´dant a`
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la psychose maniacode´pressive. Qui n’est pas « bipolaire » actuellement ? Nombre de consultants (se) le demandent. S’agit-il d’une nouvelle astrologie ? Il y a diverses raisons pour lesquelles Healey n’a pas he´site´ a` qualifier de « une nouvelle manie ! » [19] et d’autres une marchandisation extensive de la psychopathologie. Les avance´es pharmacothe´rapiques ont probablement joue´ un roˆle majeur dans cette expansion diagnostique (un gisement e´largi de prescriptions). Le lithium a e´te´ rede´couvert en 1949 (ou meˆme 1937 pour certains) par le psychiatre militaire australien John Cade, pour son effet antimaniaque (la maladie de Cade ?). Les fre`res Lange au XIXe sie`cle avaient de´ja` cru montrer, au Danemark, l’efficacite´ des sels de lithium dans les maladies de´pressives re´currentes [27]. Ensuite, il y eu dans les anne´es 1960 la multiplication des mole´cules a` effet antide´presseur, avec pour un certain nombre de patients des virages maniaques (qui ont pu eˆtre conside´re´s par certains comme la preuve de la re´alite´ antide´pressive de la mole´cule). La fameuse e´tude Londres– New York (Cooper et al. 1972) a re´ve´le´ qu’une bonne partie des patients recevant un diagnostic de maladie maniacode´pressive a` Londres e´taient e´tiquete´s schizophre`nes a` New York. De nombreuses e´tudes ont e´tabli la re´alite´ de l’effet des troubles bipolaires. Les e´tudes qui me´langent manie et hypomanie, troubles BP 1 et BP II doivent eˆtre accueillies avec re´serve dans la mesure ou` l’hypomanie reste me´diocrement de´finie. Comme l’atteste la pre´valence de 0,5 % accorde´e aux troubles bipolaires type II par le DSM-IV, alors que – exce`s inverse – certains estiment a` 50 % les de´pressions me´ritant une qualification de bipolarite´. . . On doit accueillir aussi avec prudence toutes les e´tudes base´es sur les instruments de validite´ incertaine, comme les autoquestionnaires. . . Le Lego psychopathologique avec des combinatoires symptomatiques tre`s varie´es doit aussi eˆtre tenu pour des approximations. Comme en te´moignent les lettres a` l’e´diteur du nume´ro de janvier 2009 du Journal of Clinical Psychiatry, la question des diagnostics excessifs ou insuffisants de troubles bipolaires reste en suspens (e´changes entre l’e´quipe de Zimermann et celle de Manning et Kane). 9. Conflit d’inte´reˆt Aucun.
[5] Bourgeois ML. Nosographie et psychiatrie. Ann Med Psychol 1989;147:399–401. [6] Bourgeois ML. Qu’est-ce que la psychiatrie biologique ? Ann Med Psychol 1992;150(2–3):158–62. [7] Bourgeois ML. Le syndrome de Cadet Rousselle, la re`gle de trois selon Akiskal dans le spectre bipolaire maniacode´pressif. L’Ence´phale 2008;34:313–5. [8] Bourgeois ML. Les me´dicaments thymore´gulateurs, un mythe pharmacologique ? L’Ence´phale 2005;31:109–11. [9] Bourgeois ML. Les troubles de l’humeur. Paris: PUF « Que Sais-Je ? »; 2007. [10] Bourgeois ML. Manie et de´pression, comprendre et soigner le trouble bipolaire. Paris: Odile Jacob; 2007. [11] Bourgeois ML, Verdoux H. Les troubles bipolaires de l’humeur. Paris: Masson; 1995. [12] Bourgeois ML, Verdoux H, Henry C. Manies dysphoriques et e´tats mixtes. L’Ence´phale 1995;5:47–52. [13] Ey H.In: Manie e´tudes. E´tudes Psychiatriques, 21. Bruges: Descle´e de Brouwer; 1954. [14] Gartner J. Why America is so rich, and so powerful, the hypomanic edge. Simon & Schuster; 2005. [15] Ge´rard A, et al. Les e´tats mixtes. John Libbey; 2009. [16] Goodwin FK, Marneros A. Bipolar disorder, mixed stages, rapid cycling and atypical forms. Cambridge University Press; 2005. [17] Goodwin FK, Jamison KR. Manic depressive illness, 2nd ed., Oxford: University Press; 2007. [18] Guelfi JD. Rapport au congre`s et des alie´nistes des neurologues de langue franc¸ais. Paris: Masson; 1984. [19] Healy D. The latest Mania: Selling bipolar disorders. PLosMed 3(4) el 185. [20] Jamison KR. The passion for life. Exhuberance. New York: Knopf; 2004. [21] Judd LL, Akiskal HS, Schttler PJ, Coryell W, Endicott J, Maser JD, et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar. Arch Gen Psychiatr 2002;59:530–7. [22] Judd LL, Akiskal HS, Schttler PJ, Coryell W, Endicott J, Maser JD, et al. A prospective investigation of the natural history of the long natural history of the weekly symptomatic status of bipolar. Arch Gen Psychiatr 2003;60:261–9. [23] Kowatch RA, Fristad ABPP, Findling R, Post RM. Clinical manual for management of bipolar disorder in children and adolescents. American Psychiatric Publishing; 2009. [24] Kraepelin E. Manish Depressiven Irreseins, 1899. Traduction franc¸aise M. Geraud. Mollat; 2008. [25] Neves FS, Malloy-Diniz F, Correˆa H. Suicidal behavior in bipolar disorder: what is the influence of psychiatric comorbidities? J Clin Psychiatr 2009;70:13–8. [26] Pull MC, Pull CB, Pichot P. Des crite`res empiriques franc¸ais pour les psychoses. III. Algorithmes et arbre de de´cision. L’Ence´phale 1987;12:59–66. [27] Schioldann JA.In: The Lange theory of ‘‘periodical depressions’’. A landmark in the history of lithium therapy. Commemoration of the centenary of the death of Carl Lange, Adelaid Academic Press; 2001. [28] Whybrow PC. American mania: When more is not enough. WW Norton; 2005.
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Discussion
Dr J. Garrabe´.– Je voudrais remercier le Pr Bourgeois d’avoir envisage´ la question de la nosologie d’un point de vue historique mais je ferais une critique, celle de s’eˆtre limite´ au XXe sie`cle en ne´gligeant le XIXe. Or, sans remonter a` la fameuse discussion Baillarger-Falret sur la folie circulaire ou la folie a` double forme, anceˆtre de la psychose maniacode´pressive du XXe et des troubles bipolaires du XXIe sie`cle, nous retrouvons pose´es les questions dont nous discutons aujourd’hui chez des auteurs dont nous ne pouvons manquer de citer le nom lors d’une re´union de notre socie´te´ : Marce´, dont la mort pre´mature´e a interrompu l’œuvre ge´niale, et surtout Ritti. Celui-ci, dans son ouvrage classique, de´crit a` partir des observations recueillies un certain nombre de ce que nommons sous-types. Il le fait a` partir d’e´le´ments actuellement discre´dite´s : aˆge d’apparition (forme a` de´but pre´coce pre´sente´e par le Pr Bellivier), e´volution, risque suicidaire dans la me´lancolie dont le Pr Bourgeois nous dit qu’elle revient dans la nosologie, responsabilite´ me´dicole´gale avec la question du suicide altruiste, etc. Le Pr Bourgeois vient de nous signaler le nombre tre`s e´leve´ de sujets incarce´re´s pour des crimes et des de´lits commis au cours de troubles bipolaires et, bien entendu, le proble`me de l’he´re´dite´ tel qu’il e´tait alors conc¸u. Pr J.-D. Guelfi.– Merci au Pr Bourgeois pour cette communication. Je suis absolument d’accord avec toi sur le mouvement de pendule des tendances nosographiques qui fait alterner des pe´riodes « unitaires » ou` l’on individualise un nombre limite´ de grandes entite´s et des pe´riodes de « subdivisions multiples » ou` l’on individualise de multiples formes cliniques transforme´es en diagnostics. Il est vraisemblable que l’on est a` l’aube d’un tel revirement si l’on abandonne la cate´gorisation du DSM pour une perspective dimensionnelle. Mais je pense aussi que cette alternance ne concerne pas que le trouble bipolaire, mais toutes les cate´gories diagnostiques.
DOI de l’article original : 10.1016/j.amp.2009.09.011 0003-4487/$ – see front matter # 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.amp.2009.09.012
D’un point de vue e´piste´mologique, certains pensent meˆme que c’est ainsi – graˆce a` cette alternance – que les connaissances progressent (avec, de temps a` autre, rarement, une de´couverte qui vient bouleverser le champ de recherche avant que notre pendule ne reprenne son rythme). Tu as aussi raison de de´noncer les trop fre´quentes modifications des classifications et des crite`res diagnostiques. Cela e´tant, les psychiatres de l’APA ont peut-eˆtre entendu et accepte´ ces critiques puisque les crite`res du DSM-IV publie´s en 1998 n’ont pas e´te´ modifie´s dans la version DSM-IV-TR de 2000 et que le DSM-V paraıˆtra bien apre`s les pre´visions initiales. Il faut, en effet, laisser du temps aux e´tudes empiriques destine´es a` tester tel ou tel aspect de la validite´ des cate´gories individualise´es. Il est exact que l’on assiste aujourd’hui a` une critique croissante des cate´gories, particulie`rement en matie`re de psychoses et de troubles de la personnalite´, a` un retour aussi a` d’anciennes conceptions de la psychiatrie germanique postkraepelin. Fin 2008 sont parus plusieurs articles de synthe`se sur ce the`me, l’un d’entre eux e´tant re´dige´ par Wolfgang Gaebel de Dusseldorf, nous invitant a` une re´flexion nosographique renouvele´e a` partir de l’œuvre de Kraepelin ; et l’APA ellemeˆme, envisageant l’e´ventualite´ d’une « deconstructing psychosis », participe a` cette re´flexion. Dr P. Van Amerongen.– Fe´licitations pour la re´fe´rence a` l’e´ducation the´rapeutique, indispensable pour le patient et pour son entourage. La notion de « spectre bipolaire » doit eˆtre pre´cise´e dans un but e´ducatif, malgre´ les difficulte´s de la classification. L’e´ducation the´rapeutique est loin d’eˆtre mise en place autant pour des raisons scientifiques qu’e´conomiques, et il faut rester vigilant.
Communication
Aspects nosologiques des troubles bipolaires maniaco-de´pressifs. Conside´rations critiques Nosology of bipolar disorders M.-L. Bourgeois IPSO, hoˆpital Charles-Perrens, universite´ Victor-Segalen, 121, rue de la Be´chade, 33076 Bordeaux cedex, France Disponible sur Internet le 5 novembre 2009
Re´sume´ Pre´sentation critique des mode`les cate´goriels pour les troubles bipolaires de l’humeur, officiellement admis pour les diagnostics (et requis par le ministe`re de la Sante´), avec leur e´tiquetage CIM-10 et DSM-IV TR, leur pertinence et leurs limites. # 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Nosologie ; Troubles bipolaires
Abstract Critical revue of the concept of bipolar disorders and spectrum and the categories in DSM-IV and ICD10. # 2009 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Bipolar disorders; Nosology
« Tout classement est supe´rieur au chaos ». Claude Le´vi-Strauss « Je ne suis pas schizophre`ne, c¸a me geˆne, c¸a me geˆne ». Marie-Paule Belle « Je ne suis pas bipolaire, de quoi ai-je donc l’air ? ». Une patiente En me proposant de pre´senter les aspects nosologiques des troubles bipolaires, je suppose que l’on n’attendait pas la re´citation de la dernie`re version des DSM-IV et CIM-10 [1,2], mais plutoˆt une approche historique et critique. Je vous e´pargnerai donc la stimulation lumineuse intermittente (SLI) des diapositives. La nosologie est « la discipline me´dicale qui e´tudie les caracte`res distinctifs des maladies en vue de leur classification
Adresse e-mail : [email protected]. 0003-4487/$ – see front matter # 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.amp.2009.09.011
me´thodique » ; quant a` la nosographie, c’est « la description et classification me´thodique des maladies » (Le Nouveau Petit Robert, 2003) [5]. Ainsi, je ferai donc une pre´sentation critique du concept de trouble bipolaire quant a` ses limites et ses soustypes. L’e´cole de Saint Louis (E´tats-Unis) dans les anne´es 1970 avait renouvele´ l’inte´reˆt pour des diagnostics formalise´s alors qu’ils e´taient devenus, selon le Britannique Wing, Old fashion sous l’influence de la psychopathologie dite psychodynamique. Eli Robins et Sam Guze [5,6] avaient de´crit les cinq stades de l’e´tablissement de la validite´ diagnostique :
description clinique ; e´tudes de laboratoire ; de´limitation avec les autres troubles ou maladies ; e´tudes de suivis ( follow-up) ; e´tudes familiales.
On est encore loin du compte ! De`s 1968, l’Inserm avait publie´ une classification franc¸aise des troubles mentaux, officialise´e par le ministe`re de la Sante´, et rapidement oublie´e
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apre`s la publication du DSM-III (1980), de l’APA, et de la CIM10 de l’OMS (1992). Pull et al., [26] avaient propose´ des crite`res diagnostiques pour les principales cate´gories de ce syste`me nosographique et un astucieux syste`me a` crite´riologie variable, appele´ LICET. Il est dommage que les Franc¸ais ne s’y re´fe`rent plus. C’est l’influence d’un « colle`ge invisible des ne´okraepeliniens » (Klerman) qui a anime´ le retour au formalisme nosographique, a` qui l’on doit les syste`mes de classification type DSM-III/CIM-10 et leurs successeurs. On sait que l’accueil fut, et reste, pour le moins tre`s mitige´ en France [4,18]. On a pu tourner en de´rision cette classification et ses crite`res, qui changeaient tous les sept ans environ, laissant a` peine le temps d’achever des e´tudes cliniques rigoureuses. On a aussi beaucoup reproche´ au DSM d’eˆtre un instrument au service des grands laboratoires pharmaceutiques. Il est vrai que, de´sormais, pour toutes les phases des longues et couˆteuses e´tudes afin d’obtenir une AMM et un prix de remboursement, il est obligatoire de proce´der a` une inclusion de patients fonde´e sur ces crite`res diagnostiques. Mais c’est l’impe´ratif pour la sante´ publique d’e´tudes e´pide´miologiques qui a officiellement incite´ la mise en œuvre de ces e´normes chantiers de recherche. Bien suˆr, les limites entre cate´gories diagnostiques et aussi avec la normalite´ sont floues, comme il est bien pre´cise´ dans les pre´faces des DSM. Il n’y a plus maintenant d’exclusion cate´gorielle ni de syste`me hie´rarchique comme dans le DSMIII, et toutes les comorbidite´s sont tole´re´es, ainsi que l’approche multiaxiale, donnant une extreˆme diversification de tous les tableaux cliniques. Cela e´tant pose´, les regroupements syndromiques sont indispensables pour les cliniciens. C’est un syste`me imparfait, mais il est incontournable pour ne pas laisser la dyade soigne´–soignant s’enliser dans un solipsisme et un de´lire a` deux. . . Emil Kraepelin, le fondateur de la psychiatrie moderne, nous a laisse´ en he´ritage le mode`le de la maladie maniacode´pressive [24] (Marc Ge´raud a re´alise´ la traduction en franc¸ais de cet ouvrage fondateur qu’il faut avoir lu ; cette e´dition est disponible gratuitement sur demande par Internet au Laboratoire Lilly : http://www.lilly.com). Cette entite´ a e´te´ rapidement adopte´e, en particulier en France (la psychose maniacode´pressive ou PMD). Il s’agissait en re´alite´ d’un ensemble flou puisqu’il englobait les me´lancolies re´cidivantes aussi bien que les e´pisodes de manie et de me´lancolie alterne´es. On attribue a` Leonhard (1950) la se´paration formelle entre les de´pressions monopolaires et les formes alternant manie et de´pression (non monopolaires). Depuis lors, il y a deux tendances : les auteurs qui, comme Kraepelin, veulent regrouper tous les troubles de l’humeur ` (troubles affectifs) dans une seule entite´ : ce sont les lumpers. A l’oppose´, il y a les auteurs qui en tiennent pour un e´miettement, ce sont les splitters. On date de 1966 la distinction formelle entre patients unipolaires et bipolaires, a` la suite des travaux se´pare´s mais convergents de Jules Angst a` Zurich (Suisse), et Carlo Perris a` Umea˚ (Sue`de), confirme´s par George Winokur et Paula Clayton (Saint Louis, E´tats-Unis, en 1967). On a vu ensuite se multiplier les mode`les cate´goriels avec les trois soustypes cliniques de de´pression unipolaire (Winokur) maintenant
oublie´s, et d’un autre coˆte´, avec Klerman et surtout Akiskal, les divers types de troubles bipolaires (cf. tableaux). Le DSM-IV n’a retenu que les troubles bipolaires type I, type II, et le trouble cyclothymie. Notons que l’axe II ne comporte plus de personnalite´ bipolaire et que la cyclothymie est de´sormais sur l’axe I. Soulignons que Goodwin et Jamison, auteurs des deux e´ditions successives de la Bible des troubles bipolaires [16,17], ont regroupe´, comme Kraepelin, les troubles bipolaires et la maladie de´pressive re´currente dans un meˆme ensemble, en conservant l’e´tiquette kraepelinienne de maladie maniacode´pressive. L’e´norme ouvrage (1262 pages serre´es) traite essentiellement des troubles bipolaires, mais dans l’introduction, les auteurs justifient la conservation d’une conception unitaire mode`le kraepelin. Actuellement, la tendance est plutoˆt a` la conception d’un continuum des troubles dits affectifs (par assemblement de petites unite´s cliniques), fonde´ sur des donne´es cliniques et ge´ne´tiques (par exemple GB Cassano et al.). La re´cente e´tude ge´ne´tique sue´doise incite meˆme a` un regroupement dans le meˆme spectre les troubles schizophre´niques et bipolaires, avec un retour a` la « psychose unique » (Einheit Psychose). La manie repre´sente la pierre angulaire du concept bipolaire et constitue l’argument cardinal pour un diagnostic maniacode´pressif. Cependant, la de´pressivite´ est dans l’immense majorite´ des cas la difficulte´ majeure pour les patients et les soignants (E´tude longitudinale pour les troubles bipolaires type I et II de Judd et al. [21,22]). Pour le reste, l’hypomanie est un mode`le flou, rendant pre´caire le diagnostic du type II et toutes les autres conditions. En re´alite´, pour chaque malade se pose le proble`me de la re´activite´ e´motionnelle, de l’activation comportementale et de la cyclicite´ (rappelons que Jean Delay distinguait les cyclophre´nies et les schizophre´nies). Progressivement ont e´te´ de´finis des sous-types : BP I, BP II, BP III, cyclothymie. . . Jusqu’au concept de « spectre bipolaire e´largi » et l’envahissement des mode`les de de´pression par la bipolarite´. Ce mouvement s’accompagne d’un discre´dit certain portant sur les antide´presseurs, suspects d’induire des virages de l’humeur, des acce´le´rations de cycle et des e´tats mixtes. De larges e´tudes impulse´es par les laboratoires pharmaceutiques donneraient ainsi raison a` des indications beaucoup plus larges de produits suppose´s thymore´gulateurs (incluant les nouveaux antipsychotiques), dont l’efficacite´ comme la de´finition restent incertaines [8]. La prolife´ration actuelle des diagnostics d’e´tat mixte et de trouble schizo-affectif souligne le flou et la fragilite´ des cate´gories. L’e´pide´miologie traduit aussi les limites des syste`mes classificatoires. Le chiffre de 1 % environ pour la pre´valence du trouble BP I paraıˆt a` peu pre`s similaire en Europe et en Ame´rique du Nord. Pour les autres cate´gories, les donne´es restent incertaines (pre´valence a` 0,5 % seulement pour les BP II selon le DSM-IV). On reproduit servilement la plupart des donne´es nordame´ricaines et les instruments anglophones de recherche. Les chiffres avance´s sont a` prendre avec prudence. Nous avons affaire a` des socie´te´s culturellement et sociologiquement diffe´rentes, avec une grande he´te´roge´ne´ite´ du niveau d’e´ducation et des repre´sentations. L’expressivite´ psychopathologique
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est culture-bound. Les syste`mes de soins ne sont pas comparables. Quand les patients sont vus une fois par mois ou par trimestre, on a vraisemblablement une clinique et une e´volution peu comparable avec les patients vus re´gulie`rement une a` deux fois par semaine pendant des anne´es. Peut-eˆtre les protocoles de psychoe´ducation vont-ils contribuer a` une certaine homoge´ne´isation ? 1. L’e´volution de la distinction bipolaire/unipolaire
1.1. Les troubles bipolaires dans le DSM-IV-TR (2000) Il serait trop fastidieux de reprendre les innombrables formes et sous-types de ce manuel diagnostique bientoˆt promis a` une re´vision importante, vers 2012 (inclusion des aspects dimensionnels ? Des facteurs he´re´ditaires ? Des tests biologiques ? Neuropsychologiques ? Des re´ponses the´rapeutiques ?). Il y a ici cinq types d’e´pisodes : manie, hypomanie, e´tats mixtes, de´pression, NOS (non-spe´cifie´s) ; quatre niveaux de se´ve´rite´ : mineure, mode´re´, se´ve`re sans symptoˆme psychotique et se´ve`re avec symptoˆmes psychotiques ; enfin trois spe´cifications e´volutives : avec ou sans re´cupe´ration (recovery) intere´pisode, pattern saisonnier, et cyclicite´s rapides. 1.2. Les troubles bipolaires type I (Manie + De´pression) (F3x.x[296.xx]) Il peut sembler facile de repe´rer un e´tat d’excitation maniaque si le de´but est brutal [20] avec une agitation rapidement installe´e, une nette euphorie et un comportement tre`s inhabituel ou une bouffe´e de´lirante. Quand le crite`re d’hospitalisation e´tait requis, le diagnostic paraissait plus simple. De´sormais, ce crite`re d’hospitalisation n’est plus indispensable, ce qui rend de´ja` plus floues les limites de l’e´tat maniaque. Les grands essais the´rapeutiques pour lesquels il faut inclure beaucoup de patients concernent souvent des tableaux cliniques dont le niveau de gravite´ maniaque est contestable. L’efficacite´ (initiale) du placebo en te´moigne (jusqu’a` 40 % de re´ponses positives !). Il y a aussi le proble`me non re´solu des manies
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re´cidivantes « unipolaires », qui seraient plus fre´quentes chez les hommes. 1.3. Les troubles bipolaires type II (hypomanie + De´pression) (F31.8[296.89]) Ici, le proble`me difficile est d’e´valuer la de´pression, sa re´pe´tition, sa chronicisation, et surtout de repe´rer sa nature bipolaire. L’hypomanie a des contours flous, sauf s’il y a une
modification nette et rapide du comportement et de l’humeur. Les autoquestionnaires sont peu fiables dans la mesure ou` ils de´pendent totalement de l’insight du patient. Le te´moignage des proches, quoique peu souvent disponible pour le long cours, serait tre`s pre´fe´rable. Le DSM-IV donne une pre´valence de 0,5 %, alors que certains auteurs multiplient ce chiffre par dix ou 20 ! On a pu qualifier ces types II de « troubles bipolaires atte´nue´s », ce qui est trompeur car cette pathologie est invalidante et exposerait plus souvent au risque suicidaire. Malheureusement, pour faire du chiffre et avoir des e´chantillons suffisamment e´toffe´s, on me´lange et on confond types I et types II, qui sont ge´ne´ralement suppose´s eˆtre des syndromes diffe´rents (discrets !). Le risque de passage du type II au type I est e´value´ de 5 a` 15 %, ce qui indiquerait une relative stabilite´ diagnostique. On rappellera ici la grande e´tude NIMH de Akiskal et al., ayant suivi l’e´volution sur 11 ans de 555 patients pre´sentant un e´tat de´pressif majeur. Douze virgule cinq pour cent d’entre eux se sont ave´re´s eˆtre des converters type I ou II, en raison de la survenue ulte´rieure d’un e´pisode maniaque ou hypomaniaque. 1.4. Les troubles bipolaires type III existent-t-il ? Les virages maniaques ou hypomaniaques lie´s a` un me´dicament, en particulier antide´presseur ou corticoı¨de, ne font pas partie des diagnostics type DSM-IV. La plupart des cliniciens conside`rent, cependant, qu’un virage ainsi induit rend le´gitime l’hypothe`se diagnostique bipolaire, en particulier s’il y a des ante´ce´dents familiaux similaires.
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1.5. La cyclothymie (d + m) (F34.0[301.13]) Difficile a` distinguer d’une personnalite´ « pathologique » ou d’un tempe´rament, elle est souvent annonciatrice d’une forme bipolaire plus accentue´e. Le risque de de´velopper ulte´rieurement un trouble bipolaire de type I ou II est de 50 %. 1.6. L’hypomanie maladie, l’hypomanie trait et leurs dangereuses se´ductions Un certain nombre d’ouvrages re´cents font l’apologie d’une certaine hypomanie suppose´e source de cre´ativite´ et d’e´nergie vitale [14,20,28] (cf. analyse in AMP). L’hypomanie proprement dite est une maladie, c’est-a`-dire source de souffrance et de de´sadaptation. La CIM-10 comprend deux items supple´mentaires (e´nergie sexuelle et sociabilite´ accrues) et n’inclut pas deux items figurant dans le DSM-IV (augmentation de l’estime de soi et fuite des ide´es). La CIM-10 n’exige pas que le changement thymique soit observe´ par les autres. 1.7. Les formes marginales non officielles On citera simplement la manie et l’hypomanie bre`ves re´currentes. 1.8. Le spectre bipolaire e´largi De nombreux troubles du comportement ont e´te´ inte´gre´s dans le spectre du trouble bipolaire : le trouble du controˆle des impulsions, les achats pathologiques (la fie`vre acheteuse !), la kleptomanie, le shop-lifting (vol a` l’e´talage), les ludopathies (jeux compulsifs), la trichotillomanie, diverses addictions dont les addictions sexuelles. . . 1.9. Les e´tats mixtes On assiste actuellement a` une inflation des diagnostics ´ d’etats mixtes (plus de la moitie´ des e´pisodes ?) : repe´rage plus attentif des symptoˆmes dits de´pressifs et des rapides alternances thymiques au cours des e´pisodes, modification actuelle de la psychopathologie ? Effets iatroge`nes des nouvelles me´dications ? On lira avec inte´reˆt la revue ge´ne´rale re´cemment publie´e avec les textes rassemble´s par Alain Ge´rard [15].
Tableau 1 Spectre de la manie, spectre maniacode´pressif (bipolaire), et spectre de la de´pression (selon J. Angst). Spectre de la manie Manie (unipolaire ?) se´ve`re/mode´re´e Hypomanie Hypomanie bre`ve re´currente (Tempe´rament hyperthymique, irritable)
M m mm mm
Spectre maniacode´pressif (bipolaire) Manie + de´pression le´ge`re Manie + de´pression se´ve`re De´pression et Hypomanie De´pression mineure + Hypomanie (Cyclothymie) (Tempe´rament cyclothymique) Spectre de la de´pression Trouble de´pressif majeur (EDM) Dysthymie De´pression bre`ve re´currente (Tempe´rament dysthymique)
Dm ! BP II md
D dd
M : manie ; m : hypomanie ; D : de´pression majeure ; d : de´pression mineure ou le´ge`re.
3. Les troubles bipolaires chez les enfants et les adolescents Ce domaine aurait me´rite´ une communication ou meˆme une se´ance spe´ciale. L’aˆge d’apparition paraıˆt nettement plus pre´coce aux E´tats-Unis que dans la vieille Europe. On trouvera dans le meˆme nume´ro des AMP une analyse extensive du livre de l’excellent Kowatch et al. [23]. On est e´tonne´ de la pre´cocite´ d’apparition des symptoˆmes chez les enfants en Ame´rique du Nord et des formes pe´diatriques. . . 4. E´tats mixtes et troubles schizo-affectifs : diagnostic en hausse ! L’expansion de ces deux diagnostics tient a` divers facteurs. Un ouvrage re´cent a e´te´ consacre´ aux e´tats mixtes (sous la direction d’Alain Ge´rard [15]). 5. La comorbidite´
Classiquement et historiquement conside´re´e comme une forme de schizophre´nie [13], elle serait en re´alite´ plus fre´quemment inscrite dans l’histoire et le registre des troubles bipolaires [3]. Il pourrait s’agir d’une pathologie inde´pendante pour laquelle Thomas et al. ont montre´ l’action spectaculaire du Zolpidem.
Elle repre´sente actuellement le proble`me majeur : de´pendance a` l’alcool, au cannabis, aux autres produits toxicomanoge`nes, rendant infiniment plus complique´s l’e´valuation clinique et le traitement. Le pronostic est alors gravement obe´re´. Les troubles anxieux sont tre`s fortement associe´s ainsi que les troubles de la personnalite´ pathologique, qui repre´sentent fre´quemment un proble`me se´rieux de prise en charge et de pronostic aggrave´. Quant aux quatre tempe´raments maniacode´pressifs propose´s par Kraepelin et re´actualise´s par Akiskal, ils sont difficiles a` distinguer de la pathologie proprement dite, des e´tapes pre´syndromiques et des se´quelles poste´pisodes.
2. Les de´re`glements de l’humeur
6. Le risque suicidaire
Ci-dessous, les tableaux repre´sentant les de´re`glements de l’humeur (Tableaux 1–4).
« Le trouble bipolaire est conside´re´ comme le diagnostic psychiatrique le plus souvent associe´ avec le comportement
1.10. La catatonie
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Tableau 2 Principaux tableaux cliniques des troubles de l’humeur (UP et BP). Leurs crite`res de dure´e minimum. (dure´e)
Troubles BP
(dure´e)
E´tat de´pressif majeur (D) De´pression re´currente bre`ve (D)
> 15 jours < 15 jours
E´tat de´pressif majeur (D) Manie (M) Hypomanie (m)
> 15 jours > 8 jours > 4 jours
Dysthymie (d)
> 2 ans
Hypomanie re´currente bre`ve (m) Cyclothymie (md)
< 4 jours > 2 ans
Troubles UP
Tableau 3 Sous-types de troubles bipolaires (BP) Klerman (1981). BP I
7. Bipolaire, une nouvelle astrologie ? MD
BP II
D. L. Dunner et al. 1976
BP III
Manie Hypomanie pharmacologique (TCC) Pas d’e´pisodes spontane´s
BP IV
Personnalite´ cyclothymique Jamais intense Bonne re´ponse au lithium ?
BP V
Histoire familiale de BP Sans symptoˆmes personnels « significatifs »
BP VI
Manie unipolaire (R. Abrams et M.A. Taylor 1974 ; R. Abrams et al. 1979) Cycles rapides Manies secondaires Manies dysphoriques E´tats mixtes Les tempe´raments (H.S. Akiskal)
Dm
md
suicidaire », ainsi commence un article re´cent des Bre´siliens Neves et al. [25]. Le risque suicidaire serait 60 fois plus e´leve´ que dans la population ge´ne´rale. L’association a` une personnalite´ limite borderline et/ou l’alcoolisme correspond a` un risque e´leve´ de suicide violent. Dans l’e´dition de 1990 de l’ouvrage de Goodwin et Jamison [17], la sommation de diffe´rentes e´tudes faisait conclure a` un taux de mort par suicide a` terme de 15 %. Dans l’e´dition de 2005, ce taux est descendu a` 5 %, ce qui reste encore conside´rable. Le suicide (qui ne figure pas dans la liste des maladies mentales) est probablement une maladie en soi et pourrait eˆtre conside´re´ comme une comorbidite´. Tableau 4 E´volution du spectre des troubles bipolaires (Akiskal et Pinto, 2000). Bipolaire Bipolaire Bipolaire Bipolaire
1/2 I I 1/2 II
Bipolaire II 1/2 Bipolaire III
Bipolaire III 1/2 Bipolaire IV
Troubles schizo-bipolaires Maladie maniaco-de´pressive De´pression + hypomanie prolonge´e De´pression + e´pisodes hypomaniaques spontane´s, clairement circonscrits. De´pression + tempe´rament cyclothymique De´pression + hypomanie survenant seulement en association avec un traitement par antide´presseur ou autre traitement somatique Oscillations marque´es de l’humeur dans le contexte d’un abus toxicomaniaque ou alcoolique De´pression + tempe´rament hyperthymique
De tre`s nombreux patients viennent en consultation en annonc¸ant d’emble´e « je suis bipolaire ». C’est devenu l’e´quivalent d’un signe astrologique ! Il y a eu un matraquage publicitaire de l’industrie pharmaceutique pour e´duquer les me´decins ge´ne´ralistes a` un diagnostic tre`s extensif de la bipolarite´ chez les consultants se plaignant d’un « mal eˆtre », d’un fle´chissement de´pressif ou d’une certaine inadaptation aux exigences professionnelles, conjugales. . . Quitte a` prendre dix a` vingt kg en quelques semaines, perdre sa libido et diverses autres complications, sans grand impact sur le proble`me proprement psychiatrique s’il existe, avec un risque d’ovarite scle´rokystique multiplie´ par sept. On ne peut qu’eˆtre re´serve´ quant a` l’endoctrinement des me´decins ge´ne´ralistes par les programmes « bipotruc », « bipochose », « bipomachin », incitant a` prescrire syste´matiquement des thymore´gulateurs sans e´valuation ni supervision par un psychiatre compe´tent dans ce domaine. Les chagrins d’amour et les contrarie´te´s ne rele`vent pas force´ment de la pharmacothe´rapie [6,7,9–12]. On a longuement explique´ qu’il ne fallait plus donner d’antide´presseurs mais des thymore´gulateurs, stabilisant l’humeur, dont la de´finition reste a` donner [8]. En re´sume´, le diagnostic du trouble bipolaire maniacode´pressif, type I, doit eˆtre re´serve´ aux patients pre´sentant re´ellement des e´pisodes maniaques bien identifie´s. Il concerne environ 1 % de la population, il doit eˆtre pris en charge par des psychiatres et des e´quipes soignantes qualifie´es dans ce domaine, assurant un suivi re´gulier au long cours, et en particulier des protocoles psychosociaux du type psychoe´ducation. Pour le type II, le proble`me concerne les de´pressions avec l’effet parfois ne´gatif des antide´presseurs qui sont ne´anmoins prescrits dans la plupart des cas et qui demandent sans doute a` eˆtre compense´s. Nous avons maintenant suffisamment de me´dicaments psychotropes pour traiter ces proble`mes. Ce qui importe de´sormais, c’est de repe´rer la comorbidite´ tre`s e´leve´e en particulier de l’axe II et les addictions. L’information aux patients et aux familles, la psychoe´ducation et ide´alement une psychothe´rapie d’accompagnement (qui ne de´nie pas la bipolarite´) jouent maintenant un roˆle essentiel pour les cas ave´re´s de troubles bipolaires. 8. Conclusion Les troubles bipolaires ont fait depuis une trentaine d’anne´es une entre´e fracassante dans le champ psychiatrique, succe´dant a`
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la psychose maniacode´pressive. Qui n’est pas « bipolaire » actuellement ? Nombre de consultants (se) le demandent. S’agit-il d’une nouvelle astrologie ? Il y a diverses raisons pour lesquelles Healey n’a pas he´site´ a` qualifier de « une nouvelle manie ! » [19] et d’autres une marchandisation extensive de la psychopathologie. Les avance´es pharmacothe´rapiques ont probablement joue´ un roˆle majeur dans cette expansion diagnostique (un gisement e´largi de prescriptions). Le lithium a e´te´ rede´couvert en 1949 (ou meˆme 1937 pour certains) par le psychiatre militaire australien John Cade, pour son effet antimaniaque (la maladie de Cade ?). Les fre`res Lange au XIXe sie`cle avaient de´ja` cru montrer, au Danemark, l’efficacite´ des sels de lithium dans les maladies de´pressives re´currentes [27]. Ensuite, il y eu dans les anne´es 1960 la multiplication des mole´cules a` effet antide´presseur, avec pour un certain nombre de patients des virages maniaques (qui ont pu eˆtre conside´re´s par certains comme la preuve de la re´alite´ antide´pressive de la mole´cule). La fameuse e´tude Londres– New York (Cooper et al. 1972) a re´ve´le´ qu’une bonne partie des patients recevant un diagnostic de maladie maniacode´pressive a` Londres e´taient e´tiquete´s schizophre`nes a` New York. De nombreuses e´tudes ont e´tabli la re´alite´ de l’effet des troubles bipolaires. Les e´tudes qui me´langent manie et hypomanie, troubles BP 1 et BP II doivent eˆtre accueillies avec re´serve dans la mesure ou` l’hypomanie reste me´diocrement de´finie. Comme l’atteste la pre´valence de 0,5 % accorde´e aux troubles bipolaires type II par le DSM-IV, alors que – exce`s inverse – certains estiment a` 50 % les de´pressions me´ritant une qualification de bipolarite´. . . On doit accueillir aussi avec prudence toutes les e´tudes base´es sur les instruments de validite´ incertaine, comme les autoquestionnaires. . . Le Lego psychopathologique avec des combinatoires symptomatiques tre`s varie´es doit aussi eˆtre tenu pour des approximations. Comme en te´moignent les lettres a` l’e´diteur du nume´ro de janvier 2009 du Journal of Clinical Psychiatry, la question des diagnostics excessifs ou insuffisants de troubles bipolaires reste en suspens (e´changes entre l’e´quipe de Zimermann et celle de Manning et Kane). 9. Conflit d’inte´reˆt Aucun.
[5] Bourgeois ML. Nosographie et psychiatrie. Ann Med Psychol 1989;147:399–401. [6] Bourgeois ML. Qu’est-ce que la psychiatrie biologique ? Ann Med Psychol 1992;150(2–3):158–62. [7] Bourgeois ML. Le syndrome de Cadet Rousselle, la re`gle de trois selon Akiskal dans le spectre bipolaire maniacode´pressif. L’Ence´phale 2008;34:313–5. [8] Bourgeois ML. Les me´dicaments thymore´gulateurs, un mythe pharmacologique ? L’Ence´phale 2005;31:109–11. [9] Bourgeois ML. Les troubles de l’humeur. Paris: PUF « Que Sais-Je ? »; 2007. [10] Bourgeois ML. Manie et de´pression, comprendre et soigner le trouble bipolaire. Paris: Odile Jacob; 2007. [11] Bourgeois ML, Verdoux H. Les troubles bipolaires de l’humeur. Paris: Masson; 1995. [12] Bourgeois ML, Verdoux H, Henry C. Manies dysphoriques et e´tats mixtes. L’Ence´phale 1995;5:47–52. [13] Ey H.In: Manie e´tudes. E´tudes Psychiatriques, 21. Bruges: Descle´e de Brouwer; 1954. [14] Gartner J. Why America is so rich, and so powerful, the hypomanic edge. Simon & Schuster; 2005. [15] Ge´rard A, et al. Les e´tats mixtes. John Libbey; 2009. [16] Goodwin FK, Marneros A. Bipolar disorder, mixed stages, rapid cycling and atypical forms. Cambridge University Press; 2005. [17] Goodwin FK, Jamison KR. Manic depressive illness, 2nd ed., Oxford: University Press; 2007. [18] Guelfi JD. Rapport au congre`s et des alie´nistes des neurologues de langue franc¸ais. Paris: Masson; 1984. [19] Healy D. The latest Mania: Selling bipolar disorders. PLosMed 3(4) el 185. [20] Jamison KR. The passion for life. Exhuberance. New York: Knopf; 2004. [21] Judd LL, Akiskal HS, Schttler PJ, Coryell W, Endicott J, Maser JD, et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar. Arch Gen Psychiatr 2002;59:530–7. [22] Judd LL, Akiskal HS, Schttler PJ, Coryell W, Endicott J, Maser JD, et al. A prospective investigation of the natural history of the long natural history of the weekly symptomatic status of bipolar. Arch Gen Psychiatr 2003;60:261–9. [23] Kowatch RA, Fristad ABPP, Findling R, Post RM. Clinical manual for management of bipolar disorder in children and adolescents. American Psychiatric Publishing; 2009. [24] Kraepelin E. Manish Depressiven Irreseins, 1899. Traduction franc¸aise M. Geraud. Mollat; 2008. [25] Neves FS, Malloy-Diniz F, Correˆa H. Suicidal behavior in bipolar disorder: what is the influence of psychiatric comorbidities? J Clin Psychiatr 2009;70:13–8. [26] Pull MC, Pull CB, Pichot P. Des crite`res empiriques franc¸ais pour les psychoses. III. Algorithmes et arbre de de´cision. L’Ence´phale 1987;12:59–66. [27] Schioldann JA.In: The Lange theory of ‘‘periodical depressions’’. A landmark in the history of lithium therapy. Commemoration of the centenary of the death of Carl Lange, Adelaid Academic Press; 2001. [28] Whybrow PC. American mania: When more is not enough. WW Norton; 2005.
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Discussion
Dr J. Garrabe´.– Je voudrais remercier le Pr Bourgeois d’avoir envisage´ la question de la nosologie d’un point de vue historique mais je ferais une critique, celle de s’eˆtre limite´ au XXe sie`cle en ne´gligeant le XIXe. Or, sans remonter a` la fameuse discussion Baillarger-Falret sur la folie circulaire ou la folie a` double forme, anceˆtre de la psychose maniacode´pressive du XXe et des troubles bipolaires du XXIe sie`cle, nous retrouvons pose´es les questions dont nous discutons aujourd’hui chez des auteurs dont nous ne pouvons manquer de citer le nom lors d’une re´union de notre socie´te´ : Marce´, dont la mort pre´mature´e a interrompu l’œuvre ge´niale, et surtout Ritti. Celui-ci, dans son ouvrage classique, de´crit a` partir des observations recueillies un certain nombre de ce que nommons sous-types. Il le fait a` partir d’e´le´ments actuellement discre´dite´s : aˆge d’apparition (forme a` de´but pre´coce pre´sente´e par le Pr Bellivier), e´volution, risque suicidaire dans la me´lancolie dont le Pr Bourgeois nous dit qu’elle revient dans la nosologie, responsabilite´ me´dicole´gale avec la question du suicide altruiste, etc. Le Pr Bourgeois vient de nous signaler le nombre tre`s e´leve´ de sujets incarce´re´s pour des crimes et des de´lits commis au cours de troubles bipolaires et, bien entendu, le proble`me de l’he´re´dite´ tel qu’il e´tait alors conc¸u. Pr J.-D. Guelfi.– Merci au Pr Bourgeois pour cette communication. Je suis absolument d’accord avec toi sur le mouvement de pendule des tendances nosographiques qui fait alterner des pe´riodes « unitaires » ou` l’on individualise un nombre limite´ de grandes entite´s et des pe´riodes de « subdivisions multiples » ou` l’on individualise de multiples formes cliniques transforme´es en diagnostics. Il est vraisemblable que l’on est a` l’aube d’un tel revirement si l’on abandonne la cate´gorisation du DSM pour une perspective dimensionnelle. Mais je pense aussi que cette alternance ne concerne pas que le trouble bipolaire, mais toutes les cate´gories diagnostiques.
DOI de l’article original : 10.1016/j.amp.2009.09.011 0003-4487/$ – see front matter # 2009 Publie´ par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.amp.2009.09.012
D’un point de vue e´piste´mologique, certains pensent meˆme que c’est ainsi – graˆce a` cette alternance – que les connaissances progressent (avec, de temps a` autre, rarement, une de´couverte qui vient bouleverser le champ de recherche avant que notre pendule ne reprenne son rythme). Tu as aussi raison de de´noncer les trop fre´quentes modifications des classifications et des crite`res diagnostiques. Cela e´tant, les psychiatres de l’APA ont peut-eˆtre entendu et accepte´ ces critiques puisque les crite`res du DSM-IV publie´s en 1998 n’ont pas e´te´ modifie´s dans la version DSM-IV-TR de 2000 et que le DSM-V paraıˆtra bien apre`s les pre´visions initiales. Il faut, en effet, laisser du temps aux e´tudes empiriques destine´es a` tester tel ou tel aspect de la validite´ des cate´gories individualise´es. Il est exact que l’on assiste aujourd’hui a` une critique croissante des cate´gories, particulie`rement en matie`re de psychoses et de troubles de la personnalite´, a` un retour aussi a` d’anciennes conceptions de la psychiatrie germanique postkraepelin. Fin 2008 sont parus plusieurs articles de synthe`se sur ce the`me, l’un d’entre eux e´tant re´dige´ par Wolfgang Gaebel de Dusseldorf, nous invitant a` une re´flexion nosographique renouvele´e a` partir de l’œuvre de Kraepelin ; et l’APA ellemeˆme, envisageant l’e´ventualite´ d’une « deconstructing psychosis », participe a` cette re´flexion. Dr P. Van Amerongen.– Fe´licitations pour la re´fe´rence a` l’e´ducation the´rapeutique, indispensable pour le patient et pour son entourage. La notion de « spectre bipolaire » doit eˆtre pre´cise´e dans un but e´ducatif, malgre´ les difficulte´s de la classification. L’e´ducation the´rapeutique est loin d’eˆtre mise en place autant pour des raisons scientifiques qu’e´conomiques, et il faut rester vigilant.