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Ateliers SFE
Annales d’Endocrinologie 72 (2011) 329–330
Ateliers SFE
AT-00
Échographie thyroïdienne H. Monpeyssena,b* , J. Tramallonia , L. Leenhardta Service de médecine nucléaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France ; b service de radiologie, hôpital Necker, Paris, France * Auteur correspondant.
a
L’échographie est l’examen d’imagerie de première intention dans la prise en charge des pathologies thyroïdiennes. C’est d’abord dans la caractérisation nodulaire qu’elle a su s’imposer. La synthèse des trois acquisitions (mode B, EchoDoppler couleur et Pulsé) permet d’établir un score de suspicion pour chaque nodule et d’indiquer ou non une cytoponction échoguidée. L’élastographie thyroïdienne a démontré sa valeur dans l’amélioration de la caractérisation nodulaire. L’élastographie de contrainte (Strain) quantifiée et l’élastographie en onde de cisaillement (ShearWave) sont indéniablement des facteurs d’optimisation de la valeur prédictive positive de malignité. Son application à la pathologie non nodulaire est en cours d’évaluation. En cancérologie thyroïdienne, le rôle de l’échographie ne se borne pas au diagnostic. Élément important du bilan préopératoire, elle est un des outils majeurs du suivi post thérapeutique, permettant une surveillance méticuleuse des loges et des territoires ganglionnaires. La contribution de l’échographie à l’étude des pathologies fonctionnelles de la thyroïde est moins connue. Les thyroïdologues qui ont intégré l’échographie dans leur pratique clinique connaissent sa pertinence dans le diagnostic étiologique des hyperthyroïdies, la surveillance sous traitement et le pronostic après traitement par antithyroïdiens. L’échographie a un rôle majeur pour guider certaines thérapies interventionnelles (guidage de ponction, aiguilles de radiofréquence, fibre laser ou traitement par ultrasons focalisés). Tous ces aspects seront traités à partir de cas cliniques pendant cet atelier interactif consacré à l’échographie thyroïdienne.
AT-04
Traitement du prolactinome en 2011 : faut-il changer notre stratégie ? D. Maitera* , T. Brueb Cliniques universitaires Saint-Luc, université Catholique de Louvain, Bruxelles ; b centre de référence des maladies rares d’origine hypophysaire, hôpital de la Timone, Marseille, France * Auteur correspondant.
a
Le traitement médical par agonistes dopaminergiques (AD) est aujourd’hui le principal axe thérapeutique utilisé dans les micro- et macroprolactinomes, permettant une normalisation des valeurs hormonales, une restauration de la fonction gonadique et une diminution de la taille tumorale dans la majorité des cas. Au cours des cinq dernières années, de nouvelles informations ont été publiées concernant la prise en charge chronique de ces patients, pouvant amener le clinicien à modifier sa stratégie. Au cours de cet atelier, divers cas cliniques exemplatifs seront présentés, permettant de discuter des points suivants :
0003-4266/$ – see front matter doi:10.1016/j.ando.2011.07.006
– le traitement prolongé par AD expose-t-il réellement le patient à un risque particulier, notamment sur le plan cardiaque ? Quelques études rétrospectives ont en effet démontré un risque de trois à six fois plus élevé d’insuffisance valvulaire cardiaque par fibrose chez des patients avec maladie de Parkinson, traités par fortes doses d’AD ; – quand peut-on envisager l’arrêt du traitement médical avec une chance raisonnable de rémission prolongée de l’hyperprolactinémie ? – environ 5 à 6 % des macroprolactinomes sont résistants au traitement médical et certaines de ces tumeurs sont particulièrement agressives, en particulier chez l’homme jeune. Quelles solutions thérapeutiques proposer à ces patients ? – quelle est la place de l’exérèse neurochirurgicale dans le traitement du prolactinome ? – l’exérèse sélective d’un microadénome par un neurochirurgien expérimenté est suivie d’un taux de rémission de 70 à 80 % et l’exérèse partielle d’un macroadénome résistant pourrait améliorer la réponse ultérieure au traitement médical ; – enfin, les diverses relations entre grossesse, prolactinome et traitement par AD seront également discutées.
AT-05
Cytologie thyroïdienne E. Leteurtrea* , L. Leenhardtb Institut de pathologie, CHRU de Lille, Lille, France ; b service de médecine nucléaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France * Auteur correspondant.
a
La cytoponction à l’aiguille fine est actuellement le meilleur examen pour prédire la malignité des nodules thyroïdiens. Quels sont les nodules à ponctionner ? Y a-t-il un seuil de taille à respecter ? Quelle technique utiliser ? Comment faire sous antiagrégants ou sous anticoagulants ? Comment exprimer les résultats ? La conclusion du compte-rendu doit suivre actuellement les recommandations définies à partir du référentiel de Bethesda (Conférence NCI 2007). Cependant, les interrogations du clinicien sont multiples en particulier devant un résultat cytologique en faveur d’une lésion folliculaire de signification indéterminée. Quel est le risque de cancer dans ces lésions et faut-il répéter l’examen cytologique ? Y a-t-il une place pour l’examen immuno-cytochimique et les marqueurs de biologie moléculaire ? Quelles sont les perspectives d’avenir et voies d’amélioration ? Autant de questions qui seront traitées à partir de cas cliniques pendant cet atelier interactif consacré à la cytologie thyroïdienne.
AT-06
Le diabète gestationnel : vers de nouvelles recommandations V. Kerlana* , A. Vambergueb Service d’endocrinologie diabétologie, CHU de Brest, Brest, France b service d’endocrinologie diabétologie, CHRU de Lille, Lille, France * Auteur correspondant.
a
330
Ateliers SFE / Annales d’Endocrinologie 72 (2011) 329–330
Depuis plusieurs années, nous étions en attente de nouvelles recommandations quant aux modalités de diagnostic de diabète gestationnel (DG). Sur le plan international, l’IADPSG a présenté en 2010 des recommandations issues d’un consensus d’experts. Il convenait en France de s’interroger sur la pertinence et l’application de ces critères, ce qui a fait l’objet d’une réflexion de la SFE, de la SFD, du CNGOF et de la Société de Périnatalité. Les points forts de ces recommandations sont : – un dépistage dès la première consultation prénatale par une glycémie à jeun uniquement en présence de facteurs de risque. Le seuil retenu pour poser le diagnostic de DG est de 0,92 g/L. Le seuil retenu pour poser le diagnostic de DT est de 1,26 g/L ; – un dépistage entre 24 et 28 SA uniquement en présence de facteurs de risque par une HGPO avec 75 g de glucose. Le diagnostic de DG est posé si une seule valeur est supérieure ou égale aux normes, à savoir 0,92 g/L à jeun, ou 1,80 g/L à un heure, ou 1,53 g/L à deux heures ; – une prise en charge intensive (auto-détermination capillaire, diététique et/ou insulinothérapie) permet une réduction de la morbidité materno-foetale ; – un suivi de ces femmes après l’accouchement en raison du risque ultérieur important de DT2, de syndrome métabolique et de pathologies cardiovasculaires. Actuellement, ces nouvelles recommandations sont appliquées en France. La difficulté reste le suivi post-partum de ces femmes qui ne peut passer que par les différents professionnels de santé.
AT-09
Application du séquenc¸age à haut débit dans les syndromes de Bardet-Biedl et de Kallmann C. Dodéa , J. Mullerb Institut Cochin, département de génétique et développement, Paris, France ; b laboratoire de diagnostic génétique, université de Strasbourg, Nouvel hôpital civil/Institut de génétique et de biologie moléculaire et cellulaire (IGBMC), CNRS, Inserm, CHU de Strasbourg, Strasbourg, France
a
Les syndromes de Kallmann (KS) et de Bardet-Biedl (BBS) sont des maladies rares caractérisées par une forte hétérogénéité génétique. KS est une maladie du développement associant un hypogonadisme hypogonadotrope et un déficit de l’olfaction tandis que BBS, classé parmi les ciliopathies, combine les signes cliniques suivant : la rétinopathie pigmentaire précoce, l’obésité, la polydactylie, l’hypogonadisme, le déficit cognitif variable et les anomalies rénales. Actuellement des mutations responsables de KS sont décrites dans six gènes : KAL1, FGFR1, FGF8, PROK2, PROKR2 et WDR1 mais ne sont trouvées que chez 25 % des malades alors que pour BBS, 16 gènes ont été identifiés et couvrent environ 80 % des malades. Le projet KS a utilisé les capacités du séquenc¸age haut-débit (collaboration GIS maladies rares et Génoscope) pour rechercher des mutations chez 60 malades KS non liés génétiquement et sans mutation dans les gènes connus, dans 39 gènes candidats sélectionnés principalement sur la base du phénotype proche de KS chez des souris invalidées. Les résultats obtenus récemment montrent que sept de ces gènes portent des « variations de séquence » non répertoriées comme polymorphisme et pouvant être des mutations responsables de KS. Actuellement nous recherchons la fréquence de ces variations de séquence dans la population normale et nous essayions de développer des tests fonctionnels pour tenter de valider le rôle de ces gènes dans la pathophysiologie. La stratégie diagnostique BBS couvre à l’heure actuelle un nombre
restreint de gènes. Face à ce diagnostic incomplet et au nombre important de gènes (274 exons, ∼45 kb), nous avons développé un test utilisant la capture de séquence en phase liquide et le séquenc¸age à haut débit. Nous avons dans un premier temps recherché à identifié différents types de mutations connues (faux sens, délétion, insertion, homozygote, hétérozygote composite) afin de valider le test. Dans un deuxième temps, nous avons appliqué avec succès ce test à des patients pour lesquels aucune mutation n’avait encore pu être identifiée. L’étude menée est une preuve de principe de la réalisation du séquenc¸age à haut débit en routine diagnostique.
AT-11
Quand la néphropathie n’est-elle pas d’origine diabétique ? P. Zaoui Clinique de néphrologie, pole Digidune, CHU, université J. Fourier, Grenoble, France La néphropathie dans le diabète de type 1 (ND1) se déroule en cinq phases (Mogensen). Cependant, son initiation et sa progression sous traitement restent d’une grande variabilité. La possibilité d’une glomérulopathie intercurrente nécessite en cas de présentation atypique de recourir à l’avis néphrologique et à la biopsie. Des polymorphismes génétiques (SNP eNOS, ECAT, MTHFR, cubuline) ou microvasculaires (PP, EIM, homocystéine, rénine) sont associés au développement de la ND1 conventionnelle. L’hétérogénéité dans le D2 est liée à l’âge et à l’ancienneté de l’HTA. Elle est aussi régionale (Japon, Pima, Outremer, hétérogénéité US et franc¸aise). Les risques de suppléance rénale et de morbi-mortalité cardiovasculaire ne sont pas indépendants mais compétitifs. On retrouve en dialyse 20 à 30 % des patients D2 dont la baisse de filtration glomérulaire ne s’est pas accompagnée d’une hausse progressive de l’excrétion urinaire d’albumine. Ils sont plus âgés, présentent moins d’atteintes microangiopathiques. Avant ce stade, 10 à 15 % des normo-microalbuminuriques ont un débit de filtration en dessous de 60 ml/mn. Enfin, deux situations aboutissent à une dégradation significative de la fonction rénale indépendamment de la ND : – les épisodes successifs d’insuffisance rénale liés aux évènements intercurrents et iatrogènes ; – l’apparition d’un syndrome cardiorénal lié à la myocardiopathie ischémique silencieuse. Pour en savoir plus Yokoyama H et al. Prevalence of albuminuria and renal insufficiency and associated clinical factors in type 2 diabetes (JDDM15). Nephrol Dial Transplant 2009 ;24(4):1212–19. Stengel B et al. REDIA Study Group. La Réunion Diabetes (REDIA) Study. Diabetes Metab 2007;33(6):444–52. Böger CA, et al. CUBN is a gene locus for albuminuria. J Am Soc Nephrol 2011;22(3):555–70. Yokoyama H et al. Determinants of decline in glomerular filtration rate in nonproteinuric subjects with or without diabetes and hypertension. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(9):1432–40. Incidence of end-stage renal disease attributed to diabetes among persons with diagnosed diabetes – United States and Puerto Rico, 1996–2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;59(42):1361–6.
Ateliers SFE
AT-00
Échographie thyroïdienne H. Monpeyssena,b* , J. Tramallonia , L. Leenhardta Service de médecine nucléaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France ; b service de radiologie, hôpital Necker, Paris, France * Auteur correspondant.
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L’échographie est l’examen d’imagerie de première intention dans la prise en charge des pathologies thyroïdiennes. C’est d’abord dans la caractérisation nodulaire qu’elle a su s’imposer. La synthèse des trois acquisitions (mode B, EchoDoppler couleur et Pulsé) permet d’établir un score de suspicion pour chaque nodule et d’indiquer ou non une cytoponction échoguidée. L’élastographie thyroïdienne a démontré sa valeur dans l’amélioration de la caractérisation nodulaire. L’élastographie de contrainte (Strain) quantifiée et l’élastographie en onde de cisaillement (ShearWave) sont indéniablement des facteurs d’optimisation de la valeur prédictive positive de malignité. Son application à la pathologie non nodulaire est en cours d’évaluation. En cancérologie thyroïdienne, le rôle de l’échographie ne se borne pas au diagnostic. Élément important du bilan préopératoire, elle est un des outils majeurs du suivi post thérapeutique, permettant une surveillance méticuleuse des loges et des territoires ganglionnaires. La contribution de l’échographie à l’étude des pathologies fonctionnelles de la thyroïde est moins connue. Les thyroïdologues qui ont intégré l’échographie dans leur pratique clinique connaissent sa pertinence dans le diagnostic étiologique des hyperthyroïdies, la surveillance sous traitement et le pronostic après traitement par antithyroïdiens. L’échographie a un rôle majeur pour guider certaines thérapies interventionnelles (guidage de ponction, aiguilles de radiofréquence, fibre laser ou traitement par ultrasons focalisés). Tous ces aspects seront traités à partir de cas cliniques pendant cet atelier interactif consacré à l’échographie thyroïdienne.
AT-04
Traitement du prolactinome en 2011 : faut-il changer notre stratégie ? D. Maitera* , T. Brueb Cliniques universitaires Saint-Luc, université Catholique de Louvain, Bruxelles ; b centre de référence des maladies rares d’origine hypophysaire, hôpital de la Timone, Marseille, France * Auteur correspondant.
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Le traitement médical par agonistes dopaminergiques (AD) est aujourd’hui le principal axe thérapeutique utilisé dans les micro- et macroprolactinomes, permettant une normalisation des valeurs hormonales, une restauration de la fonction gonadique et une diminution de la taille tumorale dans la majorité des cas. Au cours des cinq dernières années, de nouvelles informations ont été publiées concernant la prise en charge chronique de ces patients, pouvant amener le clinicien à modifier sa stratégie. Au cours de cet atelier, divers cas cliniques exemplatifs seront présentés, permettant de discuter des points suivants :
0003-4266/$ – see front matter doi:10.1016/j.ando.2011.07.006
– le traitement prolongé par AD expose-t-il réellement le patient à un risque particulier, notamment sur le plan cardiaque ? Quelques études rétrospectives ont en effet démontré un risque de trois à six fois plus élevé d’insuffisance valvulaire cardiaque par fibrose chez des patients avec maladie de Parkinson, traités par fortes doses d’AD ; – quand peut-on envisager l’arrêt du traitement médical avec une chance raisonnable de rémission prolongée de l’hyperprolactinémie ? – environ 5 à 6 % des macroprolactinomes sont résistants au traitement médical et certaines de ces tumeurs sont particulièrement agressives, en particulier chez l’homme jeune. Quelles solutions thérapeutiques proposer à ces patients ? – quelle est la place de l’exérèse neurochirurgicale dans le traitement du prolactinome ? – l’exérèse sélective d’un microadénome par un neurochirurgien expérimenté est suivie d’un taux de rémission de 70 à 80 % et l’exérèse partielle d’un macroadénome résistant pourrait améliorer la réponse ultérieure au traitement médical ; – enfin, les diverses relations entre grossesse, prolactinome et traitement par AD seront également discutées.
AT-05
Cytologie thyroïdienne E. Leteurtrea* , L. Leenhardtb Institut de pathologie, CHRU de Lille, Lille, France ; b service de médecine nucléaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France * Auteur correspondant.
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La cytoponction à l’aiguille fine est actuellement le meilleur examen pour prédire la malignité des nodules thyroïdiens. Quels sont les nodules à ponctionner ? Y a-t-il un seuil de taille à respecter ? Quelle technique utiliser ? Comment faire sous antiagrégants ou sous anticoagulants ? Comment exprimer les résultats ? La conclusion du compte-rendu doit suivre actuellement les recommandations définies à partir du référentiel de Bethesda (Conférence NCI 2007). Cependant, les interrogations du clinicien sont multiples en particulier devant un résultat cytologique en faveur d’une lésion folliculaire de signification indéterminée. Quel est le risque de cancer dans ces lésions et faut-il répéter l’examen cytologique ? Y a-t-il une place pour l’examen immuno-cytochimique et les marqueurs de biologie moléculaire ? Quelles sont les perspectives d’avenir et voies d’amélioration ? Autant de questions qui seront traitées à partir de cas cliniques pendant cet atelier interactif consacré à la cytologie thyroïdienne.
AT-06
Le diabète gestationnel : vers de nouvelles recommandations V. Kerlana* , A. Vambergueb Service d’endocrinologie diabétologie, CHU de Brest, Brest, France b service d’endocrinologie diabétologie, CHRU de Lille, Lille, France * Auteur correspondant.
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Ateliers SFE / Annales d’Endocrinologie 72 (2011) 329–330
Depuis plusieurs années, nous étions en attente de nouvelles recommandations quant aux modalités de diagnostic de diabète gestationnel (DG). Sur le plan international, l’IADPSG a présenté en 2010 des recommandations issues d’un consensus d’experts. Il convenait en France de s’interroger sur la pertinence et l’application de ces critères, ce qui a fait l’objet d’une réflexion de la SFE, de la SFD, du CNGOF et de la Société de Périnatalité. Les points forts de ces recommandations sont : – un dépistage dès la première consultation prénatale par une glycémie à jeun uniquement en présence de facteurs de risque. Le seuil retenu pour poser le diagnostic de DG est de 0,92 g/L. Le seuil retenu pour poser le diagnostic de DT est de 1,26 g/L ; – un dépistage entre 24 et 28 SA uniquement en présence de facteurs de risque par une HGPO avec 75 g de glucose. Le diagnostic de DG est posé si une seule valeur est supérieure ou égale aux normes, à savoir 0,92 g/L à jeun, ou 1,80 g/L à un heure, ou 1,53 g/L à deux heures ; – une prise en charge intensive (auto-détermination capillaire, diététique et/ou insulinothérapie) permet une réduction de la morbidité materno-foetale ; – un suivi de ces femmes après l’accouchement en raison du risque ultérieur important de DT2, de syndrome métabolique et de pathologies cardiovasculaires. Actuellement, ces nouvelles recommandations sont appliquées en France. La difficulté reste le suivi post-partum de ces femmes qui ne peut passer que par les différents professionnels de santé.
AT-09
Application du séquenc¸age à haut débit dans les syndromes de Bardet-Biedl et de Kallmann C. Dodéa , J. Mullerb Institut Cochin, département de génétique et développement, Paris, France ; b laboratoire de diagnostic génétique, université de Strasbourg, Nouvel hôpital civil/Institut de génétique et de biologie moléculaire et cellulaire (IGBMC), CNRS, Inserm, CHU de Strasbourg, Strasbourg, France
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Les syndromes de Kallmann (KS) et de Bardet-Biedl (BBS) sont des maladies rares caractérisées par une forte hétérogénéité génétique. KS est une maladie du développement associant un hypogonadisme hypogonadotrope et un déficit de l’olfaction tandis que BBS, classé parmi les ciliopathies, combine les signes cliniques suivant : la rétinopathie pigmentaire précoce, l’obésité, la polydactylie, l’hypogonadisme, le déficit cognitif variable et les anomalies rénales. Actuellement des mutations responsables de KS sont décrites dans six gènes : KAL1, FGFR1, FGF8, PROK2, PROKR2 et WDR1 mais ne sont trouvées que chez 25 % des malades alors que pour BBS, 16 gènes ont été identifiés et couvrent environ 80 % des malades. Le projet KS a utilisé les capacités du séquenc¸age haut-débit (collaboration GIS maladies rares et Génoscope) pour rechercher des mutations chez 60 malades KS non liés génétiquement et sans mutation dans les gènes connus, dans 39 gènes candidats sélectionnés principalement sur la base du phénotype proche de KS chez des souris invalidées. Les résultats obtenus récemment montrent que sept de ces gènes portent des « variations de séquence » non répertoriées comme polymorphisme et pouvant être des mutations responsables de KS. Actuellement nous recherchons la fréquence de ces variations de séquence dans la population normale et nous essayions de développer des tests fonctionnels pour tenter de valider le rôle de ces gènes dans la pathophysiologie. La stratégie diagnostique BBS couvre à l’heure actuelle un nombre
restreint de gènes. Face à ce diagnostic incomplet et au nombre important de gènes (274 exons, ∼45 kb), nous avons développé un test utilisant la capture de séquence en phase liquide et le séquenc¸age à haut débit. Nous avons dans un premier temps recherché à identifié différents types de mutations connues (faux sens, délétion, insertion, homozygote, hétérozygote composite) afin de valider le test. Dans un deuxième temps, nous avons appliqué avec succès ce test à des patients pour lesquels aucune mutation n’avait encore pu être identifiée. L’étude menée est une preuve de principe de la réalisation du séquenc¸age à haut débit en routine diagnostique.
AT-11
Quand la néphropathie n’est-elle pas d’origine diabétique ? P. Zaoui Clinique de néphrologie, pole Digidune, CHU, université J. Fourier, Grenoble, France La néphropathie dans le diabète de type 1 (ND1) se déroule en cinq phases (Mogensen). Cependant, son initiation et sa progression sous traitement restent d’une grande variabilité. La possibilité d’une glomérulopathie intercurrente nécessite en cas de présentation atypique de recourir à l’avis néphrologique et à la biopsie. Des polymorphismes génétiques (SNP eNOS, ECAT, MTHFR, cubuline) ou microvasculaires (PP, EIM, homocystéine, rénine) sont associés au développement de la ND1 conventionnelle. L’hétérogénéité dans le D2 est liée à l’âge et à l’ancienneté de l’HTA. Elle est aussi régionale (Japon, Pima, Outremer, hétérogénéité US et franc¸aise). Les risques de suppléance rénale et de morbi-mortalité cardiovasculaire ne sont pas indépendants mais compétitifs. On retrouve en dialyse 20 à 30 % des patients D2 dont la baisse de filtration glomérulaire ne s’est pas accompagnée d’une hausse progressive de l’excrétion urinaire d’albumine. Ils sont plus âgés, présentent moins d’atteintes microangiopathiques. Avant ce stade, 10 à 15 % des normo-microalbuminuriques ont un débit de filtration en dessous de 60 ml/mn. Enfin, deux situations aboutissent à une dégradation significative de la fonction rénale indépendamment de la ND : – les épisodes successifs d’insuffisance rénale liés aux évènements intercurrents et iatrogènes ; – l’apparition d’un syndrome cardiorénal lié à la myocardiopathie ischémique silencieuse. Pour en savoir plus Yokoyama H et al. Prevalence of albuminuria and renal insufficiency and associated clinical factors in type 2 diabetes (JDDM15). Nephrol Dial Transplant 2009 ;24(4):1212–19. Stengel B et al. REDIA Study Group. La Réunion Diabetes (REDIA) Study. Diabetes Metab 2007;33(6):444–52. Böger CA, et al. CUBN is a gene locus for albuminuria. J Am Soc Nephrol 2011;22(3):555–70. Yokoyama H et al. Determinants of decline in glomerular filtration rate in nonproteinuric subjects with or without diabetes and hypertension. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4(9):1432–40. Incidence of end-stage renal disease attributed to diabetes among persons with diagnosed diabetes – United States and Puerto Rico, 1996–2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010;59(42):1361–6.