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Au sujet de: « Principes de prise en charge chirurgicale des péritonites postopératoires » par C. Mariette [1]
Correspondance
Au sujet de : « Principes de prise en charge chirurgicale des péritonites postopératoires » par C. Mariette [1] Paru dans le Journal de Chirurgie 2006;143:84-87. J.G. Balique Clinique du Parc – St-Priest en Jarez. Correspondance : J.G. Balique, Clinique du Parc, 9 bis rue de la Piot, F 42270 St-Priest en Jarez. e-mail : [email protected]
Monsieur le Rédacteur,
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J’ai été très étonné de voir que, pour l’auteur, la laparoscopie a peu de place dans la prise en charge des péritonites postopératoires. Ceci est en partie vrai si l’on opère par laparotomie, et encore certains auteurs [2] discutent systématiquement la possibilité d’une laparoscopie pour réduire la mortalité et la morbidité des laparotomies itératives. En 2006 la chirurgie digestive est pratiquée par laparoscopie dans pratiquement 90 % de ses indications (appendicectomies, cholécystectomies, colectomies…). Dans ce cadre et en cas de péritonites postopératoires, la laparoscopie doit occuper une place prépondérante [3, 4] car elle permet une exploration de l’ensemble de la cavité abdominale, son lavage-drainage et le traitement de la cause de la péritonite dans la plupart des cas. L’auteur propose, à juste titre, de ne pas hésiter à réintervenir même au prix d’une laparotomie négative. C’est encore plus facile et moins agressif, de proposer une laparoscopie ! La grande leçon que nous a enseigné la pratique de la laparoscopie est que les suites opératoires doivent être simples c’est-à-dire non douloureuses. Une douleur anormalement intense, mal calmée par les antalgiques habituels, persistante à deux examens cliniques espacés de 3-4 heures, associée à un abdomen douloureux, doit imposer une réintervention par laparoscopie. La réintervention par laparoscopie est facile à proposer s’il y a eu intervalle libre et/ou après chirurgie biliaire du seul fait de l’intensité de la douleur, très particulière, due au cholépéritoine. La réintervention est un peu plus difficile à proposer dans les autres cas quand les suites sont d’emblée anormalement douloureuses. Dans ce contexte un état subfébrile, un ventre sensible voire une agitation du patient doivent conduire à proposer une laparoscopie. Son caractère peu invasif, la possibilité de faire un bilan complet de l’abdomen, plus efficace que n’importe lequel des examens paracliniques doivent facilement l’imposer, ce qui permet de traiter immédiatement la complication, à un stade précoce, et de rester dans le cadre d’une chirurgie minimale invasive et de… soulager le chirurgien ! Un autre avantage de réintervenir précocément est de faciliter le geste chirurgical dans un abdomen sans adhérences ou alors plus faciles à cliver ce qui permet de réduire les risques de plaie intestinale. Dans notre expérience, la ré intervention a toujours été simple et aucun patient n’est décédé ou transféré en réanimation de même il n’y a eu J Chir 2006,143, N°6 • © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
aucune laparoscopie négative. La bonne information préopératoire des patients contribue à faciliter la prise de décision. Il est donc inutile d’attendre les critères formels cités par l’auteur qui reflètent déjà une péritonite avancée, de même il est inutile de faire des examens complémentaires quels qu’ils soient car ils ne sont pas toujours contributifs et surtout ils font soit perdre du temps, soit sont faussement rassurants. Pour les abcès la démarche est différente et la laparoscopie n’intervient qu’en cas d’impossibilité de drainage radiologique.
Références 1. Mariette C. Principes de prise en charge chirurgicale des péritonites postopératoires. J Chir 2006;143:84-87. 2. Rosin D, Zmora O, Khaikin M, Bar Zakai B, Ayalon A, Shabtai M. Laparoscopic management of surgical complications after a recent laparotomy. Surg Endosc 2004;18:994-996. 3. Balique JG. Réinterventions par laparoscopie pour complications post-opératoires en chirurgie digestive après une première intervention pratiquée par laparoscopie. European Journal Coeliosurgery 2004;51:7-10. 4. Balique JG. Réinterventions par laparoscopie pour complications chirurgicales post-opératoires précoces en chirurgie digestive après une première intervention pratiquée par laparoscopie. Communication Académie de Chirurgie Paris le 12/1/2005. Site : www.bium.univ-paris5.fr/acad-chirurgie
Réponse de C. Mariette Aux remarques formulées par M. J.G. Balique sur l’article « Principes de prise en charge chirurgicale des péritonites postopératoires », j’aimerais apporter les éléments de réponse suivants : 1) Nous nous sommes bien gardés de donner des recommandations sur la voie d’abord chirurgicale à choisir en cas de péritonite secondaire, raison pour laquelle nous proposons dans les principes généraux de prise en charge « une voie d’abord large permettant l’exploration la plus complète possible afin
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d’être certain que l’on ne laisse aucune source d’infection persistante ». 2) Quand nous parlons de la place limitée de la coelioscopie dans l’exploration des péritonites secondaires, il s’agit de la réalisation d’une laparoscopie après intervention première par laparotomie comme en atteste la référence cité dans l’article [1]. 3) Plus que la voie d’abord, le message à retenir de cette mise au point est que, du fait d’une mortalité très élevée,
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les péritonites postopératoires doivent être reconnues le plus précocement possible et bénéficier d’un traitement idéal d’emblée.
Référence 1. Rosin et al. Laparoscopic management of surgical complications after a recent laparotomy. Surg Endosc 2004;18:994-996.
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Au sujet de : « Principes de prise en charge chirurgicale des péritonites postopératoires » par C. Mariette [1] Paru dans le Journal de Chirurgie 2006;143:84-87. J.G. Balique Clinique du Parc – St-Priest en Jarez. Correspondance : J.G. Balique, Clinique du Parc, 9 bis rue de la Piot, F 42270 St-Priest en Jarez. e-mail : [email protected]
Monsieur le Rédacteur,
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J’ai été très étonné de voir que, pour l’auteur, la laparoscopie a peu de place dans la prise en charge des péritonites postopératoires. Ceci est en partie vrai si l’on opère par laparotomie, et encore certains auteurs [2] discutent systématiquement la possibilité d’une laparoscopie pour réduire la mortalité et la morbidité des laparotomies itératives. En 2006 la chirurgie digestive est pratiquée par laparoscopie dans pratiquement 90 % de ses indications (appendicectomies, cholécystectomies, colectomies…). Dans ce cadre et en cas de péritonites postopératoires, la laparoscopie doit occuper une place prépondérante [3, 4] car elle permet une exploration de l’ensemble de la cavité abdominale, son lavage-drainage et le traitement de la cause de la péritonite dans la plupart des cas. L’auteur propose, à juste titre, de ne pas hésiter à réintervenir même au prix d’une laparotomie négative. C’est encore plus facile et moins agressif, de proposer une laparoscopie ! La grande leçon que nous a enseigné la pratique de la laparoscopie est que les suites opératoires doivent être simples c’est-à-dire non douloureuses. Une douleur anormalement intense, mal calmée par les antalgiques habituels, persistante à deux examens cliniques espacés de 3-4 heures, associée à un abdomen douloureux, doit imposer une réintervention par laparoscopie. La réintervention par laparoscopie est facile à proposer s’il y a eu intervalle libre et/ou après chirurgie biliaire du seul fait de l’intensité de la douleur, très particulière, due au cholépéritoine. La réintervention est un peu plus difficile à proposer dans les autres cas quand les suites sont d’emblée anormalement douloureuses. Dans ce contexte un état subfébrile, un ventre sensible voire une agitation du patient doivent conduire à proposer une laparoscopie. Son caractère peu invasif, la possibilité de faire un bilan complet de l’abdomen, plus efficace que n’importe lequel des examens paracliniques doivent facilement l’imposer, ce qui permet de traiter immédiatement la complication, à un stade précoce, et de rester dans le cadre d’une chirurgie minimale invasive et de… soulager le chirurgien ! Un autre avantage de réintervenir précocément est de faciliter le geste chirurgical dans un abdomen sans adhérences ou alors plus faciles à cliver ce qui permet de réduire les risques de plaie intestinale. Dans notre expérience, la ré intervention a toujours été simple et aucun patient n’est décédé ou transféré en réanimation de même il n’y a eu J Chir 2006,143, N°6 • © 2006. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
aucune laparoscopie négative. La bonne information préopératoire des patients contribue à faciliter la prise de décision. Il est donc inutile d’attendre les critères formels cités par l’auteur qui reflètent déjà une péritonite avancée, de même il est inutile de faire des examens complémentaires quels qu’ils soient car ils ne sont pas toujours contributifs et surtout ils font soit perdre du temps, soit sont faussement rassurants. Pour les abcès la démarche est différente et la laparoscopie n’intervient qu’en cas d’impossibilité de drainage radiologique.
Références 1. Mariette C. Principes de prise en charge chirurgicale des péritonites postopératoires. J Chir 2006;143:84-87. 2. Rosin D, Zmora O, Khaikin M, Bar Zakai B, Ayalon A, Shabtai M. Laparoscopic management of surgical complications after a recent laparotomy. Surg Endosc 2004;18:994-996. 3. Balique JG. Réinterventions par laparoscopie pour complications post-opératoires en chirurgie digestive après une première intervention pratiquée par laparoscopie. European Journal Coeliosurgery 2004;51:7-10. 4. Balique JG. Réinterventions par laparoscopie pour complications chirurgicales post-opératoires précoces en chirurgie digestive après une première intervention pratiquée par laparoscopie. Communication Académie de Chirurgie Paris le 12/1/2005. Site : www.bium.univ-paris5.fr/acad-chirurgie
Réponse de C. Mariette Aux remarques formulées par M. J.G. Balique sur l’article « Principes de prise en charge chirurgicale des péritonites postopératoires », j’aimerais apporter les éléments de réponse suivants : 1) Nous nous sommes bien gardés de donner des recommandations sur la voie d’abord chirurgicale à choisir en cas de péritonite secondaire, raison pour laquelle nous proposons dans les principes généraux de prise en charge « une voie d’abord large permettant l’exploration la plus complète possible afin
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d’être certain que l’on ne laisse aucune source d’infection persistante ». 2) Quand nous parlons de la place limitée de la coelioscopie dans l’exploration des péritonites secondaires, il s’agit de la réalisation d’une laparoscopie après intervention première par laparotomie comme en atteste la référence cité dans l’article [1]. 3) Plus que la voie d’abord, le message à retenir de cette mise au point est que, du fait d’une mortalité très élevée,
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les péritonites postopératoires doivent être reconnues le plus précocement possible et bénéficier d’un traitement idéal d’emblée.
Référence 1. Rosin et al. Laparoscopic management of surgical complications after a recent laparotomy. Surg Endosc 2004;18:994-996.
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