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Auscultación arrítmica en un paciente de 81 años de edad
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18/10/07
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Auscultación arrítmica en un paciente de 81 años de edad Josep Serra Tarragón y Adelina Fallada Pouget Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Helena Maseras (Vila-Seca). Fundació Centres Assitencials i d’Urgències. Xarxa Sanitària Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona. España.
M
ujer de 81 años de edad, con antecedentes de hipertesión arterial (HTA) esencial diagnosticada en 2001, bajo tratamiento con amilorida + hidroclorotiazida, e hipercolesterolemia en 2003 controlada con pravastatina, sin otros antecedentes conocidos de interés. Consulta por una reciente disnea de esfuerzos moderados, presente a su llegada, asociada a un mal control tensional. En la exploración física detectamos una auscultación cardíaca arrítmica asociada a soplo sistólico II/VI de predominio mitral, sin edemas periféricos ni anomalías ventilatorias. Ante este hallazgo, se realiza un electrocardiograma (ECG) urgente.
Descripción En la figura 1 se observa globalmente un trazado taquiarrítmico irregular de complejo estrecho (R-R variable). Todas las P se siguen de un intervalo QRS < 120 ms, aunque diferentes entre sí. Resulta difícil establecer un ritmo de base si-
nusal (RS), debido a múltiples extrasístoles supraventriculares (ESV), pero los latidos 6 y 8 cumplen criterios de RS (P positiva en DII y negativa en aVR seguida de QRS). Obsérvese también el triplete QRS inicial precedido de P negativa en DII (latidos 3, 4 y 5) que indicaría una migración a marcapasos ectópico transitorio compatible con salvas del seno coronario frente a auriculares izquierdas (discernibles sólo por morfología de P+ en V1 si son izquierdas, que no visualizamos sincrónicamente). Más adelante, se aprecia 3 ESV en bigeminismo, con P integrada en T precedente, más visibles en V3 (fig. 2), e intervalos de acoplamiento con pausas compensadoras incompletas constantes salvo el latido número 12. Posteriormente se reinicia el RS en el latido número 14. A todo ello, se suman ondas Q en DI, aVL, RS en DII y rS en DIII con eje QRS de –36°, asociado a un tiempo de deflexión intrinsecoide en aVL > V6, que se interpreta como he-
Figura 1. Electrocardiograma de la paciente.
FMC. 2007;14(9):559-60
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Serra Tarragón J et al. Auscultación arrítmica en un paciente de 81 años de edad
mibloqueo anterosuperior completo de la rama izquierda del haz de Hiss (HSAI). Cabe destacar una P de componente predominantemente negativo en V1 sin clara P mitral en DII, lo que indica un crecimiento auricular izquierdo (CAI). Como detalle final, de interés especial, apreciamos en DIII S profunda o R en aVL cercanos a 15 mm que, según Rosenbaum, define alta probabilidad de HVI, en el contexto de un HSAI. Por todo ello, se concluye que el ECG corresponde a una arritmia supraventricular irregular de QRS estrecho, generada por múltiples ESV bigeminadas y salvas ectópicas posiblemente del seno coronario. Se asocian HSAI y signos de CAI con probable HVI.
Comentario Este registro constituye un ejemplo más de la rentabilidad diagnóstica de una prueba complementaria tan accesible, no invasiva, rápida y barata en atención primaria. Pero el interés reside en 3 aspectos: 1. Tener siempre presente que, ante una auscultación arrítimica en un paciente paucisintomático, resulta muy útil el
ECG urgente, y que los trazados con QRS estrechos y R-R irregulares exigen un examen detenido de éstos, ya que es habitual la confusión con la fibrilación auricular o el flúter auricular de conducción variable, con las consiguientes implicaciones terapéuticas y de pronóstico. 2. La multiplicidad de hallazgos (ESV bigeminadas, fenómeno P sobre T, HSAI, criterios de Rosenbaum HVI, CAI y salvas ectópicas). 3. La elevada concordancia entre el ECG y la ecocardiografía que se realizó después, que mostraba HVI, CAI e insuficiencia mitral leve. Se replanteó la medicación previa en vista de tales hallazgos, y se pautó tratamiento con lercanidipino y nebivolol (intolerancia a los inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina II) con controles de presión arterial óptimos y ECG de control, sin ESV ni sintomatología cardíaca. La disnea se dedujo de la probable descompensación de una insuficiencia cardíaca leve de base (NYHAII), cuando aparecieron ESV, que, al ser tan frecuentes, ocasionaron una taquiarritmia y la subsiguiente reducción del tiempo de llenado diastólico.
Figura 2. Se aprecian más adelante 3 extrasístoles supraventriculares en bigeminismo, con P integrada en T precedente (flechas).
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Auscultación arrítmica en un paciente de 81 años de edad Josep Serra Tarragón y Adelina Fallada Pouget Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Helena Maseras (Vila-Seca). Fundació Centres Assitencials i d’Urgències. Xarxa Sanitària Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona. España.
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ujer de 81 años de edad, con antecedentes de hipertesión arterial (HTA) esencial diagnosticada en 2001, bajo tratamiento con amilorida + hidroclorotiazida, e hipercolesterolemia en 2003 controlada con pravastatina, sin otros antecedentes conocidos de interés. Consulta por una reciente disnea de esfuerzos moderados, presente a su llegada, asociada a un mal control tensional. En la exploración física detectamos una auscultación cardíaca arrítmica asociada a soplo sistólico II/VI de predominio mitral, sin edemas periféricos ni anomalías ventilatorias. Ante este hallazgo, se realiza un electrocardiograma (ECG) urgente.
Descripción En la figura 1 se observa globalmente un trazado taquiarrítmico irregular de complejo estrecho (R-R variable). Todas las P se siguen de un intervalo QRS < 120 ms, aunque diferentes entre sí. Resulta difícil establecer un ritmo de base si-
nusal (RS), debido a múltiples extrasístoles supraventriculares (ESV), pero los latidos 6 y 8 cumplen criterios de RS (P positiva en DII y negativa en aVR seguida de QRS). Obsérvese también el triplete QRS inicial precedido de P negativa en DII (latidos 3, 4 y 5) que indicaría una migración a marcapasos ectópico transitorio compatible con salvas del seno coronario frente a auriculares izquierdas (discernibles sólo por morfología de P+ en V1 si son izquierdas, que no visualizamos sincrónicamente). Más adelante, se aprecia 3 ESV en bigeminismo, con P integrada en T precedente, más visibles en V3 (fig. 2), e intervalos de acoplamiento con pausas compensadoras incompletas constantes salvo el latido número 12. Posteriormente se reinicia el RS en el latido número 14. A todo ello, se suman ondas Q en DI, aVL, RS en DII y rS en DIII con eje QRS de –36°, asociado a un tiempo de deflexión intrinsecoide en aVL > V6, que se interpreta como he-
Figura 1. Electrocardiograma de la paciente.
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Serra Tarragón J et al. Auscultación arrítmica en un paciente de 81 años de edad
mibloqueo anterosuperior completo de la rama izquierda del haz de Hiss (HSAI). Cabe destacar una P de componente predominantemente negativo en V1 sin clara P mitral en DII, lo que indica un crecimiento auricular izquierdo (CAI). Como detalle final, de interés especial, apreciamos en DIII S profunda o R en aVL cercanos a 15 mm que, según Rosenbaum, define alta probabilidad de HVI, en el contexto de un HSAI. Por todo ello, se concluye que el ECG corresponde a una arritmia supraventricular irregular de QRS estrecho, generada por múltiples ESV bigeminadas y salvas ectópicas posiblemente del seno coronario. Se asocian HSAI y signos de CAI con probable HVI.
Comentario Este registro constituye un ejemplo más de la rentabilidad diagnóstica de una prueba complementaria tan accesible, no invasiva, rápida y barata en atención primaria. Pero el interés reside en 3 aspectos: 1. Tener siempre presente que, ante una auscultación arrítimica en un paciente paucisintomático, resulta muy útil el
ECG urgente, y que los trazados con QRS estrechos y R-R irregulares exigen un examen detenido de éstos, ya que es habitual la confusión con la fibrilación auricular o el flúter auricular de conducción variable, con las consiguientes implicaciones terapéuticas y de pronóstico. 2. La multiplicidad de hallazgos (ESV bigeminadas, fenómeno P sobre T, HSAI, criterios de Rosenbaum HVI, CAI y salvas ectópicas). 3. La elevada concordancia entre el ECG y la ecocardiografía que se realizó después, que mostraba HVI, CAI e insuficiencia mitral leve. Se replanteó la medicación previa en vista de tales hallazgos, y se pautó tratamiento con lercanidipino y nebivolol (intolerancia a los inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina II) con controles de presión arterial óptimos y ECG de control, sin ESV ni sintomatología cardíaca. La disnea se dedujo de la probable descompensación de una insuficiencia cardíaca leve de base (NYHAII), cuando aparecieron ESV, que, al ser tan frecuentes, ocasionaron una taquiarritmia y la subsiguiente reducción del tiempo de llenado diastólico.
Figura 2. Se aprecian más adelante 3 extrasístoles supraventriculares en bigeminismo, con P integrada en T precedente (flechas).
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