Autour de la naissance

PUI~RICULTURE PRATIQUE

a u t o u r d e la n a i s s a n c e M. C O G N A U L T , Y. L E R O U X - N I C O L L I E R

De tout temps, cc I'~levage, des enfants a requis, de la part des meres, un certain savoir-faire pratique qui, jusqu'au xlx. siecle, pouvait ~tre consider~ comme une affaire priv~e. En effet, I'enfant et la petite enfance, tels que nous les repr~sentons actuellement, comme une clause bien particuliere, protegee, surveillee, est un concept qui n'existe que depuis 2 ou 3 siecles seulement (1).

Cependant, la mortalit~ infantile reste tr~s ~lev&, 15 % en 1938, 22 % en 1945, soit jusqu'~i 1/4 des naissances. Ce n'est que depuis la fin de la Dettxi~me Guerre mondiale que les gouvernements se sont v&itablem e n t o r i e n t , s vers des programmes de grande envergure. 1945 : O r d o n n a n c e de Protection Maternelle et I n f a n t i l e ( P M I ) . L ' O r d o n n a n c e PMI du 2 n o v e m b r e 1945 s'attache essentiellement ~i la lutte contre la mortalitd et la morbiditd infantiles.

L faudra attendre la fin du xIx ~si~cle avec la naissance du capitalisme, les bouleversements d'ordre d~mographique, 4conomique et sociologique pour qu'un certain nombre de pays mettent sur pied des programmes sociaux.

En 1962, la circulaire du 27 aofit 1962 situe plus la PMI dans une perspective d'action sanitaire et sociale de prdvention gdndrale ~i long terme. Cette m~me circulaire introduit les pu&icuhrices dans les circonscriptions sociales, ce qui doit permettre de d6gager les assistantes sociales d'une part importante des responsabilit& qui leur incombent dans la protection sanitaire du jeune enfant. Le r61e sp~cifique de la pu&icultrice vise la promotion de la sant~ physique et mentale du petit enfant et son d~veloppement, lui-m~me indissociable de la bonne insertion sociale du couple parental. Le r61e de la pu&icuhrice est alors dtroitement li~ ~ l'dducation sanitaire.

P a r a l l ~ l e m e n t , la m6decine apporte par ses d&ouvertes de nouvelles armes de lutte contre la mortalit~ et la morbiditY, tr~s importantes 5 cette @oque. Plus r&emment, la psychanalyse introduit de nouvelles connaissances dans le domaine psychologique.

J a n v i e r 1963. Deux pu6ricultrices de secteur d6butent sur la circonscription exp&imentale du 5 ~ arrondissement de Paris, avec pour mission d'assurer une surveillance ~ domicile du jeune enfant et une 6ducation sanitaire aupr~s de la m~re par des visites effectudes tr~s t6t apr~s la naissance.

L'4ducation sanitaire suscite alors une attention considerable de la part des politiciens et des techniciens.

Dans les anndes 1970, l'~laboration d'un prog r a m m e de pdrinatalit4 marque une &ape importante dans la notion de service de <
M. COGNAULT, Y. LEROUX-NICOLLIER, Direction de la Solidarit~ et de la Famille, Service PMI, immeuble FranceEvry, bd de France, 91000 Evry.

Dans les anndes 1980, apr~s la lutte contre la mortalit6 infantile (1945) et l'~ducation sanitaire

visite des pu~ricultrices aux families

~

106

J o u r n a l de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 2-1992

PUIRICULTURE PRATIQUE ( 1 9 6 2 ) , nous v o y o n s p o i n d r e le d ~ v e l o p p e m e n t d'une politique de p r o m o t i o n d e la santd m a t e r nelle et infantile. La circulaire PMI du 16 m a r s 1990 prdcise que l ' a c t i o n m d d i c o - s o c i a l e d o i t & r e p r d c o c e et doit tenir compte de l ' e n v i r o n n e m e n t social des p r o b l a m e s d e santd. Cette circulaire repr~cise les diffdrentes activit~s de la pu&icuhrice de secteur et en particulier : les visites 2t domicile pr6coces en relation avec la maternit~ ; le suivi ~ domicile du jeune enfant en difficultg : 9 par une ~coute attentive et une bonne comprdhension des situations, la pu&icultrice peut favoriser u n e r e l a t i o n h a r m o n i e u s e e n t r e p a r e n t s et enfants ; elle participe ainsi 7t la prevention de la mahraitance et des rejets des enfants, 9 par son souci 6ducatif et une information personnalis&, elle donne aux parents les moyens d'agir en utilisant les ~quipements sociaux, m~dicaux, culturels et ~ducatifs ; la participation aux gquipes pluridisciplinaires ; - l'ouverture sur la vie du quartier et le d&loisonne-

ment des gquipements petite enfance ; la participation aux agrgments e t a la formation des assistantes materndles. Loi d u 10 j u i l l e t 1989 - 8 9 - 4 8 7 relative ?i la p r o t e c t i o n des m a u v a i s t r a i t e m e n t s et d e Penfance. Loi d u 18 d ~ c e m b r e 1989 - 89-899 : p r o t e c t i o n et p r o m o t i o n d e la sant~ d e la f a ~ i l l e et d e l ' e n f a n c e , a d a p t a n t la l ~ g i s l a t i o n s a n i t a i r e er sociale aux transferts de c o m p e t e n c e en matibre ~d*aide sociale et de sant~. La pu&icuhrice est un des acteurs de la PMI qui se trouve officiellement d~fihie c o m m e partie int6grante de la politique sanitaire actuelle, centrSe autour de la notion de sant~ publique : <>(2).

departement d e I'Essonne E n 1966, deux pu8ricultrices sont recrut&s par l'ancien d 6 p a r t e m e n t de Seine-et-Oise p o u r travailler sur les secteurs de Corbeil et Ris-Orangis. E n 1968 : Creation du d~partement de l'Essonne. Le recrutement des pu6ricultrices va passer, de cette p&iode ?i 1990, de 6 ?i 57. Journal de PE~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 2-1992

Prdsentation d u d ~ p a r t e m e n t : d o n n ~ e s statistiques. - Population totale : 1 069 000 (1988). - Taux d*accroissement de la population : (L'Essonne a plus que doubl~ entre 1962 et 1982). - N o m b r e de naissance : 16 334 (1988). - Evolution des naissances : 300 naissances de plus par an (2 %). quelques caracteristiques humaines - Augmentation marquante des naissances sur plusieurs secteurs du d~partement. -

D ~ g r a d a t i o n des c o n d i t i o n s d e vie :

9 ch6mage, 9 d&&ioration de l'habitat, 9 d6stabilisation des families, 9 isolement ; avec de graves consSquences psycho-m~dico-sociales entra~nant de plus Fintervention conjointe des services de PMI, de Protection de FEnfance et du Service social polyvalent. - Les g e n s d u voyage. Des particularit& n~cessitent l'intervention de la puSricultrice : 9 maladies de l'arbre respiratoire dues aux mauvalses conditions de chauffage, entralnant des hospitalisations ~ r~p&ition, 9 m~res tr~s jeunes (entre 15 et 17 ans), 9 accidents de la vole publique dus au stationnement en bordure de voles ~ grande circulation, 9 accidents corporels. c h a m p i n s t i t u t i o n n e l d e la p u e r i c u l t r i c e La pu6ricultrice de secteur exerce essentiellement son activit~ dans le cadre de la C i r c o n s c r i p t i o n dTAction Sociale, en c o l l a b o r a t i o n ~ t r o i t e avec d'autres professionnels : l'~quipe du Service social polyvalent, l'~quipe de la Protection de l'Enfance, l'~quipe de P M I (Fig. 1) qui c o m p r e n d un m~decin de circonscription, une pu&icultrice enca& a n t e technique, des pu~ricultrices de secteur, nne sage-femme. Ces ~quipes sont coordonn~es : par le responsable de circonscription, le d~partement est d&oup~ en 21 circonscriptions dans lesquelles travaillent de 2 7t 4 pudricultrices suivant les circonscriptions, chaque pu&icultrice exer~ant sur 4 ~ 7 secteurs d'assistants sociaux. Apr~s avoir d~fini le champ institutionnel de la p u 6 r i c u l t r i c e dans la C i r c o n s c r i p t i o n d ' A c t i o n Sociale, nous allons aborder un des aspects de son activit~ qui est la visite fi domicile (VAD) lors de la naissance d'un enfant dans une famille. 107

PUI~RICULTURE PRATIQUE

~,,

Politiq~~

G"~ral I

d'action sociale

Municipalites Association

J

Depa,,_~

Les pu~ricultrices : - secteur - 6tablissements de petite enfance - services hospitaliers

Les professionnels m(~dicaux et sociaux =

Medecin de secteur Pue~ricultrice : encadrente technique

'

Pu~ricultrice de secteur

I'enfant.et sa famille

.

-

medecins assistantes sociales sage-femmes (~ducateurs psychologues conseille'.=res conjugales etc...

lesassistantes maternelles

FIG. 1. - Champ institutionnel et relations professionnelles de la puericultrice de secteur.

origine des visites & domicile Les pu~ricultrices interviennent ~ domicile : soit ~ partir d'une i n f o r m a t i o n d e naissance, soit ~ partir d'une d e m a n d e de VAD. Les i n f o r m a t i o n s d e n a i s s a n c e s Les puSricultrices sont inform6es de routes les naissances de leur secteur. Grace au contact qu'elles ont r6guli~rement avec routes les maternit~s publiques et un grand nombre de maternit~s privies, elies sont inform~es beaucoup plus p r ~ c o c e m e n t des naissances et des enfants requSrant une attention particuliSre. Ces informations leur p e r m e t t e n t de p r o g r a m m e r des visites ~ domicile en fonction de certains critSres : - famille d~j~i connue de la pu6ricultrice ou des travailleurs sociaux, - 81~ments d o n n S s ~ la p u ~ r i c u l t r i c e p a r la maternit6 ou lors de l'hospitalisation en n~onatalogie ou pSdiatrie, - jeunes primipares ou grandes muhipares, 108

~16ments ~vocateurs de probl~mes sociaux, - <, zone , ~t risque, en fonction de la connaissance du secteur et du temps disponible. Une raise ~ disposition est propos6e aux parents pour chaque naissance. NSanmoins, sur les secteurs trop lourds et darts les circonscriptions oh il y a insuffisance au niveau du secretariat ceci n'est pas r~alisd. Les a u t r e s d e m a n d e s Elles 8manent : des centres de PMI (12 % des VAD), des services hospitaliers (28 %), de l'~quipe sociale (10,5 %), plus rarement de m6decins libSraux (1,5 %). 65 % des p r e m i e r e s v i s i t e s c o n c e r n e n t des enfants de moins de 1 tools. 39 % des enfants n~s dans l'ann~e b~n~ficient d'une visite pr&oce de la pu6ricultrice. Une meilleure information aupr~s du public sur les services offerts par les pu~ricultrices ~i domicile est ~ d~velopper. Journal de pISDIATRIEet de PUERICULTUREn~ 2-1992

PUI~RICULTURE PRATIQUE L'int6r& de ta VAD d'une pu&icultrice apr~s une naissance r~side d'abord dans sa prdcocitd. Dans les ann4es 1960-1970, la plupart des informations de naissance parviennent aux pu~ricultrices par Pinterm~diaire des assistantes sociales, tr~s tardivement. A p a r t i r de 1970, elles interviennent le plus souvent apr~s avoir eu connaissance des naissances : soit par les avis de naissance de l'&at civil (recherch& dans les mairies ou envoy4s par les mairies ~ la DSF qui les retransmet aux circonscriptions : d$lai moyen de 22 jours) ; soit apr~s avoir regu un certificat de sant~ d u 8 ~ jour (envoy~ par les maternit& ~ la DSF qui retransmet aux circonscriptions 9 ddlai moyen d e 21:jours). -

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Le d~lai d'obtention des certificats d e sant6 est difficilement rdductible, s i c e n'esr par leur envoi plus r~gulier par les maternft4s. C'est cependant une source i m p o r t a n t e d ' i n f o r m a t i o n dans les secteurs oh il n'existe pas de maternit~s (secteurs ruraux), quand le passage en maternit~ n'est pas possible (privY) ou si la naissance a lieu en dehors du ddpartement. Certaines municipalit~s envoienr m a i n t e n a n t directement les avis de naissance en circonscription. Le raccourcissement de ce circuit esr ~galement int4ressant.

organisation du travail A p a r t i r des i n f o r m a t i o n s de naissance, les pudricultrices programment u n c e r t a i n h o m b r e de VAD. Le d~lai moyen de la proposition de rendez-vous est de 7,4 j (2 ~ 15 j). Si une gAD ne peut pas &re propos~e d'embl6e, une mise h disposition (MAD) est propos~e aux parents.

differents t y p e s de visite

t e u r d ' u n e m a l a d i e grave ou c h r o n i q u e p o u r laquelle le soutien de la pudricultrice sera ~ la fois d'ordre technique m4dical et psychologique (aide des parents ~ accepter le handicap), 9 g A D ~ caract~re psychosocial (32,40 %) dominant : elles deviennent pr6dominantes sur certains secteurs et impliquent une ~volution du r61e de la pu&icultrice ; leur priorit~ se fait au d&riment de visites posmatales que plusieurs pu&icultrices ne peuvent proposer, faute de temps ; la prSvention primaire est alors, de ce fair, de moins en moins assur~e. En effet, le VAD ~ caract}re psychosocial peut aller du soutien continu, au fur et ~ mesure des naissances, de m~res ddmunies sur t o u s l e s plans, face ~ l'~levage et ~ l'~ducation de leurs enfants, au soutien intensif dans le cadre beaucoup plus lourd d'une prdvention de danger dans les families risques de certains secteurs, en relation avec les $quipes m~dico-sociales de circonscription. Sur les secteurs p o u v a n t &re q u a l i f i d s de <, par rapport au nombre des naissances, au nombre total de visites et au hombre de visites ~t caract~re psychosocial, le r y t h m e de travail est important. Le suivi des families k risques est psychologiquement difficile et se fair prioritairement au suivi pr6ventif. Ce fair risque d'entra~ner une m&onnaissance de families oh un suivi pr&oce de la pudricultrice aurait pu 4viter une d6gradation des situations. La prise en charge sera alors plus tardive et plus difficile.

c o n t e n u des visites Les conseils de pu6ricuhrice Ils sont toujours presents dans toute visite de pu&icultrice et concernent l'enfant sain dans un milieu dit <
I1 a ~t~ demand~ ~t chaque pu&icultrice de comptabiliser sur une p4riode donnde (15 f~vrier au 12 mars 1988) le nombre de visites effectudes et, pour chacune, d'~valuer le caract~re de la visite (c'est le premier questionnaire de ce type demandant aux pu~ricultrices d'analyser le caract~re de leurs visites, sans crit~re objectivemenr d~fini de cette analyse) : soit VAD de suivi court : (52,90 % du total des visites) ; visite postnatale on apr~s hospitalisation soutien de la m}re qui ne n&essitera que quelques rencontres sur un d$lai inf&ieur ~t 3 mois ; soit VAD de suivi long (46,10 %) sup&ieur 3 mois : ces visites sont de deux types : 9 VAD a caract~re mgdical (13,70 %) : enfant por-

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Journal de PEDIATRIE et de PU#RICULTURE n ~ 2-1992

Atravers son dSveloppement psychomoteur, sa croissance, la quatit4 de son environnement : aussi bien la qualit6 relationnelle avec les parents et la fratrie que la qualit4 des diff&ents lieux de vie de l'enfant (domicile des parents, modes de garde, etc...). La qualit~ de son mode de vie : alimentation, sommeil, jeux, respect de son rythme biologique, hygiene de vie, etc... L 'enfant sain d a m un milieu dit ~ perturbg ,~

Les conseils sont indispensables dans les families d~munies manquant de connaissances ~14mentaires. Ils deviennent alors plus techniques et adaptds au 109

PUi~RICULTURE PRATIQUE m o d e de vie de la famille, la pu8ricultrice & a n t alors un <.

L 'enfant malade Le r61e de la pu~ricultrice est alors celui d ' u n e auxiliaire m~dicale r4alisant une surveillance, une aide au traitement, par des techniques de soins, un accompagnement des parents. En cas d'hospitalisation, elle permet aussi le retour plus rapide de l'enfant au domicile.

L 'enfant handicapg La puSricultrice apporte une aide ~ l'acceptation d u handicap, ce qui n&essite une bonne connaissance thSorique du handicap, et son ~volution possible, et des liens avec les services m~dicaux r4f& rents de l'enfant pour r8expliquer aux parents les informations souvent real comprises. Grace au travail de prSvention, on note une amSlioration des probl~mes sp&ifiques de sant8 : rachitisme, d6shydratation,affections cutan&s.., ont nettement diminu4. R61e d e p r o m o t i o n d e la sant4 Les pu&icultrices expriment leur travail non pas en terme de prise en charge, mais : en responsabilit~ des parents ; en a c c o m p a g n e m e n t , ~ducation ~ la prise de conscience des difficult~s ; en informations sur les services existants et en conseils p o u r l e u r u t i l i s a t i o n ( h a l t e - g a r d e r i e s , <~maisons vertes , , travailleuses familiales,'etc...). -

Elles consid~rent que leur r61e est d'aumnomiser les parents pour qu'ils parviennent ~ faire seuls les d~marches. Le travail d e la p u d r i c u l t r i c e I1 a un aspect de plus en plus relationnel. Les m~res sont souvent isol$es, soit seules pour dlever leur enfant, soit en couple, mais rarement entour4es de parents proches pouvant les conseiller. La n~cessit~ d'un soutien rapide & s la sortie de la maternit$ est souvent ressentie. Les ddpressions pr& coces du post-partum peuvent &re attdnu&s, le fait de d6sangoisser rapidement peut aider ?i l'instauration sereine des toutes premieres relations m~reenfant. L'intervention ~i domicile, pass~ le premier mois de l'enfant, est trop tardive. Les conseils et l'aide apporter aux m~res sont n&essaires d~s le retour de la maternit& Le d&arroi que les mamans Sprouvent apr}s leur retour S la maison apr~s avoir accouch~ d ' u n premier b~b~, la peur de real faire, de ne pas savoir 110

sont d'autant plus importants qu'~t l'heure actuelle les families sont isol~es et n'ont pas eu l'occasion de s'occuper d'enfants en bas ~ge. Le nouveau-nd esr ~g~ de cinq jours, parfois huit. Le corps mddical consid~re quail est bien portant, bien patti et quail peut quitter la maternitS, et par consdquent sa mSre ~galement. Le bSb~ va 8tre emport8 par ses parents vers ce qui constituera son foyer, son ~ chez lui ,,. Le c h a n g e m e n t est g r a n d . La mSre passe d ' u n milieu ob elle &ait int~gralement prise en charge, sans responsabilit&, ~ son foyer o~a tout est ~ faire. C'est ce changement brutal qui dSsoriente souvent les mamans. M~me si dans les meilleurs cas, la m a m a n a pu suivre des cours de pu~riculture organis~s sur place, ou si le p e r s o n n e l lui a appris c o m m e n t faire en l ' i n i t i a n t le plus t6t possible ~ toutes les tSches concernant son enfant, lors du retour chez elle, elle est e n c o r e p e u arm~e face ~ u n e n f a n t r e s s e n t i comme fragile et inquiStant. Elle doute de sa capacit$ ~ s*en occuper. Le b~b$ est totalement d~pendant de ceux qui l'entourent et l*accueillent. Livr~s eux-m~mes, les parents Sprouvent un grand d~sarroi. Que faut-il faire ? C o m m e n t ? En seront-ils capables ? A qui demander de l'aide ? C e t t e p~riode d u r e t o u r au d o m i c i l e est u n e p & i o d e ~voqu~e par t o u s i e s auteurs c o m m e une <
PUI~RICULTURE PRATIQUE post-partum est une p6riode de crise. La r6solution de cette phase critique requiert une disponibilit6 et une capacit~ d'&oute des soignants. Elle se situe la maternit6 mais de plus en plus elle correspond au m o m e n t du retour ~ la maison. En effet, le temps d ' h o s p i t a l i s a t i o n d i m i n u e et la jeune m a m a n se retrouve, pour son plus grand plaisir, seule avec cet enfant t a n t d&ir4, chez elle, un e n d r o i t qu'elle connah bien, o~a elle va pouvoir mettre en pratique tout ce qu'elle a lu, entendu ou tout simplement ce qu'elle ressent.

est le lien avec la rSalitS, i! s'occupent des d&ails, de la r8organisation de l'appartement, il retrouve sa femme diff&ente, moins grosse et surtout il y a cette troisiSme personne qui prend de plus en plus de place dans sa vie.

O n s a l t a u j o u r d ' h u i q u e c e t t e ~tape de la c o n s t r u c t i o n d u lien m ~ r e / e n f a n t est l'61~ment essentiel dans une pr&ention des services ~ l'enfant. I1 s'agit d'aider les parents ~i d&ouvrir leur enfant, ~i apprendre ~ vivre avec lui et ~t se sentir capable de le prendre en charge p l u t 6 t que de s'occuper de la m~re d'un c6td et de l'enfant de l'autre. Malheureusement, il existe encore beaucoup de maternit& qui n'ont pas consid&~ comme objectif prioritaire de favoriser les apprentissages maternels. Les mamans regardent faire les soins. Le temps du s~jour raccourcit (en moyenne 5 jours pour un accouchement sans probl~me). Le bain est donn~ dans une piece off la m~re n'a acc~s que le dernier jour. Les biberons sont tout pr&s. Quand une m a m a n n'arrive pas ~t faire un soin du cordon ou n'ose pas, il est plus s i m p l e de le faire faire par q u e l q u ' u n de plus <
Tous ces faits accumul& (l'inexp&ience, le travail qui s'amoncelle, le marl qui reprend son activit~ professionnelle : il n'a droit qu'~i 3 jours de cong~ pour la naissance de son enfant, pour lui permetrre de l'adopter, le reconnahre, faire la part du r&l et de l'imaginaire, preparer la maison, aider sa femme le premier jour...) font qu'il arrive que les m~res ~ craquent ,, et se laissent aller au <. L'instinct maternel signifie que, comme pour la grossesse et l'accouchement, la m~re dispose de comportements d&erminds biologiquement qui font d'elle, et d'elle seule, quelqu'un capable de soigner spontanSment et parfaitement son petit. Or, on volt bien d'apr~s les r~actions de toutes ces nouvelles m~res que ce concept est conrest~ et ne peut plus avoir cours l'heure actuelle.

Le jour de sortie, les mains charg~es de documents o~a les conseils de di&&iques sont inscrits, les precautions ~t prendre en cas de fi~vre ou de diarrh6e, le jour du prochain rendez-vous avec le gyn& cologue ou le pddiatre, la t~te est pleine d'images, de techniques, de soins que l'on a h~te d'appliquer et d'adapter ~t son b6b6. Seulement voilh, une lois ~i la m a i s o n , il f a u d r a i m i t e r , t e n t e r de faire <~ sans jamais y parvenir compl~tement, car ~i la maternit6 la jeune m~re a tout appris sans rien apprendre. Elle &ait trop pr6occup~e de regarder son b6b~, de r~pondre aux nombreuses visites, de tenter de se reposer entre deux t&6es, ,, mais l'exp~rience fait les premiers jours ~i la m a i s o n c o m m e une angoisse p e r m a n e n t e : angoisse d u change, angoisse des soins, angoisse de l'allaitement, angoisse des pleurs, angoisse du sommeil, angoisse d u n o n - s o m m e i l , angoisse d u c h a u d , angoisse du froid, angoisse des selles moul&s, non moul~es, jaunes, pas jaunes, etc. ~, et la liste n'est pas exhaustive !!! (3). En g4n6ral, il ne se passe pas quelques jours sans que les parents fassent appel au mddecin qui les rassurera en leur disant que leur m&hode est bonne et qu'ils font bien. La place du p~re para~t de plus en plus essentielle dans les jours qui suivent le retour au domicile. I1 Journal de PI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 2-1992

Tout se cristallise autour de ce b~b~, les conversations, les moindres instants, tout est interpr&~ en fonction du bdb~. De plus, il faut faire face aux t6t~es quotidiennes, au m~nage de la maison, en passant par le repassage et ia preparation des repas ; toutes choses d61aiss6es depuis l'accouchement.

L'appel de la pu&icultrice en cas de besoin est un crit~re de r~ussite de travail, preuve que les tastes reconnaissent une difficult8 avec leur enfant et son capables d'appeler la personne comp&ente pour les aider, le cas 8ch6ant, ~i y faire face. Ces interventions peuvent &re br~ves, mais elles sont de plus en plus souvent prolong&s aupr~s des families en difficult8 relationnelle avec leur enfant, off le r61e dducatif de la pu&icuhrice s'accompagne d'un soutien psychologique et d'un travail de revalorisation des mSres, qui aident au rStablissement d'un meilleur ~quilibre de ces relations. Cette action dvolue dans certains cas vers un v&itable travail d'AEMO. La pu&icultrice &ant l'intervenant le mieux plac8 quand les 8quipes $ducatives sont peu form~es ~i la prise en charge des petits, ou c o m p l S t a n t 8 v e n t u e l l e m e n t cette 4quipe par sa technique diff&ente et compl6mentaire. Le travail de la relation est alors celui d'une pr& vention de rejet ou de maitraitance d'enfant, l'aide au maintien ~i domicile, ou l'accompagnement d'un accueil de jour, la pu&icultrice aidant alors ~i Pinstauration des liens entre parents et assistante maternelle. La puSricuhrice peut, sinon $viter un placement, 111

PUIRICULTURE PRATIQUE au moins contribuer ~i le retarder, ~i le preparer et aider au retour. Enfin, un aspect positif essentiel de la visite k domicile est qu~elle est g4n~ralement appr&ide par les families. d v o l u t i o n des visites Elles font appara~tre plusieurs choses. 9 La d&&ioration des situations familiales : l ' a u g m e n t a t i o n des probl~mes socio-&onomiques entra~ne des d6gradations des relations couples, m~res-enfants, fratrie ; les probl6mes psychologiques sont frequents ; les m~res sont de plus en plus isol&s, angoiss4es. 9 Le travail de la pu~ricultrice ~volue de la d~monstration paramddicale vers une aide plus globale sous forme d'entretiens avec informations, sensibilisations, conseils d'6ducation, accompagnements parfois dans les gestes quotidiens auprhs des enfants : les interventions sont de plus en plus longues ; les besoins et la demande sont croissants. 9 L'am41ioration des relations avec les h6pitam~, les maternitds, l'int4gration dans les 4quipes de circonscription font que le r61e de la pu&icultrice est mieux reconnu et appr4ci~. Elles sont, de ce fait, plus sollicit4es, avec, pour corollaire, l'accdl&ation du rythme de travail, l'obligation de limiter le temps de visite avec la frustration de r~ponses insuffisantes. Toutes les amdliorations visant ~t faire de la pr& vention plus pr~coce (passage en maternitY, avis de naissance, VAS syst4matique) p e r m e t t e n t une meilleure connaissance des secteurs, une intervention plus rapide auprhs des familles ~ risque, mais l'augmentation des informations oblige ~t sdlectionner les interventions, faute de personnel suffisant. Les pu~ricultrices se sentent maintenant moins isol&s, faisant partie d'une 4quipe PMI au sein de la circonscription. les difficultes Lors de la mise en place

Problamespratiques Informations encore trop tardives des naissances sur certains secteurs. Rendez-vous propos4s avec un d61ai trop long en raison de plannings trop charges et de l'absence de secr&ariat. - Difficultd ~i la localisation (plusieurs noms sur les boltes ~ lettres, adresses errondes, h4bergements...). 112

- Absence au m o m e n t des rendez-vous, d'oh, souvent, proposition d'un autre rendez-vous. La perte de temps lors de ces d~marches peut &re notable. Le r61e de la pu~ricultrice est g~n&alement mal connu du public. Ce manque d'information peut susciter des refus de visites.

Probl~mesdefond L'aspect le plus difficile de la premiere visite est d'~tablir le contact avec les families, de fagon ~tpouvoir poursuivre un travail d'~ducation souvent long. La pu&icultrice dolt ~ la lois appr6hender le milieu familial, son comportement, ses habitudes en fonction des diff&entes classes sociales, ethnies, ses syst~mes de valeur. Elle dolt rentrer dans leurs r~f& rences afin de les utiliser au mieux en vue du m e i l l e u r ~panouissement de I'enfant dans son milieu. C'est en fonction de ce milieu qu'elle interviendra avec plus ou moins de souplesse. P e n d a n t l'intervention

Probl~mespratiques Difficult~s de compr6hension dans cerraines families ~trang~res. Pas assez de travailleuses familiaies pour soulager les m~res manquant de disponibilit~ aupr~s de leurs enfants. Dans les secteurs ruraux, ces probl~mes sont aggrav~s par le manque d'h6pitaux, de centres PMI ou de structure d'accueil pour les jeunes enfants. Difficult~s ?i la r6daction et ~i la tenue du fichier, faute de temps.

Probl$mesdefond Difficult~ de limiter la dur& de la visite pour pouvoir r~pondre aux demandes de plus en plus nombreuses, sans nuire ?i la qualit$ de la visite ni frustrer la famille. Difficult~ du suivi des families frustres, marginales, oh les handicaps sont souvent multiples (alcoolisme, probl~mes psychiatriques, toxicomanie...). L'abord de ces families demanderait une formation particuli~re que des pu&icultrices n'ont pas, ainsi que l'aide de psychologues au niveau de conseil et ~ventuellement de l'accompagnement ~i domicile, ce qui est exceptionnellement possible.

conclusion Le travail de la pu~ricultrice a pour objectif l'~quilibre physique, moral et mental de l'enfant, afin de lui p e r m e t t r e d'utiliser p l e i n e m e n t ses potentialit~s, et devenir un adulte ~quilibr~ et responsable. J o u r n a l de pI~DIATRIE et de PUI~RICULTURE n ~ 2-1992

PUI~RICULTURE PRATIQUE Au cours de ses visites ~i domicile, la pudricultrice centre son i n t d r & sur l ' e n f a n t , en t e n a n t compte de sa famille, de ses origines et de ses diff& rents milieux de vie. Elle veille ~ promouvoir la sant~ en laissant aux families la responsabilit~ des actions ~ mettre en oeuvre. Pour les situations difficiles, elle participe en ~quipe pluridisciplinaire ~i l'dvaluation des risques physiques et m o r a u x encourus par l'enfant. Elle s'associe ~ la mise en application des solutions les mieux adaptdes.

et quand la situation s l'exige, un suivi prolongd gdn&alement bien accept4. Cette action entre dans le cadre de la pr6vention et de la prise en charge de l'enfance maltrait~e, oil les pu&icultrices sont de plus en plus impliqu~es.

Bibliographie 1. LECLERCQ G. - Le savoir des meres en matiere de puericultrice. 2. Article de F. Bouchayer dans la revue de sociologie XXV/1984, 67.90. 3. GRILLIOTC. -- L'apres grossesse. Ed. de Vecchi, p. 64. 4. CANTAT MP. - Memoire, Ecole de Puericultrice de Sucy-en-Brie. 1990.

Le secteur d'activit~ de la pu6ricultrice doit tenir compte ~i la fois du hombre de naissances et des particularit& humaines, g6ographiques et sociales : Slots sensibles, ville nouvelle, zone rurale, nomades, populations &rang~res, etc... En quelques ann~es, le travail des pu~ricultrices a dvolu6 de la d6monstration param6dicale, visant ~t amdliorer des conditions sanitaires d'une partie de la population, vers une aide plus globale propos6e l'ensemble des parents. L'intervention aupr~s des families de toutes catdgories sociales permet une action prdventive pr~coce

Comit~ de lecture Article re~u le 30/05/1991. Accept~ le 8/07/1991.

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Journal de PE~DIATRIE et de pUISRICULTURE n ~ 2-1992

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