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Avances recientes en atención traumatológica
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Avances recientes en atención
TRAUMATOLÓGICA Un miembro mutilado ¿puede ser salvado o tiene que ser amputado? Un repaso a los nuevos conceptos acerca de este difícil dilema. Marylynn Kyritsis Bartley, RN, CRNP, MSN, y Georgianna Telford, RN, CRNP, MSN
RAQUEL M., de 16 años de edad, fue trasladada a nuestro servicio de urgencias hace 3 días debido a una grave fractura abierta y con fragmentación de la tibia y el peroné derechos. La paciente conducía un tractor oruga en la explotación agrícola familiar cuando su pie y pierna derechos, en los que llevaba una bota, quedaron atrapados en un aparejo mecánico de rotación conectado al tractor oruga. La pierna derecha de la paciente fue atrapada y fracturada por la máquina. La fractura de Raquel fue considerada de grado IIIC en el sistema de Gustilo, con una puntuación MESS (puntuación de gravedad en la extremidad mutilada) de 6. (Vea más información acerca del establecimiento del grado en las lesiones de las extremidades en el cuadro anexo Clasificación de las fracturas y lesiones del miembro inferior.) En el quirófano se le realizó una irrigación activa de las heridas debido a su intensa contaminación. En la parte inferior de la pierna derecha se le colocó un fijador externo. Se le administraron antibióticos de amplio espectro y Raquel ingresó en la unidad de cuidados intensivos para la realización de valoraciones neurovasculares cada hora. Mediante ecografía Doppler se le detectaron los pulsos tibial posterior y pedio dorsal, y la sensibilidad era normal en todo el pie excepto en la parte delantera de la superficie plantar. Esa misma mañana, Raquel fue trasladada a la unidad quirúrgica de cuidados intermedios. Ahora la paciente muestra fiebre, elevación del recuento leucocitario y disminución de la concentración de hemoglobina y del hematocrito. A pesar de haber recibido 2 unidades de concentrados de hematíes, Raquel presenta palidez y siente malestar y mialgias generalizadas. Usted detecta 26 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 3
un pésimo olor en el vendaje de su pierna. Raquel vuelve al quirófano para la realización de desbridamiento y exploración. El cirujano observa una mionecrosis intensa y considera que la pérdida tisular puede ser excesiva como para que sea posible la reconstrucción. Afrontar una decisión difícil
Una de las decisiones más difíciles en el tratamiento de un paciente que ha padecido un traumatismo importante en un miembro inferior es la de intentar salvar el miembro o realizar la amputación del mismo. Esta decisión debe tener en cuenta las opiniones del traumatólogo, del paciente y de sus familiares. Aunque se debe intentar todo lo posible para mantener el miembro, en algunos pacientes la alternativa mejor es la amputación seguida de la colocación de una prótesis. En el caso de Raquel, el profesional de enfermería y la trabajadora social del servicio de traumatología preparan una reunión familiar para exponer la situación. Además de Raquel, asisten a esta reunión la enfermera de la unidad de traumatología, la enfermera de atención primaria de Raquel, los padres de Raquel, el sacerdote y un amigo de la familia, así como el equipo médico constituido por el traumatólogo y el cirujano plástico. Las opciones son el intento de reconstrucción del miembro, con el riesgo de que la pierna nunca vuelva a tener una función adecuada, y la amputación por debajo de la rodilla con colocación de una prótesis. El tratamiento de las fracturas tibiales abiertas complejas es controvertido: ¿se debe realizar la fijación y salvar el miembro o bien es más beneficioso para el paciente la amputación temprana? La respuesta depende en parte de la intensidad de
la lesión. A pesar de ser el mejor tratamiento, el mantenimiento del miembro no siempre permite la preservación de la integridad funcional y anatómica del mismo. En los casos en que es poco probable que el miembro vaya a tener una función adecuada, la amputación y la prótesis pueden ser medidas más beneficiosas para el paciente que el mantenimiento del miembro. El nivel al que se debe realizar la amputación es una consideración importante. Cuanto más proximal es el mismo, mayor es la alteración funcional y más dificultades hay con la prótesis. Al realizar la amputación de un miembro inferior, el cirujano intenta mantener la articulación de la rodilla así como una longitud de la tibia proximal (al menos 10 cm por debajo de la articulación) para que el ajuste de la prótesis sea adecuado. En un estudio, los resultados funcionales al cabo de 2 años de la lesión fueron similares en los pacientes en los que se había realizado una amputación temprana y en los que se había efectuado la reconstrucción del miembro. Sin embargo, los pacientes en los que se llevó a cabo la reconstrucción necesitaron más hospitalizaciones para solucionar problemas relacionados con el miembro afectado, como la infección, en comparación con los pacientes en los que se efectuó amputación. Tras un traumatismo grave, ni la amputación ni la salvación del miembro van a permitir posiblemente que el paciente recupere un miembro completamente funcional, tanto de manera natural como mediante una prótesis. Así, además de la capacidad funcional y de la preferencia del paciente, la decisión terapéutica también debe tener en cuenta otros factores, como el tiempo necesario para la cirugía en la recuperación, la
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duración de la situación de discapacidad, los riesgos de carácter médico, los costes socioeconómicos y el número de intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones que van a ser necesarias. (La salvación del miembro requiere generalmente la realización de múltiples intervenciones quirúrgicas y de numerosas visitas al hospital.) Todas las personas implicadas en la asistencia del paciente y en su vida personal deben formar parte del equipo que tome la decisión final.
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La elección de Raquel
Al quinto día de hospitalización, 2 días después de la reunión antes citada, Raquel acepta la realización de una amputación por debajo de la rodilla derecha, que se lleva a cabo al día siguiente. El intento de salvar el miembro habría prolongado su hospitalización, habría obligado a efectuar numerosas intervenciones quirúrgicas y, a pesar de todo ello, no habría permitido a Raquel tener un miembro completamente funcional.
Clasificación de las fracturas y lesiones del miembro inferior Se han propuesto varios sistemas de puntuación para ayudar al proceso clínico de toma de decisiones relativo a los cuadros de fracturas graves de la extremidad inferior. El primero de estos sistemas fue el desarrollado en 1976 por Gustilo y Anderson, que todavía se utiliza hoy en día de manera general. Este sistema clasifica las fracturas abiertas en 3 grados principales: • Grado I: Lesiones de menos de 1 cm de longitud, con afectación escasa de los tejidos blandos y con un patrón de fractura simple. • Grado II: Lesiones de más de 1 cm, con afectación moderada de los tejidos blandos, fragmentación moderada de la fractura y posible aplastamiento moderado con contaminación de la herida. • Grado III: Lesiones con alteraciones importantes de los tejidos blandos, un grado intenso de contaminación y patrones de fractura correspondientes a traumatismos de energía alta. Dado que el grado III se asocia a diversas lesiones y complicaciones complejas, se clasifica a su vez en 3 subgrados: – Lesiones de grado IIIA, con afectación intensa de los tejidos blandos y un traumatismo de energía alta, pero en las que permanece una cantidad suficiente de tejido blando para cubrir el hueso fracturado. – Lesiones de grado IIIB, con afectación intensa de los tejidos blandos y arrancamiento importante del periostio óseo, contaminación intensa y fragmentación grave de la factura por un traumatismo de velocidad alta. Sin embargo, a diferencia de la fractura de grado IIIA, en esta fractura se necesita un colgajo local o libre para la cobertura del hueso. – Lesiones de grado IIIC, que son las fracturas abiertas asociadas a lesión arterial que debe ser reparada para la supervivencia del miembro, con independencia del grado de afectación en los tejidos blandos o en el hueso. Otro sistema de puntuación utilizado con frecuencia es el sistema MESS (puntuación de gravedad en la extremidad mutilada) (v. la tabla adjunta. Un miembro lesionado con una puntuación MESS de 7 o más posiblemente va a requerir amputación en última instancia; los miembros con puntuaciones inferiores a 7 tienen más posibilidades de ser salvados.
Sistema MESS Lesión o enfermedad
Características
Ósea y de los tejidos blandos
Heridas incisas, fracturas cerradas simples, heridas por arma de fuego, todas ellas de energía baja Fracturas abiertas o múltiples de energía intermedia Heridas por arma de fuego de energía alta o velocidad alta, lesión por aplastamiento Aplastamiento masivo asociado a contaminación intensa
1 2 3 4
Shock
Normotensión: presión sistólica constantemente superior a 90 mmHg Hipotensión transitoria: presión sistólica transitoriamente superior a 90 mmHg Hipotensión prolongada: presión sistólica persistentemente inferior a 90 mmHg
0 1 2
Sin isquemia, hay pulso con relleno capilar normal Isquemia leve, reducción o ausencia del pulso con relleno capilar normal Isquemia moderada, sin pulsos, con disminución del relleno capilar Isquemia intensa, frialdad en el miembro con parálisis y pérdida de la sensibilidad
0 1 2 3
Menos de 30 años Entre 30 y 50 años Más de 50 años
0 1 2
Isquemia (valor doble si la isquemia tiene una duración superior a 6 h)
Edad del paciente; puntuación total
Puntos
Raquel quiere volver a sus actividades cotidianas lo antes posible. Tras la cirugía de amputación, Raquel presenta un cuadro de dolor por miembro fantasma que no responde al tratamiento. La dosis de opiáceos administrados por vía intravenosa se ajusta a través de una bomba de analgesia controlada por la paciente y se añade gabapentina al tratamiento. La gabapentina bloquea la respuesta de dolor neuropático y puede aliviar el dolor causado por el miembro fantasma. Al día siguiente el dolor ha desaparecido y la paciente puede empezar a tomar analgésicos por vía oral. Comienza la fisioterapia y la terapia ocupacional, inicialmente desde su propia cama; no obstante, los rápidos progresos le permiten al poco tiempo acudir al servicio de rehabilitación para realizar estas actividades. Un clínico especializado en psiquiatría del adolescente realiza la valoración de Raquel y concluye que, debido a su actitud positiva y al tremendo apoyo emocional que recibe de sus padres, de sus amigos y de la parroquia, posiblemente no va a presentar problemas psicológicos a largo plazo tras el proceso normal de sufrimiento que tiene lugar después de la pérdida de un miembro. Dos semanas después del accidente, Raquel es dada de alta para volver a casa y puede caminar con muletas sin necesidad de ayuda. La paciente recibe información en una consulta de amputación especializada para adolescentes y acude para el seguimiento a un fisiatra de adolescentes. La herida quirúrgica de Raquel cura bien y permite la colocación de una prótesis. La paciente muestra una gran actividad tanto en el colegio como en la iglesia y vuelve a trabajar en la explotación agrícola familiar. No lamenta la decisión que ha tomado y se muestra agradecida por volver a poder hacer su vida normal. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Bosse, M., et al.: “An Analysis of Outcomes of Reconstruction or Amputation after LegThreatening Injuries,” The New England Journal of Medicine. 347(24):1924-1931, December 12, 2002. Peitzman, A., et al. (eds): The Trauma Manual, 2nd edition. Philadelphia, Pa., Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Marilynn Kyritsis Bartley y Georgianna Telford son profesionales de enfermería de traumatología en el Christiana Care Health System en Newark, Del., Estados Unidos.
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TRAUMATOLÓGICA Un miembro mutilado ¿puede ser salvado o tiene que ser amputado? Un repaso a los nuevos conceptos acerca de este difícil dilema. Marylynn Kyritsis Bartley, RN, CRNP, MSN, y Georgianna Telford, RN, CRNP, MSN
RAQUEL M., de 16 años de edad, fue trasladada a nuestro servicio de urgencias hace 3 días debido a una grave fractura abierta y con fragmentación de la tibia y el peroné derechos. La paciente conducía un tractor oruga en la explotación agrícola familiar cuando su pie y pierna derechos, en los que llevaba una bota, quedaron atrapados en un aparejo mecánico de rotación conectado al tractor oruga. La pierna derecha de la paciente fue atrapada y fracturada por la máquina. La fractura de Raquel fue considerada de grado IIIC en el sistema de Gustilo, con una puntuación MESS (puntuación de gravedad en la extremidad mutilada) de 6. (Vea más información acerca del establecimiento del grado en las lesiones de las extremidades en el cuadro anexo Clasificación de las fracturas y lesiones del miembro inferior.) En el quirófano se le realizó una irrigación activa de las heridas debido a su intensa contaminación. En la parte inferior de la pierna derecha se le colocó un fijador externo. Se le administraron antibióticos de amplio espectro y Raquel ingresó en la unidad de cuidados intensivos para la realización de valoraciones neurovasculares cada hora. Mediante ecografía Doppler se le detectaron los pulsos tibial posterior y pedio dorsal, y la sensibilidad era normal en todo el pie excepto en la parte delantera de la superficie plantar. Esa misma mañana, Raquel fue trasladada a la unidad quirúrgica de cuidados intermedios. Ahora la paciente muestra fiebre, elevación del recuento leucocitario y disminución de la concentración de hemoglobina y del hematocrito. A pesar de haber recibido 2 unidades de concentrados de hematíes, Raquel presenta palidez y siente malestar y mialgias generalizadas. Usted detecta 26 Nursing. 2005, Volumen 23, Número 3
un pésimo olor en el vendaje de su pierna. Raquel vuelve al quirófano para la realización de desbridamiento y exploración. El cirujano observa una mionecrosis intensa y considera que la pérdida tisular puede ser excesiva como para que sea posible la reconstrucción. Afrontar una decisión difícil
Una de las decisiones más difíciles en el tratamiento de un paciente que ha padecido un traumatismo importante en un miembro inferior es la de intentar salvar el miembro o realizar la amputación del mismo. Esta decisión debe tener en cuenta las opiniones del traumatólogo, del paciente y de sus familiares. Aunque se debe intentar todo lo posible para mantener el miembro, en algunos pacientes la alternativa mejor es la amputación seguida de la colocación de una prótesis. En el caso de Raquel, el profesional de enfermería y la trabajadora social del servicio de traumatología preparan una reunión familiar para exponer la situación. Además de Raquel, asisten a esta reunión la enfermera de la unidad de traumatología, la enfermera de atención primaria de Raquel, los padres de Raquel, el sacerdote y un amigo de la familia, así como el equipo médico constituido por el traumatólogo y el cirujano plástico. Las opciones son el intento de reconstrucción del miembro, con el riesgo de que la pierna nunca vuelva a tener una función adecuada, y la amputación por debajo de la rodilla con colocación de una prótesis. El tratamiento de las fracturas tibiales abiertas complejas es controvertido: ¿se debe realizar la fijación y salvar el miembro o bien es más beneficioso para el paciente la amputación temprana? La respuesta depende en parte de la intensidad de
la lesión. A pesar de ser el mejor tratamiento, el mantenimiento del miembro no siempre permite la preservación de la integridad funcional y anatómica del mismo. En los casos en que es poco probable que el miembro vaya a tener una función adecuada, la amputación y la prótesis pueden ser medidas más beneficiosas para el paciente que el mantenimiento del miembro. El nivel al que se debe realizar la amputación es una consideración importante. Cuanto más proximal es el mismo, mayor es la alteración funcional y más dificultades hay con la prótesis. Al realizar la amputación de un miembro inferior, el cirujano intenta mantener la articulación de la rodilla así como una longitud de la tibia proximal (al menos 10 cm por debajo de la articulación) para que el ajuste de la prótesis sea adecuado. En un estudio, los resultados funcionales al cabo de 2 años de la lesión fueron similares en los pacientes en los que se había realizado una amputación temprana y en los que se había efectuado la reconstrucción del miembro. Sin embargo, los pacientes en los que se llevó a cabo la reconstrucción necesitaron más hospitalizaciones para solucionar problemas relacionados con el miembro afectado, como la infección, en comparación con los pacientes en los que se efectuó amputación. Tras un traumatismo grave, ni la amputación ni la salvación del miembro van a permitir posiblemente que el paciente recupere un miembro completamente funcional, tanto de manera natural como mediante una prótesis. Así, además de la capacidad funcional y de la preferencia del paciente, la decisión terapéutica también debe tener en cuenta otros factores, como el tiempo necesario para la cirugía en la recuperación, la
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duración de la situación de discapacidad, los riesgos de carácter médico, los costes socioeconómicos y el número de intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones que van a ser necesarias. (La salvación del miembro requiere generalmente la realización de múltiples intervenciones quirúrgicas y de numerosas visitas al hospital.) Todas las personas implicadas en la asistencia del paciente y en su vida personal deben formar parte del equipo que tome la decisión final.
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La elección de Raquel
Al quinto día de hospitalización, 2 días después de la reunión antes citada, Raquel acepta la realización de una amputación por debajo de la rodilla derecha, que se lleva a cabo al día siguiente. El intento de salvar el miembro habría prolongado su hospitalización, habría obligado a efectuar numerosas intervenciones quirúrgicas y, a pesar de todo ello, no habría permitido a Raquel tener un miembro completamente funcional.
Clasificación de las fracturas y lesiones del miembro inferior Se han propuesto varios sistemas de puntuación para ayudar al proceso clínico de toma de decisiones relativo a los cuadros de fracturas graves de la extremidad inferior. El primero de estos sistemas fue el desarrollado en 1976 por Gustilo y Anderson, que todavía se utiliza hoy en día de manera general. Este sistema clasifica las fracturas abiertas en 3 grados principales: • Grado I: Lesiones de menos de 1 cm de longitud, con afectación escasa de los tejidos blandos y con un patrón de fractura simple. • Grado II: Lesiones de más de 1 cm, con afectación moderada de los tejidos blandos, fragmentación moderada de la fractura y posible aplastamiento moderado con contaminación de la herida. • Grado III: Lesiones con alteraciones importantes de los tejidos blandos, un grado intenso de contaminación y patrones de fractura correspondientes a traumatismos de energía alta. Dado que el grado III se asocia a diversas lesiones y complicaciones complejas, se clasifica a su vez en 3 subgrados: – Lesiones de grado IIIA, con afectación intensa de los tejidos blandos y un traumatismo de energía alta, pero en las que permanece una cantidad suficiente de tejido blando para cubrir el hueso fracturado. – Lesiones de grado IIIB, con afectación intensa de los tejidos blandos y arrancamiento importante del periostio óseo, contaminación intensa y fragmentación grave de la factura por un traumatismo de velocidad alta. Sin embargo, a diferencia de la fractura de grado IIIA, en esta fractura se necesita un colgajo local o libre para la cobertura del hueso. – Lesiones de grado IIIC, que son las fracturas abiertas asociadas a lesión arterial que debe ser reparada para la supervivencia del miembro, con independencia del grado de afectación en los tejidos blandos o en el hueso. Otro sistema de puntuación utilizado con frecuencia es el sistema MESS (puntuación de gravedad en la extremidad mutilada) (v. la tabla adjunta. Un miembro lesionado con una puntuación MESS de 7 o más posiblemente va a requerir amputación en última instancia; los miembros con puntuaciones inferiores a 7 tienen más posibilidades de ser salvados.
Sistema MESS Lesión o enfermedad
Características
Ósea y de los tejidos blandos
Heridas incisas, fracturas cerradas simples, heridas por arma de fuego, todas ellas de energía baja Fracturas abiertas o múltiples de energía intermedia Heridas por arma de fuego de energía alta o velocidad alta, lesión por aplastamiento Aplastamiento masivo asociado a contaminación intensa
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Normotensión: presión sistólica constantemente superior a 90 mmHg Hipotensión transitoria: presión sistólica transitoriamente superior a 90 mmHg Hipotensión prolongada: presión sistólica persistentemente inferior a 90 mmHg
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Sin isquemia, hay pulso con relleno capilar normal Isquemia leve, reducción o ausencia del pulso con relleno capilar normal Isquemia moderada, sin pulsos, con disminución del relleno capilar Isquemia intensa, frialdad en el miembro con parálisis y pérdida de la sensibilidad
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Menos de 30 años Entre 30 y 50 años Más de 50 años
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Isquemia (valor doble si la isquemia tiene una duración superior a 6 h)
Edad del paciente; puntuación total
Puntos
Raquel quiere volver a sus actividades cotidianas lo antes posible. Tras la cirugía de amputación, Raquel presenta un cuadro de dolor por miembro fantasma que no responde al tratamiento. La dosis de opiáceos administrados por vía intravenosa se ajusta a través de una bomba de analgesia controlada por la paciente y se añade gabapentina al tratamiento. La gabapentina bloquea la respuesta de dolor neuropático y puede aliviar el dolor causado por el miembro fantasma. Al día siguiente el dolor ha desaparecido y la paciente puede empezar a tomar analgésicos por vía oral. Comienza la fisioterapia y la terapia ocupacional, inicialmente desde su propia cama; no obstante, los rápidos progresos le permiten al poco tiempo acudir al servicio de rehabilitación para realizar estas actividades. Un clínico especializado en psiquiatría del adolescente realiza la valoración de Raquel y concluye que, debido a su actitud positiva y al tremendo apoyo emocional que recibe de sus padres, de sus amigos y de la parroquia, posiblemente no va a presentar problemas psicológicos a largo plazo tras el proceso normal de sufrimiento que tiene lugar después de la pérdida de un miembro. Dos semanas después del accidente, Raquel es dada de alta para volver a casa y puede caminar con muletas sin necesidad de ayuda. La paciente recibe información en una consulta de amputación especializada para adolescentes y acude para el seguimiento a un fisiatra de adolescentes. La herida quirúrgica de Raquel cura bien y permite la colocación de una prótesis. La paciente muestra una gran actividad tanto en el colegio como en la iglesia y vuelve a trabajar en la explotación agrícola familiar. No lamenta la decisión que ha tomado y se muestra agradecida por volver a poder hacer su vida normal. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Bosse, M., et al.: “An Analysis of Outcomes of Reconstruction or Amputation after LegThreatening Injuries,” The New England Journal of Medicine. 347(24):1924-1931, December 12, 2002. Peitzman, A., et al. (eds): The Trauma Manual, 2nd edition. Philadelphia, Pa., Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Marilynn Kyritsis Bartley y Georgianna Telford son profesionales de enfermería de traumatología en el Christiana Care Health System en Newark, Del., Estados Unidos.
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