- Email: [email protected]
Back pain as a first symptom of hematologic malignancy in a 9-year-old girl
P R AC E K A Z U I S T YC Z N E / C A S E R E P O R T S
95
Back pain as a first symptom of hematologic malignancy in a 9-year-old girl Ból pleców jako początkowy objaw choroby rozrostowej układu krwiotwórczego u 9-letniej dziewczynki Aneta Szudy, Jakub Litak, Joanna Zawitkowska, Jerzy Kowalczyk
ABSTRACT Described case involves 9-year-old, otherwise healthy girl, which was admitted to a local hospital due to acute back pain persisting for a couple of days. Pain appeared suddenly, without any preceding trauma, and was accompanied by fever. Physical examination was normal apart from forced, defensive back flexion. Initial laboratory tests showed elevated inflammatory markers without any additional changes in blood cell count. Patient was transferred to Rheumatology Department of Children’s Clinical Hospital in Lublin, Poland for further diagnosis and treatment. Extensive diagnostic procedures were performed, including bone scan, MRI of the spinal column and multiple laboratory tests. Pain and fever persisted despite intensive anti-inflammatory and antibiotic therapy. Changes in blood morphology led to extended oncological diagnostics. Eventually patient was diagnosed as having acute lymphoblastic leukemia (pre-B ALL). Keywords: pre-B ALL, acute lymphoblastic leucemia, acute back pain, musculosceletal symptoms, malignancy, fever
STRESZCZENIE Opisany przypadek dotyczy dziewięcioletniej, dotychczas zdrowej dziewczynki, która z powodu utrzymującego się od kilku dni ostrego bólu pleców i gorączki trafiła do szpitala terenowego. Dolegliwości bólowe wystąpiły nagle, bez żadnego poprzedzającego je urazu, towarzyszyła im podwyższona temperatura ciała. W badaniu fizykalnym oprócz przymusowego, obronnego zgięcia kręgosłupa nie stwierdzono nieprawidłowości. Wyniki wstępnych badań wykazały wysoki poziom markerów stanu zapalnego bez dodatkowych odchyleń w obrazie morfologii krwi. Pacjentkę skierowano do Kliniki Reumatologii i Chorób Tkanki Łącznej celem rozszerzenia diagnostyki i leczenia. Wykonano badania obrazowe: scyntygrafię kości, badanie rezonansu magnetycznego kręgosłupa, a także szereg badań laboratoryjnych. Ból i gorączka utrzymywały się dalej, mimo zastosowanego intensywnego leczenia przeciwzapalnego i antybiotykoterapii. Zaburzenia w obrazie morfologii krwi stały się powodem wdrożenia diagnostyki onkologicznej. Ostatecznie u dziewczynki rozpoznano ostrą białaczkę limfoblastyczną (pre-B ALL). Słowa kluczowe: ostra białaczka limfoblastyczna, dzieci, bóle pleców, bóle kości, objawy mięśniowo-szkieletowe, objawy reumatologiczne, nowotwory
$BTF QSFTFOUBUJPO ZFBSPME PUIFSXJTF IFBMUIZ HJSM QSFTFOUFE UP B MPDBM IPTQJUBMT XJUI BDVUF CBDL QBJO BOE GFWFS QFSTJTUJOH GPS B DPVQMF PG EBZT 4ZNQUPNTBQQFBSFETVEEFOMZ BOEXFSFOmUBTTPDJBUFE XJUIBOZQSFDFEJOHUSBVNB*GSFTUSJDUFEUIFBCJMJUZUP NPWFGSFFMZBOENBEFCSFBUIJOHEJGGJDVMU$PNQMBJOUT XFSFJOUFOTJGJFEFTQFDJBMMZEVSJOHUIFOJHIU BOEXFSF XBLJOH UIF DIJME GSPN IFS TMFFQ 5IF TZNQUPNT EJE OPUBMMFWJBUFBGUFSBENJOJTUSBUJPOPGOPOTUFSPJEBOUJ JOGMBNNBUPSZESVHT /4"*%mT 0O BENJTTJPO QBUJFOU QSFTFOUFE GPSDFE EFGFOTJWFCBDLGMFYJPOBOESFTUSJDUJPOPGSFTQJSBUPSZ NPWFNFOUT +PJOUT IBWF OPU TIPXFE BOZ TJHOT PG PFEFNB PS QBJO 7JUBM TJHOT UFNQFSBUVSF $ IFBSU SBUF NJO CMPPE QSFTTVSF &$( XFSFOPSNBM#MPPEFYBNJOBUJPOTIPXFENPEFSBUF BOFNJB 8#$ BOE QMBUFMFUT XFSF OPSNBM 5FTUT SFTVMUT XFSF )(# HEM 3#$ ?M )$5 1-5 ?M 8#$ ?M P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 7, n r 1 , s t y c z e ń – l u t y 2 0 1 2
JODMVEJOH OFVUSPQIJMF MJNQIPDZUFT NPOPDZUFT FP[ZOPQIJMFT CBTPQIJMFT &MFWBUFE JOGMBNNBUPSZ NBSLFST XFSF OPUFE &43 XBT NNI BOE $31 NH 6SJOBMZTJT XBT OPSNBM $IFTU 9SBZ SFWFBMFE TDPMJPTJT JO UIF UIPSBDJDTQJOF1BUJFOUXBTTUBSUFEPO1BSBDFUBNPM BOE BOUZCJPUJD q $FGPUBLTZN SE HFOFSBUJPO DFQIBMPTQPSJO
XJUIPVUDMJOJDBMFGGFDU 1BUJFOU XBT USBOTGFSSFE UP 3IFVNBUPMPHZ %FQBSUNFOUPG$IJMESFOmT$MJOJDBM)PTQJUBMJO-VCMJO 1PMBOEGPSGVSUIFSEJBHOPTJTBOEUSFBUNFOU )-" # XBT UFTUFE OFHBUJWF #JPDIFNJDBM UFTUT TIPXFEOPSNBMMFWFMPGIFQBUJDFO[ZNFT "M"56M "TQ"5 6M
BMLBMJOF QIPTQIBUBTF 6M BDJE QIPTQIBUBTF 6M DSFBUJOJOF NHEM VSJD BDJE NHEM FMFWBUFE %EJNFST HM FMFWBUFE -%) 6M $31 NHM BOE FMFWBUFE &43PGNNI
Pediatr Pol 2012; 87(1): 95–98 © 2012 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne Otrzymano/Received: 15.10.2011 Zaakceptowano do druku/Accepted: 7.11.2011 Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej Dziecięcy Szpital Kliniczny im prof. Antoniego Gębali w Lublinie Konflikt interesu/ Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów Adres do korespondencji/ Address for correspondence: Aneta Szudy Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej Dziecięcego Szpitala Klinicznego im. prof. Antoniego Gębali w Lublinie ul. Chodźki 2 20-093 Lublin Tel: 81 71 85 1 01 Fax: 81 743 13 80 e-mail: [email protected]
96
P R AC E K A Z U I S T YC Z N E / C A S E R E P O R T S 4FSPMPHZ TIPXFE BOUJCPEJFT JO UIF *H( DMBTT NHEM *H. NHEM FMFWBUFE MFWFMT PG BOUZCPEJFTBHBJOTU.ZDPQMBTNBQOFVNPOJBFJOCPUI
Fig. 1. AP projection CXR showing lateral flexion of the spine Ryc. 1. RTG w położeniu AP ukazujący boczne zgięcie kręgosłupa
Fig. 2. Presence of increased metabolism area in sternums bone tissue; distribution of radioisotope in the ribs is uneven, with slight segmental increase in the radioactivity in the rear parts of the left VII and VIII ribs, and right VII, IX, XI ribs; focal increase in the accumulation of radioisotope on the right side of the mandible corresponds with the exchange of a milk tooth Ryc. 2. Obecność powierzchni o zwiększonym metabolizmie tkanki kości mostka; dystrybucja izotopów w żebrach jest nierówna, z lekkim segmentowym wzrostem radioaktywności w tylnej części lewego VII i VIII żebra i prawego VII, IX, XI; ogniskowy wzrost akumulacji radioizotopu po prawej stronie żuchwy odpowiada wymianie zębów mlecznych
*H.BOE*H(DMBTTFTBOEBHBJOTU1BSWP#WJSVTJO UIF*H(DMBTT "FSPCJDBOEBOBFSPCJDCMPPEDVMUVSFT TXBCTGSPN UIFTLJO UISPBUBOEOPTFBOEVSJOFDVMUVSFTXFSFBMM OFHBUJWFq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m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q FYQSFTTJPO PG NBSLFST 5E 5 $% $% $% D*H. QBUJFOUXBTEJBHOPTFE XJUI BDVUF MZNQIPCMBTUJD MFVLFNJB QSF# "-- $ZUPHFOFUJDTUVEZSVMFEPVUUIFQSFTFODFPGVOGBWPSBCMF QSPHOPTUJDGVTJPOHFOFT#$3="#-BOE.--="' #BTFEPOUIFSFTVMUTUIFQBUJFOUXBTTUSBUJGJFEUP UIFJOUFSNFEJBUFSJTLHSPVQ *3 BOETUBSUFEUIFSBQZ BDDPSEJOHUPUIF"--*$1SPUPDPM 5IF UJNF GSPN JOJUJBM QSFTFOUBUJPO UP GJOBM EJBHOPTJTXBTOJOFXFFLT $VSSFOUMZUIFEFTDSJCFEHJSMJTJOHPPEDPOEJUJPO $POUSPM CPOF NBSSPX CJPQTZ BGUFS DPNQMFUJPO PG UIFSBQZ TIPXT UIF DIBSBDUFSJTUJDT PG IBFNBUPMPHJD SFNJTTJPO UIF SFTVMUT PG UIF NJFMPHSBN SFWFBM CMBTUT P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 7, n r 1 , s t y c z e ń – l u t y 2 0 1 2
P R AC E K A Z U I S T YC Z N E / C A S E R E P O R T S
Discussion 5ZQJDBM DMJOJDBM QJDUVSF PG IFNBUPMPHJD QSPMJGFSBUJWF EJTFBTF JO UIF GPSN PG QBMF TLJO BOE NVDPVT NFNCSBOFT XFBLOFTT GFWFS CSVJTJOH CMFFEJOH CPOF QBJO BSUISBMHJB BCEPNJOBM QBJO PS MZNQIBEFOPQBUIZNBZNJNJDPUIFSEJTFBTFTDPNNPO JO QFEJBUSJDT <> %JGGFSFOUJBM EJBHOPTJT PG CPOF QBJO JO DIJMESFO JT WFSZ CSPBE "NPOH UIF NPTU DPNNPO DBVTFT BSF USBVNB DPOHFOJUBM EFGFDUT JOGFDUJPOT SIFVNBUPMPHJD EJTFBTFT CVU BMTP NBMJHOBODJFT "MBSNJOH TZNQUPNT JODMVEF BDVUF JODSFBTJOH QBJO SFTUSJDUJPO PG NPWFNFOU BDDPNQBOZJOH OFVSPMPHJD TZNQUPNT BOE BJMNFOUT QFSTJTUJOH EFTQJUF BOUJ JOGMBNNBUPSZUSFBUNFOU< > 'JOEJOHT SFQPSUFE JO UIF MJUFSBUVSF BOE PXO PCTFSWBUJPOTJOEJDBUFUIBUTZNQUPNTBTTPDJBUFEXJUI UIF NVTDVMPTLFMFUBM TZTUFN JO QBUJFOUT XJUI BDVUF MZNQIPCMBTUJDMFVLFNJBBSFOPUVODPNNPO< > "NPOH UIF QBUJFOUT EJBHOPTFE XJUI "-- BOE USFBUFE JO UIF %FQBSUNFOU PG )FNBUPMPHZ $IJMESFO $MJOJDBM )PTQJUBM JO -VCMJO EVSJOH UIF MBTU ZFBS JF BCPVU SFQPSUFE TVDI TZNQUPNT 1BJO PG MPOH CPOFT XBT UIF EPNJOBOU POF XJUI DIJMESFO DPNQMBJOJOH NPTUMZ PG QBJO JO UIF MPXFS MJNCT BOE MBSHF KPJOUT LOFF BOE IJQ QBJO #BDL QBJO BGGFDUFE POMZPOF DVSSFOUMZQSFTFOUFEQBUJFOU*ONPTUDBTFT QBJOXBTBDDPNQBOJFECZGFWFS4VDIQBUJFOUTPGUFO QPTFBTJHOJGJDBOUEJBHOPTUJDQSPCMFNGPSQIZTJDJBOT 'SFRVFOUMZ UIFZ SFDFJWFE B OPOTUFSPJEBM BOUJ JOGMBNNBUPSZESVHTBOEBOUJCJPUJDT-BDLPGDMJOJDBM JNQSPWFNFOU BOE TVCTFRVFOU TZNQUPNT JODMVEJOH XFBLOFTT MPTTPGBQQFUJUF BOECSVJTJOHPOUIFTLJO MFE UP CMPPE UFTUT XIJDI PGUFO SFWFBMFE B QSPGPVOE BOFNJB BOETFWFSFUISPNCPDZUPQFOJB *UJTOPUVODPNNPOGPSQBUJFOUTXJUI"--XJUICPOF QBJOUPCFNJTUBLFOMZEJBHOPTFEXJUIPTUFPNZFMJUJT CPOFPSKPJOUJOGMBNNBUJPO XIJDIEFMBZTUIFDPSSFDU EJBHOPTJT<>+POTTPOFUBM<>JOIJTTUVEZSFWJFXFE UIFSFDPSETPGZPVOHQBUJFOUTXJUIBEJBHOPTJTPG "MMUPEFUFSNJOFUIFSFMBUJPOTIJQCFUXFFOCPOFQBJO BOEUIFIFNBUPMPHJDBMBCOPSNBMJUJFTTQFDJGJDGPSBDVUF MZNQIPCMBTUJD MFVLFNJB 5IF SFTVMUT QBUJFOUT IBE TPNF CPOF QBJO BOE IBE QSPNJOFOU CPOF QBJO UIBU PWFSTIBEPXFE PUIFS NBOJGFTUBUJPOT PG UIF MFVLFNJB)FDPODMVEFEUIBUDIJMESFOXJUI"--XIP IBWF QSPNJOFOU CPOF QBJO QSFDFEJOH UIF EJBHOPTJT GSFRVFOUMZ IBWF OFBSMZ OPSNBM IFNBUPMPHJD JOEFYFT BOEUIBUNBZEFMBZJOEJBHOPTJT 4LFMFUBMMFTJPOTUIBUDBOPDDVSJOBDIJMEXJUI"-- JODMVEF FYUFOTJWF PTUFPQPSPTJT QFSJPTUFBM OFX CPOF GPSNBUJPO PTUFPMZTJT PTUFPTDMFSPTJT BOE QFSNFBUJWF EFTUSVDUJPO<>'SFRVFOUMZ UIFMFTJPOTBSFMPDBUFEJO MPOHCPOFT#BDLQBJOBGGFDUTSFBMMZSBSFJODIJMEIPPE MFVLFNJB 5IFSF BSF POMZ B GFX QVCMJTIFE DBTFT PG QBUJFOUT XJUI "-- JO XIPN CBDL QBJO XBT UIF NBJOTZNQUPN#FDLFSTFUBM<>SFQPSUFEBDBTFPG P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 7, n r 1 , s t y c z e ń – l u t y 2 0 1 2
Fig. 3. Hyperintense changes within the ribs Ryc. 3. Hiperintensywne zmiany w żebrach
Fig. 4. Lateral projection of the spine, with no pathological changes Ryc. 4. Boczne projekcje kręgosłupa bez zmian patologicznych
CPZ XJUI NPOUI IJTUPSZ PG CBDL QBJO MBCPSBUPSZ GJOEJOHTXFSFOFBSMZOPSNBMCVUTVCTFRVFOUJNBHJOH SFWFBMFE QSFTFODF PG FYUFOTJWF PTUFPQPSPTJT BOE WFSUFCSBMDPMMBQTFT)BGJ[FUBM<>EFTDSJCFEBDBTF
97
98
P R AC E K A Z U I S T YC Z N E / C A S E R E P O R T S
Table I. Evolution of hematological changes Tabela I. Ewolucja zmian hematologicznych
WBC k/ul
RBC M/ul
Hb g/dl
MCV fl
PLT K/ul
Lym %
Segm %
Blast %
27.10
5.1
3.7
10.7
82.1
175
63.9
31.7
0
3.11
5.3
3.5
10
84.6
257
65.4
30.8
0
12.11
4.5
3.4
9.8
84.5
161
66.4
26.2
0
18.11
5.99
3,1
8.8
84.4
160
56.2
26
14
PG DIJME XJUI NPOUI IJTUPSZ PG CBDL QBJO BOE WFSUFCSBMDPNQSFTTJPOGSBDUVSFTBOEBMTPXJUIPVUUIF IFNBUPMPHJDBMGJOEJOHTTQFDJGJDGPSMFVLFNJB
1PTUÂQTLJ+ .BKDIFS" 0QPLB8JOJBSTLB8 4UFGBOJBL+
Summary
8JFD[PSFL. 4PÉUB+BLJND[ZL% #VCBB) 4[D[FQBÉTLJ
,PTUS[FXB.3FVNBUPMPHJDBMTZNQUPNTNBTLJOHOFPQMBTN JODIJMESFO8JBEPNPvDJ-FLBSTLJF = q
%FTDSJCFEQBUJFOUQSFTFOUFEXJUIBUZQJDBMTZNQUPNT BOE OP DIBOHF JO CMPPE DPVOUT XIJDI DPOUSJCVUFE UP UIF XFFLT EFMBZ JO EJBHOPTJT %JGGFSFOUJBUJOH SIFVNBUJDGSPNNBMJHOBOUDBVTFTPGNVTDVMPTLFMFUBM TZNQUPNT JT EJGGJDVMU CFDBVTF FBSMZ TZNQUPNT BSF PGUFO WFSZ TJNJMBS "COPSNBMJUJFT JO DPNQMFUF CMPPE DPVOUTEPOmUIBWFUPCFQSFTFOU-FVLBFNJBTIPVMECF BMXBZTDPOTJEFSFEJOUIFJOJUJBMEJGGFSFOUJBMEJBHOPTJT PGVOFYQMBJOFEPTUFPBSUJDVMBSDPNQMBJOUTJODIJMESFO < > "MUIPVHISBSF UBCBDLQBJONBZCFUIFGJSTUBOE POMZTJHOPGNBMJHOBODZ
5 )JDLF3PCFSUT " 5IF PTUFPBSUISBMHJD TZNQUPNT QSFDFEJOH BDVUF MZNQIPCMBTUJD MFVLFNJB 8JBEPNPvDJ -FLBSTLJF 4VQQM q +POTTPO 0( 4BSUBJO 1 %VDPSF +. #VDINBO (3 #POF QBJO BT BO JOJUJBM TZNQUPN PG DIJMEIPPE MFVLFNJB BTTPDJBUJPO XJUI OFBSMZ OPSNBM IFNBUPMPHJD JOEFYFT +PVSOBMPG1FEJBUSJDT q $BTBEP13 #BSSJPT-. EF*OPDFODJP"+ #BSP'. 7JWBODP .+-.VTLVMPTLFMFUBMQBJOBDPNNPOJOJUJBMTJHOPGBDVUF MZNQIPCMBTUJD MFVLBFNJB "O 1FEJBUS #BSD
q (BMMBHIFS %+ 1IJMMJQT %+ )FJOSJDI 4% 0SUIPQFEJD NBOJGFTUBUJPOT PG BDVUF QFEJBUSJD MFVLFNJB 0SUIPQ $MJO /PSUI"N q #FDLFST3 6ZUUFCSPFDL" %FNBFSFM1"DVUFMZNQIPCMBTUJD
References .BSJO +3 " UFFOBHF HJSM XJUI BDVUF CBDL QBJO $MJOJDBM 1FEJBUSJD&NFSHFODZ.FEJDJOF q
MFVLBFNJBQSFTFOUJOHXJUIMPXCBDLQBJO&VS+1BFEJBUS /FVSPM q )BGJ[ .( *TMBN " 4JEEJRVF 3 #BDL QBJO BOE WFSUFCSBM
/JFEyXJFDLJ . 1PT[ZÉTLB " .BDJFKLB,BQVvDJÉTLB -
DPNQSFTTJPO BO VOVTVBM QSFTFUBUJPO PG DIJMEIPPE BDVUF
#BMDFSTLB".BTLJLMJOJD[OFDIPSËCSP[SPTUPXZDIVLBEV
MZNQIPCMBTUJDMFVLFNJB.ZNFOTJOHI.FE+
LSXJPUXËSD[FHPVE[JFDJqQSF[FOUBDKBQS[ZQBELËX'PSVN .FEZDZOZ3PE[JOOFK q XJLMJÉTLB . #BMXJFS[ 8 0TUFPBSUJDVMBS QBJOT BT FBSMZ NBOJGFTUBUJPO PG NBMJHOBODJFT JO DIJMESFO 1S[FHME -FLBSTLJ = q
q .VSSBZ .+ 5BOH 5 3ZEFS $ .BCJO % /JDIPMTPO +$ $IJMEIPPEMFVLBFNJBNBTRVFBSBEJOHBTKVWFOJMFJEJPQBUIJD BSUISJUJT#.+ q #SBEMPX " #BSUPO $ "SUISJUJD QSFTFOUBUJPO PG DIJMEIPPE MFVLBFNJB1PTUHSBE.FE+ q
P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 7, n r 1 , s t y c z e ń – l u t y 2 0 1 2
95
Back pain as a first symptom of hematologic malignancy in a 9-year-old girl Ból pleców jako początkowy objaw choroby rozrostowej układu krwiotwórczego u 9-letniej dziewczynki Aneta Szudy, Jakub Litak, Joanna Zawitkowska, Jerzy Kowalczyk
ABSTRACT Described case involves 9-year-old, otherwise healthy girl, which was admitted to a local hospital due to acute back pain persisting for a couple of days. Pain appeared suddenly, without any preceding trauma, and was accompanied by fever. Physical examination was normal apart from forced, defensive back flexion. Initial laboratory tests showed elevated inflammatory markers without any additional changes in blood cell count. Patient was transferred to Rheumatology Department of Children’s Clinical Hospital in Lublin, Poland for further diagnosis and treatment. Extensive diagnostic procedures were performed, including bone scan, MRI of the spinal column and multiple laboratory tests. Pain and fever persisted despite intensive anti-inflammatory and antibiotic therapy. Changes in blood morphology led to extended oncological diagnostics. Eventually patient was diagnosed as having acute lymphoblastic leukemia (pre-B ALL). Keywords: pre-B ALL, acute lymphoblastic leucemia, acute back pain, musculosceletal symptoms, malignancy, fever
STRESZCZENIE Opisany przypadek dotyczy dziewięcioletniej, dotychczas zdrowej dziewczynki, która z powodu utrzymującego się od kilku dni ostrego bólu pleców i gorączki trafiła do szpitala terenowego. Dolegliwości bólowe wystąpiły nagle, bez żadnego poprzedzającego je urazu, towarzyszyła im podwyższona temperatura ciała. W badaniu fizykalnym oprócz przymusowego, obronnego zgięcia kręgosłupa nie stwierdzono nieprawidłowości. Wyniki wstępnych badań wykazały wysoki poziom markerów stanu zapalnego bez dodatkowych odchyleń w obrazie morfologii krwi. Pacjentkę skierowano do Kliniki Reumatologii i Chorób Tkanki Łącznej celem rozszerzenia diagnostyki i leczenia. Wykonano badania obrazowe: scyntygrafię kości, badanie rezonansu magnetycznego kręgosłupa, a także szereg badań laboratoryjnych. Ból i gorączka utrzymywały się dalej, mimo zastosowanego intensywnego leczenia przeciwzapalnego i antybiotykoterapii. Zaburzenia w obrazie morfologii krwi stały się powodem wdrożenia diagnostyki onkologicznej. Ostatecznie u dziewczynki rozpoznano ostrą białaczkę limfoblastyczną (pre-B ALL). Słowa kluczowe: ostra białaczka limfoblastyczna, dzieci, bóle pleców, bóle kości, objawy mięśniowo-szkieletowe, objawy reumatologiczne, nowotwory
$BTF QSFTFOUBUJPO ZFBSPME PUIFSXJTF IFBMUIZ HJSM QSFTFOUFE UP B MPDBM IPTQJUBMT XJUI BDVUF CBDL QBJO BOE GFWFS QFSTJTUJOH GPS B DPVQMF PG EBZT 4ZNQUPNTBQQFBSFETVEEFOMZ BOEXFSFOmUBTTPDJBUFE XJUIBOZQSFDFEJOHUSBVNB*GSFTUSJDUFEUIFBCJMJUZUP NPWFGSFFMZBOENBEFCSFBUIJOHEJGGJDVMU$PNQMBJOUT XFSFJOUFOTJGJFEFTQFDJBMMZEVSJOHUIFOJHIU BOEXFSF XBLJOH UIF DIJME GSPN IFS TMFFQ 5IF TZNQUPNT EJE OPUBMMFWJBUFBGUFSBENJOJTUSBUJPOPGOPOTUFSPJEBOUJ JOGMBNNBUPSZESVHT /4"*%mT 0O BENJTTJPO QBUJFOU QSFTFOUFE GPSDFE EFGFOTJWFCBDLGMFYJPOBOESFTUSJDUJPOPGSFTQJSBUPSZ NPWFNFOUT +PJOUT IBWF OPU TIPXFE BOZ TJHOT PG PFEFNB PS QBJO 7JUBM TJHOT UFNQFSBUVSF $ IFBSU SBUF NJO CMPPE QSFTTVSF &$( XFSFOPSNBM#MPPEFYBNJOBUJPOTIPXFENPEFSBUF BOFNJB 8#$ BOE QMBUFMFUT XFSF OPSNBM 5FTUT SFTVMUT XFSF )(# HEM 3#$ ?M )$5 1-5 ?M 8#$ ?M P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 7, n r 1 , s t y c z e ń – l u t y 2 0 1 2
JODMVEJOH OFVUSPQIJMF MJNQIPDZUFT NPOPDZUFT FP[ZOPQIJMFT CBTPQIJMFT &MFWBUFE JOGMBNNBUPSZ NBSLFST XFSF OPUFE &43 XBT NNI BOE $31 NH 6SJOBMZTJT XBT OPSNBM $IFTU 9SBZ SFWFBMFE TDPMJPTJT JO UIF UIPSBDJDTQJOF1BUJFOUXBTTUBSUFEPO1BSBDFUBNPM BOE BOUZCJPUJD q $FGPUBLTZN SE HFOFSBUJPO DFQIBMPTQPSJO
XJUIPVUDMJOJDBMFGGFDU 1BUJFOU XBT USBOTGFSSFE UP 3IFVNBUPMPHZ %FQBSUNFOUPG$IJMESFOmT$MJOJDBM)PTQJUBMJO-VCMJO 1PMBOEGPSGVSUIFSEJBHOPTJTBOEUSFBUNFOU )-" # XBT UFTUFE OFHBUJWF #JPDIFNJDBM UFTUT TIPXFEOPSNBMMFWFMPGIFQBUJDFO[ZNFT "M"56M "TQ"5 6M
BMLBMJOF QIPTQIBUBTF 6M BDJE QIPTQIBUBTF 6M DSFBUJOJOF NHEM VSJD BDJE NHEM FMFWBUFE %EJNFST HM FMFWBUFE -%) 6M $31 NHM BOE FMFWBUFE &43PGNNI
Pediatr Pol 2012; 87(1): 95–98 © 2012 by Polskie Towarzystwo Pediatryczne Otrzymano/Received: 15.10.2011 Zaakceptowano do druku/Accepted: 7.11.2011 Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej Dziecięcy Szpital Kliniczny im prof. Antoniego Gębali w Lublinie Konflikt interesu/ Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów Adres do korespondencji/ Address for correspondence: Aneta Szudy Klinika Hematologii, Onkologii i Transplantologii Dziecięcej Dziecięcego Szpitala Klinicznego im. prof. Antoniego Gębali w Lublinie ul. Chodźki 2 20-093 Lublin Tel: 81 71 85 1 01 Fax: 81 743 13 80 e-mail: [email protected]
96
P R AC E K A Z U I S T YC Z N E / C A S E R E P O R T S 4FSPMPHZ TIPXFE BOUJCPEJFT JO UIF *H( DMBTT NHEM *H. NHEM FMFWBUFE MFWFMT PG BOUZCPEJFTBHBJOTU.ZDPQMBTNBQOFVNPOJBFJOCPUI
Fig. 1. AP projection CXR showing lateral flexion of the spine Ryc. 1. RTG w położeniu AP ukazujący boczne zgięcie kręgosłupa
Fig. 2. Presence of increased metabolism area in sternums bone tissue; distribution of radioisotope in the ribs is uneven, with slight segmental increase in the radioactivity in the rear parts of the left VII and VIII ribs, and right VII, IX, XI ribs; focal increase in the accumulation of radioisotope on the right side of the mandible corresponds with the exchange of a milk tooth Ryc. 2. Obecność powierzchni o zwiększonym metabolizmie tkanki kości mostka; dystrybucja izotopów w żebrach jest nierówna, z lekkim segmentowym wzrostem radioaktywności w tylnej części lewego VII i VIII żebra i prawego VII, IX, XI; ogniskowy wzrost akumulacji radioizotopu po prawej stronie żuchwy odpowiada wymianie zębów mlecznych
*H.BOE*H(DMBTTFTBOEBHBJOTU1BSWP#WJSVTJO UIF*H(DMBTT "FSPCJDBOEBOBFSPCJDCMPPEDVMUVSFT TXBCTGSPN UIFTLJO UISPBUBOEOPTFBOEVSJOFDVMUVSFTXFSFBMM OFHBUJWFq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m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q FYQSFTTJPO PG NBSLFST 5E 5 $% $% $% D*H. QBUJFOUXBTEJBHOPTFE XJUI BDVUF MZNQIPCMBTUJD MFVLFNJB QSF# "-- $ZUPHFOFUJDTUVEZSVMFEPVUUIFQSFTFODFPGVOGBWPSBCMF QSPHOPTUJDGVTJPOHFOFT#$3="#-BOE.--="' #BTFEPOUIFSFTVMUTUIFQBUJFOUXBTTUSBUJGJFEUP UIFJOUFSNFEJBUFSJTLHSPVQ *3 BOETUBSUFEUIFSBQZ BDDPSEJOHUPUIF"--*$1SPUPDPM 5IF UJNF GSPN JOJUJBM QSFTFOUBUJPO UP GJOBM EJBHOPTJTXBTOJOFXFFLT $VSSFOUMZUIFEFTDSJCFEHJSMJTJOHPPEDPOEJUJPO $POUSPM CPOF NBSSPX CJPQTZ BGUFS DPNQMFUJPO PG UIFSBQZ TIPXT UIF DIBSBDUFSJTUJDT PG IBFNBUPMPHJD SFNJTTJPO UIF SFTVMUT PG UIF NJFMPHSBN SFWFBM CMBTUT P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 7, n r 1 , s t y c z e ń – l u t y 2 0 1 2
P R AC E K A Z U I S T YC Z N E / C A S E R E P O R T S
Discussion 5ZQJDBM DMJOJDBM QJDUVSF PG IFNBUPMPHJD QSPMJGFSBUJWF EJTFBTF JO UIF GPSN PG QBMF TLJO BOE NVDPVT NFNCSBOFT XFBLOFTT GFWFS CSVJTJOH CMFFEJOH CPOF QBJO BSUISBMHJB BCEPNJOBM QBJO PS MZNQIBEFOPQBUIZNBZNJNJDPUIFSEJTFBTFTDPNNPO JO QFEJBUSJDT <> %JGGFSFOUJBM EJBHOPTJT PG CPOF QBJO JO DIJMESFO JT WFSZ CSPBE "NPOH UIF NPTU DPNNPO DBVTFT BSF USBVNB DPOHFOJUBM EFGFDUT JOGFDUJPOT SIFVNBUPMPHJD EJTFBTFT CVU BMTP NBMJHOBODJFT "MBSNJOH TZNQUPNT JODMVEF BDVUF JODSFBTJOH QBJO SFTUSJDUJPO PG NPWFNFOU BDDPNQBOZJOH OFVSPMPHJD TZNQUPNT BOE BJMNFOUT QFSTJTUJOH EFTQJUF BOUJ JOGMBNNBUPSZUSFBUNFOU< > 'JOEJOHT SFQPSUFE JO UIF MJUFSBUVSF BOE PXO PCTFSWBUJPOTJOEJDBUFUIBUTZNQUPNTBTTPDJBUFEXJUI UIF NVTDVMPTLFMFUBM TZTUFN JO QBUJFOUT XJUI BDVUF MZNQIPCMBTUJDMFVLFNJBBSFOPUVODPNNPO< > "NPOH UIF QBUJFOUT EJBHOPTFE XJUI "-- BOE USFBUFE JO UIF %FQBSUNFOU PG )FNBUPMPHZ $IJMESFO $MJOJDBM )PTQJUBM JO -VCMJO EVSJOH UIF MBTU ZFBS JF BCPVU SFQPSUFE TVDI TZNQUPNT 1BJO PG MPOH CPOFT XBT UIF EPNJOBOU POF XJUI DIJMESFO DPNQMBJOJOH NPTUMZ PG QBJO JO UIF MPXFS MJNCT BOE MBSHF KPJOUT LOFF BOE IJQ QBJO #BDL QBJO BGGFDUFE POMZPOF DVSSFOUMZQSFTFOUFEQBUJFOU*ONPTUDBTFT QBJOXBTBDDPNQBOJFECZGFWFS4VDIQBUJFOUTPGUFO QPTFBTJHOJGJDBOUEJBHOPTUJDQSPCMFNGPSQIZTJDJBOT 'SFRVFOUMZ UIFZ SFDFJWFE B OPOTUFSPJEBM BOUJ JOGMBNNBUPSZESVHTBOEBOUJCJPUJDT-BDLPGDMJOJDBM JNQSPWFNFOU BOE TVCTFRVFOU TZNQUPNT JODMVEJOH XFBLOFTT MPTTPGBQQFUJUF BOECSVJTJOHPOUIFTLJO MFE UP CMPPE UFTUT XIJDI PGUFO SFWFBMFE B QSPGPVOE BOFNJB BOETFWFSFUISPNCPDZUPQFOJB *UJTOPUVODPNNPOGPSQBUJFOUTXJUI"--XJUICPOF QBJOUPCFNJTUBLFOMZEJBHOPTFEXJUIPTUFPNZFMJUJT CPOFPSKPJOUJOGMBNNBUJPO XIJDIEFMBZTUIFDPSSFDU EJBHOPTJT<>+POTTPOFUBM<>JOIJTTUVEZSFWJFXFE UIFSFDPSETPGZPVOHQBUJFOUTXJUIBEJBHOPTJTPG "MMUPEFUFSNJOFUIFSFMBUJPOTIJQCFUXFFOCPOFQBJO BOEUIFIFNBUPMPHJDBMBCOPSNBMJUJFTTQFDJGJDGPSBDVUF MZNQIPCMBTUJD MFVLFNJB 5IF SFTVMUT QBUJFOUT IBE TPNF CPOF QBJO BOE IBE QSPNJOFOU CPOF QBJO UIBU PWFSTIBEPXFE PUIFS NBOJGFTUBUJPOT PG UIF MFVLFNJB)FDPODMVEFEUIBUDIJMESFOXJUI"--XIP IBWF QSPNJOFOU CPOF QBJO QSFDFEJOH UIF EJBHOPTJT GSFRVFOUMZ IBWF OFBSMZ OPSNBM IFNBUPMPHJD JOEFYFT BOEUIBUNBZEFMBZJOEJBHOPTJT 4LFMFUBMMFTJPOTUIBUDBOPDDVSJOBDIJMEXJUI"-- JODMVEF FYUFOTJWF PTUFPQPSPTJT QFSJPTUFBM OFX CPOF GPSNBUJPO PTUFPMZTJT PTUFPTDMFSPTJT BOE QFSNFBUJWF EFTUSVDUJPO<>'SFRVFOUMZ UIFMFTJPOTBSFMPDBUFEJO MPOHCPOFT#BDLQBJOBGGFDUTSFBMMZSBSFJODIJMEIPPE MFVLFNJB 5IFSF BSF POMZ B GFX QVCMJTIFE DBTFT PG QBUJFOUT XJUI "-- JO XIPN CBDL QBJO XBT UIF NBJOTZNQUPN#FDLFSTFUBM<>SFQPSUFEBDBTFPG P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 7, n r 1 , s t y c z e ń – l u t y 2 0 1 2
Fig. 3. Hyperintense changes within the ribs Ryc. 3. Hiperintensywne zmiany w żebrach
Fig. 4. Lateral projection of the spine, with no pathological changes Ryc. 4. Boczne projekcje kręgosłupa bez zmian patologicznych
CPZ XJUI NPOUI IJTUPSZ PG CBDL QBJO MBCPSBUPSZ GJOEJOHTXFSFOFBSMZOPSNBMCVUTVCTFRVFOUJNBHJOH SFWFBMFE QSFTFODF PG FYUFOTJWF PTUFPQPSPTJT BOE WFSUFCSBMDPMMBQTFT)BGJ[FUBM<>EFTDSJCFEBDBTF
97
98
P R AC E K A Z U I S T YC Z N E / C A S E R E P O R T S
Table I. Evolution of hematological changes Tabela I. Ewolucja zmian hematologicznych
WBC k/ul
RBC M/ul
Hb g/dl
MCV fl
PLT K/ul
Lym %
Segm %
Blast %
27.10
5.1
3.7
10.7
82.1
175
63.9
31.7
0
3.11
5.3
3.5
10
84.6
257
65.4
30.8
0
12.11
4.5
3.4
9.8
84.5
161
66.4
26.2
0
18.11
5.99
3,1
8.8
84.4
160
56.2
26
14
PG DIJME XJUI NPOUI IJTUPSZ PG CBDL QBJO BOE WFSUFCSBMDPNQSFTTJPOGSBDUVSFTBOEBMTPXJUIPVUUIF IFNBUPMPHJDBMGJOEJOHTTQFDJGJDGPSMFVLFNJB
1PTUÂQTLJ+ .BKDIFS" 0QPLB8JOJBSTLB8 4UFGBOJBL+
Summary
8JFD[PSFL. 4PÉUB+BLJND[ZL% #VCBB) 4[D[FQBÉTLJ
,PTUS[FXB.3FVNBUPMPHJDBMTZNQUPNTNBTLJOHOFPQMBTN JODIJMESFO8JBEPNPvDJ-FLBSTLJF = q
%FTDSJCFEQBUJFOUQSFTFOUFEXJUIBUZQJDBMTZNQUPNT BOE OP DIBOHF JO CMPPE DPVOUT XIJDI DPOUSJCVUFE UP UIF XFFLT EFMBZ JO EJBHOPTJT %JGGFSFOUJBUJOH SIFVNBUJDGSPNNBMJHOBOUDBVTFTPGNVTDVMPTLFMFUBM TZNQUPNT JT EJGGJDVMU CFDBVTF FBSMZ TZNQUPNT BSF PGUFO WFSZ TJNJMBS "COPSNBMJUJFT JO DPNQMFUF CMPPE DPVOUTEPOmUIBWFUPCFQSFTFOU-FVLBFNJBTIPVMECF BMXBZTDPOTJEFSFEJOUIFJOJUJBMEJGGFSFOUJBMEJBHOPTJT PGVOFYQMBJOFEPTUFPBSUJDVMBSDPNQMBJOUTJODIJMESFO < > "MUIPVHISBSF UBCBDLQBJONBZCFUIFGJSTUBOE POMZTJHOPGNBMJHOBODZ
5 )JDLF3PCFSUT " 5IF PTUFPBSUISBMHJD TZNQUPNT QSFDFEJOH BDVUF MZNQIPCMBTUJD MFVLFNJB 8JBEPNPvDJ -FLBSTLJF 4VQQM q +POTTPO 0( 4BSUBJO 1 %VDPSF +. #VDINBO (3 #POF QBJO BT BO JOJUJBM TZNQUPN PG DIJMEIPPE MFVLFNJB BTTPDJBUJPO XJUI OFBSMZ OPSNBM IFNBUPMPHJD JOEFYFT +PVSOBMPG1FEJBUSJDT q $BTBEP13 #BSSJPT-. EF*OPDFODJP"+ #BSP'. 7JWBODP .+-.VTLVMPTLFMFUBMQBJOBDPNNPOJOJUJBMTJHOPGBDVUF MZNQIPCMBTUJD MFVLBFNJB "O 1FEJBUS #BSD
q (BMMBHIFS %+ 1IJMMJQT %+ )FJOSJDI 4% 0SUIPQFEJD NBOJGFTUBUJPOT PG BDVUF QFEJBUSJD MFVLFNJB 0SUIPQ $MJO /PSUI"N q #FDLFST3 6ZUUFCSPFDL" %FNBFSFM1"DVUFMZNQIPCMBTUJD
References .BSJO +3 " UFFOBHF HJSM XJUI BDVUF CBDL QBJO $MJOJDBM 1FEJBUSJD&NFSHFODZ.FEJDJOF q
MFVLBFNJBQSFTFOUJOHXJUIMPXCBDLQBJO&VS+1BFEJBUS /FVSPM q )BGJ[ .( *TMBN " 4JEEJRVF 3 #BDL QBJO BOE WFSUFCSBM
/JFEyXJFDLJ . 1PT[ZÉTLB " .BDJFKLB,BQVvDJÉTLB -
DPNQSFTTJPO BO VOVTVBM QSFTFUBUJPO PG DIJMEIPPE BDVUF
#BMDFSTLB".BTLJLMJOJD[OFDIPSËCSP[SPTUPXZDIVLBEV
MZNQIPCMBTUJDMFVLFNJB.ZNFOTJOHI.FE+
LSXJPUXËSD[FHPVE[JFDJqQSF[FOUBDKBQS[ZQBELËX'PSVN .FEZDZOZ3PE[JOOFK q XJLMJÉTLB . #BMXJFS[ 8 0TUFPBSUJDVMBS QBJOT BT FBSMZ NBOJGFTUBUJPO PG NBMJHOBODJFT JO DIJMESFO 1S[FHME -FLBSTLJ = q
q .VSSBZ .+ 5BOH 5 3ZEFS $ .BCJO % /JDIPMTPO +$ $IJMEIPPEMFVLBFNJBNBTRVFBSBEJOHBTKVWFOJMFJEJPQBUIJD BSUISJUJT#.+ q #SBEMPX " #BSUPO $ "SUISJUJD QSFTFOUBUJPO PG DIJMEIPPE MFVLBFNJB1PTUHSBE.FE+ q
P e d i a t r i a P o l s k a t o m 8 7, n r 1 , s t y c z e ń – l u t y 2 0 1 2