¶ E – 20-901-C-10
Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello R. Mazeron, C. Haie-Méder, J.-J. Mazeron, P. Lang, G. Boisserie La radioterapia desempeña un papel significativo en el tratamiento de los cánceres de la cabeza y el cuello. Sin embargo, la irradiación de estos tumores es compleja, debido a la proximidad de los órganos implicados en la masticación, la fonación, la deglución o la salivación y el control local suele lograrse a costa de secuelas estéticas y funcionales considerables. Los progresos recientes de la radioterapia externa, con la aparición de la radioterapia conformacional con intensidad modulada (RCIM), no deben hacer que se olvide que la braquiterapia es la única técnica que permite alcanzar dosis muy elevadas a la vez que se respetan los tejidos sanos circundantes, gracias a un gradiente de dosis rápido. Los objetivos de esta revisión consisten en analizar la situación de las técnicas de braquiterapia, las indicaciones y los resultados, así como de las últimas innovaciones. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Braquiterapia; Cánceres de la cabeza y el cuello; Carcinomas epidermoides; Nasofaringe; Sobreimpresión
■ Introducción
Plan ¶ Introducción
1
¶ Fundamentos
1
¶ Estrategia
2
¶ Dosis y flujo de dosis
3
¶ Procedimiento para aplicar la braquiterapia de los cánceres de las vías aerodigestivas superiores Estudio inicial Implantación Dosimetría Durante el tratamiento Retirada de los catéteres Seguimiento
3 3 4 4 5 5 5
¶ Efectos secundarios y complicaciones Reacciones agudas Reacciones tardías
5 5 5
¶ Descripción por localización Labio Cara interna de la mejilla Lengua móvil Piso de la boca Orofaringe Nasofaringe Senos paranasales Otras lesiones Braquiterapia de rescate
6 6 6 7 9 9 12 13 13 14
¶ Discusión
14
Otorrinolaringología
Los carcinomas epidermoides representan más del 90% de los cánceres de la cavidad bucal y de la orofaringe y constituyen las indicaciones clásicas de braquiterapia, que no suele estar indicada en otros tipos de cáncer como adenocarcinomas, sarcomas, melanomas, etc. La irradiación de los cánceres de la cabeza y del cuello es difícil por la proximidad de órganos implicados en la salivación, la deglución, la fonación, la masticación y el gusto. Además la experiencia acumulada muestra que se necesitan dosis elevadas para garantizar una buena probabilidad de control local, a costa de secuelas invalidantes. Aunque se han realizado progresos en la radioterapia externa, sobre todo en la balística con la radioterapia conformacional con intensidad modulada (RCIM), la braquiterapia conserva la ventaja principal de aplicar dosis elevadas en varios días, que disminuyen con rapidez en el borde del volumen diana, lo que permite respetar los órganos vecinos en situación de riesgo.
■ Fundamentos La braquiterapia intersticial consiste en implantar fuentes radioactivas en el interior de los tejidos diana. El uso de unas reglas de implantación rigurosas permite al médico guiar la colocación de las fuentes con el fin de asegurar la irradiación más homogénea posible. Todas estas reglas se reagrupan en sistemas. Uno de ellos es el denominado «de París», que fue desarrollado en la década de 1970 (Fig. 1) [1]. La dosis aplicada se calcula
1
E – 20-901-C-10 ¶ Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello
1
1
2
2
3
2
2
A
B Figura 1. Sistema de París. A. La dosis aplicada se calcula en puntos de base, que se determinan geométricamente en las áreas donde la dosis es la más baja. 1. Manguito de sobredosis; 2. dosis de base, 3. isodosis de referencia (IR). B. Las isodosis se elaboran a continuación y representan porcentajes de esta dosis de base. Por convención, la isodosis de referencia utilizada para la prescripción es la isodosis 85%.
.
en los puntos precisos del volumen diana, denominados puntos de base, que se escogen geométricamente en la zona donde la dosis es más baja, de modo que su media define la dosis de base. A continuación, las isodosis se representan en porcentajes de esta dosis de base. A partir de la experiencia y aplicando las reglas de implantación del sistema de París (Cuadro I), la isodosis del 85% de la dosis de base (lo que quiere decir que en el interior de esta isodosis, la dosis es en cualquier punto al menos igual al 85% de la dosis de base) suele rodear al volumen diana y se escoge como isodosis para la prescripción (Figs. 2 y 3). En la proximidad inmediata de las fuentes radiactivas, la dosis aumenta, lo que constituye manguitos de sobredosis. En el contexto de la región otorrinolaringológica (ORL), el isótopo más utilizado es el iridio 192, cuya semivida es de 74 días. Está disponible en forma de filamentos de 0,3-0,5 mm de diámetro en una aleación de platino-iridio rodeada de una vaina protectora de platino destinada a detener la radiación b.
■ Estrategia La braquiterapia puede utilizarse sola o combinada con la radioterapia externa y/o la cirugía. Tanto la
Figura 2. Dosimetría tridimensional de una aplicación de la cavidad oral a partir de una tomografía computarizada (A a C).
cavidad bucal como la orofaringe tienen un abundante plexo linfático que drena en la mayoría de las ocasiones en los nódulos submaxilares y subdigástricos. Es muy frecuente observar una invasión ganglionar (hasta en el 80% de los casos), porcentaje que aumenta con el tamaño y el grado de infiltración del tumor primario. Suele ser bilateral. Las indicaciones de braquiterapia suelen limitarse a las lesiones poco extensas y bien delimitadas, que sean accesibles por la boca. La técnica de implantación varía dependiendo de la localización.
Cuadro I. Sistema de París. A partir del grosor y de la longitud que se tratan, las proporciones permiten determinar la separación y la longitud de las fuentes (de Pierquin et al [1]). Proporciones
Aplicaciones 2 líneas
n líneas
Cuadrados
Triángulos
1 plano Grosor tratado/separación de las fuentes
0,6
0,6
1,3
1,6
Márgenes laterales del sistema/separación de las fuentes
0,4
0,3
0,3
0,2
Longitud tratada/longitud activa de las fuentes
0,7
0,7
0,7
0,7
2
Otorrinolaringología
Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello ¶ E – 20-901-C-10
8 9 12 1
21 3
2 3
1
5
20
2 4 6
Figura 3. Representación de isodosis en dos dimensiones, a partir de una adquisición mediante radiografías ortogonales.
“
Punto fundamental
La braquiterapia permite aplicar dosis elevadas en volúmenes limitados a la vez que se respetan las estructuras anatómicas adyacentes, gracias a un gradiente de dosis rápida. Puede ser exclusiva o asociarse a la cirugía y a la radioterapia externa.
■ Dosis y flujo de dosis La dosis total aplicada, el flujo de dosis, la dosis por fracción y la duración total del tratamiento son los parámetros principales de los resultados oncológicos y funcionales de la braquiterapia. Las recomendaciones varían en función de la localización y del tamaño del tumor. La braquiterapia puede aplicarse de varias formas. Por lo general, consiste en el uso de filamentos de iridio y la irradiación es continua y de bajo flujo durante varios días. El flujo de dosis recomendada suele ser de 0,3-0,7 Gy (incluso 0,5 Gy) por hora, para limitar la toxicidad tardía [2, 3]. En la actualidad, los servicios de braquiterapia están equipados cada vez más con proyectores de fuente miniaturizada de iridio, que se modifica paso a paso durante el tratamiento (por lo general, de 0,5 en 0,5 cm) en los vectores por el motor de la máquina (Fig. 4). Estas fuentes pueden tener una actividad variable, lo que define dos tipos de tratamiento: la braquiterapia de flujo pulsado o simplemente braquiterapia pulsada (PDR, pulsed dose rate) y la de alto flujo (HDR, high dose rate). La utilización de estos aparatos ofrece varias ventajas: permite la optimización de las dosimetrías al variar las duraciones de situación estática de la fuente en cada posición y garantizar la radioprotección del personal y de los visitantes de los pacientes al «ocultar» la fuente a demanda. El lo referente a la braquiterapia de alto flujo, cuanto más baja es la dosis aplicada por sesión y mejor es la tolerancia tardía, más aumenta el número de sesiones necesarias. Por tanto, se recomiendan dosis de 3-4 Gy por sesión. Si se realizan varias sesiones diarias, es aconsejable separarlas por un intervalo de al menos 6 horas [4] . La braquiterapia de alto flujo se utiliza mucho en todo el mundo en el tratamiento de los cánceres ginecológicos; en cambio, se usa menos en los de la cabeza y el cuello [5]. Un estudio realizado con pacientes tratados por cánceres de la orofaringe permite pensar que esta técnica debe reservarse a las lesiones de bajo volumen para limitar las complicaciones (<40 ml) [6]. Para la braquiterapia pulsada, que se basa en el principio radiobiológico y la experiencia de dosis a bajo Otorrinolaringología
Figura 4. Proyector de fuente.
flujo, así como en la tecnología de alto flujo, algunos equipos han propuesto irradiaciones discontinuas (interrupción nocturna) para limitar los costes y disminuir la monitorización [7]. Esta actitud es posible por la utilización de proyectores de fuente, aunque sigue siendo motivo de controversia y no está validada por estudios prospectivos. Por tanto, el GEC-ESTRO (Groupe Européen de Curiethérapie-European Society for Therapeutic Radiology and Oncology) continúa recomendando que las irradiaciones pulsadas se apliquen durante 24 horas, a razón de un pulso por hora de 0,3-0,7 Gy/h, con el fin de conservar las ventajas radiobiológicas de bajo flujo [8]. Los estudios clínicos muestran que la braquiterapia pulsada proporciona resultados similares a los de bajo flujo, tanto en lo referente al control local como a la toxicidad [3, 9, 10].
■ Procedimiento para aplicar la braquiterapia de los cánceres de las vías aerodigestivas superiores Estudio inicial Cualquier paciente en quien se propone un tratamiento con braquiterapia debe someterse previamente a una exploración física completa, los parámetros plasmáticos habituales, una radiografía de tórax y un electrocardiograma. En la mayor parte de los casos, sobre todo si el tumor es posterior, es preferible realizar una exploración bajo anestesia general, para definir mejor la lesión, acoplada a una panendoscopia, cuyo objetivo es buscar un cáncer sincrónico (alrededor del 2% de los casos, en los que el diagnóstico no se establecería sin este procedimiento). La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son dos pruebas útiles. La TC explora a
3
E – 20-901-C-10 ¶ Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello
la vez los tejidos blandos y óseos y es mejor que la RM para la detección de adenopatías. En cambio, la RM es mejor para buscar una infiltración tumoral, debido a un mayor contraste. También detecta con más facilidad una invasión del espacio medular de la mandíbula, en especial a lo largo del nervio dental. Por último, la representación tridimensional del tumor es más fácil con la RM. La TC y la RM son muy útiles en los tumores de la comisura intermaxilar y de la orofaringe. La RM está indicada especialmente en los tumores in filtrantes y/o ulcerativos de la lengua, al mostrar la infiltración muscular, que puede ser indetectable desde el punto de vista clínico. La TC tiene una gran sensibilidad para detectar metástasis ganglionares cervicales. Estos nódulos suelen tener una hipodensidad central y una corona periférica que capta el contraste. El límite máximo de los nódulos submaxilares y subdigástricos sanos es de 1,5 cm. La realización sistemática de una TC cervical suele llevar a una modificación del estadio ganglionar al mostrar adenopatías en los pacientes que tienen un tumor clasificado como N0. La ecografía es una técnica no invasiva que también es muy sensible para detectar y medir adenopatías cervicales. La tomografía por emisión de positrones también parece especialmente útil en esta indicación. Por último, la punción-aspiración con aguja fina puede ayudar a resolver los casos dudosos. Se debe solicitar una valoración dental de forma sistemática, así como una ortopantomografía, que proporciona más informaciones sobre la altura y la estructura de la mandíbula, así como sobre una posible destrucción ósea. Cuando se prevé una irradiación, es necesario realizar una evaluación del sistema dental: • los dientes cariados deben tratarse y aquellos con caries profundas o que se apoyan en un periodonto de mala calidad deben extraerse y esperar a la cicatrización completa de la encía antes de comenzar la radioterapia; • si se irradian las glándulas salivales, deben realizarse férulas con vistas a la aplicación (de por vida) de gel fluorado (5-10 minutos/día) con el fin de prevenir las caries; • se debe confeccionar una férula de protección si se prevé aplicar braquiterapia del labio, del piso de la boca o de la lengua móvil, para disminuir la dosis absorbida por la encía y la mandíbula, de modo que se reduzca el riesgo de osteorradionecrosis. Se trata de una férula de resina acrílica, adaptada a la anatomía del paciente y a la extensión del tumor, que tiene una lámina de plomo de 2 mm en su interior. En la práctica, se elaboran dos férulas de forma idéntica, una de plomo que debe utilizarse durante toda la irradiación y otra sin plomo, que sirve para los controles radiológicos del implante (cuya geometría queda así conservada). Se suele admitir que esta férula plomada reduce alrededor de un 50% la dosis transmitida a la encía y al hueso mandibular.
Implantación La implantación se realiza en el quirófano, bajo anestesia general. Lo ideal es utilizar una intubación nasal para dejar libre la cavidad bucal y la orofaringe. Se requiere una iluminación y un material de aspiración adecuados y se aconseja que intervengan dos cirujanos. La técnica de implantación se basa en los sistemas (París, Manchester o Nueva York) desarrollados antes de
4
“
Punto fundamental
Cuando se prevé una irradiación, es indispensable realizar una valoración dental: • los dientes con caries deben tratarse y aquellos con caries profundas o que se sitúen en un mal periodonto deben extraerse y hay que conseguir la cicatrización completa de la encía antes de comenzar la radioterapia; • si las glándulas salivales es irradian, deben realizarse férulas para la aplicación diaria y de por vida de gel fluorado; • en caso de braquiterapia del labio, del piso de la boca o de la lengua móvil, se debe realizar una férula de protección para disminuir la dosis absorbida por la encía y la mandíbula, así como para reducir el riesgo de osteorradionecrosis.
“
Punto fundamental
• Las reglas de implantación simples, pero rigurosas del sistema de París garantizan una irradiación homogénea de los tumores. Las fuentes radiactivas deben ser rectilíneas, paralelas, equidistantes y han de situarse en uno o varios planos. De este modo, forman un plano transverso de líneas, triángulos o cuadrados. • La implantación se lleva a cabo en el quirófano, bajo anestesia general y, de forma ideal, con intubación nasal para dejar libre la cavidad bucal y la orofaringe. Es necesario contar con una iluminación y un material de aspiración adecuados y se aconseja que participen dos cirujanos. La retirada del material debe realizarse en el quirófano, debido al riesgo de hemorragia.
la aparición de la informática y las pruebas de imagen tridimensionales; debe respetar las siguientes reglas [11]; • reglas que rigen la colocación de las fuentes para garantizar la homogeneidad de la distribución de dosis; • un sistema de cálculo de la distribución de dosis; • reglas de prescripción de dosis.
Dosimetría Al igual que sucede con la radioterapia externa, el cálculo de las distribuciones de dosis se realiza mediante programas informáticos de cálculo de las distribuciones de dosis (sistemas de planificación del tratamiento [TPS, por su acrónimo en inglés]), a partir de imágenes de la implantación y de fuentes de simulación. Por lo general, la geometría de la implantación se adquiere a partir de radiografías ortogonales. Las dosis se calculan a continuación en planos definidos y en puntos precisos, que representan los órganos críticos o los límites del tejido diana. Con este objetivo, puede ser útil implantar granos de plata radiopacos para indicar una región de interés no visible en las radiografías estándar. En la actualidad, los cálculos de dosis se realizan cada vez más a partir de imágenes tridimensionales (TC o RM), que permiten delimitar los tejidos diana y los órganos en situación de riesgo, como en la radioterapia externa Otorrinolaringología
Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello ¶ E – 20-901-C-10
(RTE). De este modo, el médico puede delimitar el volumen tumoral macroscópico (GTV, por sus siglas en inglés), el volumen diana anatomoclínico (CTV, clinical target volume), que comprende el volumen previo y los tejidos circundantes susceptibles de presentar una invasión microscópica, así como los órganos de riesgo, como las glándulas salivales o, sobre todo, la mandíbula. Estas nuevas herramientas permiten elaborar histogramas de dosis-volumen y comparar varios planos de tratamiento. Otra ventaja es la posibilidad de optimizar la dosimetría, en especial cuando se usa un proyector de fuentes. En tal caso, es posible corregir las heterogeneidades de la distribución de dosis, al identificar las zonas de sobredosis («puntos calientes») o, al contrario, de «infradosis» (puntos fríos). Se habla incluso de braquiterapia de intensidad modulada, por analogía con la RCIM.
Durante el tratamiento Durante la irradiación, a excepción de los casos de braquiterapia de alto flujo, se hospitaliza al paciente en una habitación especial para la braquiterapia y adaptada a las normas de radioprotección. Si se supone que se va a utilizar un proyector de fuente, los vectores pueden desconectarse en algunos momentos para facilitar los movimientos del paciente. Es necesario asegurase a diario que no se han desplazado los catéteres y las fuentes en caso de braquiterapia de bajo flujo. Los proyectores de fuente están equipados con alarmas automáticas que permiten prevenir al equipo asistencial en caso de disfunción de la introducción o de la extracción de la fuente. Uno de los límites para usar los proyectores de fuente, en el tratamiento de los cánceres de la cabeza y del cuello, es el paso de la fuente por los bucles, que pueden obturarse debido al edema provocado por la implantación [12]. Asimismo, los proyectores disponen de una batería que permite ocultar la fuente en caso de corte eléctrico. Se debe instaurar un tratamiento sintomático: analgésicos, antiinflamatorios, cuidados bucales e incluso colocación de una sonda nasogástrica. Durante la implantación suelen administrarse antibióticos.
Retirada de los catéteres
■ Efectos secundarios y complicaciones Reacciones agudas Las reacciones se producen por lo general 1 semana tras la retirada del material de braquiterapia, aumentan hasta la 3.a semana y se estabilizan antes de reducirse de forma progresiva y de desaparecer hacia el final de la 6.a semana. Suele tratarse de una radiomucositis exudativa, confluyente y con seudomembranas, sobre la zona irradiada. La alimentación suele ser posible, pero a menudo requiere la administración de una dieta líquida o mixta.
Reacciones tardías Las complicaciones más frecuentes son las radionecrosis tisulares. La necrosis de los tejidos blandos comienza por una erosión mucosa dolorosa sobre una zona fuertemente irradiada (manguito de sobredosis) y/o debilitada por los roces. Se acelera en caso de sobreinfección. Su evolución suele ser favorable, pero lenta, con una cicatrización en 3-6 meses. Al contrario, en ocasiones es desfavorable y mutilante, con un crecimiento en «mancha de aceite». Una dificultad principal consiste en diferenciar una necrosis de una recidiva, sobre todo porque la realización de una biopsia conlleva un riesgo de agravar la necrosis. El tratamiento de estas necrosis se basa en la prescripción de antibióticos, corticoides, analgésicos, cuidados bucales y una buena nutrición. Si esto fracasa, puede ser beneficioso recurrir a la oxigenoterapia hiperbárica. La cirugía sólo se propone como último recurso o si se sospecha una recidiva subyacente. Las osteorradionecrosis asépticas de la mandíbula son infrecuentes, debido al uso sistemático de férulas plomadas que la protegen (Fig. 5). Pernot et al han demostrado también que, con ellas, la tasa de complicaciones óseas disminuía a la mitad (del 10,5 al 5,5%; p = 0,002) [13]. Suelen producirse a los 6-18 meses tras la braquiterapia y comienzan por una erosión gingival frente a la zona tratada, lo que provoca la exposición del periostio. También puede verse favorecida e incluso desencadenada por un traumatismo (diente, prótesis dental mal adaptada, cuidados dentales inadecuados). La evolución suele ser favorable hacia la reepitelización, en ocasiones después de eliminar un secuestro óseo. También en estos casos, la cirugía sólo se propone como último recurso.
Una vez administrada la dosis, los filamentos de iridio se retiran de los catéteres por el braquiterapeuta o por un técnico a la cabecera del paciente o, en el caso de un proyector de fuente, por la máquina. A continuación, se realiza la retirada de los catéteres en el quirófano, por lo general sin anestesia, pero con premedicación, para poder curar una posible hemorragia. Se aconseja colocar una vía intravenosa y contar con un aspirador y con la presencia de dos médicos. En caso de hemorragia, es necesario aplicar una compresión bimanual durante 10 minutos.
Seguimiento Después del tratamiento, el paciente debe seguirse de forma periódica. El GEC-ESTRO recomienda revisar a los pacientes al mes del tratamiento y después cada 3 meses durante 3 años, tras lo que se revisan cada 6 meses durante 4-5 años y, por último, de forma anual [8]. Este seguimiento tiene como objetivo detectar las recidivas o las nuevas localizaciones, así como buscar y tratar las complicaciones y secuelas del tratamiento. Otorrinolaringología
Figura 5. Protección de plomo. Su uso permite limitar la irradiación de la mandíbula y, por tanto, el riesgo de osteonecrosis.
5
E – 20-901-C-10 ¶ Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello
■ Descripción por localización Labio
T1, 65-70 Gy en los tumores T2 y 70-75 Gy e incluso más en los tumores T3 [14, 15]. Este papel de la dosis se ha demostrado en un estudio amplio realizado por el GEC-ESTRO.
Indicaciones
Resultados
Los tumores menores de 5 cm son accesibles a una braquiterapia exclusiva. Las lesiones más voluminosas pueden tratarse mediante radioterapia externa seguida de braquiterapia o mediante cirugía seguida de reconstrucción [14]. Se recomienda realizar un vaciamiento cervical en caso de tumor localmente avanzado. Las lesiones superficiales pueden extirparse. Si los márgenes de resección son limitados o están invadidos, la braquiterapia ofrece unos resultados estéticos excelentes. En cambio, la invasión ósea adyacente constituye una contraindicación y se trata mediante cirugía cuando es posible llevarla a cabo.
A los 5 años, las tasas del control local son del 90-95%. La serie más amplia es la descrita por el GECESTRO [14]. Después de un seguimiento de 15 años, se han observado 224 recidivas entre los 2.794 pacientes incluidos en el estudio. La tasa de riesgo anual de recidiva era menor del 1%. La tasa de supervivencia sin recidiva local era del 94% a los 5 años, del 90% a los 10 años y del 89% a los 15 años. Los resultados eran mejores en las lesiones del labio inferior y peores en las de la comisura. Las tasas de control local correlacionaban de forma significativa con el estadio tumoral (91% a los 10 años en los tumores T1, 89% en los tumores T2 y 78% en los tumores T3) y con el grado de diferenciación tumoral (95% en el grado 1, 80% en el grado 2 y 77% en el grado 3). Si el tratamiento fracasa, sigue siendo posible realizar una cirugía de rescate en el 80% de los casos. El 2,8-10,1% de las braquiterapias se complica con una necrosis. En el 70% de los casos, estas necrosis tienen una evolución favorable en 6 meses y la cirugía sólo es necesaria en menos del 5% de los casos. La aparición de una necrosis correlaciona con la dosis total y con el flujo de dosis. Los resultados estéticos son buenos o excelentes en el 80-95% de los casos, con una despigmentación moderada en el 2,5-17,3%. Otras secuelas son relativamente frecuentes: telangiectasias en el 15,2% de los casos, fibrosis en el 8%, disqueratosis en el 4,8% y edema leve en el 4,4%. Se han observado deformaciones y retracciones causantes de fístulas salivales en el 6% de los casos, sobre todo después de la aplicación de braquiterapia para lesiones voluminosas. El uso de protecciones plomadas disminuye en gran medida el riesgo de complicación [16, 17].
Técnica/dosis Las fuentes se colocan en paralelo a los labios (Fig. 6). Para las lesiones del labio inferior, las agujas rígidas se colocan con ayuda de un aplicador para garantizar una geometría satisfactoria. Para las lesiones del labio superior, los tubos de plástico son los más adecuados. La implantación suele realizarse en triángulo. El volumen diana engloba al tumor visible y palpable con márgenes de 5-10 mm; se necesitan 60-65 Gy en caso de tumor
Cara interna de la mejilla Indicaciones La braquiterapia está indicada en las lesiones que no superen los 4 cm de diámetro y cuyo grosor sea menor de 1,5 cm. En cambio, está contraindicada en caso de extensión a la comisura intermaxilar o en el fondo de saco bucoalveolar. Los mejores resultados se obtienen en las lesiones de localización anterior. En los tumores mayores de 4 cm, el tratamiento se basa en la asociación de radioterapia externa y de braquiterapia.
Técnica/dosis
Figura 6. Braquiterapia para un cáncer del labio inferior. A. Implantación en triángulo con tubos de plástico. B. Radiografía frontal de la implantación.
6
Las agujas rígidas se implantan paralelas entre sí y a la rama horizontal de la mandíbula, a 3-5 mm de profundidad (Fig. 7). Puede que sean necesarios uno o dos planos, dependiendo del grosor de la lesión. Si ésta es posterior y está cerca de la comisura intermaxilar, se recomienda colocar un bucle. La separación y la longitud de las fuentes deben cumplir las normas del sistema de París. En las lesiones muy voluminosas, las agujas pueden implantarse en perpendicular a la mejilla y organizarse en bucles (técnica de Gerbaulet) [18] . El volumen diana engloba la lesión con márgenes de 10 mm en el eje anteroposterior y de 5-10 mm en el eje craneocaudal. Si se administra braquiterapia postoperatoria, la localización de la lesión inicial debe localizarse de forma cuidadosa. Si sólo se usa radioterapia, hay que administrar 65-70 Gy. Si se usa como complemento de una irradiación externa de 45-50 Gy, basta con 25-30 Gy [14]. Otorrinolaringología
Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello ¶ E – 20-901-C-10
las que invaden el hueso, constituyen una contraindicación para la braquiterapia. La invasión de los nódulos cervicales es frecuente y suele ser bilateral. Por tanto, se recomienda un vaciamiento ganglionar en la mayor parte de los casos, seguido, si es preciso, de radioterapia cervical con protección del lecho de la braquiterapia. No obstante, puede plantearse una vigilancia a intervalos breves en los tumores centimétricos y superficiales en pacientes colaboradores.
Técnica de implantación/dosis
A
Figura 7. Braquiterapia para un cáncer de la cara interna de la mejilla. A. Esquema de una implantación. B. Radiografía lateral de la implantación.
Resultados Un total de 21 miembros del GEC han revisado sus resultados en el marco de un estudio retrospectivo multicéntrico que englobó un total de 748 pacientes tratados por cáncer de la cara interna de la mejilla, con un seguimiento mínimo de 3 años [19]. El tratamiento consistió en braquiterapia exclusiva, radioterapia transcutánea seguida de braquiterapia o radioterapia externa sola, en 226, 80 y 273 casos, respectivamente. Las tasas de control local fueron del 81, 65% y 66%. La braquiterapia intersticial exclusiva se ha utilizado generalmente en los tumores con un diámetro no superior a 5 cm.
Lengua móvil Indicaciones Los tumores de la lengua móvil clasificados como T1 o T2 N0 pueden tratarse mediante braquiterapia exclusiva, siempre que su tamaño no exceda de 3 cm. En el caso contrario o si hay adenopatías metastásicas, se suele preferir la cirugía seguida de radioterapia postoperatoria. Si los márgenes son insuficientes o las zonas de sección están afectadas, se propone una braquiterapia en «barrera» de forma exclusiva o en sobreimpresión (boost) después de una radioterapia externa. Las lesiones clasificadas como T4, sobre todo Otorrinolaringología
Por lo general, la implantación se realiza con tubos de plástico con o sin bucle, cuyo número, longitud y la separación siguen las normas del sistema de París. Para cada bucle, se colocan unas agujas huecas, paralelas y atravesando la piel hasta la lengua. A continuación, se introduce un hilo de nailon a través de una de las agujas desde el exterior, se recupera en la cavidad bucal y después se pasa por la segunda aguja, formando así el bucle (Fig. 8). A continuación, se retiran las agujas y el hilo de nailon sirve de guía para colocar el tubo de plástico. Suelen necesitarse tres a cuatro bucles, espaciados 15-18 mm. Otra técnica consiste en colocar por vía endobucal férulas vectoras, que se cargan de forma secundaria con filamentos dobles de iridio. El volumen diana engloba el tumor visible o palpable o bien la zona de exéresis, con márgenes de 0,5-1 cm. La dosis recomendada en caso de braquiterapia exclusiva es de 65-75 Gy y de 25-30 Gy después de una radioterapia externa de 40-45 Gy [13]. En el postoperatorio, las dosis se reducen, respectivamente a 50-60 Gy y 10-24 Gy [20], en caso de braquiterapia en una zona ya irradiada a 60 Gy. El flujo óptimo de dosis parece ser de 0,03-0,7 Gy/h.
Resultados La braquiterapia exclusiva proporciona tasas de control local del orden del 90% en las lesiones T1T2 N0, a costa de un 10-20% de necrosis de los tejidos blandos y del 5-10% de necrosis mandibulares [14]. Para limitar el riesgo de complicación, el GEC-ESTRO recomienda administrar 65-70 Gy, con un flujo de 0,40,5 Gy/h y respetar una separación de las fuentes menor de 15 mm. Estas recomendaciones se basan en un estudio de Mazeron et al, que englobó a 279 pacientes con lesiones T1 y T2 (Cuadro II) [2]. También se ha demostrado que el uso de férulas plomadas permite limitar la frecuencia y la gravedad de las osteonecrosis mandibulares [13]. Se han identificado varios factores pronósticos. Entre ellos, el tamaño de la lesión es el factor descrito con más frecuencia. Lefebvre et al han descrito un 12% de recidivas locales en las lesiones T1, un 17% en las lesiones T2 y un 38% en las T3 (p = 0,002) [21] . Asimismo, los tumores infiltrantes tienen peor pronóstico que los superficiales. Mazeron et al han observado un 22% de recidivas en caso de lesión infiltrante frente a un 9% en el caso contrario (p < 0,001) [22]. Los resultados obtenidos con radioterapia externa seguida de braquiterapia no parecen tan buenos en términos de tasa de control local como la braquiterapia exclusiva, aunque ningún estudio aleatorizado ha comparado ambas estrategias [14]. Se han descrito algunas experiencias de braquiterapia de alto flujo. Lau et al han publicado una serie retrospectiva de 25 pacientes. La irradiación se fraccionaba en siete sesiones de 6,5 Gy y se observaron 13 recidivas locales, así como ocho casos de toxicidad de grado 2 o 3 [23]. Estos autores concluyeron que este esquema de braquiterapia no era óptimo. Inoue et al, por su parte,
7
E – 20-901-C-10 ¶ Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello
A
Figura 8. Braquiterapia para un cáncer de la lengua móvil. A. Esquema de la implantación de bucles. B, C. Fotografías intraoperatorias de la colocación de los tubos de plástico. D, E. Radiografías ortogonales de la implantación.
Cuadro II. Variaciones del control local de los cánceres de la lengua móvil clasificados como T1-2, en función de la dosis aplicada y del flujo [2]. Flujo (Gy/h)
Dosis (Gy)
Control local (%)
≥0,5
≥62,5
93
<0,5
≥62,5
87
≥0,5
<62,5
79
<0,5
<62,5
52
realizaron un estudio aleatorizado con 29 pacientes que tenían lesiones clasificadas como T1-2 N0, que se trataron mediante braquiterapia HDR en dosis de 60 Gy
8
en diez fracciones escalonadas a lo largo de 6 días o con braquiterapia de bajo flujo (grupo de referencia) de 70 Gy en 4-9 días [24]. Los controles locales descritos a los 2 años fueron, respectivamente, del 100% en el grupo experimental y del 86% en el grupo estándar. Aunque el número de pacientes estudiados fue pequeño, los autores consideraron que la braquiterapia de alto flujo podía ser una alternativa en caso de lesión de pequeño tamaño de la lengua móvil. En lo que respecta a la braquiterapia pulsada, cuyo flujo es parecido a la de la braquiterapia de bajo flujo, los resultados preliminares son alentadores [25]. Sin embargo, los bucles que suelen utilizarse plantean problemas de obstrucción al introducir o extraer las fuentes de iridio respecto a los filamenOtorrinolaringología
Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello ¶ E – 20-901-C-10
Cuadro III. Control local después de la braquiterapia en el tratamiento de los cánceres del piso de la boca en función del estadio tumoral. Estadio Autor Baillet
[27]
Control local
N
T1
T2
T3
T4
Tratamiento (n)
T1
T2
T3
T4
Complicación
966
211
389
230
136
Braqui (233)
91
78
64
53
-
81
59
37
Braqui + RTE (389) RT (264) Cir (38) Bolla
[28]
239
RTE + braqui
Cole
[29]
162
Braqui (132)
-
Braqui + RTE (30) Decroix
[30]
490
88
237
137
28
Braqui (160)
95
79
57
57
-
Braqui + RTE (114) Lefebvre Marsiglia
[21] [31]
146
53
76
17
-
Braqui
91
79
53
6%
206
87
102
14
3
Braqui (179)
97
91
63
Necrosis: 16
Braqui + RTE (27) Mazeron
Pernot
[32]
[33]
117
207
47
84
70
100
-
17
-
4
OST: 12
Braqui
94
Braqui (102)
97
74 (N-)
Necrosis: T1 = 9; T2 = 24
65 (N+)
OST: T1 = 6; T2 = 14
72
51
Grado 1: 17
Braqui + RTE (105)
Grado 2: 12 Grado 3: 4
Volterrani
[34]
175
47
87
19
22
Braqui (92)
90
82
36
OST: 27
Braqui + RTE (8) RTE ± cir (75) Braqui: braquiterapia; OST: osteonecrosis mandibular; RTE: radioterapia externa; Cir: cirugía; n: número de pacientes.
tos utilizados generalmente. Este inconveniente podría solventarse por la colocación de catéteres paralelos y el empleo de la optimización [26].
Piso de la boca Indicaciones Las lesiones próximas a la encía (<5 mm) constituyen contraindicaciones a la braquiterapia debido a la proximidad de la mandíbula y al riesgo de osteonecrosis. La braquiterapia se recomienda en el tratamiento de las lesiones T1-T2 N0 menores de 30 mm de eje mayor. En los tumores mayores de 30 mm o que están cercanos a la mandíbula, la opción prioritaria debería ser la cirugía con mandibulectomía. Después de una exéresis quirúrgica, la braquiterapia puede realizarse si las zonas de sección están invadidas o son marginales, en caso de presencia de embolias linfáticas en las piezas quirúrgicas o si el tumor es infiltrante. Las recomendaciones para el tratamiento de las áreas ganglionares son semejantes a las descritas anteriormente para los tumores de la lengua móvil.
Técnica de implantación/dosis La implantación suele realizarse con tubos de plástico que forman bucles, o con la técnica de las férulas vectoras, como se ha descrito antes para los tumores de la lengua móvil. Se requiere un margen de 5 mm alrededor del tumor. Si se realiza una braquiterapia exclusiva, se recomienda una dosis de 65 Gy, con flujo de 0,3-0,6 Gy/h [2]. Después de la radioterapia externa (45-50 Gy), basta con 15-25 Gy. Por último, en el postoperatorio, estas dosis pueden ser, respectivamente, de 50-65 Gy y de 10-25 Gy [14]. Otorrinolaringología
Resultados y complicaciones En los casos de tumor de pequeño tamaño, la braquiterapia permite obtener tasas de control local del 75-90% (Cuadro III) [21, 27-34]. Estas cifras disminuyen con el diámetro tumoral. Así, en una serie del Instituto Gustave Roussy, eran del 97, 91 y 69%, respectivamente, en caso de tumor T1, T2 y T3 [31]. Las complicaciones son más frecuentes tras la braquiterapia del piso de la boca que después de la braquiterapia de la lengua móvil. Las tasas de necrosis de los tejidos blandos varían del 20 al 30% según las series y las de osteonecrosis de la mandíbula son del 5-10%. Sin embargo, la mayoría de las complicaciones son de grado 1 y 2. El riesgo de complicación aumenta con el tamaño tumoral y disminuye con la distancia respecto a la mandíbula.
Orofaringe La braquiterapia con iridio 192 está indicada en el tratamiento de los carcinomas epidermoides menores de 5 cm de diámetro de la base de la lengua, el velo del paladar, las regiones amigdalinas y las valéculas. La implantación está contraindicada si el tumor invade el trígono retromolar, el cavum, la laringe, la hipofaringe o si está fijo a las estructuras subyacentes o si causa osteólisis. También es infrecuente que se utilice cuando hay adenopatías cervicales voluminosas o adenopatías retrofaríngeas. Debido a la gran incidencia de metástasis ganglionares, que están presentes en más de la mitad de los casos, la braquiterapia suele administrarse como complemento de una radioterapia transcutánea de 45-50 Gy del tumor primario y de las áreas linfáticas cervicales. El objetivo de esta estrategia consiste en completar el tratamiento al nivel del tumor, limitando la irradiación de las glándulas salivales, de la rama
9
E – 20-901-C-10 ¶ Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello
pilares, alrededor de la amígdala. Esta técnica descrita por Baillet et al se limita a las lesiones de pequeño tamaño. Base de la lengua La técnica de los bucles descrita con anterioridad suele ser la opción preferida (Fig. 10). Se colocan tres o cuatro bucles sagitales. Las agujas posteriores se implantan en primer lugar, en perpendicular a la piel y se introducen bajo el hueso hioides y después se guían por la faringe hacia las valéculas. Las agujas anteriores se colocan paralelas a las precedentes, a nivel de la zona de unión. A continuación, se introduce un hilo de nailon en las agujas para formar el bucle, tras lo que se retiran las agujas. El tubo de plástico se pinza en un extremo del hilo de nailon y después se tracciona de él tirando del otro extremo. Suelen necesitarse 2-3 bucles. En caso de separación superior a 20 mm y con el fin de evitar las zonas de infradosificación, puede que se precise colocar un bucle suplementario a nivel frontal.
Dosis Figura 9. Esquema de una implantación velopalatina.
ascendente de la mandíbula y de los músculos masticadores. La braquiterapia exclusiva se reserva en la mayoría de las ocasiones a los tumores puramente exofíticos cuyo diámetro no supera 1 cm o incluso a los cánceres recidivantes o que se desarrollan en un territorio irradiado con anterioridad. El volumen diana anatomoclínico para un carcinoma epidermoide bien circunscrito es el tumor palpable y visible (incluidas las posibles extensiones que sólo se detectan en la TC o la RM), así como una corona de tejido sano de alrededor de 1 cm. En los cánceres de la base de la lengua, puede preferirse un margen de seguridad mayor, lo que lleva a que se irradie toda la base de la lengua, dadas las dificultades para delimitar el volumen diana macroscópico.
La implantación se realiza siempre bajo anestesia general con tubos de plástico. Después de una irradiación transcutánea de 45-50 Gy, se suele aplicar una dosis de 25-30 Gy con iridio 192 (braquiterapia de bajo flujo o pulsada) y de 30-35 Gy en los tumores de la base de la lengua. En ocasiones, es útil recurrir a la técnica denominada de sobreimpresión en la sobreimpresión (boost in the boost) en los tumores de la base de la lengua. De este modo, se aplican 60-65 Gy en toda la base de la lengua y de 75-80 Gy al volumen diana macroscópico. Cuando se trata de una braquiterapia de rescate en un territorio previamente irradiado, la dosis es de 60 Gy [14]. En la braquiterapia de alto flujo, se recomienda administrar fracciones menores de 6 Gy con intervalos de al menos 6 horas. Es posible, por ejemplo, aplicar cuatro a seis fracciones de 4 Gy después de una radioterapia externa de 50 Gy.
Resultados Técnicas de implantación Paladar blando/velo del paladar La implantación puede realizarse según la técnica desarrollada por Pernot et al, que consiste en colocar dos bucles frontales (Fig. 9). Después de localizar el hueso hioides y las arterias carótidas, los puntos de entrada de las agujas se marcan en la piel. Los pilares posteriores de la amígdala se implantan por vía infrahioidea. El borde libre del velo del paladar y la úvula se cateterizan a continuación por vía endobucal. Los pilares anteriores se implantan por vía suprahioidea y se unen por un arco submucoso cateterizando el velo. Si la lengua está invadida por continuidad, se puede añadir un bucle suplementario. Existen otras técnicas, como la descrita por Van Limbergen. Amígdala La técnica de implantación es la misma que en las lesiones del paladar, pero es homolateral. Se implantan los pilares anterior y posterior, pero los tubos salen por la orofaringe del lado opuesto, a nivel del paladar blando y no cateterizan los pilares contralaterales. Otra posibilidad consiste en formar un bucle entre los dos
10
Los carcinomas epidermoides T1-3 de la base de la lengua pueden tratarse con cirugía seguida de radioterapia, mediante irradiación externa seguida de braquiterapia, o con irradiación externa exclusiva (Cuadro IV) [3539]. En un análisis retrospectivo de los resultados obtenidos con tres modalidades en 110 carcinomas epidermoides tratados, la cirugía fue la opción elegida, seguida de la irradiación, la radioterapia exclusiva o la radioterapia seguida de braquiterapia [37]. Las tasas de supervivencia a los 5 años, cuando el cáncer se había clasificado N0 o 1, eran del 30,5% con la radioterapia exclusiva y de un 50% con los otros dos métodos. En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York, se ha realizado un análisis retrospectivo en el que se han comparado los resultados de la irradiación externa seguida de braquiterapia (30 pacientes) con los de la cirugía seguida de irradiación (10 pacientes) para los carcinomas epidermoides de la base de la lengua clasificados como T1-4. Las tasas de control local eran similares (80-90%), pero los índices de estado funcional y la calidad de vida han demostrado ser mejores con la radioterapia exclusiva [40]. En el hospital Henri Mondor (Créteil, Francia), se ha observado una relación dosis-respuesta en los cánceres clasificados como T1-2 de la base de la lengua, con una tasa de control local del 79% (26/33), con una dosis total de 75 Gy o más, pero sólo del 50% (4/8) con una dosis de 70 Gy o menos [35]. Por ello, se ha recomendado que los tumores clasificados T1-2 (y algunos Otorrinolaringología
Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello ¶ E – 20-901-C-10
Figura 10. Braquiterapia para un cáncer de la base de la lengua. A. Esquema de la implantación. Colocación de bucles sagitales. B, C. Radiografías ortogonales de la implantación.
A
Cuadro IV. Tasa de control local y de complicaciones obtenidas después de la asociación de radioterapia externa y braquiterapia en el tratamiento de los cánceres de la base de la lengua. Autor Crook
n [35]
Hoffstetter Housset
[36]
[37]
Lusinchi
[38]
Puthawala
[39]
Control local (%)
Complicaciones (%)
T1
T2
T3
T4
48
85
71
-
-
12
72
86
69
64
-
14
29
100 (6)
74
-
-
3
108
83
51
69
-
29
70
100 (2)
88
75
67
10
n: número de pacientes.
T3 pequeños) de la base de la lengua se traten mediante una irradiación transcutánea de 45-50 Gy, seguida de una sobreimpresión mediante iridio 192 de 30-35 Gy. Si se ha demostrado una adenopatía cervical, la dosis se completa con electrones hasta 70-75 Gy o se realiza un vaciamiento ganglionar cervical. Con esta estrategia, puede preverse una tasa de control local del 80-90% para los tumores T1-2 de la base de la lengua con una tasa de supervivencia global a los 5 años de alrededor del 50% y con una tasa de necrosis temporal de la mucosa de alrededor del 25%. La mayor experiencia con irradiación exclusiva que incluía braquiterapia mediante iridio 192 con la técnica de los tubos de plástico en tumores veloamigdalinos de estadio T1-3 es la del centro Alexis Vautrin de Nancy [41] . Los pacientes se sometieron a braquiterapia exclusiva (18) o a una asociación de radioterapia externa y braquiterapia (343). Las tasas de control local a los 6 y los 10 años eran del 80 y 74% y las de supervivencia Otorrinolaringología
global, del 53 y 27%. La tasa de control local a los 5 años era mejor para los tumores de estadio T1-2 que para los de estadio T3 (87% frente al 67%, p = 0,00004). La evolución de los tumores que se extienden a la lengua móvil o a la base de la lengua era peor (p < 0,002). Los autores recomendaron, para maximizar la tasa de control local, que la duración total de la radioterapia fuese inferior a 55 días. Por tanto, el intervalo entre la radioterapia transcutánea y la braquiterapia debe ser inferior a 30 días. El margen de seguridad alrededor del volumen diana anatomoclínico debe ser superior a 5 mm. En el hospital Henri Mondor se han obtenido resultados similares en una serie de 165 carcinomas epidermoides del arco veloamigdalino de estadio T1-2 con una irradiación transcutánea sola, braquiterapia exclusiva con iridio 192 o irradiación transcutánea seguida de braquiterapia [42]. Las tasas de control local a los 5 años eran, respectivamente, del 58, 100 y 91%, mientras que las de supervivencia global
11
E – 20-901-C-10 ¶ Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello
Figura 11. Braquiterapia en el cáncer de cavum. A. Aplicador moldeado personal, obtenido a partir de un molde del cavum. B a D. Colocación del aplicador bajo anestesia general y por vía bucal.
eran del 21, 50,5 y 60%. La técnica de los tubos de plástico, descrita inicialmente en Nancy, asociada a una irradiación transcutánea, ha permitido obtener una tasa de control local del 94% a los 5 años. La probabilidad de necrosis leve o moderada era del 20%. Los resultados que se han descrito se han obtenido con una técnica de braquiterapia de bajo flujo. Los resultados de la asociación de radioterapia externa y braquiterapia de alto flujo sólo son preliminares. Los obtenidos en una población de carcinomas de estadio T1-4 de la región amigdalina en Rótterdam con una técnica de braquiterapia de alto flujo son comparables a los de la braquiterapia de bajo flujo, al igual que sucede para la braquiterapia pulsada [25, 43]. La braquiterapia intersticial también puede utilizarse con éxito para tratar las recidivas o los nuevos tumores en el territorio irradiado [44, 45] . La tasa de control local era del 57-69%, la de supervivencia global del 14-30% y la de necrosis, del 11-27%.
Nasofaringe Técnica/dosis Debido a su situación bajo la base del cráneo, los tumores del cavum son inoperables. Suelen diseminarse a los nódulos cervicales y/o a distancia. Sin embargo, en la mayoría de los casos son lo bastante sensibles a la irradiación externa o a la quimiorradioterapia para
12
obtener el control local. Por consiguiente, la braquiterapia se utiliza poco para el tratamiento del tumor primario, salvo en la modalidad de sobreimpresión. Sin embargo, parece útil para tratar las recidivas locales de pequeño volumen. Siempre debido a la situación anatómica, sólo pueden realizarse técnicas de braquiterapia endocavitaria, por lo que el tumor no puede superar los 10 mm y con esta técnica sólo se pueden tratar los tumores superficiales que respeten el esfenoides o que hayan experimentado una regresión suficiente después de la radioterapia externa y/o la quimioterapia. Los tumores extendidos a las fosas nasales también deben excluirse. Para la técnica se utiliza un aplicador estándar o individualizado (Fig. 11) [46, 47]. La dosimetría se basa en dos radiografías ortogonales del aplicador cargado con fuentes simuladas o mejor aún en cortes de TC paralelos al plano central, es decir, perpendiculares a las fuentes en su punto medio. La isodosis suele escogerse de modo que se incluya todo el grosor de los tejidos blandos submucosos en el volumen tratado, lo que supone un grosor de 5-10 mm y hace que la isodosis siga al periostio. Algunos resultados publicados en la literatura sugieren con fuerza la existencia de una relación dosis-efecto por encima de los 65 Gy en los cánceres del cavum [48]. Sin embargo, la escalada de dosis se ve limitada por la tolerancia de los tejidos sanos vecinos. La braquiterapia puede utilizarse como sobreimpresión tras una irradiación transcutánea de dosis plena. De este modo, Wang ha usado una técnica de braquiterapia estandarizada de bajo flujo para aplicar Otorrinolaringología
Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello ¶ E – 20-901-C-10
Cuadro V. Resultados a los 5 años del cáncer de nasofaringe tratado con o sin braquiterapia utilizada en modo de sobreimpresión (boost) tras la radioterapia externa, en el Massachusetts General Hospital [50]. n
Control local (%)
Supervivencia específica
112
81
78
56
44
p = 0,0001
p = 0,0001
92
82
78
Sin braquiterapia 56
53
43
p = 0,0001
p = 0,0001
20
74
74
Sin braquiterapia 26
60
46
p = 0,25
p = 0,08
T1-T3 Braquiterapia
Sin braquiterapia 82
T1-T2 Braquiterapia
T3
Braquiterapia
n: número de pacientes.
7-12 Gy a 5 mm de la mucosa. Levendag et al han aplicado una sobreimpresión mediante braquiterapia de alto flujo después de un reposo de 1-2 semanas, para administrar dos fracciones de 3 Gy al día con 6 horas de intervalo [49]. El número total de fracciones fue de 6 (después de 60 Gy de irradiación externa) para los tumores T1-3 y de 4 (después de 70 Gy) para los clasificados como T4. Cuando se trata de una recidiva en un territorio irradiado, se administra una dosis de 60 Gy de forma continua durante alrededor de 6 días.
Resultados Desde 1974, en el Massachusetts General Hospital la braquiterapia se ha usado de rutina como sobreimpresión para los tumores del cavum de estadio T1 o T2 y, en ocasiones, T3 [50]. Los resultados a los 5 años en comparación con los obtenidos exclusivamente por irradiación externa se resumen en el Cuadro V. Para las lesiones T3, había una tendencia a una mejor tasa de control local con la sobreimpresión de braquiterapia. En el Daniel Den Hoed Cancer Center de Rótterdam, en una serie consecutiva de 41 pacientes tratados en el contexto de un estudio prospectivo mediante una irradiación transcutánea de 60-70 Gy, se aplicaba una sobreimpresión de braquiterapia de alto flujo de 12-18 Gy. La supervivencia sin recidiva local a los 5 años era del 96% en los tumores T1-3 (n = 29) frente al 57% en los tumores T4 (n = 12) (p = 0,002) [47] . Chang et al han publicado datos similares [48]. Aparentemente, parece que la braquiterapia puede desempeñar un papel útil en estos tumores de cavum clasificados como T1-3. Por tanto, la braquiterapia también se ha usado para tratar las recidivas. Wang et al han tratado de este modo a 38 pacientes [50]. Los resultados eran mejores para los tumores clasificados como T1-2 si la dosis era al menos igual a 60 Gy. La tasa de control local era entonces del 52%. Pryzant et al han tratado a 43 pacientes afectados por un cáncer de cavum en situación de fracaso local mediante una irradiación transcutánea y a 10 con un complemento de braquiterapia [51]. Los pacientes que recibieron esta braquiterapia tuvieron una mejor supervivencia sin signos evolutivos a los 5 años (44% frente al 14%; p = 0,19), así como una mejor supervivencia global a los 5 años (60% frente al 16%, p = 0,029). No se ha observado ninguna complicación grave con la radioterapia externa seguida de braquiterapia con cesio 137. Otorrinolaringología
Senos paranasales Los cánceres de la cavidad nasal y de los senos paranasales representan el 3% de todos los tumores de la cabeza y el cuello. Dado que la mayoría de estos tumores se encuentran en un estadio evolucionado en el momento del diagnóstico, el tratamiento quirúrgico suele ser mutilante y requiere una exenteración orbitaria. Desde el punto de vista histológico, la mayoría de los cánceres paranasales son carcinomas epidermoides con un bajo potencial metastásico, pero en los que las recidivas son mortales en la inmensa mayoría de los casos. Si no hay invasión ganglionar (N0), la realización de un vaciamiento no es útil. Los resultados de la cirugía y la radioterapia exclusiva son mediocres y las tasas de recidiva, elevadas. El factor limitante para el éxito de la radioterapia externa es la restricción de dosis que recibe la retina, así como otras estructuras de la órbita. Por consiguiente, asociar distintos métodos, como la braquiterapia, puede mejorar los resultados. Aunque las pequeñas lesiones de los senos paranasales suelen tratarse mediante cirugía exclusiva, hay pruebas firmes para asociar la cirugía a la radioterapia. La braquiterapia es un método de elección de escalada de dosis. El tratamiento de toda la órbita suele ser necesario para los tumores del techo del seno esfenoidal que infiltran la base del cráneo y/o que invaden la órbita. Ello provoca una pérdida funcional grave y alteraciones estéticas. Asociar la cirugía y la radioterapia, incluida la braquiterapia, ofrece la posibilidad de conservación del órgano y de su función en caso de lesión de estadio I y II, e incluso en algunos tumores de estadio III con invasión orbitaria [8]. La braquiterapia está indicada sólo para las pequeñas lesiones tras la cirugía con márgenes de resección limitados o invadidos o en caso de recidivas superficiales y como sobreimpresión asociada a la radioterapia externa en los demás estadios. Se completa con cirugía en los tumores recidivantes. En lo que respecta a la técnica de la braquiterapia, la mayor experiencia corresponde a la utilización de moldes intracavitarios y de irradiaciones de bajo flujo. La mayor parte de las publicaciones datan de la década de 1980, e incluso de antes. Los datos más recientes son escasos y en la mayoría de las ocasiones corresponden a casos clínicos. En la actualidad, no es posible recomendar una dosis específica debido a la escasez de los datos disponibles en la literatura. En una serie de 81 pacientes con cáncer del seno maxilar operados, pero con márgenes invadidos, Naszaly et al han descrito una supervivencia a los 5 años superior al 18% en caso de sobreimpresión con braquiterapia asociada a una baja dosis de radioterapia externa (40-50 Gy) respecto a los pacientes tratados con dosis superiores (55-65 Gy), pero sin sobreimpresión [52]. También han observado una incidencia menor de los efectos indeseables si el volumen diana no incluía todo el seno maxilar, sino que se limitaba al residuo tumoral o a la zona de recidiva. Otros grupos han demostrado la posibilidad de conservar la agudeza visual y mejorar los resultados con implantaciones intersticiales, tanto con bajo flujo que con alto flujo [53].
Otras lesiones Tabique nasal/vestíbulo nasal El tabique nasal puede implantarse en perpendicular mediante tubos de plástico hasta la unión osteocartilaginosa, lo que permite obtener varios planos paralelos alternos. Los carcinomas epidermoides del tabique nasal y de la columela pueden tratarse mediante braquiterapia
13
E – 20-901-C-10 ¶ Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello
Peiffert et al han descrito un 49-56% de terceras localizaciones en una serie de pacientes tratados mediante braquiterapia de rescate por una segunda localización [55, 58]. Este riesgo podría estar relacionado con una continuación del consumo de alcohol y de tabaco o con predisposiciones individuales.
■ Discusión
Figura 12. Braquiterapia para un cáncer del vestíbulo nasal. Aplicación en triángulo con tubos de plástico.
.
exclusiva (Fig. 12). Sin embargo, los tumores de tamaño superior a 4 cm o una invasión de las fosas nasales no son indicaciones de braquiterapia.
Oído externo Al igual que cualquier modalidad de radioterapia externa, la braquiterapia ofrece la ventaja de evitar exéresis mutilantes o tener que recurrir a la reconstrucción. El cartílago del oído externo no debe atravesarse. Si el cartílago está infiltrado por la lesión, se debe preferir un tratamiento quirúrgico. Por tanto, pueden colocarse tubos de plástico que permiten adaptarse a unas superficies irregulares, agujas hipodérmicas o incluso realizar una braquiterapia de contacto utilizando un molde personalizado de la oreja (Fig. 13).
Braquiterapia de rescate El tratamiento de las recidivas locales o de segundas localizaciones en un territorio irradiado es difícil, debido al riesgo elevado de complicaciones, como las necrosis tisulares. Cuando la braquiterapia puede realizarse en buenas condiciones, se han observado cifras interesantes de control local. Sin embargo, la supervivencia de estos pacientes sigue siendo mediocre, lo que incita a dar prioridad a la calidad de vida (Cuadro VI) [44, 49, 54-59]. Por otra parte, estos pacientes son propensos a presentar un nuevo cáncer debido al consumo de alcohol y de tabaco (área ORL, pulmón, esófago). De este modo,
Las estructuras de la cavidad bucal y de la orofaringe son esenciales para la coordinación de funciones complejas, como la deglución, la fonación y la protección de las vías respiratorias. La conservación de estas funciones es un desafío difícil de pasar por alto durante el tratamiento de los cánceres de estas regiones anatómicas. Las modalidades terapéuticas disponibles son la cirugía, la irradiación externa, la braquiterapia y distintas combinaciones de las tres. El amplio abanico de resultados de la literatura deja una gran incertidumbre en cuanto al tratamiento óptimo. A pesar del auge de las técnicas de reconstrucción, las resecciones suelen dejar déficits funcionales. Además, el riesgo de recidiva suele obligar a utilizar la irradiación postoperatoria e incluso quimiorradioterapia, lo que aumenta aún más la morbilidad. La experiencia considerable que existe con el tratamiento de los tumores de la cabeza y del cuello mediante radioterapia ha demostrado que se requiere una dosis elevada para lograr una tasa de control local satisfactoria. Por desgracia, incluso con las aportaciones de las pruebas de imagen actuales y de las nuevas tecnologías como la RCIM, aún es difícil respetar los tejidos sanos adyacentes. La braquiterapia sigue siendo una solución ideal si se quiere aplicar una dosis elevada exclusivamente al volumen del tumor primario, para limitar así los riesgos de xerostomía o de trismo. Sin embargo, aunque la braquiterapia intersticial se considera una técnica muy eficaz para el tratamiento de los cánceres poco evolucionados de la cavidad bucal y la orofaringe, no se ha realizado ningún ensayo aleatorizado para confirmar su superioridad sobre la radioterapia externa. En caso de recidiva o de un nuevo tumor desarrollado en un territorio irradiado con anterioridad, la braquiterapia puede ofrecer un tratamiento con una dosis consecuente y un riesgo de complicación aceptable. La mayoría de los resultados publicados se han observado con irradiaciones de bajo flujo y técnicas de carga manual (Cuadro VII) [8]. Los progresos considerables realizados en el tratamiento de la imagen y la aparición de los proyectores de fuente permiten optimizar los
Figura 13. Aplicador moldeado para una lesión de la concha de la oreja en previsión de una braquiterapia de contacto con dos fuentes (A, B).
14
Otorrinolaringología
Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello ¶ E – 20-901-C-10
Cuadro VI. Resultados de la braquiterapia en modalidad de rescate. Autor Fontanesi Langlois
[54]
[44]
Levendag
[49]
Localización
N
CL (%)
Complicación
S5
Todas
21
91
26
26
Base de la lengua
32
41
28
10
Cavidad oral-orofaringe
18
50
28
20
Peiffert
[55]
Piso
43
81
18
22
Peiffert
[56]
Velo-amígdala
73
88
13
30
Peiffert
[57]
Cavidad oral
23
56
-
23
Velo-amígdala
28
39
Base de la lengua/vallécula
14
50
Lengua móvil
23
79
-
30
Lengua móvil
31
39
26
-
Peiffeirt
[58]
Puthawala
[59]
n: número de pacientes incluidos; CL: control local; S5: supervivencia global a los 5 años.
Cuadro VII. Resumen de las principales indicaciones de la braquiterapia de los cánceres de la cabeza y del cuello, con los resultados asociados
[8].
Localización
Indicación
Técnica
Margen (mm)
Dosis (Gy)
Control local (%)
Necrosis (%)
Labio
T1-3
AR/TP
5-10
60-75
90-95
2-10
Cara interna de la mejilla
≤4 cm
TP
5-10
65-70
80-90
<10
>90
10-20
>90
10-30
Base de la lengua:
25
T1-T2: 80-90
20
25-30 si RT Lengua móvil
T1-3
TP
5
65-75 25-30 si RT
Piso de la boca
T1-2 N0
TP
≥5
65 10-25 si RT
Orofaringe
≤5 cm
TP
≥10
25-35 si RT
T3-T4: 65-80 Paladar/velo: T1-T2: hasta 90 T3: 67 AR: agujas rígidas; TP: tubos de plástico; RT: radioterapia.
planes de tratamiento. Aunque el uso de estas tecnologías cada vez está más expandido, es demasiado pronto para que puedan ofrecerse recomendaciones precisas sobre la utilización de las pruebas de imagen tridimensionales y la optimización de la braquiterapia de los tumores de la cabeza y el cuello. En la actualidad, un panel de especialistas del GEC-ESTRO trabaja sobre estos temas para elaborar recomendaciones. .
■ Bibliografía [1]
[2]
[3]
[4]
Pierquin B, Dutreix A, Paine CH, Chassagne D, Marinello G, Ash D. The Paris system in interstitial radiation therapy. Acta Radiol Oncol Radiat Phys Biol 1978;17:33-48. Mazeron JJ, Simon JM, Le Pechoux C, Crook JM, Grimard L, Piedbois P, et al. Effect of dose rate on local control and complications in definitive irradiation of T1-2 squamous cell carcinomas of mobile tongue and floor of mouth with interstitial iridium-192. Radiother Oncol 1991;21:39-47. Melzner WJ, Lotter M, Sauer R, Strnad V. Quality of interstitial PDR-brachytherapy-implants of head-and-neckcancers: predictive factors for local control and late toxicity? Radiother Oncol 2007;82:167-73. Nag S, Cano ER, Demanes DJ, Puthawala AA, Vikram B. The American Brachytherapy Society recommendations for highdose-rate brachytherapy for head-and-neck carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:1190-8.
Otorrinolaringología
[5]
Lapeyre M, Belliere A, Hoffstetter S, Peiffert D. Brachytherapy for head and neck cancers (nasopharynx excluded). Cancer Radiother 2008;12:515-21. [6] Nose T, Koizumi M, Nishiyama K. High-dose-rate interstitial brachytherapy for oropharyngeal carcinoma: results of 83 lesions in 82 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59: 983-91. [7] Visser AG, Van den Aardweg GJ, Levendag PC. Pulsed dose rate and fractionated high dose rate brachytherapy: choice of brachytherapy schedules to replace low dose rate treatments. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:497-505. [8] Mazeron JJ, Ardiet JM, Haie-Meder C, Kovacs G, Levendag P, Peiffert D, et al. GEC-ESTRO recommendations for brachytherapy for head and neck squamous cell carcinomas. Radiother Oncol 2009;91:150-6. [9] Geiger M, Strnad V, Lotter M, Sauer R. Pulsed-dose rate brachytherapy with concomitant chemotherapy and interstitial hyperthermia in patients with recurrent head-andneck cancer. Brachytherapy 2002;1:149-53. [10] Strnad V, Geiger M, Lotter M, Sauer R. The role of pulseddose-rate brachytherapy in previously irradiated head-andneck cancer. Brachytherapy 2003;2:158-63. [11] Pierquin B, Marinello G. Manuel pratique de curiethérapie. Paris; 1992. [12] Nag S, Martinez-Monge R, Zhang H, Gupta N. Simplified non-looping functional loop technique for HDR brachytherapy. Radiother Oncol 1998;48:339-41.
15
E – 20-901-C-10 ¶ Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello
[13] Pernot M, Luporsi E, Hoffstetter S, Peiffert D, Aletti P, Marchal C, et al. Complications following definitive irradiation for cancers of the oral cavity and the oropharynx (in a series of 1134 patients). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:577-85. [14] Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron JJ, Meertens H, Van Limbergen E. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy. Brussels: ESTRO; 2002. [15] Farrus B, Pons F, Sanchez-Reyes A, Ferrer F, Rovirosa A, Biete A. Quality assurance of interstitial brachytherapy technique in lip cancer: comparison of actual performance with the Paris System recommendations. Radiother Oncol 1996;38:145-51. [16] Beauvois S, Hoffstetter S, Peiffert D, Luporsi E, Carolus JM, Dartois D, et al. Brachytherapy for lower lip epidermoid cancer: tumoral and treatment factors influencing recurrences and complications. Radiother Oncol 1994;33:195-203. [17] Conill C, Verger E, Marruecos J, Vargas M, Biete A. Low dose rate brachytherapy in lip carcinoma. Clin Transl Oncol 2007; 9:251-4. [18] Gerbaulet A, Haie-Meder C, Marsiglia H. Role of brachytherapy in the treatment of head and neck cancer. In: Mould RF, Battermann JJ, Martinez AA, Speiser BL, editors. Brachytherapy from radium to optimization. Veenendaal, The Netherlands: Nucletron; 1994. p. 101-20. [19] Gerbaulet A, Pernot M. Le carcinome de la face interne joue : à propos de 748 malades. J Eur Radiother 1985;6:1-4. [20] Lapeyre M, Bollet MA, Racadot S, Geoffrois L, Kaminsky MC, Hoffstetter S, et al. Postoperative brachytherapy alone and combined postoperative radiotherapy and brachytherapy boost for squamous cell carcinoma of the oral cavity, with positive or close margins. Head Neck 2004;26:216-23. [21] Lefebvre JL, Coche-Dequeant B, Buisset E, Mirabel X, Van JT, Prevost B. Management of early oral cavity cancer. Experience of Centre Oscar Lambret. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994;30B:216-20. [22] Mazeron JJ, Crook JM, Marinello G, Walop W, Pierquin B. Prognostic factors of local outcome for T1, T2 carcinomas of oral tongue treated by iridium 192 implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19:281-5. [23] Lau HY, Hay JH, Flores AD, Threlfall WJ. Seven fractions of twice daily high dose-rate brachytherapy for node-negative carcinoma of the mobile tongue results in loss of therapeutic ratio. Radiother Oncol 1996;39:15-8. [24] Inoue T, Yoshida K, Yoshioka Y, Shimamoto S, Tanaka E, Yamazaki H, et al. Phase III trial of high- vs. low-dose-rate interstitial radiotherapy for early mobile tongue cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51:171-5. [25] Peiffert D, Castelain B, Thomas L, Ardiet JM, Baillet F, Mazeron JJ. Pulsed dose rate brachytherapy in head and neck cancers. Feasibility study of a French cooperative group. Radiother Oncol 2001;58:71-5. [26] Sethi T, Ash DV, Flynn A, Workman G. Replacement of hairpin and loop implants by optimised straight line sources. Radiother Oncol 1996;39:117-21. [27] Baillet F, Delouche G, Bachelot F. Epithelioma of the floor of mouth: multicentre retrospective study of 908 cases. J Eur Radiothet 1982;3:147-52. [28] Bolla M, Elbaze D, Barthelme E, Bosset J-F, Dumesnil Y, Gely S, et al. Exclusive irradiation of carcinomas of the oral tongue and the floor of mouth. Results about 457 cases. J Eur Radiother 1983;4:64-73. [29] Cole DA, Patel PM, Matar JR, Kenady DE, Maruyama Y. Floor of the mouth cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:260-3. [30] Decroix Y, Aunis G, Glinski B, Labib A, Ramioul M. Management of primary cancer of the floor of mouth: experience of the Curie Institute in Paris (490 cases, 19601974). J Eur Radiother 1984;4:74-80. [31] Marsiglia H, Haie-Meder C, Sasso G, Mamelle G, Gerbaulet A. Brachytherapy for T1-T2 floor-of-the-mouth cancers: the Gustave-Roussy Institute experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:1257-63.
16
[32] Mazeron JJ, Grimard L, Raynal M, Haddad E, Piedbois P, Martin M, et al. Iridium-192 curietherapy for T1 and T2 epidermoid carcinomas of the floor of mouth. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;18:1299-306. [33] Pernot M, Hoffstetter S, Peiffert D, Luporsi E, Marchal C, Kozminski P, et al. Epidermoid carcinomas of the floor of mouth treated by exclusive irradiation: statistical study of a series of 207 cases. Radiother Oncol 1995;35:177-85. [34] Volterrani F, Tana S, Trenti N, Gramaglia A. Results and indications of radiotherapy in the treatment of carcinoma of the mouth floor. Radiol Med (Torino) 1984;70:528-35. [35] Crook J, Mazeron JJ, Marinello G, Martin M, Raynal M, Calitchi E, et al. Combined external irradiation and interstitial implantation for T1 and T2 epidermoid carcinomas of base of tongue: the Creteil experience (1971-1981). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;15:105-14. [36] Hoffstetter S, Malissard L, Pernot M, Luporsi E, Peiffert D, Lapeyre M. Retrospective study of 136 cases of epidermoid carcinoma of the base of the tongue treated at the Alexis Vautrin Centre 1978-1992. Bull Cancer Radiother 1996;83: 90-6. [37] Housset M, Baillet F, Dessard-Diana B, Martin D, Miglianico L. A retrospective study of three treatment techniques for T1-T2 base of tongue lesions: surgery plus postoperative radiation, external radiation plus interstitial implantation and external radiation alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987;13:511-6. [38] Lusinchi A, Eskandari J, Son Y, Gerbaulet A, Haie C, Mamelle G, et al. External irradiation plus curietherapy boost in 108 base of tongue carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:1191-7. [39] Puthawala AA, Syed AM, Eads DL, Gillin L, Gates TC. Limited external beam and interstitial 192iridium irradiation in the treatment of carcinoma of the base of the tongue: a ten year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14: 839-48. [40] Harrison LB, Zelefsky MJ, Armstrong JG, Carper E, Gaynor JJ, Sessions RB. Performance status after treatment for squamous cell cancer of the base of tongue--a comparison of primary radiation therapy versus primary surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:953-7. [41] Pernot M, Malissard L, Hoffstetter S, Luporsi E, Aletti P, Peiffert D, et al. Influence of tumoral, radiobiological, and general factors on local control and survival of a series of 361 tumors of the velotonsillar area treated by exclusive irradiation (external beam irradiation+brachytherapy or brachytherapy alone). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30: 1051-7. [42] Mazeron JJ, Belkacemi Y, Simon JM, Le Pechoux C, Martin M, Haddad E, et al. Place of Iridium 192 implantation in definitive irradiation of faucial arch squamous cell carcinomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;27:251-7. [43] Levendag PC, Schmitz PI, Jansen PP, Senan S, Eijkenboom WM, Sipkema D, et al. Fractionated high-doserate and pulsed-dose-rate brachytherapy: first clinical experience in squamous cell carcinoma of the tonsillar fossa and soft palate. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38: 497-506. [44] Langlois D, Hoffstetter S, Malissard L, Pernot M, Taghian A. Salvage irradiation of oropharynx and mobile tongue about 192 iridium brachytherapy in Centre Alexis Vautrin. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988;14:849-53. [45] Mazeron JJ, Langlois D, Glaubiger D, Huart J, Martin M, Raynal M, et al. Salvage irradiation of oropharyngeal cancers using iridium 192 wire implants: 5-year results of 70 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987;13:957-62. [46] Chassagne D, Janvier L, Pierquin B, Flaisler A. La plésiocuriethérapie des cancers du cavum avec support moulé et iridium 192. Ann Radiol (Paris) 1963;17:719-26. [47] Levendag PC, Peters R, Meeuwis CA, Visch LL, Sipkema D, de Pan C, et al. A new applicator design for endocavitary brachytherapy of cancer in the nasopharynx. Radiother Oncol 1997;45:95-8. [48] Chang JT, See LC, Tang SG, Lee SP, Wang CC, Hong JH. The role of brachytherapy in early-stage nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;36:1019-24. Otorrinolaringología
Braquiterapia en los cánceres de la cabeza y el cuello ¶ E – 20-901-C-10
[49] Levendag PC, Meeuwis CA, Visser AG. Reirradiation of recurrent head and neck cancers: external and/or interstitial radiation therapy. Radiother Oncol 1992;23:6-15. [50] Wang C. Cancer of the nasopharynx. Radiation therapy for head and neck neoplasms. New-York: Wiley-Liss; 1997. [51] Pryzant RM, Wendt CD, Delclos L, Peters LJ. Re-treatment of nasopharyngeal carcinoma in 53 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;22:941-7. [52] Naszaly A, Nemeth G. Therapy result of malignant tumors of the paranasal sinuses in patients treated at the metropolitan onco-radiologic centre of Budapest. Period under review: 1946-1974 (author’s transl). Strahlentherapie 1982;158: 270-4. [53] Tyl JW, Blank LE, Koornneef L. Brachytherapy in orbital tumors. Ophthalmology 1997;104:1475-9. [54] Fontanesi J, Hetzler D, Ross J. Effect of dose rate on local control and complications in the reirradiation of head and neck tumors with interstitial iridium-192. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:365-9. [55] Peiffert D. Salvage curietherapy of recurrences in irradiated fields of ORL cancers. Bull Cancer Radiother 1994;81: 384-91. [56] Peiffert D, Pernot M, Malissard L, Aletti P, Hoffstetter S, Kozminski P, et al. Salvage irradiation by brachytherapy of velotonsillar squamous cell carcinoma in a previously irradiated field: results in 73 cases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29:681-6.
[57] Peiffert D, Pernot M, Hoffstetter S. Reirradiation by interstitial brachytherapy alone of cancers of the oropharynx in previously irradiated areas. Radiother Oncol 1992;25: 147-8. [58] Peiffert D. Why reirradiate by brachytherapy? in reponse to CC Wang. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29:919. [59] Puthawala AA, Syed AM, Neblett D, McNamara C. The role of afterloading iridium (Ir192) implant in the management of carcinoma of the tongue. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1981; 7:407-12.
Para saber más Gerbaulet A, Pötter R, Mazeron JJ, Meertens H, Van Limbergen E. The GEC ESTRO handbook of brachytherapy; 2002. ACCO, Leuven, Belgium. disponible aussi en ligne : www. estroeducation.org. Mazeron JJ, Ardiet JM, Haie-Meder C, Kovacs G, Levendag P, Peiffert D, et al. GEC-ESTRO recommendations for brachytherapy for head and neck squamous cell carcinomas. Radiother Oncol 2009;91:150-6. Lapeyre M, Belliere A, Hoffstetter S, Peiffert D. [Brachytherapy for head and neck cancers (nasopharynx excluded)]. Cancer Radiother 2008;12:515-21. Van Limbergen E, Ding W, Haustermans K. Lip cancer: local control results of low dose rate brachytherapy. The GEC ESTRO 1993 survey on 2800 cases. (unpublished data presented at the annual GEC ESTRO meeting Venice 1993).
R. Mazeron. C. Haie-Méder. Service de curiethérapie, Département de radiothérapie, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France. J.-J. Mazeron (
[email protected]). P. Lang. G. Boisserie. Service de radiothérapie oncologique, Groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Mazeron R., Haie-Méder C., Mazeron J.-J., Lang P., Boisserie G. Curiethérapie dans les cancers de la tête et du cou. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-901-C-10, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
Otorrinolaringología
Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
Caso clínico
17