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Bronchiolite du nourrisson : prévention de la transmission et de la morbidité respiratoire à long terme
Arch P4diatr 2001 : 8 Suppl. l : 139-48 © 2001 l~ditions scientifiques et mEdicales Elsevier SAS. Tous droits rEservEs
Conference de consensus
Bronchiolite du nourrisson : prevention de la transmission et de la morbidit respiratoire long terme P. Claveirole* Cabinet m~;dical Verlaine, 2, rue Charles-Pdguy, 7500 Chelles, France
INTRODUCTION Dans le cadre de la preparation de la conference de consensus du 21 septembre 2000 ~t Paris, ayant pour thhme <~Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson ~>, ce travail synthEtise la revue systEmatique de la littErature effectuEe par la partie du groupe de lecture charge de rEpondre aux deux questions suivantes : - Compte tenu des modalitEs de transmission des agents viraux responsables des bronchiolites, comment prEvenir la dissemination des infections et quelles mesures pratiques envisager ~ l'h6pital, au cabinet du mEdecin, dans les familles ? - Quels sont les moyens de prevention (mEdicamenteux, environnementaux) des rEcidives et des complications des bronchiolites, dont l'asthme, h moyen et h long terme ? UEtude se limite aux nourrissons de un mois h deux ans, excluant les problhmes spEcifiques poses par les sujets qui prEsentent un facteur de risque majeur de gravitE de l'infection : notamment prEmaturitE (< 35 semaines de gestation), trhs jeune age, cardiopathie congEnitale, dysplasie bronchopulmonaire, deficit immunitaire quelle qu'en soit l'Etiologie. Les thErapeutiques de prophylaxie passive, dont les indications sont actuellement rEservEes ~ certains de ces enfants, ne seront donc pas dEtaillEes.
STRATI~GIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE La recherche automatisEe d'Etudes cliniques originales, de recommandations pour la pratique clinique, *Corre.s7~ondance.
de conferences de consensus, d'articles de decision mEdicale, de revues systEmatiques de la littErature et de mEta-analyses s'est faite ~ partir des descripteurs bronchiolitis ou respiratory syncytial virus infection ou lower respiratory tract infection ou wheezing ou
asthma. Ceux-ci ont EtE croisEs avec les roots clEs infant ou all child, transmission, prevention, communicable disease control, cross infection, nosocomial, infection control, patient isolation, handwashing, prophylaxis, vaccination, long-term, follow-up, treatment outcome. Des recherches complEmentaires ont EtE effectuEes avec adenovirus, influenzae, parainfluenzae, rhinovirus, virus, daycare, outpatient. La recherche, effectuEe entre le 1er janvier et le 4 juin 2000, s'est limitEe aux publications en langues franqaise et anglaise depuis 1990. Les banques interrogEes sont Medline, Embase, Pascal, et la Cochrane Database. Une recherche de la littErature grise par moteur de recherche gEnEraliste, ainsi que des rapports et recommandations d'agences ou d'institutions gouvernementales ont EtE effectuEs sur Internet, par consultation des sites suivants : ANAES, Center of Disease Control d'Atlanta, CHU de Rouen, National Guideline Clearinghouse (AHCPR), NICE de Lyon (Nosocomial Infection Control in Europe), SantE Canada. Une recherche prEliminaire ayant mis en Evidence le petit nombre d'Etudes cliniques qui Evaluent l'impact de mesures d'intervention, les seuls critbres de selection de ces essais furent la congruitE de leurs objectifs avec les questions posEes, et leur date de publication, h partir de 1990.
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Rl~SULTATS Huit cent soixante-quatorze rEfErences ont EtE obtenues par ces interrogations, toutes recherches confondues et avec possibilitE de redondance. Deux cent vingt-neuf documents ont EtE sElectionnEs et analyses, ainsi que leurs bibliographies. Cinquante-deux rEfErences sont utilisEes pour l'Elaboration de cette synthbse.
PRI~VENTION DE LA BRONCHIOLITE Pr6vention de la transmission
Rappel ~piddmiologique et mode de transmission Les virus atteignant les voles respiratoires sont, avec les virus digestifs, les agents pathogbnes transmissibles les plus rEpandus dans les Etablissements de soins comme dans la collectivitE. Les infections sont le plus souvent bEnignes et limitEes aux voies respiratoires hautes. La mortalitE liEe aux bronchiolites est faible chez les nourrissons en bonne santE, mais la morbiditE est importante et h l'origine d'une surcharge des services hospitaliers, ainsi que d'une prolongation de la durEe d'hospitalisation en cas d'infection nosocomiale [ 1], qui contribue h 1' augmentation des cofits. La pEriode d'incubation pour la plupart des virus respiratoires varie de deux fi huit jours, avec une moyenne de cinq ?~ huit jours pour le virus respiratoire syncytial (VRS). Compte tenu de la durEe moyenne d'hospitalisation en pEdiatrie - infErieure cinq jours -, les infections nosocomiales ne se dEclarent souvent qu'apr6s la sortie. Les virus peuvent atre presents chez un sujet asymptomatique pendant les quelques jours qui prEc6dent l'apparition des sympt6mes ou qui suivent leur disparition. De 30 ~ 60 % du personnel peut atre infectE par le VRS en pEriode EpidEmique, de faqon inapparente ou peu symptomatique [2]. Le VRS, trbs majoritairement responsable des bronchiolites du nourrisson, est une source d'infections nosocomiales darts les services pEdiatriques, notamment pendant le pic EpidEmique hivernal [3]. Les infections virales ~ VRS sont le reflet de l'activitE communautaire et non de l'Ecologie hospitali6re. L'~ge infErieur g six mois est un facteur de risque de gravitE de la primo-infection. L'immunitE induite par la primo-infection est limitEe, les rEinfections sont
fr6quentes durant toute la vie. Elles sont de gravit6 d6croissante, ne provoquant avec les annOes que des infections respiratoires hautes, sauf terrain particulier. Le taux d'infections nosocomiales ~ VRS est globalement faible : 0,28 % de la population d'un service de pddiatrie, avec un taux de 0,78 % chez les nourrissons de moins de six mois [4]. Sur 1 516 cas hospitaliers d'infections pddiatriques ~ VRS au Canada, 6 % seraient d'origine nosocomiale [1]. Mais l'appr6ciation de ce taux est trbs variable suivant les 6tudes, qui ne peuvent Otre compardes : il ddpend de la dur6e de la p6riode d'incubation choisie pour d6finir un cas nosocomial, est inversement proportionnel ~ l'fige des enfants 6tudids [3], et varie en fonction de l'intensit6 de l'6pid6mie communautaire. Plus de 50 % des enfants 61ev6s au domicile sont infectds par le VRS durant leur premi6re 6piddmie hivernale, et ~t deux ans, 97 % des enfants ont 6td infectEs au moins une fois. En cr6che, tousles enfants sont infectEs lots de la premi6re EpidEmie, et le taux d'infections respiratoires basses est double par rapport aux enfants ElevEs en milieu familial [5]. Les facteurs favorisant l'acquisition du VRS durant la premiere annEe de vie sont des conditions d'habitation exiguE, des contacts frequents avec d'autres enfants (families nombreuses, creches), l'absence d'allaitement maternel, l'exposition ?~la fumEe, et la naissance durant les six mois prEcEdant la saison Epid6mique [6]. Le mode de transmission principal des virus responsables des bronchiolites et des infections respiratoires basses (VRS, virus para-influenza, rhinovirus, influenza, adEnovirus) est le contact direct ou indirect avec les sEcrEtions infectEes, incluant le cas particulier de la transmission par gouttelettes. Dans les h6pitaux, c'est la transmission par contact qui est le mode le plus rEpandu de dissemination des microbes par des patients symptomatiques ou non. Le VRS peut survivre plus de six heures sur les surfaces inertes, et assez longtemps sur les objets (stEthoscopes [7], gants, jouets, etc.), la peau, pour que patients, personnel et visiteurs puissent vEhiculer les particules virales infectantes apr~s contact des mains avec les objets souillEs par des sEcrEtions. La transmission par gouttelettes est une forme de transmission par contact qui nEcessite des prEcautions particulibres. II s'agit des grosses gouttelettes,
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de taille > 5 ]m, projetdes dans l'environnement proche du malade, lorsqu'il tousse, 6ternue, ou pendant des interventions telles que 1' aspiration, la bronchoscopie. Elles sont projet6es dans l'air sur de courtes distances, classiquement ~ moins d'un mbtre, et peuvent se d6poser soit dans l'environnement, soit directement sur les muqueuses d'un nouvel h6te. Elles ne demeurent pas en suspension dans l'air (absence d'adrolisation). Les virus respiratoires se transmettent par ces gouttelettes, et l'inoculation infectante se fait par voie nasale et oculaire, la voie buccale ne semblant pas impliqu6e pour le VRS. I1 s'agit souvent d'une auto-inoculation du virus pr6sent sur les mains vers le nez ou l'ceil. La transmission par voie adrienne, avec a6rolisation de microgouttelettes, n'interviendrait pas ou de faqon secondaire pour ces virus respiratoires, sauf peut-~tre pour le virus grippal, mais ce point est controvers6 [8]. En ce qui concerne le VRS, il est possible de d6tecter de I'ARN viral par PCR dans des 6chantillons d'air jusqu'h sept mbtres des lits de sujets infectds immobiles, ce qui entra~ne la possibilitfi d'une transmission adrienne, mais une corr61ation clinique avec d'6ventuelles infections n'est pas prouv6e [9].
Objectifs de la prevention Essayer de limiter la transmission des viroses respiratoires chez les tr6s jeunes enfants est un objectif fond6 sur des arguments rationnels, mais dont certains demeurent th6oriques, dans le sens o~ l'int6r6t clinique final et la faisabilit6 ne sont pas d6montr6s. Les b6n~fices attendus ~ court terme sont une r6duction de la morbimortalit6, en particulier pour les nourrissons ~ risques, une diminution des cofits engendrds [10], sans oublier les cons6quences 6thiques et juridiques lides aux infections nosocomiales [11]. Mais r6duire le risque d'infection nosocomiale lors d'une hospitalisation ne protbge pas l'enfant d'une contamination communautaire en pEriode 6pid6mique. I1 est possible que l'immaturit6 pulmonaire et immunitaire des enfants jusqu'~ trois ans joue un r61e dans la gen~se des complications, y compris h plus long terme. S'il n'est pas possible d'6viter ddfinitivement les infections ~ VRS en l'absence de vaccination, reculer l'fige d'une primo-infection pourrait diminuer les risques d'infections sdv6res ~t type de bronchiolite ndcessitant une hospitalisation, les for-
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mes les plus graves survenant chez les enfants les plus jeunes. Retarder ou limiter le nombre des infections respiratoires basses est-il susceptible de diminuer l'incidence ult6rieure des cas d'hyperr6activit6 bronchique ? I1 n'existe pas actuellement de preuves permettant de l'affirmer. Toutes les mesures pr6ventives envisag6es doivent tenir compte des contraintes mat6rielles et humaines engendr6es, de la faisabilit6, des cofits, des donn6es 6pid6miologiques locales. Elles doivent ~tre adapt6es au niveau des soins dispens6s (de la simple consultation pr6ventive en crbche ~ des soins intensifs en unit6 p6diatrique hospitali~re) ainsi qu'aux facteurs de risques individuels des enfants [12].
H@ital Historique et analyse des ~tudes existantes Durant ces dix derni~res ann6es, les principales recommandations concernant les mesures d'isolemerit ainsi que la pr6vention des infections nosocomiales pour les services de soins hospitalier, sont celles du Center of Disease Control d'Atlanta (CDC). Leur derni~re r6vision date de 1996, et inclut les infections respiratoires en p6diatrie, ainsi que les donn6es concernant le VRS et les autres virus respiratoires [13]. Ces recommandations intbgrent les r6sultats des 6tudes de Hall des anndes quatre-vingt sur la transmission du VRS. Ce travail est compl6t6 par des recommandations sp6cifiques de 1994 pour la pr6vention des infections respiratoires basses nosocomiales, r6vis6es en 1997 [8]. Celles-ci sont reprises en France par la circulaire DGS/DH n°98-249 du 20 avril 1998 et par le Comit6 technique national des infections nosocomiales en 1999 Ill], sans modifications notables. Enfin, une synthbse canadienne de 1999 s'efforce ~t la fois d'affiner les directives du CDC, notamment en milieu p6diatrique, et d'6tablir des recommandations pour les soins ambulatoires [12]. Sont distingu6es les pr6cautions standard, qui devraient ~tre appliqu6es ~ t o u s l e s patients, et les pr6cautions additionnelles, destin6es aux enfants dont on soup~onne qu'ils sont infect6s par certains micro-organismes, fond~es alors sur leur mode de transmission. Pour les bronchiolites et le VRS en particulier, il s'agit d'appliquer ~ la fois les mesures pr6venant la transmission par contact et celle par grosses gouttelettes [ 12].
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Les diff6rentes mesures prdconis6es par ces trois documents 6valuent la force des recommandations et les niveaux de preuves (tableau I).
I1 existe tr~s peu d'6tudes cliniques, ces dix dernitres ann6es, 6valuant l'efficacit6 de mesures d'interventions visant ~ diminuer la transmission des
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virus respiratoires en milieu pEdiatrique [1, 10, 14-17]. Ces Etudes sont des Etudes prospectives, parfois retrospectives, de cohortes, la plupart non contrElees. Elles comparent le taux d'infections nosocomiales au taux communautaire, pour le VRS essentiellement, avant et aprbs 1' application de mesures visant ?a limiter la transmission. Les rEsultats ne sont pas comparables en raison des disparitEs des donnEes expErimentales : critbre de diagnostic d'infection nosocomiale variable en fonction de la durEe choisie pour l'incubation (de trois ~a sept jours) et de la qualitE du suivi aprEs l'hospitalisation pour dEpister les cas survenant apr~s la sortie, fige de la population EtudiEe (moins de deux ans, moins de trois ans, population pEdiatrique gEnErale), durEe moyenne du sEjour, dates et variabilitE de l'ampleur des EpidEmies annuelles, etc. Une standardisation des relevEs EpidEmiologiques serait souhaitable, avec utilisation d'indicateurs tenant compte de la durEe, du degrE, et de l'intensitE d'exposition au risque EtudiE [1]. Ceci explique le niveau de preuve moyen de la majoritE des mesures recommandEes, m~me si toutes les Etudes sont en faveur d' une rEduction plus ou moins importante des infections suite leur application. Les Etudes rEcentes identifiEes [10, 14, 18], postErieures aux derniers travaux canadiens, ne permettent pas d'en modifier les conclusions. L'Etude avant-aprbs de Karanfil Etudie l'impact de l'application des recommandations du CDC, amEnagEes, sur la transmission du VRS : formation et information, regroupement des enfants, avec dans une premitre phase rEalisation d'un test de diagnostic rapide chez tous les nourrissons admis pour pneumonie ou bronchiolite, puis en phase EpidEmique chez tous ceux qui ont des signes d'infection respiratoire, mesures de precautions pour la transmission par gouttelettes (gants, materiel individuel, etc.). Le taux d'infection nosocomiale ~ VRS dEcro~t de 16,5 % (95 % CI 10,7-22,2) h 7,2 % (95 % CI 4,1-10,2). I1 n'existe pas d'Etude valide Etudiant une mesure preventive de faqon isolEe. La meilleure stratEgie de prevention des infections nosocomiales h VRS ou des bronchiolites n'est pas connue. Tousles auteurs s'accordent ~ conseiller un plan de prevention fond6 sur trois volets principaux : - formation et sensibilisation des soignants et des familles aux modes de transmission des virus, et aux mesures preventives utiles [10, 17, 18] ;
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- isolement le plus souvent sous la forme d'un regroupement des enfants malades en cohorte (et Eventuellement du personnel), ce qui suppose un plan de surveillance EpidEmique et l'utilisation systEmatique ou orientEe de tests de detection virale rapide du VRS dans les sEcrEtions nasopharyngEes, et ce d~s l'admission [10, 15-17] ; - mesures dites de ~ barriEres ~ et dEsinfection, avec utilisation de divers moyens, le lavage des mains, le port de gants et la dEsinfection des surfaces Etant les principaux [ 10, 16]. Revue des mesures propos~es
Formation et Education Un programme de formation soutenant la diffusion d'un document synthEtique de recommandations pour la prise en charge d'enfants hospitalisEs pour bronchiolite augmente l'adhEsion des soignants aux mesures d'isolation prEconisEes [18]. Un plan global incluant les Equipes et services est indispensable. L'information des familles doit inclure au minimum l'affichage des consignes sur les portes des chambres, et mieux, la distribution d'une brochure ainsi que des explications orales de la part du personnel lors de l'accueil des visites [12]. Surveillance EpidEmique Un responsable de la surveillance des infections nosocomiales doit dEclencher le plan lors de la dEtection des premiers cas tEmoins du debut de l'EpidEmie [10]. Celle-ci peut ~tre identifiEe grace ~t l'EpidEmiologie locale, et h l'existence de rEseaux de surveillance [19]. Dans plusieurs Etudes, un des critbres locaux choisis est l'hospitalisation de cinq cas de bronchiolites, dans une m~me semaine, dans un m~me Etablissement. Lavage des mains C'est la mEthode la plus efficace, la moins cofiteuse, mais il est difficile d'obtenir une bonne observance concernant les consignes de lavage des mains, y compris avec des programmes de formation qui n'ont qu' un effet de courte durEe et pourraient ne pas prEsenter un rapport cofit-avantage intEressant [20]. Le lavage doit ~tre rEalisE avant et aprEs chaque soin, quel que soit le statut viral de l'enfant, apr6s tout contact avec des sEcrEtions ou des objets contamines, et y compris lors du retrait des gants. Toute personne approchant l'enfant est concernEe. Sa tech-
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nique doit ~tre enseign6e et r66valu6e r6guli6rement. Un simple lavage h l'eau et au savon diminue la transmission du VRS, virus h enveloppe lipidique. Les rince-mains antiseptiques, laiss6s au chevet du patient ou sur le chariot de visite, sont une alternative au lavage des mains utile et efficace pour am6liorer l'observance [12]. Gants L'utilisation des gants fait pattie des nouvelles mesures pour lutter contre la transmission par contact. I1 s'agit d'une mesure additionnelle, qui ne dispense pas du lavage des mains. CoOts et contraintes en font une mesure diversement appliqu6e, mais efficace, en fonction du contexte 6pid6mique et des risques individuels. Porter des gants diminue la fr6quence des autocontaminations par contact nasal et oculaire. Masques et lunettes Les precautions standard pr6conisent de porter un masque lors du travail ~ moins d'un m6tre d'un patient qui tousse, seulement en fonction des t~ches effectuEes, s'il existe un risque d'6claboussure. C'est la protection des yeux et du nez, et non celle de la bouche, qui pr6vient les infections h VRS chez le personnel soignant. Mais ces protections effrayent les enfants et sont peu utilis6es. Blouses Le port isol6 d'une blouse et d'un masque serait peu utile. I1 est d'ailleurs possible que le port d'une blouse procure un sentiment de fausse s6curit6 responsable d'une mauvaise observance du lavage des mains [1]. H6bergement Isoler l'enfant darts une chambre individuelle n'est pas consid6r6 comme indispensable en l'absence de transmission a6roport6e (et n'est souvent gubre possible mat6riellement) h condition de pouvoir regrouper les enfants infect6s. Une chambre h un lit doit disposer de sanitaires et d'un lavabo ; sa porte peut rester ouverte. Le regroupement en chambre commune des enfants infect6s par les m~mes germes (cohorte) est la solution la plus souvent adopt6e. En pr6sence de signes respiratoires, ou syst6matiquement en p6riode 6pid6mique, la culture, ou mieux les tests rapides de d6tection d'antig6ne du VRS (Elisa ou immunofluorescence) dont la r6ponse est obtenue dans la demiheure, sont fiables (sensibilit6 et sp6cifi-
cit6 > 95 %)[21]. Isoler les nourrissons sur leurs seuls sympt6mes respiratoires expose aux double risque de sous-estimer la pr6sence du VRS chez des sujets asymptomatiques en p6riode 6pid6mique, et d'exposer inutilement un enfant enrhum6, mais VRS n6gatif, en le plaqant en milieu contamin6 [17]. En cas de chambre commune, et en l'absence de regroupement, une distance sup6rieure ~ un mbtre entre les lits des malades, ainsi qu'entre le malade, les autres patients, et leurs visiteurs, est conseill6e. II ne faut pas inclure alors des sujets h risque. Transport, nettoyage et d6sinfection, isolement des personnes, mesures diverses Les mesures conseill6es sont plus ou moins faciles appliquer suivant le contexte mat6riel et les ressources bumaines (tableau I).
Soins ambulatoires : cabinets m~dicaux et salles d'urgences des hOpitaux I1 existe peu de donn6es sur la transmission des infections entre patients dans le cadre des soins ambulatoires [12]. Dans une 6tude prospective d'une cohorte de 127 enfants, une consultation r6cente au cabinet du p6diatre n'6tait pas un facteur associ6 ~t une augmentation du risque de contracter une infection virale des voies respiratoires [22]. Ces infections virales refl6tent l'activit6 6pid6mique dans la collectivit6 et le risque d'exposition pourrait ne pas ~tre plus 61ev6 en milieu m6dical que darts la famille ou la communaut6. La population des patients ambulatoires pr6sente globalement moins de risques intrins~ques d'infections nosocomiales que celle de patients hospitalis6s. I1 n'est pas justifi6 d'imposer les m6mes pr6cautions qu'en milieu hospitalier, qui entra~neraient des coots injustifi6s et risqueraient de desservir m6me la lutte anti-infectieuse [23]. Le lavage des mains est n6cessaire entre chaque patient, suivant les rbgles usuelles. Les gants ne sont pas n6cessaires pour les soins de base, ainsi que le port de la blouse et du masque, ?a r6server aux soins risques. I1 faut utiliser des draps de papier jetables pour les tables d'examen, nettoyer r6gulibrement les surfaces, d6sinfecter le pavillon du st6thoscope. Une salle d'attente distincte pour les nourrissons pr6sentant des signes d'infection respiratoire durant la p6riode 6pid6mique est conseill6e, en 6vitant la pr6sence de jouets pouvant servir d'objet vecteur de
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transmission entre les patients [ 12]. Les salles de physiothErapie sont concerndes par ces precautions.
Crkches L'admission des nourrissons de moins de six mois en crbche, notamment collective, devrait ~tre diffErEe pendant la pEriode Epiddmique, surtout en cas d'enfants ~ risque. Le sdjour en creche multiplie par plus de neuf le risque de pneumopathie chez le nourrisson de moins d'un an (95 % CI = 2,31-40,55) [24], et augmente le risque d'infection ~ VRS [6]. La frdquentation de la creche par ses a~nds, pour un nourrisson ElevE ~ la maison, augmente le risque qu'il contracte une infection respiratoire basse (OR 1,7 ; 95 % CI = 1,21-2,26)[25, 26]. L'organisation des crbches franqaises ne permet pas le regroupement des enfants infectds, et les conditions d'Eviction sont trbs disparates selon les structures et les regions. Seul le lavage frequent des mains para~t devoir atre promu de faqon rEgulibre, malgrE les difficultEs ?a obtenir une bonne observance.
Domicile Les mesures Eldmentaires d'hygi6ne sont conseilldes, ainsi que les precautions usuelles vis-~t-vis des proches infectEs. Certains facteurs sont peu ou pas modifiables : promiscuitE, famille nombreuse, allaitement maternel. Le tabagisme maternel augmente le risque global d'infections respiratoires basses (RR 1,5; 95 % CI = 1,2-1,8) mais pas de bronchiolite, selon une Etude EpidEmiologique rEcente avec modElisation de l'ensemble des facteurs de risque envisages [27].
Prophylaxie passive Les immunoglobulines anti-VRS et les anticorps monoclonaux anti-VRS, administrEs prEventivement par voie intraveineuse et intramusculaire, mensuellement, diminuent la frEquence des hospitalisations et des admissions en soins intensifs, sans toutefois modifier la frEquence du recours ?ala ventilation assistee et des ddcEs. Un rapport cofit-efficacitd ddfavotable est responsable actuellement de leur usage limitE aux enfants les plus ~ risque d'infection grave VRS : prEmaturds et dysplasiques. Un usage systdmatique sur une large population n'est pas justiflee [28].
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Vaccination I1 n'existe pas ~ ce jour de vaccin susceptible de prdvenir les infections ~t VRS chez les nourrissons et les enfants, pas m~me par le biais d'une stimulation de la production d'anticorps durant la grossesse en vaccinant les mbres comme cela est Egalement expErimentE. Plusieurs candidats-vaccins sont ~ l'Etude, mais ne seront pas disponibles dans les cinq prochaines annEes [29]. Le vials influenzae est moins souvent en cause dans les bronchiolites, mais c'est le seul pour lequel existe un vaccin. L'intEr~t d'une vaccination antigrippale systEmatique, en dehors de nourrissons h risque spEcifique et figEs de plus de six mois, n'est pas Etablie pour les sujets en bonne santd car la co~ncidence avec l'6piddmie hivernale ~ VRS est un facteur confondant source de biais [30, 31]. La vaccination du personnel soignant est recommandEe [8].
PRI~VENTION DES COMPLICATIONS M O Y E N ET L O N G T E R M E
Introduction Apr~s une bronchiolite, d'autant plus si elle a Etd sdvbre e t a donne lieu ?~une hospitalisation, un certain nombre de nourrissons prdsentent des Episodes de sibilances ~a rEpEtition, de faqon soit transitoire (asthme du nourrisson), soit prolongEe (asthme scolaire avec facteur de risque atopique frequent). La grande majoritE des Episodes d'obstruction des voies respiratoires des nourrissons est causde par des infections virales, h VRS le plus souvent. Un tiers des enfants faisant des infections respiratoires basses avec sibilants avant l'fige de trois arts, inddpendamment des virus en cause, siffient ?~six ans. L' asthme du nourrisson est probablement un syndrome hEtErog~ne avec diffdrents sous-groupes ; les liens entre atopie et infections respiratoires sont peu connus et contradictoires [32]. Aucun crit~re prEdictif identifiE n'est suffisamment sensible et spEcifique pour permettre d' anticiper chez le nourrisson l'Evolution ultErieure dans l'enfance [33], pas m~me l'dldvation significative du taux sErique d'IgE [34]. Sans entrer dans une discussion abordEe par ailleurs et non totalement rEsolue, se pose le problbme de mieux discerner les r61es respectifs des infections virales respiratoires basses qui favoriseraient la survenue d' anomalies de la rdactivitE bronchique, celui des fac-
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teurs de risques prdexistants - atopie familiale ou personnelle, tabagisme passif, anomalies pulmonaires, par exemple - qui favoriseraient la survenue de bronchiolites [35].
regroupant des nourrissons anterieurement sains et des sujets h haut risque d'infection sdvere. Des travaux supplementaires sont donc necessaires.
Tabagisme passif, pollution et atopie Corticogdes Les cortico~'des inhales sont efficaces et stirs en prophylaxie de I'asthme moder6 h sdvbre de l'enfant [36] et du nourrisson [37]. L' administration pr6coce de corticofdes inhales sur une periode variable (deux ~ 12 semaines) awes une premiere bronchiolite dans quatre essais contr616s randomises contre placebo recents, n'amdliore pas le devenir h moyen terme (six mois ?a un an) en terme de recidives, de sibilances, des param~tres respiratoires et de la saturation en oxygene dans l'essai de Fox [38-41]. L'effet bendfique d'un traitement antiinflammatoire pendant quatre mois, retrouv6 par Reijonen [42] concernait un sous-groupe de nourrisson avec des antecedents d'atopie, mais h u n an, l'incidence de l'asthme n'est pas diminuee [43]. Les cortico~'des par vole gdnerale sont 6galement sans interet en phase aigu~ avec cet objectif [44, 45]. Les corticoldes inhalds ont leur place dans le traitement de fond preventif de l'asthme du nourrisson, avec un effet benefique probable pour limiter les exacerbations liees aux infections intercurrentes, pour les atopiques, mais n'ont pas d'effet lots du traitement d'une premi&e bronchiolite.
Ribavirine L'utilit6 des aerosols de ribavirine, dans le traitement des bronchiolites ?a VRS d'enfants hospitalises, a donn6 lieu ~ controverses depuis le ddbut des annees quatre-vingt dix, en ce qui concerne le rapport cotitefficacit6 ddfavorable, le risque de bronchospasme, l'indication 6ventuelle chez des nourrissons sans facteur de risque prdalable. Ceci h conduit certains auteurs h rdaliser un suivi h long terme et certaines 6tudes recentes sont en faveur d'un effet favorable avec diminution de la prevalence de l'hyperreactivit6 bronchique ~ moyen et long terme, y compris chez des sujets sains atteints de bronchiolites de gravit6 moddrde [46, 47]. Ce bendfice n'est pas retrouv6 par d'autres [48, 49]. Ces etudes comportent diverses insuffisances methodologiques : absence de randomisation pour deux d'entre elles [46, 48], faibles effectifs, nombre important de perdus de vue, groupes non homogenes
Le tabagisme des parents est un facteur de risque independant de maladies respiratoires qui doit h ce titre 6tre decourage, y compris avant la naissance : la survenue de sibilants et d'infections respiratoires basses dans la premiere annee de vie parait correlee surtout au tabagisme maternel durant la grossesse, qui pourrait intervenir sur le developpement pulmonaire [50]. Une br~ve intervention incitant des parents ?a ne plus fumer pour ameliorer la sant6 de leur enfant asthmatique declare s'est revelee inefficace dans un essai contr616 randomise, ce qui souligne la necessit6 d' une prise en charge specifique et individuelle [51]. I1 est logique de proposer, au moins pour les nourrissons asthmatiques h risque (bronchiolite severe hospitalisee, atopie), de diminuer l'exposition aux principaux allergenes (poussiere de maison, animaux familiers), de lutter contre des cofacteurs comme le tabagisme passif, mais les preuves cliniques que ces mesures modifient leur devenir h long terme manquent [52]. CONCLUSION La prevention des bronchiolites nosocomiales hospitali&es est partiellement possible en appliquant un ensemble de mesures coordonnees. Les objectifs d'une telle prevention gagneraient "a ~tre mieux definis: diminution de morbimortalit6 concernant essentiellement des nourrissons ~ risque, dont le profil devrait ~tre affin6 ; reduction des cofits de sant6 publique ? Des etudes precisant l'impact des mesures prises isolement manquent, ainsi que des essais dont les conclusions s'accompagnent d'un fort niveau de preuve. La faisabilit6 et l'interet de cette prevention en terme d'objectif individuel, dans le cadre des soins ambulatoires, n'est pas reellement prouvee. La prevention des complications des bronchiolites par un traitement de corticoides inhales et par des mesures environnementales concerne avant tout le sous-groupe d'enfants qui developpera un asthme du nourrisson. En phase aigu~, lors d'une premiere bronchiolite, il n'est pas possible d'identifier ces enfants.
Pr6vention de la transmission et de la morbidit6 respiratoire ~ long terme
La mise au point d'une vaccination efficace pour pr6venir les primo-infections ?~VRS serait d' un int6r~t majeur. REFERENCES 1 Langley JM, LeBlanc JC, Wang EE, Law B J, MacDonald NE, Mitchell I, et al. Nosocomial respiratory syncytial virus infection in Canadian pediatric hospitals : a Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada Study. Pediatrics 1997 ; 100 : 943-6. 2 Agah R, Cherry JD, Garakian A J, Chapin M. Respiratory syncytial virus (RSV) infection rate in personnel caring for children with RSV infections. Routine isolation procedure vs routine procedure supplemented by use of masks and goggles. Am J Dis Child 1987 ; 141 : 695-7. 3 Goldwater PN, Martin AJ, Ryan B, Morris S, Thompson J, Kok TW, et al. A survey of nosocomial respiratory viral infections in a children's hospital : occult respiratory infection in patients admitted during an epidemic season. Infect Control Hosp Epidemiol 1991 ; 12 : 231-8. 4 Hornstrup MK, Trommer B, Siboni K, Nielsen B, Kamper J. Nosocomial respiratory syncytial virus infections in a paediatric department. J Hosp Infect 1994 ; 26 : 173-9. 5 Glezen W E Taber LH, Frank AL, Kasel JA. Risk of primary infection and reinfection with respiratory syncytial virus. Am J Dis Child 1986 ; 140 : 543-6. 6 Holberg C J+ Wright AL, Martinez FD, Ray CG, Taussig LM, Lebowitz MD. Risk factors for respiratory syncytial virusassociated lower respiratory illnesses in the first year of life. Am J Epidemiol 1991 ; 1 3 3 : 1135-51. 7 Blydt-Hansen T+ Subbarao K, Quennec P, McDonald J. Recovery of respiratory syncytial virus from stethoscopes by conventional viral culture and polymerase chain reaction. Pediatr Infect Dis J 1999 ; 18 : 164-5. 8 Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997 ; 46 : 1-79. 9 Aintablian N, Walpita P, Sawyer MH. Detection of Bordetella pertussis and respiratory synctial virus in air samples from hospital rooms. Infect Control Hosp Epidemiol 1998 ; 19 : 918-23. 10 Karanfil LV, Conlon M, Lykens K, Masters CE Forman M, Griffith ME, et al. Reducing the rate of nosocomially transmitted respiratory syncytial virus [published erratum appears in Am J Infect Control 1999 : 27 : 303]. Am J Infect Control 1999 ; 27 : 91-6. 11 100 recommandations pour la surveillance et la pr6vention des infections nosocomiales. Comit6 Technique National des Infections Nosocomiales. Deuxi~me 6dition 1999. 12 Minist~re de la Sant6 et du Bien-Etre Social Canada. Guide de pr6vention des infections. Ottawa (ON) : MSBS Canada ; 1999. 13 Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee [published erratum appears in Infect Control Hosp Epidemiol 1996 ; 17 : 214]. Infect Control Hosp Epidemiol 1996 " 17 : 53-80. 14 Doherty JA, Brookfield DS, Gray J, McEwan RA. Cohorting of infants with respiratory syncytial virus. J Hosp Infect 1998 ; 38 : 203-6. 15 Krasinski K, LaCouture R, Holzman RS, Waithe E, Bonk S+ Hanna B. Screening for respiratory syncytial virus and assignment to a cohort at admission to reduce nosocomial transmission. J Pediatr 1990 ; 116 : 894-8. 16 Madge E Paton JY, McColl JH+ Mackie PL. Prospective controlled study of four infection-control procedures to prevent nosocomial infection with respiratory syncytial virus [see comments]. Lancet 1992 " 340 : 1079-83.
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P. Claveirole
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Conference de consensus
Bronchiolite du nourrisson : prevention de la transmission et de la morbidit respiratoire long terme P. Claveirole* Cabinet m~;dical Verlaine, 2, rue Charles-Pdguy, 7500 Chelles, France
INTRODUCTION Dans le cadre de la preparation de la conference de consensus du 21 septembre 2000 ~t Paris, ayant pour thhme <~Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson ~>, ce travail synthEtise la revue systEmatique de la littErature effectuEe par la partie du groupe de lecture charge de rEpondre aux deux questions suivantes : - Compte tenu des modalitEs de transmission des agents viraux responsables des bronchiolites, comment prEvenir la dissemination des infections et quelles mesures pratiques envisager ~ l'h6pital, au cabinet du mEdecin, dans les familles ? - Quels sont les moyens de prevention (mEdicamenteux, environnementaux) des rEcidives et des complications des bronchiolites, dont l'asthme, h moyen et h long terme ? UEtude se limite aux nourrissons de un mois h deux ans, excluant les problhmes spEcifiques poses par les sujets qui prEsentent un facteur de risque majeur de gravitE de l'infection : notamment prEmaturitE (< 35 semaines de gestation), trhs jeune age, cardiopathie congEnitale, dysplasie bronchopulmonaire, deficit immunitaire quelle qu'en soit l'Etiologie. Les thErapeutiques de prophylaxie passive, dont les indications sont actuellement rEservEes ~ certains de ces enfants, ne seront donc pas dEtaillEes.
STRATI~GIE DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE La recherche automatisEe d'Etudes cliniques originales, de recommandations pour la pratique clinique, *Corre.s7~ondance.
de conferences de consensus, d'articles de decision mEdicale, de revues systEmatiques de la littErature et de mEta-analyses s'est faite ~ partir des descripteurs bronchiolitis ou respiratory syncytial virus infection ou lower respiratory tract infection ou wheezing ou
asthma. Ceux-ci ont EtE croisEs avec les roots clEs infant ou all child, transmission, prevention, communicable disease control, cross infection, nosocomial, infection control, patient isolation, handwashing, prophylaxis, vaccination, long-term, follow-up, treatment outcome. Des recherches complEmentaires ont EtE effectuEes avec adenovirus, influenzae, parainfluenzae, rhinovirus, virus, daycare, outpatient. La recherche, effectuEe entre le 1er janvier et le 4 juin 2000, s'est limitEe aux publications en langues franqaise et anglaise depuis 1990. Les banques interrogEes sont Medline, Embase, Pascal, et la Cochrane Database. Une recherche de la littErature grise par moteur de recherche gEnEraliste, ainsi que des rapports et recommandations d'agences ou d'institutions gouvernementales ont EtE effectuEs sur Internet, par consultation des sites suivants : ANAES, Center of Disease Control d'Atlanta, CHU de Rouen, National Guideline Clearinghouse (AHCPR), NICE de Lyon (Nosocomial Infection Control in Europe), SantE Canada. Une recherche prEliminaire ayant mis en Evidence le petit nombre d'Etudes cliniques qui Evaluent l'impact de mesures d'intervention, les seuls critbres de selection de ces essais furent la congruitE de leurs objectifs avec les questions posEes, et leur date de publication, h partir de 1990.
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Rl~SULTATS Huit cent soixante-quatorze rEfErences ont EtE obtenues par ces interrogations, toutes recherches confondues et avec possibilitE de redondance. Deux cent vingt-neuf documents ont EtE sElectionnEs et analyses, ainsi que leurs bibliographies. Cinquante-deux rEfErences sont utilisEes pour l'Elaboration de cette synthbse.
PRI~VENTION DE LA BRONCHIOLITE Pr6vention de la transmission
Rappel ~piddmiologique et mode de transmission Les virus atteignant les voles respiratoires sont, avec les virus digestifs, les agents pathogbnes transmissibles les plus rEpandus dans les Etablissements de soins comme dans la collectivitE. Les infections sont le plus souvent bEnignes et limitEes aux voies respiratoires hautes. La mortalitE liEe aux bronchiolites est faible chez les nourrissons en bonne santE, mais la morbiditE est importante et h l'origine d'une surcharge des services hospitaliers, ainsi que d'une prolongation de la durEe d'hospitalisation en cas d'infection nosocomiale [ 1], qui contribue h 1' augmentation des cofits. La pEriode d'incubation pour la plupart des virus respiratoires varie de deux fi huit jours, avec une moyenne de cinq ?~ huit jours pour le virus respiratoire syncytial (VRS). Compte tenu de la durEe moyenne d'hospitalisation en pEdiatrie - infErieure cinq jours -, les infections nosocomiales ne se dEclarent souvent qu'apr6s la sortie. Les virus peuvent atre presents chez un sujet asymptomatique pendant les quelques jours qui prEc6dent l'apparition des sympt6mes ou qui suivent leur disparition. De 30 ~ 60 % du personnel peut atre infectE par le VRS en pEriode EpidEmique, de faqon inapparente ou peu symptomatique [2]. Le VRS, trbs majoritairement responsable des bronchiolites du nourrisson, est une source d'infections nosocomiales darts les services pEdiatriques, notamment pendant le pic EpidEmique hivernal [3]. Les infections virales ~ VRS sont le reflet de l'activitE communautaire et non de l'Ecologie hospitali6re. L'~ge infErieur g six mois est un facteur de risque de gravitE de la primo-infection. L'immunitE induite par la primo-infection est limitEe, les rEinfections sont
fr6quentes durant toute la vie. Elles sont de gravit6 d6croissante, ne provoquant avec les annOes que des infections respiratoires hautes, sauf terrain particulier. Le taux d'infections nosocomiales ~ VRS est globalement faible : 0,28 % de la population d'un service de pddiatrie, avec un taux de 0,78 % chez les nourrissons de moins de six mois [4]. Sur 1 516 cas hospitaliers d'infections pddiatriques ~ VRS au Canada, 6 % seraient d'origine nosocomiale [1]. Mais l'appr6ciation de ce taux est trbs variable suivant les 6tudes, qui ne peuvent Otre compardes : il ddpend de la dur6e de la p6riode d'incubation choisie pour d6finir un cas nosocomial, est inversement proportionnel ~ l'fige des enfants 6tudids [3], et varie en fonction de l'intensit6 de l'6pid6mie communautaire. Plus de 50 % des enfants 61ev6s au domicile sont infectds par le VRS durant leur premi6re 6piddmie hivernale, et ~t deux ans, 97 % des enfants ont 6td infectEs au moins une fois. En cr6che, tousles enfants sont infectEs lots de la premi6re EpidEmie, et le taux d'infections respiratoires basses est double par rapport aux enfants ElevEs en milieu familial [5]. Les facteurs favorisant l'acquisition du VRS durant la premiere annEe de vie sont des conditions d'habitation exiguE, des contacts frequents avec d'autres enfants (families nombreuses, creches), l'absence d'allaitement maternel, l'exposition ?~la fumEe, et la naissance durant les six mois prEcEdant la saison Epid6mique [6]. Le mode de transmission principal des virus responsables des bronchiolites et des infections respiratoires basses (VRS, virus para-influenza, rhinovirus, influenza, adEnovirus) est le contact direct ou indirect avec les sEcrEtions infectEes, incluant le cas particulier de la transmission par gouttelettes. Dans les h6pitaux, c'est la transmission par contact qui est le mode le plus rEpandu de dissemination des microbes par des patients symptomatiques ou non. Le VRS peut survivre plus de six heures sur les surfaces inertes, et assez longtemps sur les objets (stEthoscopes [7], gants, jouets, etc.), la peau, pour que patients, personnel et visiteurs puissent vEhiculer les particules virales infectantes apr~s contact des mains avec les objets souillEs par des sEcrEtions. La transmission par gouttelettes est une forme de transmission par contact qui nEcessite des prEcautions particulibres. II s'agit des grosses gouttelettes,
Prfivention de la transmission et de la morbidit6 respiratoire ~ long terme
de taille > 5 ]m, projetdes dans l'environnement proche du malade, lorsqu'il tousse, 6ternue, ou pendant des interventions telles que 1' aspiration, la bronchoscopie. Elles sont projet6es dans l'air sur de courtes distances, classiquement ~ moins d'un mbtre, et peuvent se d6poser soit dans l'environnement, soit directement sur les muqueuses d'un nouvel h6te. Elles ne demeurent pas en suspension dans l'air (absence d'adrolisation). Les virus respiratoires se transmettent par ces gouttelettes, et l'inoculation infectante se fait par voie nasale et oculaire, la voie buccale ne semblant pas impliqu6e pour le VRS. I1 s'agit souvent d'une auto-inoculation du virus pr6sent sur les mains vers le nez ou l'ceil. La transmission par voie adrienne, avec a6rolisation de microgouttelettes, n'interviendrait pas ou de faqon secondaire pour ces virus respiratoires, sauf peut-~tre pour le virus grippal, mais ce point est controvers6 [8]. En ce qui concerne le VRS, il est possible de d6tecter de I'ARN viral par PCR dans des 6chantillons d'air jusqu'h sept mbtres des lits de sujets infectds immobiles, ce qui entra~ne la possibilitfi d'une transmission adrienne, mais une corr61ation clinique avec d'6ventuelles infections n'est pas prouv6e [9].
Objectifs de la prevention Essayer de limiter la transmission des viroses respiratoires chez les tr6s jeunes enfants est un objectif fond6 sur des arguments rationnels, mais dont certains demeurent th6oriques, dans le sens o~ l'int6r6t clinique final et la faisabilit6 ne sont pas d6montr6s. Les b6n~fices attendus ~ court terme sont une r6duction de la morbimortalit6, en particulier pour les nourrissons ~ risques, une diminution des cofits engendrds [10], sans oublier les cons6quences 6thiques et juridiques lides aux infections nosocomiales [11]. Mais r6duire le risque d'infection nosocomiale lors d'une hospitalisation ne protbge pas l'enfant d'une contamination communautaire en pEriode 6pid6mique. I1 est possible que l'immaturit6 pulmonaire et immunitaire des enfants jusqu'~ trois ans joue un r61e dans la gen~se des complications, y compris h plus long terme. S'il n'est pas possible d'6viter ddfinitivement les infections ~ VRS en l'absence de vaccination, reculer l'fige d'une primo-infection pourrait diminuer les risques d'infections sdv6res ~t type de bronchiolite ndcessitant une hospitalisation, les for-
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mes les plus graves survenant chez les enfants les plus jeunes. Retarder ou limiter le nombre des infections respiratoires basses est-il susceptible de diminuer l'incidence ult6rieure des cas d'hyperr6activit6 bronchique ? I1 n'existe pas actuellement de preuves permettant de l'affirmer. Toutes les mesures pr6ventives envisag6es doivent tenir compte des contraintes mat6rielles et humaines engendr6es, de la faisabilit6, des cofits, des donn6es 6pid6miologiques locales. Elles doivent ~tre adapt6es au niveau des soins dispens6s (de la simple consultation pr6ventive en crbche ~ des soins intensifs en unit6 p6diatrique hospitali~re) ainsi qu'aux facteurs de risques individuels des enfants [12].
H@ital Historique et analyse des ~tudes existantes Durant ces dix derni~res ann6es, les principales recommandations concernant les mesures d'isolemerit ainsi que la pr6vention des infections nosocomiales pour les services de soins hospitalier, sont celles du Center of Disease Control d'Atlanta (CDC). Leur derni~re r6vision date de 1996, et inclut les infections respiratoires en p6diatrie, ainsi que les donn6es concernant le VRS et les autres virus respiratoires [13]. Ces recommandations intbgrent les r6sultats des 6tudes de Hall des anndes quatre-vingt sur la transmission du VRS. Ce travail est compl6t6 par des recommandations sp6cifiques de 1994 pour la pr6vention des infections respiratoires basses nosocomiales, r6vis6es en 1997 [8]. Celles-ci sont reprises en France par la circulaire DGS/DH n°98-249 du 20 avril 1998 et par le Comit6 technique national des infections nosocomiales en 1999 Ill], sans modifications notables. Enfin, une synthbse canadienne de 1999 s'efforce ~t la fois d'affiner les directives du CDC, notamment en milieu p6diatrique, et d'6tablir des recommandations pour les soins ambulatoires [12]. Sont distingu6es les pr6cautions standard, qui devraient ~tre appliqu6es ~ t o u s l e s patients, et les pr6cautions additionnelles, destin6es aux enfants dont on soup~onne qu'ils sont infect6s par certains micro-organismes, fond~es alors sur leur mode de transmission. Pour les bronchiolites et le VRS en particulier, il s'agit d'appliquer ~ la fois les mesures pr6venant la transmission par contact et celle par grosses gouttelettes [ 12].
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Les diff6rentes mesures prdconis6es par ces trois documents 6valuent la force des recommandations et les niveaux de preuves (tableau I).
I1 existe tr~s peu d'6tudes cliniques, ces dix dernitres ann6es, 6valuant l'efficacit6 de mesures d'interventions visant ~ diminuer la transmission des
PrEvention de la transmission et de la morbidit6 respiratoire h long terme
virus respiratoires en milieu pEdiatrique [1, 10, 14-17]. Ces Etudes sont des Etudes prospectives, parfois retrospectives, de cohortes, la plupart non contrElees. Elles comparent le taux d'infections nosocomiales au taux communautaire, pour le VRS essentiellement, avant et aprbs 1' application de mesures visant ?a limiter la transmission. Les rEsultats ne sont pas comparables en raison des disparitEs des donnEes expErimentales : critbre de diagnostic d'infection nosocomiale variable en fonction de la durEe choisie pour l'incubation (de trois ~a sept jours) et de la qualitE du suivi aprEs l'hospitalisation pour dEpister les cas survenant apr~s la sortie, fige de la population EtudiEe (moins de deux ans, moins de trois ans, population pEdiatrique gEnErale), durEe moyenne du sEjour, dates et variabilitE de l'ampleur des EpidEmies annuelles, etc. Une standardisation des relevEs EpidEmiologiques serait souhaitable, avec utilisation d'indicateurs tenant compte de la durEe, du degrE, et de l'intensitE d'exposition au risque EtudiE [1]. Ceci explique le niveau de preuve moyen de la majoritE des mesures recommandEes, m~me si toutes les Etudes sont en faveur d' une rEduction plus ou moins importante des infections suite leur application. Les Etudes rEcentes identifiEes [10, 14, 18], postErieures aux derniers travaux canadiens, ne permettent pas d'en modifier les conclusions. L'Etude avant-aprbs de Karanfil Etudie l'impact de l'application des recommandations du CDC, amEnagEes, sur la transmission du VRS : formation et information, regroupement des enfants, avec dans une premitre phase rEalisation d'un test de diagnostic rapide chez tous les nourrissons admis pour pneumonie ou bronchiolite, puis en phase EpidEmique chez tous ceux qui ont des signes d'infection respiratoire, mesures de precautions pour la transmission par gouttelettes (gants, materiel individuel, etc.). Le taux d'infection nosocomiale ~ VRS dEcro~t de 16,5 % (95 % CI 10,7-22,2) h 7,2 % (95 % CI 4,1-10,2). I1 n'existe pas d'Etude valide Etudiant une mesure preventive de faqon isolEe. La meilleure stratEgie de prevention des infections nosocomiales h VRS ou des bronchiolites n'est pas connue. Tousles auteurs s'accordent ~ conseiller un plan de prevention fond6 sur trois volets principaux : - formation et sensibilisation des soignants et des familles aux modes de transmission des virus, et aux mesures preventives utiles [10, 17, 18] ;
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- isolement le plus souvent sous la forme d'un regroupement des enfants malades en cohorte (et Eventuellement du personnel), ce qui suppose un plan de surveillance EpidEmique et l'utilisation systEmatique ou orientEe de tests de detection virale rapide du VRS dans les sEcrEtions nasopharyngEes, et ce d~s l'admission [10, 15-17] ; - mesures dites de ~ barriEres ~ et dEsinfection, avec utilisation de divers moyens, le lavage des mains, le port de gants et la dEsinfection des surfaces Etant les principaux [ 10, 16]. Revue des mesures propos~es
Formation et Education Un programme de formation soutenant la diffusion d'un document synthEtique de recommandations pour la prise en charge d'enfants hospitalisEs pour bronchiolite augmente l'adhEsion des soignants aux mesures d'isolation prEconisEes [18]. Un plan global incluant les Equipes et services est indispensable. L'information des familles doit inclure au minimum l'affichage des consignes sur les portes des chambres, et mieux, la distribution d'une brochure ainsi que des explications orales de la part du personnel lors de l'accueil des visites [12]. Surveillance EpidEmique Un responsable de la surveillance des infections nosocomiales doit dEclencher le plan lors de la dEtection des premiers cas tEmoins du debut de l'EpidEmie [10]. Celle-ci peut ~tre identifiEe grace ~t l'EpidEmiologie locale, et h l'existence de rEseaux de surveillance [19]. Dans plusieurs Etudes, un des critbres locaux choisis est l'hospitalisation de cinq cas de bronchiolites, dans une m~me semaine, dans un m~me Etablissement. Lavage des mains C'est la mEthode la plus efficace, la moins cofiteuse, mais il est difficile d'obtenir une bonne observance concernant les consignes de lavage des mains, y compris avec des programmes de formation qui n'ont qu' un effet de courte durEe et pourraient ne pas prEsenter un rapport cofit-avantage intEressant [20]. Le lavage doit ~tre rEalisE avant et aprEs chaque soin, quel que soit le statut viral de l'enfant, apr6s tout contact avec des sEcrEtions ou des objets contamines, et y compris lors du retrait des gants. Toute personne approchant l'enfant est concernEe. Sa tech-
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nique doit ~tre enseign6e et r66valu6e r6guli6rement. Un simple lavage h l'eau et au savon diminue la transmission du VRS, virus h enveloppe lipidique. Les rince-mains antiseptiques, laiss6s au chevet du patient ou sur le chariot de visite, sont une alternative au lavage des mains utile et efficace pour am6liorer l'observance [12]. Gants L'utilisation des gants fait pattie des nouvelles mesures pour lutter contre la transmission par contact. I1 s'agit d'une mesure additionnelle, qui ne dispense pas du lavage des mains. CoOts et contraintes en font une mesure diversement appliqu6e, mais efficace, en fonction du contexte 6pid6mique et des risques individuels. Porter des gants diminue la fr6quence des autocontaminations par contact nasal et oculaire. Masques et lunettes Les precautions standard pr6conisent de porter un masque lors du travail ~ moins d'un m6tre d'un patient qui tousse, seulement en fonction des t~ches effectuEes, s'il existe un risque d'6claboussure. C'est la protection des yeux et du nez, et non celle de la bouche, qui pr6vient les infections h VRS chez le personnel soignant. Mais ces protections effrayent les enfants et sont peu utilis6es. Blouses Le port isol6 d'une blouse et d'un masque serait peu utile. I1 est d'ailleurs possible que le port d'une blouse procure un sentiment de fausse s6curit6 responsable d'une mauvaise observance du lavage des mains [1]. H6bergement Isoler l'enfant darts une chambre individuelle n'est pas consid6r6 comme indispensable en l'absence de transmission a6roport6e (et n'est souvent gubre possible mat6riellement) h condition de pouvoir regrouper les enfants infect6s. Une chambre h un lit doit disposer de sanitaires et d'un lavabo ; sa porte peut rester ouverte. Le regroupement en chambre commune des enfants infect6s par les m~mes germes (cohorte) est la solution la plus souvent adopt6e. En pr6sence de signes respiratoires, ou syst6matiquement en p6riode 6pid6mique, la culture, ou mieux les tests rapides de d6tection d'antig6ne du VRS (Elisa ou immunofluorescence) dont la r6ponse est obtenue dans la demiheure, sont fiables (sensibilit6 et sp6cifi-
cit6 > 95 %)[21]. Isoler les nourrissons sur leurs seuls sympt6mes respiratoires expose aux double risque de sous-estimer la pr6sence du VRS chez des sujets asymptomatiques en p6riode 6pid6mique, et d'exposer inutilement un enfant enrhum6, mais VRS n6gatif, en le plaqant en milieu contamin6 [17]. En cas de chambre commune, et en l'absence de regroupement, une distance sup6rieure ~ un mbtre entre les lits des malades, ainsi qu'entre le malade, les autres patients, et leurs visiteurs, est conseill6e. II ne faut pas inclure alors des sujets h risque. Transport, nettoyage et d6sinfection, isolement des personnes, mesures diverses Les mesures conseill6es sont plus ou moins faciles appliquer suivant le contexte mat6riel et les ressources bumaines (tableau I).
Soins ambulatoires : cabinets m~dicaux et salles d'urgences des hOpitaux I1 existe peu de donn6es sur la transmission des infections entre patients dans le cadre des soins ambulatoires [12]. Dans une 6tude prospective d'une cohorte de 127 enfants, une consultation r6cente au cabinet du p6diatre n'6tait pas un facteur associ6 ~t une augmentation du risque de contracter une infection virale des voies respiratoires [22]. Ces infections virales refl6tent l'activit6 6pid6mique dans la collectivit6 et le risque d'exposition pourrait ne pas ~tre plus 61ev6 en milieu m6dical que darts la famille ou la communaut6. La population des patients ambulatoires pr6sente globalement moins de risques intrins~ques d'infections nosocomiales que celle de patients hospitalis6s. I1 n'est pas justifi6 d'imposer les m6mes pr6cautions qu'en milieu hospitalier, qui entra~neraient des coots injustifi6s et risqueraient de desservir m6me la lutte anti-infectieuse [23]. Le lavage des mains est n6cessaire entre chaque patient, suivant les rbgles usuelles. Les gants ne sont pas n6cessaires pour les soins de base, ainsi que le port de la blouse et du masque, ?a r6server aux soins risques. I1 faut utiliser des draps de papier jetables pour les tables d'examen, nettoyer r6gulibrement les surfaces, d6sinfecter le pavillon du st6thoscope. Une salle d'attente distincte pour les nourrissons pr6sentant des signes d'infection respiratoire durant la p6riode 6pid6mique est conseill6e, en 6vitant la pr6sence de jouets pouvant servir d'objet vecteur de
PrEvention de la transmission et de la morbidit6 respiratoire h long terme
transmission entre les patients [ 12]. Les salles de physiothErapie sont concerndes par ces precautions.
Crkches L'admission des nourrissons de moins de six mois en crbche, notamment collective, devrait ~tre diffErEe pendant la pEriode Epiddmique, surtout en cas d'enfants ~ risque. Le sdjour en creche multiplie par plus de neuf le risque de pneumopathie chez le nourrisson de moins d'un an (95 % CI = 2,31-40,55) [24], et augmente le risque d'infection ~ VRS [6]. La frdquentation de la creche par ses a~nds, pour un nourrisson ElevE ~ la maison, augmente le risque qu'il contracte une infection respiratoire basse (OR 1,7 ; 95 % CI = 1,21-2,26)[25, 26]. L'organisation des crbches franqaises ne permet pas le regroupement des enfants infectds, et les conditions d'Eviction sont trbs disparates selon les structures et les regions. Seul le lavage frequent des mains para~t devoir atre promu de faqon rEgulibre, malgrE les difficultEs ?a obtenir une bonne observance.
Domicile Les mesures Eldmentaires d'hygi6ne sont conseilldes, ainsi que les precautions usuelles vis-~t-vis des proches infectEs. Certains facteurs sont peu ou pas modifiables : promiscuitE, famille nombreuse, allaitement maternel. Le tabagisme maternel augmente le risque global d'infections respiratoires basses (RR 1,5; 95 % CI = 1,2-1,8) mais pas de bronchiolite, selon une Etude EpidEmiologique rEcente avec modElisation de l'ensemble des facteurs de risque envisages [27].
Prophylaxie passive Les immunoglobulines anti-VRS et les anticorps monoclonaux anti-VRS, administrEs prEventivement par voie intraveineuse et intramusculaire, mensuellement, diminuent la frEquence des hospitalisations et des admissions en soins intensifs, sans toutefois modifier la frEquence du recours ?ala ventilation assistee et des ddcEs. Un rapport cofit-efficacitd ddfavotable est responsable actuellement de leur usage limitE aux enfants les plus ~ risque d'infection grave VRS : prEmaturds et dysplasiques. Un usage systdmatique sur une large population n'est pas justiflee [28].
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Vaccination I1 n'existe pas ~ ce jour de vaccin susceptible de prdvenir les infections ~t VRS chez les nourrissons et les enfants, pas m~me par le biais d'une stimulation de la production d'anticorps durant la grossesse en vaccinant les mbres comme cela est Egalement expErimentE. Plusieurs candidats-vaccins sont ~ l'Etude, mais ne seront pas disponibles dans les cinq prochaines annEes [29]. Le vials influenzae est moins souvent en cause dans les bronchiolites, mais c'est le seul pour lequel existe un vaccin. L'intEr~t d'une vaccination antigrippale systEmatique, en dehors de nourrissons h risque spEcifique et figEs de plus de six mois, n'est pas Etablie pour les sujets en bonne santd car la co~ncidence avec l'6piddmie hivernale ~ VRS est un facteur confondant source de biais [30, 31]. La vaccination du personnel soignant est recommandEe [8].
PRI~VENTION DES COMPLICATIONS M O Y E N ET L O N G T E R M E
Introduction Apr~s une bronchiolite, d'autant plus si elle a Etd sdvbre e t a donne lieu ?~une hospitalisation, un certain nombre de nourrissons prdsentent des Episodes de sibilances ~a rEpEtition, de faqon soit transitoire (asthme du nourrisson), soit prolongEe (asthme scolaire avec facteur de risque atopique frequent). La grande majoritE des Episodes d'obstruction des voies respiratoires des nourrissons est causde par des infections virales, h VRS le plus souvent. Un tiers des enfants faisant des infections respiratoires basses avec sibilants avant l'fige de trois arts, inddpendamment des virus en cause, siffient ?~six ans. L' asthme du nourrisson est probablement un syndrome hEtErog~ne avec diffdrents sous-groupes ; les liens entre atopie et infections respiratoires sont peu connus et contradictoires [32]. Aucun crit~re prEdictif identifiE n'est suffisamment sensible et spEcifique pour permettre d' anticiper chez le nourrisson l'Evolution ultErieure dans l'enfance [33], pas m~me l'dldvation significative du taux sErique d'IgE [34]. Sans entrer dans une discussion abordEe par ailleurs et non totalement rEsolue, se pose le problbme de mieux discerner les r61es respectifs des infections virales respiratoires basses qui favoriseraient la survenue d' anomalies de la rdactivitE bronchique, celui des fac-
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teurs de risques prdexistants - atopie familiale ou personnelle, tabagisme passif, anomalies pulmonaires, par exemple - qui favoriseraient la survenue de bronchiolites [35].
regroupant des nourrissons anterieurement sains et des sujets h haut risque d'infection sdvere. Des travaux supplementaires sont donc necessaires.
Tabagisme passif, pollution et atopie Corticogdes Les cortico~'des inhales sont efficaces et stirs en prophylaxie de I'asthme moder6 h sdvbre de l'enfant [36] et du nourrisson [37]. L' administration pr6coce de corticofdes inhales sur une periode variable (deux ~ 12 semaines) awes une premiere bronchiolite dans quatre essais contr616s randomises contre placebo recents, n'amdliore pas le devenir h moyen terme (six mois ?a un an) en terme de recidives, de sibilances, des param~tres respiratoires et de la saturation en oxygene dans l'essai de Fox [38-41]. L'effet bendfique d'un traitement antiinflammatoire pendant quatre mois, retrouv6 par Reijonen [42] concernait un sous-groupe de nourrisson avec des antecedents d'atopie, mais h u n an, l'incidence de l'asthme n'est pas diminuee [43]. Les cortico~'des par vole gdnerale sont 6galement sans interet en phase aigu~ avec cet objectif [44, 45]. Les corticoldes inhalds ont leur place dans le traitement de fond preventif de l'asthme du nourrisson, avec un effet benefique probable pour limiter les exacerbations liees aux infections intercurrentes, pour les atopiques, mais n'ont pas d'effet lots du traitement d'une premi&e bronchiolite.
Ribavirine L'utilit6 des aerosols de ribavirine, dans le traitement des bronchiolites ?a VRS d'enfants hospitalises, a donn6 lieu ~ controverses depuis le ddbut des annees quatre-vingt dix, en ce qui concerne le rapport cotitefficacit6 ddfavorable, le risque de bronchospasme, l'indication 6ventuelle chez des nourrissons sans facteur de risque prdalable. Ceci h conduit certains auteurs h rdaliser un suivi h long terme et certaines 6tudes recentes sont en faveur d'un effet favorable avec diminution de la prevalence de l'hyperreactivit6 bronchique ~ moyen et long terme, y compris chez des sujets sains atteints de bronchiolites de gravit6 moddrde [46, 47]. Ce bendfice n'est pas retrouv6 par d'autres [48, 49]. Ces etudes comportent diverses insuffisances methodologiques : absence de randomisation pour deux d'entre elles [46, 48], faibles effectifs, nombre important de perdus de vue, groupes non homogenes
Le tabagisme des parents est un facteur de risque independant de maladies respiratoires qui doit h ce titre 6tre decourage, y compris avant la naissance : la survenue de sibilants et d'infections respiratoires basses dans la premiere annee de vie parait correlee surtout au tabagisme maternel durant la grossesse, qui pourrait intervenir sur le developpement pulmonaire [50]. Une br~ve intervention incitant des parents ?a ne plus fumer pour ameliorer la sant6 de leur enfant asthmatique declare s'est revelee inefficace dans un essai contr616 randomise, ce qui souligne la necessit6 d' une prise en charge specifique et individuelle [51]. I1 est logique de proposer, au moins pour les nourrissons asthmatiques h risque (bronchiolite severe hospitalisee, atopie), de diminuer l'exposition aux principaux allergenes (poussiere de maison, animaux familiers), de lutter contre des cofacteurs comme le tabagisme passif, mais les preuves cliniques que ces mesures modifient leur devenir h long terme manquent [52]. CONCLUSION La prevention des bronchiolites nosocomiales hospitali&es est partiellement possible en appliquant un ensemble de mesures coordonnees. Les objectifs d'une telle prevention gagneraient "a ~tre mieux definis: diminution de morbimortalit6 concernant essentiellement des nourrissons ~ risque, dont le profil devrait ~tre affin6 ; reduction des cofits de sant6 publique ? Des etudes precisant l'impact des mesures prises isolement manquent, ainsi que des essais dont les conclusions s'accompagnent d'un fort niveau de preuve. La faisabilit6 et l'interet de cette prevention en terme d'objectif individuel, dans le cadre des soins ambulatoires, n'est pas reellement prouvee. La prevention des complications des bronchiolites par un traitement de corticoides inhales et par des mesures environnementales concerne avant tout le sous-groupe d'enfants qui developpera un asthme du nourrisson. En phase aigu~, lors d'une premiere bronchiolite, il n'est pas possible d'identifier ces enfants.
Pr6vention de la transmission et de la morbidit6 respiratoire ~ long terme
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