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Brote de hepatitis A en una escuela infantil con elevada proporción de familias inmigrantes
ORIGINALES Brote de hepatitis A en una escuela infantil con elevada proporción de familias inmigrantes P. Hernando-Briongosa, M.F. Domínguez-Berjóna, T. Regidor-Roperob y C. De Santos-Prietoc a Servicio de Salud Pública del Área 2. Instituto de Salud Pública. Comunidad de Madrid. Gerencia de Atención Primaria del Área 2. Servicio Madrileño de la Salud. Comunidad de Madrid. c Centro de Salud Castelló. Atención Primaria del Área 2. Servicio Madrileño de la Salud. Comunidad de Madrid. España. b
RESUMEN Fundamento y objetivo. Se describen las características epidemiológicas y la intervención en un brote de hepatitis A originado en una escuela infantil (EI) con elevada proporción de familias inmigrantes. Sujetos y método. Se ha realizado un estudio epidemiológico descriptivo de los casos de hepatitis A relacionados con la EI (niño, trabajador, conviviente) ocurridos de mayo a septiembre de 2005. Se realizó inmunoprofilaxis en el propio centro (niños y trabajadores) y en centros de salud cercanos (convivientes de todos los niños y de los casos). En el análisis epidemiológico se describen las características de persona, lugar y tiempo (curva epidémica). Resultados. El 50% de los niños de la EI procedían de familias inmigrantes (el 87% suramericanas). Se han afectado 13 personas: 1 trabajadora, 4 alumnos de 2 y 3 años y 8 familiares adultos; 11 de los casos se han confirmado por serología y ninguno precisó ingreso hospitalario. La mayoría de los familiares enfermos eran españoles. La cobertura de inmunoprofilaxis fue alta en alumnos y trabajadores y baja en familiares. Tras la intervención aparecieron casos en familiares no vacunados. Conclusiones. Ante un brote de hepatitis A en una EI, se debe vacunar a los trabajadores, los alumnos y sus familiares. En los adultos hay que valorar su di-
ferente susceptibilidad en función de la edad y su país de origen. PALABRAS CLAVE: Brote. Escuela infantil. Hepatitis A. Inmigración. Vacuna. ABSTRACT Background. We describe the epidemic characteristics and the intervention carried out in a hepatitis A outbreak which originated in a day care center with a high proportion of immigrant families. Subjets and method. A descriptive epidemiologic study of the cases of hepatitis A, related to a day care center (child, staff member, household member) occurring from May to September 2005, was carried out. Prophylaxis was carried out in the day care center (children and staff ) and at nearby health centers (all household contacts of the all children and cases. In the epidemiologic analysis, sociodemographic, spatial and temporal characteristics (epidemic curve) are described. Results. 50% of the children in the day care center came from immigrant families (87% from South America). 13 people were affected: one staff member, 4 children of 2 and 3 years old and 8 adult relatives. Eleven of the cases were confirmed by serology. Nobody needed to be hospitalized. Most of the
Correspondencia: M.F. Domínguez Berjón. Servicio de Informes de Salud y Estudios. Comunidad de Madrid. Julián Camarillo, 6 A, planta baja. 28037 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]
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Hernando-Briongos P et al. Brote de hepatitis A en una escuela infantil con elevada proporción de familias inmigrantes
sick relatives were Spaniards. Immunoprophylaxis coverage was high in children and staff members and low in household contacts. After the intervention, cases appeared among unvaccinated relatives. Conclusions. If a hepatitis A outbreak occurs in a day care center, the staff, children and their household contacts should be vaccinated. The susceptibility of adults should be assessed according to age and country of origin. KEY WORDS: Day care center. Hepatitis A. Immigration. Outbreak. Vaccine.
Introducción En España, en las últimas décadas y en consonancia con una mejora en las condiciones higiénico-sanitarias, se está produciendo una menor circulación del virus de la hepatitis A (VHA), con una elevada proporción de niños y adultos susceptibles1-3. Un menor contacto con el VHA en edades tempranas de la vida, cuando son frecuentes las presentaciones asintomáticas, condiciona un mayor riesgo de enfermedad en edades adultas, cuando la enfermedad es sintomática y puede ser más grave4. En este contexto, las guarderías o escuelas/colegios con niños pequeños desempeñan un papel importante como lugares donde la infección se transmite fácilmente entre los niños y de los niños a sus padres y los trabajadores de los centros5,6 e incluso puede conducir a brotes más amplios en la comunidad7. En los últimos años se está produciendo un incremento de población inmigrante en la Comunidad de Madrid y en España en general, con lo que se produce una llegada de personas con diferente susceptibilidad al VHA en función de la endemia en sus países de origen. En este trabajo se describen las características epidemiológicas y la intervención en un brote de hepatitis A originado en una escuela infantil (EI) con elevada proporción de familias inmigrantes. A partir de esta experiencia, se reflexiona sobre diversos aspectos que se debería tener en cuenta en las intervenciones en situaciones similares.
Sujetos y método Se ha realizado un estudio epidemiológico descriptivo de los casos de hepatitis A ocurridos en 2005 relacionados con una EI de titularidad privada del distrito
de Salamanca en Madrid. Asimismo, se describe la intervención de salud pública realizada. Tras la notificación a Salud Pública por parte de un médico de atención primaria de una hepatitis A en una trabajadora de la EI, se ha realizado la encuesta epidemiológica a todos los casos detectados, que incluye variables sociodemográficas, clínicas y de laboratorio. Se recogió la información por teléfono, de los interesados en el caso de los adultos o de sus padres en el caso de los niños, y se completó la información con sus médicos. Un responsable de la EI nos facilitó la detección de nuevos casos a partir del absentismo escolar. Se consideró caso sospechoso a todo alumno, trabajador o familiar que presentase clínica compatible de hepatitis (fiebre, malestar general, náuseas, vómitos, coluria, acolia, ictericia) durante el período de mayo a septiembre de 2005. Se descartaron como casos aquellos con clínica compatible pero con serología negativa. Se consideró caso confirmado aquel con síntomas compatibles y detección en suero de IgM específica contra el VHA. Se realizó una intervención sanitaria en la EI enviando una nota informativa a los padres y los responsables de la EI, para reforzar las medidas higiénicas, especialmente en lo referente al cambio de pañal. Se solicitó autorización para la administración de la vacuna o inmunoglobulina a los niños. Asimismo, se pidió identificación y fecha de nacimiento de los convivientes. Un equipo sanitario del centro de salud cercano acudió el 30 de junio a la EI. A los niños que ese día padecían algún proceso que en ese momento contraindicara la intervención o estaban ausentes, así como a los convivientes susceptibles, se les indicó que acudieran mediante una citación específica, los días 7 y 8 de julio, en horario de mañana y tarde, a dos centros de salud cercanos a la EI. Según el Protocolo de actuación contra la hepatitis A del Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid8 se consideró contacto susceptible a toda persona nacida después de 1960 que conviviera en el domicilio de los niños (casos o no) y de los trabajadores enfermos, y que no hubiera sido diagnosticada de hepatitis A o no estuviera vacunada contra esta enfermedad. En la intervención se utilizó vacuna Havrix® en dosis pediátricas (720 UE) y de adultos (1.440 UE). Para los menores de 1 año se usó gammaglobulina inespecífica (0,02 ml/kg de peso, laboratorio Grifols). Se registró en la cartilla vacunal. En el análisis epidemiológico se describen las características de persona, lugar y tiempo (curva epidémica). Para la comparación de porcentajes se utilizó la prueba de la χ2. Vacunas. 2006;4:164-7
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Alumnos
Trabajadores
Familiares
Casos, n
3
2
Intervención
1
0 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
35 36
Semana epidemiológica de inicio de síntomas
Resultados La EI ocupaba un local (todo interior) que se estructuraba en 3 espacios: uno para los lactantes, dos para los mayores y otro espacio que se utilizaba como zona de recreo. Había un cuarto de baño para los niños y otro para los trabajadores. A la EI, en el momento de producirse el brote, asistían 80 niños y 9 trabajadoras. La mayoría de los niños vivían en el entorno de la EI, en una zona en la que un 17% de la población es inmigrante, en su mayoría de origen suramericano. Los niños tenían una edad entre 0 y 3 años, la mayoría (70%) de entre 1 y 2 años (9 menores de 1 año); el 65% eran varones y el 50% procedía de familias inmigrantes, en un 87% suramericanas. La edad media de los padres era de 34 años y el número medio de familiares convivientes era de 2,5. Se investigaron 16 posibles casos, de los que se descartaron 3 por serología; así pues, se detectó en total 13 casos, 11 confirmados serológicamente y 2 con clínica compatible que eran familiares de un caso confirmado. Los casos TABLA 1 Familias de la escuela infantil según su procedencia geográfica y su respuesta a la intervención. Brote de hepatitis A, Madrid, mayo-septiembre 2005
Total
Total
Autóctonas, n (%)
Inmigrantes, n (%)
80
40
40
p
Hay datos de convivientes
69 (86,2)
38 (95,0)
31 (77,5)
0,023
Intervención en los alumnos
62 (77,5)
34 (85,0)
28 (70,0)
0,108
Intervención en algún familiar
27 (33,7)
17a (42,5)
10 (25,0)
0,098
a
No se ha incluido a una familia en la que los familiares no se vacunaron inicialmente y lo hicieron después de aparecer un caso.
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37 Figura 1. Distribución temporal del inicio de los síntomas en cada grupo.
fueron 1 trabajadora, 4 alumnos y 8 familiares. El primer caso detectado fue la trabajadora. Los alumnos enfermos eran todos varones, de 2 y 3 años de edad, 3 de ellos procedían de familias españolas y el otro era de padres argentinos. Los 8 casos familiares fueron 3 varones y 5 mujeres, con un rango de edad de 23 a 38 años; 6 de ellos eran españoles y 2 eran argentinos. Ha habido casos en 9 familias. Ninguno de los casos precisó hospitalización. El primero de los casos detectados fue un adulto en el que se iniciaron los síntomas la última semana de mayo, y el último fue otro adulto en que se iniciaron a mediados de septiembre (fig. 1). El 50% de los casos en familiares fueron adultos susceptibles cuyos síntomas se iniciaron con posterioridad a la intervención y que no habían acudido al centro de salud a vacunarse, a pesar de la recomendación y de que habían autorizado la vacunación de sus hijos en la EI. De ellos, la mitad eran adultos españoles cuyos hijos no habían tenido síntomas y la otra mitad eran adultos procedentes de Argentina. En total se administró gammaglobulina a 11 menores de 1 año (8 alumnos y 3 familiares) y 118 vacunas: a 53 alumnos, 6 trabajadores y 59 familiares. La cobertura alcanzada en los trabajadores y los alumnos fue elevada (77,5%), y la mayoría se vacunaron en la EI. Sin embargo, entre los familiares la cobertura fue baja, de manera que sólo de un tercio (33,7%) de las familias acudió algún miembro a vacunarse, y esta proporción fue algo menor en las familias inmigrantes (tabla 1), aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Discusión A pesar de que la mitad de las familias de la EI eran inmigrantes, los casos sintomáticos eran extranjeros en
Hernando-Briongos P et al. Brote de hepatitis A en una escuela infantil con elevada proporción de familias inmigrantes
una pequeña proporción. La mayoría de los casos detectados eran adultos, lo cual se relaciona con un predominio de infecciones asintomáticas en niños. No obstante, una menor tasa de ataque en adultos inmigrantes no se explica por formas asintomáticas, sino que refleja la inmunidad4. Las familias inmigrantes de esta EI procedían en su mayoría de países latinoamericanos, para los cuales se ha descrito en los últimos años una endemia intermedia y donde, por término medio, a los 21-30 años de edad alrededor del 5% son susceptibles, si bien hay diferencias según los grupos socieconómicos y los países; así por ejemplo, en Argentina (de donde procedían los únicos familiares inmigrantes que enfermaron) la tasa de susceptibles a esas edades es de un 30%9. En cambio, la última encuesta de serovigilancia realizada en la Comunidad de Madrid muestra un 80% de susceptibles en el grupo de 21 a 30 años3. En la recomendación de inmunoprofilaxis se tuvo en cuenta a todos los susceptibles (niños y adultos) del colectivo implicado y a los contactos familiares de todos los niños (no sólo de los casos). La vacunación se ha utilizado y se recomienda para el control de brotes en colectivos5,6 y no sólo de las personas del colectivo, sino también de los contactos familiares de todos los alumnos, dada la alta frecuencia de infecciones inaparentes y transmisión intrafamiliar5. De la experiencia de este brote, se mantiene esta recomendación, ya que los casos que aparecieron con posterioridad a la intervención fueron 4 familiares no vacunados (y en 2 de ellos no hubo antecedente de niño enfermo). La respuesta a la intervención fue buena entre los niños y los trabajadores, y en cambio fue baja para los familiares (a pesar de haber ofrecido diferentes días y horarios). Aunque inicialmente los inmigrantes aportaron menos datos sobre los convivientes, en el momento de la intervención acudieron de manera similar a los autóctonos. El límite de edad que se tomó para considerar a los susceptibles fue 45 años, según los datos de seroprevalencia3. Sin embargo, en futuras intervenciones en colectivos similares se podría plantear límites diferentes (edad menor) para población inmigrante, y si bien se podría valorar la realización de serología previa10, en el contexto de un brote puede no ser operativa por retra-
sar la intervención11. La gammaglobulina se utilizó para menores de 1 año, en quienes no está indicada la vacuna y también se ha utilizado en control de brotes4. Por último, si bien en este brote no se ha identificado el caso índice, hay que tener en cuenta que los hijos de inmigrantes con frecuencia adquieren la hepatitis A cuando van de vacaciones al país de sus padres y se les desarrolla la enfermedad al volver6, con lo cual con relativa frecuencia pueden presentarse brotes de similares características al aquí presentado si no se vacuna a estos niños antes de la realización de estos viajes, como así está indicado12.
BIBLIOGRAFÍA
1. Pachón I, Amela C, De Ory F, León P, Alonso M. Encuesta nacional de seroprevalencia de enfermedades inmunoprevenibles, año 1996. Bol Epidemiol Semanal. 1998;6:93-100. 2. Bruguera M, Salleras L, Plans P, Vidal J, Navas E, Domínguez A, et al. Cambios en la seroepidemiología de la infección por el virus de la hepatitis A en Cataluña en el periodo 1989-1996. Implicaciones para nueva estrategia vacunal. Med Clin (Barc). 1999;112:406-8. 3. Comunidad de Madrid. Consejería de Sanidad. III Encuesta de serovigilancia de la Comunidad de Madrid. Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid. 2002;5:3-41. 4. Cuthbert JA. Hepatitis A: old and new. Clin Microbiol Rev. 2001;14:38-58. 5. Arce Arnáez A, Rodero Garduño I, Íñigo Martínez J, Burgoa Arenales M, Guevara Alemany E. Brote de hepatitis A en una escuela infantil y transmisión intrafamiliar de la infección. An Pediatr (Barc). 2004;60:222-7. 6. Bonanni P, Franzin A, Staderini C, Pitta M, Garofalo G, Cecconi R, et al. Vaccination against hepatitis A during outbreaks starting in schools: what can we learn from experiences in central Italy? Vaccine. 2005;23:2176-80. 7. Venczel LV, Desai MM, Vertz PD, England B, Hutin YJ, Shapiro CN, et al. The role of child care in a community-wide outbreak of hepatitis A. Pediatrics. 2001;108:E78. 8. Arce Arnáez A, Barranco Ordóñez D, García Comas L, Lasheras Carbajo D, Sanz Moreno JC. Protocolo de actuación frente a hepatitis A. Madrid: Instituto de Salud Pública. Comunidad de Madrid; 2004. 9. Tapia-Conyer R, Santos JI, Cavalcanti AM, Urdaneta E, Rivera L, Manterota A, et al. Hepatitis A in Latin America: a changing epidemiologic pattern. Am J Trop Med Hyg. 1999;61:825-9. 10. Bell BP, Kruszon-Moran D, Shapiro CN, Lambert SB, McQuillan GM, Margolis HS. Hepatitis A virus infection in the United States: Serologic results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Vaccine. 2005;23:5798-806. 11. Iore AE, Wasley A, Bell BP; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-7):1-23. 12. Circular 12/97, Vacuna hepatitis A. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios; 1997.
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RESUMEN Fundamento y objetivo. Se describen las características epidemiológicas y la intervención en un brote de hepatitis A originado en una escuela infantil (EI) con elevada proporción de familias inmigrantes. Sujetos y método. Se ha realizado un estudio epidemiológico descriptivo de los casos de hepatitis A relacionados con la EI (niño, trabajador, conviviente) ocurridos de mayo a septiembre de 2005. Se realizó inmunoprofilaxis en el propio centro (niños y trabajadores) y en centros de salud cercanos (convivientes de todos los niños y de los casos). En el análisis epidemiológico se describen las características de persona, lugar y tiempo (curva epidémica). Resultados. El 50% de los niños de la EI procedían de familias inmigrantes (el 87% suramericanas). Se han afectado 13 personas: 1 trabajadora, 4 alumnos de 2 y 3 años y 8 familiares adultos; 11 de los casos se han confirmado por serología y ninguno precisó ingreso hospitalario. La mayoría de los familiares enfermos eran españoles. La cobertura de inmunoprofilaxis fue alta en alumnos y trabajadores y baja en familiares. Tras la intervención aparecieron casos en familiares no vacunados. Conclusiones. Ante un brote de hepatitis A en una EI, se debe vacunar a los trabajadores, los alumnos y sus familiares. En los adultos hay que valorar su di-
ferente susceptibilidad en función de la edad y su país de origen. PALABRAS CLAVE: Brote. Escuela infantil. Hepatitis A. Inmigración. Vacuna. ABSTRACT Background. We describe the epidemic characteristics and the intervention carried out in a hepatitis A outbreak which originated in a day care center with a high proportion of immigrant families. Subjets and method. A descriptive epidemiologic study of the cases of hepatitis A, related to a day care center (child, staff member, household member) occurring from May to September 2005, was carried out. Prophylaxis was carried out in the day care center (children and staff ) and at nearby health centers (all household contacts of the all children and cases. In the epidemiologic analysis, sociodemographic, spatial and temporal characteristics (epidemic curve) are described. Results. 50% of the children in the day care center came from immigrant families (87% from South America). 13 people were affected: one staff member, 4 children of 2 and 3 years old and 8 adult relatives. Eleven of the cases were confirmed by serology. Nobody needed to be hospitalized. Most of the
Correspondencia: M.F. Domínguez Berjón. Servicio de Informes de Salud y Estudios. Comunidad de Madrid. Julián Camarillo, 6 A, planta baja. 28037 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]
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sick relatives were Spaniards. Immunoprophylaxis coverage was high in children and staff members and low in household contacts. After the intervention, cases appeared among unvaccinated relatives. Conclusions. If a hepatitis A outbreak occurs in a day care center, the staff, children and their household contacts should be vaccinated. The susceptibility of adults should be assessed according to age and country of origin. KEY WORDS: Day care center. Hepatitis A. Immigration. Outbreak. Vaccine.
Introducción En España, en las últimas décadas y en consonancia con una mejora en las condiciones higiénico-sanitarias, se está produciendo una menor circulación del virus de la hepatitis A (VHA), con una elevada proporción de niños y adultos susceptibles1-3. Un menor contacto con el VHA en edades tempranas de la vida, cuando son frecuentes las presentaciones asintomáticas, condiciona un mayor riesgo de enfermedad en edades adultas, cuando la enfermedad es sintomática y puede ser más grave4. En este contexto, las guarderías o escuelas/colegios con niños pequeños desempeñan un papel importante como lugares donde la infección se transmite fácilmente entre los niños y de los niños a sus padres y los trabajadores de los centros5,6 e incluso puede conducir a brotes más amplios en la comunidad7. En los últimos años se está produciendo un incremento de población inmigrante en la Comunidad de Madrid y en España en general, con lo que se produce una llegada de personas con diferente susceptibilidad al VHA en función de la endemia en sus países de origen. En este trabajo se describen las características epidemiológicas y la intervención en un brote de hepatitis A originado en una escuela infantil (EI) con elevada proporción de familias inmigrantes. A partir de esta experiencia, se reflexiona sobre diversos aspectos que se debería tener en cuenta en las intervenciones en situaciones similares.
Sujetos y método Se ha realizado un estudio epidemiológico descriptivo de los casos de hepatitis A ocurridos en 2005 relacionados con una EI de titularidad privada del distrito
de Salamanca en Madrid. Asimismo, se describe la intervención de salud pública realizada. Tras la notificación a Salud Pública por parte de un médico de atención primaria de una hepatitis A en una trabajadora de la EI, se ha realizado la encuesta epidemiológica a todos los casos detectados, que incluye variables sociodemográficas, clínicas y de laboratorio. Se recogió la información por teléfono, de los interesados en el caso de los adultos o de sus padres en el caso de los niños, y se completó la información con sus médicos. Un responsable de la EI nos facilitó la detección de nuevos casos a partir del absentismo escolar. Se consideró caso sospechoso a todo alumno, trabajador o familiar que presentase clínica compatible de hepatitis (fiebre, malestar general, náuseas, vómitos, coluria, acolia, ictericia) durante el período de mayo a septiembre de 2005. Se descartaron como casos aquellos con clínica compatible pero con serología negativa. Se consideró caso confirmado aquel con síntomas compatibles y detección en suero de IgM específica contra el VHA. Se realizó una intervención sanitaria en la EI enviando una nota informativa a los padres y los responsables de la EI, para reforzar las medidas higiénicas, especialmente en lo referente al cambio de pañal. Se solicitó autorización para la administración de la vacuna o inmunoglobulina a los niños. Asimismo, se pidió identificación y fecha de nacimiento de los convivientes. Un equipo sanitario del centro de salud cercano acudió el 30 de junio a la EI. A los niños que ese día padecían algún proceso que en ese momento contraindicara la intervención o estaban ausentes, así como a los convivientes susceptibles, se les indicó que acudieran mediante una citación específica, los días 7 y 8 de julio, en horario de mañana y tarde, a dos centros de salud cercanos a la EI. Según el Protocolo de actuación contra la hepatitis A del Instituto de Salud Pública de la Comunidad de Madrid8 se consideró contacto susceptible a toda persona nacida después de 1960 que conviviera en el domicilio de los niños (casos o no) y de los trabajadores enfermos, y que no hubiera sido diagnosticada de hepatitis A o no estuviera vacunada contra esta enfermedad. En la intervención se utilizó vacuna Havrix® en dosis pediátricas (720 UE) y de adultos (1.440 UE). Para los menores de 1 año se usó gammaglobulina inespecífica (0,02 ml/kg de peso, laboratorio Grifols). Se registró en la cartilla vacunal. En el análisis epidemiológico se describen las características de persona, lugar y tiempo (curva epidémica). Para la comparación de porcentajes se utilizó la prueba de la χ2. Vacunas. 2006;4:164-7
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Semana epidemiológica de inicio de síntomas
Resultados La EI ocupaba un local (todo interior) que se estructuraba en 3 espacios: uno para los lactantes, dos para los mayores y otro espacio que se utilizaba como zona de recreo. Había un cuarto de baño para los niños y otro para los trabajadores. A la EI, en el momento de producirse el brote, asistían 80 niños y 9 trabajadoras. La mayoría de los niños vivían en el entorno de la EI, en una zona en la que un 17% de la población es inmigrante, en su mayoría de origen suramericano. Los niños tenían una edad entre 0 y 3 años, la mayoría (70%) de entre 1 y 2 años (9 menores de 1 año); el 65% eran varones y el 50% procedía de familias inmigrantes, en un 87% suramericanas. La edad media de los padres era de 34 años y el número medio de familiares convivientes era de 2,5. Se investigaron 16 posibles casos, de los que se descartaron 3 por serología; así pues, se detectó en total 13 casos, 11 confirmados serológicamente y 2 con clínica compatible que eran familiares de un caso confirmado. Los casos TABLA 1 Familias de la escuela infantil según su procedencia geográfica y su respuesta a la intervención. Brote de hepatitis A, Madrid, mayo-septiembre 2005
Total
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No se ha incluido a una familia en la que los familiares no se vacunaron inicialmente y lo hicieron después de aparecer un caso.
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fueron 1 trabajadora, 4 alumnos y 8 familiares. El primer caso detectado fue la trabajadora. Los alumnos enfermos eran todos varones, de 2 y 3 años de edad, 3 de ellos procedían de familias españolas y el otro era de padres argentinos. Los 8 casos familiares fueron 3 varones y 5 mujeres, con un rango de edad de 23 a 38 años; 6 de ellos eran españoles y 2 eran argentinos. Ha habido casos en 9 familias. Ninguno de los casos precisó hospitalización. El primero de los casos detectados fue un adulto en el que se iniciaron los síntomas la última semana de mayo, y el último fue otro adulto en que se iniciaron a mediados de septiembre (fig. 1). El 50% de los casos en familiares fueron adultos susceptibles cuyos síntomas se iniciaron con posterioridad a la intervención y que no habían acudido al centro de salud a vacunarse, a pesar de la recomendación y de que habían autorizado la vacunación de sus hijos en la EI. De ellos, la mitad eran adultos españoles cuyos hijos no habían tenido síntomas y la otra mitad eran adultos procedentes de Argentina. En total se administró gammaglobulina a 11 menores de 1 año (8 alumnos y 3 familiares) y 118 vacunas: a 53 alumnos, 6 trabajadores y 59 familiares. La cobertura alcanzada en los trabajadores y los alumnos fue elevada (77,5%), y la mayoría se vacunaron en la EI. Sin embargo, entre los familiares la cobertura fue baja, de manera que sólo de un tercio (33,7%) de las familias acudió algún miembro a vacunarse, y esta proporción fue algo menor en las familias inmigrantes (tabla 1), aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Discusión A pesar de que la mitad de las familias de la EI eran inmigrantes, los casos sintomáticos eran extranjeros en
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una pequeña proporción. La mayoría de los casos detectados eran adultos, lo cual se relaciona con un predominio de infecciones asintomáticas en niños. No obstante, una menor tasa de ataque en adultos inmigrantes no se explica por formas asintomáticas, sino que refleja la inmunidad4. Las familias inmigrantes de esta EI procedían en su mayoría de países latinoamericanos, para los cuales se ha descrito en los últimos años una endemia intermedia y donde, por término medio, a los 21-30 años de edad alrededor del 5% son susceptibles, si bien hay diferencias según los grupos socieconómicos y los países; así por ejemplo, en Argentina (de donde procedían los únicos familiares inmigrantes que enfermaron) la tasa de susceptibles a esas edades es de un 30%9. En cambio, la última encuesta de serovigilancia realizada en la Comunidad de Madrid muestra un 80% de susceptibles en el grupo de 21 a 30 años3. En la recomendación de inmunoprofilaxis se tuvo en cuenta a todos los susceptibles (niños y adultos) del colectivo implicado y a los contactos familiares de todos los niños (no sólo de los casos). La vacunación se ha utilizado y se recomienda para el control de brotes en colectivos5,6 y no sólo de las personas del colectivo, sino también de los contactos familiares de todos los alumnos, dada la alta frecuencia de infecciones inaparentes y transmisión intrafamiliar5. De la experiencia de este brote, se mantiene esta recomendación, ya que los casos que aparecieron con posterioridad a la intervención fueron 4 familiares no vacunados (y en 2 de ellos no hubo antecedente de niño enfermo). La respuesta a la intervención fue buena entre los niños y los trabajadores, y en cambio fue baja para los familiares (a pesar de haber ofrecido diferentes días y horarios). Aunque inicialmente los inmigrantes aportaron menos datos sobre los convivientes, en el momento de la intervención acudieron de manera similar a los autóctonos. El límite de edad que se tomó para considerar a los susceptibles fue 45 años, según los datos de seroprevalencia3. Sin embargo, en futuras intervenciones en colectivos similares se podría plantear límites diferentes (edad menor) para población inmigrante, y si bien se podría valorar la realización de serología previa10, en el contexto de un brote puede no ser operativa por retra-
sar la intervención11. La gammaglobulina se utilizó para menores de 1 año, en quienes no está indicada la vacuna y también se ha utilizado en control de brotes4. Por último, si bien en este brote no se ha identificado el caso índice, hay que tener en cuenta que los hijos de inmigrantes con frecuencia adquieren la hepatitis A cuando van de vacaciones al país de sus padres y se les desarrolla la enfermedad al volver6, con lo cual con relativa frecuencia pueden presentarse brotes de similares características al aquí presentado si no se vacuna a estos niños antes de la realización de estos viajes, como así está indicado12.
BIBLIOGRAFÍA
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