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Calculs et corps étrangers de la vessie et de l'urètre
Annales d’urologie 38 (2004) 45–51
www.elsevier.com/locate/anndur
Calculs et corps étrangers de la vessie et de l’urètre Stones and foreign bodies of the bladder and the urethra A. Houlgatte a,*, R. Fournier b a b
Hôpital du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France Hôpital Sainte-Anne, 313, boulevard Sainte-Anne, 83000 Toulon, France
MOTS CLÉS Calculs ; Corps étrangers ; Vessie ; Urètre
KEYWORDS Stones; Foreign bodies; Bladder; Urethra
Résumé Les corps étrangers de la vessie et de l’urètre ont fait l’objet de nombreuses descriptions tant par leur nature que par leurs circonstances d’introduction. Si leur présence relève souvent de pratiques douteuses dans des contextes psychiatriques, il faut également souligner les possibles introductions accidentelles lors d’interventions transvésicales ainsi que la migration à partir des espaces périvésicaux lors d’une chirurgie de voisinage. Leur prise en charge a beaucoup évolué, l’ablation de ces corps étrangers relevant plus souvent d’une procédure endoscopique que d’un abord chirurgical. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Foreign bodies in the bladder and urethra have been already largely described either by their nature itself as well as by the circumstances of their introduction. If their presence often reveals dubious psychiatric behaviours, one must also evoke possible accidental introductions during transvesical surgery or migration from spaces adjacent to the bladder. The treatment of those foreign bodies can be sorted out through endoscopy or surgical approach. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction La variété des corps étrangers introduits dans l’appareil génito-urinaire défie l’imagination et peut confronter chaque urologue aux difficultés de leur extraction. La personnalité psychiatrique de la plupart des patients à l’origine de l’introduction de ces objets divers par le canal de l’urètre rend, dans certains cas, le diagnostic parfois difficile et souvent retardé, l’intéressé ayant souvent du mal à admettre un tel geste. L’apport des techniques endo-urologiques a modifié la prise en charge de ces corps étrangers. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Houlgatte). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/S0003-4401(04)00028-2
Étiologie Corps étrangers de l’urètre Ils sont rencontrés quasi exclusivement chez l’homme, la brièveté de l’urètre féminin expliquant leur expulsion immédiate ou leur migration en intravésical. Ils peuvent être d’origine iatrogène, traumatique ou introduits volontairement. Exceptionnellement il s’agit de calculs en provenance de la vessie se bloquant dans l’urètre en raison de leur taille et/ou de leur forme, mais également lorsqu’il existe une sténose urétrale responsable d’une dy-
46 surie, facteur favorisant la formation de ces calculs vésicaux. Les corps étrangers iatrogènes sont en revanche, plus rares, et sont la conséquence de la fragilisation d’un matériel endoscopique introduit par le méat dans le canal de l’urètre dans un but diagnostique ou thérapeutique. Ont ainsi été décrits des fragments de sonde, des pièces défectueuses d’instruments endoscopiques comme l’extrémité d’un levier d’Albarran. On peut également retrouver en intra-urétral des bandelettes initialement placées en sous-urétral1,2. Ces matériaux synthétiques sont actuellement couramment utilisés dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort. Ces érosions parfois tardives sont en rapport avec une perforation peropératoire ou liées à une bandelette trop serrée. Plus originaux sont les corps étrangers introduits volontairement. L’ingéniosité et le degré de perversion de certains patients expliquent leur grande diversité. Il s’agit souvent d’introduction dans un but d’expérience exotique, de curiosité sexuelle3 ou sous l’emprise de produits ou d’alcool. Ils sont cependant fréquemment retrouvés chez des sujets aux personnalités borderline, voire chez de véritables malades mentaux. Les plus classiques, introduits dans un but érotique, vont de l’épingle de nourrice4 à la canule en passant par le thermomètre. Van Ophoven rapporte le cas d’un patient de 94 ans chez lequel ont été retrouvés des objets aussi variés qu’un trombone, une pointe de stylo à bille, une tige métallique de 10 cm de long5. La liste est bien longue chez les malades psychiatriques comme cette boule de chewing-gum ou cette cire de bougie placées dans un but contraceptif ou masturbatoire comme le rapportent Shigemura ou Osca6,7. La masturbation constitue, selon Campbell8, le principal motif d’introduction de ces objets tous plus hétéroclites les uns que les autres. En fonction de leur longueur, de leur mode d’introduction et de leur nature, ils peuvent rester dans l’urètre depuis la fossette naviculaire jusqu’à l’urètre prostatique en passant par sa portion bulbaire. Ils peuvent également être repoussés jusqu’à la vessie. Il faut enfin évoquer les rares projectiles, éclats d’obus ou balles venant se loger dans le canal de l’urètre.
Corps étrangers vésicaux Les calculs de vessie ont constitué depuis fort longtemps le corps étranger non iatrogène le plus classique (Fig. 1). Complication de l’hypertrophie prostatique, de la maladie du col ou d’une sténose urétrale, leur extraction a fait appel à de nombreux
A. Houlgatte, R. Fournier
Figure 1 Volumineux calcul intravésical.
procédés, témoins de l’ingéniosité des urologues. Cette maladie de la pierre a donné lieu à de nombreuses descriptions parfois très anciennes puisque le plus vieux calcul décrit date de 4800 ans avant J.-C., et qu’il était situé dans la vessie d’un jeune Égyptien de 16 ans. Ils furent également parfois tristement célèbres comme celui de Bossuet ou de Napoléon III. Les projectiles de guerre peuvent, dans leur trajectoire au sein de la cavité pelvienne, traverser la vessie9. Le diagnostic est parfois tardif comme le rapporte Grossman décrivant le cas d’un patient chez lequel une balle de revolver fut découverte 29 ans après sa pénétration10. Il peut néanmoins s’agir de pénétrations accidentelles, notamment chez la femme où la migration par inadvertance de thermomètres permettant la mesure de la température vaginale a été décrite. Il faut également souligner les manœuvres instrumentales endo-urologiques où un matériel défectueux comme l’extrémité d’un levier d’Albarran ou d’une lame d’urétrotome peut se briser. Peuvent également être rencontrés les fragments évasés de sondes de Pezzer utilisées comme sonde de cystostomie. Leur présence prolongée peut entraîner la fragilisation et la rupture de cette extrémité lors de son ablation. Est aussi rapportée la présence de fragments de ballonnet de sonde urinaire liés à leur rupture accidentelle ou volontaire lors d’une impossibilité de dégonfler le ballonnet au moment de leur ablation. Dans tous les cas, la vérification de l’intégrité du matériel permet de reconnaître précocement la présence de ce corps étranger et de procéder à son extraction. Dans notre expérience, nous avons pu constater la présence en intravésical de la portion proximale sus-sphinctérienne d’une prothèse de Fabian chez un patient de 82 ans. Elle avait été mise en place plusieurs mois auparavant en raison d’une contre-
Calculs et corps étrangers de la vessie et de l’urètre
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Figure 4 Corps étrangers intravésicaux : clips, fragment de sonde. Figure 2 Rupture d’une prothèse de Fabian.
indication formelle au traitement chirurgical d’une volumineuse hypertrophie prostatique. Une rupture du monofilament situé à hauteur du sphincter s’était produite avec le temps (Fig. 2). Tout type d’endoprothèse située dans l’urètre prostatique est susceptible de migrer. Les oublis lors de gestes opératoires, bien qu’exceptionnels, correspondent à la classique compresse intravésicale laissée en place derrière la lame médiane de l’écarteur de Hryntchak lors d’une adénomectomie. L’utilisation de compresses marquées repérables en radioscopie et le décompte des textiles en fin d’intervention devraient permettre d’éviter cette complication iatrogène (Fig. 3). De découverte parfois tardive, elles apparaissaient en générale calcifiées. Ces corps étrangers peuvent également pénétrer dans la vessie par effraction pariétale. La migration se faisant à partir d’un organe de voisinage ou des espaces périvésicaux. Les dispositifs intra-utérins sont classiquement rapportés comme étant à l’ori-
Figure 3 Compresse marquée intravésicale après adénomectomie.
gine de ces migrations intravésicales avec un délai parfois très long depuis leur mise en place jusqu’à la découverte de leur migration. Atakan11 rapporte un délai de huit ans avec formation autour de ce dispositif d’un calcul de 3 cm de diamètre. Il est classique, sur les corps étrangers anciens, de voir se développer des dépôts phosphocalciques formant, à long terme, un véritable calcul. Nous avons également retrouvé en intravésical un clip utilisé pour la lymphostase lors d’un curage ganglionnaire à l’occasion d’une prostatectomie radicale (Fig. 4). L’utilisation de techniques mini-invasives de traitement de l’incontinence urinaire d’effort est à l’origine de la présence intravésicale de matériel prothétique. Elles ont été décrites autant lors d’une cure d’incontinence réalisée par voie transobturatrice12 que lors d’une cure d’incontinence réalisée par voie rétropubienne. Un contrôle peropératoire permet leur découverte immédiate et leur repositionnement. Il est cependant possible que ce diagnostic soit effectué tardivement, conduisant à l’extraction endoscopique du segment prothétique intravésical. Les corps étrangers introduits volontairement par l’urètre, ayant migré en intravésical, ont également été décrits de longue date, avec une grande variété montrant l’originalité de certains patients dans leurs perversions. Lachèse, en 1751, rapporte chez une jeune fille de 20 ans la présence en intravésical d’un cure-oreille qui fut retiré deux mois après son introduction, partiellement calcifié13. Morand fait état, en 1837 à l’Académie royale de chirurgie, de corps étrangers très variés rapportés dans son mémoire : aiguille à cheveux, fèves, épi de blé13. Plus récemment, Guyon, dans ses leçons cliniques, rapporte l’observation d’un tuyau de pipe intravésical introduit deux à trois jours auparavant. Masquey, quant à lui, rapporte la migration intravésicale d’un dispositif utérin calcifié14.
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Diagnostic Interrogatoire La rupture accidentelle d’un instrument est facilement évoquée lors de l’interrogatoire. En revanche, lorsque la présence du corps étranger paraît inavouable dans le contexte d’une perversion sexuelle ou chez un patient psychiatrique, le fait est difficilement révélé par le patient. L’interrogatoire n’est pas toujours évident mais ne doit pas tourner à l’inquisition, l’aveu du geste pouvant constituer une véritable humiliation. S’il peut tolérer initialement le corps étranger, l’intéressé a tendance à repousser la révélation de son acte de plusieurs mois, voire années. L’exemple décrit par Eckford et al. est très caractéristique. Un patient, sujet aux épisodes de rétention, effectuait luimême des sondages évacuateurs15. La nature de l’objet peut être utile à préciser car cela peut orienter le mode d’extraction.
Signes cliniques L’attention est attirée par une symptomatologie du bas appareil urinaire non spécifique mais pouvant amener, lors des investigations qu’elle entraîne, à découvrir ces objets parfois insolites. Il peut s’agir de simples cystalgies favorisées par le contact de l’objet avec la paroi vésicale notamment en fin de miction, de brûlures urétrales lors de la miction. Moins évocatrices, la pollakiurie et les impériosités sont cependant fréquentes, conséquences de l’irritation qu’entraîne le corps étranger sur la paroi vésicale. L’hématurie liée à l’irritation vésicale est le plus souvent microscopique, parfois macroscopique, favorisée par la station debout et la miction. La pyurie est, quant à elle, la classique conséquence d’une surinfection à partir de ces objets souvent souillés, et elle est également fréquente en présence de calculs vésicaux. Il peut s’agir d’authentiques infections urinaires chroniques à germes banals tel les colibacilles ou les proteus, plus rarement des staphylocoques. Les urétrites avec écoulement urétral purulent sont également à retenir ainsi que les prostatites chroniques en cas de corps étranger situé à ce niveau. Des infections urinaires graves sont également possibles ; elles intéressent le haut appareil urinaire ou se traduisent par un tableau de septicémie. L’infection chronique responsable d’une abcédation locale peut également conduire à la formation d’une fistule cutanée. La dysurie est plus évocatrice d’un obstacle urétral lorsque celui-ci vient obstruer plus ou moins complètement ce canal. Un corps étranger vésical
A. Houlgatte, R. Fournier venant obstruer le col par intermittence peut également expliquer le trouble mictionnel. Une rétention aiguë d’urine est la conséquence d’un classique accident de migration d’un calcul vésical se bloquant dans l’urètre. Elle s’accompagne en général d’une violente douleur avec dilatation canalaire lors d’une tentative de miction. Bozeman décrit un épisode de rétention révélateur d’un projectile16.
Examen clinique L’examen clinique est de peu d’intérêt en dehors de la palpation d’un volumineux calcul vésical chez un sujet maigre à vessie vide, de la perception d’une induration urétrale en regard du corps étranger lorsque celui-ci est situé dans la portion périnéale ou antérieure de l’urètre.
Explorations paracliniques Elles sont le plus souvent révélatrices, en particulier lorsque l’interrogatoire s’avère infructueux. Les corps étrangers radio-opaques sont facilement mis en évidence sur une simple radiographie de l’abdomen sans préparation comme c’est le cas pour la plupart des calculs vésicaux, ou lorsqu’en raison de leur ancienneté, ceux-ci se sont recouverts d’une couche calcique (Fig. 5). Différents matériaux radio-opaques sont facilement authentifiés, en particulier lorsqu’ils sont métalliques comme l’endoprothèse de Fabian précédemment décrite ou certains fragments de sonde (Fig. 6). L’échographie vésicale est utile pour les objets radiotransparents, elle est le plus souvent réalisée dans le cadre du bilan d’une symptomatologie urinaire aspécifique évoluant depuis plusieurs années. L’imagerie du haut appareil urinaire est préconisée en présence d’une complication infectieuse. Une urographie intraveineuse permettra d’apprécier le retentissement de ce corps étranger. La présence d’une dysurie chez un sujet jeune conduit à réaliser une urétrocystographie rétro-
Figure 5 Radiographie d’un calcul intravésical.
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49 quences de tentatives infructueuses d’extraction instrumentale qu’elles soient réalisées à l’aveugle ou endoscopiquement.
Traitement Le traitement a pour objectif d’assurer l’extraction de ces corps étrangers en privilégiant, autant que faire se peut, les techniques endo-urologiques. Les indications sont fonction de leur taille, de leur nature et de leur accessibilité. Figure 6 Radiographie d’un corps étranger intravésical : fragment de sonde.
grade et mictionnelle à la recherche d’un obstacle cervico-urétral et en particulier d’une sténose urétrale. Elle permet de révéler la présence de corps étrangers radiotransparents non avoués et qui sont à l’origine de cette dysurie. L’endoscopie est le plus souvent l’examen déterminant. Elle se limite à une urétroscopie lorsque le corps étranger est situé dans le canal. Elle permet de le situer par rapport au méat, de mettre en évidence certaines complications comme les diverticules. Elle constitue, dans certains cas, le premier temps thérapeutique. La cystoscopie permet de préciser la taille et la nature du corps étranger intravésical, ce qui peut constituer un élément d’orientation pour la méthode de traitement envisagée. Un examen cytobactériologique des urines est effectué avant tout acte endo-urologique.
Complications Parfois révélatrices, elles sont la conséquence de corps étrangers anciens ou initialement souillés. Les complications infectieuses ne sont pas rares. Il s’agit essentiellement, au niveau de l’urètre, de la formation d’abcès, voire de phlegmons pouvant aboutir à d’importantes suppurations périnéales se fistulisant spontanément à la peau. Elles sont la conséquence de corps étrangers anciens non avoués le plus souvent. En dehors des fistules urétrocutanées, les fistules vésicovaginales sont également possibles chez la femme. Le reflux vésicorénal est possible, en particulier en présence de volumineux calculs vésicaux ou lorsqu’il existe une sténose urétrale ancienne. Les sténoses urétrales sont le plus souvent liées aux corps étrangers enclavés dans l’urètre et à la réaction que ceux-ci entraînent au niveau du canal. Elles peuvent également être iatrogènes, consé-
Corps étrangers de l’urètre La technique d’ablation varie selon la taille et la mobilité de l’élément à extraire. L’urétroscopie, premier temps de cette manœuvre, permet d’évaluer les caractéristiques de ce corps étranger, sa situation par rapport au méat et son accessibilité. Les corps étrangers situés dans l’urètre antérieur, à proximité du méat, sont, dans certains cas, accessibles à une extraction simple à l’aide d’une pince à calcul. Une méatotomie peut s’avérer nécessaire pour extérioriser ce corps étranger. Un geste simple, parfois utile, consiste à pincer le méat au moment d’une miction, ce qui peut, en modifiant le calibre urétral, favoriser l’expulsion du corps étranger. Une grande prudence est néanmoins nécessaire en l’absence de mobilité, une préhension en force risquant d’entraîner une effraction de la muqueuse urétrale sans pour autant déloger le corps étranger. Un geste associé est parfois nécessaire, notamment une urétrotomie interne en cas de sténose empêchant la progression d’un calcul engagé dans l’urètre. Il est parfois préférable de repousser le corps étranger dans la vessie, la mobilité étant souvent plus facile dans cette direction, en particulier lorsqu’il s’agit d’objets de gros calibre ou si ceux-ci sont incrustés dans la paroi urétrale. C’est également le cas en présence de calculs de l’urètre enclavés en amont d’une sténose urétrale. Leur manipulation endoscopique en intravésical peut permette une éventuelle fragmentation ou de les repositionner afin de faciliter leur ablation à l’aide d’une pince endoscopique ou d’une sonde à panier. Le recours à un abord chirurgical peut s’avérer nécessaire en cas d’échec. Une urétrotomie pénienne ou périnéale, en fonction du siège de l’objet, est réalisée en regard de celui-ci. Elle peut parfois s’avérer nécessaire de principe, notamment en présence de complications infectieuses à type de phlegmon nécessitant une mise à plat. Une sonde urinaire est ensuite laissée en place durant quelques jours afin de faciliter la cicatrisation de la
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A. Houlgatte, R. Fournier recours aux techniques mini-invasives, en utilisant un fibroscope par voie transvésicale. Cette technique a été récemment utilisée avec succès par Johnin et al. pour des hameçons17.
Extraction des calculs vésicaux
Figure 7 Lithotritie mécanique (pince à calculs).
muqueuse. L’échec d’une ablation endoscopique après refoulement en intravésical peut justifier la réalisation d’une courte cystostomie pour assurer cette extraction. Il est également possible d’avoir
De nombreuses techniques ont été décrites depuis les temps les plus anciens. Les premières lithotomies rapportées datant de 200 ans avant JésusChrist utilisant une voie d’abord périnéale. Elle donna lieu à des descriptions célèbres comme celle d’Ambroise Paré, passé maître dans la pratique de cette technique, de Jacques Beaulieu ou de Cheselden en Angleterre. La voie sus-pubienne devait progressivement prendre le relais au XVIe siècle
Figure 8 Vues endoscopiques de la fragmentation du calcul (A, B).
Calculs et corps étrangers de la vessie et de l’urètre grâce en particulier à Pierre Franco. Le recours à l’abord chirurgical ne se justifiant actuellement que par les échecs des méthodes endoscopiques. Les techniques endoscopiques sont actuellement largement utilisées faisant appel à différents types d’appareils facilitant leur fragmentation ou leur extraction. Les premiers succès de la lithotritie ont fait la réputation de chirurgiens comme Civiale et son rival, Heurteloup. L’ingéniosité des opérateurs successifs a abouti à l’usage de techniques plus simples et surtout plus efficaces avec l’apport de l’endoscopie et qui se sont substituées à ces lithotrities mécaniques à l’aveugle ayant fait la célébrité de ces chirurgiens passés maîtres en la matière. Les calculs intravésicaux relèvent d’une lithotritie mécanique à l’aide d’une pince à mors broyeurs placée dans la gaine d’un cystoscope, munie d’une optique 0 ou 30° permettant de broyer le calcul sous contrôle de la vue (Fig. 7). Les fragments sont ensuite retirés à l’aide d’une poire d’Ellick (Fig. 8). La lithotritie hydroélectrique est également possible, de même que la lithotritie ultrasonique, permettant à la fois la fragmentation et l’aspiration des fragments par la gaine endoscopique. Les corps étrangers calcifiés sont traités initialement de la même manière afin d’en réduire la taille et de faciliter leur extraction. Les objets souples ou de petite taille font l’objet d’une ablation sous contrôle de la vue à l’aide d’une pince à corps étrangers introduite dans la gaine du cystoscope. Une sonde à panier peut également s’avérer utile. Un geste associé peut également s’avérer nécessaire en particulier lorsqu’il existe une sténose du col ou une hypertrophie prostatique gênant l’extraction. La présence d’un calcul particulièrement dur, dont la fragmentation s’avère impossible, ou très volumineux conduit à réaliser la classique cystostomie. Une courte taille vésicale sus-pubienne permet l’ablation du corps étranger, une sonde vésicale est laissée en place jusqu’à cicatrisation pariétale.
51 contexte psychiatrique, mais il ne faut pas, pour autant, négliger les autres causes. La méthode d’extraction dépend de leur taille et de leur mobilité, elle fait en général appel aux techniques endoscopiques ou mini-invasives.
Références 1. 2. 3.
4.
5.
6.
7.
8. 9. 10. 11.
12.
13.
14.
15.
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Conclusion Les corps étrangers vésico-urétraux sont le plus souvent liés à un acte sexuel ou érotique dans un
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Grise P, Lobel B, Grall J. Les complications du TVT. Prog Urol 2003;13:144–6. Haferkamp A, Steiner G, Muller SC, Schumacher S. Urethral erosion of tension-free vaginal tape. J Urol 2002;167:250. Walsh P, Moustafa M. Retention of urethrovesical foreign bodies: case report and literature review. J Emerg Med 2000;19:241–3. Rabii R, Bennani S, Rais H, Hafiani M, El Mrini M, Benjelloun S. Corps étrangers de la vessie et de l’urètre, à propos de deux cas. Ann Urol 1997;31:291–3. Van Ophoven A, deKernion JB. Clinical management of foreign bodies of the genitourinary tract. J Urol 2000;164: 274–87. Shigemura K, Yuen K, Katahoka N, Iwamoto T. A case of foreign body in the urinary bladder: chewing in urinary bladder. Hinyokika Kiyo 2002;48:229–30. Osca JM, Broseta E, Server G, Ruiz JL, Gallego J, Jimenez Cruz JF. Unusual foreign bodies in the urethra and bladder. Br J Urol 1991;68:510–2. Campbell RJ. Psychiatric dictionary. New York: University Press; 1981. Eickenberg HU, Amin M, Lich R. Traveling bullets in genitourinary tract. Urology 1975;6:224–6. Grossman SL, Hoffenstein HF. Foreign bodies in bladder: report of three cases. Urol Cutan Rev 1937;73:788–9. Atakan IH, Kaplan M, Erturk E. Intravesical migration of intrauterine device resulting in stone formation. Urology 2002;60:911iii–911v. Hermieu JF, Messas A, Delmas V, Ravery V, Dumonceau O, Boccon-Gibod L. Plaie vésicale après bandelette transobturatrice. Prog Urol 2003;13:115–7. Morand M. Collection de plusieurs observations singulières sur des corps étrangers, les uns appliqués aux parties naturelles, d’autres insinuées dans la vessie et d’autres dans le fondement. Mémoires de l’Académie royale de chirurgie; 1837. p. 418–21. Maskey CP, Rahman M, Sigdar TK, Johnsen R. Vesical calculus around an intra-uterine contraceptive device. Br J Urol 1997;79:654–5. Eckford SD, Persad RA, Brewster SF, Gingell JC. Intravesical foreign bodies: five-year review. Br J Urol 1992;69: 41–5. Bozeman WP, Mesri J. Acute urinary retention from urethral migration of a retained bullet. J Trauma 2002;53: 790–2. Johnin K, Kushima M, Koizumi S, Okada YJ. Percutaneous transvesical retrieval of foreign bodies penetrating the urethra. J Urol 1999;161:915–6.
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Résumé Les corps étrangers de la vessie et de l’urètre ont fait l’objet de nombreuses descriptions tant par leur nature que par leurs circonstances d’introduction. Si leur présence relève souvent de pratiques douteuses dans des contextes psychiatriques, il faut également souligner les possibles introductions accidentelles lors d’interventions transvésicales ainsi que la migration à partir des espaces périvésicaux lors d’une chirurgie de voisinage. Leur prise en charge a beaucoup évolué, l’ablation de ces corps étrangers relevant plus souvent d’une procédure endoscopique que d’un abord chirurgical. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Foreign bodies in the bladder and urethra have been already largely described either by their nature itself as well as by the circumstances of their introduction. If their presence often reveals dubious psychiatric behaviours, one must also evoke possible accidental introductions during transvesical surgery or migration from spaces adjacent to the bladder. The treatment of those foreign bodies can be sorted out through endoscopy or surgical approach. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction La variété des corps étrangers introduits dans l’appareil génito-urinaire défie l’imagination et peut confronter chaque urologue aux difficultés de leur extraction. La personnalité psychiatrique de la plupart des patients à l’origine de l’introduction de ces objets divers par le canal de l’urètre rend, dans certains cas, le diagnostic parfois difficile et souvent retardé, l’intéressé ayant souvent du mal à admettre un tel geste. L’apport des techniques endo-urologiques a modifié la prise en charge de ces corps étrangers. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Houlgatte). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/S0003-4401(04)00028-2
Étiologie Corps étrangers de l’urètre Ils sont rencontrés quasi exclusivement chez l’homme, la brièveté de l’urètre féminin expliquant leur expulsion immédiate ou leur migration en intravésical. Ils peuvent être d’origine iatrogène, traumatique ou introduits volontairement. Exceptionnellement il s’agit de calculs en provenance de la vessie se bloquant dans l’urètre en raison de leur taille et/ou de leur forme, mais également lorsqu’il existe une sténose urétrale responsable d’une dy-
46 surie, facteur favorisant la formation de ces calculs vésicaux. Les corps étrangers iatrogènes sont en revanche, plus rares, et sont la conséquence de la fragilisation d’un matériel endoscopique introduit par le méat dans le canal de l’urètre dans un but diagnostique ou thérapeutique. Ont ainsi été décrits des fragments de sonde, des pièces défectueuses d’instruments endoscopiques comme l’extrémité d’un levier d’Albarran. On peut également retrouver en intra-urétral des bandelettes initialement placées en sous-urétral1,2. Ces matériaux synthétiques sont actuellement couramment utilisés dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort. Ces érosions parfois tardives sont en rapport avec une perforation peropératoire ou liées à une bandelette trop serrée. Plus originaux sont les corps étrangers introduits volontairement. L’ingéniosité et le degré de perversion de certains patients expliquent leur grande diversité. Il s’agit souvent d’introduction dans un but d’expérience exotique, de curiosité sexuelle3 ou sous l’emprise de produits ou d’alcool. Ils sont cependant fréquemment retrouvés chez des sujets aux personnalités borderline, voire chez de véritables malades mentaux. Les plus classiques, introduits dans un but érotique, vont de l’épingle de nourrice4 à la canule en passant par le thermomètre. Van Ophoven rapporte le cas d’un patient de 94 ans chez lequel ont été retrouvés des objets aussi variés qu’un trombone, une pointe de stylo à bille, une tige métallique de 10 cm de long5. La liste est bien longue chez les malades psychiatriques comme cette boule de chewing-gum ou cette cire de bougie placées dans un but contraceptif ou masturbatoire comme le rapportent Shigemura ou Osca6,7. La masturbation constitue, selon Campbell8, le principal motif d’introduction de ces objets tous plus hétéroclites les uns que les autres. En fonction de leur longueur, de leur mode d’introduction et de leur nature, ils peuvent rester dans l’urètre depuis la fossette naviculaire jusqu’à l’urètre prostatique en passant par sa portion bulbaire. Ils peuvent également être repoussés jusqu’à la vessie. Il faut enfin évoquer les rares projectiles, éclats d’obus ou balles venant se loger dans le canal de l’urètre.
Corps étrangers vésicaux Les calculs de vessie ont constitué depuis fort longtemps le corps étranger non iatrogène le plus classique (Fig. 1). Complication de l’hypertrophie prostatique, de la maladie du col ou d’une sténose urétrale, leur extraction a fait appel à de nombreux
A. Houlgatte, R. Fournier
Figure 1 Volumineux calcul intravésical.
procédés, témoins de l’ingéniosité des urologues. Cette maladie de la pierre a donné lieu à de nombreuses descriptions parfois très anciennes puisque le plus vieux calcul décrit date de 4800 ans avant J.-C., et qu’il était situé dans la vessie d’un jeune Égyptien de 16 ans. Ils furent également parfois tristement célèbres comme celui de Bossuet ou de Napoléon III. Les projectiles de guerre peuvent, dans leur trajectoire au sein de la cavité pelvienne, traverser la vessie9. Le diagnostic est parfois tardif comme le rapporte Grossman décrivant le cas d’un patient chez lequel une balle de revolver fut découverte 29 ans après sa pénétration10. Il peut néanmoins s’agir de pénétrations accidentelles, notamment chez la femme où la migration par inadvertance de thermomètres permettant la mesure de la température vaginale a été décrite. Il faut également souligner les manœuvres instrumentales endo-urologiques où un matériel défectueux comme l’extrémité d’un levier d’Albarran ou d’une lame d’urétrotome peut se briser. Peuvent également être rencontrés les fragments évasés de sondes de Pezzer utilisées comme sonde de cystostomie. Leur présence prolongée peut entraîner la fragilisation et la rupture de cette extrémité lors de son ablation. Est aussi rapportée la présence de fragments de ballonnet de sonde urinaire liés à leur rupture accidentelle ou volontaire lors d’une impossibilité de dégonfler le ballonnet au moment de leur ablation. Dans tous les cas, la vérification de l’intégrité du matériel permet de reconnaître précocement la présence de ce corps étranger et de procéder à son extraction. Dans notre expérience, nous avons pu constater la présence en intravésical de la portion proximale sus-sphinctérienne d’une prothèse de Fabian chez un patient de 82 ans. Elle avait été mise en place plusieurs mois auparavant en raison d’une contre-
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Figure 4 Corps étrangers intravésicaux : clips, fragment de sonde. Figure 2 Rupture d’une prothèse de Fabian.
indication formelle au traitement chirurgical d’une volumineuse hypertrophie prostatique. Une rupture du monofilament situé à hauteur du sphincter s’était produite avec le temps (Fig. 2). Tout type d’endoprothèse située dans l’urètre prostatique est susceptible de migrer. Les oublis lors de gestes opératoires, bien qu’exceptionnels, correspondent à la classique compresse intravésicale laissée en place derrière la lame médiane de l’écarteur de Hryntchak lors d’une adénomectomie. L’utilisation de compresses marquées repérables en radioscopie et le décompte des textiles en fin d’intervention devraient permettre d’éviter cette complication iatrogène (Fig. 3). De découverte parfois tardive, elles apparaissaient en générale calcifiées. Ces corps étrangers peuvent également pénétrer dans la vessie par effraction pariétale. La migration se faisant à partir d’un organe de voisinage ou des espaces périvésicaux. Les dispositifs intra-utérins sont classiquement rapportés comme étant à l’ori-
Figure 3 Compresse marquée intravésicale après adénomectomie.
gine de ces migrations intravésicales avec un délai parfois très long depuis leur mise en place jusqu’à la découverte de leur migration. Atakan11 rapporte un délai de huit ans avec formation autour de ce dispositif d’un calcul de 3 cm de diamètre. Il est classique, sur les corps étrangers anciens, de voir se développer des dépôts phosphocalciques formant, à long terme, un véritable calcul. Nous avons également retrouvé en intravésical un clip utilisé pour la lymphostase lors d’un curage ganglionnaire à l’occasion d’une prostatectomie radicale (Fig. 4). L’utilisation de techniques mini-invasives de traitement de l’incontinence urinaire d’effort est à l’origine de la présence intravésicale de matériel prothétique. Elles ont été décrites autant lors d’une cure d’incontinence réalisée par voie transobturatrice12 que lors d’une cure d’incontinence réalisée par voie rétropubienne. Un contrôle peropératoire permet leur découverte immédiate et leur repositionnement. Il est cependant possible que ce diagnostic soit effectué tardivement, conduisant à l’extraction endoscopique du segment prothétique intravésical. Les corps étrangers introduits volontairement par l’urètre, ayant migré en intravésical, ont également été décrits de longue date, avec une grande variété montrant l’originalité de certains patients dans leurs perversions. Lachèse, en 1751, rapporte chez une jeune fille de 20 ans la présence en intravésical d’un cure-oreille qui fut retiré deux mois après son introduction, partiellement calcifié13. Morand fait état, en 1837 à l’Académie royale de chirurgie, de corps étrangers très variés rapportés dans son mémoire : aiguille à cheveux, fèves, épi de blé13. Plus récemment, Guyon, dans ses leçons cliniques, rapporte l’observation d’un tuyau de pipe intravésical introduit deux à trois jours auparavant. Masquey, quant à lui, rapporte la migration intravésicale d’un dispositif utérin calcifié14.
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Diagnostic Interrogatoire La rupture accidentelle d’un instrument est facilement évoquée lors de l’interrogatoire. En revanche, lorsque la présence du corps étranger paraît inavouable dans le contexte d’une perversion sexuelle ou chez un patient psychiatrique, le fait est difficilement révélé par le patient. L’interrogatoire n’est pas toujours évident mais ne doit pas tourner à l’inquisition, l’aveu du geste pouvant constituer une véritable humiliation. S’il peut tolérer initialement le corps étranger, l’intéressé a tendance à repousser la révélation de son acte de plusieurs mois, voire années. L’exemple décrit par Eckford et al. est très caractéristique. Un patient, sujet aux épisodes de rétention, effectuait luimême des sondages évacuateurs15. La nature de l’objet peut être utile à préciser car cela peut orienter le mode d’extraction.
Signes cliniques L’attention est attirée par une symptomatologie du bas appareil urinaire non spécifique mais pouvant amener, lors des investigations qu’elle entraîne, à découvrir ces objets parfois insolites. Il peut s’agir de simples cystalgies favorisées par le contact de l’objet avec la paroi vésicale notamment en fin de miction, de brûlures urétrales lors de la miction. Moins évocatrices, la pollakiurie et les impériosités sont cependant fréquentes, conséquences de l’irritation qu’entraîne le corps étranger sur la paroi vésicale. L’hématurie liée à l’irritation vésicale est le plus souvent microscopique, parfois macroscopique, favorisée par la station debout et la miction. La pyurie est, quant à elle, la classique conséquence d’une surinfection à partir de ces objets souvent souillés, et elle est également fréquente en présence de calculs vésicaux. Il peut s’agir d’authentiques infections urinaires chroniques à germes banals tel les colibacilles ou les proteus, plus rarement des staphylocoques. Les urétrites avec écoulement urétral purulent sont également à retenir ainsi que les prostatites chroniques en cas de corps étranger situé à ce niveau. Des infections urinaires graves sont également possibles ; elles intéressent le haut appareil urinaire ou se traduisent par un tableau de septicémie. L’infection chronique responsable d’une abcédation locale peut également conduire à la formation d’une fistule cutanée. La dysurie est plus évocatrice d’un obstacle urétral lorsque celui-ci vient obstruer plus ou moins complètement ce canal. Un corps étranger vésical
A. Houlgatte, R. Fournier venant obstruer le col par intermittence peut également expliquer le trouble mictionnel. Une rétention aiguë d’urine est la conséquence d’un classique accident de migration d’un calcul vésical se bloquant dans l’urètre. Elle s’accompagne en général d’une violente douleur avec dilatation canalaire lors d’une tentative de miction. Bozeman décrit un épisode de rétention révélateur d’un projectile16.
Examen clinique L’examen clinique est de peu d’intérêt en dehors de la palpation d’un volumineux calcul vésical chez un sujet maigre à vessie vide, de la perception d’une induration urétrale en regard du corps étranger lorsque celui-ci est situé dans la portion périnéale ou antérieure de l’urètre.
Explorations paracliniques Elles sont le plus souvent révélatrices, en particulier lorsque l’interrogatoire s’avère infructueux. Les corps étrangers radio-opaques sont facilement mis en évidence sur une simple radiographie de l’abdomen sans préparation comme c’est le cas pour la plupart des calculs vésicaux, ou lorsqu’en raison de leur ancienneté, ceux-ci se sont recouverts d’une couche calcique (Fig. 5). Différents matériaux radio-opaques sont facilement authentifiés, en particulier lorsqu’ils sont métalliques comme l’endoprothèse de Fabian précédemment décrite ou certains fragments de sonde (Fig. 6). L’échographie vésicale est utile pour les objets radiotransparents, elle est le plus souvent réalisée dans le cadre du bilan d’une symptomatologie urinaire aspécifique évoluant depuis plusieurs années. L’imagerie du haut appareil urinaire est préconisée en présence d’une complication infectieuse. Une urographie intraveineuse permettra d’apprécier le retentissement de ce corps étranger. La présence d’une dysurie chez un sujet jeune conduit à réaliser une urétrocystographie rétro-
Figure 5 Radiographie d’un calcul intravésical.
Calculs et corps étrangers de la vessie et de l’urètre
49 quences de tentatives infructueuses d’extraction instrumentale qu’elles soient réalisées à l’aveugle ou endoscopiquement.
Traitement Le traitement a pour objectif d’assurer l’extraction de ces corps étrangers en privilégiant, autant que faire se peut, les techniques endo-urologiques. Les indications sont fonction de leur taille, de leur nature et de leur accessibilité. Figure 6 Radiographie d’un corps étranger intravésical : fragment de sonde.
grade et mictionnelle à la recherche d’un obstacle cervico-urétral et en particulier d’une sténose urétrale. Elle permet de révéler la présence de corps étrangers radiotransparents non avoués et qui sont à l’origine de cette dysurie. L’endoscopie est le plus souvent l’examen déterminant. Elle se limite à une urétroscopie lorsque le corps étranger est situé dans le canal. Elle permet de le situer par rapport au méat, de mettre en évidence certaines complications comme les diverticules. Elle constitue, dans certains cas, le premier temps thérapeutique. La cystoscopie permet de préciser la taille et la nature du corps étranger intravésical, ce qui peut constituer un élément d’orientation pour la méthode de traitement envisagée. Un examen cytobactériologique des urines est effectué avant tout acte endo-urologique.
Complications Parfois révélatrices, elles sont la conséquence de corps étrangers anciens ou initialement souillés. Les complications infectieuses ne sont pas rares. Il s’agit essentiellement, au niveau de l’urètre, de la formation d’abcès, voire de phlegmons pouvant aboutir à d’importantes suppurations périnéales se fistulisant spontanément à la peau. Elles sont la conséquence de corps étrangers anciens non avoués le plus souvent. En dehors des fistules urétrocutanées, les fistules vésicovaginales sont également possibles chez la femme. Le reflux vésicorénal est possible, en particulier en présence de volumineux calculs vésicaux ou lorsqu’il existe une sténose urétrale ancienne. Les sténoses urétrales sont le plus souvent liées aux corps étrangers enclavés dans l’urètre et à la réaction que ceux-ci entraînent au niveau du canal. Elles peuvent également être iatrogènes, consé-
Corps étrangers de l’urètre La technique d’ablation varie selon la taille et la mobilité de l’élément à extraire. L’urétroscopie, premier temps de cette manœuvre, permet d’évaluer les caractéristiques de ce corps étranger, sa situation par rapport au méat et son accessibilité. Les corps étrangers situés dans l’urètre antérieur, à proximité du méat, sont, dans certains cas, accessibles à une extraction simple à l’aide d’une pince à calcul. Une méatotomie peut s’avérer nécessaire pour extérioriser ce corps étranger. Un geste simple, parfois utile, consiste à pincer le méat au moment d’une miction, ce qui peut, en modifiant le calibre urétral, favoriser l’expulsion du corps étranger. Une grande prudence est néanmoins nécessaire en l’absence de mobilité, une préhension en force risquant d’entraîner une effraction de la muqueuse urétrale sans pour autant déloger le corps étranger. Un geste associé est parfois nécessaire, notamment une urétrotomie interne en cas de sténose empêchant la progression d’un calcul engagé dans l’urètre. Il est parfois préférable de repousser le corps étranger dans la vessie, la mobilité étant souvent plus facile dans cette direction, en particulier lorsqu’il s’agit d’objets de gros calibre ou si ceux-ci sont incrustés dans la paroi urétrale. C’est également le cas en présence de calculs de l’urètre enclavés en amont d’une sténose urétrale. Leur manipulation endoscopique en intravésical peut permette une éventuelle fragmentation ou de les repositionner afin de faciliter leur ablation à l’aide d’une pince endoscopique ou d’une sonde à panier. Le recours à un abord chirurgical peut s’avérer nécessaire en cas d’échec. Une urétrotomie pénienne ou périnéale, en fonction du siège de l’objet, est réalisée en regard de celui-ci. Elle peut parfois s’avérer nécessaire de principe, notamment en présence de complications infectieuses à type de phlegmon nécessitant une mise à plat. Une sonde urinaire est ensuite laissée en place durant quelques jours afin de faciliter la cicatrisation de la
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A. Houlgatte, R. Fournier recours aux techniques mini-invasives, en utilisant un fibroscope par voie transvésicale. Cette technique a été récemment utilisée avec succès par Johnin et al. pour des hameçons17.
Extraction des calculs vésicaux
Figure 7 Lithotritie mécanique (pince à calculs).
muqueuse. L’échec d’une ablation endoscopique après refoulement en intravésical peut justifier la réalisation d’une courte cystostomie pour assurer cette extraction. Il est également possible d’avoir
De nombreuses techniques ont été décrites depuis les temps les plus anciens. Les premières lithotomies rapportées datant de 200 ans avant JésusChrist utilisant une voie d’abord périnéale. Elle donna lieu à des descriptions célèbres comme celle d’Ambroise Paré, passé maître dans la pratique de cette technique, de Jacques Beaulieu ou de Cheselden en Angleterre. La voie sus-pubienne devait progressivement prendre le relais au XVIe siècle
Figure 8 Vues endoscopiques de la fragmentation du calcul (A, B).
Calculs et corps étrangers de la vessie et de l’urètre grâce en particulier à Pierre Franco. Le recours à l’abord chirurgical ne se justifiant actuellement que par les échecs des méthodes endoscopiques. Les techniques endoscopiques sont actuellement largement utilisées faisant appel à différents types d’appareils facilitant leur fragmentation ou leur extraction. Les premiers succès de la lithotritie ont fait la réputation de chirurgiens comme Civiale et son rival, Heurteloup. L’ingéniosité des opérateurs successifs a abouti à l’usage de techniques plus simples et surtout plus efficaces avec l’apport de l’endoscopie et qui se sont substituées à ces lithotrities mécaniques à l’aveugle ayant fait la célébrité de ces chirurgiens passés maîtres en la matière. Les calculs intravésicaux relèvent d’une lithotritie mécanique à l’aide d’une pince à mors broyeurs placée dans la gaine d’un cystoscope, munie d’une optique 0 ou 30° permettant de broyer le calcul sous contrôle de la vue (Fig. 7). Les fragments sont ensuite retirés à l’aide d’une poire d’Ellick (Fig. 8). La lithotritie hydroélectrique est également possible, de même que la lithotritie ultrasonique, permettant à la fois la fragmentation et l’aspiration des fragments par la gaine endoscopique. Les corps étrangers calcifiés sont traités initialement de la même manière afin d’en réduire la taille et de faciliter leur extraction. Les objets souples ou de petite taille font l’objet d’une ablation sous contrôle de la vue à l’aide d’une pince à corps étrangers introduite dans la gaine du cystoscope. Une sonde à panier peut également s’avérer utile. Un geste associé peut également s’avérer nécessaire en particulier lorsqu’il existe une sténose du col ou une hypertrophie prostatique gênant l’extraction. La présence d’un calcul particulièrement dur, dont la fragmentation s’avère impossible, ou très volumineux conduit à réaliser la classique cystostomie. Une courte taille vésicale sus-pubienne permet l’ablation du corps étranger, une sonde vésicale est laissée en place jusqu’à cicatrisation pariétale.
51 contexte psychiatrique, mais il ne faut pas, pour autant, négliger les autres causes. La méthode d’extraction dépend de leur taille et de leur mobilité, elle fait en général appel aux techniques endoscopiques ou mini-invasives.
Références 1. 2. 3.
4.
5.
6.
7.
8. 9. 10. 11.
12.
13.
14.
15.
16.
Conclusion Les corps étrangers vésico-urétraux sont le plus souvent liés à un acte sexuel ou érotique dans un
17.
Grise P, Lobel B, Grall J. Les complications du TVT. Prog Urol 2003;13:144–6. Haferkamp A, Steiner G, Muller SC, Schumacher S. Urethral erosion of tension-free vaginal tape. J Urol 2002;167:250. Walsh P, Moustafa M. Retention of urethrovesical foreign bodies: case report and literature review. J Emerg Med 2000;19:241–3. Rabii R, Bennani S, Rais H, Hafiani M, El Mrini M, Benjelloun S. Corps étrangers de la vessie et de l’urètre, à propos de deux cas. Ann Urol 1997;31:291–3. Van Ophoven A, deKernion JB. Clinical management of foreign bodies of the genitourinary tract. J Urol 2000;164: 274–87. Shigemura K, Yuen K, Katahoka N, Iwamoto T. A case of foreign body in the urinary bladder: chewing in urinary bladder. Hinyokika Kiyo 2002;48:229–30. Osca JM, Broseta E, Server G, Ruiz JL, Gallego J, Jimenez Cruz JF. Unusual foreign bodies in the urethra and bladder. Br J Urol 1991;68:510–2. Campbell RJ. Psychiatric dictionary. New York: University Press; 1981. Eickenberg HU, Amin M, Lich R. Traveling bullets in genitourinary tract. Urology 1975;6:224–6. Grossman SL, Hoffenstein HF. Foreign bodies in bladder: report of three cases. Urol Cutan Rev 1937;73:788–9. Atakan IH, Kaplan M, Erturk E. Intravesical migration of intrauterine device resulting in stone formation. Urology 2002;60:911iii–911v. Hermieu JF, Messas A, Delmas V, Ravery V, Dumonceau O, Boccon-Gibod L. Plaie vésicale après bandelette transobturatrice. Prog Urol 2003;13:115–7. Morand M. Collection de plusieurs observations singulières sur des corps étrangers, les uns appliqués aux parties naturelles, d’autres insinuées dans la vessie et d’autres dans le fondement. Mémoires de l’Académie royale de chirurgie; 1837. p. 418–21. Maskey CP, Rahman M, Sigdar TK, Johnsen R. Vesical calculus around an intra-uterine contraceptive device. Br J Urol 1997;79:654–5. Eckford SD, Persad RA, Brewster SF, Gingell JC. Intravesical foreign bodies: five-year review. Br J Urol 1992;69: 41–5. Bozeman WP, Mesri J. Acute urinary retention from urethral migration of a retained bullet. J Trauma 2002;53: 790–2. Johnin K, Kushima M, Koizumi S, Okada YJ. Percutaneous transvesical retrieval of foreign bodies penetrating the urethra. J Urol 1999;161:915–6.