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Calidad de vida percibida de los pacientes complejos en un programa de gestión de casos en atención primaria de salud
Enferm Clin. 2012;22(5):239---246
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Calidad de vida percibida de los pacientes complejos en un programa de gestión de casos en atención primaria de salud夽 Juan José Zamora-Sáncheza,∗ , Gemma Pérez-Tortajadab , Maria Dolores Mendoza-García de Paredesa y María Milagros Guerrero-Gancedoa a
Instituto Catalan de la Salud, Servicio de Atención Primaria Barcelona Litoral, Unidad Territorial de Atención a la Complejidad, Barcelona, Espa˜ na b Mutuam, Equipo de soporte Comunitario a Residencias, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 5 de noviembre de 2011; aceptado el 24 de abril de 2012 Disponible en Internet el 16 de agosto de 2012
PALABRAS CLAVE Calidad de vida; Gestión de casos; Pacientes complejos; Atención Primaria de Salud
Resumen Objetivo: Describir la calidad de vida de los pacientes complejos atendidos en un programa de gestión de casos en Atención Primaria de Salud. Material y métodos: Estudio descriptivo transversal, mediante muestreo consecutivo, de los pacientes complejos sin deterioro cognitivo atendidos durante el segundo semestre de 2010 en 2 áreas básicas de salud de Barcelona litoral. Se administró el test EuroQol, mediante entrevista individualizada, analizándose los valores en la escala visual analógica (EQ-EVA), y el índice EuroQol, a partir de las 5 dimensiones clave del instrumento. Resultados: Se analizan 50 pacientes, con una edad media de 71,46 a˜ nos, de las cuales son mujeres el 66%. De las dimensiones clave, el dolor es el problema más prevalente, presente en el 80% de los casos, seguido de los problemas de movilidad, actividades de la vida cotidiana, y ansiedad/depresión, con el 62,5%, y por último, los problemas para el cuidado personal, con el 47,5%. Los valores globales en EQ-EVA e índice EuroQol son 51,89 (DE 21,19) y 0,53 (DE 0,26), respectivamente. Se ha detectado peor calidad de vida en EQ-EVA e índice EuroQol en mujeres, y en situaciones de soledad, comorbilidad e hiperfrecuentación al hospital. En el caso de EQ-EVA se aprecia una tendencia a puntuar mejor a mayor edad, y sensiblemente inferior en el caso de los hombres que viven solos (EQ-EVA 36,67 ± 15,27). Conclusiones: Los pacientes complejos de nuestro contexto presentan peor calidad de vida que la población >70 a˜ nos de Catalu˜ na. El uso del EuroQol es útil para realizar comparaciones entre grupos poblacionales. © 2011 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
夽
Este trabajo ha sido presentado como comunicación oral en el III Congrés de l’Àmbit d’Atenció Primària de Barcelona. 25 de octubre de 2011. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.J. Zamora-Sánchez). 1130-8621/$ – see front matter © 2011 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2012.04.009
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KEYWORDS Quality of life; Case Management; Complex patients; Primary Health Care
J.J. Zamora-Sánchez et al
Quality of life perceived by complex patients in a case management program in primary health care Abstract Objective: To determine the quality of life of complex patients who were part of a case management program in Primary Health Care. Material and methods: A cross-sectional descriptive study was conducted on complex patients who had no cognitive impairment selected by consecutive sampling, who were seen, during the last six months of the year 2010, in two Basic Health Areas on the Coast of Barcelona (Spain). The EuroQol test was administered as an individualised questionnaire. The values were assessed by using Visual Analogue Scale (EQ-VAS) and EuroQol index, from the five key dimensions of the instrument. Results: Fifty patients with a mean age of 71.46 years, and 66% of whom were female, were included in the study. Within the key dimensions, pain was the most important problem in 80% of cases, followed by mobility problems, activities of daily life and anxiety/depression problems in 62.5%, and finally, personal care problems in 47.5% of cases. The global values of EQ-VAS and EuroQol index were 51.89 (SD 21.19) and 0.53 (SD 0.26), respectively. The worst quality of life was detected in EQ-VAS and EuroQol Index for women, in situations of loneliness, co-morbidity, and with higher frequency of visits to hospital. In the EQ-VAS, there was a tendency to score higher when older, and significantly less in case of the men living alone (EQ-EVA 36.67 ± 15.27) Conclusions: Complex patients in our context have a worst quality of life than the general population in Catalonia older than 70 years old. EuroQol is useful to perform comparisons between population groups. © 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
¿Qué se conoce? El EuroQol es uno de los instrumentos más utilizados para evaluar la calidad de vida, aspecto que cada vez es más relevante para conocer el estado de salud de grupos de pacientes y analizar la efectividad de las intervenciones sanitarias.
¿Qué aporta? Los resultados de este estudio aportan una aproximación a la calidad de vida percibida por pacientes complejos atendidos en atención primaria, y permite su comparación respecto a otros grupos poblacionales (pacientes complejos de otros ámbitos geográficos, patologías crónicas, institucionalizados, etc.)
salud (CVRS), que Schumaker define como «la percepción subjetiva, influenciada por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo2 ». La medición de la CVRS permite evaluar la influencia del estado de salud y otros factores en el bienestar general del individuo. Las dimensiones fundamentales de la CVRS son el funcionamiento físico, el psicológico-cognitivo y el social3,4 . La valoración de la CVRS es cada vez más relevante para el estudio de la salud de la población y analizar la eficacia y efectividad de intervenciones sanitarias. El presente estudio de calidad de vida en pacientes complejos se enmarca dentro del programa de gestión de casos del Servicio de Atención Primaria (SAP) Barcelona litoral, del Instituto Catalán de la Salud (ICS). Las enfermeras gestoras de casos de este programa están integradas en los equipos de Atención Primaria, y participan en la atención de los pacientes complejos, considerándose como tal aquel que cumple 4 o más de los criterios definidos en la escala del ICS5---7 :
Introducción Según la definición de consenso de la OMS (1994), la calidad de vida es la «percepción personal de un individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos y expectativas, valores e intereses1 ». Del impacto de la salud sobre la calidad de vida surge el concepto de calidad de vida relacionada con la
nos. • Personas mayores de 65 a˜ • Presencia de 4 o más patologías crónicas. • Tratamiento con 5 o más fármacos o algún psicofármaco de forma continuada. • Atención al final de la vida. • Dependencia funcional (Barthel <55). • Demencia y deterioro cognitivo (Pfeiffer ≥ 5).
Calidad de vida percibida de los pacientes complejos en un programa de gestión de casos • Dos o más ingresos no planificados en el hospital por exacerbación de enfermedad crónica durante el último a˜ no. • Tres o más visitas a urgencias hospitalarias durante el último a˜ no. • Vivir solo o con personas cuidadoras con capacidad limitada para el autocuidado (cuidador >75 a, o Lawton/Brody ≤5 ♀, ≤3 ♂). • Haber presentado durante el último a˜ no una o más caídas que han tenido como consecuencia una fractura o bien han requerido la activación de los servicios de urgencias. La enfermera gestora de casos identifica y capta pacientes con criterios de complejidad mediante la derivación de otros profesionales del equipo de Atención Primaria, del análisis de los pacientes dados de alta del hospital de referencia y de la búsqueda activa usando listados facilitados por los técnicos de salud. A partir de una valoración integral del paciente en su domicilio, planifica los cuidados y coordina los recursos adecuados, conjuntamente con el equipo sanitario de referencia, realizando un seguimiento clínico presencial y/o telefónico del caso. Asimismo, también trabaja conjuntamente con los profesionales de los servicios sociosanitarios, sociales y otros servicios de la comunidad (farmacias, servicios de rehabilitación, etc.), para garantizar una continuidad de la atención. Existen evidencias moderadas de que los programas basados en la gestión de casos producen mejoras en los resultados de salud de los pacientes: disminución de reingresos hospitalarios8---10 , mejora del nivel funcional11---12 , aumento del autocuidado12 , mejora de la adherencia terapéutica12 , y mejora de la calidad de vida8 . El programa de gestión de casos en Atención Primaria del ICS tiene entre uno de sus objetivos, el mantenimiento y/o mejora de la calidad de vida de las personas atendidas5 , y por tanto, la valoración de CVRS de forma sistematizada permitiría la evaluación del programa para dicho objetivo. Por todo lo expuesto, planteamos un estudio descriptivo con el objetivo de estimar la CVRS de los pacientes complejos atendidos en el programa de gestión de casos del SAP Barcelona litoral.
Material y métodos Se realizó un estudio descriptivo transversal, sobre los pacientes complejos incluidos en el programa de gestión de casos de 2 áreas de salud del SAP Barcelona litoral del ICS, durante el segundo semestre de 2010. Se excluyeron aquellos pacientes que presentaran deterioro cognitivo o alteración psíquica que limitase la comunicación con el profesional sanitario. El muestreo se hizo de forma consecutiva, según fueron atendidos en el programa de gestión de casos. Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, fragilidad (escala de Barber), presencia de riesgo social (escala ICS), riesgos en el hogar (escala ICS)13 , complejidad clínica (escala ICS)5---7 , comorbilidad, autonomía para las actividades básicas de la vida diaria (Barthel) y para las instrumentales (Lawton), cumplimiento farmacológico (Morisky-Green), hiperfrecuentación hospitalaria (presencia de ≥2 hospitalizaciones o ≥3 visitas a urgencias durante el último a˜ no).
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Respecto a la variable dependiente, calidad de vida, se midió mediante el instrumento EuroQol, cuestionario genérico de CVRS traducido y validado al castellano14 , siendo el test de referencia para CVRS disponible en el aplicativo informático del ICS. Es sencillo y rápido de cumplimentar (2-3 min)14 , aunque tiene poca sensibilidad al cambio frente a los cuestionarios específicos por enfermedad (EPOC, insuficiencia cardiaca)15,16 , que recogen mejor los cambios relacionados con la misma. Sin embargo, como aspecto positivo, el uso del cuestionario EuroQol aporta información complementaria de 5 dimensiones clave (movilidad, autocuidado, actividades de la vida diaria, dolor, ansiedad/depresión) y facilita la comparación de resultados con otros estudios y patologías17,18 . En cualquier caso, al tratarse de un estudio emplazado en la práctica asistencial habitual, la valoración de la CVRS debería ser factible, con cuestionarios breves y fáciles de puntuar15 , y para ello, el EuroQol, resulta un instrumento idóneo. Como valores globales del EuroQol se utilizaron el EQ-EVA y el índice EuroQol. El EQ-EVA es un ítem de valoración del estado de salud global en ese momento, mediante escala visual analógica (EVA), que corresponde a un valor comprendido entre 0 (peor estado de salud imaginable) y 100 (mejor estado de salud imaginable). El índice EuroQol se calcula a partir de cada estado de salud individual. En cada dimensión del EuroQol hay 3 opciones de respuesta posibles: ausencia de problemas, presencia de algunos problemas y presencia de muchos problemas. La combinación de los valores de las 5 dimensiones clave genera un número de 5 dígitos, denominado perfil de salud, que corresponde a un estado de salud determinado. El perfil de salud permite el cálculo del índice EuroQol, que es un valor comprendido entre 0 y 1, del peor estado posible al mejor estado posible. Existen un total de 243 combinaciones posibles. A modo de ejemplo, el perfil 11111, corresponde a la situación ningún problema en las dimensiones de evaluación. Cada dimensión tiene un peso específico, determinado en base a preferencias poblacionales. Utilizamos los valores de referencia para la población espa˜ nola14 . Tras la inclusión del paciente en el programa, el gestor de casos administró el EuroQol mediante entrevista individualizada en el domicilio del paciente. La información recogida fue analizada mediante el programa SPSS v.15.0. Se realizó un análisis descriptivo inicial de las variables sociodemográficas y clínicas, utilizando medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas y frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Para analizar las diferencias de los valores del índice EuroQol y EQ-EVA con relación a sexo, edad, pluripatología, hiperfrecuentación hospitalaria y presencia de problemas en alguna de las dimensiones clave del EuroQol, se calculó la prueba t de student si cumplían los criterios de normalidad de la distribución y homogeneidad de las varianzas; en caso contrario, se calculó la prueba equivalente no paramétrica U de Mann-Whitney. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos en caso de presentar un valor p menor a 0,05. En cuanto a los aspectos éticos, el estudio fue aprobado por la dirección territorial de Atención Primaria. Se solicitó consentimiento verbal a los pacientes para la medición de la calidad de vida mediante el cuestionario EuroQol.
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El manejo de la información respeta los principios fundamentales establecidos en la Declaración de Helsinki, la legislación espa˜ nola en el ámbito de la investigación biomédica, y la protección de datos de carácter personal.
Resultados Durante el periodo de estudio se analizaron un total de 50 pacientes que cumplían criterios de inclusión, de los que 40 aceptaron responder el cuestionario EuroQol. La edad media de los encuestados es de 71,46 a˜ nos (Sd 21,09), no habiendo diferencias significativas por sexo. El 66% de los casos son mujeres, y viven solos un 20% (tabla 1). El 88% de los casos presenta riesgo social, con una media de 1,64 ± 1,24 sobre un total de 6 criterios de riesgo. El 46% de los pacientes presenta incumplimiento terapéutico, con al menos un error en el test de Morisky-Green, del que se obtiene una puntuación media de 3,26 ± 1, sobre un total de 4.
Dimensiones clave afectadas en según sexo 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Movilidad
N=50
n
%
Edad ≤ 65 66-70 71-80 >80
11 0 21 18
22 0 42 36
Sexo Hombre Mujer
17 33
34 66
Vive solo Riesgo social Riesgos hogar
10 44 10
20 88 80
Percepción salud respecto hace un a˜ no Peor estado de salud 26 Igual estado de salud 6 Mejor estado de salud 8
67,57 13,51 18,92
Barthel Autónomo Dependencia ligera Dependencia moderada Dependencia severa-total
15 28 3 4
30 56 6 8
Lawton Autónomo Dependencia ligera Dependencia moderada Dependencia severa-total
16 8 16 10
32 16 32 20
≥4 Patologías crónicas
37
74
Hiperfrecuentación hospitalaria ≥ 2 hospitalizaciones / a˜ no ≥ 3 visitas urgencias / a˜ no
10 12
20 24
Incumplimiento terapéutico
23
46
Actividades cotidianas
Con problemas
Dolor
Ansiedad/ depresión
Sin problemas
Dimensiones clave afectadas en función de edad 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <80
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes complejos estudiados. Programa gestión de casos. 2.◦ semestre 2010
Cuidado personal
>80
Movilidad
<80
>80
Cuidado personal
<80
Con problemas
Figura 1
>80
Actividades cotidianas
<80
>80 Dolor
<80
>80
Ansiedad/ depresión
Sin problemas
Dimensiones clave afectadas según sexo y edad.
Aproximadamente una tercera parte de los pacientes son autónomos para las actividades básicas de la vida diaria (30%) y las actividades instrumentales (32%) (tabla 1). Para las actividades de la vida diaria predomina la dependencia ligera, con una media en la escala de Barthel de 81,10 ± 21,76, mientras que en test de Lawton para la valoración de las actividades instrumentales, se obtiene una puntuación media que corresponde a una dependencia moderada, tanto en hombres como en mujeres: Lawton mujeres: 5,30 ± 2,44 (Rango 0-8); Lawton hombres: 3,41 ± 1,85 (Rango 0-5). El 74% de los pacientes tienen ≥4 patologías crónicas, y en cuanto a la hiperfrecuentación hospitalaria, un 20 y un 24% de los casos han sufrido ≥2 hospitalizaciones durante el último a˜ no o han acudido ≥ 3 veces a los servicios de urgencias del hospital de referencia, respectivamente (tabla 1). El 67,57% de los casos refiere peor estado de salud respecto al a˜ no anterior (tabla 1). De las dimensiones clave del EuroQol, el dolor/malestar es el problema más prevalente, presente en el 80% de los casos, seguido de los problemas de movilidad, de autonomía para las actividades de la vida cotidiana y ansiedad/depresión, con el 62,5%, y por último, problemas para el cuidado personal, con el 47,5%. En el caso de presentar problemas en alguna dimensión, se observa una tendencia a puntuar el valor central. Estos problemas aumentan su presencia con la edad, y en cuanto al género, se refiere la presencia de problemas con valores muy similares para movilidad, autocuidado y actividades de la vida diaria, mientras que la ansiedad/depresión y el dolor son más prevalentes en las mujeres (fig. 1).
Calidad de vida percibida de los pacientes complejos en un programa de gestión de casos Movilidad
Cuidado personal
Dolor
Ansiedad
Sin problemas Con problemas
Sin problemas Con problemas
243
Activ. Cotidianas
Puntuación EQ-EVA
100
75
50
25
Puntuación EQ-EVA
100
75
50
25
Media ± Sd Sin problemas Con problemas
t de student
Figura 2
Movilidad 61,79 ± 22,50 45,87 ± 18,32
0,024
Cuidado personal 53,95 ± 23,01 49,72 ± 19,51
Actividades cotidianas 58,08 ± 24,28 48,54 ± 19,02
0,552
0,195
Dolor
Ansiedad
73,33 ± 18,62 63,57 ± 22,65 47,74 ± 19,27 44,78 ± 17,09
0,005
0,007
Nivel de calidad de vida en función de dimensiones clave afectadas.
Se detectan diferencias significativas en la percepción de calidad de vida (EQ-EVA) en el caso de las personas que presentan problemas de dolor, ansiedad y movilidad (fig. 2). La ausencia de dolor es el parámetro que mayor peso tiene en una mejor puntuación global de calidad de vida (EQ-EVA 73,33 Sd 18,62). Por el contrario, las personas que refieren problemas en la dimensión ansiedad/depresión, son las que describen con una puntuación más baja la percepción global de calidad de vida (EQ-EVA 44,78 Sd 17,09). La percepción global de calidad de vida mediante EQEVA es de 51,89 (Sd 21,19), obteniendo los hombres mejor puntuación que las mujeres (tabla 2), excepto cuando viven solos, ya que las personas solas puntúan peor, pero este descenso es sensiblemente más acusado en los hombres (tabla 3). En la tabla 2 se muestran los resultados de EQ-EVA e Index EuroQol en función de sexo, edad, comorbilidad y atención hospitalaria durante el último a˜ no. Para todas las agrupaciones las puntuaciones siguen un patrón similar que para el índice EuroQol, excepto con la edad, donde se aprecia una ligera tendencia a puntuar mejor a mayor edad. El cálculo del índice EuroQol ofrece un resultado de 0,53 (Sd 0,26). En la tabla 4 se muestran los resultados del índice EuroQol por sexo y la comparación respecto a los resultados publicados para otras poblaciones. Asimismo obtienen peores valores en este índice los pacientes con mayor comorbilidad (con valor p muy próximo a la significación estadística) y los hiperfrecuentadores del hospital (tabla 2). Las personas con dependencia funcional severa perciben mucho peor la calidad de vida (EQ-EVA 38,63, Sd 33,29). No hay relación entre la EQ-EVA y la capacidad para realizar las actividades instrumentales, el número de criterios de complejidad, ni el número de criterios de riesgo social.
Respecto a los perfiles de salud, el perfil 11111 (ningún problema), solo se da en 3 casos, que corresponde al 7,5% de porcentaje válido. El 65% presenta problemas en ≥3 más dimensiones, y un 20% más, en 2 dimensiones. En cuanto al uso del instrumento EuroQol, los términos son de fácil comprensión. El parámetro que ha presentado más dificultad de comprensión en pacientes de edad avanzada y/o bajo nivel de instrucción ha sido la puntuación mediante el parámetro EQ-EVA.
Discusión Una limitación del estudio puede ser la generalización de resultados a toda la población susceptible de gestión de casos, debido a que no se ha calculado tama˜ no muestral ni se ha realizado aleatorización, pero creemos que puede servir como aproximación a la realidad de salud percibida por los pacientes complejos atendidos en Atención Primaria, que hoy tiene gran importancia por el alto consumo de recursos utilizados5,6 . Los problemas principalmente declarados son el dolor/malestar, la ansiedad/depresión y los problemas de movilidad, que coinciden con los resultados de los estudios consultados de ámbito espa˜ nol, tanto en población general19---21 como en población institucionalizada22 . La puntuación media de la muestra en EQ-EVA (51,89) es inferior a la descrita en diversos estudios en otros grupos poblacionales en nuestro país que muestran un índice EQEVA (63) en nonagenarios en San Feliu23 , un EQ-EVA (60) en mayores de 85 a˜ nos del área sanitaria del Baix Llobregat (Barcelona)24 y un EQ-EVA (66,6) en mayores de 65 a˜ nos de
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Tabla 2 Resultado EQ-EVA (0-100) e índice EuroQol (0-1) en función de sexo, edad, comorbilidad y atención hospitalaria (puntuación media e intervalos de confianza al 95%) Global EQ-EVA 51,89 Sd 21,19 índice EuroQol 0,53 Sd 0,26 EQ-EVA Índice-EQ EQ-EVA Índice-EQ EQ-EVA Índice-EQ EQ-EVA Índice-EQ EQ-EVA Índice-EQ
Hombres 54,29 (43,08 - 65,49) 0,57 (0,41 --- 0,73) Edad ≤ 80 a˜ nos 49,55 (38,64 - 60,45) 0,52 (0,39 --- 0,65) <4 patol. crónicas 65,71 (44,45 --- 86,98) 0,65 (0,34 --- 0,94) < 2 hospitalizaciones / último a˜ no 53,57 (45,03 - 62,11) 0,54 (0,44 --- 0,64) < 3 visitas a urgencias / último a˜ no 54,11 (45,97 --- 62,25) 0,54 (0,44 --- 0,63)
2 áreas sanitarias de Madrid20 lo que muestra el grado de complejidad clínica de estos pacientes. La peor puntuación en calidad de vida en el sexo femenino concuerda con otros estudios19---26 . Para dar respuesta a este hallazgo existen diversas hipótesis: menores oportunidades de mejora de su calidad de vida, mejor aceptación social de expresión de sus quejas, mayor exposición a problemas emocionales27 . En la muestra de estudio se ha hallado que las personas con problemas emocionales puntúan con valores inferiores en EQ-EVA, que podría estar relacionado con el hecho de que estos trastornos provocan malestar y pueden afectar a áreas de la actividad de la persona. Se debería tener especial atención a estos trastornos en los pacientes complejos, pues una proporción importante de los pacientes con enfermedades
Tabla 3
Mujeres 50,43 (40,70 - 60,17) 0,47 (0,36 --- 0,58) Edad > 80 a˜ nos 55,33 (47 - 63,67) 0,50 (0,37 --- 0,63) ≥ 4 patol. crónicas 48,67 (41,28 --- 56,05) 0,48 (0,39 --- 0,57) ≥ 2 hospitalizaciones / último a˜ no 46,67 (32,42 --- 60,92) 0,42 (0,22 --- 0,63) ≥ 3 visitas a urgencias / último a˜ no 45 (28,47 --- 61,53) 0,44 (0,21 --- 0,67)
crónicas pueden acabar desarrollando un episodio depresivo mayor28 . El hecho de que a mayor edad se hayan encontrado puntuaciones ligeramente más elevadas en EQ-EVA pese a tener peor puntuación en el índice EuroQol, también lo hallamos en uno de los estudios consultados20 , y puede deberse a la adaptación a la situación de cronicidad, en la que se reajustan las expectativas en base a la nueva realidad4 , aunque existan factores como la presencia de enfermedades crónicas y discapacidades que podrían explicar un peor estado de salud. El valor índice EuroQol obtenido es inferior tanto de la población mayor de 75 a˜ nos de Catalu˜ na19 como de una población local institucionalizada de Soria22 y muy similar al mostrado en una cohorte de ancianos nonagenarios no
Puntuación media EQ-EVA (0-100). Diferencias según sexo y convivencia con otras personas Vive en compa˜ nía
Vive solo
54,44 (IC 95%: 45,58-63,31) Mujeres 51,25 (DE 25,07) Hombres 59,09 (DE 18) Resultado global: EQ-EVA 51,89 DE 21,19
Tabla 4
♂ ♀
Global
Sig. estadística 0,599 0,377 Sig. estadística 0,613 0,661 Sig. estadística 0,054 0,098 Sig. estadística 0,403 0,362 Sig. estadística 0,268 0,276
45 (IC 95%: 33,20 --- 56,80) 48,57 (DE 16,76) 36,67 (DE 15,27)
Resultado del índice EuroQol (0-1) por sexo y comparación con otras poblaciones Programa gestión casos SAP litoral ICS. BCN 2010 (Edad media: 71,46 a˜ nos) n=40
Población residencial Soria 2010 n=15622
Catalu˜ na 2006 (65-74 a) 19
Catalu˜ na 2006 (≥75 a) 19
0,57 ± 0,27 0,47 ± 0,25 0,53 ± 0,26
0,71 ± 0,29 0,62 ± 0,24 0,65 ± 0,24
0,83 0,66 No publicado
0,70 0,49 No publicado
Calidad de vida percibida de los pacientes complejos en un programa de gestión de casos institucionalizados de Sant Feliu (Barcelona)23 . No hemos hallado resultados a nivel nacional, y si bien, estas comparaciones corresponden a poblaciones de características diferentes, que no permiten extraer conclusiones, la comparación ha resultado de interés a título descriptivo. El porcentaje de personas que viven solas (20%) es similar al descrito en población ≥65 a˜ nos de Catalu˜ na (19,2%)19 y de 20 2 áreas sanitarias de Madrid (19,5%) . Teniendo en cuenta que se trata de población compleja, y que en el caso de los hombres que viven solos, la autopercepción de EQ-EVA es muy inferior, se hace necesaria la coordinación con trabajo social para la activación de recursos de apoyo en el domicilio. La proporción de personas con ≥4 patologías es muy similar a la que presenta el grupo de edad entre 65-74 a˜ nos de la población catalana, si bien, al tratarse de pacientes complejos, presentan un mayor número de hospitalizaciones y visitas a urgencias, así como la proporción de personas autónomas es la mitad que en la población general >65 a˜ nos de Catalu˜ na19 . Asimismo, la proporción de personas sin problemas en ninguna dimensión (7,5%) es sensiblemente inferior a la encontrada en la población general mayor de 65 a˜ nos consultada19,20 A modo de conclusión, y dando respuesta al objetivo de estudio: - La población de pacientes complejos estudiada tiene peor calidad de vida que los mayores de 70 a˜ nos de Catalu˜ na. - Se ha detectado peor calidad de vida en mujeres y en situaciones de soledad, comorbilidad y la hiperfrecuentación al hospital. - A mayor edad, peores perfiles de calidad de vida, que no siempre se traduce en una peor percepción por parte de la persona, la cual ajusta sus expectativas y valora su salud de una forma más positiva. - Los resultados deben delimitarse al contexto local estudiado. Estudios aleatorizados y con muestra más grande permitirían corroborar estas tendencias a nivel más general. - El uso del instrumento EuroQol es útil para realizar comparaciones sobre percepción de CVRS con otros grupos de características similares.
3.
4. 5.
6.
7. 8.
9.
10.
11.
12.
13. 14.
Conflicto de intereses
15.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
16.
Agradecimientos
17.
Se agradece a las personas participantes en el estudio su colaboración, sin la cual, el estudio no hubiese sido posible. 18.
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www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Calidad de vida percibida de los pacientes complejos en un programa de gestión de casos en atención primaria de salud夽 Juan José Zamora-Sáncheza,∗ , Gemma Pérez-Tortajadab , Maria Dolores Mendoza-García de Paredesa y María Milagros Guerrero-Gancedoa a
Instituto Catalan de la Salud, Servicio de Atención Primaria Barcelona Litoral, Unidad Territorial de Atención a la Complejidad, Barcelona, Espa˜ na b Mutuam, Equipo de soporte Comunitario a Residencias, Barcelona, Espa˜ na Recibido el 5 de noviembre de 2011; aceptado el 24 de abril de 2012 Disponible en Internet el 16 de agosto de 2012
PALABRAS CLAVE Calidad de vida; Gestión de casos; Pacientes complejos; Atención Primaria de Salud
Resumen Objetivo: Describir la calidad de vida de los pacientes complejos atendidos en un programa de gestión de casos en Atención Primaria de Salud. Material y métodos: Estudio descriptivo transversal, mediante muestreo consecutivo, de los pacientes complejos sin deterioro cognitivo atendidos durante el segundo semestre de 2010 en 2 áreas básicas de salud de Barcelona litoral. Se administró el test EuroQol, mediante entrevista individualizada, analizándose los valores en la escala visual analógica (EQ-EVA), y el índice EuroQol, a partir de las 5 dimensiones clave del instrumento. Resultados: Se analizan 50 pacientes, con una edad media de 71,46 a˜ nos, de las cuales son mujeres el 66%. De las dimensiones clave, el dolor es el problema más prevalente, presente en el 80% de los casos, seguido de los problemas de movilidad, actividades de la vida cotidiana, y ansiedad/depresión, con el 62,5%, y por último, los problemas para el cuidado personal, con el 47,5%. Los valores globales en EQ-EVA e índice EuroQol son 51,89 (DE 21,19) y 0,53 (DE 0,26), respectivamente. Se ha detectado peor calidad de vida en EQ-EVA e índice EuroQol en mujeres, y en situaciones de soledad, comorbilidad e hiperfrecuentación al hospital. En el caso de EQ-EVA se aprecia una tendencia a puntuar mejor a mayor edad, y sensiblemente inferior en el caso de los hombres que viven solos (EQ-EVA 36,67 ± 15,27). Conclusiones: Los pacientes complejos de nuestro contexto presentan peor calidad de vida que la población >70 a˜ nos de Catalu˜ na. El uso del EuroQol es útil para realizar comparaciones entre grupos poblacionales. © 2011 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados.
夽
Este trabajo ha sido presentado como comunicación oral en el III Congrés de l’Àmbit d’Atenció Primària de Barcelona. 25 de octubre de 2011. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.J. Zamora-Sánchez). 1130-8621/$ – see front matter © 2011 Elsevier Espa˜ na, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2012.04.009
240
KEYWORDS Quality of life; Case Management; Complex patients; Primary Health Care
J.J. Zamora-Sánchez et al
Quality of life perceived by complex patients in a case management program in primary health care Abstract Objective: To determine the quality of life of complex patients who were part of a case management program in Primary Health Care. Material and methods: A cross-sectional descriptive study was conducted on complex patients who had no cognitive impairment selected by consecutive sampling, who were seen, during the last six months of the year 2010, in two Basic Health Areas on the Coast of Barcelona (Spain). The EuroQol test was administered as an individualised questionnaire. The values were assessed by using Visual Analogue Scale (EQ-VAS) and EuroQol index, from the five key dimensions of the instrument. Results: Fifty patients with a mean age of 71.46 years, and 66% of whom were female, were included in the study. Within the key dimensions, pain was the most important problem in 80% of cases, followed by mobility problems, activities of daily life and anxiety/depression problems in 62.5%, and finally, personal care problems in 47.5% of cases. The global values of EQ-VAS and EuroQol index were 51.89 (SD 21.19) and 0.53 (SD 0.26), respectively. The worst quality of life was detected in EQ-VAS and EuroQol Index for women, in situations of loneliness, co-morbidity, and with higher frequency of visits to hospital. In the EQ-VAS, there was a tendency to score higher when older, and significantly less in case of the men living alone (EQ-EVA 36.67 ± 15.27) Conclusions: Complex patients in our context have a worst quality of life than the general population in Catalonia older than 70 years old. EuroQol is useful to perform comparisons between population groups. © 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
¿Qué se conoce? El EuroQol es uno de los instrumentos más utilizados para evaluar la calidad de vida, aspecto que cada vez es más relevante para conocer el estado de salud de grupos de pacientes y analizar la efectividad de las intervenciones sanitarias.
¿Qué aporta? Los resultados de este estudio aportan una aproximación a la calidad de vida percibida por pacientes complejos atendidos en atención primaria, y permite su comparación respecto a otros grupos poblacionales (pacientes complejos de otros ámbitos geográficos, patologías crónicas, institucionalizados, etc.)
salud (CVRS), que Schumaker define como «la percepción subjetiva, influenciada por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo2 ». La medición de la CVRS permite evaluar la influencia del estado de salud y otros factores en el bienestar general del individuo. Las dimensiones fundamentales de la CVRS son el funcionamiento físico, el psicológico-cognitivo y el social3,4 . La valoración de la CVRS es cada vez más relevante para el estudio de la salud de la población y analizar la eficacia y efectividad de intervenciones sanitarias. El presente estudio de calidad de vida en pacientes complejos se enmarca dentro del programa de gestión de casos del Servicio de Atención Primaria (SAP) Barcelona litoral, del Instituto Catalán de la Salud (ICS). Las enfermeras gestoras de casos de este programa están integradas en los equipos de Atención Primaria, y participan en la atención de los pacientes complejos, considerándose como tal aquel que cumple 4 o más de los criterios definidos en la escala del ICS5---7 :
Introducción Según la definición de consenso de la OMS (1994), la calidad de vida es la «percepción personal de un individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural y de valores en que vive, y en relación con sus objetivos y expectativas, valores e intereses1 ». Del impacto de la salud sobre la calidad de vida surge el concepto de calidad de vida relacionada con la
nos. • Personas mayores de 65 a˜ • Presencia de 4 o más patologías crónicas. • Tratamiento con 5 o más fármacos o algún psicofármaco de forma continuada. • Atención al final de la vida. • Dependencia funcional (Barthel <55). • Demencia y deterioro cognitivo (Pfeiffer ≥ 5).
Calidad de vida percibida de los pacientes complejos en un programa de gestión de casos • Dos o más ingresos no planificados en el hospital por exacerbación de enfermedad crónica durante el último a˜ no. • Tres o más visitas a urgencias hospitalarias durante el último a˜ no. • Vivir solo o con personas cuidadoras con capacidad limitada para el autocuidado (cuidador >75 a, o Lawton/Brody ≤5 ♀, ≤3 ♂). • Haber presentado durante el último a˜ no una o más caídas que han tenido como consecuencia una fractura o bien han requerido la activación de los servicios de urgencias. La enfermera gestora de casos identifica y capta pacientes con criterios de complejidad mediante la derivación de otros profesionales del equipo de Atención Primaria, del análisis de los pacientes dados de alta del hospital de referencia y de la búsqueda activa usando listados facilitados por los técnicos de salud. A partir de una valoración integral del paciente en su domicilio, planifica los cuidados y coordina los recursos adecuados, conjuntamente con el equipo sanitario de referencia, realizando un seguimiento clínico presencial y/o telefónico del caso. Asimismo, también trabaja conjuntamente con los profesionales de los servicios sociosanitarios, sociales y otros servicios de la comunidad (farmacias, servicios de rehabilitación, etc.), para garantizar una continuidad de la atención. Existen evidencias moderadas de que los programas basados en la gestión de casos producen mejoras en los resultados de salud de los pacientes: disminución de reingresos hospitalarios8---10 , mejora del nivel funcional11---12 , aumento del autocuidado12 , mejora de la adherencia terapéutica12 , y mejora de la calidad de vida8 . El programa de gestión de casos en Atención Primaria del ICS tiene entre uno de sus objetivos, el mantenimiento y/o mejora de la calidad de vida de las personas atendidas5 , y por tanto, la valoración de CVRS de forma sistematizada permitiría la evaluación del programa para dicho objetivo. Por todo lo expuesto, planteamos un estudio descriptivo con el objetivo de estimar la CVRS de los pacientes complejos atendidos en el programa de gestión de casos del SAP Barcelona litoral.
Material y métodos Se realizó un estudio descriptivo transversal, sobre los pacientes complejos incluidos en el programa de gestión de casos de 2 áreas de salud del SAP Barcelona litoral del ICS, durante el segundo semestre de 2010. Se excluyeron aquellos pacientes que presentaran deterioro cognitivo o alteración psíquica que limitase la comunicación con el profesional sanitario. El muestreo se hizo de forma consecutiva, según fueron atendidos en el programa de gestión de casos. Se recogieron las siguientes variables: edad, sexo, fragilidad (escala de Barber), presencia de riesgo social (escala ICS), riesgos en el hogar (escala ICS)13 , complejidad clínica (escala ICS)5---7 , comorbilidad, autonomía para las actividades básicas de la vida diaria (Barthel) y para las instrumentales (Lawton), cumplimiento farmacológico (Morisky-Green), hiperfrecuentación hospitalaria (presencia de ≥2 hospitalizaciones o ≥3 visitas a urgencias durante el último a˜ no).
241
Respecto a la variable dependiente, calidad de vida, se midió mediante el instrumento EuroQol, cuestionario genérico de CVRS traducido y validado al castellano14 , siendo el test de referencia para CVRS disponible en el aplicativo informático del ICS. Es sencillo y rápido de cumplimentar (2-3 min)14 , aunque tiene poca sensibilidad al cambio frente a los cuestionarios específicos por enfermedad (EPOC, insuficiencia cardiaca)15,16 , que recogen mejor los cambios relacionados con la misma. Sin embargo, como aspecto positivo, el uso del cuestionario EuroQol aporta información complementaria de 5 dimensiones clave (movilidad, autocuidado, actividades de la vida diaria, dolor, ansiedad/depresión) y facilita la comparación de resultados con otros estudios y patologías17,18 . En cualquier caso, al tratarse de un estudio emplazado en la práctica asistencial habitual, la valoración de la CVRS debería ser factible, con cuestionarios breves y fáciles de puntuar15 , y para ello, el EuroQol, resulta un instrumento idóneo. Como valores globales del EuroQol se utilizaron el EQ-EVA y el índice EuroQol. El EQ-EVA es un ítem de valoración del estado de salud global en ese momento, mediante escala visual analógica (EVA), que corresponde a un valor comprendido entre 0 (peor estado de salud imaginable) y 100 (mejor estado de salud imaginable). El índice EuroQol se calcula a partir de cada estado de salud individual. En cada dimensión del EuroQol hay 3 opciones de respuesta posibles: ausencia de problemas, presencia de algunos problemas y presencia de muchos problemas. La combinación de los valores de las 5 dimensiones clave genera un número de 5 dígitos, denominado perfil de salud, que corresponde a un estado de salud determinado. El perfil de salud permite el cálculo del índice EuroQol, que es un valor comprendido entre 0 y 1, del peor estado posible al mejor estado posible. Existen un total de 243 combinaciones posibles. A modo de ejemplo, el perfil 11111, corresponde a la situación ningún problema en las dimensiones de evaluación. Cada dimensión tiene un peso específico, determinado en base a preferencias poblacionales. Utilizamos los valores de referencia para la población espa˜ nola14 . Tras la inclusión del paciente en el programa, el gestor de casos administró el EuroQol mediante entrevista individualizada en el domicilio del paciente. La información recogida fue analizada mediante el programa SPSS v.15.0. Se realizó un análisis descriptivo inicial de las variables sociodemográficas y clínicas, utilizando medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas y frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Para analizar las diferencias de los valores del índice EuroQol y EQ-EVA con relación a sexo, edad, pluripatología, hiperfrecuentación hospitalaria y presencia de problemas en alguna de las dimensiones clave del EuroQol, se calculó la prueba t de student si cumplían los criterios de normalidad de la distribución y homogeneidad de las varianzas; en caso contrario, se calculó la prueba equivalente no paramétrica U de Mann-Whitney. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos en caso de presentar un valor p menor a 0,05. En cuanto a los aspectos éticos, el estudio fue aprobado por la dirección territorial de Atención Primaria. Se solicitó consentimiento verbal a los pacientes para la medición de la calidad de vida mediante el cuestionario EuroQol.
242
J.J. Zamora-Sánchez et al
El manejo de la información respeta los principios fundamentales establecidos en la Declaración de Helsinki, la legislación espa˜ nola en el ámbito de la investigación biomédica, y la protección de datos de carácter personal.
Resultados Durante el periodo de estudio se analizaron un total de 50 pacientes que cumplían criterios de inclusión, de los que 40 aceptaron responder el cuestionario EuroQol. La edad media de los encuestados es de 71,46 a˜ nos (Sd 21,09), no habiendo diferencias significativas por sexo. El 66% de los casos son mujeres, y viven solos un 20% (tabla 1). El 88% de los casos presenta riesgo social, con una media de 1,64 ± 1,24 sobre un total de 6 criterios de riesgo. El 46% de los pacientes presenta incumplimiento terapéutico, con al menos un error en el test de Morisky-Green, del que se obtiene una puntuación media de 3,26 ± 1, sobre un total de 4.
Dimensiones clave afectadas en según sexo 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Movilidad
N=50
n
%
Edad ≤ 65 66-70 71-80 >80
11 0 21 18
22 0 42 36
Sexo Hombre Mujer
17 33
34 66
Vive solo Riesgo social Riesgos hogar
10 44 10
20 88 80
Percepción salud respecto hace un a˜ no Peor estado de salud 26 Igual estado de salud 6 Mejor estado de salud 8
67,57 13,51 18,92
Barthel Autónomo Dependencia ligera Dependencia moderada Dependencia severa-total
15 28 3 4
30 56 6 8
Lawton Autónomo Dependencia ligera Dependencia moderada Dependencia severa-total
16 8 16 10
32 16 32 20
≥4 Patologías crónicas
37
74
Hiperfrecuentación hospitalaria ≥ 2 hospitalizaciones / a˜ no ≥ 3 visitas urgencias / a˜ no
10 12
20 24
Incumplimiento terapéutico
23
46
Actividades cotidianas
Con problemas
Dolor
Ansiedad/ depresión
Sin problemas
Dimensiones clave afectadas en función de edad 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <80
Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes complejos estudiados. Programa gestión de casos. 2.◦ semestre 2010
Cuidado personal
>80
Movilidad
<80
>80
Cuidado personal
<80
Con problemas
Figura 1
>80
Actividades cotidianas
<80
>80 Dolor
<80
>80
Ansiedad/ depresión
Sin problemas
Dimensiones clave afectadas según sexo y edad.
Aproximadamente una tercera parte de los pacientes son autónomos para las actividades básicas de la vida diaria (30%) y las actividades instrumentales (32%) (tabla 1). Para las actividades de la vida diaria predomina la dependencia ligera, con una media en la escala de Barthel de 81,10 ± 21,76, mientras que en test de Lawton para la valoración de las actividades instrumentales, se obtiene una puntuación media que corresponde a una dependencia moderada, tanto en hombres como en mujeres: Lawton mujeres: 5,30 ± 2,44 (Rango 0-8); Lawton hombres: 3,41 ± 1,85 (Rango 0-5). El 74% de los pacientes tienen ≥4 patologías crónicas, y en cuanto a la hiperfrecuentación hospitalaria, un 20 y un 24% de los casos han sufrido ≥2 hospitalizaciones durante el último a˜ no o han acudido ≥ 3 veces a los servicios de urgencias del hospital de referencia, respectivamente (tabla 1). El 67,57% de los casos refiere peor estado de salud respecto al a˜ no anterior (tabla 1). De las dimensiones clave del EuroQol, el dolor/malestar es el problema más prevalente, presente en el 80% de los casos, seguido de los problemas de movilidad, de autonomía para las actividades de la vida cotidiana y ansiedad/depresión, con el 62,5%, y por último, problemas para el cuidado personal, con el 47,5%. En el caso de presentar problemas en alguna dimensión, se observa una tendencia a puntuar el valor central. Estos problemas aumentan su presencia con la edad, y en cuanto al género, se refiere la presencia de problemas con valores muy similares para movilidad, autocuidado y actividades de la vida diaria, mientras que la ansiedad/depresión y el dolor son más prevalentes en las mujeres (fig. 1).
Calidad de vida percibida de los pacientes complejos en un programa de gestión de casos Movilidad
Cuidado personal
Dolor
Ansiedad
Sin problemas Con problemas
Sin problemas Con problemas
243
Activ. Cotidianas
Puntuación EQ-EVA
100
75
50
25
Puntuación EQ-EVA
100
75
50
25
Media ± Sd Sin problemas Con problemas
t de student
Figura 2
Movilidad 61,79 ± 22,50 45,87 ± 18,32
0,024
Cuidado personal 53,95 ± 23,01 49,72 ± 19,51
Actividades cotidianas 58,08 ± 24,28 48,54 ± 19,02
0,552
0,195
Dolor
Ansiedad
73,33 ± 18,62 63,57 ± 22,65 47,74 ± 19,27 44,78 ± 17,09
0,005
0,007
Nivel de calidad de vida en función de dimensiones clave afectadas.
Se detectan diferencias significativas en la percepción de calidad de vida (EQ-EVA) en el caso de las personas que presentan problemas de dolor, ansiedad y movilidad (fig. 2). La ausencia de dolor es el parámetro que mayor peso tiene en una mejor puntuación global de calidad de vida (EQ-EVA 73,33 Sd 18,62). Por el contrario, las personas que refieren problemas en la dimensión ansiedad/depresión, son las que describen con una puntuación más baja la percepción global de calidad de vida (EQ-EVA 44,78 Sd 17,09). La percepción global de calidad de vida mediante EQEVA es de 51,89 (Sd 21,19), obteniendo los hombres mejor puntuación que las mujeres (tabla 2), excepto cuando viven solos, ya que las personas solas puntúan peor, pero este descenso es sensiblemente más acusado en los hombres (tabla 3). En la tabla 2 se muestran los resultados de EQ-EVA e Index EuroQol en función de sexo, edad, comorbilidad y atención hospitalaria durante el último a˜ no. Para todas las agrupaciones las puntuaciones siguen un patrón similar que para el índice EuroQol, excepto con la edad, donde se aprecia una ligera tendencia a puntuar mejor a mayor edad. El cálculo del índice EuroQol ofrece un resultado de 0,53 (Sd 0,26). En la tabla 4 se muestran los resultados del índice EuroQol por sexo y la comparación respecto a los resultados publicados para otras poblaciones. Asimismo obtienen peores valores en este índice los pacientes con mayor comorbilidad (con valor p muy próximo a la significación estadística) y los hiperfrecuentadores del hospital (tabla 2). Las personas con dependencia funcional severa perciben mucho peor la calidad de vida (EQ-EVA 38,63, Sd 33,29). No hay relación entre la EQ-EVA y la capacidad para realizar las actividades instrumentales, el número de criterios de complejidad, ni el número de criterios de riesgo social.
Respecto a los perfiles de salud, el perfil 11111 (ningún problema), solo se da en 3 casos, que corresponde al 7,5% de porcentaje válido. El 65% presenta problemas en ≥3 más dimensiones, y un 20% más, en 2 dimensiones. En cuanto al uso del instrumento EuroQol, los términos son de fácil comprensión. El parámetro que ha presentado más dificultad de comprensión en pacientes de edad avanzada y/o bajo nivel de instrucción ha sido la puntuación mediante el parámetro EQ-EVA.
Discusión Una limitación del estudio puede ser la generalización de resultados a toda la población susceptible de gestión de casos, debido a que no se ha calculado tama˜ no muestral ni se ha realizado aleatorización, pero creemos que puede servir como aproximación a la realidad de salud percibida por los pacientes complejos atendidos en Atención Primaria, que hoy tiene gran importancia por el alto consumo de recursos utilizados5,6 . Los problemas principalmente declarados son el dolor/malestar, la ansiedad/depresión y los problemas de movilidad, que coinciden con los resultados de los estudios consultados de ámbito espa˜ nol, tanto en población general19---21 como en población institucionalizada22 . La puntuación media de la muestra en EQ-EVA (51,89) es inferior a la descrita en diversos estudios en otros grupos poblacionales en nuestro país que muestran un índice EQEVA (63) en nonagenarios en San Feliu23 , un EQ-EVA (60) en mayores de 85 a˜ nos del área sanitaria del Baix Llobregat (Barcelona)24 y un EQ-EVA (66,6) en mayores de 65 a˜ nos de
244
J.J. Zamora-Sánchez et al
Tabla 2 Resultado EQ-EVA (0-100) e índice EuroQol (0-1) en función de sexo, edad, comorbilidad y atención hospitalaria (puntuación media e intervalos de confianza al 95%) Global EQ-EVA 51,89 Sd 21,19 índice EuroQol 0,53 Sd 0,26 EQ-EVA Índice-EQ EQ-EVA Índice-EQ EQ-EVA Índice-EQ EQ-EVA Índice-EQ EQ-EVA Índice-EQ
Hombres 54,29 (43,08 - 65,49) 0,57 (0,41 --- 0,73) Edad ≤ 80 a˜ nos 49,55 (38,64 - 60,45) 0,52 (0,39 --- 0,65) <4 patol. crónicas 65,71 (44,45 --- 86,98) 0,65 (0,34 --- 0,94) < 2 hospitalizaciones / último a˜ no 53,57 (45,03 - 62,11) 0,54 (0,44 --- 0,64) < 3 visitas a urgencias / último a˜ no 54,11 (45,97 --- 62,25) 0,54 (0,44 --- 0,63)
2 áreas sanitarias de Madrid20 lo que muestra el grado de complejidad clínica de estos pacientes. La peor puntuación en calidad de vida en el sexo femenino concuerda con otros estudios19---26 . Para dar respuesta a este hallazgo existen diversas hipótesis: menores oportunidades de mejora de su calidad de vida, mejor aceptación social de expresión de sus quejas, mayor exposición a problemas emocionales27 . En la muestra de estudio se ha hallado que las personas con problemas emocionales puntúan con valores inferiores en EQ-EVA, que podría estar relacionado con el hecho de que estos trastornos provocan malestar y pueden afectar a áreas de la actividad de la persona. Se debería tener especial atención a estos trastornos en los pacientes complejos, pues una proporción importante de los pacientes con enfermedades
Tabla 3
Mujeres 50,43 (40,70 - 60,17) 0,47 (0,36 --- 0,58) Edad > 80 a˜ nos 55,33 (47 - 63,67) 0,50 (0,37 --- 0,63) ≥ 4 patol. crónicas 48,67 (41,28 --- 56,05) 0,48 (0,39 --- 0,57) ≥ 2 hospitalizaciones / último a˜ no 46,67 (32,42 --- 60,92) 0,42 (0,22 --- 0,63) ≥ 3 visitas a urgencias / último a˜ no 45 (28,47 --- 61,53) 0,44 (0,21 --- 0,67)
crónicas pueden acabar desarrollando un episodio depresivo mayor28 . El hecho de que a mayor edad se hayan encontrado puntuaciones ligeramente más elevadas en EQ-EVA pese a tener peor puntuación en el índice EuroQol, también lo hallamos en uno de los estudios consultados20 , y puede deberse a la adaptación a la situación de cronicidad, en la que se reajustan las expectativas en base a la nueva realidad4 , aunque existan factores como la presencia de enfermedades crónicas y discapacidades que podrían explicar un peor estado de salud. El valor índice EuroQol obtenido es inferior tanto de la población mayor de 75 a˜ nos de Catalu˜ na19 como de una población local institucionalizada de Soria22 y muy similar al mostrado en una cohorte de ancianos nonagenarios no
Puntuación media EQ-EVA (0-100). Diferencias según sexo y convivencia con otras personas Vive en compa˜ nía
Vive solo
54,44 (IC 95%: 45,58-63,31) Mujeres 51,25 (DE 25,07) Hombres 59,09 (DE 18) Resultado global: EQ-EVA 51,89 DE 21,19
Tabla 4
♂ ♀
Global
Sig. estadística 0,599 0,377 Sig. estadística 0,613 0,661 Sig. estadística 0,054 0,098 Sig. estadística 0,403 0,362 Sig. estadística 0,268 0,276
45 (IC 95%: 33,20 --- 56,80) 48,57 (DE 16,76) 36,67 (DE 15,27)
Resultado del índice EuroQol (0-1) por sexo y comparación con otras poblaciones Programa gestión casos SAP litoral ICS. BCN 2010 (Edad media: 71,46 a˜ nos) n=40
Población residencial Soria 2010 n=15622
Catalu˜ na 2006 (65-74 a) 19
Catalu˜ na 2006 (≥75 a) 19
0,57 ± 0,27 0,47 ± 0,25 0,53 ± 0,26
0,71 ± 0,29 0,62 ± 0,24 0,65 ± 0,24
0,83 0,66 No publicado
0,70 0,49 No publicado
Calidad de vida percibida de los pacientes complejos en un programa de gestión de casos institucionalizados de Sant Feliu (Barcelona)23 . No hemos hallado resultados a nivel nacional, y si bien, estas comparaciones corresponden a poblaciones de características diferentes, que no permiten extraer conclusiones, la comparación ha resultado de interés a título descriptivo. El porcentaje de personas que viven solas (20%) es similar al descrito en población ≥65 a˜ nos de Catalu˜ na (19,2%)19 y de 20 2 áreas sanitarias de Madrid (19,5%) . Teniendo en cuenta que se trata de población compleja, y que en el caso de los hombres que viven solos, la autopercepción de EQ-EVA es muy inferior, se hace necesaria la coordinación con trabajo social para la activación de recursos de apoyo en el domicilio. La proporción de personas con ≥4 patologías es muy similar a la que presenta el grupo de edad entre 65-74 a˜ nos de la población catalana, si bien, al tratarse de pacientes complejos, presentan un mayor número de hospitalizaciones y visitas a urgencias, así como la proporción de personas autónomas es la mitad que en la población general >65 a˜ nos de Catalu˜ na19 . Asimismo, la proporción de personas sin problemas en ninguna dimensión (7,5%) es sensiblemente inferior a la encontrada en la población general mayor de 65 a˜ nos consultada19,20 A modo de conclusión, y dando respuesta al objetivo de estudio: - La población de pacientes complejos estudiada tiene peor calidad de vida que los mayores de 70 a˜ nos de Catalu˜ na. - Se ha detectado peor calidad de vida en mujeres y en situaciones de soledad, comorbilidad y la hiperfrecuentación al hospital. - A mayor edad, peores perfiles de calidad de vida, que no siempre se traduce en una peor percepción por parte de la persona, la cual ajusta sus expectativas y valora su salud de una forma más positiva. - Los resultados deben delimitarse al contexto local estudiado. Estudios aleatorizados y con muestra más grande permitirían corroborar estas tendencias a nivel más general. - El uso del instrumento EuroQol es útil para realizar comparaciones sobre percepción de CVRS con otros grupos de características similares.
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Conflicto de intereses
15.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
16.
Agradecimientos
17.
Se agradece a las personas participantes en el estudio su colaboración, sin la cual, el estudio no hubiese sido posible. 18.
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