Cambios estructurales en la mucosa ileal de los conductos urinarios

ORIGINAL

ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS SEPTIEMBRE 2000

CAMBIOS ESTRUCTURALES EN LA MUCOSA ILEAL DE LOS CONDUCTOS URINARIOS A.S. SALINAS SÁNCHEZ, J. VALER CORELLANO*, M. SEGURA MARTÍN, J.G. LORENZO ROMERO, I. HERNÁNDEZ MILLÁN, J.A. VIRSEDA RODRÍGUEZ Servicio de Urología. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General de Albacete. PALABRAS CLAVE: Derivación urinaria. Ureteroileostomía. Conducto ileal. Acidosis metabólica. Mucosa ileal. Alteraciones de la mucosa ileal. KEY WORDS: Urinary by-pass. Ureteroileostomy. Ileal conduit. Metabolic acidosis. Ileal mucosa. Ileal mucosa changes. Actas Urol Esp. 24 (8): 659-663, 2000

RESUMEN OBJETIVOS: Analizar las alteraciones encontradas en la mucosa de íleon terminal en contacto con orina en pacientes con ureteroileostomía cutánea tras cistectomía por carcinoma vesical infiltrante. MATERIAL Y MÉTODOS: Se han practicado 21 biopsias de mucosa intestinal a otros tantos pacientes. Se han determinado longitud de vellosidades intestinales (valores normales -VN-: 350 - 300 µ), longitud de criptas (V.N.: 70-100 µ), cociente cripta/vellosidad (VN: 0,2), relación células caliciformes/enterocitos, existencia de linfangiectasias e infiltrado inflamatorio. Se determinaron igualmente la existencia de alteraciones analíticas mediante ionograma y gasometría venosa. RESULTADOS: La edad media de los pacientes fue 65,2 años ± 7,4 DE. El 66,7% fueron varones. El tiempo de evolución con la derivación urinaria ha sido 59,5 meses ± 53,2 DE. La longitud media de las vellosidades fue de 178,2 µ ± 70,2 DE, la longitud media de las criptas fue 290,9 µ ± 114,4 DE y el cociente medio cripta/vellosidad de 4,2 ± 9,2 DE. El 57,1% presentó un infiltrado inflamatorio submucoso leve, un 23,8% moderado y un 19,0% intenso. Únicamente en 2 casos se detectaron imágenes de linfangiectasia. El coeficiente células caliciformes/enterocitos fue de 3,3 ± 1,3 DE. No se objetivó correlación entre el tiempo de evolución de la derivación urinaria con las distintas alteraciones en mucosa intestinal ni relación entre el grado de atrofia de mucosa con la existencia de alteraciones metabólicas. CONCLUSIONES: Las alteraciones de la mucosa del íleon terminal en pacientes con derivación urinaria tipo ureteroileostomía cutánea se caracterizan por una atrofia marcada de vellosidades intestinales con aumento de la longitud de criptas, aumento del cociente cripta/vellosidad y la presencia de infiltrado inflamatorio entre leve y moderado fundamentalmente. Existe también un aumento de células caliciformes en detrimento de enterocitos. Todos estos cambios son independientes del tiempo de evolución de los pacientes con su derivación urinaria.

ABSTRACT OBJECTIVES: To study the changes found in the terminal ileum mucosa in contact with urine in patients with skin ureteroileostomy following cystectomy due to infiltrant carcinoma of the bladder. MATERIAL AND METHODS: 21 biopsies of gut mucosa were performed in as many patients. Measurements included height of intestinal villi (average values -AV-: 350-300 µ), height of crypts (AV: 70-100 µ), crypt/villus ratio (AV: 0,2), goblet cells/enterocytes ratio, presence of lymphangiectasis and inflammatory infiltrate. Also the existence of lab changes were measured with ionogram and venous gasometry. RESULTS: Mean age of patients was 65.2 years ± 7.4 SD. Males 66.7%. Time of evolution with urinary by-pass was 59.5 months ± 53.2 SD. Mean height of villi 178.2 µ ± 70.2 SD, mean height of crypts 290.9 µ ± 114.4 SD and mean crypt/villus ratio 4.2 ± 9.2 SD. Submucous inflammatory infiltrate was mild in 57.1%, moderate in 23.8%, and severe in 19.0%. Only 2 cases had lymphangiectasis images. Goblet cells/enterocytes ratio was 3.3 ± 1.3 SD. No correlation was seen between time of evolution of urinary by-pass with the various changes in gut mucosa or between degree of mucosal atrophy and existence of metabolic disorders. CONCLUSIONS: Changes in the terminal ileum mucosa in patients with skin ureteroileostomy-like urinary by-pass are characterised by a marked atrophy of intestinal villi with increased crypt length, increased crypt/villus ratio and presence of mild-to-moderate inflammatory infiltrate. There is also an increase of goblet cells in detriment of enterocytes. All these changes are independent from the time of evolution of patients with urinary by-pass.

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lina-eosina y con PAS (Periodic Acid Schiff). El estudio morfométrico se realizó con una retícula lineal (10 mm/100 unidades) adaptada al ocular del microscópico. Los parámetros estudiados fueron: longitud de las vellosidades (micras), longitud de las criptas (micras), índice cripta/vellosidad, existencia de infiltrado inflamatorio en la lámina propia (catalogándolo en normal-leve, moderado o intenso), incremento de células caliciformes y presencia o ausencia de linfangiectasias. Para determinar la longitud media se midieron todas las vellosidades visibles que están bien orientadas. Junto las muestras de biopsia se determinó mediante gasometría venosa, los niveles de pH sanguíneo, iones (cloro, potasio y sodio), exceso de bases, bicarbonato y datos de función renal. Se estudió igualmente datos relativos a la edad, sexo y tiempo que llevaban intervenidos. Además de un estudio descriptivo de todas las variables del estudio se han realizado análisis bivariantes mediante pruebas no paramétricas, así como pruebas de ji-cuadrado verificándose sus condiciones de aplicación (test de Fisher cuando no se cumplieron).

L

a derivación urinaria mediante conducto ileal sigue siendo, hoy día, una técnica de amplia difusión y especialmente indicada en casos en los que por diversos motivos una sustitución vesical no puede llevarse a cabo, siendo una de las formas más seguras y eficaces de derivación urinaria. La realización de un conducto ileal conlleva la aparición de una serie de cambios estructurales a nivel de la mucosa ileal que son, en líneas generales, similares a los que se producen en esta mucosa ante cualquier forma de agresión crónica severa1. Dada la accesibilidad de la mucosa de los conductos ileales se han podido identificar, y seguir evolutivamente, los cambios morfológicos de la misma bajo diversas circunstancias y a lo largo del tiempo. La patogénesis de estos cambios histológicos no está clara, habiéndose implicado factores relacionados como la radioterapia externa prequirúrgica, alteraciones en la flora del íleon terminal2, isquemia ileal secundaria a lesión vascular durante la cirugía o a la teórica distensión del asa, aunque esto último parece poco probable al fluir la orina libremente dentro del conducto. Parece más lógico pensar que las alteraciones de las características físicoquímicas de los contenidos intraluminales jueguen un papel predominante en la génesis de estos cambios, de forma que el pH ácido de la orina y su composición química, diferente a la intestinal normal, pueden actuar como tóxico frente a la mucosa, tal y como se ha demostrado en algunos estudios3. En este estudio nos planteamos determinar los cambios detectados a nivel de la mucosa de los conductos ileales que portaban nuestros pacientes tras serles practicado una cistectomía radical por carcinoma vesical infiltrante.

RESULTADOS La edad media de los pacientes fue 65,2 años ± 7,4 DE. El 66,7% fueron varones. El tiempo que llevaban los pacientes intervenidos fue 59,5 meses ± 53,2 DE. En la Tabla I se exponen los resultados obtenidos referentes a los distintos parámetros evaluados en las biopsias. La longitud media de las vellosidades fue de 178,2 µ ± 70,2 DE, la longitud media de las criptas fue 290,9 µ ± 114,4 DE y el cociente medio cripta/vellosidad de 4,2 ± 9,2 DE. El 57,1% presentó un infiltrado inflamatorio submucoso leve, un 23,8% moderado y un 19,1% intenso. Existió una correlación inversa entre la longitud de las vellosidades intestinales y la profundidad de las criptas (r = -0,474; p < 0,0001). Únicamente en 2 casos se detectaron imágenes de linfangiectasia. El coeficiente células caliciformes/enterocitos fue de 3,3 ± 1,3 DE, siendo mayor cuando el infiltrado inflamatorio fue leve (3,8 ± 1,1 DE) en comparación a cuando éste fue moderado o grave (2,2 ± 0,7 DE) (p=0,014). En las Figuras 1, 2, 3, 4 y 5 se muestran los hallazgos microscópicos más representativos.

MATERIAL Y MÉTODOS Realizamos 21 biopsias de mucosa del asa ileal aislada como conducto urinario a otros tantos pacientes intervenidos de carcinoma vesical infiltrante. Las biopsias se tomaron con pinza fría en la consulta externa de nuestro servicio, obteniéndose las muestras a nivel de la parte más profunda en el estoma. Tras ser fijadas en formol al 10% tamponado se remitieron para ser valorado por un mismo patólogo. Posteriormente las muestras fueron incluidas en parafina, teñidas con hematoxi660

CAMBIOS ESTRUCTURALES EN LA MUCOSA ILEAL DE LOS CONDUCTOS URINARIOS

TABLA I PARÁMETROS DETECTADOS A NIVEL DE LA MUCOSA ILEAL DEL CONDUCTO URINARIO Media

DE

IC 95%

Rango

Valores normales

Longitud de la vellosidad (µ)

178,2

70,2

145,3 - 211,1

12,5 - 256,6

250 - 300

Profundidad de criptas (µ)

290,9

114,4

237,4 - 344,5

165 - 525

70 - 100

Coeficiente cripta/vellosidad

4,2

9,2

-0,1 - 8,5

0,7 - 42

0,2

Relación células caliciformes/ enterocitos

3,3

1,3

2,7 - 3,9

1,3 - 6

—

Los datos obtenidos mediante gasometría venosa se exponen en la Tabla II. Presentaron niveles normales de pH sanguíneo un 57,1%, de bicarbonato un 28,3%, de exceso de bases un 32,6%, de sodio el 85,7%, de potasio un 90,4% y de cloro un 52,3%. Al correlacionar los datos de pH sanguíneo y de cloremia se detectó que un 33,3% presentaron niveles normales de pH y cloro, un 23,8% presentó hipercloremia sin alteración del pH sanguíneo, un 23,8% tuvo acidosis metabólica con cifras de cloro normal y un 19,1% presentó una acidosis metabólica hiperclorémica. No se objetivó correlación entre el tiempo de permanencia con la derivación urinaria, sexo, edad, ni existencia de alteraciones analíticas con las distintas alteraciones halladas en la mucosa intestinal.

intestinal1. Estas alteraciones parecen no ser progresivas en el tiempo, como ocurre en nuestros casos, y comienzan a desarrollarse a partir de la primera semana de la construcción del conducto quedando estabilizadas a partir de los dos años1. Confirmando estos datos, Garner6 refleja una estabilización en la atrofia de las vellosidades intestinales a partir de los seis meses, pudiendo incluso a partir de esta fecha recuperar en parte su morfología normal y capacidad de reabsorción, intercambio electrolítico y capacidad de secreción de moco. Junto a la atrofia de las vellosidades intestinales, en el examen con microscopía electrónica existe un acortamiento o desaparición de las microvellosidades de las células epiteliales cilíndricas, las cuales se aplanan haciéndose cuboideas y presentando un ensanchamiento del retículo endoplasmático con aumento de las cavidades del aparato de Golgi y del número de vacuolas mucoides7. Este aplanamiento de las células cilíndricas intestinales puede hacer que la mucosa intestinal de estos conductos adquiera un aspecto plano, pseudoestratificado parecido al urotelio8. La consecuencia final de todas estas alteraciones de la mucosa parece ir en relación a un mecanismo de protección de la reabsorción urinaria3, aunque parece más importante para proteger de la acidosis hiperclorémica secundaria a reabsorción urinaria, la integridad de la función renal que los cambios histopatológicos de la mucosa ileal. En concordancia con este hecho, no se observó en nuestra serie un mayor índice de alteraciones hidroelectrolíticas en función del grado de atrofia de vellosidades.

DISCUSIÓN El cambio histológico principal en la mucosa ileal en contacto con la orina es la aparición de atrofia de las vellosidades intestinales que conlleva, secundariamente, una mayor profundidad de las criptas y una aumento del cociente cripta/vellosidad. Esta atrofia es de intensidad variable y su consecuencia final es el aplanamiento de la mucosa intestinal. En algunos trabajos en que se han tomado múltiples biopsias de distintas áreas de un reservorio ileal continente, se ha podido comprobar que pueden coexistir zonas de atrofia de mucosa con otras que conservan las vellosidades intactas4. La atrofia de la mucosa del conducto ileal ya fue referida desde hace tiempo en la literatura5 y parece ser consecuencia final de cualquier forma de irritación crónica de la mucosa

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A.S. SALINAS SÁNCHEZ, J. VALER CORELLANO, M. SEGURA MARTÍN, Y COLS.

Paneth, estas no parecen diferir en cuanto a su número y ultraestructura de las células de Paneth del íleon normal6. Si bien todos los cambios de la mucosa intestinal se atribuyen a fenómenos irritativos crónicos o inflamatorios, llama la atención el escaso infiltrado inflamatorio presente en nuestros casos donde menos del 20% presentó un infiltrado inflamatorio importante. Este dato también ha sido mencionado por otros autores9, los cuales además de un infiltrado inflamatorio en grado variable en la lámina propia, detectan a este nivel la presencia de fibrosis y, además, un adelgazamiento de la muscular de la mucosa9. No se han encontrado referencias en la literatura en cuanto a la existencia de linfangiectasia, la cual puede estar en relación a obstrucción linfática secundaria a la cirugía de aislamiento del asa ileal.

FIGURA 1. Mucosa de intestino delgado atrófica con disminución de la longitud de las vellosidades (HE 100x).

FIGURA 2. Epitelio superficial con células caliciformes que han sustituido a los enterocitos (HE 400x).

FIGURA 4. Mucosa de intestino delgado sin incremento de células mononucleadas en la lámina propia (HE 200x).

FIGURA 3. Mucosa de intestino delgado atrófica. En la lámina propia existen espacios linfáticos dilatados o linfangiectasias (HE 100x).

Otro de los cambios hallados en nuestros pacientes ha sido la proliferación de células calicifor mes en detrimento de los enterocitos. Aunque no fueron evaluadas las células de

FIGURA 5. Mucosa de intestino delgado con inflamación intensa. Se observan abundantes células mononucleadas en la lámina propia (HE 200x).

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CAMBIOS ESTRUCTURALES EN LA MUCOSA ILEAL DE LOS CONDUCTOS URINARIOS

TABLA II DATOS DE GASOMETRÍA VENOSA E IONOGRAMA EN PACIENTES CON DERIVACIÓN URETEROILEAL Media

DE

IC 95%

Rango

Valores normales

7,343

0,06

7,325 - 7,362

7,170 - 7,468

7,340 - 7,440

Bicarbonato (mmol/L)

25,1

4,9

23,6 - 26,6

13,7 - 32,9

22 - 26

Exceso de bases (mmol/L)

0,62

5,0

-0,88 - 2,1

-13,2 - 7,0

-2,4 - 2,3

139,5

3,5

138,3 - 140,6

132 - 146

135 - 145

Potasio (mmol/L)

4,36

0,43

4,23 - 4,49

3,5 - 5,9

3,5 - 5

Cloro

104

7,2

101,8 - 106,1

92 - 122

95 - 105

pH

Sodio (mmol/L)

Tampoco se encontró cambios relacionados con displasia o metaplasia intestinal, lo que indica la ausencia de potencial maligno o preneoplásico del conducto ileal9,10. Los casos de neoplasias a nivel del conducto ileal son casi siempre originados por recidivas del tumor urotelial a nivel de la anastomosis ureteroileal. En conclusión, los cambios estructurales de la mucosa ileal en los conductos urinarios se caracterizan por una atrofia de vellosidades intestinales, con una tendencia al aplanamiento de la mucosa intestinal, con proliferación de células caliciformes y con la existencia de un infiltrado inflamatorio leve o moderado. Estos cambios se inician en la primera semana tras la cirugía y después de un periodo variable de tiempo tienden a estabilizarse, no observándose relación entre el grado de atrofia con el tiempo transcurrido tras la cirugía, ni tampoco con el grado de alteraciones analíticas detectadas.

14. PHILIPSON BM, KOCK NG, JAGENBURG R, AHREN C, NORLÉN L, ROBINSON JWR, MENGUE H: Functional and structural studies of ileal reservoirs used for continent urostomy and ileostomy. Gut 1983; 24: 392-398. 15. KUCERA J, MALINSKY J: The mucous memebrane of the intestinal loop introduced into the urinary passages as observed by light an electron microscopy. XIII Congres de la Societé International d´Urologie. Londres. 1964; 2: 218-255. 16. GARNER JW, GOLDSTEIN AMB, COSGROVE MD: Histologic appearance of the intestinal urinary conduit. J. Urol 1975; 114: 854-857. 17. VIRSEDA RODRIGUEZ JA: Ureteroileostomía continente. El reservorio ileal de Kock. Estudio experimental y clínico. Tesis Doctoral. Universidad Complutense de Madrid 1989. 18. ARAGONA F, DE CARO R, PARENTI A, ARTIBANI W, BASSI P, MUNARI PF, PAGANO F: Structural and ultrastructural changes in ileal neobladder mucosa: a 7-year follow-up. Br J Urol 1989; 81: 55-61. 19. CHEN KK, HO DM, CHEN MT, CHANG LS: Histopathological changes in Kock pouch. Br J Urol 1993; 72: 433-440. 10. DEANE AM, WOODHOUSE CRJ, PARKINSON MC: Histological changes in ileal conduits. J Urol 1984; 132: 1.108-1.111.

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Dr. A.S. Salinas Sánchez C/ Pablo Medina, 22, 2ºA 02005 Albacete (Trabajo recibido el 13 Abril de 2000)

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