Cáncer de pulmón: ¿cómo se presenta en nuestra consulta?

Rev Clin Esp. 2009;209(3):110-117 ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española

Incluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medica

Revista Clínica Española Volumen 209 Número 3 Marzo

2009

Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna E DI T O R I A L

M E DIC IN A E N IM ÁG E N E S

107 Benchmarking entre servicios de

141 Radiografía de tórax con patrón

Medicina Interna A. Zapatero Gaviria y R. Barba Martín

O R IG IN A L E S

110 Cáncer de pulmón: ¿cómo se presenta

en nuestra consulta? A. E. Jiménez Massa, M. Alonso Sardón y F. P. Gómez Gómez

118 Valoración del riesgo cardiovascular

alveolointersticial en paciente con diabetes mellitus tipo 1 y fiebre

144 Dolor en la cadera de etiología poco

común

146 Aortitis en paciente con fiebre de

origen desconocido 148 Mujer con hipotensión y fallo renal

agudo C A RTA S A L DIR E C T O R

en la fase longitudinal del estudio Mediterránea

150 Carcinoma suprarrenal. Presentación

V. F. Gil-Guillén, J. Merino-Sánchez, T. Sánchez-Ruiz, T. Amorós-Barber, J. Aznar-Vicente, J. Abellán-Alemán, J. L. Llisterri-Caro, D. Orozco-Beltrán, M. Pascual Pérez y E. Márquez Contreras

152 Determinación de mioglobina y

N O TA C L ÍNIC A

131 Neumonía eosinófila crónica

en la provincia de Soria (1995-2004). Revisión de la bibliografía A. Lahoz Tornos y J. L. Orcastegui Candial

de un caso y revisión de la literatura troponina T en suero para el diagnóstico precoz de infarto agudo de miocardio

153 Alopecia como reacción adversa de la

mesalazina

154 Prevalencia de la anemia en la

insuficiencia cardíaca: tocando de pies a tierra

155 Meningitis recurrente linfocitaria

benigna por virus herpes simplex tipo 2

C O M E N TA R IO C L ÍNIC O

136 Contribución del foramen oval

permeable a la etiopatogenia del síndrome de intestino irritable

www.elsevier.es/rce

J. A. Álvarez-Fernández, O. AlarcónFernández y R. Pérez-Quintero

www.elsevier.es/rce

ORIGINAL

Cáncer de pulmón: ¿cómo se presenta en nuestra consulta? A. E. Jiménez Massaa,*, M. Alonso Sardónb y F. P. Gómez Gómeza Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca. España Departamento de Medicina Preventiva, Salúd Pública y Microbiología Médica. Universidad de Salamanca. Salamanca. España

a

b

Aceptado para su publicación el 2 de octubre de 2008. PALABRAS CLAVE Cáncer de pulmón; Epidemiología; Clínica; Diagnóstico

Resumen Introducción. El cáncer de pulmón es el tumor diagnosticado más frecuente en países industrializados y el que origina mayor número de muertes. El objetivo de este estudio es conocer las características clínico-epidemiológicas relevantes del cáncer de pulmón en el Área de Salud de Salamanca. Pacientes y método. Estudio epidemiológico descriptivo —transversal— llevado a cabo a 140 pacientes en la consulta de Diagnóstico Rápido de Cáncer de Pulmón del servicio de Neumología del Hospital Universitario de Salamanca. Resultados. El porcentaje de hombres diagnosticados es superior al de mujeres: 126 (90%) hombres frente a 14 (10%) mujeres. El 90% ha tenido contacto de forma activa con el tabaco. El porcentaje de hombres ex fumadores sobrepasa al de fumadores, acumulando ambos grupos un elevado índice-paquetes-año en el momento del diagnóstico. Las mujeres siguen siendo mayoritariamente no fumadoras, aunque con un aumento progresivo de fumadoras activas. La manifestación clínica locorregional más frecuente en el momento del diagnóstico es el dolor torácico (36,4%); un 46,4% de los pacientes presentaban clínica de síndrome constitucional. El tipo histológico más frecuente entre los hombres es el carcinoma epidermoide (35,7%); entre las mujeres, el adenocarcinoma (50%). Cabe destacar la relación significativa (p < 0,05) entre la estirpe histológica y el principal factor de riesgo: el tabaco. Conclusiones. La conocida relación tabaco-cáncer de pulmón, corroborada en este estudio, hace necesaria una lucha más eficaz y efectiva para reducir la incidencia de esta enfermedad; así como, el desarrollo de protocolos multidisciplinares que ayuden al diagnóstico precoz y permitan aumentar el porcentaje de tratamientos curativos. © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. E. Jiménez Massa). 0014-2565/$ - see front matter © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados

Cáncer de pulmón: ¿cómo se presenta en nuestra consulta? KEYWORDS Lung cancer; Epidemiology; Clinical; Diagnosis

111

Lung cancer: since it appears in our hospital? Abstract Introduction. Lung cancer is the most frequently diagnosed tumor in industrialized countries and that which causes the largest number of deaths. The aim of this study is to know the relevant clinical and epidemiological characteristics of lung cancer in the Health Care Area of Salamanca. Patients and methods. A cross-sectional descriptive epidemiological study conducted in 140 patients, in the Rapid Diagnosis of Lung Cancer Pneumology Department of the University Hospital of Salamanca. Results. The percentage of men diagnosed is greater than for to women: 126 (90%) were men and 14 (10%) women. Ninety percent had had an active contact with the tobacco. The percentage of men who were ex-smokers is greater than that of those who smoke, there being a rate of packages per year in both groups at the time of diagnosis. Women continue to be mostly non-smokers, although there is a progressive increase of active smokers. The most frequent clinical manifestation on diagnosis is chest pain (36.4%), 46.4% of the patients having symptoms of the constitutional syndrome. The most frequent histological type among men is squamous cell carcinoma (35.7%), and among women adenocarcinoma (50%), the significant relationship (p < 0.05) between the histological stain and the principal risk factor, that is tobacco, standing out. Conclusions. The known tobacco-lung cancer relationship, corroborated in this study, makes it necessary to have a more effective fight against tobacco to reduce the incidence of lung cancer. It is also necessary to develop multidisciplinary protocols that help early diagnosis and make it possible to increase the percentage of curative treatments. © 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción El cáncer de pulmón es, desde hace años, el tumor diagnosticado con mayor frecuencia en los países industrializados, en estrecha relación con el consumo de tabaco1, y también, el que origina mayor número de muertes. Nos hallamos, por tanto, ante un importante problema de salud pública: a las altas cifras de incidencia se añaden unas muy modestas tasas de supervivencia a largo plazo, a pesar de los notables avances en las técnicas de diagnóstico y estadificación y la extensión del uso de la quimioterapia y radioterapia en el tratamiento2. En España, la incidencia global ha ido aumentando de modo ininterrumpido a lo largo del pasado siglo, especialmente en los hombres, estimándose que cada año se producen 18.500 casos nuevos3. Durante el año 2000 fue causa del 8,16% de todos los fallecimientos en hombres y el 1,1% en las mujeres. Según datos del Instituto Nacional de Estadística (INE)4, constituye una enfermedad que se encuentra en clara progresión, con previsiones para los próximos 20 años de un aumento de la mortalidad por cáncer de pulmón, en parte por el aumento de la incidencia en mujeres. Durante 19975, un grupo de trabajo de la Sociedad Castellano-Leonesa de Patología Respiratoria (SOCALPAR) llevó a cabo un estudio transversal, multicéntrico, con el fin de conocer la incidencia y otros datos epidemiológicos relevantes del cáncer broncopulmonar en esta comunidad autónoma. Sin embargo, no existen datos similares publicados desde entonces para la provincia de Salamanca. Resaltamos que disponer de información precisa sobre la incidencia de un tumor es fundamental para evaluar el papel

de los distintos factores etiológicos y para establecer prioridades6, tanto en la instauración de medidas preventivas, como en la planificación de los tratamientos que deben realizar los servicios de salud. Resulta necesario incrementar los esfuerzos realizados en los diferentes campos de investigación abiertos actualmente sobre esta neoplasia, entre los cuales, el epidemiológico7 ocupa un lugar importante. El objetivo de este estudio es conocer las características clínico-epidemiológicas relevantes del cáncer de pulmón en el Área de Salud de Salamanca.

Pacientes y métodos Se trata de un estudio descriptivo, tipo transversal o de corte, llevado a cabo en el Servicio de Neumología del Hospital Universitario de Salamanca entre enero de 2005 y diciembre de 2006. El tamaño de la muestra objeto del estudio se compone de 140 pacientes, mayores de 18 años, que fueron estudiados en la Consulta de Diagnóstico Rápido de Cáncer de Pulmón del Servicio de Neumología del Hospital Universitario de Salamanca, con criterios de inclusión concretos (alteración radiológica compatible con neoplasia pulmonar o hemoptisis sin alteración radiológica en pacientes con factores de riesgo, esencialmente, el hábito tabáquico), que fueron diagnosticados de algún tipo de lesión pulmonar maligna. Para la recogida de datos se ha empleado un cuestionario (ver anexo) basado en el protocolo establecido para la consulta, en el que quedan reflejados aspectos de la anamne-

112 sis, entre ellos los antecedentes clínico-epidemiológicos personales y familiares, así como datos de la exploración física y las pruebas complementarias realizadas a cada uno de los pacientes para llegar al diagnóstico y estadificación del tumor. Posteriormente, se introducen las encuestas en la base de datos. Para la explotación de los datos se ha utilizado el programa estadístico SPSS, con el que se llevaron a cabo diversos enfoques estadísticos en el tratamiento de la información obtenida. En primer lugar, un estudio descriptivo de frecuencias (frecuencias y porcentajes) de todas las variables incluidas en el estudio y la correspondiente estadística descriptiva (media, desviación típica,…) de las variables cuantitativas. En segundo lugar, un estudio de asociación entre variables a través de diferentes pruebas de significación estadística (pruebas no paramétricas como la de Chi cuadrado y pruebas paramétricas como la t de Student, el modelo lineal general [MLG]), dependiendo del tipo de variables (cualitativas o cuantitativas). Se declararán “significativos” los contrastes cuando la significación sea superior al 95% (p < 0,05). Además, para estimar el parámetro poblacional a partir de los valores que las variables ofrecen en los individuos de la muestra, se calculan los respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados De los 140 pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón en nuestra Consulta de Diagnóstico Rápido, 126 (90%) fueron hombres y 14 (10%) mujeres. La media de edad en el momento del diagnóstico fue de 68 años (desviación típica: 11,11); destaca la mayor edad de presentación en el grupo de los hombres: un alto porcentaje de pacientes mayores de 70 años, 66 pacientes hombres (52,4%) frente a sólo 4 mujeres (28,6%). Respecto a los factores de riesgo de cáncer de pulmón, el tabaco es el más conocido e importante. El 90% de los pacientes (IC 95%: 90 ± 5) ha tenido contacto de forma activa con el tabaco en algún momento de su vida. Entre los hombres, el porcentaje de ex fumadores ha sido ligeramente superior al de no fumadores (55,6% frente a 42,8%); en el grupo de mujeres, sólo 3 (21,4%) eran fumadoras activas. Para medir la intensidad del consumo se ha utilizado el índice paquetes/año (número de cigarrillos fumados al día/ cigarrillos por paquetes, multiplicado por los años que estuvo fumando), con lo que se obtienen los resultados que se exponen en la figura 1. La media de paquetes/año consumidos fue de 62 (desviación típica: 44), con un máximo de 240 paquetes/año y sólo 4 pacientes con un consumo inferior a 20 paquetes/año. En cuanto a los antecedentes familiares, cabe destacar que 54 pacientes (38,6%; IC 95%: 38,6 ± 8) tenían algún caso de cáncer entre los familiares de primer grado (padres, hermanos), algunos con una historia importante de neoplasias familiares. Relacionado con los antecedentes clínicos, 18 pacientes (12,8%; IC 95%: 12,8 ± 5) estaban diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y 41 (29,3%; IC 95%: 29,3 ± 8) cumplían criterios clínicos de bronquitis cró-

A.E. Jiménez Massa et al 45

Hombres Mujeres

42

40 35 30 25 21

21

19

20

17

15 10 5

3

2 1

0

< 20

0

20-39

40-59

0

60-79

0

0

80-99

> 100

Figura 1 Relación de la intensidad del consumo tabáquico (expresada en frecuencias absolutas).

nica, sin diagnóstico concluyente. Entre las enfermedades no respiratorias, las más frecuentes han sido las cardiovasculares (hipertensión arterial [HTA], fibrilación auricular [FA] crónica) en 48 pacientes (47%; IC 95%: 47 ± 8), seguidas de la diabetes mellitus: 17 pacientes (16,6%; IC 95%: 16,6 ± 6), y las dislipemias: 15 pacientes (14,7%; IC 95%: 14,7 ± 6). Cabe destacar que 31 de los 140 pacientes incluidos (22,1%; IC 95%: 22,1 ± 7) habían tenido alguna neoplasia previamente, con las localizaciones que se recogen en la tabla 1, de las que las más frecuentes son las relacionadas con el hábito tabáquico. El motivo de consulta y la especialidad desde la que fueron derivados se exponen en las figuras 2 y 3. Se observa que el 97% de los pacientes (IC 95%: 97 ± 3) son enviados a la consulta por alteraciones en la radiografía de tórax y, mayoritariamente, desde el Servicio de Urgencias (50,7%; IC 95%: 50,7 ± 8).

Tabla 1 Relación de neoplasias entre los antecedentes personales Frecuencia Válidos Cavum Colon Laringe Linfoma gástrico Piel (no melanoma) Próstata Pulmón Tiroides Útero Vejiga TOTAL

109 1 4 4 1 5 6 2 1 3 4 140

IC: intervalo de confianza.

Porcentaje

% ± IC 95%

77,9% 0,7% 2,9% 2,9% 0,7% 3,6% 4,3% 1,4% 0,7% 2,1% 2,9% 100,0%

0,7 ± 1 2,9 ± 3 2,9 ± 3 0,7 ± 1 3,6 ± 3 4,3 ± 3 1,4 ± 2 0,7 ± 1 2,1 ± 2 2,9 ± 3

Cáncer de pulmón: ¿cómo se presenta en nuestra consulta?

113

En cuanto a las manifestaciones clínicas en el momento del diagnóstico, 6 pacientes (4,3%; IC 95%: 4,3 ± 3) estaban asintomáticos, mientras el resto tenía síntomas relacionados con el cáncer de pulmón, especificados en la tabla 2. De los 134 pacientes cuya sintomatología estaba registrada, 42 pacientes (31,3%; IC 95%: 31,3 ± 8) presentaban un único síntoma al acudir a la consulta, mientras los demás tenían 2 o más síntomas de afectación locorregional por el tumor o de enfermedad diseminada. Podemos destacar que,

entre los que presentaban “otra sintomatología”, la disfonía, en 13 pacientes (29,5%; IC 95%: 29,5 ± 8), y el dolor óseo de cualquier localización, en 12 pacientes (27,3%; IC 95%: 27,3 ± 7), fueron los más frecuentes. A la exploración física, el 45,6%(IC 95%: 45,6 ± 8) de los pacientes presentaban alteración en la auscultación pulmonar; un 23,2% (IC 95%: 23,2 ± 7) tenían alguna otra alteración, destacando las acropaquias (31,3%; IC 95%: 31,3 ± 8) y las adenopatías palpables, de localización laterocervical y/o supraclavicular, (21,9%; IC 95%: 21,9 ± 7). En cuanto a las pruebas complementarias, se realizó radiografía de tórax a 130 pacientes, y en un solo caso (0,8%) fue normal. En todos los pacientes hubo confirmación radiológica de afectación mediante tomografía axial computarizada (TAC). La espirometría, realizada en el 87,8% de los casos, fue normal en 56 pacientes (45,5%; IC 95%: 45,5 ± 8), con predominio en el resto de un trastorno obstructivo en distintos niveles de gravedad (leve 18,6% ± 6, moderado 51,2% ± 8 y grave 30,2% ± 8). La citología de esputo se llevó a cabo en 96 de los 140 pacientes (68,6%); fue no representativa o negativa en 65 (67,7%; IC 95%: 67,7 ± 8) y sólo diagnóstica en 13 casos (13,5%; IC 95%: 13,5 ± 6). Se realizó broncoscopia a 123 pacientes, en 34 de los cuales (27,6%; IC 95%: 27,6 ± 7) no se apreciaron alteraciones. En la tabla 3 se especifican los resultados de las distintas técnicas practicadas. En 44 casos (35,8%; IC 95%: 35,8 ± 8) hubo que recurrir a la punción transtorácica con aguja (PTA) para llegar al diagnóstico; con resultado negativo en un solo caso (2,3%; IC 95%: 2,3 ± 2).

1%

2%

97%

Alteraciones radiológicas

Tabla 2 Distribución de la sintomatología relacionada con la afectación por el cáncer

Síntomas Síntomas + alteración radiológica

Figura 2 Motivo de consulta (expresado en frecuencias relativas).

Frecuencia Porcentaje

% ± IC 95%

51 54 34 44 65 44

36,4 ± 8 30,0 ± 3 24,3 ± 7 31,4 ± 8 46,4 ± 8 31,4 ± 8

Reumatología

1

Dolor torácico Hemoptisis Tos Disnea Síndrome general Otros

Radioterapia

1

IC: intervalo de confianza.

Radiología Nefrología

2 1 5

Otorrinolaringología Hematología Cirugía Oncología

TABLA 3 Frecuencia y resultados negativos de las técnicas diagnósticas empleadas

1 3

Pruebas realizadas 7 71

Neumología

Médico de Atención Primaria

Resultados negativos

Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje

Urgencias

Medicina Interna

36,4% 30,0% 24,3% 31,4% 46,4% 31,4%

12 9 24

Figura 3 Distribución por especialidades clínicas (expresada en frecuencias absolutas).

BAS Cepillado BAL PAAF Biopsia

110 96 10 54 65

89,4% 78,0% 8,1% 44,0% 52,9%

72 49 8 27 17

65,5% 51,0% 80,0% 50,0% 26,2%

BAL: lavado broncoalveolar; BAS: broncoaspiración; PAFF: punción-aspiración con aguja fina transbronquial.

114

A.E. Jiménez Massa et al

Se obtuvo diagnóstico citohistológico en 127 casos (90,7%; IC 95%: 90,7 ± 5), y no se llegó a conocer la estirpe tumoral en el resto —a pesar de la gran sospecha clínica y radiológica— por negativa de los propios pacientes a realizarse las técnicas invasivas. La tabla 4 presenta la distribución, en frecuencias absolutas y relativas, de los distintos patrones histológicos diagnosticados. En la figura 4 se muestra la frecuencia de los subtipos de carcinoma no microcítico, entre los que predomina el carcinoma epidermoide (44,8%; IC 95%: 44,8 ± 8). Utilizando la clasificación TNM para los carcinomas no microcíticos, la mayoría fueron diagnosticados en estadios avanzados, según se puede observar en la tabla 5: 33 casos en estadio IIIB (31,4%; IC 95%: 31,4 ± 8) y 40 casos en estadio IV (38,1%; IC 95%: 38,1 ± 8). Dentro de los carcinomas microcíticos, más de la mitad (60%; IC 95%: 60 ± 8) presentaban enfermedad localizada. De forma complementaria se diagnosticaron 13 casos nuevos de EPOC no conocidos previamente (10,6%; IC 95%: 10,6 ± 5), que presentaban criterios clínicos de bronquitis crónica y espirometría compatible. Para finalizar, las indicaciones de tratamiento quedan recogidas en la figura 5, donde se observa que el 70% de los pacientes (IC 95%: 70 ± 8) fue derivado al servicio de Oncología.

Discusión En la última década se han publicado varios estudios epidemiológicos sobre cáncer de pulmón en nuestro país5,8-12, en los que se demuestra que el porcentaje de hombres afectados sigue siendo notablemente superior al de las mujeres, con datos similares a los de este estudio, aunque con un alarmante incremento en éstas por su posterior incorporación al hábito tabáquico. La edad media de los pacientes en el momento del diagnóstico en todas las series españolas, incluida la nuestra, es similar8-15, situada entre los 63-67 años. En todas ellas cabe resaltar la mayor edad de presentación en hombres frente a mujeres; merece la pena destacar el alto porcentaje de pacientes mayores de 70 años, 66 pacientes hombres (52,4%) frente a sólo 4 mujeres (28,6%). De forma general, 70 pa-

8%

22%

Tabla 4 Frecuencias absolutas y relativas de las estirpes histológicas

Carcinoma no microcítico Carcinoma microcítico Otros tumores No diagnóstico TOTAL

Frecuencia

Porcentaje

IC ± 95%

105

75,0%

75,0 ± 7

10

7,1%

7,1% ± 4

12 13 140

8,6% 9,3%

8,6 ± 5 9,3 ± 5

70%

Oncología

Cirugía

Otros

Figura 5 Distribución de los pacientes según el tratamiento indicado (expresada en frecuencias relativas). Epidermoide Adenocarcinoma Indiferenciado Células grandes

50

40

47

Tabla 5 Distribución según estadificación TNM de los casos de cáncer no microcítico (frecuencias absolutas y relativas)

30

20

29 18

10

11

0

Figura 4 Distribución, según la estirpe histológica, de los casos de cáncer no microcítico (expresada en frecuencias absolutas).

IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TOTAL

Frecuencia

Porcentaje

IC ± 95%

2 14 0 6 10 33 40 105

1,9% 13,3% 0,0% 5,7% 9,5% 31,4% 38,1% 100%

1,9 ± 2 13,4 ± 6 0 5,7 ± 4 9,5 ± 5 31,4 ± 8 38,1 ± 8

IC: intervalo de confianza.

Cáncer de pulmón: ¿cómo se presenta en nuestra consulta?

115

cientes (50%) sobrepasaba esta edad, dato también observado en otros estudios8,15. En relación con el sexo y el hábito tabáquico, hay que señalar que entre los hombres el porcentaje de ex fumadores sobrepasa ya ligeramente al de fumadores, con una relación estadísticamente significativa (p = 0,000), al igual que se ha observado en otros estudios11; en todo caso, en nuestra muestra, tantos unos como otros habían acumulado un elevado índice de paquetes/año en el momento del diagnóstico, aunque no se ha podido establecer significación estadística entre el diagnóstico y la intensidad de consumo, aspecto que difiere de lo observado en un estudio realizado en Asturias16. Además, se observó que la intensidad del consumo de las mujeres, medido por el índice paquetes/año, fue menor que la encontrada en los hombres, pues el pequeño porcentaje de fumadoras tenían un consumo menor a 40 paquetes/año, mientras el mayor porcentaje de hombres (82,5%) se situaba por encima de esta cifra, con una relación estadísticamente significativa (p = 0,000). En cuanto a los antecedentes familiares, se encontró significación estadística (p = 0,045) al relacionarlos con el diagnóstico de cáncer de pulmón: encontramos que 54 pacientes (38,6%) tenían algún familiar de primer grado con enfermedades neoplásicas; además, los antecedentes de neoplasias eran más frecuentes en aquellos pacientes con carcinoma epidermoide (20 pacientes, 37%) y adenocarcinoma (13 pacientes, 24,1%), lo que es estadísticamente significativo (p = 0,035). Otro aspecto destacable es la relación entre el cáncer de pulmón y las neoplasias previas. Así, las observadas con mayor frecuencia en un estudio realizado en el Hospital del Mar de Barcelona8 fueron las relacionadas con el hábito tabáquico, bien por su acción local (faringe), bien por su acción sistémica (vejiga). Estos resultados concuerdan con los descritos en un estudio reciente llevado a cabo en la provincia de La Coruña9. Además, aportaron la asociación entre carcinoma epidermoide de pulmón y el antecedente de cáncer de laringe y, por otro lado, entre adenocarcinoma pulmonar y el adenocarcinoma vesical previo, considerando que factores probablemente de carácter genético y/o ambiental favorecerían el desarrollo de ciertos tipos histológicos de cáncer que a lo largo de los años aparecerían en más de una localización. En nuestro estudio, no se encontró significación estadística (p = 0,144) entre los antecedentes de neoplasias previas y el diagnóstico de cáncer de pulmón, ni tampoco con los distintos tipos histológicos (p = 0,172), probablemente por el tamaño muestral. Sí observamos antecedentes de cáncer de laringe en 2 pacientes con carcinoma epidermoide de pulmón (4,3%) y 1 caso de cáncer de vejiga entre los diagnosticados de adenocarcinoma (3,4%). En lo que concierne al motivo inicial de sospecha de cáncer de pulmón, cada vez es mayor la proporción de aquéllos en los que, de forma casual, se detectan anomalías en la radiografía de tórax sin síntomas presuntamente achacables al tumor. Suele tratarse de pacientes con enfermedades previas (EPOC o sintomatología característica, cardiopatías,…) y/o edad avanzada a quienes por un motivo diferente de la sospecha de cáncer de pulmón se practican pruebas. En nuestra muestra, 6 pacientes estaban asinto-

máticos (4,3%) y fueron enviados a la consulta por un hallazgo radiológico casual. Sin embargo, en otras series, como en el estudio multicéntrico (EpicliCP-03) realizado en 200311, se observó porcentajes superiores (10-20%) de pacientes asintomáticos, con alteración radiológica como motivo inicial de sospecha. Con respecto a los síntomas iniciales, el dolor torácico fue el síntoma más frecuentemente presentado por nuestros pacientes en el momento del diagnóstico, con una relación estadísticamente significativa entre estas variables (p = 0,029). Sin embargo, en las series revisadas9,11,17, la manifestación más frecuente fue el aumento de la tos. Esta diferencia puede ser debida a que la tos es un síntoma probablemente infravalorado por nuestros pacientes, ya que un porcentaje importante ya tenían tos y expectoración habituales y, quizá, el facultativo no incidió en los cambios que hubiera podido experimentar este síntoma. Es de destacar, que al igual que en estos estudios, un porcentaje muy considerable de pacientes, 46,4% en nuestra muestra, presentaba clínica de síndrome constitucional (astenia, anorexia y pérdida de peso). En cuanto a las técnicas diagnósticas, sólo destacamos que en nuestro estudio se realizó citología de esputo a 96 pacientes (68,6%) con una rentabilidad diagnóstica (13,5%) inferior a la obtenida en otros estudios, que la sitúan entre el 40 y el 80%18, en este aspecto es necesario plantearnos la existencia de un problema, bien en la recogida de la muestra por parte de los pacientes, bien en su procesamiento o interpretación. Sin embargo, en nuestro protocolo de consulta se mantiene realizar dicha técnica, a pesar de su baja rentabilidad, de forma complementaria a la broncoscopia, que se realiza de forma sistemática a todos nuestros pacientes, y con una demora mínima de uno o dos días, tras la prueba de imagen radiológica. El tipo histológico más frecuente entre los hombres fue el carcinoma epidermoide (35,7%), mientras que en el caso de las mujeres afectadas de neoplasia de pulmón la estirpe histológica más habitual fue el adenocarcinoma (50%), con una significación estadística (p = 0,044) en relación al sexo y al consumo de tabaco. Es importante resaltar que la mayoría de las mujeres con este tipo de tumor nunca había fumado; sin embargo, el diseño del estudio no permitió valorar el posible papel del tabaquismo pasivo en las mujeres supuestamente no fumadoras. Cabe destacar que, al igual que en otros estudios epidemiológicos sobre cáncer de pulmón, en un porcentaje no despreciable de pacientes (9,3%) no se obtuvo confirmación citohistológica a pesar de una alta sospecha clínica y, sobre todo, radiológica, lo que probablemente esté en relación con la comorbilidad que lleva consigo la edad avanzada y que puede derivar en una actitud más conservadora a la hora de realizar las pruebas complementarias más invasivas para el diagnóstico final. En nuestro caso, similar a lo observado8, fueron los propios pacientes o sus familiares los que desestimaron la realización de pruebas invasivas, bien de entrada o ante la necesidad de repetirlas. Sin embargo, estos pacientes fueron considerados como casos, según refiere la vigente Clasificación Internacional de Enfermedades19 y el propio Ministerio de Sanidad y Consumo20. Pese a las nuevas técnicas de imagen y procedimientos que permiten precisar mejor el grado de extensión del cán-

116 cer, muy a menudo se diagnostica a los enfermos en una situación de clara inoperabilidad o irresecabilidad, e incluso cuando ya no son candidatos a ningún otro tratamiento con intención radical. En cuanto a la estadificación21, el 21% se clasificó como TNM clínico I y II; en trabajos previos de algunos centros se registraron porcentajes entre 27-37% para el conjunto de estadios I y II9,10,22, mientras que en un estudio multicéntrico más reciente realizado en 200311 se situaba alrededor del 20%, similar a lo encontrado en nuestra muestra. Se pudo establecer una asociación estadísticamente significativa (p = 0,000) entre la estadificación y el tipo histológico de los carcinomas no microcíticos; en relación a los tipos más frecuentes, el 79,3% de los casos de adenocarcinoma y el 66% de los carcinomas epidermoides se diagnosticaron en estadios ya inoperables (IIIB y IV). Por último, relacionado con el tratamiento aplicado, el 22% de los pacientes de la muestra recibieron tratamiento quirúrgico, entre un 14-17% en otras series9,11, aunque si se considera sólo los no microcíticos, 24,5% fueron intervenidos, lo que es similar a lo observado5,9,10. Cabe mencionar que no se aplicó dicho tratamiento a ningún paciente con carcinoma microcítico, al igual que en el estudio EpicliCP-0311. A la vista de los resultados obtenidos, podemos concluir que es importante conocer, de manera precisa, la epidemiología del cáncer de pulmón para planificar diferentes estrategias de salud. Por otro lado, es necesaria una lucha más eficaz contra el tabaco, el conocido y más importante factor de riesgo en este tipo de cáncer, para conseguir reducir la incidencia de la enfermedad, así como el desarrollo de protocolos multidisciplinares que ayuden a la detección precoz y que permitan aumentar el porcentaje de tratamientos curativos.

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Cáncer de pulmón: ¿cómo se presenta en nuestra consulta? Anexo 1.

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Cuestionario: Cáncer de pulmón

DATOS DE IDENTIFICACIÓN □ Núm. de paciente: □ Núm. de historia clínica: □ Edad: □ Sexo: □ Lugar de residencia: ANTECEDENTES FAMILIARES □ Historia de cáncer de pulmón: □ Otros tumores: □ Enfermedades respiratorias: ANTECEDENTES PERSONALES □ Historia tabáquica: □ Paquetes/año: □ Otros hábitos tóxicos: □ Profesión: □ Tumores previos: □ RT torácica previa: □ Contacto con productos radiactivos: □ Diagnóstico de: - EPOC - Fibrosis pulmonar - Enfermedades respiratorias - Enfermedades no respiratorias ENFERMEDAD ACTUAL □ Motivo de consulta □ Servicio de procedencia □ Sintomatología Dolor torácico Hemoptisis Tos Disnea Sd general Otro/s

□ Exploración física: AP: normal/patológica Otros: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS □ Analítica: □ Radiografía de tórax: □ Espirometría: FVC FEV1 FEV1/FVC □ Gasometría arterial: □ ECG: □ Citología de esputo: □ TAC toracoabdominal: □ Broncoscopia: BAS Cepillado BAL PAAF transbronquial Biopsia PAAF transtorácica DIAGNÓSTICO □ Cáncer no microcítico: Estadio TNM □ Cáncer microcítico: □ Otros: INDICACIÓN TERAPÉUTICA □ Cirugía □ Oncología □ Paliativo □ Otros

AP: auscultación pulmonar: BAS: broncoaspiración; BAL: lavado broncoalveolar; ECG: electrocardiograma; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PAFF: punción-aspiración con aguja fina transbronquial; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada.