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Cancer du sein : interventionnel diagnostique et thérapeutique
Imagerie de la Femme (2014) 24, 20—30
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Cancer du sein : interventionnel diagnostique et thérapeutique夽 Breast cancer: Interventional diagnostic and therapeutic
Aurélie Jalaguier-Coudray a,∗, Rim Villard-Mahjoub a, Jocelyne Chopier c, Anne Tardivon b, Isabelle Thomassin-Naggara c a
Service de radiologie, institut Paoli-Calmettes, 232, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France b Service de radiologie, institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris, France c Service de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France Disponible sur Internet le 3 mars 2014
MOTS CLÉS Biopsie mammaire ; Microbiopsie ; Macrobiopsie ; Échographie ; IRM ; Cryothérapie ; Radiofréquence
KEYWORDS Breast biopsy; Microbiopsy; Macrobiopsy; Breast ultrasound;
Résumé Les biopsies percutanées permettent de planifier au mieux le type de chirurgie à réaliser. En dehors de l’interventionnel thérapeutique, les biopsies mammaires diagnostiques sont des procédures légères de niveau 1 réalisées en ambulatoire dans un environnement médicalisé simple. La classification BIRADS permet de standardiser une conduite à tenir, et en particulier de poser l’indication d’un prélèvement. Le radiologue doit disposer de l’ensemble du dossier radiologique avant de réaliser le geste. Les prélèvements mammaires percutanés avec guidage échographique sont les plus répandus en pratique courante et doivent être privilégiés. Depuis l’avènement des microbiopsies, la place de la cytoponction dans l’arsenal diagnostique en pathologie mammaire a nettement diminué. La microbiopsie sous-échographie est une technique performante avec un taux de faux négatif de seulement 2 à 5 %. Les indications de la macrobiopsie sous-stéréotaxie sont les foyers de calcifications, une opacité mammographique, une distorsion architecturale ou une asymétrie de densité sans traduction échographique. Les résultats histologiques doivent être systématiquement confrontés aux données cliniques et surtout radiologiques. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Core needle biopsies are used to plan the best type of surgery to perform. Outside interventional therapeutic, diagnostic breast biopsies are level 1 procedures carried out in a simple outpatient medical environment. The BIRADS classification standardizes the indication of biopsy. The radiologist must have all radiological folders before performing the biopsy. Breast biopsies with ultrasound guidance are the most common in practice and should be favored. Since the advent of microbiopsies, instead of FNA in the diagnostic arsenal in breast pathology has declined markedly. The biopsy under ultrasound guidance is a powerful technique with a false
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La version originale de cet article est parue dans l’ouvrage de Boudghène F, Luciani A. Imagerie contre le cancer [Syllabus et CD-Rom, édités à partir du cours approfondi des JFR 2013]. Paris : Société franc ¸aise de radiologie 2013 ; 192 pages. Il est reproduit avec l’aimable ¸aise de radiologie. autorisation de la Société franc ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Jalaguier-Coudray). 1776-9817/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.femme.2014.02.003
Cancer du sein : interventionnel diagnostique et thérapeutique
MRI; Cryotherapy; Radiofrequency
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negative rate of only 2—5%. Indications for stereotactic biopsy are the microcalcifications, mammographic opacity, distortion or asymmetric density without ultrasound images. Histological results should be systematically compared with clinical data and radiological images. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Interventionnel diagnostique La généralisation du dépistage organisé du cancer du sein et les progrès de l’imagerie mammaire ont entraîné une augmentation du nombre de lésions mammaires infracliniques détectées. Les prélèvements percutanés sont une étape incontournable de la prise en charge d’une lésion mammaire. Aujourd’hui, aucune biopsie chirurgicale n’est à prévoir en première intention devant une masse visible en échographie. Les biopsies percutanées permettent de planifier au mieux le type de chirurgie à réaliser. Selon les directives européennes, il est nécessaire de réaliser un minimum de 20 procédures sous-échographie ou sousstéréotaxie avec vérification histologique sous-contrôle d’un senior avant de débuter une activité indépendante, de réaliser un minimum de 25 procédures/an pour maintenir un niveau de compétence suffisant. En ce qui concerne les biopsies sous-IRM, trois procédures de formation initiale puis 10 procédures annuelles sont jugées suffisantes [1]. En dehors de l’interventionnel thérapeutique, les biopsies mammaires diagnostiques sont des procédures légères de niveau 1 réalisées en ambulatoire dans un environnement médicalisé simple.
Indications des gestes en pathologie mammaire La classification BIRADS permet de standardiser une conduite à tenir, et en particulier de poser l’indication d’un prélèvement.
Lésions ACR4 Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui nécessite une vérification histologique (VPP de cancer : 3—95 %). Une biopsie percutanée est recommandée.
Lésions ACR5 Il existe une anomalie évocatrice d’un cancer (VPP de cancer > 95 %). Une biopsie percutanée est souhaitable avant l’intervention chirurgicale pour optimiser la prise en charge : • la mise en évidence sur la biopsie du caractère infiltrant de la lésion permet de poser l’indication d’une exploration du creux axillaire (ganglion sentinelle, curage axillaire) ; • devant une masse mammaire volumineuse non accessible en première intention à un traitement conservateur ou une présentation sous forme d’un sein inflammatoire, une chimiothérapie néoadjuvante peut être proposée. Une microbiopsie est donc indispensable pour prouver la malignité ; • la recherche de facteurs histopronostiques sur la microbiopsie : grade SBR, récepteurs hormonaux (œstrogène et progestérone), index de prolifération (Ki67), HER2 permettant ainsi au clinicien d’adapter son traitement adjuvant.
Lésions ACR3 Il s’agit de lésions avec une faible probabilité de malignité (VPP de cancer < 3 %) mais pour lesquelles une surveillance à court terme est souhaitable. Chez des patientes en cours de bilan pour un carcinome mammaire homo- ou controlatéral, ces lésions ACR3 peuvent faire l’objet de prélèvements percutanés avant la chirurgie, en raison du risque élevé de cancer homolatéral (15 % de cancers synchrones) ou controlatéral (3—5 % de cancers synchrones). De même, pour les patientes à haut risque familial de cancer du sein (mutation BRCA1/2 ou sans mutation identifiée mais histoire familiale évocatrice), il est admis d’explorer ces lésions ACR3 par un prélèvement. Cette attitude repose sur l’incidence élevée des cancers du sein dans ces groupes, leur forme parfois trompeuse, plus fréquemment ronde que stellaire à l’origine de faux négatifs.
Précautions à prendre avant de réaliser des prélèvements Une information claire (orale et écrite) est à délivrer à la patiente avant de réaliser un prélèvement : déroulement de la procédure, limites et complications. Son consentement oral doit être obtenu et mentionné dans le compte rendu de la biopsie. L’interrogatoire de la patiente permet de rechercher un traitement hypocoagulant. Il n’est pas nécessaire d’arrêter l’aspirine pour un prélèvement mammaire ; en effet, le risque hémorragique est faible mais le fait d’arrêter l’aspirine fait encourir un risque thromboembolique non négligeable. Il est toujours important d’informer la patiente de la balance bénéfice—risque et des complications. En revanche, si l’aspirine ne doit pas être arrêtée, il est nécessaire la plupart du temps de réaliser un relais par héparine pour les patientes sous-AVK après avis spécialisé. Le radiologue doit disposer de l’ensemble du dossier radiologique avant de réaliser le geste [2].
Prélèvements mammaires sous-échographie Les prélèvements mammaires percutanés avec guidage échographique sont les plus répandus en pratique courante et doivent être privilégiés [3]. En effet, les prélèvements sous-échographie sont faciles d’accès, non irradiants et peu coûteux. Cette technique est principalement utilisée pour les masses et les distorsions. Seules les lésions ayant une traduction échographique franche et indiscutable pourront faire l’objet de prélèvements sous-échographie. Leurs petites tailles ou leurs profondeurs ne sont pas des facteurs limitant pour des équipes expérimentées. Par définition les foyers de microcalcifications isolés sont exclus des microbiopsies sous-échographie ; parfois, en cas de macrobiopsie non faisable (très faible épaisseur mammaire), si le foyer de calcifications est visible sous-échographie, une microbiopsie peut alors être réalisée.
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Figure 1. Cytoponction par abord direct : visualisation du Tipécho (flèche).
Avant de réaliser un prélèvement sous-échographie, il est impératif de bien s’installer : table d’examen à bonne hauteur, sein éventuellement fixé (si volumineux et tombant), marque à la peau (ce qui facilite le ciblage).
Cytoponction Depuis l’avènement des microbiopsies, la place de la cytoponction dans l’arsenal diagnostique en pathologie mammaire a nettement diminué. En pratique courante, le radiologue aura recours à la cytoponction pour caractériser un kyste atypique, une cytostéatonécrose, une adénomégalie axillaire ou devant plusieurs lésions mammaires suspectes (avec examen cytologique direct pour orienter au mieux les prélèvements de microbiopsie) [4,5]. La cytoponction peut être également utilisée à des fins thérapeutiques afin d’évacuer un kyste mammaire simple sous tension ou des collections postopératoires. L’indication des cytoponctions échoguidées est pour des anomalies avec faible valeur prédictive de malignité (ACR3 ou ACR4a) : • kystes complexes ou kystes atypiques à contenu épais ; • des images évocatrices de cytostéatonécrose sans certitude échographique ; • des masses présumées bénignes en échographie (ACR3) : en effet, chez les patientes anxieuses, qui ne supportent pas la surveillance sur 2 ans de ces lésions ACR3, une cytoponction sous-échographie peut être proposée ; • des ganglions suspects : l’exploration du creux axillaire doit être systématique, notamment en cas de lésion mammaire classée ACR4c ou ACR5. En cas de ganglion suspect (épaississement cortical global ou localisé, forme arrondie, disparition partielle ou complète du hile [critères INCA 2012]), une cytoponction est réalisée. Cette étape permet de programmer l’exploration du creux axillaire (ganglion sentinelle versus curage axillaire). La cytoponction est réalisée sous-guidage échographique, en temps réel, par technique de capillarité, à l’aide d’aiguille de faible calibre (21 à 28 G). Il existe deux voies d’abord différentes ; soit par abord direct en piquant au milieu du grand axe de la sonde (l’aiguille n’est pas vue en totalité, on ne visualise que le biseau ou tip-écho au sein de la lésion) (Fig. 1) ; soit par abord latéral en piquant dans le grand axe de la sonde (l’aiguille est visualisée sur tout son trajet) (Fig. 2). Une fois, l’aiguille positionnée au sein de la cible, des mouvements de « va-et-vient » sont réalisés, en tournant le biseau de l’aiguille pour disséquer la lésion et
A. Jalaguier-Coudray et al. faciliter la montée des cellules par capillarité. Une seringue peut être montée sur l’aiguille avec dépression modérée pour réaliser une aspiration. Avant de retirer l’aiguille, il est nécessaire de lever la dépression dans la seringue pour ne pas aspirer du sang et polluer ainsi le prélèvement. Le prélèvement est étalé sur lame ou mis en suspension (selon les équipes) pour analyse. L’étalement sur lame nécessite d’utiliser une lame blanche inclinée à 45◦ pour balayer la lame avec le prélèvement cytologique : la lame est laissée à l’air libre pour séchage puis elle est fixée et colorée. La technique de capillarité est préférée pour les lésions solides. En cas de lésion kystique, il est nécessaire de monter une seringue et de pratiquer une aspiration pour recueillir le liquide et affaisser de fac ¸on partielle ou complète le kyste. La présence de matériel mis en suspension permet, comme pour les microbiopsies, d’évaluer les paramètres biologiques tumoraux : récepteurs hormonaux, Her-2, Ki 67. La cytoponction est geste utilisant du matériel peu coûteux, très peu traumatisant et peu douloureux, ne nécessitant donc pas d’anesthésie locale. Par ailleurs, les cytoponctions n’imposent en aucun cas l’arrêt ou la modification d’un éventuel traitement anticoagulant. Les inconvénients majeurs de la cytoponction sont un taux de faux négatifs non négligeables (0,2 à 11 % selon les équipes), un taux de prélèvements non contributifs assez élevés (10 à 50 % selon les séries) et l’impossibilité de différencier un carcinome in situ d’un carcinome infiltrant. Il existe de rares cas de faux positif (0,25 %), notamment dans des circonstances cliniques particulières chez la femme enceinte, après irradiation, lors de l’exploration de lésion papillaire ou d’un fibroadénome floride [6].
Microbiopsie sous-échographie Sous-guidage échographique, l’abord se fait toujours selon le grand axe de la sonde afin d’avoir une visualisation constante et en temps réel de la progression de l’aiguille. Le calibre de l’aiguille le plus fréquemment utilisé est le 14 G, avec une avancée de l’aiguille lors du tir de 22 mm. Cependant dans les seins fibreux, la progression de l’aiguille peut être difficile et il faut privilégier une aiguille de plus petit calibre soit du 16 G. De même, si une lésion mammaire ne se laisse pas transfixier, il est nécessaire de prendre une aiguille 16 G qui facilitera le prélèvement. La procédure est rapide (environ 20 minutes). La patiente est installée en décubitus dorsal ou oblique selon la localisation de la lésion. Une marque à la peau à l’aide d’un feutre peut être réalisée pour baliser l’axe de la sonde. Après asepsie locale, une anesthésie est faite à la peau et sur les 2 premiers centimètres sous la peau avec des mouvements de « va-et-vient » pour éviter la stagnation du produit (Fig. 3). Une incision cutanée est réalisée. Avant de faire la biopsie, il convient de faire écouter à la patiente le bruit du pistolet automatique afin qu’elle ne soit pas surprise lors du prélèvement. L’aiguille est introduite selon le grand axe de la sonde : les deux premiers centimètres de l’aiguille sont introduits dans le sein en contrôlant l’axe de l’aiguille par rapport au grand axe de la sonde (contrôle visuel de ses mains) puis l’avancé de l’aiguille est contrôlé sur l’écran d’échographie (Fig. 4). Quand la pointe de l’aiguille est située au contact de la cible, le tir peut être déclenché : l’aiguille transfixie la lésion à biopsier et la chambre de prélèvement s’ouvre et se referme automatiquement. Il faudra contrôler le bon ciblage correct en réaliser deux clichés, l’un dans le grand axe de la sonde et l’autre à 90◦ (Fig. 5). Le nombre de prélèvement dépend de la qualité du ciblage
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Figure 2. Cytoponction par abord lateral : a : photo montrant le sénologue piquant au milieu du petit axe de la sonde d’échographie ; b : image échographique montrant le trajet de l’aiguille de cytoponction (flèches).
et du type de lésion. Deux prélèvements minimum sont à réaliser afin d’échantillonner une masse [7—12]. Dans le cas de lésions profondes, proche du pectoral ou sous-cutanée, il est nécessaire d’avoir un trajet horizontal. L’incision cutanée et le point d’entrée de l’aiguille à la peau doivent être un peu plus éloignés de la sonde échographique pour pouvoir horizontaliser son aiguille et être parallèle au thorax lors des prélèvements. En fin de procédure, un pansement ± compressif est appliqué et les consignes post-procédure sont communiquées à la patiente.
La microbiopsie sous-échographie est une technique performante avec un taux de faux négatif de seulement 2 à 5 %. Les limites des microbiopsies sont rares : en cas de seins fibreux, limitant la progression de l’aiguille, il faut utiliser des aiguilles de 16 G ; en cas de lésion de petite taille (inférieure à 5 mm) ou d’images subtiles, la mise en place d’un clip doit être impérative (ce qui facilitera le repérage opératoire en cas de chirurgie).
Macrobiopsie sous-échographie La macrobiopsie sous-échographie (Fig. 3) peut être utilisée notamment dans trois situations : • en alternative à la chirurgie : la macrobiopsie permet l’exérèse complète d’une masse bénigne prouvée par une microbiopsie (fibroadénome < 15 mm). Elle peut être également réalisée pour un papillome unique ; • échantillonnage plus large : la macrobiopsie permet d’échantillonner de fac ¸on plus large une lésion échographique dont le résultat histologique des microbiopsies est considéré comme bénin mais non contributif ; • biopsie de lésions complexes. : la macrobiopsie peut être réalisée en 1re intention pour des lésions subtiles (plages atténuantes sans masse, des désorganisations architecturales, masses complexes hétérogènes ou foyer
Figure 3. Réalisation de l’anesthésie locale sous-contrôle échographique lors d’une microbiopsie.
Figure 4.
Microbiopsie sous-échographie avec une aiguille 14 G.
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A. Jalaguier-Coudray et al.
Figure 5. la sonde.
Contrôle échographique du ciblage après microbiopsie : a : dans le grand axe de la sonde ; b : perpendiculaire au grand axe de
de microcalcifications avec traduction échographique non biopsiables pour des raisons techniques sous-stéréotaxie). Les aiguilles utilisées en macrobiopsie sous-stéréotaxie sont de calibre élevé de 7 G à 11 G (Fig. 6). La procédure est proche de celle des microbiopsies souséchographie mais le nombre de prélèvement diffère ; en effet, un nombre de 12 prélèvements en moyenne serait souhaitable selon les données de la littérature. Il est toujours nécessaire de poser un clip en fin de procédure de fac ¸on à retrouver la zone de biopsie si une exérèse chirurgicale complémentaire est souhaitable.
Prélèvements mammaires sous-stéréotaxie Les indications de la macrobiopsie sous-stéréotaxie sont : • les foyers de calcifications ; • une opacité mammographique, une distorsion architecturale ou une asymétrie de densité sans traduction échographique. La stéréotaxie permet de calculer les coordonnées spatiales d’un objet à partir de sa visualisation bidimensionnelle sous deux angles opposés et symétriques [12,13]. Deux types de stéréotaxie sont disponibles sur le marché : soit un système qui s’adapte sur un appareil de mammographie soit une table dédiée aux biopsies mammaires. Les systèmes de tables dédiées sont d’un coût plus élevé et ne sont utilisables que pour des gestes interventionnels (champ de vue de 5 × 5 cm) : les deux systèmes mis sur le marché utilisent soit des coordonnées spatiales (x, y et z) soit des coordonnées polaires (h, v et d).
Figure 6.
Procédure de macrobiopsie sous-échographie.
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Figure 7.
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Procédure de macrobiopsie sous-stéréotaxie : anesthésie locale.
Figure 8. Procédure de macrobiopsie sous-stéréotaxie : aiguille en place dans le sein.
Le choix de la voie d’abord est important : il est fonction de la localisation de la cible. Quel que soit le type de matériel utilisé, les étapes de ciblage sont identiques. La procédure de ciblage commence par un cliché à 0◦ afin de repérer la lésion. Une fois la lésion repérée et placée au centre du champ de vue, deux clichés stéréotaxiques à deux
angles opposés et symétriques sont réalisés (+15◦ , −15◦ ). À l’aide d’un curseur, on clique sur la cible à biopsier sur les deux champs de vues à +15◦ et −15◦ . Le système affiche les coordonnées spatiales de la lésion. Le radiologue doit vérifier deux points essentiels avant de débuter la biopsie : la stroke margin (distance entre la pointe de l’aiguille et le potter) qui doit être supérieure ou égale à 0 et la fenêtre de biopsie qui doit être située dans le sein. Après anesthésie locale et après introduction de l’aiguille de macrobiopsie, il est possible de réaliser à nouveau deux clichés stéréotaxiques afin de vérifier que la cible ne s’est pas décalée suite à l’anesthésie locale (Fig. 7) : idéalement, les calcifications sont localisées juste en regard de la pointe de l’aiguille avant tir. Si tel est le cas, l’aiguille de macrobiopsie est mise en place dans le sein (Fig. 8) ; il existe une avancée de l’aiguille et une ouverture de la fenêtre de biopsie, le but étant que la cible soit centrée sur la fenêtre de prélèvement (calibre de 7 à 11 G selon les constructeurs). Après tir, des clichés peuvent être à nouveau réalisés mais ne sont pas indispensables : dans ce cas, la cible est située au milieu de la fenêtre de prélèvement. Si les clichés sont satisfaisants, les prélèvements biopsiques sont réalisés (6 prélèvements pour un calibre < 10 G ou 12 prélèvements en moyenne pour un calibre > 10 G) [14]. S’il n’existe pas de calcifications résiduelles ou en cas de distorsion ou d’une masse, la mise en place d’un clip est indispensable pour marquer le site de
Figure 9. Prélèvements biopsiques suite à une macrobiopsie sous-stéréotaxie : a : photo des prélèvements biopsiques ; b : radiographie des prélèvements biopsiques montrant la présence sur un fragment du foyer de calcifications visées (flèche).
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Figure 10. (flèches).
A. Jalaguier-Coudray et al.
Contrôle clip post-macrobiopsie de face et de profil montrant le clip en place au sein d’un petit hématome post-macrobiopsie
biopsie. Il est indispensable de contrôler en fin de procédure la présence de calcifications sur les prélèvements en effectuant des radiographies des prélèvements biopsiques : les calcifications doivent être clairement visibles et ressembler aux calcifications visées (Fig. 9) [11,15,16]. En fin de procédure, un pansement compressif est appliqué et les consignes post-procédure sont communiquées à la patiente. Deux clichés orthogonaux de mammographie sont nécessaires au décours du geste pour apprécier le ciblage (la présence de calcifications résiduelles, le pourcentage de calcifications prélevées comparativement aux mammographies initiales, contrôle de la position du clip) (Fig. 10). Ces clichés de mammographie sont à réaliser idéalement à distance de la biopsie sous-stéréotaxie (7—10 jours), ils peuvent être réalisés le jour même de la biopsie mais la compression du sein lors de la mammographie peut entraîner une migration du clip. Les déplacements de clip sont possibles, survenant préférentiellement dans l’axe de compression.
Prélèvements mammaires sous-IRM
recommandations européennes proposent que les biopsies soient réalisées par des équipes ayant une expérience en macrobiopsie et en IRM mammaire (soit plus de 50 procédures de macrobiopsies par an dont 10 sous-IRM par an). Cette procédure est réalisée sur une IRM fermée 1 à 1,5T, avec une antenne de surface permettant un accès au sein. Après mise en place d’une voie veineuse, la patiente est positionnée en décubitus ventral, bras au-dessus de la tête et le sein à biopsier est positionné dans l’antenne (Fig. 11). En fonction de la localisation de la lésion, il est nécessaire d’apporter des modifications dans le positionnement de la patiente ; dans le cas de lésion profonde, plusieurs petites astuces permettent de faire descendre le sein dans l’antenne (retirer le cousin de la table, placer les bras le long du corps, mettre la patiente légèrement en décubitus latéral). Un système de contention du sein variable selon les constructeurs est adapté et un repère contenant une substance en hypersignal T1 spontané est apposé sur le sein : sa position précise est notée sur un schéma (Fig. 12).
Lorsqu’une anomalie est découverte en IRM, il est indispensable de rechercher une corrélation échographique et/ou mammographique [17—21]. En effet, la corrélation au bilan d’imagerie conventionnelle permet d’obtenir rapidement et à moindre coût une preuve histologique, en raison à l’accessibilité, du moindre coût des biopsies souséchographie ou sous-stéréotaxie. Devant une anomalie IRM nécessitant une preuve histologique, il est indispensable : • de relire la mammographie avec éventuels clichés agrandis à la recherche de calcifications ou d’une asymétrie focale ; • de réaliser une échographie ciblée post-IRM. L’efficacité de l’échographie ciblée post-IRM rapportée dans la littérature est très variable, allant de 23 % à 89 %, mais cette variabilité est peut-être opérateur-dépendante. Si la lésion IRM n’a pas de traduction sur le bilan standard et nécessite une biopsie (caractéristiques morphologiques, cinétique ou en raison du contexte clinique), il est donc nécessaire de programmer une biopsie sous-IRM. Les
Figure 11. Patiente installée pour une macrobiopsie sous-IRM. Décubitus ventral, bras au-dessus de la tête, sein gauche à biopsier dans l’antenne.
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Figure 14. biopsiques.
Figure 12. Étape de la macrobiopsie sous-IRM : a : système de contention du sein avec mise en place d’un repère contenant une substance en hypersignal T1 spontané apposée sur le sein ; b : position du repère reporté sur un schéma dédié (flèche).
Des séquences dynamiques T1 3D en écho de gradient sans/avec saturation de la graisse sont réalisées sans puis après injection de gadolinium en axial ou en sagittal selon les équipes. Les coordonnées x et y de la lésion à biopsier sont déterminées sur la console en fonction de la position du repère en hypersignal T1 placé sur la peau de la patiente. La profondeur z est mesurée en calculant la distance entre la lésion et la peau. Un matériel de biopsie amagnétique est utilisé. Après désinfection, anesthésie locale et incision cutanée, le système coaxial est mis en place dans le sein à
Étape de la macrobiopsie sous-IRM : prélèvements
la profondeur calculée (z). Le trocart est remplacé par un obturateur en plastique ou en glycérine afin de permettre un contrôle par une nouvelle séquence IRM sans réinjection de contraste (Fig. 13). Le bon positionnement du trocart est confirmé en comparant les images de début procédure et les images après la mise en place du trocart. Si le positionnement est correct, la biopsie peut être réalisée : un minimum de 12 prélèvements est nécessaire en calibre 11 G (Fig. 14). En fin de procédure, un clip est toujours introduit en place du site de biopsie et une dernière séquence IRM est réalisée sans réinjection de contraste (Fig. 15). Un pansement compressif est appliqué et les consignes post-procédure sont communiquées à la patiente. Une mammographie postbiopsie est à réaliser permettant de confirmer la présence du marqueur. En cas de résultat histologique bénin, une IRM de contrôle est à prévoir dans 3 à 6 mois afin de s’assurer du ciblage correct.
Complications Les saignements avec formation d’un hématome sont assez fréquents, la plupart du temps, jugulés par la compression locale. Une reprise chirurgicale peut parfois être nécessaire en cas de volumineux hématome avec souffrance cutanée. Le pneumothorax est rare : il peut faire suite soit à une cytoponction ou à une microbiopsie sous-échographie lorsque le radiologue n’a pas utilisé un trajet suffisamment parallèle au thorax.
Figure 13. Étape de la macrobiopsie sous-IRM : a : mise en place d’un obturateur en glycérine avant nouvelle séquence IRM pour vérifier le bon positionnement ; b : image axiale T1 montrant que l’extrémité du repère en glycérine est bien positionnée.
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A. Jalaguier-Coudray et al.
Figure 15. (flèche).
Étape de la macrobiopsie sous-IRM : a : cible IRM avant la biopsie ; b : clip en place au niveau de l’anomalie biopsiée sous-IRM
Les infections sont rares.
Compte rendu et iconographie Les points suivants doivent figurer dans le compte rendu de la patiente : • la lésion : ◦ le type de lésion biopsiée : masse, foyer de calcifications, distorsion, ◦ la localisation précise : côté, quadrant, rayon horaire (pour les biopsies sous-échographie) et distance au mamelon, ◦ la taille de la lésion, ◦ la classification ACR ; • le geste : ◦ le mode de guidage biopsique : sous-échographie, sousstéréotaxie, sous-IRM, ◦ la voie d’abord : face, profil, externe, interne (pour les biopsies sous-stéréotaxie et sous-IRM), ◦ le calibre de l’aiguille, ◦ le nombre de prélèvements, ◦ la qualité du ciblage, ◦ le matériel utilisé doit figurer soit dans le compte rendu soit dans un cahier de trac ¸abilité. Le radiologue doit fournir des clichés iconographiques suite à la biopsie : la lésion à prélever, aiguille de biopsie en place (en échographie dans l’axe de l’aiguille et perpendiculaire à l’aiguille), cliché réalisé en fin de procédure, clichés des prélèvements contenant des calcifications, larguage du clip. Ces clichés sont indispensables car ils permettent a posteriori de s’assurer du bon ciblage.
Corrélation des résultats histologiques Il s’agit d’une étape indispensable pour le radiologue qui rec ¸oit le compte rendu anatomopathologique de sa biopsie. Les résultats histologiques fournis doivent être systématiquement confrontés aux données cliniques et surtout radiologiques [22]. En effet, le radiologue doit s’assurer que les résultats radiologiques et histologiques sont concordants. Le but de cette corrélation est de mettre en évidence une discordance entre la clinique, l’imagerie et l’histopathologie afin de dépister un résultat faux négatif, et de reprogrammer des prélèvements histologiques.
Par exemple, si une lésion est classée ACR5 sur le bilan sénologique et que le résultat histologique retrouve juste une mastopathie fibro-kystique, il faut être vigilant car il peut s’agir d’un résultat faux négatif. En cas de doute, il est nécessaire de programmer de nouveaux prélèvements avec un échantillonnage plus large (macrobiopsie sous-échographie ou biopsie chirurgicale). Ces corrélations radio-histologiques peuvent être faites lors d’une réunion de concertation multidisciplinaire (RCP) entre radiologues, anatomopathologistes et chirurgiens. Cette RCP a pour but de proposer de fac ¸on collégiale un reclassement du dossier en ACR2, une surveillance ou une prise en charge chirurgicale. Devant un résultat histologique de lésion à risque (hyperplasie canalaire atypique, néoplasie lobulaire in situ, cicatrice radiaire, papillome, tumeur phyllode), il faut proposer une reprise chirurgicale en raison du risque important de sous-estimation. En conclusion, le radiologue doit savoir détecter une image anormale mais aussi la prélever. Les prélèvements sous-échographie seront à privilégier si l’image anormale a une traduction échographique en raison de la facilité d’accès et de son faible coût. Le radiologue doit également avoir une bonne connaissance en pathologie mammaire (classification BIRADS, résultats anatomopathologiques) pour pouvoir faire systématiquement une corrélation radio-histologique pour chaque prélèvement réalisé.
Interventionnel thérapeutique Depuis quelques années, les techniques interventionnelles thérapeutiques se sont développées pour le poumon, le foie, les reins, et l’os. En ce qui concerne le sein, ces techniques sont en cours d’évaluation. Deux types de techniques sont actuellement en cours d’évaluation.
La radiofréquence Elle utilise du courant qui est appliqué sur la tumeur par des aiguilles de radiofréquence reliées à un générateur externe. Le courant induit une agitation ionique qui provoque un échauffement, puis une nécrose par coagulation. Une destruction irréversible des tissus est ainsi obtenue.
Cancer du sein : interventionnel diagnostique et thérapeutique L’avantage de la radiofréquence est la possibilité de traiter de grosses lésions tumorales grâce à l’application d’un système d’aiguilles multiples. L’ablation dure vingt minutes environ : cinq minutes pour atteindre la température idéale de la procédure (95 ◦ C), 15 minutes de traitement et une minute de refroidissement. La visualisation de la destruction est possible en temps réel sous-contrôle échographique ou scannographique. On observe une sphère de coagulation de 2 cm environ. Son application est en cours d’évaluation dans le traitement du cancer du sein. La taille des tumeurs traitées varie dans la littérature de 0,5 à 3 cm [23,24].
La cryothérapie La destruction de la tumeur se fait ici par le froid. La cryothérapie semble indiquée pour les carcinomes de type histologique canalaires infiltrant de moins de 15 mm. Un glac ¸on est produit par un générateur de froid. Une ou plusieurs sondes viennent au contact de la lésion à traiter et elles génèrent des températures allant jusqu’à −185 ◦ C. La destruction cellulaire occasionnée est le résultat de la rupture membranaire durant les cycles de congélation successifs, dont la fréquence peut être modifiée et ainsi permettre d’optimiser la destruction cellulaire. Les aiguilles de cryothérapie sont placées sous-contrôle échographique, après anesthésie locale. Le scanner permet d’observer la boule de glace englobant la tumeur et notamment la limite profonde invisible en échographie. Au centre des tumeurs, les cellules sont complètement détruites mais il existe une zone périphérique de quelques millimètres, composée d’un mélange de tissu nécrotique et de cellules encore viables. Par conséquent, dans cette approche, la congélation doit dépasser la taille de la tumeur pour être efficace. La surveillance de l’efficacité du traitement à distance doit être réalisée en IRM mammaire. Le taux de succès est de 100 % sur les tumeurs infracentimétriques [25,26]. Le développement de ces techniques peu invasives pourrait être appliqué dans le cadre de traitement du cancer du sein chez les femmes âgées, notamment quand il existe plusieurs facteurs de comorbidités limitant la chirurgie ou dans le cadre de patientes métastatiques. Les thermoablations sont surtout proposées chez des patientes âgées pour lesquelles le traitement loco-régional ne peut être effectué. Mais on pourrait proposer d’autres indications telles que les rechutes après un traitement loco-régional, afin d’éviter une mastectomie. Toutefois, ces techniques sont encore en cours d’évaluation dans le cadre de protocoles de recherche car il est indispensable de prouver la destruction tumorale complète, avec des marges chirurgicales négatives.
Conclusion Le sénologue est aujourd’hui au centre de la prise en charge des patientes ; son rôle n’est plus seulement diagnostique, mais il est aussi à la stratégie thérapeutique.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Cancer du sein : interventionnel diagnostique et thérapeutique夽 Breast cancer: Interventional diagnostic and therapeutic
Aurélie Jalaguier-Coudray a,∗, Rim Villard-Mahjoub a, Jocelyne Chopier c, Anne Tardivon b, Isabelle Thomassin-Naggara c a
Service de radiologie, institut Paoli-Calmettes, 232, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France b Service de radiologie, institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75005 Paris, France c Service de radiologie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France Disponible sur Internet le 3 mars 2014
MOTS CLÉS Biopsie mammaire ; Microbiopsie ; Macrobiopsie ; Échographie ; IRM ; Cryothérapie ; Radiofréquence
KEYWORDS Breast biopsy; Microbiopsy; Macrobiopsy; Breast ultrasound;
Résumé Les biopsies percutanées permettent de planifier au mieux le type de chirurgie à réaliser. En dehors de l’interventionnel thérapeutique, les biopsies mammaires diagnostiques sont des procédures légères de niveau 1 réalisées en ambulatoire dans un environnement médicalisé simple. La classification BIRADS permet de standardiser une conduite à tenir, et en particulier de poser l’indication d’un prélèvement. Le radiologue doit disposer de l’ensemble du dossier radiologique avant de réaliser le geste. Les prélèvements mammaires percutanés avec guidage échographique sont les plus répandus en pratique courante et doivent être privilégiés. Depuis l’avènement des microbiopsies, la place de la cytoponction dans l’arsenal diagnostique en pathologie mammaire a nettement diminué. La microbiopsie sous-échographie est une technique performante avec un taux de faux négatif de seulement 2 à 5 %. Les indications de la macrobiopsie sous-stéréotaxie sont les foyers de calcifications, une opacité mammographique, une distorsion architecturale ou une asymétrie de densité sans traduction échographique. Les résultats histologiques doivent être systématiquement confrontés aux données cliniques et surtout radiologiques. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Summary Core needle biopsies are used to plan the best type of surgery to perform. Outside interventional therapeutic, diagnostic breast biopsies are level 1 procedures carried out in a simple outpatient medical environment. The BIRADS classification standardizes the indication of biopsy. The radiologist must have all radiological folders before performing the biopsy. Breast biopsies with ultrasound guidance are the most common in practice and should be favored. Since the advent of microbiopsies, instead of FNA in the diagnostic arsenal in breast pathology has declined markedly. The biopsy under ultrasound guidance is a powerful technique with a false
夽
La version originale de cet article est parue dans l’ouvrage de Boudghène F, Luciani A. Imagerie contre le cancer [Syllabus et CD-Rom, édités à partir du cours approfondi des JFR 2013]. Paris : Société franc ¸aise de radiologie 2013 ; 192 pages. Il est reproduit avec l’aimable ¸aise de radiologie. autorisation de la Société franc ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Jalaguier-Coudray). 1776-9817/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.femme.2014.02.003
Cancer du sein : interventionnel diagnostique et thérapeutique
MRI; Cryotherapy; Radiofrequency
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negative rate of only 2—5%. Indications for stereotactic biopsy are the microcalcifications, mammographic opacity, distortion or asymmetric density without ultrasound images. Histological results should be systematically compared with clinical data and radiological images. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Interventionnel diagnostique La généralisation du dépistage organisé du cancer du sein et les progrès de l’imagerie mammaire ont entraîné une augmentation du nombre de lésions mammaires infracliniques détectées. Les prélèvements percutanés sont une étape incontournable de la prise en charge d’une lésion mammaire. Aujourd’hui, aucune biopsie chirurgicale n’est à prévoir en première intention devant une masse visible en échographie. Les biopsies percutanées permettent de planifier au mieux le type de chirurgie à réaliser. Selon les directives européennes, il est nécessaire de réaliser un minimum de 20 procédures sous-échographie ou sousstéréotaxie avec vérification histologique sous-contrôle d’un senior avant de débuter une activité indépendante, de réaliser un minimum de 25 procédures/an pour maintenir un niveau de compétence suffisant. En ce qui concerne les biopsies sous-IRM, trois procédures de formation initiale puis 10 procédures annuelles sont jugées suffisantes [1]. En dehors de l’interventionnel thérapeutique, les biopsies mammaires diagnostiques sont des procédures légères de niveau 1 réalisées en ambulatoire dans un environnement médicalisé simple.
Indications des gestes en pathologie mammaire La classification BIRADS permet de standardiser une conduite à tenir, et en particulier de poser l’indication d’un prélèvement.
Lésions ACR4 Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui nécessite une vérification histologique (VPP de cancer : 3—95 %). Une biopsie percutanée est recommandée.
Lésions ACR5 Il existe une anomalie évocatrice d’un cancer (VPP de cancer > 95 %). Une biopsie percutanée est souhaitable avant l’intervention chirurgicale pour optimiser la prise en charge : • la mise en évidence sur la biopsie du caractère infiltrant de la lésion permet de poser l’indication d’une exploration du creux axillaire (ganglion sentinelle, curage axillaire) ; • devant une masse mammaire volumineuse non accessible en première intention à un traitement conservateur ou une présentation sous forme d’un sein inflammatoire, une chimiothérapie néoadjuvante peut être proposée. Une microbiopsie est donc indispensable pour prouver la malignité ; • la recherche de facteurs histopronostiques sur la microbiopsie : grade SBR, récepteurs hormonaux (œstrogène et progestérone), index de prolifération (Ki67), HER2 permettant ainsi au clinicien d’adapter son traitement adjuvant.
Lésions ACR3 Il s’agit de lésions avec une faible probabilité de malignité (VPP de cancer < 3 %) mais pour lesquelles une surveillance à court terme est souhaitable. Chez des patientes en cours de bilan pour un carcinome mammaire homo- ou controlatéral, ces lésions ACR3 peuvent faire l’objet de prélèvements percutanés avant la chirurgie, en raison du risque élevé de cancer homolatéral (15 % de cancers synchrones) ou controlatéral (3—5 % de cancers synchrones). De même, pour les patientes à haut risque familial de cancer du sein (mutation BRCA1/2 ou sans mutation identifiée mais histoire familiale évocatrice), il est admis d’explorer ces lésions ACR3 par un prélèvement. Cette attitude repose sur l’incidence élevée des cancers du sein dans ces groupes, leur forme parfois trompeuse, plus fréquemment ronde que stellaire à l’origine de faux négatifs.
Précautions à prendre avant de réaliser des prélèvements Une information claire (orale et écrite) est à délivrer à la patiente avant de réaliser un prélèvement : déroulement de la procédure, limites et complications. Son consentement oral doit être obtenu et mentionné dans le compte rendu de la biopsie. L’interrogatoire de la patiente permet de rechercher un traitement hypocoagulant. Il n’est pas nécessaire d’arrêter l’aspirine pour un prélèvement mammaire ; en effet, le risque hémorragique est faible mais le fait d’arrêter l’aspirine fait encourir un risque thromboembolique non négligeable. Il est toujours important d’informer la patiente de la balance bénéfice—risque et des complications. En revanche, si l’aspirine ne doit pas être arrêtée, il est nécessaire la plupart du temps de réaliser un relais par héparine pour les patientes sous-AVK après avis spécialisé. Le radiologue doit disposer de l’ensemble du dossier radiologique avant de réaliser le geste [2].
Prélèvements mammaires sous-échographie Les prélèvements mammaires percutanés avec guidage échographique sont les plus répandus en pratique courante et doivent être privilégiés [3]. En effet, les prélèvements sous-échographie sont faciles d’accès, non irradiants et peu coûteux. Cette technique est principalement utilisée pour les masses et les distorsions. Seules les lésions ayant une traduction échographique franche et indiscutable pourront faire l’objet de prélèvements sous-échographie. Leurs petites tailles ou leurs profondeurs ne sont pas des facteurs limitant pour des équipes expérimentées. Par définition les foyers de microcalcifications isolés sont exclus des microbiopsies sous-échographie ; parfois, en cas de macrobiopsie non faisable (très faible épaisseur mammaire), si le foyer de calcifications est visible sous-échographie, une microbiopsie peut alors être réalisée.
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Figure 1. Cytoponction par abord direct : visualisation du Tipécho (flèche).
Avant de réaliser un prélèvement sous-échographie, il est impératif de bien s’installer : table d’examen à bonne hauteur, sein éventuellement fixé (si volumineux et tombant), marque à la peau (ce qui facilite le ciblage).
Cytoponction Depuis l’avènement des microbiopsies, la place de la cytoponction dans l’arsenal diagnostique en pathologie mammaire a nettement diminué. En pratique courante, le radiologue aura recours à la cytoponction pour caractériser un kyste atypique, une cytostéatonécrose, une adénomégalie axillaire ou devant plusieurs lésions mammaires suspectes (avec examen cytologique direct pour orienter au mieux les prélèvements de microbiopsie) [4,5]. La cytoponction peut être également utilisée à des fins thérapeutiques afin d’évacuer un kyste mammaire simple sous tension ou des collections postopératoires. L’indication des cytoponctions échoguidées est pour des anomalies avec faible valeur prédictive de malignité (ACR3 ou ACR4a) : • kystes complexes ou kystes atypiques à contenu épais ; • des images évocatrices de cytostéatonécrose sans certitude échographique ; • des masses présumées bénignes en échographie (ACR3) : en effet, chez les patientes anxieuses, qui ne supportent pas la surveillance sur 2 ans de ces lésions ACR3, une cytoponction sous-échographie peut être proposée ; • des ganglions suspects : l’exploration du creux axillaire doit être systématique, notamment en cas de lésion mammaire classée ACR4c ou ACR5. En cas de ganglion suspect (épaississement cortical global ou localisé, forme arrondie, disparition partielle ou complète du hile [critères INCA 2012]), une cytoponction est réalisée. Cette étape permet de programmer l’exploration du creux axillaire (ganglion sentinelle versus curage axillaire). La cytoponction est réalisée sous-guidage échographique, en temps réel, par technique de capillarité, à l’aide d’aiguille de faible calibre (21 à 28 G). Il existe deux voies d’abord différentes ; soit par abord direct en piquant au milieu du grand axe de la sonde (l’aiguille n’est pas vue en totalité, on ne visualise que le biseau ou tip-écho au sein de la lésion) (Fig. 1) ; soit par abord latéral en piquant dans le grand axe de la sonde (l’aiguille est visualisée sur tout son trajet) (Fig. 2). Une fois, l’aiguille positionnée au sein de la cible, des mouvements de « va-et-vient » sont réalisés, en tournant le biseau de l’aiguille pour disséquer la lésion et
A. Jalaguier-Coudray et al. faciliter la montée des cellules par capillarité. Une seringue peut être montée sur l’aiguille avec dépression modérée pour réaliser une aspiration. Avant de retirer l’aiguille, il est nécessaire de lever la dépression dans la seringue pour ne pas aspirer du sang et polluer ainsi le prélèvement. Le prélèvement est étalé sur lame ou mis en suspension (selon les équipes) pour analyse. L’étalement sur lame nécessite d’utiliser une lame blanche inclinée à 45◦ pour balayer la lame avec le prélèvement cytologique : la lame est laissée à l’air libre pour séchage puis elle est fixée et colorée. La technique de capillarité est préférée pour les lésions solides. En cas de lésion kystique, il est nécessaire de monter une seringue et de pratiquer une aspiration pour recueillir le liquide et affaisser de fac ¸on partielle ou complète le kyste. La présence de matériel mis en suspension permet, comme pour les microbiopsies, d’évaluer les paramètres biologiques tumoraux : récepteurs hormonaux, Her-2, Ki 67. La cytoponction est geste utilisant du matériel peu coûteux, très peu traumatisant et peu douloureux, ne nécessitant donc pas d’anesthésie locale. Par ailleurs, les cytoponctions n’imposent en aucun cas l’arrêt ou la modification d’un éventuel traitement anticoagulant. Les inconvénients majeurs de la cytoponction sont un taux de faux négatifs non négligeables (0,2 à 11 % selon les équipes), un taux de prélèvements non contributifs assez élevés (10 à 50 % selon les séries) et l’impossibilité de différencier un carcinome in situ d’un carcinome infiltrant. Il existe de rares cas de faux positif (0,25 %), notamment dans des circonstances cliniques particulières chez la femme enceinte, après irradiation, lors de l’exploration de lésion papillaire ou d’un fibroadénome floride [6].
Microbiopsie sous-échographie Sous-guidage échographique, l’abord se fait toujours selon le grand axe de la sonde afin d’avoir une visualisation constante et en temps réel de la progression de l’aiguille. Le calibre de l’aiguille le plus fréquemment utilisé est le 14 G, avec une avancée de l’aiguille lors du tir de 22 mm. Cependant dans les seins fibreux, la progression de l’aiguille peut être difficile et il faut privilégier une aiguille de plus petit calibre soit du 16 G. De même, si une lésion mammaire ne se laisse pas transfixier, il est nécessaire de prendre une aiguille 16 G qui facilitera le prélèvement. La procédure est rapide (environ 20 minutes). La patiente est installée en décubitus dorsal ou oblique selon la localisation de la lésion. Une marque à la peau à l’aide d’un feutre peut être réalisée pour baliser l’axe de la sonde. Après asepsie locale, une anesthésie est faite à la peau et sur les 2 premiers centimètres sous la peau avec des mouvements de « va-et-vient » pour éviter la stagnation du produit (Fig. 3). Une incision cutanée est réalisée. Avant de faire la biopsie, il convient de faire écouter à la patiente le bruit du pistolet automatique afin qu’elle ne soit pas surprise lors du prélèvement. L’aiguille est introduite selon le grand axe de la sonde : les deux premiers centimètres de l’aiguille sont introduits dans le sein en contrôlant l’axe de l’aiguille par rapport au grand axe de la sonde (contrôle visuel de ses mains) puis l’avancé de l’aiguille est contrôlé sur l’écran d’échographie (Fig. 4). Quand la pointe de l’aiguille est située au contact de la cible, le tir peut être déclenché : l’aiguille transfixie la lésion à biopsier et la chambre de prélèvement s’ouvre et se referme automatiquement. Il faudra contrôler le bon ciblage correct en réaliser deux clichés, l’un dans le grand axe de la sonde et l’autre à 90◦ (Fig. 5). Le nombre de prélèvement dépend de la qualité du ciblage
Cancer du sein : interventionnel diagnostique et thérapeutique
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Figure 2. Cytoponction par abord lateral : a : photo montrant le sénologue piquant au milieu du petit axe de la sonde d’échographie ; b : image échographique montrant le trajet de l’aiguille de cytoponction (flèches).
et du type de lésion. Deux prélèvements minimum sont à réaliser afin d’échantillonner une masse [7—12]. Dans le cas de lésions profondes, proche du pectoral ou sous-cutanée, il est nécessaire d’avoir un trajet horizontal. L’incision cutanée et le point d’entrée de l’aiguille à la peau doivent être un peu plus éloignés de la sonde échographique pour pouvoir horizontaliser son aiguille et être parallèle au thorax lors des prélèvements. En fin de procédure, un pansement ± compressif est appliqué et les consignes post-procédure sont communiquées à la patiente.
La microbiopsie sous-échographie est une technique performante avec un taux de faux négatif de seulement 2 à 5 %. Les limites des microbiopsies sont rares : en cas de seins fibreux, limitant la progression de l’aiguille, il faut utiliser des aiguilles de 16 G ; en cas de lésion de petite taille (inférieure à 5 mm) ou d’images subtiles, la mise en place d’un clip doit être impérative (ce qui facilitera le repérage opératoire en cas de chirurgie).
Macrobiopsie sous-échographie La macrobiopsie sous-échographie (Fig. 3) peut être utilisée notamment dans trois situations : • en alternative à la chirurgie : la macrobiopsie permet l’exérèse complète d’une masse bénigne prouvée par une microbiopsie (fibroadénome < 15 mm). Elle peut être également réalisée pour un papillome unique ; • échantillonnage plus large : la macrobiopsie permet d’échantillonner de fac ¸on plus large une lésion échographique dont le résultat histologique des microbiopsies est considéré comme bénin mais non contributif ; • biopsie de lésions complexes. : la macrobiopsie peut être réalisée en 1re intention pour des lésions subtiles (plages atténuantes sans masse, des désorganisations architecturales, masses complexes hétérogènes ou foyer
Figure 3. Réalisation de l’anesthésie locale sous-contrôle échographique lors d’une microbiopsie.
Figure 4.
Microbiopsie sous-échographie avec une aiguille 14 G.
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A. Jalaguier-Coudray et al.
Figure 5. la sonde.
Contrôle échographique du ciblage après microbiopsie : a : dans le grand axe de la sonde ; b : perpendiculaire au grand axe de
de microcalcifications avec traduction échographique non biopsiables pour des raisons techniques sous-stéréotaxie). Les aiguilles utilisées en macrobiopsie sous-stéréotaxie sont de calibre élevé de 7 G à 11 G (Fig. 6). La procédure est proche de celle des microbiopsies souséchographie mais le nombre de prélèvement diffère ; en effet, un nombre de 12 prélèvements en moyenne serait souhaitable selon les données de la littérature. Il est toujours nécessaire de poser un clip en fin de procédure de fac ¸on à retrouver la zone de biopsie si une exérèse chirurgicale complémentaire est souhaitable.
Prélèvements mammaires sous-stéréotaxie Les indications de la macrobiopsie sous-stéréotaxie sont : • les foyers de calcifications ; • une opacité mammographique, une distorsion architecturale ou une asymétrie de densité sans traduction échographique. La stéréotaxie permet de calculer les coordonnées spatiales d’un objet à partir de sa visualisation bidimensionnelle sous deux angles opposés et symétriques [12,13]. Deux types de stéréotaxie sont disponibles sur le marché : soit un système qui s’adapte sur un appareil de mammographie soit une table dédiée aux biopsies mammaires. Les systèmes de tables dédiées sont d’un coût plus élevé et ne sont utilisables que pour des gestes interventionnels (champ de vue de 5 × 5 cm) : les deux systèmes mis sur le marché utilisent soit des coordonnées spatiales (x, y et z) soit des coordonnées polaires (h, v et d).
Figure 6.
Procédure de macrobiopsie sous-échographie.
Cancer du sein : interventionnel diagnostique et thérapeutique
Figure 7.
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Procédure de macrobiopsie sous-stéréotaxie : anesthésie locale.
Figure 8. Procédure de macrobiopsie sous-stéréotaxie : aiguille en place dans le sein.
Le choix de la voie d’abord est important : il est fonction de la localisation de la cible. Quel que soit le type de matériel utilisé, les étapes de ciblage sont identiques. La procédure de ciblage commence par un cliché à 0◦ afin de repérer la lésion. Une fois la lésion repérée et placée au centre du champ de vue, deux clichés stéréotaxiques à deux
angles opposés et symétriques sont réalisés (+15◦ , −15◦ ). À l’aide d’un curseur, on clique sur la cible à biopsier sur les deux champs de vues à +15◦ et −15◦ . Le système affiche les coordonnées spatiales de la lésion. Le radiologue doit vérifier deux points essentiels avant de débuter la biopsie : la stroke margin (distance entre la pointe de l’aiguille et le potter) qui doit être supérieure ou égale à 0 et la fenêtre de biopsie qui doit être située dans le sein. Après anesthésie locale et après introduction de l’aiguille de macrobiopsie, il est possible de réaliser à nouveau deux clichés stéréotaxiques afin de vérifier que la cible ne s’est pas décalée suite à l’anesthésie locale (Fig. 7) : idéalement, les calcifications sont localisées juste en regard de la pointe de l’aiguille avant tir. Si tel est le cas, l’aiguille de macrobiopsie est mise en place dans le sein (Fig. 8) ; il existe une avancée de l’aiguille et une ouverture de la fenêtre de biopsie, le but étant que la cible soit centrée sur la fenêtre de prélèvement (calibre de 7 à 11 G selon les constructeurs). Après tir, des clichés peuvent être à nouveau réalisés mais ne sont pas indispensables : dans ce cas, la cible est située au milieu de la fenêtre de prélèvement. Si les clichés sont satisfaisants, les prélèvements biopsiques sont réalisés (6 prélèvements pour un calibre < 10 G ou 12 prélèvements en moyenne pour un calibre > 10 G) [14]. S’il n’existe pas de calcifications résiduelles ou en cas de distorsion ou d’une masse, la mise en place d’un clip est indispensable pour marquer le site de
Figure 9. Prélèvements biopsiques suite à une macrobiopsie sous-stéréotaxie : a : photo des prélèvements biopsiques ; b : radiographie des prélèvements biopsiques montrant la présence sur un fragment du foyer de calcifications visées (flèche).
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Figure 10. (flèches).
A. Jalaguier-Coudray et al.
Contrôle clip post-macrobiopsie de face et de profil montrant le clip en place au sein d’un petit hématome post-macrobiopsie
biopsie. Il est indispensable de contrôler en fin de procédure la présence de calcifications sur les prélèvements en effectuant des radiographies des prélèvements biopsiques : les calcifications doivent être clairement visibles et ressembler aux calcifications visées (Fig. 9) [11,15,16]. En fin de procédure, un pansement compressif est appliqué et les consignes post-procédure sont communiquées à la patiente. Deux clichés orthogonaux de mammographie sont nécessaires au décours du geste pour apprécier le ciblage (la présence de calcifications résiduelles, le pourcentage de calcifications prélevées comparativement aux mammographies initiales, contrôle de la position du clip) (Fig. 10). Ces clichés de mammographie sont à réaliser idéalement à distance de la biopsie sous-stéréotaxie (7—10 jours), ils peuvent être réalisés le jour même de la biopsie mais la compression du sein lors de la mammographie peut entraîner une migration du clip. Les déplacements de clip sont possibles, survenant préférentiellement dans l’axe de compression.
Prélèvements mammaires sous-IRM
recommandations européennes proposent que les biopsies soient réalisées par des équipes ayant une expérience en macrobiopsie et en IRM mammaire (soit plus de 50 procédures de macrobiopsies par an dont 10 sous-IRM par an). Cette procédure est réalisée sur une IRM fermée 1 à 1,5T, avec une antenne de surface permettant un accès au sein. Après mise en place d’une voie veineuse, la patiente est positionnée en décubitus ventral, bras au-dessus de la tête et le sein à biopsier est positionné dans l’antenne (Fig. 11). En fonction de la localisation de la lésion, il est nécessaire d’apporter des modifications dans le positionnement de la patiente ; dans le cas de lésion profonde, plusieurs petites astuces permettent de faire descendre le sein dans l’antenne (retirer le cousin de la table, placer les bras le long du corps, mettre la patiente légèrement en décubitus latéral). Un système de contention du sein variable selon les constructeurs est adapté et un repère contenant une substance en hypersignal T1 spontané est apposé sur le sein : sa position précise est notée sur un schéma (Fig. 12).
Lorsqu’une anomalie est découverte en IRM, il est indispensable de rechercher une corrélation échographique et/ou mammographique [17—21]. En effet, la corrélation au bilan d’imagerie conventionnelle permet d’obtenir rapidement et à moindre coût une preuve histologique, en raison à l’accessibilité, du moindre coût des biopsies souséchographie ou sous-stéréotaxie. Devant une anomalie IRM nécessitant une preuve histologique, il est indispensable : • de relire la mammographie avec éventuels clichés agrandis à la recherche de calcifications ou d’une asymétrie focale ; • de réaliser une échographie ciblée post-IRM. L’efficacité de l’échographie ciblée post-IRM rapportée dans la littérature est très variable, allant de 23 % à 89 %, mais cette variabilité est peut-être opérateur-dépendante. Si la lésion IRM n’a pas de traduction sur le bilan standard et nécessite une biopsie (caractéristiques morphologiques, cinétique ou en raison du contexte clinique), il est donc nécessaire de programmer une biopsie sous-IRM. Les
Figure 11. Patiente installée pour une macrobiopsie sous-IRM. Décubitus ventral, bras au-dessus de la tête, sein gauche à biopsier dans l’antenne.
Cancer du sein : interventionnel diagnostique et thérapeutique
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Figure 14. biopsiques.
Figure 12. Étape de la macrobiopsie sous-IRM : a : système de contention du sein avec mise en place d’un repère contenant une substance en hypersignal T1 spontané apposée sur le sein ; b : position du repère reporté sur un schéma dédié (flèche).
Des séquences dynamiques T1 3D en écho de gradient sans/avec saturation de la graisse sont réalisées sans puis après injection de gadolinium en axial ou en sagittal selon les équipes. Les coordonnées x et y de la lésion à biopsier sont déterminées sur la console en fonction de la position du repère en hypersignal T1 placé sur la peau de la patiente. La profondeur z est mesurée en calculant la distance entre la lésion et la peau. Un matériel de biopsie amagnétique est utilisé. Après désinfection, anesthésie locale et incision cutanée, le système coaxial est mis en place dans le sein à
Étape de la macrobiopsie sous-IRM : prélèvements
la profondeur calculée (z). Le trocart est remplacé par un obturateur en plastique ou en glycérine afin de permettre un contrôle par une nouvelle séquence IRM sans réinjection de contraste (Fig. 13). Le bon positionnement du trocart est confirmé en comparant les images de début procédure et les images après la mise en place du trocart. Si le positionnement est correct, la biopsie peut être réalisée : un minimum de 12 prélèvements est nécessaire en calibre 11 G (Fig. 14). En fin de procédure, un clip est toujours introduit en place du site de biopsie et une dernière séquence IRM est réalisée sans réinjection de contraste (Fig. 15). Un pansement compressif est appliqué et les consignes post-procédure sont communiquées à la patiente. Une mammographie postbiopsie est à réaliser permettant de confirmer la présence du marqueur. En cas de résultat histologique bénin, une IRM de contrôle est à prévoir dans 3 à 6 mois afin de s’assurer du ciblage correct.
Complications Les saignements avec formation d’un hématome sont assez fréquents, la plupart du temps, jugulés par la compression locale. Une reprise chirurgicale peut parfois être nécessaire en cas de volumineux hématome avec souffrance cutanée. Le pneumothorax est rare : il peut faire suite soit à une cytoponction ou à une microbiopsie sous-échographie lorsque le radiologue n’a pas utilisé un trajet suffisamment parallèle au thorax.
Figure 13. Étape de la macrobiopsie sous-IRM : a : mise en place d’un obturateur en glycérine avant nouvelle séquence IRM pour vérifier le bon positionnement ; b : image axiale T1 montrant que l’extrémité du repère en glycérine est bien positionnée.
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A. Jalaguier-Coudray et al.
Figure 15. (flèche).
Étape de la macrobiopsie sous-IRM : a : cible IRM avant la biopsie ; b : clip en place au niveau de l’anomalie biopsiée sous-IRM
Les infections sont rares.
Compte rendu et iconographie Les points suivants doivent figurer dans le compte rendu de la patiente : • la lésion : ◦ le type de lésion biopsiée : masse, foyer de calcifications, distorsion, ◦ la localisation précise : côté, quadrant, rayon horaire (pour les biopsies sous-échographie) et distance au mamelon, ◦ la taille de la lésion, ◦ la classification ACR ; • le geste : ◦ le mode de guidage biopsique : sous-échographie, sousstéréotaxie, sous-IRM, ◦ la voie d’abord : face, profil, externe, interne (pour les biopsies sous-stéréotaxie et sous-IRM), ◦ le calibre de l’aiguille, ◦ le nombre de prélèvements, ◦ la qualité du ciblage, ◦ le matériel utilisé doit figurer soit dans le compte rendu soit dans un cahier de trac ¸abilité. Le radiologue doit fournir des clichés iconographiques suite à la biopsie : la lésion à prélever, aiguille de biopsie en place (en échographie dans l’axe de l’aiguille et perpendiculaire à l’aiguille), cliché réalisé en fin de procédure, clichés des prélèvements contenant des calcifications, larguage du clip. Ces clichés sont indispensables car ils permettent a posteriori de s’assurer du bon ciblage.
Corrélation des résultats histologiques Il s’agit d’une étape indispensable pour le radiologue qui rec ¸oit le compte rendu anatomopathologique de sa biopsie. Les résultats histologiques fournis doivent être systématiquement confrontés aux données cliniques et surtout radiologiques [22]. En effet, le radiologue doit s’assurer que les résultats radiologiques et histologiques sont concordants. Le but de cette corrélation est de mettre en évidence une discordance entre la clinique, l’imagerie et l’histopathologie afin de dépister un résultat faux négatif, et de reprogrammer des prélèvements histologiques.
Par exemple, si une lésion est classée ACR5 sur le bilan sénologique et que le résultat histologique retrouve juste une mastopathie fibro-kystique, il faut être vigilant car il peut s’agir d’un résultat faux négatif. En cas de doute, il est nécessaire de programmer de nouveaux prélèvements avec un échantillonnage plus large (macrobiopsie sous-échographie ou biopsie chirurgicale). Ces corrélations radio-histologiques peuvent être faites lors d’une réunion de concertation multidisciplinaire (RCP) entre radiologues, anatomopathologistes et chirurgiens. Cette RCP a pour but de proposer de fac ¸on collégiale un reclassement du dossier en ACR2, une surveillance ou une prise en charge chirurgicale. Devant un résultat histologique de lésion à risque (hyperplasie canalaire atypique, néoplasie lobulaire in situ, cicatrice radiaire, papillome, tumeur phyllode), il faut proposer une reprise chirurgicale en raison du risque important de sous-estimation. En conclusion, le radiologue doit savoir détecter une image anormale mais aussi la prélever. Les prélèvements sous-échographie seront à privilégier si l’image anormale a une traduction échographique en raison de la facilité d’accès et de son faible coût. Le radiologue doit également avoir une bonne connaissance en pathologie mammaire (classification BIRADS, résultats anatomopathologiques) pour pouvoir faire systématiquement une corrélation radio-histologique pour chaque prélèvement réalisé.
Interventionnel thérapeutique Depuis quelques années, les techniques interventionnelles thérapeutiques se sont développées pour le poumon, le foie, les reins, et l’os. En ce qui concerne le sein, ces techniques sont en cours d’évaluation. Deux types de techniques sont actuellement en cours d’évaluation.
La radiofréquence Elle utilise du courant qui est appliqué sur la tumeur par des aiguilles de radiofréquence reliées à un générateur externe. Le courant induit une agitation ionique qui provoque un échauffement, puis une nécrose par coagulation. Une destruction irréversible des tissus est ainsi obtenue.
Cancer du sein : interventionnel diagnostique et thérapeutique L’avantage de la radiofréquence est la possibilité de traiter de grosses lésions tumorales grâce à l’application d’un système d’aiguilles multiples. L’ablation dure vingt minutes environ : cinq minutes pour atteindre la température idéale de la procédure (95 ◦ C), 15 minutes de traitement et une minute de refroidissement. La visualisation de la destruction est possible en temps réel sous-contrôle échographique ou scannographique. On observe une sphère de coagulation de 2 cm environ. Son application est en cours d’évaluation dans le traitement du cancer du sein. La taille des tumeurs traitées varie dans la littérature de 0,5 à 3 cm [23,24].
La cryothérapie La destruction de la tumeur se fait ici par le froid. La cryothérapie semble indiquée pour les carcinomes de type histologique canalaires infiltrant de moins de 15 mm. Un glac ¸on est produit par un générateur de froid. Une ou plusieurs sondes viennent au contact de la lésion à traiter et elles génèrent des températures allant jusqu’à −185 ◦ C. La destruction cellulaire occasionnée est le résultat de la rupture membranaire durant les cycles de congélation successifs, dont la fréquence peut être modifiée et ainsi permettre d’optimiser la destruction cellulaire. Les aiguilles de cryothérapie sont placées sous-contrôle échographique, après anesthésie locale. Le scanner permet d’observer la boule de glace englobant la tumeur et notamment la limite profonde invisible en échographie. Au centre des tumeurs, les cellules sont complètement détruites mais il existe une zone périphérique de quelques millimètres, composée d’un mélange de tissu nécrotique et de cellules encore viables. Par conséquent, dans cette approche, la congélation doit dépasser la taille de la tumeur pour être efficace. La surveillance de l’efficacité du traitement à distance doit être réalisée en IRM mammaire. Le taux de succès est de 100 % sur les tumeurs infracentimétriques [25,26]. Le développement de ces techniques peu invasives pourrait être appliqué dans le cadre de traitement du cancer du sein chez les femmes âgées, notamment quand il existe plusieurs facteurs de comorbidités limitant la chirurgie ou dans le cadre de patientes métastatiques. Les thermoablations sont surtout proposées chez des patientes âgées pour lesquelles le traitement loco-régional ne peut être effectué. Mais on pourrait proposer d’autres indications telles que les rechutes après un traitement loco-régional, afin d’éviter une mastectomie. Toutefois, ces techniques sont encore en cours d’évaluation dans le cadre de protocoles de recherche car il est indispensable de prouver la destruction tumorale complète, avec des marges chirurgicales négatives.
Conclusion Le sénologue est aujourd’hui au centre de la prise en charge des patientes ; son rôle n’est plus seulement diagnostique, mais il est aussi à la stratégie thérapeutique.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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