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Cáncer familiar y consejo genético
Actualizaciones Cáncer familiar y consejo genético Pedro Pérez Segura Servicio de Oncología Médica. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España. Correo electrónico: [email protected]
Puntos clave ● El consejo genético es una actividad asistencial más. ● Un 5% de los cánceres tienen un claro patrón hereditario y
cerca de un 25% del resto presentan cierta agregación familiar. ● Los profesionales implicados en el asesoramiento genético
deben estar capacitados para su realización. ● Los síndromes más frecuentes valorados en las unidades de
cáncer familiar son el cáncer de mama y ovario hereditario y, en segundo lugar, el cáncer de colon hereditario no polipósico. ● Los test genéticos tienen indicaciones claras y deben ser
realizados cuando el beneficio que se va a dar a los probandos esté demostrado.
● La mayoría de los síndromes hereditarios oncológicos
presentan una herencia autosómica dominante. ● En algunas ocasiones, la penetrancia de algunas
alteraciones genéticas llega a ser del 100%, por lo que la identificación de portadores sanos es de vital importancia para evitar la aparición de cáncer. ● El manejo de la información genética está regulado en
nuestro país por la Ley de Investigación Biomédica (2007). ● Es de enorme importancia que exista una comunicación
bidireccional entre el laboratorio y la asistencia para poder ofertar el máximo beneficio de los test genéticos a las familias. ● En estos momentos, en la mayoría de las comunidades
autónomas de nuestro país existen programas de cáncer hereditario o, al menos, unidades de consejo genético.
Palabras clave: Cáncer hereditario • Consejo genético • Prevención.
E
l cáncer es una enfermedad predominantemente esporá dica; es decir, no existen patrones de herencia francos. Sin embargo, entre un 5 y 10% de los casos sí que asistimos a un trastorno con un patrón de herencia claro y, hasta en un 20% de todos los cánceres que se atienden en una consulta de oncología presentan datos familiares de agregación fami liar. Estas familias pueden y deben ser asesoradas en una uni dad o consulta de consejo genético (UCG). En las próximas líneas intentaremos explicar qué es y cómo funciona una unidad de este tipo, así como los objetivos que persigue. Las UCG son áreas de trabajo que dedican su labor asistencial e investigacional al cáncer hereditario y el ase soramiento genético. Deberíamos empezar, por tanto, ex plicando qué es el consejo genético para aquellos que no estén habituados a este tipo de actividad. El consejo gené
tico se puede definir como un proceso en el que se evalúa el riesgo de padecer cáncer debido a su historia familiar, la posibilidad de transmitir ese riesgo a la descendencia, así como las posibilidades de manejo tanto médico como psi cológico. Si analizamos detenidamente esta definición, nos debería mos parar en algunos términos de interés; por un lado, es tamos hablando de proceso y no de un acto médico aislado; por otro, vamos a valorar no solo los aspectos individuales de la persona que acude a nuestra consulta, sino que nos centraremos en la información familiar; y, por último, se tra tarán con la persona que ha acudido a nuestra consulta as pectos del manejo médico de ese riesgo, pero también se ha rá hincapié en aquellas situaciones psicológicas que comprometan, o puedan comprometer, la salud psicológica de aquellos que están en riesgo. FMC. 2013;20(6):327-33 327
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Características del proceso asistencial del consejo genético El proceso de asesoramiento genético tiene una serie de ca racterísticas que no podemos pasar por alto y que le diferen cian de otros procesos asistenciales. Como ya hemos comentado, no se trata de una consulta úni ca donde se le cuenta a la persona que ha acudido qué riesgo tiene y qué medidas puede tomar para manejar ese riesgo. Es un proceso mucho más complejo que puede llevar horas de en trevista y días distintos de asistencia hasta llegar al final de di cho asesoramiento. Vamos a comentar, de manera didáctica, cómo son las distintas fases de este asesoramiento.
Primera consulta En esta visita se procede a evaluar si nos encontramos real mente ante un proceso de cáncer hereditario o familiar. Para ello, deberemos recoger de manera detallada el genograma o historia familiar de la persona que consulta; en él recogere mos todos los datos referentes a la historia oncológica de la familia (tipos de cánceres, quién los ha padecido, a qué edad, si ha fallecido, a qué edad ha fallecido y la causa de la defunción). De igual manera, recogeremos datos de otras pa tologías que puedan relacionarse con síndromes hereditarios concretos y que nos puedan ayudar a encuadrar a esa perso na en un síndrome exacto. También se procederá a recoger datos de filiación, así co mo aspectos de interés sobre otros factores exógenos de ries go oncológicos (hábitos de salud, hábitos tóxicos, etc.). Tras la realización de esta historia podremos, en algunos casos, orientar a la persona que nos consulta sobre la posibi lidad de que nos encontremos ante un síndrome hereditario o no. Podremos también informarle de las posibilidades de te ner cáncer que puede llegar a tener a lo largo de su vida; pa ra ello, disponemos, en ocasiones, de programas y tablas de riesgo que nos ayudarán en este trabajo (algunos de ellos es tán disponibles en Internet para ser instalados en nuestros ordenadores y utilizarlos cuando sea necesario). Tras conocer si esa persona realmente se encuentra ante un síndrome hereditario concreto, procederemos a localizar ese síndrome con nombres y apellidos; se le explicará a esa persona qué aspectos clínicos, moleculares y de manejo mé dico son característicos del mismo para que, con esta infor mación, comprenda hasta qué punto la medicina puede ayu darle a convivir con esa enfermedad (o posibilidad de padecerla), así como orientarle sobre la necesidad o no de realizar un test genético. Sobre este último aspecto es conveniente conocer que so lo en algunos síndromes hereditarios conocemos qué genes están implicados y que, de ellos, solo vamos a poder realizar
ese estudio de manera asistencial en un porcentaje pequeño de los mismos. Además, en ocasiones, aunque conozcamos el gen alterado que produce la enfermedad y podamos reali zar su análisis de manera asistencial, es importante que el probando conozca que a veces no nos va a permitir tomar medidas preventivas eficaces dadas las características de los tumores que produce ese síndrome. Si tras explicarle estos aspectos al probando este decide someterse a la realización de dicha prueba, es indispensable que firme un consentimiento informado autorizando la reali zación del mismo.
Segunda consulta Esta consulta sería en la que se procedería a la extracción (normalmente de sangre) para el estudio de los genes que puedan estar implicados en dicho síndrome. En ocasiones, esta visita se incluye en la primera, aunque lo más ortodoxo sería que la persona tuviera un tiempo de reflexión en casa para tomar la decisión de realizar o no ese test. Es fundamental que exista una coordinación exquisita en tre la enfermera que realiza la extracción y el laboratorio que recibe la muestra para que no se produzcan situaciones de equívocos de muestras (malas filiaciones) o intervenciones en el proceso que alteren la calidad del material genético que vamos a estudiar.
Tercera consulta En este acto médico se procederá a explicar a la persona que se ha realizado el test el resultado del mismo. Lo habitual, además, es que realicemos un rápido recordatorio del síndro me ante el que nos encontramos y las implicaciones que va a tener conocer el resultado del test tanto para él como para el resto de sus familiares. Tras conocer el resultado, hablaremos con detenimiento de todas las dudas que la persona pueda tener en cuanto a la terminología expresada en el informe de laboratorio. Con la idea clara sobre lo que significa ese resultado, em pezaremos a comentar las distintas opciones de manejo a la hora de intentar reducir el riesgo o detectar de manera pre coz ese posible cáncer. Lo habitual es que en esa consulta se proceda a tratar temas muy preliminares sobre estos aspec tos de manera que en la próxima visita se plantee el progra ma definitivo de manejo. En esta visita también se informará sobre la posibilidad de que otras personas de su familia se encuentren en riesgo y de que sería conveniente que contactase con ellas para que inicien el proceso de asesoramiento si así lo consideran oportuno.
Cuarta consulta En esta visita se asientan las recomendaciones definitivas so bre las medidas que se han de tomar y se evalúa el impacto psicológico que el resultado del test ha producido. Esta eva
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luación se va realizando a lo largo de todo el proceso pero en esta visita tiene una especial repercusión debido a que la persona ya ha tenido un tiempo para procesar todo sobre el síndrome ante el que nos encontramos como las posibilida des de manejo. Por otra parte, lo habitual es que tras esta visita, y si am bas partes lo consideran adecuado, se dé de alta a la persona que acude a dicha unidad para que siga su proceso de mane jo médico en manos de los profesionales que participarán en su seguimiento; sin embargo, y por motivos muy diferentes, en ocasiones algunas personas/familias seguirán de manera indefinida en dicha unidad.
Aspectos clínicos del test genético El hecho de poder conocer si una persona es portadora de una mutación germinal en un gen de predisposición al pade cimiento del cáncer es esencial en el manejo de la misma y su familia. Sin embargo, en los síndromes más prevalentes y en los cuales conocemos los genes implicados en el desarro llo de estas enfermedades, no podemos detectar la alteración que buscamos en la totalidad de los casos; por ejemplo, en el síndrome de cáncer de mama-ovario hereditario, la posibili dad de detectar una mutación de los genes BRCA1 y 2 en fa milias de alto riesgo ronda el 50%; o lo que es lo mismo, en 1 de cada 2 familias que cumplen los criterios de cáncer here ditario no vamos a ser capaces de detectar la alteración. Pero ¿por qué ocurre esto? Existen distintas razones por las que no somos capaces de detectar mutaciones en todas aquellas familias etiquetadas como de alto riesgo: 1) Problemas con las técnicas de análisis molecular: nin guna técnica es perfecta por lo que, en ocasiones, podremos no detectar la alteración aunque se halle presente. En fun ción del tipo de técnica reduciremos el porcentaje de falsos negativos en estas familias. También es necesario conocer que estas técnicas son muy costosas tanto en tiempo como en personal como en dinero, por lo que la utilización de la técnica menos mala debe ir valorada en el tótum del proceso y no solo por el hecho de que deja de detectar menos fallos (si para conseguir un 1% menos de falsos negativos debemos invertir 10 veces más recursos, a lo mejor debemos mejorar nuestra rentabilidad en otros puntos del proceso). 2) Selección equívoca del probando: no se debe realizar el test genético a la primera persona de la familia que acude a nuestra consulta por el hecho de que pertenece a una familia de riesgo; es esencial que seleccionemos a aquella persona que claramente tenga más posibilidades de ser portadora de la mutación. Para ello, intentaremos que el test se le realice de inicio a aquella persona que ha padecido cáncer, que el ti po de cáncer es uno de los que definen el síndrome y, a ser
posible, que lo haya padecido a edad joven. En el caso de que le realicemos el test a un sano de la familia sin conocer el estatus mutacional previo de la misma, nos dirigiremos hacia una calle sin salida que nos dará muchos quebraderos de cabeza, así como a la familia. 3) Fenocopias: es habitual que se piense que todos los cánceres que existen en una familia con predisposición son debidos a mutaciones germinales. Sin embargo, en una fami lia de este tipo pueden existir casos de cáncer esporádico que lleven a error a la hora de decidir quién es el miembro más adecuado de la familia a la hora de determinar si existe o no una mutación germinal en un gen de susceptibilidad a cáncer. 4) Implicación de genes desconocidos: es este un aspecto fundamental a la hora de determinar por qué un test ha sido negativo a pesar de que hemos detectado una familia de cla ro riesgo hereditario y de que hemos solicitado la realización del test genético a la persona ideal de la familia. Lamenta blemente, nuestros conocimientos actuales sobre los genes que están implicados en los síndromes hereditarios no lle gan, ni de lejos, a explicar molecularmente por qué se pro ducen esos tumores. Es lógico pensar, pues, que deben exis tir otros genes que aún no se han descubierto que expliquen por qué una determinada familia claramente hereditaria y en quien hemos estudiado correctamente la muestra tisular, no hayamos encontrado ninguna mutación. Un aspecto que debemos abordar en este apartado es la interpretación del resultado final del test genético. Dicho re sultado no es blanco ni negro o, lo que es lo mismo, positivo o negativo; existe un porcentaje muy importante de casos en los que el resultado se mueve en una escala de grises que, la mentablemente, no sabemos cómo utilizar en bien del pa ciente. A este respecto, podemos clasificar los resultados ob tenidos en los test genéticos en 2 grandes grupos: 1) Test informativo: es aquel resultado que nos permite asesorar correctamente a la persona que se ha realizado di cho test; dentro de este grupo habría 2 opciones: a) Verdadero positivo: es aquella situación en la que, co nociendo previamente el estatus de portador de la familia pa ra una determinada mutación patogénica, detectamos a un portador sano de la misma mutación. En este caso, podemos saber de manera más concreta ante qué riesgo de cáncer nos encontramos, así como las opciones que hoy en día se plan tean para ese grupo poblacional. b) Verdadero negativo: es aquella situación en la que, co nociendo previamente el estatus de portador de la familia de una determinada mutación patogénica, al realizar el estudio en una persona sana de la familia no se detecta la mutación. En este caso, podremos informar a esa persona de que el riesgo de padecer alguno de los tumores asociados a ese sín FMC. 2013;20(6):327-33 329
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drome es similar al de la población general y que no debe someterse a ningún tipo de seguimiento especial salvo el re comendado a la población general. 2) Test no informativo: son todas aquellas situaciones no incluidas en el aparatado anterior. Entre ellas podemos des tacar el hecho de que una persona sana se haya realizado el estudio y este haya sido negativo pero no conocemos si al gún otro miembro de la familia es portador; otra situación es aquella en la que detectamos alteraciones de significado in cierto o lo que es lo mismo, cambios genéticos que nadie sa be hasta la fecha qué implicación pueden tener en la patogé nesis del cáncer. No es necesario remarcar, tras leer las líneas previas, la importancia de la formación específica en el campo del ase soramiento genético de aquellas personas que vayan a dedi carse a esta actividad oncológica; una mala interpretación de los resultados puede llevar a informar a una persona sana en riesgo de que realmente no lo tiene porque el resultado ha si do negativo y evitar la detección precoz o la prevención de un determinado cáncer; o, en el otro extremo, informar a una persona de que tiene un riesgo muy elevado porque se ha de tectado una variante de significado incierto, sin que sepamos realmente qué significa eso, y producir una ansiedad y preocupación extrema en una persona que realmente no de bería estar etiquetada como de alto riesgo.
Opciones de manejo médico ante un síndrome hereditario El estudio del cáncer hereditario tiene 2 vertientes claras: por un lado, la asistencial y, por otro, la investigacional. En este apartado del capítulo, vamos a centrarnos exclusiva mente en el primero de ellos analizando qué podemos ofre cer a una persona de alto riesgo de padecer cáncer en cuanto a medidas de reducción de riesgo y/o detección precoz. Las medidas que podemos recomendar se encuentran di vididas en 3 grandes grupos: cribado o detección precoz, quimioprevención y cirugía profiláctica:
Cribado (detección precoz) En estas situaciones lo que vamos a intentar hacer es detec tar, de la manera más precoz posible, una lesión maligna o premaligna. Dentro de las patologías más frecuentes que se suelen ver en una UCG están el síndrome de cáncer de ma ma-ovario hereditario y el de cáncer de colon hereditario no polipósico o síndrome de Lynch. Analicemos algunas cues tiones en este campo de la prevención en estos síndromes: a) Cáncer de mama-ovario hereditario1,2: la realización periódica de revisiones radiológicas y exploratorias nos de
bería permitir detectar de manera más precoz lesiones ma marias y/u ováricas en este grupo de mujeres. Los datos que tenemos en la actualidad sobre la rentabilidad de la repeti ción rutinaria de mamografías a este grupo poblacional no son muy satisfactorios; esto ha llevado a explorar otra serie de alternativas como puede ser la utilización de la resonan cia magnética nuclear mamaria. Los datos de los últimos tra bajos publicados nos permiten decir que esta técnica puede detectar cerca de un 75% más de lesiones que la mamografía o la ecografía mamarias. En cuanto al cáncer de ovario, los conocimientos son mu cho menos esperanzadores; hasta la fecha no se ha podido demostrar que la realización rutinaria de ecografías gineco lógicas asociadas a la determinación de marcadores tumora les (Ca 12,5) con periodicidad semestral o anual pueda de tectar cánceres o lesiones premalignas de manera precoz. Estudios en desarrollo intentan aislar algún marcador sérico de enfermedad ovárica precoz que nos permita diagnosticar esta enfermedad en estadios más precoces. b) Cáncer de colon hereditario no polipósico o síndrome de Lynch: en este síndrome, los cánceres fundamentales son el colorrectal y los ginecológicos (endometrio y ovario). En cuanto al primero de ellos, la propuesta actual es la de la realización anual o bianual de colonoscopias completas; esta recomendación es debida al conocimiento que tenemos de la enfermedad en estas familias: se trata de cánceres de predo minio derecho y con una carcinogénesis acelerada en com paración con los esporádicos. Algunos trabajos con largos seguimientos han conseguido demostrar que la realización de colonoscopias cada 3 años (pauta planteada en ese mo mento a los sujetos de alto riesgo) confiere una reducción de riesgo de padecer cáncer de colon y de fallecer por esta cau sa de un 60% (es esperable que, con una frecuencia mayor de revisiones, esta tasa se incremente)3. En cuanto a los tumores ginecológicos, la situación es li geramente similar a la comentada en el apartado de cáncer de mama-ovario hereditario; los datos actuales sobre la efi cacia de las revisiones periódicas mediante ecografía y mar cadores séricos no permiten ser muy halagüeños en cuanto a su eficacia. Algunos investigadores promueven el uso del muestreo endometrial periódico frente a la simple ecografía en este grupo de pacientes4,5.
Quimioprevención Definimos con esta palabra aquellas intervenciones farmaco lógicas que reducen el riesgo de padecer cáncer. De nuevo nos centraremos en las 2 patologías más prevalentes en nuestras unidades para poder valorar el estado del arte actual en este tema: a) Cáncer de mama-ovario hereditario: en la actualidad, existen numerosos datos que orientan hacia el papel favora ble de la prevención del cáncer de mama mediante el uso de
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sustancias hormonales. El uso de tamoxifeno está autorizado por las autoridades sanitarias como quimiopreventivo en mujeres de alto riesgo dado que los resultados del estudio NSABP-P16 abogan por una reducción del riesgo de padecer cáncer de mama de un 50% en las que lo tomaron frente a aquellas a las que correspondió la rama de placebo. Sin em bargo, el hecho de la toxicidad posible de esta sustancia aso ciado a la falta de información de su efectividad en mujeres portadoras de mutaciones germinales en los genes BRCA ha hecho que no se instaure esta medida de manera generali zada en esta subpoblación de riesgo. En la actualidad, se es tán desarrollando ensayos clínicos específicos para este gru po de mujeres y, de manera general, con sustancias no hormonodependientes. b) Cáncer de colon hereditario no polipósico o síndrome de Lynch: tenemos conocimientos en la actualidad de que el cáncer colorrectal es susceptible de ser prevenido mediante quimioprevención7-9; estudios con antiinflamatorios no este roideos tanto en cáncer de colon esporádico como en polipo sis adenomatosa familiar nos demuestran que este tipo de sustancias alteran el mecanismo carcinogenético de este tipo de cáncer. En el caso de cáncer de colon hereditario no poli pósico o síndrome de Lynch no se ha podido objetivar este beneficio hasta la fecha pero se acaba de cerrar recientemen te un estudio denominado CAPP2 que investiga el papel del ácido acetilsalicílico y la fibra frente al placebo en la reduc ción de la incidencia de pólipos y cánceres colorrectales en este tipo de familias. Otras sustancias se están investigando en este contexto pero por ahora todo queda en el campo de la investigación clínica.
Cirugía profiláctica Cuesta pensar que, en una época en la que abogamos cada vez más por el tratamiento oncológico conservador desde el punto de vista quirúrgico, podamos plantear como una op ción preventiva la extirpación de órganos sanos; sin embar go, esto viene dado por la falta de eficacia de las medidas de diagnóstico precoz y del desarrollo aún inicial de la quimio prevención. De nuevo volveremos a plantear los conoci mientos actuales sobre esta materia en nuestros 2 síndromes más prevalentes. a) Cáncer de mama-ovario hereditario: varios trabajos nos orientan sobre el posible beneficio de la cirugía profiláctica en las portadoras de mutaciones en los genes BRCA10-13; por un lado, parece bastante constante que el porcentaje de re ducción de riesgo tras la mastectomía o la salpingooforecto mía bilateral ronda el 90-95%; por otro lado, algunos trabajos nos informan sobre los hallazgos histológicos objetivados en las piezas tanto de mastectomías como salpingooforectomías, con cifras de lesiones malignas o premalignas nada despre ciables. Otra cuestión controvertida en esta área es respecto a la técnica quirúrgica de elección; hasta la fecha, parece que
técnicas como la mastectomía subcutánea no deben ser ofer tadas a estas pacientes, salvo en situaciones muy determina das. b) Cáncer de colon hereditario no polipósico o síndrome de Lynch: la colectomía profiláctica no es un estándar de prevención en este grupo de pacientes, al contrario de lo que ocurre con los casos de poliposis adenomatosa familiar. Sin embargo, pueden existir situaciones concretas (mal segui miento, incidencia de lesiones polipoides altamente displási cas repetitivas, etc.) donde deberemos comentar con el pro bando la posibilidad de esta técnica preventiva. Otro aspecto de interés es el hecho de que, cuando un portador es diag nosticado de cáncer colorrectal, las posibilidades de ser diagnosticado de otro cáncer colorrectal se van hasta el 30% a lo largo de los siguientes 10-15 años; en estos casos debe remos comentar con el paciente la posibilidad de ampliar la cirugía oncológica hasta la colectomía subtotal con inten ción de reducir al máximo este riesgo. Sobre la cirugía pre ventiva ginecológica, en aquellas mujeres que ya no desean tener más descendencia se puede plantear la histerectomía con doble anexectomía; esta opción adquiere más fuerza aún si cabe en los casos en los que la mujer ha sido diagnostica da de cáncer colorrectal y va a ser sometida a cirugía por esa razón. En conclusión, las opciones de manejo médico son varia das y con distintos niveles de eficacia; no existe una fórmula fantástica que nos oriente sobre la mejor medida en cada ca so pero sí disponemos de la posibilidad de discutir con el afecto las distintas opciones de manera que, en función de su programa de vida, pueda tomar la decisión más adecuada.
Aspectos psicológicos del consejo genético Es este un aspecto fundamental de la asistencia clínica a las familias que acuden a nuestras unidades. Por un lado, se van a producir una serie de reacciones emocionales tanto hacia el conocimiento del resultado del test como del propio hecho del asesoramiento. Los datos de los que disponemos en la actualidad permi ten obtener una serie de conclusiones de interés: en primer lugar, no parece que la población que acude a estas unida des presente un perfil psicológico mucho más alterado que el resto de la población, a pesar de la vivencia familiar en la que se desarrolla. En segundo lugar, parece que el hecho del asesoramiento mejora el conocimiento de la enferme dad por parte del sujeto en cuestión pero no empeora los aspectos emocionales respecto a su situación previa. En tercer lugar, los datos actuales sobre el impacto psicológico que determinadas técnicas preventivas pueden producir en estas personas (por ejemplo, cirugías profilácticas) no pa FMC. 2013;20(6):327-33 331
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recen influir negativamente en su calidad de vida de mane ra general14. Otro aspecto de interés es el de los cambios de dinámica familiar que el asesoramiento genético puede producir en las mismas; en ocasiones, se producen disrupciones de la misma con sentimientos tanto de culpabilidad como de alegría que, a veces, no dependen del hecho de que se sepan portadores o no. Además, se pueden producir confrontaciones entre dis tintos familiares sobre el hecho de conocer el resultado del test de un tercero; estos aspectos se tratarán en profundidad en el siguiente punto. Todo esto no hace más que hablarnos sobre la importan cia que el manejo psicológico tiene en toda UCG. Debería plantearse de manera rutinaria la presencia de personal capa citado en esta área de la psicooncología en aquellas unidades de referencia.
Aspectos éticos y legales del consejo genético Hasta aquí estaríamos hablando casi exclusivamente, y por lo que hemos descrito en las anteriores líneas, de un pro ceso de información entre 2 partes, sin otros añadidos que puedan enturbiar dicha comunicación; sin embargo, en el consejo genético existe una herramienta de trabajo que, aun que útil en muchos casos, puede alterar este tipo de interven ciones médicas: estamos hablando del test genético. El test genético es una prueba que se solicita en determi nados casos de cáncer familiar y que nos va a permitir, por un lado, conocer la alteración genética que está incremen tando el riesgo de padecer cáncer en esa familia y, por otro, la posibilidad de dar a conocer qué personas concretas de di cha familia presentan un riesgo incrementado (o a veces ab soluto) de padecer cáncer, así como aquellas cuyo riesgo va a ser exactamente igual que el de la población general. Esto nos ayudará a ofrecer, de manera más efectiva, medidas de prevención y diagnóstico precoz a aquellos portadores de la mutación. Dada la importancia que el test genético tiene, en función de lo comentado anteriormente, se entiende que este tipo de pruebas debe ser realizado siempre en el contexto de un ase soramiento genético correcto y por profesionales capacita dos en este campo y no como una mera prueba más de las que disponemos en la actualidad para el diagnóstico y trata miento de nuestros pacientes; en este sentido, se han pro nunciado claramente distintas sociedades científicas así co mo la UNESCO o la Unión Europea. Intentaremos, a lo largo de este apartado, revisar los as pectos más importantes sobre el manejo de la información obtenida de los test genéticos, así como los distintos ámbitos éticos en los que se desarrolla el propio proceso del consejo genético15-22.
La información genética: aspectos éticos ¿Por qué la información genética recibe un trato de excep ción respecto a otras informaciones sanitarias? ¿Por qué no se plantea que su complejidad es similar a la de otros datos sanitarios? A este respecto conviene conocer que la informa ción genética tiene un carácter único (es decir, no existen 2 personas iguales y, además, no existe ningún otro dato mé dico tan nuestro como la información genética, ya que nos diferencia inexorablemente de los demás). Además, esta información es inalterable en el tiempo; es no voluntaria, ya que nos ha sido impuesta; tiene capacidad predictiva y, por último, nos vincula, de manera inseparable, con el resto de los miembros de nuestra familia. Está claro, por tanto, que la información genética conlleva una serie de características que la hacen excepcional si la comparamos con otras series de informaciones médicas o sanitarias que puedan tener relación con el individuo. Y esta singularidad es la que hace que el manejo de esta informa ción deba seguir unas normas distintas a las del resto de nuestros datos sanitarios. A este respecto existen marcos jurídicos que intentan pro teger tanto la información genética como a sus propietarios del uso indebido de la misma; en nuestro país, existe la Ley de Investigación Biomédica (julio 2007) que regula algunos aspectos del consejo genético. Bibliografía 1. Gui GPH, Hogben RKF, Walsh G, A’Hern R, Eeles R. The incidence of breast cancer from screening women according to predcited family his tory: does annual clinical examination add to mammography? Eur J Cancer. 2001;37:1668-73. 2. Warner E, Plewes DB, Hill KA. Surveillance of BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with magnetic resonance image, ultrasound, mam mography, and clinical breast examination. JAMA, 2004;292:1237-45. 3. Järvinen HJ, Aarnio M, Mustonen H, Aktan-Collan K, Aaltonen LA, Peltomäki P, et al. Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer famiies with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gastro enterolgy. 2000;118:829-34. 4. Dove-Edwin I, Boks D, Goffs S, Kenter GG, Carpenter R, Vasen HF, et al. The outcome of endometrial carcinoma surveillance by ultrasound scan in women at risk of hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma and familial colorectal carcinoma. Cancer. 2002;94:1708-12. 5. Rijcken FE, Mourits MJ, Kleibeuker JH, Hollema H, van del Zee AG. Gynecologic screening in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gynecol Oncol. 2003;91:74-80. 6. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, Redmond CK, Kavanah M, Cronin WM, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant of Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst. 1998;90:1371-88. 7. Baron JA, Cole BF, Sandler RS, Haile RW, Ahnen D, Bresalier R, et al. A randomized trial of aspirin to prevent colorectal adenomas. N Engl J Med. 2003;348:891-9. 8. Sandler RS, Halabi S, Baron JA, Budingere S, Paskett E, Keresztes R, et al. A randomized trial of aspirin to prevent colorectal adenomas in patients with previous colorectal cancer. N Engl J Med. 2003;348:88390. 9. Phillips RK, Wallace MH, Lynch PM, Hawk E, Gordon GB, Saunders BP, et al. A randomized, double blind, placebo-controlled study of celecoxib, a selective cyclooxigenase 2 inhibitor, on duodenal polypo sis in familial adenomatous polyposis. Gut. 2002;50:857-60. 10. Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, Scheuer L, Hensley M, Hudis CA, et al. Risk-reducing salpingoophorectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med. 2002;346:1609-15.
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Puntos clave ● El consejo genético es una actividad asistencial más. ● Un 5% de los cánceres tienen un claro patrón hereditario y
cerca de un 25% del resto presentan cierta agregación familiar. ● Los profesionales implicados en el asesoramiento genético
deben estar capacitados para su realización. ● Los síndromes más frecuentes valorados en las unidades de
cáncer familiar son el cáncer de mama y ovario hereditario y, en segundo lugar, el cáncer de colon hereditario no polipósico. ● Los test genéticos tienen indicaciones claras y deben ser
realizados cuando el beneficio que se va a dar a los probandos esté demostrado.
● La mayoría de los síndromes hereditarios oncológicos
presentan una herencia autosómica dominante. ● En algunas ocasiones, la penetrancia de algunas
alteraciones genéticas llega a ser del 100%, por lo que la identificación de portadores sanos es de vital importancia para evitar la aparición de cáncer. ● El manejo de la información genética está regulado en
nuestro país por la Ley de Investigación Biomédica (2007). ● Es de enorme importancia que exista una comunicación
bidireccional entre el laboratorio y la asistencia para poder ofertar el máximo beneficio de los test genéticos a las familias. ● En estos momentos, en la mayoría de las comunidades
autónomas de nuestro país existen programas de cáncer hereditario o, al menos, unidades de consejo genético.
Palabras clave: Cáncer hereditario • Consejo genético • Prevención.
E
l cáncer es una enfermedad predominantemente esporá dica; es decir, no existen patrones de herencia francos. Sin embargo, entre un 5 y 10% de los casos sí que asistimos a un trastorno con un patrón de herencia claro y, hasta en un 20% de todos los cánceres que se atienden en una consulta de oncología presentan datos familiares de agregación fami liar. Estas familias pueden y deben ser asesoradas en una uni dad o consulta de consejo genético (UCG). En las próximas líneas intentaremos explicar qué es y cómo funciona una unidad de este tipo, así como los objetivos que persigue. Las UCG son áreas de trabajo que dedican su labor asistencial e investigacional al cáncer hereditario y el ase soramiento genético. Deberíamos empezar, por tanto, ex plicando qué es el consejo genético para aquellos que no estén habituados a este tipo de actividad. El consejo gené
tico se puede definir como un proceso en el que se evalúa el riesgo de padecer cáncer debido a su historia familiar, la posibilidad de transmitir ese riesgo a la descendencia, así como las posibilidades de manejo tanto médico como psi cológico. Si analizamos detenidamente esta definición, nos debería mos parar en algunos términos de interés; por un lado, es tamos hablando de proceso y no de un acto médico aislado; por otro, vamos a valorar no solo los aspectos individuales de la persona que acude a nuestra consulta, sino que nos centraremos en la información familiar; y, por último, se tra tarán con la persona que ha acudido a nuestra consulta as pectos del manejo médico de ese riesgo, pero también se ha rá hincapié en aquellas situaciones psicológicas que comprometan, o puedan comprometer, la salud psicológica de aquellos que están en riesgo. FMC. 2013;20(6):327-33 327
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Características del proceso asistencial del consejo genético El proceso de asesoramiento genético tiene una serie de ca racterísticas que no podemos pasar por alto y que le diferen cian de otros procesos asistenciales. Como ya hemos comentado, no se trata de una consulta úni ca donde se le cuenta a la persona que ha acudido qué riesgo tiene y qué medidas puede tomar para manejar ese riesgo. Es un proceso mucho más complejo que puede llevar horas de en trevista y días distintos de asistencia hasta llegar al final de di cho asesoramiento. Vamos a comentar, de manera didáctica, cómo son las distintas fases de este asesoramiento.
Primera consulta En esta visita se procede a evaluar si nos encontramos real mente ante un proceso de cáncer hereditario o familiar. Para ello, deberemos recoger de manera detallada el genograma o historia familiar de la persona que consulta; en él recogere mos todos los datos referentes a la historia oncológica de la familia (tipos de cánceres, quién los ha padecido, a qué edad, si ha fallecido, a qué edad ha fallecido y la causa de la defunción). De igual manera, recogeremos datos de otras pa tologías que puedan relacionarse con síndromes hereditarios concretos y que nos puedan ayudar a encuadrar a esa perso na en un síndrome exacto. También se procederá a recoger datos de filiación, así co mo aspectos de interés sobre otros factores exógenos de ries go oncológicos (hábitos de salud, hábitos tóxicos, etc.). Tras la realización de esta historia podremos, en algunos casos, orientar a la persona que nos consulta sobre la posibi lidad de que nos encontremos ante un síndrome hereditario o no. Podremos también informarle de las posibilidades de te ner cáncer que puede llegar a tener a lo largo de su vida; pa ra ello, disponemos, en ocasiones, de programas y tablas de riesgo que nos ayudarán en este trabajo (algunos de ellos es tán disponibles en Internet para ser instalados en nuestros ordenadores y utilizarlos cuando sea necesario). Tras conocer si esa persona realmente se encuentra ante un síndrome hereditario concreto, procederemos a localizar ese síndrome con nombres y apellidos; se le explicará a esa persona qué aspectos clínicos, moleculares y de manejo mé dico son característicos del mismo para que, con esta infor mación, comprenda hasta qué punto la medicina puede ayu darle a convivir con esa enfermedad (o posibilidad de padecerla), así como orientarle sobre la necesidad o no de realizar un test genético. Sobre este último aspecto es conveniente conocer que so lo en algunos síndromes hereditarios conocemos qué genes están implicados y que, de ellos, solo vamos a poder realizar
ese estudio de manera asistencial en un porcentaje pequeño de los mismos. Además, en ocasiones, aunque conozcamos el gen alterado que produce la enfermedad y podamos reali zar su análisis de manera asistencial, es importante que el probando conozca que a veces no nos va a permitir tomar medidas preventivas eficaces dadas las características de los tumores que produce ese síndrome. Si tras explicarle estos aspectos al probando este decide someterse a la realización de dicha prueba, es indispensable que firme un consentimiento informado autorizando la reali zación del mismo.
Segunda consulta Esta consulta sería en la que se procedería a la extracción (normalmente de sangre) para el estudio de los genes que puedan estar implicados en dicho síndrome. En ocasiones, esta visita se incluye en la primera, aunque lo más ortodoxo sería que la persona tuviera un tiempo de reflexión en casa para tomar la decisión de realizar o no ese test. Es fundamental que exista una coordinación exquisita en tre la enfermera que realiza la extracción y el laboratorio que recibe la muestra para que no se produzcan situaciones de equívocos de muestras (malas filiaciones) o intervenciones en el proceso que alteren la calidad del material genético que vamos a estudiar.
Tercera consulta En este acto médico se procederá a explicar a la persona que se ha realizado el test el resultado del mismo. Lo habitual, además, es que realicemos un rápido recordatorio del síndro me ante el que nos encontramos y las implicaciones que va a tener conocer el resultado del test tanto para él como para el resto de sus familiares. Tras conocer el resultado, hablaremos con detenimiento de todas las dudas que la persona pueda tener en cuanto a la terminología expresada en el informe de laboratorio. Con la idea clara sobre lo que significa ese resultado, em pezaremos a comentar las distintas opciones de manejo a la hora de intentar reducir el riesgo o detectar de manera pre coz ese posible cáncer. Lo habitual es que en esa consulta se proceda a tratar temas muy preliminares sobre estos aspec tos de manera que en la próxima visita se plantee el progra ma definitivo de manejo. En esta visita también se informará sobre la posibilidad de que otras personas de su familia se encuentren en riesgo y de que sería conveniente que contactase con ellas para que inicien el proceso de asesoramiento si así lo consideran oportuno.
Cuarta consulta En esta visita se asientan las recomendaciones definitivas so bre las medidas que se han de tomar y se evalúa el impacto psicológico que el resultado del test ha producido. Esta eva
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luación se va realizando a lo largo de todo el proceso pero en esta visita tiene una especial repercusión debido a que la persona ya ha tenido un tiempo para procesar todo sobre el síndrome ante el que nos encontramos como las posibilida des de manejo. Por otra parte, lo habitual es que tras esta visita, y si am bas partes lo consideran adecuado, se dé de alta a la persona que acude a dicha unidad para que siga su proceso de mane jo médico en manos de los profesionales que participarán en su seguimiento; sin embargo, y por motivos muy diferentes, en ocasiones algunas personas/familias seguirán de manera indefinida en dicha unidad.
Aspectos clínicos del test genético El hecho de poder conocer si una persona es portadora de una mutación germinal en un gen de predisposición al pade cimiento del cáncer es esencial en el manejo de la misma y su familia. Sin embargo, en los síndromes más prevalentes y en los cuales conocemos los genes implicados en el desarro llo de estas enfermedades, no podemos detectar la alteración que buscamos en la totalidad de los casos; por ejemplo, en el síndrome de cáncer de mama-ovario hereditario, la posibili dad de detectar una mutación de los genes BRCA1 y 2 en fa milias de alto riesgo ronda el 50%; o lo que es lo mismo, en 1 de cada 2 familias que cumplen los criterios de cáncer here ditario no vamos a ser capaces de detectar la alteración. Pero ¿por qué ocurre esto? Existen distintas razones por las que no somos capaces de detectar mutaciones en todas aquellas familias etiquetadas como de alto riesgo: 1) Problemas con las técnicas de análisis molecular: nin guna técnica es perfecta por lo que, en ocasiones, podremos no detectar la alteración aunque se halle presente. En fun ción del tipo de técnica reduciremos el porcentaje de falsos negativos en estas familias. También es necesario conocer que estas técnicas son muy costosas tanto en tiempo como en personal como en dinero, por lo que la utilización de la técnica menos mala debe ir valorada en el tótum del proceso y no solo por el hecho de que deja de detectar menos fallos (si para conseguir un 1% menos de falsos negativos debemos invertir 10 veces más recursos, a lo mejor debemos mejorar nuestra rentabilidad en otros puntos del proceso). 2) Selección equívoca del probando: no se debe realizar el test genético a la primera persona de la familia que acude a nuestra consulta por el hecho de que pertenece a una familia de riesgo; es esencial que seleccionemos a aquella persona que claramente tenga más posibilidades de ser portadora de la mutación. Para ello, intentaremos que el test se le realice de inicio a aquella persona que ha padecido cáncer, que el ti po de cáncer es uno de los que definen el síndrome y, a ser
posible, que lo haya padecido a edad joven. En el caso de que le realicemos el test a un sano de la familia sin conocer el estatus mutacional previo de la misma, nos dirigiremos hacia una calle sin salida que nos dará muchos quebraderos de cabeza, así como a la familia. 3) Fenocopias: es habitual que se piense que todos los cánceres que existen en una familia con predisposición son debidos a mutaciones germinales. Sin embargo, en una fami lia de este tipo pueden existir casos de cáncer esporádico que lleven a error a la hora de decidir quién es el miembro más adecuado de la familia a la hora de determinar si existe o no una mutación germinal en un gen de susceptibilidad a cáncer. 4) Implicación de genes desconocidos: es este un aspecto fundamental a la hora de determinar por qué un test ha sido negativo a pesar de que hemos detectado una familia de cla ro riesgo hereditario y de que hemos solicitado la realización del test genético a la persona ideal de la familia. Lamenta blemente, nuestros conocimientos actuales sobre los genes que están implicados en los síndromes hereditarios no lle gan, ni de lejos, a explicar molecularmente por qué se pro ducen esos tumores. Es lógico pensar, pues, que deben exis tir otros genes que aún no se han descubierto que expliquen por qué una determinada familia claramente hereditaria y en quien hemos estudiado correctamente la muestra tisular, no hayamos encontrado ninguna mutación. Un aspecto que debemos abordar en este apartado es la interpretación del resultado final del test genético. Dicho re sultado no es blanco ni negro o, lo que es lo mismo, positivo o negativo; existe un porcentaje muy importante de casos en los que el resultado se mueve en una escala de grises que, la mentablemente, no sabemos cómo utilizar en bien del pa ciente. A este respecto, podemos clasificar los resultados ob tenidos en los test genéticos en 2 grandes grupos: 1) Test informativo: es aquel resultado que nos permite asesorar correctamente a la persona que se ha realizado di cho test; dentro de este grupo habría 2 opciones: a) Verdadero positivo: es aquella situación en la que, co nociendo previamente el estatus de portador de la familia pa ra una determinada mutación patogénica, detectamos a un portador sano de la misma mutación. En este caso, podemos saber de manera más concreta ante qué riesgo de cáncer nos encontramos, así como las opciones que hoy en día se plan tean para ese grupo poblacional. b) Verdadero negativo: es aquella situación en la que, co nociendo previamente el estatus de portador de la familia de una determinada mutación patogénica, al realizar el estudio en una persona sana de la familia no se detecta la mutación. En este caso, podremos informar a esa persona de que el riesgo de padecer alguno de los tumores asociados a ese sín FMC. 2013;20(6):327-33 329
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drome es similar al de la población general y que no debe someterse a ningún tipo de seguimiento especial salvo el re comendado a la población general. 2) Test no informativo: son todas aquellas situaciones no incluidas en el aparatado anterior. Entre ellas podemos des tacar el hecho de que una persona sana se haya realizado el estudio y este haya sido negativo pero no conocemos si al gún otro miembro de la familia es portador; otra situación es aquella en la que detectamos alteraciones de significado in cierto o lo que es lo mismo, cambios genéticos que nadie sa be hasta la fecha qué implicación pueden tener en la patogé nesis del cáncer. No es necesario remarcar, tras leer las líneas previas, la importancia de la formación específica en el campo del ase soramiento genético de aquellas personas que vayan a dedi carse a esta actividad oncológica; una mala interpretación de los resultados puede llevar a informar a una persona sana en riesgo de que realmente no lo tiene porque el resultado ha si do negativo y evitar la detección precoz o la prevención de un determinado cáncer; o, en el otro extremo, informar a una persona de que tiene un riesgo muy elevado porque se ha de tectado una variante de significado incierto, sin que sepamos realmente qué significa eso, y producir una ansiedad y preocupación extrema en una persona que realmente no de bería estar etiquetada como de alto riesgo.
Opciones de manejo médico ante un síndrome hereditario El estudio del cáncer hereditario tiene 2 vertientes claras: por un lado, la asistencial y, por otro, la investigacional. En este apartado del capítulo, vamos a centrarnos exclusiva mente en el primero de ellos analizando qué podemos ofre cer a una persona de alto riesgo de padecer cáncer en cuanto a medidas de reducción de riesgo y/o detección precoz. Las medidas que podemos recomendar se encuentran di vididas en 3 grandes grupos: cribado o detección precoz, quimioprevención y cirugía profiláctica:
Cribado (detección precoz) En estas situaciones lo que vamos a intentar hacer es detec tar, de la manera más precoz posible, una lesión maligna o premaligna. Dentro de las patologías más frecuentes que se suelen ver en una UCG están el síndrome de cáncer de ma ma-ovario hereditario y el de cáncer de colon hereditario no polipósico o síndrome de Lynch. Analicemos algunas cues tiones en este campo de la prevención en estos síndromes: a) Cáncer de mama-ovario hereditario1,2: la realización periódica de revisiones radiológicas y exploratorias nos de
bería permitir detectar de manera más precoz lesiones ma marias y/u ováricas en este grupo de mujeres. Los datos que tenemos en la actualidad sobre la rentabilidad de la repeti ción rutinaria de mamografías a este grupo poblacional no son muy satisfactorios; esto ha llevado a explorar otra serie de alternativas como puede ser la utilización de la resonan cia magnética nuclear mamaria. Los datos de los últimos tra bajos publicados nos permiten decir que esta técnica puede detectar cerca de un 75% más de lesiones que la mamografía o la ecografía mamarias. En cuanto al cáncer de ovario, los conocimientos son mu cho menos esperanzadores; hasta la fecha no se ha podido demostrar que la realización rutinaria de ecografías gineco lógicas asociadas a la determinación de marcadores tumora les (Ca 12,5) con periodicidad semestral o anual pueda de tectar cánceres o lesiones premalignas de manera precoz. Estudios en desarrollo intentan aislar algún marcador sérico de enfermedad ovárica precoz que nos permita diagnosticar esta enfermedad en estadios más precoces. b) Cáncer de colon hereditario no polipósico o síndrome de Lynch: en este síndrome, los cánceres fundamentales son el colorrectal y los ginecológicos (endometrio y ovario). En cuanto al primero de ellos, la propuesta actual es la de la realización anual o bianual de colonoscopias completas; esta recomendación es debida al conocimiento que tenemos de la enfermedad en estas familias: se trata de cánceres de predo minio derecho y con una carcinogénesis acelerada en com paración con los esporádicos. Algunos trabajos con largos seguimientos han conseguido demostrar que la realización de colonoscopias cada 3 años (pauta planteada en ese mo mento a los sujetos de alto riesgo) confiere una reducción de riesgo de padecer cáncer de colon y de fallecer por esta cau sa de un 60% (es esperable que, con una frecuencia mayor de revisiones, esta tasa se incremente)3. En cuanto a los tumores ginecológicos, la situación es li geramente similar a la comentada en el apartado de cáncer de mama-ovario hereditario; los datos actuales sobre la efi cacia de las revisiones periódicas mediante ecografía y mar cadores séricos no permiten ser muy halagüeños en cuanto a su eficacia. Algunos investigadores promueven el uso del muestreo endometrial periódico frente a la simple ecografía en este grupo de pacientes4,5.
Quimioprevención Definimos con esta palabra aquellas intervenciones farmaco lógicas que reducen el riesgo de padecer cáncer. De nuevo nos centraremos en las 2 patologías más prevalentes en nuestras unidades para poder valorar el estado del arte actual en este tema: a) Cáncer de mama-ovario hereditario: en la actualidad, existen numerosos datos que orientan hacia el papel favora ble de la prevención del cáncer de mama mediante el uso de
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sustancias hormonales. El uso de tamoxifeno está autorizado por las autoridades sanitarias como quimiopreventivo en mujeres de alto riesgo dado que los resultados del estudio NSABP-P16 abogan por una reducción del riesgo de padecer cáncer de mama de un 50% en las que lo tomaron frente a aquellas a las que correspondió la rama de placebo. Sin em bargo, el hecho de la toxicidad posible de esta sustancia aso ciado a la falta de información de su efectividad en mujeres portadoras de mutaciones germinales en los genes BRCA ha hecho que no se instaure esta medida de manera generali zada en esta subpoblación de riesgo. En la actualidad, se es tán desarrollando ensayos clínicos específicos para este gru po de mujeres y, de manera general, con sustancias no hormonodependientes. b) Cáncer de colon hereditario no polipósico o síndrome de Lynch: tenemos conocimientos en la actualidad de que el cáncer colorrectal es susceptible de ser prevenido mediante quimioprevención7-9; estudios con antiinflamatorios no este roideos tanto en cáncer de colon esporádico como en polipo sis adenomatosa familiar nos demuestran que este tipo de sustancias alteran el mecanismo carcinogenético de este tipo de cáncer. En el caso de cáncer de colon hereditario no poli pósico o síndrome de Lynch no se ha podido objetivar este beneficio hasta la fecha pero se acaba de cerrar recientemen te un estudio denominado CAPP2 que investiga el papel del ácido acetilsalicílico y la fibra frente al placebo en la reduc ción de la incidencia de pólipos y cánceres colorrectales en este tipo de familias. Otras sustancias se están investigando en este contexto pero por ahora todo queda en el campo de la investigación clínica.
Cirugía profiláctica Cuesta pensar que, en una época en la que abogamos cada vez más por el tratamiento oncológico conservador desde el punto de vista quirúrgico, podamos plantear como una op ción preventiva la extirpación de órganos sanos; sin embar go, esto viene dado por la falta de eficacia de las medidas de diagnóstico precoz y del desarrollo aún inicial de la quimio prevención. De nuevo volveremos a plantear los conoci mientos actuales sobre esta materia en nuestros 2 síndromes más prevalentes. a) Cáncer de mama-ovario hereditario: varios trabajos nos orientan sobre el posible beneficio de la cirugía profiláctica en las portadoras de mutaciones en los genes BRCA10-13; por un lado, parece bastante constante que el porcentaje de re ducción de riesgo tras la mastectomía o la salpingooforecto mía bilateral ronda el 90-95%; por otro lado, algunos trabajos nos informan sobre los hallazgos histológicos objetivados en las piezas tanto de mastectomías como salpingooforectomías, con cifras de lesiones malignas o premalignas nada despre ciables. Otra cuestión controvertida en esta área es respecto a la técnica quirúrgica de elección; hasta la fecha, parece que
técnicas como la mastectomía subcutánea no deben ser ofer tadas a estas pacientes, salvo en situaciones muy determina das. b) Cáncer de colon hereditario no polipósico o síndrome de Lynch: la colectomía profiláctica no es un estándar de prevención en este grupo de pacientes, al contrario de lo que ocurre con los casos de poliposis adenomatosa familiar. Sin embargo, pueden existir situaciones concretas (mal segui miento, incidencia de lesiones polipoides altamente displási cas repetitivas, etc.) donde deberemos comentar con el pro bando la posibilidad de esta técnica preventiva. Otro aspecto de interés es el hecho de que, cuando un portador es diag nosticado de cáncer colorrectal, las posibilidades de ser diagnosticado de otro cáncer colorrectal se van hasta el 30% a lo largo de los siguientes 10-15 años; en estos casos debe remos comentar con el paciente la posibilidad de ampliar la cirugía oncológica hasta la colectomía subtotal con inten ción de reducir al máximo este riesgo. Sobre la cirugía pre ventiva ginecológica, en aquellas mujeres que ya no desean tener más descendencia se puede plantear la histerectomía con doble anexectomía; esta opción adquiere más fuerza aún si cabe en los casos en los que la mujer ha sido diagnostica da de cáncer colorrectal y va a ser sometida a cirugía por esa razón. En conclusión, las opciones de manejo médico son varia das y con distintos niveles de eficacia; no existe una fórmula fantástica que nos oriente sobre la mejor medida en cada ca so pero sí disponemos de la posibilidad de discutir con el afecto las distintas opciones de manera que, en función de su programa de vida, pueda tomar la decisión más adecuada.
Aspectos psicológicos del consejo genético Es este un aspecto fundamental de la asistencia clínica a las familias que acuden a nuestras unidades. Por un lado, se van a producir una serie de reacciones emocionales tanto hacia el conocimiento del resultado del test como del propio hecho del asesoramiento. Los datos de los que disponemos en la actualidad permi ten obtener una serie de conclusiones de interés: en primer lugar, no parece que la población que acude a estas unida des presente un perfil psicológico mucho más alterado que el resto de la población, a pesar de la vivencia familiar en la que se desarrolla. En segundo lugar, parece que el hecho del asesoramiento mejora el conocimiento de la enferme dad por parte del sujeto en cuestión pero no empeora los aspectos emocionales respecto a su situación previa. En tercer lugar, los datos actuales sobre el impacto psicológico que determinadas técnicas preventivas pueden producir en estas personas (por ejemplo, cirugías profilácticas) no pa FMC. 2013;20(6):327-33 331
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recen influir negativamente en su calidad de vida de mane ra general14. Otro aspecto de interés es el de los cambios de dinámica familiar que el asesoramiento genético puede producir en las mismas; en ocasiones, se producen disrupciones de la misma con sentimientos tanto de culpabilidad como de alegría que, a veces, no dependen del hecho de que se sepan portadores o no. Además, se pueden producir confrontaciones entre dis tintos familiares sobre el hecho de conocer el resultado del test de un tercero; estos aspectos se tratarán en profundidad en el siguiente punto. Todo esto no hace más que hablarnos sobre la importan cia que el manejo psicológico tiene en toda UCG. Debería plantearse de manera rutinaria la presencia de personal capa citado en esta área de la psicooncología en aquellas unidades de referencia.
Aspectos éticos y legales del consejo genético Hasta aquí estaríamos hablando casi exclusivamente, y por lo que hemos descrito en las anteriores líneas, de un pro ceso de información entre 2 partes, sin otros añadidos que puedan enturbiar dicha comunicación; sin embargo, en el consejo genético existe una herramienta de trabajo que, aun que útil en muchos casos, puede alterar este tipo de interven ciones médicas: estamos hablando del test genético. El test genético es una prueba que se solicita en determi nados casos de cáncer familiar y que nos va a permitir, por un lado, conocer la alteración genética que está incremen tando el riesgo de padecer cáncer en esa familia y, por otro, la posibilidad de dar a conocer qué personas concretas de di cha familia presentan un riesgo incrementado (o a veces ab soluto) de padecer cáncer, así como aquellas cuyo riesgo va a ser exactamente igual que el de la población general. Esto nos ayudará a ofrecer, de manera más efectiva, medidas de prevención y diagnóstico precoz a aquellos portadores de la mutación. Dada la importancia que el test genético tiene, en función de lo comentado anteriormente, se entiende que este tipo de pruebas debe ser realizado siempre en el contexto de un ase soramiento genético correcto y por profesionales capacita dos en este campo y no como una mera prueba más de las que disponemos en la actualidad para el diagnóstico y trata miento de nuestros pacientes; en este sentido, se han pro nunciado claramente distintas sociedades científicas así co mo la UNESCO o la Unión Europea. Intentaremos, a lo largo de este apartado, revisar los as pectos más importantes sobre el manejo de la información obtenida de los test genéticos, así como los distintos ámbitos éticos en los que se desarrolla el propio proceso del consejo genético15-22.
La información genética: aspectos éticos ¿Por qué la información genética recibe un trato de excep ción respecto a otras informaciones sanitarias? ¿Por qué no se plantea que su complejidad es similar a la de otros datos sanitarios? A este respecto conviene conocer que la informa ción genética tiene un carácter único (es decir, no existen 2 personas iguales y, además, no existe ningún otro dato mé dico tan nuestro como la información genética, ya que nos diferencia inexorablemente de los demás). Además, esta información es inalterable en el tiempo; es no voluntaria, ya que nos ha sido impuesta; tiene capacidad predictiva y, por último, nos vincula, de manera inseparable, con el resto de los miembros de nuestra familia. Está claro, por tanto, que la información genética conlleva una serie de características que la hacen excepcional si la comparamos con otras series de informaciones médicas o sanitarias que puedan tener relación con el individuo. Y esta singularidad es la que hace que el manejo de esta informa ción deba seguir unas normas distintas a las del resto de nuestros datos sanitarios. A este respecto existen marcos jurídicos que intentan pro teger tanto la información genética como a sus propietarios del uso indebido de la misma; en nuestro país, existe la Ley de Investigación Biomédica (julio 2007) que regula algunos aspectos del consejo genético. Bibliografía 1. Gui GPH, Hogben RKF, Walsh G, A’Hern R, Eeles R. The incidence of breast cancer from screening women according to predcited family his tory: does annual clinical examination add to mammography? Eur J Cancer. 2001;37:1668-73. 2. Warner E, Plewes DB, Hill KA. Surveillance of BRCA1 and BRCA2 mutation carriers with magnetic resonance image, ultrasound, mam mography, and clinical breast examination. JAMA, 2004;292:1237-45. 3. Järvinen HJ, Aarnio M, Mustonen H, Aktan-Collan K, Aaltonen LA, Peltomäki P, et al. Controlled 15-year trial on screening for colorectal cancer famiies with hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gastro enterolgy. 2000;118:829-34. 4. Dove-Edwin I, Boks D, Goffs S, Kenter GG, Carpenter R, Vasen HF, et al. The outcome of endometrial carcinoma surveillance by ultrasound scan in women at risk of hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma and familial colorectal carcinoma. Cancer. 2002;94:1708-12. 5. Rijcken FE, Mourits MJ, Kleibeuker JH, Hollema H, van del Zee AG. Gynecologic screening in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gynecol Oncol. 2003;91:74-80. 6. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, Redmond CK, Kavanah M, Cronin WM, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant of Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst. 1998;90:1371-88. 7. Baron JA, Cole BF, Sandler RS, Haile RW, Ahnen D, Bresalier R, et al. A randomized trial of aspirin to prevent colorectal adenomas. N Engl J Med. 2003;348:891-9. 8. Sandler RS, Halabi S, Baron JA, Budingere S, Paskett E, Keresztes R, et al. A randomized trial of aspirin to prevent colorectal adenomas in patients with previous colorectal cancer. N Engl J Med. 2003;348:88390. 9. Phillips RK, Wallace MH, Lynch PM, Hawk E, Gordon GB, Saunders BP, et al. A randomized, double blind, placebo-controlled study of celecoxib, a selective cyclooxigenase 2 inhibitor, on duodenal polypo sis in familial adenomatous polyposis. Gut. 2002;50:857-60. 10. Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, Scheuer L, Hensley M, Hudis CA, et al. Risk-reducing salpingoophorectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. N Engl J Med. 2002;346:1609-15.
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