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Cancers du rectum : volumes cible de la radiothérapie, bases rationnelles
Cancer/Radiothérapie 15 (2011) 431–435
Mise au point
Cancers du rectum : volumes cible de la radiothérapie, bases rationnelles Rectal cancer: The radiation basis of radiotherapy, target volume J.-F. Bosset a,∗ , S. Servagi-Vernat a , G. Créhange b , D. Azria c , J.-P. Gérard d , C. Hennequin e a
Service oncologie-radiothérapie, CHU Jean-Minjoz, 3, boulevard Fleming, 25030 Besanc¸on, France Service oncologie-radiothérapie, centre Georges-Franc¸ois-Leclerc, 1, rue du Pr-Marion, 21079 Dijon cedex, France c Service oncologie-radiothérapie, centre Val-d’Aurelle, rue Croix-Verte, 34298 Montpellier cedex 5, France d Service oncologie-radiothérapie, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue Valombrose, 06189 Nice, France e Service oncologie-radiothérapie, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris, France b
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Historique de l’article : Disponible sur Internet le 3 septembre 2011 Mots clés : Cancer rectal Radiothérapie Volumes cibles
r é s u m é Dans les cancers rectaux résécables de stade T3-T4 N0-N1-M0, la chimioradiothérapie préopératoire associée à l’exérèse du mésorectum a fait chuter le taux de récidive locale de 25–30 % il y a 30 ans à 5–8 % actuellement. L’analyse des sièges de récidives locales, la connaissance des drainages ganglionnaires et celle des mécanismes potentiels des récidives locales permettent à l’oncologue radiothérapeute d’optimiser le tracé des volumes cible de la radiothérapie. Le volume cible anatomoclinique (CTV) dépasse exceptionnellement la troisième vertèbre sacrée. Il prend en compte l’extension potentielle aux ganglions latérorectaux en cas de tumeur bas située. Il inclut les fosses ischiorectales en cas d’amputation abdominopérinéale programmée. En cas de chirurgie conservatrice, les muscles releveurs et le sphincter anal ne sont pas inclus dans le volume cible. Les confrontations avec le radiologue pour analyse critique de l’IRM et avec le chirurgien sont indispensables pour optimiser la radiothérapie. © 2011 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
a b s t r a c t Keywords: Rectal cancer Radiotherapy Target volume definition
Since the implementation of preoperative chemoradiotherapy and mesorectal excision, the 5-year rates of locoregional failures in T3-T4 N0-N1 M0 rectal cancer fell from 25–30% thirty years ago to 5–8% nowadays. A critical analysis of the locoregional failures sites and mechanisms, as well as the identification of nodal extension, helps the radiation oncologist to optimize the radiotherapy target definition. The upper limit of the clinical target volume is usually set at the top of the third sacral vertebra. The lateral pelvic nodes should be included when the tumor is located in the distal part of the rectum. The anal sphincter and the levator muscles should be spared when a conservative surgery is planned. In case of abdominoperineal excision, the ischiorectal fossa and the sphincters should be included in the clinical target volume. A confrontation with radiologist and surgeon is mandatory to improve the definition of the target volumes to be treated. © 2011 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Cet article a comme objectif principal de donner à l’oncologue radiothérapeute les éléments rationnels qui lui permettront de définir un volume cible anatomoclinique pour chaque patient atteint d’un cancer rectal relevant d’une radiothérapie. Il n’y a pas de volume cible standard applicable à tous les patients. En effet, malgré de nombreux points communs, les volumes cibles peuvent
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-F. Bosset).
différer en fonction de la présentation clinique de la maladie, des données de l’imagerie et du geste chirurgical qui sera pratiqué. 1. Généralités En France, environ 12 000 cancers du rectum ont été diagnostiqués en 2005 [1]. Au début des années 2000, les cancers de stades I et IV représentaient respectivement 23 % et 21 % des cas, ne relevant pas « a priori » de la radiothérapie [2]. Au moins 10 % des tumeurs sont a priori non résécables (fixité clinique, vrai T4, marge radiaire atteinte à l’IRM). Ce sont donc environ 60 % des cancers rectaux
1278-3218/$ – see front matter © 2011 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.canrad.2011.07.236
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Tableau 1 Stades des cancers du rectum, selon la classification internationale de l’UICC de 2009 [7]. Stades 0 I II III IV
Tis T1 T2 T3 T4 Tout T Tout T
N0 N0 N0 N ⊕+ Tout N
M0 M0 M0 M0 M ⊕+
résécables qui vont relever d’une radiothérapie (avec ou sans chimiothérapie associée) préopératoire. À la fin des années 1980, les taux cumulés à cinq ans des récidives locales et ceux des disséminations métastatiques étaient du même ordre, soit 25–30 % après chirurgie seule. Plusieurs avancées ont contribué à la diminution du nombre de récidives locales : le développement de l’exérèse totale du mésorectum, décrite dès 1982 par Heald [3], la chimioradiothérapie postopératoire développée aux États-Unis [4] et la chimioradiothérapie préopératoire [5]. Aujourd’hui, les études de population montrent que la conjonction du traitement préopératoire et de l’optimisation de l’exérèse chirurgicale ont fait chuter le taux des récidives locales entre 5 et 8 % alors que la probabilité de survie est passée de 45 % il y a 20 ans à 60 % récemment [2,6]. 2. Classification La classification internationale de référence est celle de l’UICC de 2009 [7]. Elle définit quatre stades (Tableau 1). Selon la localisation dans le rectum, on décrit les tumeurs du bas rectum dont le pôle inférieur est inférieur ou égal à 5 cm de la marge ou inférieur ou égal à 2 cm du bord supérieur du sphincter anal, celles du moyen rectum entre 5 et 10 cm et celles du haut rectum au-delà de 10 cm. On distingue également les tumeurs sous-péritonéales et suspéritonéales. La réflexion péritonéale est globalement située à 8 cm de la marge anale et correspond à la valve moyenne de Houston (qui peut être visible à l’IRM). Du fait de l’obliquité du haut rectum d’arrière en avant et de haut en bas, certaines tumeurs haut situées peuvent se prolonger sous le péritoine. Cette segmentation entre rectum sus- et rectum sous-péritonéal conduit certains à affirmer que les tumeurs du haut rectum ne relèvent pas de la radiothérapie et doivent être considérées comme des tumeurs coliques [8]. La prudence est recommandée dans l’exclusion des tumeurs du haut rectum de la radiothérapie. Le rectum anatomique se termine en haut au plateau supérieur de S2. 3. Risques de récidive locale et classification selon les risques L’extension tumorale au-delà de la paroi rectale est le facteur de risque de récidive locale unanimement reconnu. Néanmoins, d’autres facteurs indépendants sont associés à un risque plus élevé de récidive locale et doivent être pris en compte : • une localisation tumorale basse et/ou relevant d’une amputation abdominopérinéale ; • une extension ganglionnaires, surtout de type N2 ; • une importante extension tumorale dans le mésorectum ; • l’envahissements de la marge circonférentielle (CRM), considérée atteinte si inférieure ou égale à 1 mm ; • une extension tumorale au-delà du fascia recti, aux releveurs, au vagin, à la prostate, aux vésicules séminales, etc. Ils constituent les cancers de stade T4 et sont considérés comme inextirpables en intention R0 [9]. La combinaison de ces facteurs de risques de récidive locale, identifiés par l’examen clinique et l’IRM
Tableau 2 Classification des cancers rectaux localement évolués en fonction des risques de rechute. Bas risque
Risque élevé
Risque très élevé
T3a ETMS < 5 mm N– Moyen rectum CRM –
T3b ETMS > 5 mm N⊕+ T3a + AAP
T3c
T4 CRM –
ETMS : extension tumorale dans le mésorectum ; CRM : marge circonférentielle ; N : envahissement ganglionnaire ; AAP : amputation abdominopérinéale.
(ou l’échoendoscopie), permet d’individualiser trois sous-groupes à risque croissant de récidive locale (Tableau 2). Cette classification des tumeurs « localement évoluées » peut être utilisée pour moduler l’intensité thérapeutique. 4. Drainage ganglionnaire 4.1. Pédicule supérieur Le drainage est ascendant vers les ganglions situés dans le mésorectum, latéralement et en arrière de l’ampoule rectale, avec relais dans le ganglion de Mondor à la bifurcation de l’artère rectale supérieure, puis drainage ascendant satellite de l’artère mésentérique inférieure. Soixante-dix pour cent des ganglions envahis sont situés dans le mésorectum [10]. En aval de la tumeur, une atteinte ganglionnaire est exceptionnelle au-delà de 4 cm. 4.2. Pédicule latéral Le rectum sous-péritonéal (≤ 8 cm) peut se drainer latéralement suivant un pédicule satellite de l’artère rectale moyenne. Le pédicule se draine vers les ganglions satellites de l’artère iliaque interne. Les ganglions pelviens latéraux, bien identifiés par les chirurgiens japonais pratiquant des curages latéropelviens uni- ou bilatéraux, sont situés essentiellement au niveau de la grappe vasculaire constituée par la division de l’artère iliaque interne en artère rectale moyenne, pudendale interne et obturatrice (entre autres). Le taux d’envahissement des ganglions latéropelviens dans les tumeurs de stade T3 et T4 siégeant sous la réflexion péritonéale est de l’ordre de 20 % [11]. Le risque est particulièrement élevé lorsque la tumeur est de grosse taille (> 4 cm), qu’il y a des ganglions envahis dans le mésorectum et que la tumeur est bas située (< 6 cm). L’atteinte est plus fréquente chez la femme. 4.3. Pédicule inférieur Il suit l’artère rectale inférieure et se draine vers la région inguinale. Cette extension est rare, à l’exception des tumeurs étendues en aval de la ligne pectinée et de celles qui envahissent le tiers inférieur du vagin. Le rectum se draine aussi directement dans des ganglions présacrés médians ou latéraux et indirectement dans les ganglions iliaques externes et iliaques communs [12]. 5. Sites des récidives locales On distingue schématiquement cinq sites [13,14] : • récidives présacrées médianes, situées dans la partie inférieure du pelvis, représentant au moins 50 % des récidives locales ; • récidives péri-anastomotiques, représentant jusqu’à 20 % des récidives locales ; • récidives antérieures, médianes envahissant les organes génitourinaires, qui représentent 15 % des récidives locales ;
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récidives locales survenant au-dessus de l’interligne S2-S3 étaient associées à un envahissement de la marge circonférentielle et/ou à un envahissement ganglionnaire [15]. Une étude similaire conduite en Suède a montré l’absence de récidive locale dans les trois premiers centimètres en aval du promontoire [16]. Chez les patients irradiés avant la chirurgie, les récidives locales siègent très majoritairement dans les volumes traités.
6. Causes des récidives locales Les récidives locales sont dues à la persistance de cellules clonogènes résiduelles, malgré une résection R0 et/ou à un hypothétique essaimage peropératoire [17] :
Fig. 1. Cancer rectal, récidive postérolatérale droite.
• récidives postérolatérales siégeant au niveau de l’échancrure sacro-sciatique, représentant 20 % des récidives locales (Fig. 1) ; • récidives périnéales, qui représentent 10 % des récidives locales, plus fréquentes après les amputations abdominopérinéales (Fig. 2). Dans 15 % des cas de récidive locale, plusieurs sites peuvent être concernés. La quasi-totalité des récidives locales siège dans les deux tiers inférieurs du pelvis. L’analyse tridimensionnelle des sites de récidive locale, chez les patients traités dans l’étude randomisée Dutch Rectal Cancer Study a montré que les exceptionnelles
• l’exérèse incomplète du mésorectum est la cause principale. Elle peut être intentionnelle, exérèse incomplète distale du mésorectum en cas de tumeur haut située [8], ou involontaire, dissection à l’intérieur du fascia recti, résection de mésorectum insuffisante en arrière et en bas, au-dessus du faisceau postérieur du releveur, phénomène de cône postéro-inférieur [16], ou en avant et en bas au contact du plan génital, en cas de dissection économe en arrière de l’aponévrose de Denonvilliers ; • un envahissement ganglionnaire latéropelvien méconnu, non traité, peut être responsable de récidives latéropelviennes ; • l’exérèse incomplète au niveau des fosses ischiorectales lors de l’amputation abdominopérinéale est bien identifiée aujourd’hui. Dans 10 à 15 % des tumeurs de stade T2 du très bas rectum, les sections latérales peuvent ainsi se trouver au contact ou dans la tumeur elle-même [18]. Les nouvelles techniques d’amputation abdominopérinéales devraient faire diminuer le nombre des récidives siégeant dans le plancher pelvien ou sur les cicatrices périnéales [19]. L’extension aux fosses ischiorectales peut être directe ou par atteinte des muscles releveurs ; • l’insuffisance de marge distale pariétale est très rarement en cause. Après traitement préopératoire, une marge de 5 à 10 mm est suffisante [14].
7. Recommandations pour la délinéation des volumes cible anatomocliniques (CTV) Cet article n’est pas destiné à décrire spécifiquement la délinéation des volumes cible, nous invitons le lecteur à se reporter à l’excellent article de Blanchard et al. et autres articles sur le sujet [20–23]. Pour la délinéation des volumes cible, l’oncologue radiothérapeute possède un dossier complet avec schéma anatomique et imagerie dont une IRM, en prenant soin d’en faire une lecture critique avec un radiologue entraîné. On se place dans le cadre d’une radiothérapie préopératoire.
7.1. Acquisition des données anatomiques La position de traitement et les données anatomiques sont les suivantes :
Fig. 2. Cancer rectal, récidive périnéale chez une femme après amputation abdominopérinéale.
• décubitus dorsal ou procubitus ; • repérage du bord supérieur du sphincter propre : un cathéter urinaire est inséré dans le rectum, son ballonnet est gonflé, une traction douce est exercée vers le bas pour bloquer le ballonnet sur le sphincter. Un petit repère métallique autour du cathéter est placé au niveau de la marge.
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7.2. Volumes cible 7.2.1. Volume tumoral macroscopique (GTV) GTVt et GTVn sont systématiquement tracés, en particulier si la tumeur est jugée inextirpable, ce qui justifie un complément de dose, ou si des ganglions extra-mésorectaux latéraux sont identifiés et que l’on est incertain de leur exérèse par le chirurgien (en Europe, les chirurgiens ne pratiquent pas, sauf exception, de curages latéropelviens dans les cancers rectaux). 7.2.2. Volume cible anatomoclinique des tumeurs résécables Les limites du CTV des tumeurs résécables sont détaillées cidessous : • la limite supérieure est au niveau de la division de l’artère rectale supérieure (S2-S3), bien visible sur la scanographie injectée. S’assurer que le volume cible anatomoclinique déborde de 2 cm la tumeur (GTVt). D’éventuels ganglions identifiés en amont seront réséqués par le chirurgien ; • la limite inférieure : en cas de chirurgie conservatrice, le volume cible est au contact du bord distal du ballonnet excluant ainsi le sphincter anal et le muscle puborectal ; • la limite antérieure : tracée aux interfaces prostate, vésicules séminales, vagin, vessie ; • la limite latérale : ◦ en haut : inclure les ganglions iliaques internes en aval de la division de l’iliaque commune, ◦ à l’étage moyen : inclure les ganglions latéropelviens si atteinte ganglionnaire et pôle inférieur à 8 cm de la marge (site repéré en remontant l’artère obturatrice bien visible sur la scanographie après injection, jusqu’à son origine, Fig. 3 et 4), ◦ à l’étage inférieur, le volume cible est au contact des releveurs et ne les inclut pas, sauf si une amputation abdominopérinéale est programmée et/ou que les releveurs sont envahis (utiliser des coupes coronales pour une meilleure définition). NB : les ganglions iliaques externes et obturateurs distaux sont exceptionnellement concernés ; • la limite postérieure :
Fig. 4. Cancer rectal, ganglion « obturateur » résiduel après radiothérapie.
Fig. 5. Délinéation de fosse ischiorectale sur coupe axiale.
◦ au contact de la paroi antérieure du sacrum. Ne dépasse pas l’articulation sacro-iliaque. Plus bas, au contact du muscle piriforme du bassin, ◦ cas particulier des tumeurs bas situées avec amputation abdominopérinéale programmée. Le volume cible anatomoclinique inclut la totalité des fosses ischiorectales et la totalité des muscles releveurs jusqu’à leurs insertions latérale et postérieure. La peau périnéale est incluse également dans le volume cible anatomoclinique (Fig. 5). 7.2.3. Volumes cible anatomocliniques des tumeurs a priori non résécables Les deux volumes cibles sont les suivants : • le premier volume cible anatomoclinique (CTV1), précédemment décrit, inclut la partie de la structure envahie (vésicules séminales, prostate postérieure, paroi vaginale. . .) ; • le second volume cible anatomoclinique (CTV2) inclut les volumes tumoraux macroscopiques avec marge de 1 à 2 cm. 8. Conclusions
Fig. 3. Cancer rectal, ganglion « obturateur », avant traitement.
La délinéation des volumes cible anatomocliniques pour la pratique de la radiothérapie préopératoire des cancers rectaux nécessite une bonne connaissance des mécanismes d’extension tumorale, des sites de récidives locales et des mécanismes
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explicatifs des récidives locales. Une confrontation avec le radiologue (lecture de l’IRM) et le chirurgien est nécessaire pour une bonne définition des volumes à traiter. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Bouvier AM, Remontet L, Jougla E, Launoy G, Grosclaude P, Buémi A, et al. Incidence of gastrointestinal cancers in France. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:877–81. [2] Paganelli E, Bosset JF, Danzon A, Conroy T, Mercier M. French guidelines and improvement in survival among patients with rectal cancer in France. A population-based study of the period 1984–2003. Cancer Epidemiol 2011 (sous presse). [3] Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. The mesorectum in rectal cancer surgery–the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69:613–6. [4] Bosset JF, Mantion G, Lorchel F, Magnin V, Pélissier E, Gérard JP, et al. Adjuvant and neoadjuvant radiation therapy for rectal cancer. Semin Oncol 2000;27:60–5. [5] Bosset JF, Collette L, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic-Jelic L, et al. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med 2006;355:1114–23. [6] Elferink MAG, van Steenbergen LN, Krijnen P, Lemmens VEPP, Rutten HJ, Marijnen CAM, et al. Marked improvements in survival of patients with rectal cancer in the Netherlands following changes in therapy, 1989–2006. Eur J Cancer 2010;46:1421–9. [7] Sobin LH, Gospodarowicz MK, Witteking C. TNM. Classification of malignant tumours. UICC International union against cancer. 7th ed; 2009. [8] Lopez-Kostner F, Lavery IC, Hool GR, Rybicki LA, Fazio VW. Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum. Surgery 1998;124:612–8. [9] Broendengen M, Tveit KM, Berglund A, Birkemeyer E, Frykholm G, Pahlman L, et al. Randomized phase III study comparing preoperative radiotherapy with chemoradiotherapy in non resectable rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26:3687–94.
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Service oncologie-radiothérapie, CHU Jean-Minjoz, 3, boulevard Fleming, 25030 Besanc¸on, France Service oncologie-radiothérapie, centre Georges-Franc¸ois-Leclerc, 1, rue du Pr-Marion, 21079 Dijon cedex, France c Service oncologie-radiothérapie, centre Val-d’Aurelle, rue Croix-Verte, 34298 Montpellier cedex 5, France d Service oncologie-radiothérapie, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue Valombrose, 06189 Nice, France e Service oncologie-radiothérapie, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris, France b
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Since the implementation of preoperative chemoradiotherapy and mesorectal excision, the 5-year rates of locoregional failures in T3-T4 N0-N1 M0 rectal cancer fell from 25–30% thirty years ago to 5–8% nowadays. A critical analysis of the locoregional failures sites and mechanisms, as well as the identification of nodal extension, helps the radiation oncologist to optimize the radiotherapy target definition. The upper limit of the clinical target volume is usually set at the top of the third sacral vertebra. The lateral pelvic nodes should be included when the tumor is located in the distal part of the rectum. The anal sphincter and the levator muscles should be spared when a conservative surgery is planned. In case of abdominoperineal excision, the ischiorectal fossa and the sphincters should be included in the clinical target volume. A confrontation with radiologist and surgeon is mandatory to improve the definition of the target volumes to be treated. © 2011 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Cet article a comme objectif principal de donner à l’oncologue radiothérapeute les éléments rationnels qui lui permettront de définir un volume cible anatomoclinique pour chaque patient atteint d’un cancer rectal relevant d’une radiothérapie. Il n’y a pas de volume cible standard applicable à tous les patients. En effet, malgré de nombreux points communs, les volumes cibles peuvent
∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-F. Bosset).
différer en fonction de la présentation clinique de la maladie, des données de l’imagerie et du geste chirurgical qui sera pratiqué. 1. Généralités En France, environ 12 000 cancers du rectum ont été diagnostiqués en 2005 [1]. Au début des années 2000, les cancers de stades I et IV représentaient respectivement 23 % et 21 % des cas, ne relevant pas « a priori » de la radiothérapie [2]. Au moins 10 % des tumeurs sont a priori non résécables (fixité clinique, vrai T4, marge radiaire atteinte à l’IRM). Ce sont donc environ 60 % des cancers rectaux
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Tableau 1 Stades des cancers du rectum, selon la classification internationale de l’UICC de 2009 [7]. Stades 0 I II III IV
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N0 N0 N0 N ⊕+ Tout N
M0 M0 M0 M0 M ⊕+
résécables qui vont relever d’une radiothérapie (avec ou sans chimiothérapie associée) préopératoire. À la fin des années 1980, les taux cumulés à cinq ans des récidives locales et ceux des disséminations métastatiques étaient du même ordre, soit 25–30 % après chirurgie seule. Plusieurs avancées ont contribué à la diminution du nombre de récidives locales : le développement de l’exérèse totale du mésorectum, décrite dès 1982 par Heald [3], la chimioradiothérapie postopératoire développée aux États-Unis [4] et la chimioradiothérapie préopératoire [5]. Aujourd’hui, les études de population montrent que la conjonction du traitement préopératoire et de l’optimisation de l’exérèse chirurgicale ont fait chuter le taux des récidives locales entre 5 et 8 % alors que la probabilité de survie est passée de 45 % il y a 20 ans à 60 % récemment [2,6]. 2. Classification La classification internationale de référence est celle de l’UICC de 2009 [7]. Elle définit quatre stades (Tableau 1). Selon la localisation dans le rectum, on décrit les tumeurs du bas rectum dont le pôle inférieur est inférieur ou égal à 5 cm de la marge ou inférieur ou égal à 2 cm du bord supérieur du sphincter anal, celles du moyen rectum entre 5 et 10 cm et celles du haut rectum au-delà de 10 cm. On distingue également les tumeurs sous-péritonéales et suspéritonéales. La réflexion péritonéale est globalement située à 8 cm de la marge anale et correspond à la valve moyenne de Houston (qui peut être visible à l’IRM). Du fait de l’obliquité du haut rectum d’arrière en avant et de haut en bas, certaines tumeurs haut situées peuvent se prolonger sous le péritoine. Cette segmentation entre rectum sus- et rectum sous-péritonéal conduit certains à affirmer que les tumeurs du haut rectum ne relèvent pas de la radiothérapie et doivent être considérées comme des tumeurs coliques [8]. La prudence est recommandée dans l’exclusion des tumeurs du haut rectum de la radiothérapie. Le rectum anatomique se termine en haut au plateau supérieur de S2. 3. Risques de récidive locale et classification selon les risques L’extension tumorale au-delà de la paroi rectale est le facteur de risque de récidive locale unanimement reconnu. Néanmoins, d’autres facteurs indépendants sont associés à un risque plus élevé de récidive locale et doivent être pris en compte : • une localisation tumorale basse et/ou relevant d’une amputation abdominopérinéale ; • une extension ganglionnaires, surtout de type N2 ; • une importante extension tumorale dans le mésorectum ; • l’envahissements de la marge circonférentielle (CRM), considérée atteinte si inférieure ou égale à 1 mm ; • une extension tumorale au-delà du fascia recti, aux releveurs, au vagin, à la prostate, aux vésicules séminales, etc. Ils constituent les cancers de stade T4 et sont considérés comme inextirpables en intention R0 [9]. La combinaison de ces facteurs de risques de récidive locale, identifiés par l’examen clinique et l’IRM
Tableau 2 Classification des cancers rectaux localement évolués en fonction des risques de rechute. Bas risque
Risque élevé
Risque très élevé
T3a ETMS < 5 mm N– Moyen rectum CRM –
T3b ETMS > 5 mm N⊕+ T3a + AAP
T3c
T4 CRM –
ETMS : extension tumorale dans le mésorectum ; CRM : marge circonférentielle ; N : envahissement ganglionnaire ; AAP : amputation abdominopérinéale.
(ou l’échoendoscopie), permet d’individualiser trois sous-groupes à risque croissant de récidive locale (Tableau 2). Cette classification des tumeurs « localement évoluées » peut être utilisée pour moduler l’intensité thérapeutique. 4. Drainage ganglionnaire 4.1. Pédicule supérieur Le drainage est ascendant vers les ganglions situés dans le mésorectum, latéralement et en arrière de l’ampoule rectale, avec relais dans le ganglion de Mondor à la bifurcation de l’artère rectale supérieure, puis drainage ascendant satellite de l’artère mésentérique inférieure. Soixante-dix pour cent des ganglions envahis sont situés dans le mésorectum [10]. En aval de la tumeur, une atteinte ganglionnaire est exceptionnelle au-delà de 4 cm. 4.2. Pédicule latéral Le rectum sous-péritonéal (≤ 8 cm) peut se drainer latéralement suivant un pédicule satellite de l’artère rectale moyenne. Le pédicule se draine vers les ganglions satellites de l’artère iliaque interne. Les ganglions pelviens latéraux, bien identifiés par les chirurgiens japonais pratiquant des curages latéropelviens uni- ou bilatéraux, sont situés essentiellement au niveau de la grappe vasculaire constituée par la division de l’artère iliaque interne en artère rectale moyenne, pudendale interne et obturatrice (entre autres). Le taux d’envahissement des ganglions latéropelviens dans les tumeurs de stade T3 et T4 siégeant sous la réflexion péritonéale est de l’ordre de 20 % [11]. Le risque est particulièrement élevé lorsque la tumeur est de grosse taille (> 4 cm), qu’il y a des ganglions envahis dans le mésorectum et que la tumeur est bas située (< 6 cm). L’atteinte est plus fréquente chez la femme. 4.3. Pédicule inférieur Il suit l’artère rectale inférieure et se draine vers la région inguinale. Cette extension est rare, à l’exception des tumeurs étendues en aval de la ligne pectinée et de celles qui envahissent le tiers inférieur du vagin. Le rectum se draine aussi directement dans des ganglions présacrés médians ou latéraux et indirectement dans les ganglions iliaques externes et iliaques communs [12]. 5. Sites des récidives locales On distingue schématiquement cinq sites [13,14] : • récidives présacrées médianes, situées dans la partie inférieure du pelvis, représentant au moins 50 % des récidives locales ; • récidives péri-anastomotiques, représentant jusqu’à 20 % des récidives locales ; • récidives antérieures, médianes envahissant les organes génitourinaires, qui représentent 15 % des récidives locales ;
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récidives locales survenant au-dessus de l’interligne S2-S3 étaient associées à un envahissement de la marge circonférentielle et/ou à un envahissement ganglionnaire [15]. Une étude similaire conduite en Suède a montré l’absence de récidive locale dans les trois premiers centimètres en aval du promontoire [16]. Chez les patients irradiés avant la chirurgie, les récidives locales siègent très majoritairement dans les volumes traités.
6. Causes des récidives locales Les récidives locales sont dues à la persistance de cellules clonogènes résiduelles, malgré une résection R0 et/ou à un hypothétique essaimage peropératoire [17] :
Fig. 1. Cancer rectal, récidive postérolatérale droite.
• récidives postérolatérales siégeant au niveau de l’échancrure sacro-sciatique, représentant 20 % des récidives locales (Fig. 1) ; • récidives périnéales, qui représentent 10 % des récidives locales, plus fréquentes après les amputations abdominopérinéales (Fig. 2). Dans 15 % des cas de récidive locale, plusieurs sites peuvent être concernés. La quasi-totalité des récidives locales siège dans les deux tiers inférieurs du pelvis. L’analyse tridimensionnelle des sites de récidive locale, chez les patients traités dans l’étude randomisée Dutch Rectal Cancer Study a montré que les exceptionnelles
• l’exérèse incomplète du mésorectum est la cause principale. Elle peut être intentionnelle, exérèse incomplète distale du mésorectum en cas de tumeur haut située [8], ou involontaire, dissection à l’intérieur du fascia recti, résection de mésorectum insuffisante en arrière et en bas, au-dessus du faisceau postérieur du releveur, phénomène de cône postéro-inférieur [16], ou en avant et en bas au contact du plan génital, en cas de dissection économe en arrière de l’aponévrose de Denonvilliers ; • un envahissement ganglionnaire latéropelvien méconnu, non traité, peut être responsable de récidives latéropelviennes ; • l’exérèse incomplète au niveau des fosses ischiorectales lors de l’amputation abdominopérinéale est bien identifiée aujourd’hui. Dans 10 à 15 % des tumeurs de stade T2 du très bas rectum, les sections latérales peuvent ainsi se trouver au contact ou dans la tumeur elle-même [18]. Les nouvelles techniques d’amputation abdominopérinéales devraient faire diminuer le nombre des récidives siégeant dans le plancher pelvien ou sur les cicatrices périnéales [19]. L’extension aux fosses ischiorectales peut être directe ou par atteinte des muscles releveurs ; • l’insuffisance de marge distale pariétale est très rarement en cause. Après traitement préopératoire, une marge de 5 à 10 mm est suffisante [14].
7. Recommandations pour la délinéation des volumes cible anatomocliniques (CTV) Cet article n’est pas destiné à décrire spécifiquement la délinéation des volumes cible, nous invitons le lecteur à se reporter à l’excellent article de Blanchard et al. et autres articles sur le sujet [20–23]. Pour la délinéation des volumes cible, l’oncologue radiothérapeute possède un dossier complet avec schéma anatomique et imagerie dont une IRM, en prenant soin d’en faire une lecture critique avec un radiologue entraîné. On se place dans le cadre d’une radiothérapie préopératoire.
7.1. Acquisition des données anatomiques La position de traitement et les données anatomiques sont les suivantes :
Fig. 2. Cancer rectal, récidive périnéale chez une femme après amputation abdominopérinéale.
• décubitus dorsal ou procubitus ; • repérage du bord supérieur du sphincter propre : un cathéter urinaire est inséré dans le rectum, son ballonnet est gonflé, une traction douce est exercée vers le bas pour bloquer le ballonnet sur le sphincter. Un petit repère métallique autour du cathéter est placé au niveau de la marge.
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7.2. Volumes cible 7.2.1. Volume tumoral macroscopique (GTV) GTVt et GTVn sont systématiquement tracés, en particulier si la tumeur est jugée inextirpable, ce qui justifie un complément de dose, ou si des ganglions extra-mésorectaux latéraux sont identifiés et que l’on est incertain de leur exérèse par le chirurgien (en Europe, les chirurgiens ne pratiquent pas, sauf exception, de curages latéropelviens dans les cancers rectaux). 7.2.2. Volume cible anatomoclinique des tumeurs résécables Les limites du CTV des tumeurs résécables sont détaillées cidessous : • la limite supérieure est au niveau de la division de l’artère rectale supérieure (S2-S3), bien visible sur la scanographie injectée. S’assurer que le volume cible anatomoclinique déborde de 2 cm la tumeur (GTVt). D’éventuels ganglions identifiés en amont seront réséqués par le chirurgien ; • la limite inférieure : en cas de chirurgie conservatrice, le volume cible est au contact du bord distal du ballonnet excluant ainsi le sphincter anal et le muscle puborectal ; • la limite antérieure : tracée aux interfaces prostate, vésicules séminales, vagin, vessie ; • la limite latérale : ◦ en haut : inclure les ganglions iliaques internes en aval de la division de l’iliaque commune, ◦ à l’étage moyen : inclure les ganglions latéropelviens si atteinte ganglionnaire et pôle inférieur à 8 cm de la marge (site repéré en remontant l’artère obturatrice bien visible sur la scanographie après injection, jusqu’à son origine, Fig. 3 et 4), ◦ à l’étage inférieur, le volume cible est au contact des releveurs et ne les inclut pas, sauf si une amputation abdominopérinéale est programmée et/ou que les releveurs sont envahis (utiliser des coupes coronales pour une meilleure définition). NB : les ganglions iliaques externes et obturateurs distaux sont exceptionnellement concernés ; • la limite postérieure :
Fig. 4. Cancer rectal, ganglion « obturateur » résiduel après radiothérapie.
Fig. 5. Délinéation de fosse ischiorectale sur coupe axiale.
◦ au contact de la paroi antérieure du sacrum. Ne dépasse pas l’articulation sacro-iliaque. Plus bas, au contact du muscle piriforme du bassin, ◦ cas particulier des tumeurs bas situées avec amputation abdominopérinéale programmée. Le volume cible anatomoclinique inclut la totalité des fosses ischiorectales et la totalité des muscles releveurs jusqu’à leurs insertions latérale et postérieure. La peau périnéale est incluse également dans le volume cible anatomoclinique (Fig. 5). 7.2.3. Volumes cible anatomocliniques des tumeurs a priori non résécables Les deux volumes cibles sont les suivants : • le premier volume cible anatomoclinique (CTV1), précédemment décrit, inclut la partie de la structure envahie (vésicules séminales, prostate postérieure, paroi vaginale. . .) ; • le second volume cible anatomoclinique (CTV2) inclut les volumes tumoraux macroscopiques avec marge de 1 à 2 cm. 8. Conclusions
Fig. 3. Cancer rectal, ganglion « obturateur », avant traitement.
La délinéation des volumes cible anatomocliniques pour la pratique de la radiothérapie préopératoire des cancers rectaux nécessite une bonne connaissance des mécanismes d’extension tumorale, des sites de récidives locales et des mécanismes
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explicatifs des récidives locales. Une confrontation avec le radiologue (lecture de l’IRM) et le chirurgien est nécessaire pour une bonne définition des volumes à traiter. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Bouvier AM, Remontet L, Jougla E, Launoy G, Grosclaude P, Buémi A, et al. Incidence of gastrointestinal cancers in France. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:877–81. [2] Paganelli E, Bosset JF, Danzon A, Conroy T, Mercier M. French guidelines and improvement in survival among patients with rectal cancer in France. A population-based study of the period 1984–2003. Cancer Epidemiol 2011 (sous presse). [3] Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. The mesorectum in rectal cancer surgery–the clue to pelvic recurrence? Br J Surg 1982;69:613–6. [4] Bosset JF, Mantion G, Lorchel F, Magnin V, Pélissier E, Gérard JP, et al. Adjuvant and neoadjuvant radiation therapy for rectal cancer. Semin Oncol 2000;27:60–5. [5] Bosset JF, Collette L, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic-Jelic L, et al. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med 2006;355:1114–23. [6] Elferink MAG, van Steenbergen LN, Krijnen P, Lemmens VEPP, Rutten HJ, Marijnen CAM, et al. Marked improvements in survival of patients with rectal cancer in the Netherlands following changes in therapy, 1989–2006. Eur J Cancer 2010;46:1421–9. [7] Sobin LH, Gospodarowicz MK, Witteking C. TNM. Classification of malignant tumours. UICC International union against cancer. 7th ed; 2009. [8] Lopez-Kostner F, Lavery IC, Hool GR, Rybicki LA, Fazio VW. Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum. Surgery 1998;124:612–8. [9] Broendengen M, Tveit KM, Berglund A, Birkemeyer E, Frykholm G, Pahlman L, et al. Randomized phase III study comparing preoperative radiotherapy with chemoradiotherapy in non resectable rectal cancer. J Clin Oncol 2008;26:3687–94.
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