- Email: [email protected]
Caractéristiques des patients admis dans une unité de surveillance continue
Lettres à la rédaction / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 462–470
pose of recreational self-intoxication. In the United States alone, nearly a million of people of whom 70% are young adults (or teenagers), abuse inhalants [2]. Mothballs, which contain the aromatic hydrocarbon compound naphthalene and/or paradichlorobenzene (PDCB), have recently become one of the volatile agents of recreational abuse. Both compounds are hepatically metabolized (and excreted in the urine), and their metabolites (naphthol and naphthoquinone) are the primary cause of hepatic injury, kidney failure and hemolytic anemia [3]. Kong and Schmiesing [4] first reported on anesthetic management (uncomplicated general anesthesia postponed for 2 weeks after last mothballs inhalation) in a non-pregnant patient, and recommended that the elective surgical procedures in mothballs-abusing patients be delayed for at least a week to avoid potential anesthetic complications (airway hyper-reactivity, altered drug metabolism and cardio-vascular instability). Although limited attention in the literature (including anesthesiology journals) has been given to the consequences of recreational use of volatile agents (which are by far the most easily obtainable substances for illicit use) [2], it is believed that the problem is greatly under identified [4], given the high prevalence of their use/abuse amongst young adults (including women) trailing only alcohol, tobacco, and marijuana [5,6]. Indeed, in my practice of obstetric anesthesia I recently encountered a 21-year-old, otherwise healthy female at 39 weeks gestation who presented in early labor with shortness of breath, slurred speech, nausea, vomiting, elevated liver enzymes, and anemia. Possible pregnancy-related causes of the above abnormalities were ruled out; the patient was stabilized with intravascular fluids and received an uneventful combined-spinal epidural analgesia for labor pain (followed by an uneventful vaginal delivery). Interestingly, postpartum she admitted to a chronic (pre-pregnancy) as well as an acute/recent 3-month history of almost daily mothballs intake (inhalation) for recreational purposes. To the best of my knowledge this is the first reported case of mothballs intake in the parturient. Because of the increasing prevalence of inhaled agents use among young women (including in pregnancy), it is reasonable to expect that the incidence of inhaled agents-related (including mothballs) anesthetic complications will increase. It is therefore recommended that anesthesiologists (and obstetricians) inquire about inhaled agents use/abuse by their patients [2], and are prepared to treat the potential drug/s-related peripatum/perioperative complications (acute intoxication, airway hyper-reactivity, altered drug metabolism and cardio-vascular instability) [4]. References [1] Andres RL. Social and illicit drug use in pregnancy. In: Creasy RK, Resnik R, editors. Maternal–fetal medicine. Philadelphia: WB Saunders Company; 1999. p. 145–64. [2] Kuczkowski KM. Solvents in pregnancy: an emerging problem in obstetrics and obstetric anaesthesia. Anaesthesia 2003;58:1036–7.
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[3] Siegel E, Watson S. Mothball toxicity. Pediatr Clin North Am 1986;33: 369–74. [4] Kong JT, Schmiesing C. Concealed mothball abuse prior to anesthesia: mothballs, inhalants, and their management. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:113–6. [5] Kurtzman TL, Otsuka KN, Wahl RA. Inhalant abuse by adolescents. J Adolesc Health 2001;28:170–80. [6] Kuczkowski KM. Marijuana in pregnancy. Ann Acad Med Singapore 2004;33:336–9.
K.M. Kuczkowski Departments of Anesthesiology and Reproductive Medicine, UCSD Medical Center, University of California San Diego, 200 W. Arbor Drive, San Diego, CA 92103-8770, USA E-mail address: [email protected] (K.M. Kuczkowski). Available online 20 December 2005 0750-7658/$ - see front matter © Elsevier SAS. All rights reserved. doi:10.1016/j.annfar.2005.11.006
Caractéristiques des patients admis dans une unité de surveillance continue Characteristics of patients admitted to an intermediate critical care unit Mots clés : Unité de surveillance continue ; Réanimation Keywords: Intermediate care unit; Critical care
Les unités de surveillance continue (USC) ont pour vocation de prendre en charge « des malades qui nécessitent, en raison de la gravité de leur état, ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique répétée et méthodique » [1]. En pratique, il s’agit de « situations où l’état ou le traitement du malade font craindre la survenue d’une ou plusieurs défaillances vitales nécessitant d’être monitorées ou dont l’état, au sortir d’une ou plusieurs défaillances vitales, est trop sévère ou instable pour permettre un retour dans une unité d’hospitalisation classique » [2]. Nous rapportons les caractéristiques des patients admis dans une USC de six lits ouverte le 1er janvier 2005 au sein de notre centre hospitalier général. Notre établissement comporte 450 lits de court séjour, dont une maternité de niveau 3, et dessert un bassin de population de 350 000 habitants. L’USC est géographiquement individualisée et elle est contiguë au service de réanimation de 12 lits. En journée, le personnel est composé d’un assistant temps plein, d’un interne, de deux étudiants hospitaliers, d’une IDE et de deux aides-soignantes. En garde, la prise en charge des malades est assurée par l’équipe de garde de réanimation (un réanimateur, un interne, un étudiant hospitalier), une IDE et une aide-soignante. Dès son ouverture il a été décidé que cette unité ne devait pas fonctionner comme une post-réanimation, mais restée ouverte sur l’ensemble des services du centre hospitalier.
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Lettres à la rédaction / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 462–470
Deux cent cinquante-trois patients ont été admis à l’USC au cours du premier semestre 2005 : âge moyen 52,8 ± 20,6 ans ; sex-ratio homme/femme 1,14 ; IGS II moyen 20,8 ± 11,5 (médiane 18) [3]. Le taux d’occupation était de 91 % et seulement huit patients ont été refusés faute de place. La provenance des patients était la suivante : service d’accueil des urgences (44 %), services de court séjour (12 %), SSPI (11 %), maternité (10 %), Smur (8 %), autre hôpital (8 %), réanimation de l’hôpital (7 %). Les diagnostics principaux d’admission étaient les suivants : surveillance postopératoire (16 %), intoxication médicamenteuse (9 %), hémorragie digestive (9 %), traumatisme (8 %), insuffisance rénale aiguë (7 %), AVC (7 %), prééclampsie (6 %), pneumopathie aiguë hypoxémiante (5 %), pneumothorax spontané (5 %), autres diagnostics (28 %). Cent six patients (42 %) présentaient au moins une comorbidité (cirrhose, diabète, cancer, insuffisances rénale, respiratoire, cardiaque chroniques) à l’admission dans le service. La durée de séjour était de 3,8 ± 2,8 jours (médiane trois jours). Le devenir des patients était le suivant : transfert dans un service d’hospitalisation 68 % (vs 33 % des 1849 patients hospitalisés au service porte pendant la même période), retour au domicile 18 % (vs 64 % pour les patients du service porte), transfert en réanimation 9 % (vs 0,5 % pour les patients du service porte), décès 5 % par limitation des soins. Les 24 patients transférés de l’USC en réanimation avaient une gravité plus importante à l’admission (IGS II 30,7 ± 13,9 vs 19,2 ± 10,7, p < 0,0001). L’activité au sein de cette nouvelle structure centrée sur la prise en charge des patients de gravité intermédiaire est importante, en grande partie parce que les lits ne sont pas occupés par les patients chroniques dits de « post-réanimation ». L’USC paraît correctement dimensionnée. Son recrutement diversifié traduit son ouverture sur les autres structures de soin de l’hôpital. Malgré une durée de séjour courte, le taux de transfert vers un service de court séjour ou le service de réanimation reflète la gravité intermédiaire des patients et distingue l’USC d’un service porte. Références [1] Décret no 2002-466 du 5 avril 2002. [2] Circulaire DHOS/SDO/N°2003/413 du 27 août 2003. [3] Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993;270:2957–63.
M. Bataille Unité de surveillance continue, centre hospitalier intercommunal de Poissy–Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France P. Fangio* Unité de surveillance continue, centre hospitalier intercommunal de Poissy–Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France Service de réanimation polyvalente, centre hospitalier intercommunal de Poissy–Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France Adresse e-mail : [email protected] (P. Fangio).
B. De Jonghe J.C. Lachérade Service de réanimation polyvalente, centre hospitalier intercommunal de Poissy–Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France J.P. Terville Unité de surveillance continue, centre hospitalier intercommunal de Poissy–Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France Disponible sur internet le 28 décembre 2005 *Auteur correspondant. 0750-7658/$ - see front matter © Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annfar.2005.11.009
Dyskaliémies et traumatisme crânien Dyskalemia and head injury Mots clés : Hypokaliémie ; Traumatisme crânien ; Catécholamines Keywords: Hypokalemia; Head injury; Catecholamine discharge
Les perturbations du milieu intérieur sont fréquemment observées au décours d’un traumatisme crânien. Parmi ces perturbations, les dyskaliémies (hypo- et hyperkaliémies) sont fréquentes et peuvent avoir des conséquences gravissimes pour le patient, allant jusqu’au décès. Les hypokaliémies sont habituelles, notamment chez les patients jeunes et en pédiatrie et surviennent en général rapidement (quelques heures) après le traumatisme crânien [1]. Les hypokaliémies retrouvées après un traumatisme crânien grave sont connues pour leurs caractéristiques particulières : intensité pouvant engager très rapidement le pronostic vital [2,3], résistance à l’apport exogène de potassium [3,4], caractère fluctuant avec des variations très rapides allant jusqu’à l’hyperkaliémie menaçante [2]. Elles ont aussi une valeur pronostique puisque la profondeur de l’hypokaliémie post-traumatique est liée à la sévérité du traumatisme, au score ISS (Injury Severity Score) et à la durée de séjour en réanimation [5]. Les étiologies de ces variations de la kaliémie sont multiples : ● pertes urinaires de potassium, en raison de la polyurie, par déficit en hormone antidiurétique (ADH) dans les lésions de l’hypophyse et les œdèmes cérébraux avec pression intracrânienne élevée et souffrance encéphalique diffuse, ou les polyuries plus tardives dues aux tubulopathies toxiques causées notamment par le thiopental. Le mannitol, utilisé dans l’osmothérapie, est aussi responsable d’une déplétion potassique par son effet diurétique. De même l’hyperosmolarité liée soit au traitement de l’hypertension intracrânienne (osmothérapie), soit à l’hyperglycémie, entraîne une fuite urinaire de potassium par l’augmentation de la diurèse ;
pose of recreational self-intoxication. In the United States alone, nearly a million of people of whom 70% are young adults (or teenagers), abuse inhalants [2]. Mothballs, which contain the aromatic hydrocarbon compound naphthalene and/or paradichlorobenzene (PDCB), have recently become one of the volatile agents of recreational abuse. Both compounds are hepatically metabolized (and excreted in the urine), and their metabolites (naphthol and naphthoquinone) are the primary cause of hepatic injury, kidney failure and hemolytic anemia [3]. Kong and Schmiesing [4] first reported on anesthetic management (uncomplicated general anesthesia postponed for 2 weeks after last mothballs inhalation) in a non-pregnant patient, and recommended that the elective surgical procedures in mothballs-abusing patients be delayed for at least a week to avoid potential anesthetic complications (airway hyper-reactivity, altered drug metabolism and cardio-vascular instability). Although limited attention in the literature (including anesthesiology journals) has been given to the consequences of recreational use of volatile agents (which are by far the most easily obtainable substances for illicit use) [2], it is believed that the problem is greatly under identified [4], given the high prevalence of their use/abuse amongst young adults (including women) trailing only alcohol, tobacco, and marijuana [5,6]. Indeed, in my practice of obstetric anesthesia I recently encountered a 21-year-old, otherwise healthy female at 39 weeks gestation who presented in early labor with shortness of breath, slurred speech, nausea, vomiting, elevated liver enzymes, and anemia. Possible pregnancy-related causes of the above abnormalities were ruled out; the patient was stabilized with intravascular fluids and received an uneventful combined-spinal epidural analgesia for labor pain (followed by an uneventful vaginal delivery). Interestingly, postpartum she admitted to a chronic (pre-pregnancy) as well as an acute/recent 3-month history of almost daily mothballs intake (inhalation) for recreational purposes. To the best of my knowledge this is the first reported case of mothballs intake in the parturient. Because of the increasing prevalence of inhaled agents use among young women (including in pregnancy), it is reasonable to expect that the incidence of inhaled agents-related (including mothballs) anesthetic complications will increase. It is therefore recommended that anesthesiologists (and obstetricians) inquire about inhaled agents use/abuse by their patients [2], and are prepared to treat the potential drug/s-related peripatum/perioperative complications (acute intoxication, airway hyper-reactivity, altered drug metabolism and cardio-vascular instability) [4]. References [1] Andres RL. Social and illicit drug use in pregnancy. In: Creasy RK, Resnik R, editors. Maternal–fetal medicine. Philadelphia: WB Saunders Company; 1999. p. 145–64. [2] Kuczkowski KM. Solvents in pregnancy: an emerging problem in obstetrics and obstetric anaesthesia. Anaesthesia 2003;58:1036–7.
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[3] Siegel E, Watson S. Mothball toxicity. Pediatr Clin North Am 1986;33: 369–74. [4] Kong JT, Schmiesing C. Concealed mothball abuse prior to anesthesia: mothballs, inhalants, and their management. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:113–6. [5] Kurtzman TL, Otsuka KN, Wahl RA. Inhalant abuse by adolescents. J Adolesc Health 2001;28:170–80. [6] Kuczkowski KM. Marijuana in pregnancy. Ann Acad Med Singapore 2004;33:336–9.
K.M. Kuczkowski Departments of Anesthesiology and Reproductive Medicine, UCSD Medical Center, University of California San Diego, 200 W. Arbor Drive, San Diego, CA 92103-8770, USA E-mail address: [email protected] (K.M. Kuczkowski). Available online 20 December 2005 0750-7658/$ - see front matter © Elsevier SAS. All rights reserved. doi:10.1016/j.annfar.2005.11.006
Caractéristiques des patients admis dans une unité de surveillance continue Characteristics of patients admitted to an intermediate critical care unit Mots clés : Unité de surveillance continue ; Réanimation Keywords: Intermediate care unit; Critical care
Les unités de surveillance continue (USC) ont pour vocation de prendre en charge « des malades qui nécessitent, en raison de la gravité de leur état, ou du traitement qui leur est appliqué, une observation clinique et biologique répétée et méthodique » [1]. En pratique, il s’agit de « situations où l’état ou le traitement du malade font craindre la survenue d’une ou plusieurs défaillances vitales nécessitant d’être monitorées ou dont l’état, au sortir d’une ou plusieurs défaillances vitales, est trop sévère ou instable pour permettre un retour dans une unité d’hospitalisation classique » [2]. Nous rapportons les caractéristiques des patients admis dans une USC de six lits ouverte le 1er janvier 2005 au sein de notre centre hospitalier général. Notre établissement comporte 450 lits de court séjour, dont une maternité de niveau 3, et dessert un bassin de population de 350 000 habitants. L’USC est géographiquement individualisée et elle est contiguë au service de réanimation de 12 lits. En journée, le personnel est composé d’un assistant temps plein, d’un interne, de deux étudiants hospitaliers, d’une IDE et de deux aides-soignantes. En garde, la prise en charge des malades est assurée par l’équipe de garde de réanimation (un réanimateur, un interne, un étudiant hospitalier), une IDE et une aide-soignante. Dès son ouverture il a été décidé que cette unité ne devait pas fonctionner comme une post-réanimation, mais restée ouverte sur l’ensemble des services du centre hospitalier.
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Lettres à la rédaction / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 25 (2006) 462–470
Deux cent cinquante-trois patients ont été admis à l’USC au cours du premier semestre 2005 : âge moyen 52,8 ± 20,6 ans ; sex-ratio homme/femme 1,14 ; IGS II moyen 20,8 ± 11,5 (médiane 18) [3]. Le taux d’occupation était de 91 % et seulement huit patients ont été refusés faute de place. La provenance des patients était la suivante : service d’accueil des urgences (44 %), services de court séjour (12 %), SSPI (11 %), maternité (10 %), Smur (8 %), autre hôpital (8 %), réanimation de l’hôpital (7 %). Les diagnostics principaux d’admission étaient les suivants : surveillance postopératoire (16 %), intoxication médicamenteuse (9 %), hémorragie digestive (9 %), traumatisme (8 %), insuffisance rénale aiguë (7 %), AVC (7 %), prééclampsie (6 %), pneumopathie aiguë hypoxémiante (5 %), pneumothorax spontané (5 %), autres diagnostics (28 %). Cent six patients (42 %) présentaient au moins une comorbidité (cirrhose, diabète, cancer, insuffisances rénale, respiratoire, cardiaque chroniques) à l’admission dans le service. La durée de séjour était de 3,8 ± 2,8 jours (médiane trois jours). Le devenir des patients était le suivant : transfert dans un service d’hospitalisation 68 % (vs 33 % des 1849 patients hospitalisés au service porte pendant la même période), retour au domicile 18 % (vs 64 % pour les patients du service porte), transfert en réanimation 9 % (vs 0,5 % pour les patients du service porte), décès 5 % par limitation des soins. Les 24 patients transférés de l’USC en réanimation avaient une gravité plus importante à l’admission (IGS II 30,7 ± 13,9 vs 19,2 ± 10,7, p < 0,0001). L’activité au sein de cette nouvelle structure centrée sur la prise en charge des patients de gravité intermédiaire est importante, en grande partie parce que les lits ne sont pas occupés par les patients chroniques dits de « post-réanimation ». L’USC paraît correctement dimensionnée. Son recrutement diversifié traduit son ouverture sur les autres structures de soin de l’hôpital. Malgré une durée de séjour courte, le taux de transfert vers un service de court séjour ou le service de réanimation reflète la gravité intermédiaire des patients et distingue l’USC d’un service porte. Références [1] Décret no 2002-466 du 5 avril 2002. [2] Circulaire DHOS/SDO/N°2003/413 du 27 août 2003. [3] Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993;270:2957–63.
M. Bataille Unité de surveillance continue, centre hospitalier intercommunal de Poissy–Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France P. Fangio* Unité de surveillance continue, centre hospitalier intercommunal de Poissy–Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France Service de réanimation polyvalente, centre hospitalier intercommunal de Poissy–Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France Adresse e-mail : [email protected] (P. Fangio).
B. De Jonghe J.C. Lachérade Service de réanimation polyvalente, centre hospitalier intercommunal de Poissy–Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France J.P. Terville Unité de surveillance continue, centre hospitalier intercommunal de Poissy–Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France Disponible sur internet le 28 décembre 2005 *Auteur correspondant. 0750-7658/$ - see front matter © Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.annfar.2005.11.009
Dyskaliémies et traumatisme crânien Dyskalemia and head injury Mots clés : Hypokaliémie ; Traumatisme crânien ; Catécholamines Keywords: Hypokalemia; Head injury; Catecholamine discharge
Les perturbations du milieu intérieur sont fréquemment observées au décours d’un traumatisme crânien. Parmi ces perturbations, les dyskaliémies (hypo- et hyperkaliémies) sont fréquentes et peuvent avoir des conséquences gravissimes pour le patient, allant jusqu’au décès. Les hypokaliémies sont habituelles, notamment chez les patients jeunes et en pédiatrie et surviennent en général rapidement (quelques heures) après le traumatisme crânien [1]. Les hypokaliémies retrouvées après un traumatisme crânien grave sont connues pour leurs caractéristiques particulières : intensité pouvant engager très rapidement le pronostic vital [2,3], résistance à l’apport exogène de potassium [3,4], caractère fluctuant avec des variations très rapides allant jusqu’à l’hyperkaliémie menaçante [2]. Elles ont aussi une valeur pronostique puisque la profondeur de l’hypokaliémie post-traumatique est liée à la sévérité du traumatisme, au score ISS (Injury Severity Score) et à la durée de séjour en réanimation [5]. Les étiologies de ces variations de la kaliémie sont multiples : ● pertes urinaires de potassium, en raison de la polyurie, par déficit en hormone antidiurétique (ADH) dans les lésions de l’hypophyse et les œdèmes cérébraux avec pression intracrânienne élevée et souffrance encéphalique diffuse, ou les polyuries plus tardives dues aux tubulopathies toxiques causées notamment par le thiopental. Le mannitol, utilisé dans l’osmothérapie, est aussi responsable d’une déplétion potassique par son effet diurétique. De même l’hyperosmolarité liée soit au traitement de l’hypertension intracrânienne (osmothérapie), soit à l’hyperglycémie, entraîne une fuite urinaire de potassium par l’augmentation de la diurèse ;