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Caractéristiques d’une population adolescente en fonction de son lieu de consultation : comparaison entre un service de psychiatrie adulte et un service de psychiatrie infanto-juvénile
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www.sciencedirect.com Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 61 (2013) 1–7
Article original
Caractéristiques d’une population adolescente en fonction de son lieu de consultation : comparaison entre un service de psychiatrie adulte et un service de psychiatrie infanto-juvénile Characteristics of an adolescent population under care according to its place of consultation: Comparison between an adult psychiatric department and a department of child psychiatry I. Sabbah Lim a,b,∗ , B. Garnier c , V. Dauriac-Le Masson d , M. Fortias c , Y. Contejean a a
Intersecteur 8 de pédopsychiatrie, hôpital Sainte-Anne 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France Hôpital Robert-Ballanger, boulevard Robert-Ballanger, 93600 Aulnay-Sous-Bois, France c Secteur 18, hôpital Sainte-Anne 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France d Département d’information médicale, hôpital sainte-Anne 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France b
Résumé Objectif. – Faire une analyse descriptive et comparative de la population adolescente consultante âgée de 15 à 20 ans dans les services de pédopsychiatrie et de psychiatrie adulte d’un même secteur géographique. Méthodes. – Il s’agit d’une étude rétrospective sur dossiers ayant pour but de comparer sur une année tous les adolescents consultants dans un service de psychiatrie adulte versus ceux consultants dans un service de pédopsychiatrie. Une grille de question a été construite spécialement pour l’étude afin de recueillir les données. Résultats. – Sur l’année 2008, 184 adolescents âgés de 15 à 20 ans ont été rec¸us en consultation dont 112 sur les structures ambulatoires du service infanto-juvénile et 72 sur celles du service de psychiatrie adulte. Les adolescents consultants en psychiatrie adulte sont plus âgés, adressés par des institutions, la famille ou un médecin, ils sont plus souvent déscolarisés (17 %) et ils ont rec¸u le plus souvent comme diagnostic un trouble de l’humeur, et des difficultés liées à l’environnement. Contrairement à ce que l’on attendait, ils n’ont pas plus d’antécédents d’hospitalisation en psychiatrie. Leur prise en charge diffère selon leur lieu de consultation. Les pédopsychiatres adressent plus souvent le patient vers un thérapeute (29 % versus 13 %) et prescrivent moins souvent de traitement médicamenteux (24 % versus 40 %) p < 0,05. Conclusion. – Les soins pour les adolescents dans les services adultes et infanto-juvénile, loin de se concurrencer, sont complémentaires. Une étude prospective sur plusieurs années ainsi que d’autres études sur d’autres secteurs géographiques permettraient de confirmer ces données. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Psychiatrie infanto-juvénile ; Psychiatrie adulte ; Adolescent ; Consultation ; Soins ambulatoires
Abstract Aims. – Describing, analyzing and comparing the teenage population from 15 to 20 years old who was consulting a psychiatrist during one year, in the pedopsychiatric and adult psychiatric services of a given geographic sector. Methods. – We conducted a retrospective survey based on the files/cases of teenagers having consulted at least once over the year 2008, in one or the other ambulatory care service. Grid-in questions were elaborated specifically for the purpose of this survey, in order to collect sociodemographic data, analyze medical courses, psychiatric histories and therapeutic support. Results. – Over the year 2008, 184 teenagers from 15 to 20 years old were admitted in consultation among which 112 on the ambulatory pedopsychiatric department and 72 on the adult psychiatric department. The consultant teenagers having in the pedopsychiatric department are younger, they were more often referred by their school institution, more than half of them were living within a single-parent family and were diagnosed a personality or a neurotic disorder, whereas teenagers consulting in adult psychiatry department were referred by institutions, their family or a doctor, are more likely to be out of school (17 %), and were more often diagnosed with mood disorder or troubles related to their environment. ∗
Auteur correspondant. CMP, 6, rue Picot, 75116 Paris, France. Adresses e-mail : [email protected] (I. Sabbah Lim), [email protected] (B. Garnier), [email protected] (V. Dauriac-Le Masson), [email protected] (Y. Contejean). 0222-9617/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2012.10.005
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Against all expectations, they do not have more psychiatric history (hospitalization). However, their care differs according to where they consult. Pedopsychiatrists more often refer their patients to a therapist (29 % versus 13 %) and prescribe less often medicinal treatment (24 % versus 40 %). Conclusion. – Teenagers who are monitored in psychiatric department for adults hardly differ from those who were monitored in pedopsychiatric department. Far from competing pedopsychiatric and adult psychiatric departments are complementary. A prospective survey over several years and extra surveys covering other geographical sectors would allow to confirm these data. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Pedospychiatric department; Adult psychiatric department; Consultation; Adolescent; Ambulatory care
1. Introduction La prise en charge des adolescents suscite un engouement peu démenti depuis plusieurs années entraînant l’ouverture de structures qui leur sont spécialement dédiées. Mais jusqu’au siècle dernier les adultes et les enfants, les délinquants et les « fous » recevaient la même prise en charge. La loi du 30 juin 1838 met fin aux décisions d’internement arbitraire et souligne que des quartiers spécifiques doivent être dévolus aux enfants qui restent néanmoins au sein des asiles généraux. Les enfants délinquants, « idiots ou arriérés » et « fous » sont internés ensemble. Parmi les premiers, Bourneville (1840–1909, fondateur de la Fondation Vallée) se préoccupe d’améliorer l’accueil des enfants hospitalisés. Jusqu’au milieu du xxe siècle, les mineurs sont accueillis de manière indistincte en prison ou en hôpital psychiatrique, des « séjours d’isolement » restant autorisés par l’arrêté du 3 août 1950. Les soins psychiatriques pour enfants et adolescents se mettent en place sur le modèle de ceux pour adultes par la circulaire du 15 mars 1960. La circulaire du 16 mars 1972 instaure un hôpital de rattachement pour chaque intersecteur. Les critères d’âge sont fréquemment évoqués pour déterminer le lieu de soin d’un adolescent. La limite de 15 ans et trois mois ne correspond à aucune loi mais relève d’une circulaire interne de l’Assistance publique pour délimiter la prise en charge en service de pédiatrie. La seconde limite évoquée, celle des 16 ans, est extraite d’un décret du 14 mars 1986, reprenant des éléments d’une circulaire du 13 septembre 1961. La circulaire du 11 décembre 1992 précise que le décret du 14 mars 1986 « fixe à 16 ans la limite d’âge inférieure pour les personnes susceptibles de faire appel au secteur de psychiatrie générale » mais « ne délimite pas précisément la tranche d’âge des enfants et adolescents auxquels les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile offrent des soins et des services » et insiste sur le fait « qu’il fait partie intégrante (de leur) mission (. . .) de répondre aux besoins de santé mentale des adolescents, quel que soit leur âge » [1]. Ainsi l’organisation en secteur des structures psychiatriques et les imprécisions dans les tranches d’âge délimitant leurs champs d’action amènent la population adolescente à pouvoir bénéficier de soins au sein des deux types de services : infanto-juvéniles et adultes. Le secteur géographique concerné par cette étude, un arrondissement de Paris, est couvert par deux services de psychiatrie adulte (qui se partagent l’arrondissement) et un service infantojuvénile. Nous avons réalisé une étude descriptive rétrospective sur dossier comparant la population de patients adolescents selon son lieu de consultation. Nous souhaitions savoir si sur un même lieu géographique, couvrant une tranche d’âge commune — les 16 à 18 ans — les adolescents consultant en psychiatrie adulte
étaient différents de ceux suivis en secteur infanto-juvénile en termes de pathologie psychique, d’antécédents d’hospitalisation psychiatrique, de scolarité et de prise en charge thérapeutique. Pouvions-nous distinguer deux populations ou est-ce que nous traitions finalement les mêmes patients ? La littérature portant sur les consultations des adolescents est abondante mais porte essentiellement sur la prise en charge thérapeutique ; il existe un article descriptif sur l’accueil des adolescents dans un centre médicopsychologique (CMP) infanto-juvénile datant de 1986 par Renard et al. [2]. Les objectifs de l’étude étaient de connaître les facteurs influenc¸ant le mode d’arrivée, la proposition thérapeutique et le succès de la prise en charge d’une population adolescente d’un centre médico-psychologique rec¸ue sur cinq années. Il n’y a pas, à notre connaissance, d’article publié en France comparant les populations adolescentes prises en charge dans des structures de psychiatrie adulte et infanto-juvénile. 2. Population et méthode 2.1. Description des structures ambulatoires au sein du secteur L’accueil des adolescents sur le secteur géographique du 16e arrondissement de Paris se fait : • pour le secteur infanto-juvénile sur un CMP et une antenne de consultation ambulatoire qui accueillent les patients scolarisés ou domiciliés sur l’arrondissement jusqu’à l’âge de 18 ans ; • pour le secteur adulte, il existe deux services de psychiatrie dont l’un possède en son sein une antenne spécifiquement dédiée : l’accueil pour adolescents et jeunes adultes (AAJA) qui rec¸oit les patients âgés de 16 à 23 ans habitant ou scolarisés sur le secteur. Durant l’année étudiée, cette antenne a rec¸u la majorité des adolescents âgés de 15 à 20 ans de l’ensemble des deux secteurs de psychiatrie adulte1 . Il existe d’autres structures au sein de l’arrondissement2 que nous n’avons pas incluses dans notre étude. 1 En 2008, l’année de l’étude, plus de 80 % des 15 à 20 ans rec ¸ us en psychiatrie adulte le sont dans le service pour adulte étudié (données statistiques internes du DIM de l’hôpital Sainte-Anne, Paris). 2 Centre médico-psycho-pédagogique–bureau d’aide psychologique universitaire (CMPP–BAPU), centre de consultation et d’évaluation pour les enfants et adolescents (CMPP), relais étudiants lycéens, centre d’adaptation psychopédagogique (CAPP).
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Contrairement aux idées rec¸ues qui voudraient que le 16e arrondissement soit composé majoritairement d’une population âgée, le nord de cet arrondissement couvre une large population d’élèves et d’étudiants. Cet arrondissement accueille notamment la plus grande cité scolaire de Paris, le lycée Janson de Sailly (près de 3300 élèves) et l’université Paris-Dauphine (près de 9000 étudiants). Il existe également de nombreux établissements scolaires privés.
en pédopsychiatrie ou dans les secteurs adultes, nous avons réalisé une analyse bivariée au moyen de Chi2 pour les variables catégorielles et de tests de Student sur les variables quantitatives. Pour les variables catégorielles dont les effectifs théoriques étaient inférieurs à 5, nous avons utilisé un test exact de Fischer. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel STATA11/SE.
2.2. Population étudiée
Durant l’année civile 2008, les deux services ont rec¸u en consultation 184 adolescents âgés de 15 à 20 ans. Cent douze ont consulté dans le service de pédopsychiatrie et 72 dans le service adulte qui leur est spécifiquement dédié. Cent soixante-dix-huit adolescents ont été finalement inclus dans l’étude, 106 en pédopsychiatrie et 72 dans le service adulte.
Le recrutement des patients a été effectué parmi la population consultant dans l’une des structures ambulatoires du service de pédopsychiatrie (CMP ou antenne de consultation) ou du service de psychiatrie adulte (l’AAJA). Tous les adolescents âgés de 15 à 20 ans au 31 décembre 2008, ayant consulté au moins une fois durant l’année civile 2008 ont été inclus. Les patients exclusivement hospitalisés ou rec¸us à l’hôpital en vue d’un bilan et les adolescents qui ont consulté dans l’autre service de psychiatrie adulte du secteur n’ont pas été inclus. Au total, 184 patients ont été retenus, six cas n’ont pu être traités du fait de données manquantes. 2.3. Procédure et recueil des données Un recueil de données anonyme a été effectué de manière rétrospective à l’aide d’une grille qui a été construite spécifiquement pour l’étude. Deux médecins (I.S.L. et A.B.) ont rempli les grilles dans chacun des services à partir des dossiers médicaux. Chaque dossier a été vérifié par l’un des auteurs (I.S.L.). Les diagnostics retenus étaient ceux posés selon la classification CIM-10 par le médecin ayant rec¸u l’adolescent, diagnostic figurant dans le dossier indépendamment de l’étude. 2.4. Variables d’intérêt Les caractéristiques des patients ont été recueillies selon six chapitres : • sociodémographique (âge, sexe, scolarité, lieu de vie, situation maritale des parents) ; • parcours de soins (personne ou structure adressant le patient, secteur de prise en charge, secteur du domicile) ; • diagnostic CIM-10 ; • antécédent personnel d’hospitalisation à temps complet en psychiatrie ; • prise en charge thérapeutique (traitement médicamenteux, psychothérapie, rééducation orthophonique, rééducation en psychomotricité) ; • mesure éducative (aide éducative directe, aide éducative en milieu ouvert, ordonnance de placement provisoire). 2.5. Analyse statistique Une analyse descriptive a été effectuée dans un premier temps sur l’ensemble de la population. Pour comparer les caractéristiques des deux groupes d’adolescents selon qu’ils consultaient
3. Résultats
3.1. Données sociodémographiques La moyenne d’âge des adolescents suivis en pédopsychiatrie est de 16,4 (± 1,4) contre 18,4 ans (± 1,1) pour ceux suivis en psychiatrie adulte (p < 0,001) (Tableau 1). Comme déjà décrit dans la littérature [3], la fréquence de filles en psychiatrie infanto-juvénile est inférieure à celle observée dans les secteurs adultes (43,4 % versus 63,5 %, p < 0,001). Les patients de service adulte sont plus souvent déscolarisés (16,7 % versus 10,5 %, p < 0,001). Les adolescents suivis en pédopsychiatrie vivent le plus souvent chez leurs parents (94,3 % versus 73,3 %, p < 0,001) et aucun ne vit seul contrairement aux adolescents suivis en psychiatrie adulte (15 %, p < 0,001). 3.2. Parcours de soins Ce sont principalement les établissements scolaires (43,4 %) qui adressent les patients au secteur infanto-juvénile suivi de la famille (31,1 %) ; pour le service adulte, il s’agit plus souvent des professionnels — comme l’hôpital, les médecins traitants — (45,7 %, p < 0,001) (Tableau 1). 3.3. Diagnostic Pour faciliter l’analyse, nous avons regroupé les diagnostics posés à l’aide de la CIM-10 en 11 catégories (Tableau 2). Chez les patients de pédopsychiatrie les principaux diagnostics posés sont les troubles du comportement (37,1 %) et les troubles névrotiques (26,7 %) ; et pour ceux suivis en psychiatrie adulte, ce sont les troubles liés à l’entourage (22,9 %) et les troubles de l’humeur (21,4 %, p < 0,001). 3.4. Antécédents d’hospitalisation Près de 20 % des adolescents ont un antécédent d’hospitalisation en psychiatrie, quel que soit le service (il s’agit d’hospitalisation temps plein, les prises en charge en hôpital de jour ou en soins études n’ont pas été incluses) (Tableau 2).
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Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques, parcours de soins et origine géographique des 178 patients. Pédopsychiatrien = 106
Psychiatrie adulten = 72
p
16,4 (1,4) 46 (43,4)
18,4 (1,1) 45 (63,5)
< 0,001 < 0,001 < 0,001
71 (67,7) 5 (4,8) 12 (11,4) 6 (5,7) 11 (10,5)
30 (45,4) 22 (33,3) 1 (1,3) 2 (3,0) 11 (16,7)
99 (94,3) 6 (5,7) 0
44 (73,3) 7 (11,7) 9 (15)
50 (47,6) 45 (42,8) 10 (9,5)
37 (57) 26 (40) 2 (3,0)
Parcours de soin Adressé par, n (%) Famille Scolaire Professionnelsb De soi même Autre
33 (31,1) 46 (43,4) 20 (18,9) 4 (3,8) 3 (2,8)
12 (17,2) 11 (15,7) 32 (45,7) 8 (11,4) 7 (10,0)
Origine géographique Domicilié sur le secteur, n (%)
71 (67)
59 (81,9)
Caractéristiques sociodémographiques Âge (années), m (sd)a Sexe féminin, n (%) Scolarité, n (%) Secondaire Université Travail Autre scolarité Déscolarisé Lieu de vie, n (%) Famille Institution Seul Situation des parents, n (%) Vie maritale Séparés Décédé (s)
a b
< 0,001
0,22
< 0,001
0,03
Moyenne (écart-type). Professionnels : hôpital, autres institutions soignantes, médecins (hors médecin scolaire).
3.5. Prise en charge Au total, 50,9 % de ceux suivis en pédopsychiatrie et 45,8 % de ceux suivis en secteur adulte bénéficient d’une thérapie, d’un traitement médicamenteux ou d’une rééducation (orthophonie, psychomotricité), résultats non significatifs (Tableau 2). Les adolescents suivis en pédopsychiatrie rec¸oivent moins souvent de traitement médicamenteux (23,8 % versus 39,7 %, p < 0,05) et lorsqu’ils en rec¸oivent un, il s’agit plus souvent d’un anxiolytique ou d’un traitement antidépresseur. Ils bénéficient plus souvent d’une thérapie (28,6 % versus 13,1 %, p < 0,05). 3.6. Mesure éducative Seuls 6 % de l’ensemble des adolescents suivis bénéficient d’une mesure éducative, quel que soit l’endroit où ils sont suivis. 4. Discussion Depuis les années 1970, on assiste à l’essor de structures spécifiquement dédiées aux adolescents. Faut-il pour autant penser que la prise en charge des adolescents est toujours identique ? Ou dépend-t-elle du contexte et de l’histoire de la structure à l’initiative de cette prise en charge ? Faut-il continuer à développer des structures spécifiques pour les adolescents ou peuvent-ils
être accueillis indifféremment dans les services de psychiatrie adulte et de pédopsychiatrie ? Pour Baldacci, l’hospitalisation d’adolescents dans des structures adultes limiterait plus qu’elle ne favoriserait l’identification à la pathologie psychiatrique lourde [4], les patients adultes pouvant jouer le rôle de médiateur entre les soignants et les adolescents mais aussi prendre une fonction grand-paternelle ou grand-fraternelle. Ce mélange peut favoriser le travail de différenciation. Les adultes que l’adolescent a face à lui ne sont plus un bloc mais comportent aussi des patients fragiles, qui ne sont pas à une place de toute puissance [5]. Pourtant l’hospitalisation des adolescents dans les services adultes est souvent vécue comme un « pis-aller », réservée aux pathologies « adultomorphes » (c’est-à-dire, les épisodes psychotiques principalement) ou pour la prise en charge des comportements les plus violents. Notre étude s’est intéressée aux adolescents consultants. Elle comporte des biais et des manques. Elle n’a porté que sur une seule année et n’a pas inclus toutes les structures recevant des adolescents sur le secteur étudié. De plus, le secteur étudié comporte des spécificités : le service adulte possède une antenne spécifiquement dédiée à l’accueil des adolescents et l’arrondissement étudié est socio-économiquement favorisé par rapport à l’ensemble du territoire franc¸ais. Elle est cependant à notre connaissance la première étude réalisée en France comparant deux populations d’adolescents
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Tableau 2 Diagnostic, antécédents d’hospitalisation et prise en charge des 178 patients. Pédopsychiatrie n = 106 (%)
Psychiatrie adulte n = 72 (%)
Diagnostic Troubles du comportementa Troubles névrotiquesb Troubles de la personnalitéc Troubles de l’humeurd Trouble envahissant du développemente Trouble des conduits alimentairesf Trouble des apprentissages scolairesg Troubles liés à l’entourageh Troubles psychotiques, délirantsi Consommation de toxiquesj Retards mentauxk
39 (37,1) 28 (26,7) 6 (5,7) 8 (7,6) 8 (7,6) 1 (1,0) 8 (7,6) 2 (1,9) 2 (1,9) 1 (1) 2 (1,9)
2 (2,9) 8 (11,4) 9 (12,9) 15 (21,4) 2 (2,9) 8 (11,4) 2 (2,9) 16 (22,9) 6 (8,6) 2 (2,9) 0 (0)
Antécédent d’hospitalisation
20 (19,1)
13 (20,6)
0,8
PEC médicamenteuse et/ou rééducation et/ou psychothérapie Médicaments Psychothérapie Rééducation (orthophonique, psychomotricité) Mesure éducative
53 (50,9) 25 (23,8) 30 (28,6) 12 (11,3) 7 (6,7)
31 (45,8) 27 (39,7) 9 (13,1) 1 (1,3) 4 (6,1)
0,5 0,02 0,02 0,02 0,5
a b c d e f g h i j k
p < 0,001
F9. F4. F6. F3. F80,9 ; F83 ; F84,4 ; F84,5 ; F84,8 ; F84,9. F5. F81,8 ; F81,9 ; Z55,3 ; Z55,4. Z63,1 ; Z60,0 ; F61,2 ; Z63,2 ; Z63,5 ; Z63,7 ; Z63,9 ; Z61,3. F2. F1. F7.
consultant au sein de services de pédopsychiatrie et de psychiatrie adulte couvrant le même secteur géographique. Sans surprise, les courbes de répartition d’âge se croisent. Elles sont liées aux différences de recrutement entre les services de pédopsychiatrie et adulte. Le premier arrêtant leur recrutement après l’âge de 18 ans et le second accueillant les patients à partir de l’âge de 16 ans. Ce qui explique également que les adolescents suivis en pédopsychiatrie vivent le plus souvent chez leurs parents et aucun ne vit seul contrairement aux adolescents suivis en psychiatrie adulte. Selon l’Insee chez les 15 à 19 ans, neuf adolescents sur dix vivent chez leurs parents (étude de 2007). Le taux de déscolarisation augmente avec l’âge, près de 13 % de l’ensemble des adolescents consultants sont déscolarisés. Une étude de l’Insee datant de 2003 [6] montrait qu’à l’âge de 17 ans 10 % des jeunes sont déscolarisés, 20 % à l’âge de 18 ans, 35 % à l’âge de 19 ans et près de 50 % à l’âge de 20 ans. Nos résultats retrouvent cette augmentation du taux de déscolarisation avec l’âge. Plusieurs éléments peuvent expliquer ces résultats : la scolarité n’est plus obligatoire dès l’âge de 16 ans, il n’est alors plus obligatoire pour l’éducation nationale de trouver une place dans un établissement ; les adolescents suivis en psychiatrie adulte peuvent avoir des troubles qui compromettent la poursuite de la scolarité qui à cet âge a un niveau plus exigeant. Ce retentissement sur la scolarité se répercute sur l’apprentissage de la lecture : entre six et 24 ans, près de 15 % des jeunes suivis pour des troubles psychiques ne savent pas lire [7].
C’est l’entourage au premier chef qui tire la sonnette d’alarme. De manière surprenante l’établissement scolaire adresse le jeune en consultation plus souvent que les parents. Amener son enfant consulter un psychiatre reste un pas difficile à franchir pour un grand nombre de familles. On peut entendre en consultation des parents exprimer la crainte que leur enfant « rentre » dans les soins psychiatriques pour ne plus en sortir et ces craintes font écho à celle de l’adolescent qui peut avoir « peur de devenir fou ». Ces résultats sont aussi à mettre en lumière au regard de la spécificité du travail étroit du secteur adulte et infanto-juvénile avec l’éducation nationale via des groupes de travail et des interventions sur site. Pour les adolescents suivis en pédopsychiatrie, près de la moitié sont adressés par les établissements scolaires. D’une part, le secteur infanto-juvénile « suit » l’enfant puis l’adolescent tout au long de sa scolarité ce qui permet de tisser des liens peut-être plus étroits avec les structures scolaires. D’autre part, la scolarité n’est plus obligatoire à partir de l’âge de 16 ans ce qui entrave le repérage des jeunes en souffrance, surtout si leur mal être s’exprime par de l’absentéisme scolaire. Ces chiffres diffèrent d’autres études dans lesquelles les demandes émanaient en premier chef des familles [8,9] mais elles portaient sur une tranche d’âge plus large de 0 à 18 ans. Pour les adolescents suivis en psychiatrie adulte, ce sont les institutions comme l’hôpital (les urgences en particulier) qui adressent en majorité à l’AAJA. On peut avancer plusieurs raisons : une politique de sectorisation bien ancrée en psychiatrie adulte ; les
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adolescents plus âgés (l’AAJA rec¸oit à partir de 16 ans) ont plus souvent des passages à l’acte qui motivent une prise en charge en urgence à l’hôpital et il leur est plus difficile de différer une demande (appel, prise de rendez-vous), l’AAJA proposant un accueil sans rendez-vous jusqu’à 20 heures. Les adolescents ne soutiennent que rarement seuls la demande (6 %). Selon Marcelli [10], il serait difficile pour l’adolescent de reconnaître la partie malade en lui ; venir serait comme un acte de « soumission » à l’égard du consultant et aussi l’aveu d’une intolérable dépendance. Qui n’a pas entendu en consultation le « je ne suis pas fou » comme une question, interrogeant la « normalité » de ses pensées. Les adolescents doivent être accompagnés vers les soins et il est illusoire et parfois délétère d’attendre que la demande émerge. Plus du quart des adolescents rec¸us consultent près de leur lieu de scolarisation et non près de leur domicile. La conception large du secteur (les deux services recevant les adolescents, soit domiciliés, soit scolarisés sur le secteur) trouve là tout son intérêt. Les adolescents peuvent ainsi s’approprier les soins sans dépendre de leur entourage pour les accompagnements. L’étude des diagnostics comporte des biais : le diagnostic a été posé par un seul médecin, selon les critères de la CIM-10, sans l’aide d’une échelle standardisée et, quel que soit le nombre de rendez-vous honorés par l’adolescent. Cependant, ils l’ont été par le médecin référent de l’adolescent, à la fin de l’année civile et ce indépendamment de l’étude. La fréquence de troubles du comportement et de troubles liés à l’environnement est élevée. Il est fréquent à cet âge de ne pas poser de diagnostic de structure afin de pas « enfermer » l’adolescent dans une évolution chronique. Les remaniements psychiques à cet âge sont suffisamment importants pour laisser ouvert le champ des possibles. Mais les troubles externalisés sont également la principale voie d’expression à cet âge. Les diagnostics posés (plus souvent des troubles de l’humeur pour la psychiatrie adulte ; des troubles de la personnalité et des troubles névrotiques pour la pédopsychiatrie) peuvent expliquer que les adolescents suivis en pédopsychiatrie rec¸oivent moins de traitement médicamenteux que ceux suivis en psychiatrie adulte. Mais cela peut également être rattaché à d’autres facteurs tel un éventail médicamenteux plus restreint chez les adolescents les plus jeunes en lien avec moins d’études contrôlées pour cette tranche d’âge, des troubles plus reliés à l’environnement et une orientation thérapeutique orientée vers l’abord psychothérapeutique individuel ou en groupe. Nous n’avons pas recueilli les motifs de consultation ni la durée du suivi au moment de l’étude, il aurait été intéressant de les confronter aux diagnostics. Les antécédents d’hospitalisation en psychiatrie sont similaires, quel que soit le service : un adolescent consultant sur cinq a déjà été hospitalisé en psychiatrie. Ce résultat souligne l’importance du dépistage précoce des troubles psychiques. Près de la moitié des adolescents bénéficient uniquement de consultations. Plusieurs hypothèses peuvent être proposées. Tout d’abord lorsque l’adolescent rencontre pour la première fois un psychiatre, plusieurs auteurs soulignent que le consultant fait l’objet d’un investissement d’allure transférentielle intense et immédiat mais également insistent sur l’aspect
thérapeutique de l’entretien clinique [10–12]. Il est souvent difficile d’adresser l’adolescent vers un autre thérapeute. Pourtant le concept de thérapie bifocale est préconisé par de nombreux auteurs [13–16] à la fois pour permettre de diffracter les investissements, parfois pour cliver la réalité externe (dévolue au consultant) de la réalité interne (dévolue au thérapeute), mais aussi pour ne pas être dans une place toute puissante et se dégager de l’indifférenciation. Dans la pratique, les adolescents malmènent souvent le cadre mais sa mise en place favorise le développement du transfert [17]. Drieu et al. [14,18] insistent sur « l’intérêt de la co-construction du dispositif thérapeutique avec l’adolescent et ses parents » et sur « donner la priorité à la reconstruction de l’étayage narcissique des parents afin que ces derniers puissent soutenir le travail de différentiation (. . .). Il s’agit de mettre en perspective le fonctionnement pubertaire qui tente de se déployer et le complexe traumatique de filiation qui empêche de réelles transmissions ». Nous rejoignons cet auteur sur l’importance du « créer » lors des consultations afin de ne jamais plaquer un mode de fonctionnement rigide pour être au plus près de la problématique de l’adolescent et de sa famille. Il existe une proportion plus faible de prise en charge en rééducation (orthophonie et psychomotricité) dans les services adultes (1,3 % versus 11,3 % en pédopsychiatrie, p < 0,005). Cela peut s’expliquer par une expérience — plus fréquente chez les patients plus jeunes — de la prise en charge de troubles des apprentissages et par la présence de rééducateurs au sein des CMP infanto-juvéniles. Six pour cent des adolescents bénéficient d’une mesure éducative. Ces chiffres sont supérieurs à ceux rencontrés dans la population générale (2,2 % des enfants de moins de 16 ans sont pris en charge par l’aide sociale à l’enfance (ASE) selon l’Insee) et soulignent le rôle des interactions familiales dans la souffrance psychique [19]. Il apparaît donc sans surprise que les adolescents jeunes sont suivis en pédopsychiatrie et que les plus âgés sont rec¸us par les psychiatres adultes. Les traitements se différencient aussi, mais de manière discrète avec un recours plus facile aux médicaments chez le psychiatre d’adulte et à la psychothérapie chez les pédopsychiatres. Ainsi, nous pouvons tenter de brosser à gros traits la consultation d’un adolescent dans ce contexte. Dans la consultation infantojuvénile, les parents sont systématiquement rec¸us seuls ou en présence de leur enfant. Il est exceptionnel que nous prenions en charge un adolescent sans avoir jamais rec¸u une seule fois au moins un de ses parents. Les entretiens familiaux jalonnent, avec plus ou moins de régularité selon les problématiques, la prise en charge de l’adolescent. Cela diffère de la pratique habituelle des services de psychiatrie adulte où le patient est pris comme sujet à part entière et où le travail familial n’est pas la règle. Comme dans la majorité des pratiques le premier rendez-vous dure une heure [20]. Le pédopsychiatre propose des rendez-vous d’évaluation au terme desquels il décide d’une orientation : poursuite des rendez-vous, adressage vers une psychologue, bilan psychologique ou de rééducation (orthophonique ou psychomotricité), thérapie familiale. La famille est étroitement associée aux soins du patient, avec une recherche d’alliance thérapeutique. Un lien avec la scolarité peut être fait selon les situations.
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Les troubles des apprentissages et les troubles instrumentaux, même s’ils sont plus rarement au premier plan chez les adolescents de plus de 15 ans, sont plus facilement repérés et pris en charge en secteur infanto-juvénile. La prescription médicamenteuse est moins répandue ainsi que l’annonce d’un diagnostic, peut être à la fois par crainte de « figer » ou d’inscrire l’adolescent dans une pathologie chronique. L’approche en pédopsychiatrie des adolescents reste attachée au monde de l’enfance : le travail familial est privilégié, la narration de l’histoire familiale, les interactions précoces sont recherchées avec une reprise des origines et une tentative de faire des liens entre le passé et le présent. Le pédopsychiatre sait que sa prise en charge aura une fin, et même s’il est fréquent dans notre pratique d’accompagner des patients bien après la majorité, la temporalité n’est pas la même que pour un psychiatre d’adulte qui accompagnera éventuellement l’adolescent bien après qu’il ait atteint les rives du monde adulte. Pour la consultation d’adolescents du service de psychiatrie adulte, l’accueil est pluridisciplinaire et immédiat. D’emblée la question de l’indication d’une orientation vers un psychologue ou un psychiatre se pose, ainsi qu’une discussion sur l’indication d’un traitement psychotrope. Deux enjeux évolutifs sont appréhendés : l’évolution vers une psychose et la survenue d’un épisode dépressif relevant de l’efficacité d’un traitement antidépresseur. La réflexion se fait en étant vigilant à une évolution vers une pathologie psychiatrique « d’adulte ». Mais aussi, et probablement de manière spécifique à cette tranche d’âge, sont rencontrés des troubles anxieux spécifiques de la première confrontation à des évènements de vie tels que la concurrence et le rythme de travail des classes préparatoires. Dans tous les cas, le recours à des activités thérapeutiques de groupe est possible. Le CMP adulte, par la présence d’infirmiers assurant les entretiens, a plus de facilités pour organiser des accueils non programmés et peut également organiser des visites à domicile ce qui est précieux dans les situations de réclusion. 5. Conclusion Notre étude descriptive rétrospective a montré que les adolescents consultants en psychiatrie adulte sont plus âgés que ceux consultant en pédopsychiatrie, ils souffrent plus souvent de troubles de l’humeur et de difficultés liées à l’entourage, ils bénéficient plus souvent d’un traitement médicamenteux et moins souvent d’une psychothérapie. Ces résultats n’ont porté que sur un secteur géographique (un arrondissement de paris), des études complémentaires et prospectives permettraient de confirmer et d’affiner ces résultats. Nous terminerons sur le point important des modalités d’accès aux soins. Le dispositif double, pédopsychiatrie, psychiatrie adulte, sur un même territoire apparaît complémentaire et non concurrentiel. Mais il est vrai que le CMP adulte étudié a une antenne spécifiquement dédiée aux adolescents qui n’est pas représentative de tous les CMP adulte. L’éventail des modalités d’accès est large, le collège, le lycée, les urgences ou autres institutions trouvent dans tous les cas la réponse la plus facilitante,
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pour une bonne évaluation et le cas échéant l’instauration d’un bon lien thérapeutique. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Slomczewaska H, et al. La limite d’âge entre psychiatrie infanto-juvénile, psychiatrie pour adolescents et psychiatrie pour adultes est-elle aujourd’hui justifiée ? http://psycause.pagesperso-orange.fr/037/037 limite d age.htm [2] Renard L, et al. L’accueil des adolescents dans un dispensaire d’intersecteur. Une étude rétrospective sur cinq années d’activité. Psychiatr Enfant 1986;XXIX(1):191–245. [3] Coldefy M, Salines E. Les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile en 2000 : évolutions et disparités. Études et résultats. DREES 2004;341:12p. [4] Baldacci C. Hospitalisations d’adolescents en milieu adulte : quelques principes. Nervure 2001;14(8):35–9. [5] Guedj MJ, Caroli F. Accueil et soins différentiels pour adolescents : urgence et hospitalisation aiguë. Psychiatr Enfant 1997;XL(1):239–72. [6] Durier S. Les progrès de la scolarisation des jeunes de 1985 à 2003. Données sociales – La société franc¸aise. Insee, Collection références; 2006 [mai]. [7] Jourdain-Menninger D, Strohl-Maffesoli H. Enquête sur la prévention et la prise en charge des adolescents et jeunes adultes souffrant de troubles psychiatriques. Rapport de l’inspection générale des affaires sociales 2004. [8] Blondon M, Perisse D, Unni SKE, Wilson A, Mazet P, Cohen D. L’accueil d’urgence en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent : évolution sur 20 ans dans un site hospitalo-universitaire. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2007;55:23–30. [9] Richard Y, Saint-André S, et al. Caractéristiques d’une cohorte d’enfants et d’adolescents de la liste d’attente de consultation d’un service universitaire sectorisé de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent du CHU de Brest. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2008;56:430–8. [10] Marcelli D. Entretien avec l’adolescent et son évaluation. EMC-Psychiatrie 1999:9p [37-213-A-10]. [11] (a) Mâle P. La crise juvénile. Paris: Payot; 1982; (b) Schmidt T, Rolland AC. Travail avec les parents dans la consultation de pédopsychiatrie. Perspect Psychiatr 2006;45(1):25–32. [12] Renard L, Agman G. La consultation en psychiatrie de l’enfant. Temps intermédiaire et espace thérapeutique. Info Psychiatr 1993;7:600–7. [13] Corcos M. La thérapie bifocale dans la dépression de l’adolescent : indications et intérêts. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 1999;47(4):191–9. [14] Drieu D, Genvresse P. Enjeux et limites du travail thérapeutique avec l’adolescent suicidant en consultation ambulatoire. Dialogue – Recherches cliniques et sociologiques sur le couple et la famille 2003;4e trimestre(162):47–58. [15] Jeammet P. La thérapie bifocale, une réponse possible à certaines difficultés à l’adolescence. Adolescence 1992;10(2):371–83. [16] Slama L, Gutton P. Traitement trifocal ? Adolescence 1992;10(2):385–90. [17] Lauru D. Parlez, je vous écoute. Le temps de la consultation et de la psychothérapie pour un adolescent. Enfance Psychiatr 2006;30:56–70. [18] Drieu D. La consultation de crise à l’adolescence. L’intérêt de la coconstruction du dispositif thérapeutique avec l’adolescent et ses parents. Dialogue – Recherches cliniques et sociologiques sur le couple et la famille 2003;1er trimestre(159):31–41. [19] Kayser C, et al. Facteurs de risque psychosociaux et troubles psychiatriques des jeunes pris en charge par l’aide sociale à l’enfance et ayant recours à des soins hospitaliers. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2011;59(7):393–403. [20] Schmidt G, Misès R. La consultation pédopsychiatrique. Lett Psychiatr Fr 2002:119.
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Article original
Caractéristiques d’une population adolescente en fonction de son lieu de consultation : comparaison entre un service de psychiatrie adulte et un service de psychiatrie infanto-juvénile Characteristics of an adolescent population under care according to its place of consultation: Comparison between an adult psychiatric department and a department of child psychiatry I. Sabbah Lim a,b,∗ , B. Garnier c , V. Dauriac-Le Masson d , M. Fortias c , Y. Contejean a a
Intersecteur 8 de pédopsychiatrie, hôpital Sainte-Anne 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France Hôpital Robert-Ballanger, boulevard Robert-Ballanger, 93600 Aulnay-Sous-Bois, France c Secteur 18, hôpital Sainte-Anne 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France d Département d’information médicale, hôpital sainte-Anne 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France b
Résumé Objectif. – Faire une analyse descriptive et comparative de la population adolescente consultante âgée de 15 à 20 ans dans les services de pédopsychiatrie et de psychiatrie adulte d’un même secteur géographique. Méthodes. – Il s’agit d’une étude rétrospective sur dossiers ayant pour but de comparer sur une année tous les adolescents consultants dans un service de psychiatrie adulte versus ceux consultants dans un service de pédopsychiatrie. Une grille de question a été construite spécialement pour l’étude afin de recueillir les données. Résultats. – Sur l’année 2008, 184 adolescents âgés de 15 à 20 ans ont été rec¸us en consultation dont 112 sur les structures ambulatoires du service infanto-juvénile et 72 sur celles du service de psychiatrie adulte. Les adolescents consultants en psychiatrie adulte sont plus âgés, adressés par des institutions, la famille ou un médecin, ils sont plus souvent déscolarisés (17 %) et ils ont rec¸u le plus souvent comme diagnostic un trouble de l’humeur, et des difficultés liées à l’environnement. Contrairement à ce que l’on attendait, ils n’ont pas plus d’antécédents d’hospitalisation en psychiatrie. Leur prise en charge diffère selon leur lieu de consultation. Les pédopsychiatres adressent plus souvent le patient vers un thérapeute (29 % versus 13 %) et prescrivent moins souvent de traitement médicamenteux (24 % versus 40 %) p < 0,05. Conclusion. – Les soins pour les adolescents dans les services adultes et infanto-juvénile, loin de se concurrencer, sont complémentaires. Une étude prospective sur plusieurs années ainsi que d’autres études sur d’autres secteurs géographiques permettraient de confirmer ces données. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Psychiatrie infanto-juvénile ; Psychiatrie adulte ; Adolescent ; Consultation ; Soins ambulatoires
Abstract Aims. – Describing, analyzing and comparing the teenage population from 15 to 20 years old who was consulting a psychiatrist during one year, in the pedopsychiatric and adult psychiatric services of a given geographic sector. Methods. – We conducted a retrospective survey based on the files/cases of teenagers having consulted at least once over the year 2008, in one or the other ambulatory care service. Grid-in questions were elaborated specifically for the purpose of this survey, in order to collect sociodemographic data, analyze medical courses, psychiatric histories and therapeutic support. Results. – Over the year 2008, 184 teenagers from 15 to 20 years old were admitted in consultation among which 112 on the ambulatory pedopsychiatric department and 72 on the adult psychiatric department. The consultant teenagers having in the pedopsychiatric department are younger, they were more often referred by their school institution, more than half of them were living within a single-parent family and were diagnosed a personality or a neurotic disorder, whereas teenagers consulting in adult psychiatry department were referred by institutions, their family or a doctor, are more likely to be out of school (17 %), and were more often diagnosed with mood disorder or troubles related to their environment. ∗
Auteur correspondant. CMP, 6, rue Picot, 75116 Paris, France. Adresses e-mail : [email protected] (I. Sabbah Lim), [email protected] (B. Garnier), [email protected] (V. Dauriac-Le Masson), [email protected] (Y. Contejean). 0222-9617/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2012.10.005
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Against all expectations, they do not have more psychiatric history (hospitalization). However, their care differs according to where they consult. Pedopsychiatrists more often refer their patients to a therapist (29 % versus 13 %) and prescribe less often medicinal treatment (24 % versus 40 %). Conclusion. – Teenagers who are monitored in psychiatric department for adults hardly differ from those who were monitored in pedopsychiatric department. Far from competing pedopsychiatric and adult psychiatric departments are complementary. A prospective survey over several years and extra surveys covering other geographical sectors would allow to confirm these data. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Pedospychiatric department; Adult psychiatric department; Consultation; Adolescent; Ambulatory care
1. Introduction La prise en charge des adolescents suscite un engouement peu démenti depuis plusieurs années entraînant l’ouverture de structures qui leur sont spécialement dédiées. Mais jusqu’au siècle dernier les adultes et les enfants, les délinquants et les « fous » recevaient la même prise en charge. La loi du 30 juin 1838 met fin aux décisions d’internement arbitraire et souligne que des quartiers spécifiques doivent être dévolus aux enfants qui restent néanmoins au sein des asiles généraux. Les enfants délinquants, « idiots ou arriérés » et « fous » sont internés ensemble. Parmi les premiers, Bourneville (1840–1909, fondateur de la Fondation Vallée) se préoccupe d’améliorer l’accueil des enfants hospitalisés. Jusqu’au milieu du xxe siècle, les mineurs sont accueillis de manière indistincte en prison ou en hôpital psychiatrique, des « séjours d’isolement » restant autorisés par l’arrêté du 3 août 1950. Les soins psychiatriques pour enfants et adolescents se mettent en place sur le modèle de ceux pour adultes par la circulaire du 15 mars 1960. La circulaire du 16 mars 1972 instaure un hôpital de rattachement pour chaque intersecteur. Les critères d’âge sont fréquemment évoqués pour déterminer le lieu de soin d’un adolescent. La limite de 15 ans et trois mois ne correspond à aucune loi mais relève d’une circulaire interne de l’Assistance publique pour délimiter la prise en charge en service de pédiatrie. La seconde limite évoquée, celle des 16 ans, est extraite d’un décret du 14 mars 1986, reprenant des éléments d’une circulaire du 13 septembre 1961. La circulaire du 11 décembre 1992 précise que le décret du 14 mars 1986 « fixe à 16 ans la limite d’âge inférieure pour les personnes susceptibles de faire appel au secteur de psychiatrie générale » mais « ne délimite pas précisément la tranche d’âge des enfants et adolescents auxquels les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile offrent des soins et des services » et insiste sur le fait « qu’il fait partie intégrante (de leur) mission (. . .) de répondre aux besoins de santé mentale des adolescents, quel que soit leur âge » [1]. Ainsi l’organisation en secteur des structures psychiatriques et les imprécisions dans les tranches d’âge délimitant leurs champs d’action amènent la population adolescente à pouvoir bénéficier de soins au sein des deux types de services : infanto-juvéniles et adultes. Le secteur géographique concerné par cette étude, un arrondissement de Paris, est couvert par deux services de psychiatrie adulte (qui se partagent l’arrondissement) et un service infantojuvénile. Nous avons réalisé une étude descriptive rétrospective sur dossier comparant la population de patients adolescents selon son lieu de consultation. Nous souhaitions savoir si sur un même lieu géographique, couvrant une tranche d’âge commune — les 16 à 18 ans — les adolescents consultant en psychiatrie adulte
étaient différents de ceux suivis en secteur infanto-juvénile en termes de pathologie psychique, d’antécédents d’hospitalisation psychiatrique, de scolarité et de prise en charge thérapeutique. Pouvions-nous distinguer deux populations ou est-ce que nous traitions finalement les mêmes patients ? La littérature portant sur les consultations des adolescents est abondante mais porte essentiellement sur la prise en charge thérapeutique ; il existe un article descriptif sur l’accueil des adolescents dans un centre médicopsychologique (CMP) infanto-juvénile datant de 1986 par Renard et al. [2]. Les objectifs de l’étude étaient de connaître les facteurs influenc¸ant le mode d’arrivée, la proposition thérapeutique et le succès de la prise en charge d’une population adolescente d’un centre médico-psychologique rec¸ue sur cinq années. Il n’y a pas, à notre connaissance, d’article publié en France comparant les populations adolescentes prises en charge dans des structures de psychiatrie adulte et infanto-juvénile. 2. Population et méthode 2.1. Description des structures ambulatoires au sein du secteur L’accueil des adolescents sur le secteur géographique du 16e arrondissement de Paris se fait : • pour le secteur infanto-juvénile sur un CMP et une antenne de consultation ambulatoire qui accueillent les patients scolarisés ou domiciliés sur l’arrondissement jusqu’à l’âge de 18 ans ; • pour le secteur adulte, il existe deux services de psychiatrie dont l’un possède en son sein une antenne spécifiquement dédiée : l’accueil pour adolescents et jeunes adultes (AAJA) qui rec¸oit les patients âgés de 16 à 23 ans habitant ou scolarisés sur le secteur. Durant l’année étudiée, cette antenne a rec¸u la majorité des adolescents âgés de 15 à 20 ans de l’ensemble des deux secteurs de psychiatrie adulte1 . Il existe d’autres structures au sein de l’arrondissement2 que nous n’avons pas incluses dans notre étude. 1 En 2008, l’année de l’étude, plus de 80 % des 15 à 20 ans rec ¸ us en psychiatrie adulte le sont dans le service pour adulte étudié (données statistiques internes du DIM de l’hôpital Sainte-Anne, Paris). 2 Centre médico-psycho-pédagogique–bureau d’aide psychologique universitaire (CMPP–BAPU), centre de consultation et d’évaluation pour les enfants et adolescents (CMPP), relais étudiants lycéens, centre d’adaptation psychopédagogique (CAPP).
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Contrairement aux idées rec¸ues qui voudraient que le 16e arrondissement soit composé majoritairement d’une population âgée, le nord de cet arrondissement couvre une large population d’élèves et d’étudiants. Cet arrondissement accueille notamment la plus grande cité scolaire de Paris, le lycée Janson de Sailly (près de 3300 élèves) et l’université Paris-Dauphine (près de 9000 étudiants). Il existe également de nombreux établissements scolaires privés.
en pédopsychiatrie ou dans les secteurs adultes, nous avons réalisé une analyse bivariée au moyen de Chi2 pour les variables catégorielles et de tests de Student sur les variables quantitatives. Pour les variables catégorielles dont les effectifs théoriques étaient inférieurs à 5, nous avons utilisé un test exact de Fischer. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel STATA11/SE.
2.2. Population étudiée
Durant l’année civile 2008, les deux services ont rec¸u en consultation 184 adolescents âgés de 15 à 20 ans. Cent douze ont consulté dans le service de pédopsychiatrie et 72 dans le service adulte qui leur est spécifiquement dédié. Cent soixante-dix-huit adolescents ont été finalement inclus dans l’étude, 106 en pédopsychiatrie et 72 dans le service adulte.
Le recrutement des patients a été effectué parmi la population consultant dans l’une des structures ambulatoires du service de pédopsychiatrie (CMP ou antenne de consultation) ou du service de psychiatrie adulte (l’AAJA). Tous les adolescents âgés de 15 à 20 ans au 31 décembre 2008, ayant consulté au moins une fois durant l’année civile 2008 ont été inclus. Les patients exclusivement hospitalisés ou rec¸us à l’hôpital en vue d’un bilan et les adolescents qui ont consulté dans l’autre service de psychiatrie adulte du secteur n’ont pas été inclus. Au total, 184 patients ont été retenus, six cas n’ont pu être traités du fait de données manquantes. 2.3. Procédure et recueil des données Un recueil de données anonyme a été effectué de manière rétrospective à l’aide d’une grille qui a été construite spécifiquement pour l’étude. Deux médecins (I.S.L. et A.B.) ont rempli les grilles dans chacun des services à partir des dossiers médicaux. Chaque dossier a été vérifié par l’un des auteurs (I.S.L.). Les diagnostics retenus étaient ceux posés selon la classification CIM-10 par le médecin ayant rec¸u l’adolescent, diagnostic figurant dans le dossier indépendamment de l’étude. 2.4. Variables d’intérêt Les caractéristiques des patients ont été recueillies selon six chapitres : • sociodémographique (âge, sexe, scolarité, lieu de vie, situation maritale des parents) ; • parcours de soins (personne ou structure adressant le patient, secteur de prise en charge, secteur du domicile) ; • diagnostic CIM-10 ; • antécédent personnel d’hospitalisation à temps complet en psychiatrie ; • prise en charge thérapeutique (traitement médicamenteux, psychothérapie, rééducation orthophonique, rééducation en psychomotricité) ; • mesure éducative (aide éducative directe, aide éducative en milieu ouvert, ordonnance de placement provisoire). 2.5. Analyse statistique Une analyse descriptive a été effectuée dans un premier temps sur l’ensemble de la population. Pour comparer les caractéristiques des deux groupes d’adolescents selon qu’ils consultaient
3. Résultats
3.1. Données sociodémographiques La moyenne d’âge des adolescents suivis en pédopsychiatrie est de 16,4 (± 1,4) contre 18,4 ans (± 1,1) pour ceux suivis en psychiatrie adulte (p < 0,001) (Tableau 1). Comme déjà décrit dans la littérature [3], la fréquence de filles en psychiatrie infanto-juvénile est inférieure à celle observée dans les secteurs adultes (43,4 % versus 63,5 %, p < 0,001). Les patients de service adulte sont plus souvent déscolarisés (16,7 % versus 10,5 %, p < 0,001). Les adolescents suivis en pédopsychiatrie vivent le plus souvent chez leurs parents (94,3 % versus 73,3 %, p < 0,001) et aucun ne vit seul contrairement aux adolescents suivis en psychiatrie adulte (15 %, p < 0,001). 3.2. Parcours de soins Ce sont principalement les établissements scolaires (43,4 %) qui adressent les patients au secteur infanto-juvénile suivi de la famille (31,1 %) ; pour le service adulte, il s’agit plus souvent des professionnels — comme l’hôpital, les médecins traitants — (45,7 %, p < 0,001) (Tableau 1). 3.3. Diagnostic Pour faciliter l’analyse, nous avons regroupé les diagnostics posés à l’aide de la CIM-10 en 11 catégories (Tableau 2). Chez les patients de pédopsychiatrie les principaux diagnostics posés sont les troubles du comportement (37,1 %) et les troubles névrotiques (26,7 %) ; et pour ceux suivis en psychiatrie adulte, ce sont les troubles liés à l’entourage (22,9 %) et les troubles de l’humeur (21,4 %, p < 0,001). 3.4. Antécédents d’hospitalisation Près de 20 % des adolescents ont un antécédent d’hospitalisation en psychiatrie, quel que soit le service (il s’agit d’hospitalisation temps plein, les prises en charge en hôpital de jour ou en soins études n’ont pas été incluses) (Tableau 2).
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Tableau 1 Caractéristiques sociodémographiques, parcours de soins et origine géographique des 178 patients. Pédopsychiatrien = 106
Psychiatrie adulten = 72
p
16,4 (1,4) 46 (43,4)
18,4 (1,1) 45 (63,5)
< 0,001 < 0,001 < 0,001
71 (67,7) 5 (4,8) 12 (11,4) 6 (5,7) 11 (10,5)
30 (45,4) 22 (33,3) 1 (1,3) 2 (3,0) 11 (16,7)
99 (94,3) 6 (5,7) 0
44 (73,3) 7 (11,7) 9 (15)
50 (47,6) 45 (42,8) 10 (9,5)
37 (57) 26 (40) 2 (3,0)
Parcours de soin Adressé par, n (%) Famille Scolaire Professionnelsb De soi même Autre
33 (31,1) 46 (43,4) 20 (18,9) 4 (3,8) 3 (2,8)
12 (17,2) 11 (15,7) 32 (45,7) 8 (11,4) 7 (10,0)
Origine géographique Domicilié sur le secteur, n (%)
71 (67)
59 (81,9)
Caractéristiques sociodémographiques Âge (années), m (sd)a Sexe féminin, n (%) Scolarité, n (%) Secondaire Université Travail Autre scolarité Déscolarisé Lieu de vie, n (%) Famille Institution Seul Situation des parents, n (%) Vie maritale Séparés Décédé (s)
a b
< 0,001
0,22
< 0,001
0,03
Moyenne (écart-type). Professionnels : hôpital, autres institutions soignantes, médecins (hors médecin scolaire).
3.5. Prise en charge Au total, 50,9 % de ceux suivis en pédopsychiatrie et 45,8 % de ceux suivis en secteur adulte bénéficient d’une thérapie, d’un traitement médicamenteux ou d’une rééducation (orthophonie, psychomotricité), résultats non significatifs (Tableau 2). Les adolescents suivis en pédopsychiatrie rec¸oivent moins souvent de traitement médicamenteux (23,8 % versus 39,7 %, p < 0,05) et lorsqu’ils en rec¸oivent un, il s’agit plus souvent d’un anxiolytique ou d’un traitement antidépresseur. Ils bénéficient plus souvent d’une thérapie (28,6 % versus 13,1 %, p < 0,05). 3.6. Mesure éducative Seuls 6 % de l’ensemble des adolescents suivis bénéficient d’une mesure éducative, quel que soit l’endroit où ils sont suivis. 4. Discussion Depuis les années 1970, on assiste à l’essor de structures spécifiquement dédiées aux adolescents. Faut-il pour autant penser que la prise en charge des adolescents est toujours identique ? Ou dépend-t-elle du contexte et de l’histoire de la structure à l’initiative de cette prise en charge ? Faut-il continuer à développer des structures spécifiques pour les adolescents ou peuvent-ils
être accueillis indifféremment dans les services de psychiatrie adulte et de pédopsychiatrie ? Pour Baldacci, l’hospitalisation d’adolescents dans des structures adultes limiterait plus qu’elle ne favoriserait l’identification à la pathologie psychiatrique lourde [4], les patients adultes pouvant jouer le rôle de médiateur entre les soignants et les adolescents mais aussi prendre une fonction grand-paternelle ou grand-fraternelle. Ce mélange peut favoriser le travail de différenciation. Les adultes que l’adolescent a face à lui ne sont plus un bloc mais comportent aussi des patients fragiles, qui ne sont pas à une place de toute puissance [5]. Pourtant l’hospitalisation des adolescents dans les services adultes est souvent vécue comme un « pis-aller », réservée aux pathologies « adultomorphes » (c’est-à-dire, les épisodes psychotiques principalement) ou pour la prise en charge des comportements les plus violents. Notre étude s’est intéressée aux adolescents consultants. Elle comporte des biais et des manques. Elle n’a porté que sur une seule année et n’a pas inclus toutes les structures recevant des adolescents sur le secteur étudié. De plus, le secteur étudié comporte des spécificités : le service adulte possède une antenne spécifiquement dédiée à l’accueil des adolescents et l’arrondissement étudié est socio-économiquement favorisé par rapport à l’ensemble du territoire franc¸ais. Elle est cependant à notre connaissance la première étude réalisée en France comparant deux populations d’adolescents
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Tableau 2 Diagnostic, antécédents d’hospitalisation et prise en charge des 178 patients. Pédopsychiatrie n = 106 (%)
Psychiatrie adulte n = 72 (%)
Diagnostic Troubles du comportementa Troubles névrotiquesb Troubles de la personnalitéc Troubles de l’humeurd Trouble envahissant du développemente Trouble des conduits alimentairesf Trouble des apprentissages scolairesg Troubles liés à l’entourageh Troubles psychotiques, délirantsi Consommation de toxiquesj Retards mentauxk
39 (37,1) 28 (26,7) 6 (5,7) 8 (7,6) 8 (7,6) 1 (1,0) 8 (7,6) 2 (1,9) 2 (1,9) 1 (1) 2 (1,9)
2 (2,9) 8 (11,4) 9 (12,9) 15 (21,4) 2 (2,9) 8 (11,4) 2 (2,9) 16 (22,9) 6 (8,6) 2 (2,9) 0 (0)
Antécédent d’hospitalisation
20 (19,1)
13 (20,6)
0,8
PEC médicamenteuse et/ou rééducation et/ou psychothérapie Médicaments Psychothérapie Rééducation (orthophonique, psychomotricité) Mesure éducative
53 (50,9) 25 (23,8) 30 (28,6) 12 (11,3) 7 (6,7)
31 (45,8) 27 (39,7) 9 (13,1) 1 (1,3) 4 (6,1)
0,5 0,02 0,02 0,02 0,5
a b c d e f g h i j k
p < 0,001
F9. F4. F6. F3. F80,9 ; F83 ; F84,4 ; F84,5 ; F84,8 ; F84,9. F5. F81,8 ; F81,9 ; Z55,3 ; Z55,4. Z63,1 ; Z60,0 ; F61,2 ; Z63,2 ; Z63,5 ; Z63,7 ; Z63,9 ; Z61,3. F2. F1. F7.
consultant au sein de services de pédopsychiatrie et de psychiatrie adulte couvrant le même secteur géographique. Sans surprise, les courbes de répartition d’âge se croisent. Elles sont liées aux différences de recrutement entre les services de pédopsychiatrie et adulte. Le premier arrêtant leur recrutement après l’âge de 18 ans et le second accueillant les patients à partir de l’âge de 16 ans. Ce qui explique également que les adolescents suivis en pédopsychiatrie vivent le plus souvent chez leurs parents et aucun ne vit seul contrairement aux adolescents suivis en psychiatrie adulte. Selon l’Insee chez les 15 à 19 ans, neuf adolescents sur dix vivent chez leurs parents (étude de 2007). Le taux de déscolarisation augmente avec l’âge, près de 13 % de l’ensemble des adolescents consultants sont déscolarisés. Une étude de l’Insee datant de 2003 [6] montrait qu’à l’âge de 17 ans 10 % des jeunes sont déscolarisés, 20 % à l’âge de 18 ans, 35 % à l’âge de 19 ans et près de 50 % à l’âge de 20 ans. Nos résultats retrouvent cette augmentation du taux de déscolarisation avec l’âge. Plusieurs éléments peuvent expliquer ces résultats : la scolarité n’est plus obligatoire dès l’âge de 16 ans, il n’est alors plus obligatoire pour l’éducation nationale de trouver une place dans un établissement ; les adolescents suivis en psychiatrie adulte peuvent avoir des troubles qui compromettent la poursuite de la scolarité qui à cet âge a un niveau plus exigeant. Ce retentissement sur la scolarité se répercute sur l’apprentissage de la lecture : entre six et 24 ans, près de 15 % des jeunes suivis pour des troubles psychiques ne savent pas lire [7].
C’est l’entourage au premier chef qui tire la sonnette d’alarme. De manière surprenante l’établissement scolaire adresse le jeune en consultation plus souvent que les parents. Amener son enfant consulter un psychiatre reste un pas difficile à franchir pour un grand nombre de familles. On peut entendre en consultation des parents exprimer la crainte que leur enfant « rentre » dans les soins psychiatriques pour ne plus en sortir et ces craintes font écho à celle de l’adolescent qui peut avoir « peur de devenir fou ». Ces résultats sont aussi à mettre en lumière au regard de la spécificité du travail étroit du secteur adulte et infanto-juvénile avec l’éducation nationale via des groupes de travail et des interventions sur site. Pour les adolescents suivis en pédopsychiatrie, près de la moitié sont adressés par les établissements scolaires. D’une part, le secteur infanto-juvénile « suit » l’enfant puis l’adolescent tout au long de sa scolarité ce qui permet de tisser des liens peut-être plus étroits avec les structures scolaires. D’autre part, la scolarité n’est plus obligatoire à partir de l’âge de 16 ans ce qui entrave le repérage des jeunes en souffrance, surtout si leur mal être s’exprime par de l’absentéisme scolaire. Ces chiffres diffèrent d’autres études dans lesquelles les demandes émanaient en premier chef des familles [8,9] mais elles portaient sur une tranche d’âge plus large de 0 à 18 ans. Pour les adolescents suivis en psychiatrie adulte, ce sont les institutions comme l’hôpital (les urgences en particulier) qui adressent en majorité à l’AAJA. On peut avancer plusieurs raisons : une politique de sectorisation bien ancrée en psychiatrie adulte ; les
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adolescents plus âgés (l’AAJA rec¸oit à partir de 16 ans) ont plus souvent des passages à l’acte qui motivent une prise en charge en urgence à l’hôpital et il leur est plus difficile de différer une demande (appel, prise de rendez-vous), l’AAJA proposant un accueil sans rendez-vous jusqu’à 20 heures. Les adolescents ne soutiennent que rarement seuls la demande (6 %). Selon Marcelli [10], il serait difficile pour l’adolescent de reconnaître la partie malade en lui ; venir serait comme un acte de « soumission » à l’égard du consultant et aussi l’aveu d’une intolérable dépendance. Qui n’a pas entendu en consultation le « je ne suis pas fou » comme une question, interrogeant la « normalité » de ses pensées. Les adolescents doivent être accompagnés vers les soins et il est illusoire et parfois délétère d’attendre que la demande émerge. Plus du quart des adolescents rec¸us consultent près de leur lieu de scolarisation et non près de leur domicile. La conception large du secteur (les deux services recevant les adolescents, soit domiciliés, soit scolarisés sur le secteur) trouve là tout son intérêt. Les adolescents peuvent ainsi s’approprier les soins sans dépendre de leur entourage pour les accompagnements. L’étude des diagnostics comporte des biais : le diagnostic a été posé par un seul médecin, selon les critères de la CIM-10, sans l’aide d’une échelle standardisée et, quel que soit le nombre de rendez-vous honorés par l’adolescent. Cependant, ils l’ont été par le médecin référent de l’adolescent, à la fin de l’année civile et ce indépendamment de l’étude. La fréquence de troubles du comportement et de troubles liés à l’environnement est élevée. Il est fréquent à cet âge de ne pas poser de diagnostic de structure afin de pas « enfermer » l’adolescent dans une évolution chronique. Les remaniements psychiques à cet âge sont suffisamment importants pour laisser ouvert le champ des possibles. Mais les troubles externalisés sont également la principale voie d’expression à cet âge. Les diagnostics posés (plus souvent des troubles de l’humeur pour la psychiatrie adulte ; des troubles de la personnalité et des troubles névrotiques pour la pédopsychiatrie) peuvent expliquer que les adolescents suivis en pédopsychiatrie rec¸oivent moins de traitement médicamenteux que ceux suivis en psychiatrie adulte. Mais cela peut également être rattaché à d’autres facteurs tel un éventail médicamenteux plus restreint chez les adolescents les plus jeunes en lien avec moins d’études contrôlées pour cette tranche d’âge, des troubles plus reliés à l’environnement et une orientation thérapeutique orientée vers l’abord psychothérapeutique individuel ou en groupe. Nous n’avons pas recueilli les motifs de consultation ni la durée du suivi au moment de l’étude, il aurait été intéressant de les confronter aux diagnostics. Les antécédents d’hospitalisation en psychiatrie sont similaires, quel que soit le service : un adolescent consultant sur cinq a déjà été hospitalisé en psychiatrie. Ce résultat souligne l’importance du dépistage précoce des troubles psychiques. Près de la moitié des adolescents bénéficient uniquement de consultations. Plusieurs hypothèses peuvent être proposées. Tout d’abord lorsque l’adolescent rencontre pour la première fois un psychiatre, plusieurs auteurs soulignent que le consultant fait l’objet d’un investissement d’allure transférentielle intense et immédiat mais également insistent sur l’aspect
thérapeutique de l’entretien clinique [10–12]. Il est souvent difficile d’adresser l’adolescent vers un autre thérapeute. Pourtant le concept de thérapie bifocale est préconisé par de nombreux auteurs [13–16] à la fois pour permettre de diffracter les investissements, parfois pour cliver la réalité externe (dévolue au consultant) de la réalité interne (dévolue au thérapeute), mais aussi pour ne pas être dans une place toute puissante et se dégager de l’indifférenciation. Dans la pratique, les adolescents malmènent souvent le cadre mais sa mise en place favorise le développement du transfert [17]. Drieu et al. [14,18] insistent sur « l’intérêt de la co-construction du dispositif thérapeutique avec l’adolescent et ses parents » et sur « donner la priorité à la reconstruction de l’étayage narcissique des parents afin que ces derniers puissent soutenir le travail de différentiation (. . .). Il s’agit de mettre en perspective le fonctionnement pubertaire qui tente de se déployer et le complexe traumatique de filiation qui empêche de réelles transmissions ». Nous rejoignons cet auteur sur l’importance du « créer » lors des consultations afin de ne jamais plaquer un mode de fonctionnement rigide pour être au plus près de la problématique de l’adolescent et de sa famille. Il existe une proportion plus faible de prise en charge en rééducation (orthophonie et psychomotricité) dans les services adultes (1,3 % versus 11,3 % en pédopsychiatrie, p < 0,005). Cela peut s’expliquer par une expérience — plus fréquente chez les patients plus jeunes — de la prise en charge de troubles des apprentissages et par la présence de rééducateurs au sein des CMP infanto-juvéniles. Six pour cent des adolescents bénéficient d’une mesure éducative. Ces chiffres sont supérieurs à ceux rencontrés dans la population générale (2,2 % des enfants de moins de 16 ans sont pris en charge par l’aide sociale à l’enfance (ASE) selon l’Insee) et soulignent le rôle des interactions familiales dans la souffrance psychique [19]. Il apparaît donc sans surprise que les adolescents jeunes sont suivis en pédopsychiatrie et que les plus âgés sont rec¸us par les psychiatres adultes. Les traitements se différencient aussi, mais de manière discrète avec un recours plus facile aux médicaments chez le psychiatre d’adulte et à la psychothérapie chez les pédopsychiatres. Ainsi, nous pouvons tenter de brosser à gros traits la consultation d’un adolescent dans ce contexte. Dans la consultation infantojuvénile, les parents sont systématiquement rec¸us seuls ou en présence de leur enfant. Il est exceptionnel que nous prenions en charge un adolescent sans avoir jamais rec¸u une seule fois au moins un de ses parents. Les entretiens familiaux jalonnent, avec plus ou moins de régularité selon les problématiques, la prise en charge de l’adolescent. Cela diffère de la pratique habituelle des services de psychiatrie adulte où le patient est pris comme sujet à part entière et où le travail familial n’est pas la règle. Comme dans la majorité des pratiques le premier rendez-vous dure une heure [20]. Le pédopsychiatre propose des rendez-vous d’évaluation au terme desquels il décide d’une orientation : poursuite des rendez-vous, adressage vers une psychologue, bilan psychologique ou de rééducation (orthophonique ou psychomotricité), thérapie familiale. La famille est étroitement associée aux soins du patient, avec une recherche d’alliance thérapeutique. Un lien avec la scolarité peut être fait selon les situations.
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Les troubles des apprentissages et les troubles instrumentaux, même s’ils sont plus rarement au premier plan chez les adolescents de plus de 15 ans, sont plus facilement repérés et pris en charge en secteur infanto-juvénile. La prescription médicamenteuse est moins répandue ainsi que l’annonce d’un diagnostic, peut être à la fois par crainte de « figer » ou d’inscrire l’adolescent dans une pathologie chronique. L’approche en pédopsychiatrie des adolescents reste attachée au monde de l’enfance : le travail familial est privilégié, la narration de l’histoire familiale, les interactions précoces sont recherchées avec une reprise des origines et une tentative de faire des liens entre le passé et le présent. Le pédopsychiatre sait que sa prise en charge aura une fin, et même s’il est fréquent dans notre pratique d’accompagner des patients bien après la majorité, la temporalité n’est pas la même que pour un psychiatre d’adulte qui accompagnera éventuellement l’adolescent bien après qu’il ait atteint les rives du monde adulte. Pour la consultation d’adolescents du service de psychiatrie adulte, l’accueil est pluridisciplinaire et immédiat. D’emblée la question de l’indication d’une orientation vers un psychologue ou un psychiatre se pose, ainsi qu’une discussion sur l’indication d’un traitement psychotrope. Deux enjeux évolutifs sont appréhendés : l’évolution vers une psychose et la survenue d’un épisode dépressif relevant de l’efficacité d’un traitement antidépresseur. La réflexion se fait en étant vigilant à une évolution vers une pathologie psychiatrique « d’adulte ». Mais aussi, et probablement de manière spécifique à cette tranche d’âge, sont rencontrés des troubles anxieux spécifiques de la première confrontation à des évènements de vie tels que la concurrence et le rythme de travail des classes préparatoires. Dans tous les cas, le recours à des activités thérapeutiques de groupe est possible. Le CMP adulte, par la présence d’infirmiers assurant les entretiens, a plus de facilités pour organiser des accueils non programmés et peut également organiser des visites à domicile ce qui est précieux dans les situations de réclusion. 5. Conclusion Notre étude descriptive rétrospective a montré que les adolescents consultants en psychiatrie adulte sont plus âgés que ceux consultant en pédopsychiatrie, ils souffrent plus souvent de troubles de l’humeur et de difficultés liées à l’entourage, ils bénéficient plus souvent d’un traitement médicamenteux et moins souvent d’une psychothérapie. Ces résultats n’ont porté que sur un secteur géographique (un arrondissement de paris), des études complémentaires et prospectives permettraient de confirmer et d’affiner ces résultats. Nous terminerons sur le point important des modalités d’accès aux soins. Le dispositif double, pédopsychiatrie, psychiatrie adulte, sur un même territoire apparaît complémentaire et non concurrentiel. Mais il est vrai que le CMP adulte étudié a une antenne spécifiquement dédiée aux adolescents qui n’est pas représentative de tous les CMP adulte. L’éventail des modalités d’accès est large, le collège, le lycée, les urgences ou autres institutions trouvent dans tous les cas la réponse la plus facilitante,
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pour une bonne évaluation et le cas échéant l’instauration d’un bon lien thérapeutique. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Slomczewaska H, et al. La limite d’âge entre psychiatrie infanto-juvénile, psychiatrie pour adolescents et psychiatrie pour adultes est-elle aujourd’hui justifiée ? http://psycause.pagesperso-orange.fr/037/037 limite d age.htm [2] Renard L, et al. L’accueil des adolescents dans un dispensaire d’intersecteur. Une étude rétrospective sur cinq années d’activité. Psychiatr Enfant 1986;XXIX(1):191–245. [3] Coldefy M, Salines E. Les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile en 2000 : évolutions et disparités. Études et résultats. DREES 2004;341:12p. [4] Baldacci C. Hospitalisations d’adolescents en milieu adulte : quelques principes. Nervure 2001;14(8):35–9. [5] Guedj MJ, Caroli F. Accueil et soins différentiels pour adolescents : urgence et hospitalisation aiguë. Psychiatr Enfant 1997;XL(1):239–72. [6] Durier S. Les progrès de la scolarisation des jeunes de 1985 à 2003. Données sociales – La société franc¸aise. Insee, Collection références; 2006 [mai]. [7] Jourdain-Menninger D, Strohl-Maffesoli H. Enquête sur la prévention et la prise en charge des adolescents et jeunes adultes souffrant de troubles psychiatriques. Rapport de l’inspection générale des affaires sociales 2004. [8] Blondon M, Perisse D, Unni SKE, Wilson A, Mazet P, Cohen D. L’accueil d’urgence en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent : évolution sur 20 ans dans un site hospitalo-universitaire. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2007;55:23–30. [9] Richard Y, Saint-André S, et al. Caractéristiques d’une cohorte d’enfants et d’adolescents de la liste d’attente de consultation d’un service universitaire sectorisé de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent du CHU de Brest. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2008;56:430–8. [10] Marcelli D. Entretien avec l’adolescent et son évaluation. EMC-Psychiatrie 1999:9p [37-213-A-10]. [11] (a) Mâle P. La crise juvénile. Paris: Payot; 1982; (b) Schmidt T, Rolland AC. Travail avec les parents dans la consultation de pédopsychiatrie. Perspect Psychiatr 2006;45(1):25–32. [12] Renard L, Agman G. La consultation en psychiatrie de l’enfant. Temps intermédiaire et espace thérapeutique. Info Psychiatr 1993;7:600–7. [13] Corcos M. La thérapie bifocale dans la dépression de l’adolescent : indications et intérêts. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 1999;47(4):191–9. [14] Drieu D, Genvresse P. Enjeux et limites du travail thérapeutique avec l’adolescent suicidant en consultation ambulatoire. Dialogue – Recherches cliniques et sociologiques sur le couple et la famille 2003;4e trimestre(162):47–58. [15] Jeammet P. La thérapie bifocale, une réponse possible à certaines difficultés à l’adolescence. Adolescence 1992;10(2):371–83. [16] Slama L, Gutton P. Traitement trifocal ? Adolescence 1992;10(2):385–90. [17] Lauru D. Parlez, je vous écoute. Le temps de la consultation et de la psychothérapie pour un adolescent. Enfance Psychiatr 2006;30:56–70. [18] Drieu D. La consultation de crise à l’adolescence. L’intérêt de la coconstruction du dispositif thérapeutique avec l’adolescent et ses parents. Dialogue – Recherches cliniques et sociologiques sur le couple et la famille 2003;1er trimestre(159):31–41. [19] Kayser C, et al. Facteurs de risque psychosociaux et troubles psychiatriques des jeunes pris en charge par l’aide sociale à l’enfance et ayant recours à des soins hospitaliers. Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2011;59(7):393–403. [20] Schmidt G, Misès R. La consultation pédopsychiatrique. Lett Psychiatr Fr 2002:119.