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CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE CANAL ANAL: DIAGNÓSTICO INCIDENTAL EM FÍSTULA ANAL: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA
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consiste em lesão hipoecoica, heterogênea, com septos finos, determina aspecto em “favo de mel”. Os cistoadenomas microcísticos serosos são geralmente benignos e representam 15% dos tumores císticos do pâncreas. Tumores colorretais com lesões sincrônicas extracolônicas ocorrem em cerca de 3 a 5% dos casos, devem sempre ser investigados no estadiamento. Descric¸ão do caso: Feminina, 68 anos, hipertensa e diabética, com história de dor tipo cólica em hipogástrio, perda ponderal de 12% do peso corporal, hematoquezia e astenia havia seis meses. Exame físico abdominal não apresentou alterac¸ões. Fez colonoscopia com presenc¸a de lesão estenosante, ulcerada e friável de 5 cm de extensão em sigmoide. A biópsia revelou adenocarcinoma. Na avaliac¸ão tomográfica de tórax, abdome e pelve observou-se espessamento concêntrico na transic¸ão retossigmoide de 6 cm e uma massa de 7 x 5 x 6 cm em cauda de pâncreas de aspecto sólido cístico, lobulado com septos em seu interior e antígeno carcinoembrionário de 1,6 ng/mL. Fez vacinac¸ão contra germes encapsulados e foi submetidaaà retossigmoidectomia e pancreatectomia corpo caudal com esplenectomia. A histopatologia da retossigmoidectomia revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado infiltrativo, com invasão até tecido gorduroso pericólico, margens livres, com 18 linfonodos ressecados, sem acometimento neoplásico, T3N0M0. A pancreatectomia corpo caudal e a esplenectomia constataram cistoadenoma microcístico seroso do pâncreas de 7 x 7 cm com três linfonodos peripancreáticos com hiperplasia linfoide, bac¸o sem anormalidades. Paciente obteve boa evoluc¸ão e alta hospitalar no sexto dia de pós-operatório. Conclusão: O estadiamento oncológico é essencial na avaliac¸ão pré-operatória do câncer colorretal, permite tratamento cirúrgico simultâneo e, por vezes, definitivo da doenc¸a oncológica e de outras lesões. https://doi.org/10.1016/j.jcol.2017.09.035 P-035 MUCOSITE GASTROINTESTINAL DURANTE NEOADJUVÂNCIA PARA ADENOCARCINOMA DE RETO: RELATO DE CASO Anderson de Almeida Maciel, Isaac José Felippe Corrêa Neto, Alexander de Sá Rolim, Ângelo Rossi da Silva Cecchini, Diego Palmeira Rangel, Rogério Freitas Lino de Souza, Laercio Robles Introduc¸ão: A mucosite gastrointestinal é um achado comum após tratamento quimioterápico e radioterápico. Com patogênese multifatorial, pode se apresentar de diversas formas clínicas, com variac¸ão de acordo com o regime de tratamento. Descric¸ão do caso: Paciente de 73 anos, feminino, diagnosticada com adenocarcinoma de reto baixo, apresentava à colonoscopia lesão no nível da linha pectínea, que se estendia por 2 cm, ocupava cerca de 40% da circunferência. No estadiamento não havia evidência de lesões secundárias a distância, foi indicada terapia neoadjuvante. Antes de completar o último ciclo de radioterapia, deu entrada no pronto
atendimento com evoluc¸ão de 10 dias de dor e distensão abdominal, associadas a náuseas, vômitos e diminuic¸ão da eliminac¸ão de flatos e fezes. Ao exame físico em ruim estado geral, desidratada, hipocorada, abdome distendido, doloroso difusamente e com descompressão dolorosa. Fez exames laboratoriais que revelaram pancitopenia, radiografia de abdome evidenciava distensão de alc¸as de intestino delgado, sem pneumoperitônio. Em tomografia de abdome demonstrava distensão e espessamento parietal difuso de alc¸as de delgado. Foi conduzida de forma conservadora, com reposic¸ão volêmica, sondagem nasogástrica e nutric¸ão parenteral, além de granuloquine e antibioticoterapia, com boa resposta clínica, melhoria da dor abdominal e retorno do trânsito intestinal. Repetida tomografia de abdome após o décimo dia de internac¸ão que revelou melhoria considerável da distensão e edema das alc¸as intestinais. Discussão: A mucosite tende a se apresentar como quadros agudos e na maioria das vezes por meio da diarreia, náuseas e vômitos. Alguns casos, como o descrito, podem se apresentar com dor abdominal intensa e sinais de suboclusão intestinal, tornam difícil a decisão de manejo conservador. Conclusão: O conhecimento da patologia e das formas de apresentac¸ão, além da experiência da equipe, é de alto valor para o melhor manejo de quadros clínicos atípicos. https://doi.org/10.1016/j.jcol.2017.09.036 P-036 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE CANAL ANAL: DIAGNÓSTICO INCIDENTAL EM FÍSTULA ANAL: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA Matheus Duarte Massahud, Alexandre Martins da Costa El-Aouar, Fernando José Campos Lavall Junior, Diego Vieira Sampaio, Nathalia Nascentes Coelho dos Santos Omer, Pedro José Guimarães Cardoso, Patricia Costa Sant’Ana Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil Introduc¸ão: Nos anos 1930 foram publicados os primeiros relatos de caso sobre a rara associac¸ão de fístula anal e carcinoma de células escamosas (CCE) de canal anal. A seguir apresentaremos relato de caso e revisão da literatura sobre o tema. Descric¸ão do caso: Paciente de 73 anos, sexo feminino, doenc¸a de Parkinson, usava levodopa. Diagnóstico de fístula anal em 2015. Submetida a fistulectomia em 2016. Perda ponderal nos últimos seis meses. Anatomopatológico: carcinoma verrucoso com margens comprometidas. Solicitada revisão de lâmina e imuno-histoquímica: carcinoma de células escamosas in situ e invasor. Ao exame: inspec¸ão sem alterac¸ões. Toque retal: tecido de consistência endurecida em parede posterior a cerca de 1 cm da margem anal. Retossigmoidoscopia rígida: até 10 cm, visualizado aparente tecido cicatricial com pequena área ulcerada a 1 cm da margem anal. RNM de pelve: espessamento nodular mal definido na parede posterolateral direita
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do canal anal sem restric¸ão à difusão e com realce heterogêneo pelo contraste, pode corresponder a alterac¸ões cicatriciais ou resíduo. TC de abdome superior: ausência de alterac¸ões significativas. Colonoscopia: normal até o ceco. Paciente avaliada também pela equipe de oncologia, optou-se por tratamento com radioterapia e quimioterapia: boa resposta inicial. Discussão: São relatados casos de CCE de canal anal em espécimes cirúrgicos de fistulectomias desde os anos 1930. Coorte retrospectiva publicada em 2015 mostra risco relativo de CCE em pacientes com fístula anal de 2,7 em 10 anos. O mecanismo fisiopatológico não é bem compreendido, é postulado que a inflamac¸ão crônica seria responsável por degenerac¸ão maligna das células e surgimento de neoplasia. Conclusão: Trata-se de associac¸ão rara e de diagnóstico na maioria das vezes incidental. O pequeno número de casos torna difícil esclarecer a fisiopatologia da doenc¸a, assim como identificar fatores de risco.
ada, com presenc¸a de massa pétrea, pouco móvel, de 15 x 15 cm, com aparente envolvimento de alc¸as de delgado, de difícil acesso, e alc¸a de delgado a 10 cm do ângulo de Treitz com lesão anacarada em sua parede. Feita biópsia de lesões com resultado imuno-histopatológico consistente com mesenterite ossificante heterotópica, foram então procedidas ressecc¸ão de massa mesenterial e enterectomia. Paciente apresentou pioria clínica, evoluiu a óbito no pósoperatório. Conclusão: A suspeita clínica e o diagnóstico da mesenterite ossificante é crucial para que novos casos possam ser relatados e possibilite estudos prospectivos que ajudem no manejo clínico desses pacientes.
https://doi.org/10.1016/j.jcol.2017.09.037
Gabriela Maciel Cordeiro, Renato Gomes Campanati, Gabriel Braz Garcia, Rodrigo Gomes da Silva, Beatriz Deoti, Adriana Cheren Alves, Bernardo Hanan
P-037 MESENTERITE OSSIFICANTE HETEROTÓPICA EM PACIENTE COM ADENOCARCINOMA DE CÓLON SIGMOIDE: RELATO DE CASO Diego Palmeira Rangel, Isaac José Felippe Corrêa Neto, Alexander de Sá Rolim, Ângelo Rossi da Silva Cecchini, Anderson de Almeida Maciel, Hugo Henriques Watte, Laercio Robles Introduc¸ão: A mesenterite ossificante heterotópica é uma condic¸ão rara, com apenas 33 casos relatados na literatura, caracterizada por formac¸ão óssea em tecido mesenterial. Está associada na maioria dos casos a trauma ou cirurgias prévias. Implica geralmente tratamento cirúrgico e apresenta complicac¸ões como obstruc¸ão intestinal, fístula, perfurac¸ão e morte. Descric¸ão do caso: Paciente masculino, 51 anos, história de hematoquezia havia dois meses. Fez colonoscopia com lesão infiltrativa de 4 x 3 cm em sigmoide com diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma. Apresentou tomografia de abdome com espessamento de sigmoide e antígeno carcinoembrionário de 2,9 ng/mL. Submetido a retossigmoidectomia com colorreto anastomose, com estudo histopatológico de adenocarcinoma de sigmoide com margens livres, quatro linfonodos acometidos de 17 ressecados, T3N2M0. Paciente evoluiu com vômitos persistentes no quinto dia de pós-operatório com radiografia de abdome com imagem de empilhamento de moedas e tomografia de abdome com distensão gástrica e delgado. Feita laparotomia exploradora com aderência firme de delgado a 180 cm do ângulo de Treitz, com dilatac¸ão a montante, foram procedidas enterectomia e entero-enteroanastomose. Paciente persistiu com episódios de náuseas e vômitos, sem melhoria do quadro, apesar de medidas clínicas aprimoradas. Submetido a laparotomia exploradora com cavidade parcialmente bloque-
https://doi.org/10.1016/j.jcol.2017.09.038 P-038 METÁSTASE INTESTINAL DE MELANOMA DE SÍTIO OCULTO
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil Introduc¸ão: O melanoma é um tumor de elevada malignidade e representa 3% de todos os tipos de cânceres, responsável por 1% das mortes por câncer no mundo. O trato gastrointestinal é um local frequentemente acometido por metástases de melanoma no abdome, depois do acometimento hepático. As metástases podem se manifestar como lesões mucosas, submucosas ou implantes serosos, com preferência pelo mesentério e delgado distal. Mais comumente implantes múltiplos submucosos, infiltrativos, que crescem para a luz intestinal e ulceram, causam sangramento. O quadro é geralmente assintomático ou com sintomas inespecíficos, o diagnóstico é feito em lesões mais avanc¸adas, com anemia crônica ou obstruc¸ão intestinal. Descric¸ão do caso: Paciente, 51 anos, sem diagnóstico prévio de malignidade, com história de dor abdominal, melena e perda ponderal importante com um ano de evoluc¸ão. Admitido com anemia grave com necessidade de transfusão. Tomografia de abdome evidenciou ceco e íleo terminal com mucosa espessada, irregular e granulomatosa. Submetido a laparotomia exploradora com achado de múltiplas tumorac¸ões enegrecidas e endurecidas em jejuno, íleo proximal e íleo terminal. Diagnóstico de melanoma metastático para trato gastrointestinal. Não identificado sítio primário. Evoluiu com metástase para sistema nervoso central quatro meses após a primeira abordagem. Discussão: O melanoma maligno corresponde a 1/3 dos tumores metastáticos do trato gastrointestinal. As metástases gastrointestinais tendem a se instalar em segmentos mais bem vascularizados do tubo digestivo, o que explica sua predilec¸ão pelo intestino delgado e estômago. O comprome-
j coloproctol (rio j). 2 0 1 7;3 7(S 1):73–176
consiste em lesão hipoecoica, heterogênea, com septos finos, determina aspecto em “favo de mel”. Os cistoadenomas microcísticos serosos são geralmente benignos e representam 15% dos tumores císticos do pâncreas. Tumores colorretais com lesões sincrônicas extracolônicas ocorrem em cerca de 3 a 5% dos casos, devem sempre ser investigados no estadiamento. Descric¸ão do caso: Feminina, 68 anos, hipertensa e diabética, com história de dor tipo cólica em hipogástrio, perda ponderal de 12% do peso corporal, hematoquezia e astenia havia seis meses. Exame físico abdominal não apresentou alterac¸ões. Fez colonoscopia com presenc¸a de lesão estenosante, ulcerada e friável de 5 cm de extensão em sigmoide. A biópsia revelou adenocarcinoma. Na avaliac¸ão tomográfica de tórax, abdome e pelve observou-se espessamento concêntrico na transic¸ão retossigmoide de 6 cm e uma massa de 7 x 5 x 6 cm em cauda de pâncreas de aspecto sólido cístico, lobulado com septos em seu interior e antígeno carcinoembrionário de 1,6 ng/mL. Fez vacinac¸ão contra germes encapsulados e foi submetidaaà retossigmoidectomia e pancreatectomia corpo caudal com esplenectomia. A histopatologia da retossigmoidectomia revelou adenocarcinoma moderadamente diferenciado infiltrativo, com invasão até tecido gorduroso pericólico, margens livres, com 18 linfonodos ressecados, sem acometimento neoplásico, T3N0M0. A pancreatectomia corpo caudal e a esplenectomia constataram cistoadenoma microcístico seroso do pâncreas de 7 x 7 cm com três linfonodos peripancreáticos com hiperplasia linfoide, bac¸o sem anormalidades. Paciente obteve boa evoluc¸ão e alta hospitalar no sexto dia de pós-operatório. Conclusão: O estadiamento oncológico é essencial na avaliac¸ão pré-operatória do câncer colorretal, permite tratamento cirúrgico simultâneo e, por vezes, definitivo da doenc¸a oncológica e de outras lesões. https://doi.org/10.1016/j.jcol.2017.09.035 P-035 MUCOSITE GASTROINTESTINAL DURANTE NEOADJUVÂNCIA PARA ADENOCARCINOMA DE RETO: RELATO DE CASO Anderson de Almeida Maciel, Isaac José Felippe Corrêa Neto, Alexander de Sá Rolim, Ângelo Rossi da Silva Cecchini, Diego Palmeira Rangel, Rogério Freitas Lino de Souza, Laercio Robles Introduc¸ão: A mucosite gastrointestinal é um achado comum após tratamento quimioterápico e radioterápico. Com patogênese multifatorial, pode se apresentar de diversas formas clínicas, com variac¸ão de acordo com o regime de tratamento. Descric¸ão do caso: Paciente de 73 anos, feminino, diagnosticada com adenocarcinoma de reto baixo, apresentava à colonoscopia lesão no nível da linha pectínea, que se estendia por 2 cm, ocupava cerca de 40% da circunferência. No estadiamento não havia evidência de lesões secundárias a distância, foi indicada terapia neoadjuvante. Antes de completar o último ciclo de radioterapia, deu entrada no pronto
atendimento com evoluc¸ão de 10 dias de dor e distensão abdominal, associadas a náuseas, vômitos e diminuic¸ão da eliminac¸ão de flatos e fezes. Ao exame físico em ruim estado geral, desidratada, hipocorada, abdome distendido, doloroso difusamente e com descompressão dolorosa. Fez exames laboratoriais que revelaram pancitopenia, radiografia de abdome evidenciava distensão de alc¸as de intestino delgado, sem pneumoperitônio. Em tomografia de abdome demonstrava distensão e espessamento parietal difuso de alc¸as de delgado. Foi conduzida de forma conservadora, com reposic¸ão volêmica, sondagem nasogástrica e nutric¸ão parenteral, além de granuloquine e antibioticoterapia, com boa resposta clínica, melhoria da dor abdominal e retorno do trânsito intestinal. Repetida tomografia de abdome após o décimo dia de internac¸ão que revelou melhoria considerável da distensão e edema das alc¸as intestinais. Discussão: A mucosite tende a se apresentar como quadros agudos e na maioria das vezes por meio da diarreia, náuseas e vômitos. Alguns casos, como o descrito, podem se apresentar com dor abdominal intensa e sinais de suboclusão intestinal, tornam difícil a decisão de manejo conservador. Conclusão: O conhecimento da patologia e das formas de apresentac¸ão, além da experiência da equipe, é de alto valor para o melhor manejo de quadros clínicos atípicos. https://doi.org/10.1016/j.jcol.2017.09.036 P-036 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS DE CANAL ANAL: DIAGNÓSTICO INCIDENTAL EM FÍSTULA ANAL: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA Matheus Duarte Massahud, Alexandre Martins da Costa El-Aouar, Fernando José Campos Lavall Junior, Diego Vieira Sampaio, Nathalia Nascentes Coelho dos Santos Omer, Pedro José Guimarães Cardoso, Patricia Costa Sant’Ana Santa Casa de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil Introduc¸ão: Nos anos 1930 foram publicados os primeiros relatos de caso sobre a rara associac¸ão de fístula anal e carcinoma de células escamosas (CCE) de canal anal. A seguir apresentaremos relato de caso e revisão da literatura sobre o tema. Descric¸ão do caso: Paciente de 73 anos, sexo feminino, doenc¸a de Parkinson, usava levodopa. Diagnóstico de fístula anal em 2015. Submetida a fistulectomia em 2016. Perda ponderal nos últimos seis meses. Anatomopatológico: carcinoma verrucoso com margens comprometidas. Solicitada revisão de lâmina e imuno-histoquímica: carcinoma de células escamosas in situ e invasor. Ao exame: inspec¸ão sem alterac¸ões. Toque retal: tecido de consistência endurecida em parede posterior a cerca de 1 cm da margem anal. Retossigmoidoscopia rígida: até 10 cm, visualizado aparente tecido cicatricial com pequena área ulcerada a 1 cm da margem anal. RNM de pelve: espessamento nodular mal definido na parede posterolateral direita
j coloproctol (rio j). 2 0 1 7;3 7(S 1):73–176
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do canal anal sem restric¸ão à difusão e com realce heterogêneo pelo contraste, pode corresponder a alterac¸ões cicatriciais ou resíduo. TC de abdome superior: ausência de alterac¸ões significativas. Colonoscopia: normal até o ceco. Paciente avaliada também pela equipe de oncologia, optou-se por tratamento com radioterapia e quimioterapia: boa resposta inicial. Discussão: São relatados casos de CCE de canal anal em espécimes cirúrgicos de fistulectomias desde os anos 1930. Coorte retrospectiva publicada em 2015 mostra risco relativo de CCE em pacientes com fístula anal de 2,7 em 10 anos. O mecanismo fisiopatológico não é bem compreendido, é postulado que a inflamac¸ão crônica seria responsável por degenerac¸ão maligna das células e surgimento de neoplasia. Conclusão: Trata-se de associac¸ão rara e de diagnóstico na maioria das vezes incidental. O pequeno número de casos torna difícil esclarecer a fisiopatologia da doenc¸a, assim como identificar fatores de risco.
ada, com presenc¸a de massa pétrea, pouco móvel, de 15 x 15 cm, com aparente envolvimento de alc¸as de delgado, de difícil acesso, e alc¸a de delgado a 10 cm do ângulo de Treitz com lesão anacarada em sua parede. Feita biópsia de lesões com resultado imuno-histopatológico consistente com mesenterite ossificante heterotópica, foram então procedidas ressecc¸ão de massa mesenterial e enterectomia. Paciente apresentou pioria clínica, evoluiu a óbito no pósoperatório. Conclusão: A suspeita clínica e o diagnóstico da mesenterite ossificante é crucial para que novos casos possam ser relatados e possibilite estudos prospectivos que ajudem no manejo clínico desses pacientes.
https://doi.org/10.1016/j.jcol.2017.09.037
Gabriela Maciel Cordeiro, Renato Gomes Campanati, Gabriel Braz Garcia, Rodrigo Gomes da Silva, Beatriz Deoti, Adriana Cheren Alves, Bernardo Hanan
P-037 MESENTERITE OSSIFICANTE HETEROTÓPICA EM PACIENTE COM ADENOCARCINOMA DE CÓLON SIGMOIDE: RELATO DE CASO Diego Palmeira Rangel, Isaac José Felippe Corrêa Neto, Alexander de Sá Rolim, Ângelo Rossi da Silva Cecchini, Anderson de Almeida Maciel, Hugo Henriques Watte, Laercio Robles Introduc¸ão: A mesenterite ossificante heterotópica é uma condic¸ão rara, com apenas 33 casos relatados na literatura, caracterizada por formac¸ão óssea em tecido mesenterial. Está associada na maioria dos casos a trauma ou cirurgias prévias. Implica geralmente tratamento cirúrgico e apresenta complicac¸ões como obstruc¸ão intestinal, fístula, perfurac¸ão e morte. Descric¸ão do caso: Paciente masculino, 51 anos, história de hematoquezia havia dois meses. Fez colonoscopia com lesão infiltrativa de 4 x 3 cm em sigmoide com diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma. Apresentou tomografia de abdome com espessamento de sigmoide e antígeno carcinoembrionário de 2,9 ng/mL. Submetido a retossigmoidectomia com colorreto anastomose, com estudo histopatológico de adenocarcinoma de sigmoide com margens livres, quatro linfonodos acometidos de 17 ressecados, T3N2M0. Paciente evoluiu com vômitos persistentes no quinto dia de pós-operatório com radiografia de abdome com imagem de empilhamento de moedas e tomografia de abdome com distensão gástrica e delgado. Feita laparotomia exploradora com aderência firme de delgado a 180 cm do ângulo de Treitz, com dilatac¸ão a montante, foram procedidas enterectomia e entero-enteroanastomose. Paciente persistiu com episódios de náuseas e vômitos, sem melhoria do quadro, apesar de medidas clínicas aprimoradas. Submetido a laparotomia exploradora com cavidade parcialmente bloque-
https://doi.org/10.1016/j.jcol.2017.09.038 P-038 METÁSTASE INTESTINAL DE MELANOMA DE SÍTIO OCULTO
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil Introduc¸ão: O melanoma é um tumor de elevada malignidade e representa 3% de todos os tipos de cânceres, responsável por 1% das mortes por câncer no mundo. O trato gastrointestinal é um local frequentemente acometido por metástases de melanoma no abdome, depois do acometimento hepático. As metástases podem se manifestar como lesões mucosas, submucosas ou implantes serosos, com preferência pelo mesentério e delgado distal. Mais comumente implantes múltiplos submucosos, infiltrativos, que crescem para a luz intestinal e ulceram, causam sangramento. O quadro é geralmente assintomático ou com sintomas inespecíficos, o diagnóstico é feito em lesões mais avanc¸adas, com anemia crônica ou obstruc¸ão intestinal. Descric¸ão do caso: Paciente, 51 anos, sem diagnóstico prévio de malignidade, com história de dor abdominal, melena e perda ponderal importante com um ano de evoluc¸ão. Admitido com anemia grave com necessidade de transfusão. Tomografia de abdome evidenciou ceco e íleo terminal com mucosa espessada, irregular e granulomatosa. Submetido a laparotomia exploradora com achado de múltiplas tumorac¸ões enegrecidas e endurecidas em jejuno, íleo proximal e íleo terminal. Diagnóstico de melanoma metastático para trato gastrointestinal. Não identificado sítio primário. Evoluiu com metástase para sistema nervoso central quatro meses após a primeira abordagem. Discussão: O melanoma maligno corresponde a 1/3 dos tumores metastáticos do trato gastrointestinal. As metástases gastrointestinais tendem a se instalar em segmentos mais bem vascularizados do tubo digestivo, o que explica sua predilec¸ão pelo intestino delgado e estômago. O comprome-