- Email: [email protected]
Carcinoma escamoso conjuntival gigante. Tratamiento con cirugía seguido de interferón alfa-2b
a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2016;91(4):188–190
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Carcinoma escamoso conjuntival gigante. Tratamiento con cirugía seguido de interferón alfa-2b C. Murcia Bello ∗ , A.V. Lleó Pérez y J.F. Navarro Piera ˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Francesc de Borja, Gandía, Valencia, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
˜ Caso clínico: Un paciente varón de 50 anos presentó una masa gigante e invasiva en el limbo
Recibido el 12 de octubre de 2015
nasal de su ojo derecho. Se trató precozmente con escisión quirúrgica sin márgenes libres,
Aceptado el 15 de diciembre de 2015
˜ seguido de interferón alfa-2b tópico. Tras 2 anos de seguimiento, el paciente continúa libre
On-line el 27 de enero de 2016
de enfermedad.
Palabras clave:
de tratamiento realizando primero la escisión quirúrgica precoz seguida de interferón
Carcinoma escamoso gigante
alfa-2b tópico puede resultar útil para lograr la remisión completa del tumor.
Discusión: En casos de carcinoma escamoso invasivo gigante de conjuntiva, invertir el orden
Carcinoma de conjuntiva
˜ de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos © 2016 Sociedad Espanola
Interferón alfa-2b
los derechos reservados.
Carcinoma limbar Carcinoma de superficie ocular
Giant conjunctival squamous cell carcinoma. Treatment with surgery following topical interferon alpha-2b A B S T R A C T
Keywords:
Case report: A 50-year-old man presented with a giant and invasive mass at the nasal limbus
Giant squamous cell carcinoma
in his right eye. A surgical excision without safety margins was promptly performed, follo-
Conjunctival carcinoma
wed by interferon alpha-2b (IFN␣2b) eye drops. After monitoring the patient for two years
Interferon alpha-2b
and after performing a number of biopsies, he remains free from any signs of disease.
Limbus carcinoma
Discussion: For cases of giant and invasive squamous cell carcinoma, to reverse the order
Ocular surface carcinoma
of treatment, by first performing an early tumour excision, followed by the application of topical IFN␣2b, may prove useful to achieve total remission of the tumour. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights © 2016 Sociedad Espanola reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Murcia Bello). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.12.012 ˜ 0365-6691/© 2016 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2016;91(4):188–190
189
Introducción El carcinoma escamoso de superficie ocular es una lesión maligna, tanto conjuntival como corneal. Su presentación varía desde una lesión neoplásica intraepitelial hasta una carcinoma escamoso invasivo e incluso puede establecer metástasis1 . Para los casos leves, el tratamiento más frecuente es la escisión quirúrgica simple, con un índice de recurrencias mayor al ˜ se ha empleado la inyec50%2,3 . En tumores de gran tamano ción intralesional de fármacos antineoplásicos, previamente a la cirugía2 . En los invasivos, las técnicas más habituales son la enucleación, la colocación de placas de radioterapia e incluso a la exanteración orbitaria. Nuestra aportación consiste en proponer en los tumores gigantes invasivos la exéresis precoz seguida de tratamiento tópico con interferón alfa-2b (IFNa2b) como coadyuvante, en nuestro caso formulado en la farmacia del Hospital Francisco de Borja, Gandía.
Figura 3 – Aspecto intraoperatorio tras la resección del tumor. Obsérvense los neovasos intraestromales corneales en limbo nasal.
Caso clínico ˜ Presentamos el caso de un varón de 50 anos, con una tumoración sólida de 15 mm de extensión, adherida a planos profundos en limbo nasal de su ojo derecho, rosada con tonos grisáceos, un área de leucoplaquia y muy vascularizada de 6 meses de evolución (figs. 1 y 2). Se realizó una escisión
Figura 1 – Carcinoma escamoso de conjuntiva de gran ˜ en el ojo derecho. Aspecto preoperatorio. tamano
Figura 2 – Aspecto preoperatorio. Placa de leucoplasia ínfero-nasal.
Figura 4 – Sección transversal de la lesión que muestra proliferación escamosa con mitosis atípicas (hematoxilina-eosina ×400).
simple, observándose la presencia de neovasos intraestromales corneales en la base del tumor (fig. 3). El examen anatomopatológico reveló una neoplasia conjuntival escamosa invasiva de 1,5 × 1,2 × 0,8 cm, con márgenes quirúrgicos afectados (fig. 4). El estudio de extensión descartó que hubiera metástasis. Evitamos una ampliación de márgenes en estroma escleral y corneal iniciando el tratamiento tópico con IFNa2b, 4 gotas al día durante 6 meses a una concentración de 1.000.000 U/ml. Al finalizar el tratamiento se biopsiaron diferentes puntos de conjuntiva, córnea y limbo, que confirmaron la ausencia de displasias celulares El paciente continúa libre de tumor 24 meses después (fig. 5). El único efecto adverso que encontramos fue una hiperemia leve que cedió tras retirar el tratamiento.
Figura 5 – Aspecto postoperatorio a los 12 meses de la intervención y 6 de haber finalizado el tratamiento tópico con interferón alfa 2b.
190
a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2016;91(4):188–190
Discusión Las neoplasias escamosas de superficie ocular son tumores poco frecuentes, con una incidencia de entre 17-20 casos al ˜ por millón de habitantes, de las cuales solo el 3% resultan ano carcinomas invasivos1 . Representan la tumoración maligna más frecuente de la superficie ocular. Puede tener diferentes formas de presentación que varían desde un aspecto nodular a una leucoplaquia superficial pasando por presentaciones difusas, gelatinosas o papiliformes2 . La afectación intraocular se ha descrito entre un 2-11%, y la muerte por metástasis se ha descrito en un 8% de los casos1 . El principal tratamiento del carcinoma escamoso de superficie ocular ha sido la resección quirúrgica simple, aunque ésta presenta una tasa de recidiva de entre el 25-53%. En los últi˜ mos anos es habitual el empleo de agentes antineoplásicos tópicos o intralesionales como la mitomicina C o el IFNa2b3,4 . Asimismo se han descrito múltiples efectos adversos tras el uso continuado de mitomicina C tópica como adelgazamiento escleral, perforaciones corneales e incluso metaplasia escamosa4 . El tratamiento tópico con IFNa2b resulta mucho más seguro, y presenta buena tolerancia por parte de los pacientes. Los efectos secundarios más frecuentes son hiperemia conjuntival, conjuntivitis folicular o epiteliopatía corneal tóxica. Todos ellos remiten al retirar el fármaco4 . El tratamiento intralesional con IFNa2b se emplea satisfactoriamente tanto en lesiones primarias como en recurrencias y, generalmente, como tratamiento aislado, aunque en ocasio˜ nes se administra previo a la cirugía para reducir el tamano tumoral. En tumores gigantes como el de nuestro paciente (iguales o mayores a 15 mm de diámetro o que afectan a más de 180◦ de limbo) encontramos el uso de IFNa2b en algunos casos, pero siempre de forma previa a la cirugía. Nunca de forma tópica coadyuvante poscirugía. Un trabajo publicado, concluye que el 72% de los tumores gigantes tratados exclusivamente con IFNa2b tópico, intralesional o ambos, consigue una remisión completa, y que el 28% ˜ 5 . Sin embargo, restante reduce significativamente su tamano la penetración del fármaco puede ser limitada por lo que su eficacia como tratamiento aislado puede verse drásticamente reducida cuando se trata de un carcinoma escamoso de córnea extenso o invasivo. Por otro lado, encontramos publicaciones en las que en los tumores invasivos se contraindica el tratamiento tópico, siendo la cirugía la elección terapéutica. Incluso si hay
invasión, recomiendan la resección en bloque de espesor completo de pared del globo ocular, la enucleación o hasta la exanteración orbitaria2 . Nosotros proponemos invertir el orden de tratamiento para ˜ realizar los carcinomas escamosos invasivos de gran tamano, primero la resección quirúrgica precoz a pesar de no asegurar los márgenes libres y de que el tumor sea invasivo, seguida de tratamiento tópico con IFNa2b. Esta combinación alcanza la curación del tumor y un resultado satisfactorio funcional y estético con una cirugía poco agresiva, reducimos las recurrencias y la necesidad de ampliar márgenes quirúrgicos al tiempo que concedemos al paciente un mayor bienestar de forma precoz. Será necesario realizar estudios con un mayor número de pacientes, y un seguimiento más largo en el tiempo para confirmar la permanencia de los resultados.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no existe ningún interés comercial con el fármaco tratado en el manuscrito.
Agradecimientos Al Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Francisco de Borja de Gandía.
bibliograf í a
1. Tunc M, Char DH, Crawford B, Miller T. Intraepithelial and invasive squamous cell carcinoma of the conjunctiva: Analysis of 60 cases. Br J Ophthalmol. 1999;83:98–103. 2. Holcombe DJ, Lee GA. Topical interferon alfa-2b for the treatment of recalcitrant ocular surface squamous neoplasia. Am J Ophthalmol. 2006;142:568–71. 3. Ogun GO, Ogun OA, Bekibele CO, Akang EE. Intraepithelial and invasive squamous neoplasms of the conjunctiva in Ibadan. Nigeria: A clinicopathological study of 46 cases. Int Ophthalmol. 2009;29:401–9. 4. Giaconi JA, Karp CL. Current treatment options for conjunctival and corneal intraepithelial neoplasia. Ocul Surf. 2003;1:66–73. 5. Kim J, Shields C, Shah S, Kaliki S, Lally S. Giant Ocular surface squamous neoplasia managed with interferon alpha-2b as immunotherapy or immunoreduction. Ophthalmology. 2012;119:938–44.
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Carcinoma escamoso conjuntival gigante. Tratamiento con cirugía seguido de interferón alfa-2b C. Murcia Bello ∗ , A.V. Lleó Pérez y J.F. Navarro Piera ˜ Servicio de Oftalmología, Hospital Francesc de Borja, Gandía, Valencia, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
˜ Caso clínico: Un paciente varón de 50 anos presentó una masa gigante e invasiva en el limbo
Recibido el 12 de octubre de 2015
nasal de su ojo derecho. Se trató precozmente con escisión quirúrgica sin márgenes libres,
Aceptado el 15 de diciembre de 2015
˜ seguido de interferón alfa-2b tópico. Tras 2 anos de seguimiento, el paciente continúa libre
On-line el 27 de enero de 2016
de enfermedad.
Palabras clave:
de tratamiento realizando primero la escisión quirúrgica precoz seguida de interferón
Carcinoma escamoso gigante
alfa-2b tópico puede resultar útil para lograr la remisión completa del tumor.
Discusión: En casos de carcinoma escamoso invasivo gigante de conjuntiva, invertir el orden
Carcinoma de conjuntiva
˜ de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos © 2016 Sociedad Espanola
Interferón alfa-2b
los derechos reservados.
Carcinoma limbar Carcinoma de superficie ocular
Giant conjunctival squamous cell carcinoma. Treatment with surgery following topical interferon alpha-2b A B S T R A C T
Keywords:
Case report: A 50-year-old man presented with a giant and invasive mass at the nasal limbus
Giant squamous cell carcinoma
in his right eye. A surgical excision without safety margins was promptly performed, follo-
Conjunctival carcinoma
wed by interferon alpha-2b (IFN␣2b) eye drops. After monitoring the patient for two years
Interferon alpha-2b
and after performing a number of biopsies, he remains free from any signs of disease.
Limbus carcinoma
Discussion: For cases of giant and invasive squamous cell carcinoma, to reverse the order
Ocular surface carcinoma
of treatment, by first performing an early tumour excision, followed by the application of topical IFN␣2b, may prove useful to achieve total remission of the tumour. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights © 2016 Sociedad Espanola reserved.
∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Murcia Bello). http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2015.12.012 ˜ 0365-6691/© 2016 Sociedad Espanola de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2016;91(4):188–190
189
Introducción El carcinoma escamoso de superficie ocular es una lesión maligna, tanto conjuntival como corneal. Su presentación varía desde una lesión neoplásica intraepitelial hasta una carcinoma escamoso invasivo e incluso puede establecer metástasis1 . Para los casos leves, el tratamiento más frecuente es la escisión quirúrgica simple, con un índice de recurrencias mayor al ˜ se ha empleado la inyec50%2,3 . En tumores de gran tamano ción intralesional de fármacos antineoplásicos, previamente a la cirugía2 . En los invasivos, las técnicas más habituales son la enucleación, la colocación de placas de radioterapia e incluso a la exanteración orbitaria. Nuestra aportación consiste en proponer en los tumores gigantes invasivos la exéresis precoz seguida de tratamiento tópico con interferón alfa-2b (IFNa2b) como coadyuvante, en nuestro caso formulado en la farmacia del Hospital Francisco de Borja, Gandía.
Figura 3 – Aspecto intraoperatorio tras la resección del tumor. Obsérvense los neovasos intraestromales corneales en limbo nasal.
Caso clínico ˜ Presentamos el caso de un varón de 50 anos, con una tumoración sólida de 15 mm de extensión, adherida a planos profundos en limbo nasal de su ojo derecho, rosada con tonos grisáceos, un área de leucoplaquia y muy vascularizada de 6 meses de evolución (figs. 1 y 2). Se realizó una escisión
Figura 1 – Carcinoma escamoso de conjuntiva de gran ˜ en el ojo derecho. Aspecto preoperatorio. tamano
Figura 2 – Aspecto preoperatorio. Placa de leucoplasia ínfero-nasal.
Figura 4 – Sección transversal de la lesión que muestra proliferación escamosa con mitosis atípicas (hematoxilina-eosina ×400).
simple, observándose la presencia de neovasos intraestromales corneales en la base del tumor (fig. 3). El examen anatomopatológico reveló una neoplasia conjuntival escamosa invasiva de 1,5 × 1,2 × 0,8 cm, con márgenes quirúrgicos afectados (fig. 4). El estudio de extensión descartó que hubiera metástasis. Evitamos una ampliación de márgenes en estroma escleral y corneal iniciando el tratamiento tópico con IFNa2b, 4 gotas al día durante 6 meses a una concentración de 1.000.000 U/ml. Al finalizar el tratamiento se biopsiaron diferentes puntos de conjuntiva, córnea y limbo, que confirmaron la ausencia de displasias celulares El paciente continúa libre de tumor 24 meses después (fig. 5). El único efecto adverso que encontramos fue una hiperemia leve que cedió tras retirar el tratamiento.
Figura 5 – Aspecto postoperatorio a los 12 meses de la intervención y 6 de haber finalizado el tratamiento tópico con interferón alfa 2b.
190
a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2016;91(4):188–190
Discusión Las neoplasias escamosas de superficie ocular son tumores poco frecuentes, con una incidencia de entre 17-20 casos al ˜ por millón de habitantes, de las cuales solo el 3% resultan ano carcinomas invasivos1 . Representan la tumoración maligna más frecuente de la superficie ocular. Puede tener diferentes formas de presentación que varían desde un aspecto nodular a una leucoplaquia superficial pasando por presentaciones difusas, gelatinosas o papiliformes2 . La afectación intraocular se ha descrito entre un 2-11%, y la muerte por metástasis se ha descrito en un 8% de los casos1 . El principal tratamiento del carcinoma escamoso de superficie ocular ha sido la resección quirúrgica simple, aunque ésta presenta una tasa de recidiva de entre el 25-53%. En los últi˜ mos anos es habitual el empleo de agentes antineoplásicos tópicos o intralesionales como la mitomicina C o el IFNa2b3,4 . Asimismo se han descrito múltiples efectos adversos tras el uso continuado de mitomicina C tópica como adelgazamiento escleral, perforaciones corneales e incluso metaplasia escamosa4 . El tratamiento tópico con IFNa2b resulta mucho más seguro, y presenta buena tolerancia por parte de los pacientes. Los efectos secundarios más frecuentes son hiperemia conjuntival, conjuntivitis folicular o epiteliopatía corneal tóxica. Todos ellos remiten al retirar el fármaco4 . El tratamiento intralesional con IFNa2b se emplea satisfactoriamente tanto en lesiones primarias como en recurrencias y, generalmente, como tratamiento aislado, aunque en ocasio˜ nes se administra previo a la cirugía para reducir el tamano tumoral. En tumores gigantes como el de nuestro paciente (iguales o mayores a 15 mm de diámetro o que afectan a más de 180◦ de limbo) encontramos el uso de IFNa2b en algunos casos, pero siempre de forma previa a la cirugía. Nunca de forma tópica coadyuvante poscirugía. Un trabajo publicado, concluye que el 72% de los tumores gigantes tratados exclusivamente con IFNa2b tópico, intralesional o ambos, consigue una remisión completa, y que el 28% ˜ 5 . Sin embargo, restante reduce significativamente su tamano la penetración del fármaco puede ser limitada por lo que su eficacia como tratamiento aislado puede verse drásticamente reducida cuando se trata de un carcinoma escamoso de córnea extenso o invasivo. Por otro lado, encontramos publicaciones en las que en los tumores invasivos se contraindica el tratamiento tópico, siendo la cirugía la elección terapéutica. Incluso si hay
invasión, recomiendan la resección en bloque de espesor completo de pared del globo ocular, la enucleación o hasta la exanteración orbitaria2 . Nosotros proponemos invertir el orden de tratamiento para ˜ realizar los carcinomas escamosos invasivos de gran tamano, primero la resección quirúrgica precoz a pesar de no asegurar los márgenes libres y de que el tumor sea invasivo, seguida de tratamiento tópico con IFNa2b. Esta combinación alcanza la curación del tumor y un resultado satisfactorio funcional y estético con una cirugía poco agresiva, reducimos las recurrencias y la necesidad de ampliar márgenes quirúrgicos al tiempo que concedemos al paciente un mayor bienestar de forma precoz. Será necesario realizar estudios con un mayor número de pacientes, y un seguimiento más largo en el tiempo para confirmar la permanencia de los resultados.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no existe ningún interés comercial con el fármaco tratado en el manuscrito.
Agradecimientos Al Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Francisco de Borja de Gandía.
bibliograf í a
1. Tunc M, Char DH, Crawford B, Miller T. Intraepithelial and invasive squamous cell carcinoma of the conjunctiva: Analysis of 60 cases. Br J Ophthalmol. 1999;83:98–103. 2. Holcombe DJ, Lee GA. Topical interferon alfa-2b for the treatment of recalcitrant ocular surface squamous neoplasia. Am J Ophthalmol. 2006;142:568–71. 3. Ogun GO, Ogun OA, Bekibele CO, Akang EE. Intraepithelial and invasive squamous neoplasms of the conjunctiva in Ibadan. Nigeria: A clinicopathological study of 46 cases. Int Ophthalmol. 2009;29:401–9. 4. Giaconi JA, Karp CL. Current treatment options for conjunctival and corneal intraepithelial neoplasia. Ocul Surf. 2003;1:66–73. 5. Kim J, Shields C, Shah S, Kaliki S, Lally S. Giant Ocular surface squamous neoplasia managed with interferon alpha-2b as immunotherapy or immunoreduction. Ophthalmology. 2012;119:938–44.