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Carcinomatosis meníngea con celularidad y bioquímica normales en líquido cefalorraquídeo
CARTAS AL DIRECTOR
bién en el esputo. El urocultivo fue negativo. A pesar de iniciarse tratamiento con imipenem a dosis de 4 g/día, la paciente falleció del cuadro séptico 24 horas más tarde. Las bacteriemias de origen extrahospitalario por A. baumannii son muy infrecuentes, y en las raras ocasiones que ocurren suelen ser secundarias a neumonías graves 2-7. Éstas son las infecciones comunitarias más frecuentes por Acinetobacter, suponiendo en alguna serie el 21% de las neumonías extrahospitalarias por gramnegativos 2 y produciendo bacteriemia en más del 85% de los casos 2,5-7. La neumonía por A. baumannii se suele asociar con factores de riesgo como broncopatía, alcoholismo, diabetes, consumo de tabaco, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 8 y sólo en muy raras ocasiones se presenta en individuos sanos 5,6. El curso clínico de las bacteriemias por este microorganismo es a menudo fulminante, con una mortalidad entre el 40%-63% 2-4. En el caso aquí presentado, aunque no tenía infiltrado pulmonar, la semiología respiratoria, la hipoxemia y el aislamiento del Acinetobacter en esputo sugieren que la sepsis sea de origen respiratorio. La evolución fatal de la paciente, a pesar de no existir factores de riesgo, es propia de los casos con shock, junto con la tardanza de tratamiento antibiótico adecuado 2,3. Hemos encontrado pocas referencias de bacteriemias comunitarias por Acinetobacter en nuestro país 8-10. En un reciente estudio multicéntrico con la participación de 34 hospitales españoles donde se analizaron 5.000 casos de bacteriemias, de las 2.910 de origen extrahospitalario, sólo tres (0,1%) fueron producidas por A. baumannii 10. El caso aquí presentado ilustra cómo la sepsis por A. baumannii no es exclusiva del ámbito hospitalario, siendo la gravedad similar a la de las bacteriemias nosocomiales 1. BIBLIOGRAFÍA 1. Seifert H, Strate A, Pulverer G. Nosocomial bacteremia due to Acinetobacter baumannii. Clinical features, epidemiology, and predictors of mortality. Medicine (Baltimore) 1995; 74:340-349. 2. Anstey NM, Currie BJ, Withnall KM. Community-acquired Acinetobacter pneumonia in the Northern Territory of Australia. Clin lnfect Dis 1992; 14:83-91. 3. Poutanen SM, Louie M, Simor AE. Risk factors, clinical features and outcome of Acinetobacter bacteremia in adults. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16:737-740. 4. Tilley PAG, Roberts FJ. Bacteremia with Acinetobacter species: risk factors and prognosis in different clinical settings. Clin Infect Dis 1994; 18: 896-900. 5. Bick JA, Semel JD. Fulminant community-acquired Acinetobacter pneumonia in a healthy woman. Clin Infect Dis 1993; 17:820-821. 6. Bilgic H, Akin ES, Tasan Y, Ekiz K, Seber O. A case of Acinetobacter calcoaceticus pneumonia. Thorax 1995; 50:315-316. 7. Yang CH, Chen KJ, Wang CK. Community-acquired Acinetobacter pneumonia: a case report. J Infect 1997; 35:316-318. 8. Domingo P, Muñoz R, Frontera G, Pericas R, Martínez E. Communityacquired pneumonia due to Acinetobacter lwoffii in a patient infected with the human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1995; 20:205-206. 9. Pachón J, Prados MD, Capote F, Cuello JA, Garnacho J, Verano A. Severe community pneumonia. Am Rev Respir Dis 1990; 142:369-373. 10. Rodríguez Álvarez FJ. Bacteriemias extrahospitalarias. Rev Clín Esp 1997; 197 (monográfico 5):10-14.
R. Palacios Muñoz, J. Santos González, M. Abarca Costalago y M. A. Corrales González Unidad de Infecciosos. Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.
Carcinomatosis meníngea con celularidad y bioquímica normales en líquido cefalorraquídeo Sr. Director: La carcinomatosis meníngea es el resultado de la invasión de las leptomeninges y del espacio subaracnoideo por célu-
las neoplásicas. La proliferación celular atípica induce, habitualmente, alteraciones en la composición del líquido cefalorraquídeo (LCR), que consisten en: a) aumento de la celularidad y de la presión de apertura; b) hipoglucorraquia, y/o c) hiperproteinorraquia. En base a estos datos iniciales algunos autores han cuestionado la necesidad de los estudios citológicos del LCR de forma sistemática, sugiriendo su realización sólo en casos de sospecha fundada de malignidad, pleocitosis en el LCR y/o hiperproteinorraquia 1. Presentamos el caso de una paciente que fue diagnosticada de carcinomatosis meníngea, mediante citologías positivas en LCR, demostradas en tres punciones lumbares consecutivas, pero en las que el resto de los parámetros (presión de apertura, recuento celular y bioquímica) fueron repetidamente normales. Se trata de una mujer de 63 años, con antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, nefrolitiasis de años de evolución y síndrome depresivo por el que se hallaba en tratamiento desde hacía dos años. Durante los siete meses antes de su ingreso la paciente desarrolló un deterioro cognitivo progresivo con alteraciones conductuales, acentuándose el último mes, por lo que en varias ocasiones se había modificado su tratamiento psiquiátrico, sin objetivarse mejoría. La exploración neurológica inicial reveló una severa afectación difusa de sus funciones corticales, sin otros hallazgos focales ni signos meníngeos. Las pruebas complementarias iniciales (sistemático de sangre, orina, bioquímica básica, proteinograma, radiografía de tórax y electrocardiograma) fueron normales, a excepción de una leve hipercalcemia (11,4) que correspondió a un hiperparatiroidismo primario con niveles de PTH intacta altos en dos determinaciones. Las hormonas tiroideas también fueron normales. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) craneal que resultó normal. Una primera punción lumbar mostró un LCR con recuento celular y bioquímica normales (leucocitos 2/mm 3, hematíes 0, glucosa 140, proteínas 0,36), siendo las muestras microbiológicas estériles. La citología del LCR mostró células malignas compatibles con adenocarcinoma. En el resto de las pruebas realizadas la ecografía abdominal mostró litiasis renal bilateral, y la TAC toracoabdominopélvica no mostró ninguna anomalía adicional. La RM craneal mostró datos de atrofia cortical sin otros hallazgos, completándose el estudio con una mamografía, sin datos de malignidad, y marcadores tumorales dentro de la normalidad. Durante el ingreso se realizaron otras dos punciones lumbares, siendo la citología positiva para adenocarcinoma en las dos ocasiones, pero manteniéndose normales todos los parámetros licuorales. En las siguientes semanas la situación clínica de la paciente sufrió un deterioro progresivo tanto de su situación orgánica como de sus funciones corticales, sin que se llegase a encontrar el tumor primario, tras lo que fue trasladada a su domicilio, donde únicamente pudo recibir cuidados paliativos hasta su fallecimiento, en el mes siguiente al alta. La paciente falleció en su domicilio, por lo que no se realizó necropsia. La incidencia de la carcinomatosis meníngea ha aumentado en las últimas décadas debido, probablemente, a la mayor supervivencia de determinados pacientes oncológicos, al aislamiento generado por la barrera hematoencefálica de la acción de quimioterapias sistémicas y a un mayor índice de sospecha diagnóstica relacionado con el mejor conocimiento de esta entidad. Aunque múltiples neoplasias diseminadas pueden invadir las meninges, algunas son especialmente proclives, como las de mama, pulmón (especialmente los de células pequeñas), melanomas, leucemias y linfomas 2. El hallazgo de células malignas en el examen citológico del LCF establece el diagnóstico definitivo. La citología del LCF
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REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 200, NÚM. 1, ENERO 2000
es positiva en más del 50% de los casos en la primera muestra, alcanzándose índices de positividad de más del 90% tras la tercera punción 3. Un mayor número de punciones reduce los falsos negativos, aunque persisten cifras inferiores al 10% de los casos posteriormente demostrados por biopsia meníngea o en la necropsia, atribuibles a infiltración parcheada, a escasa exfoliación celular hacia el LCR o a técnicas incorrectas 2. En estas situaciones se acepta el diagnóstico de carcinomatosis meníngea en base a un contexto clínico compatible, apoyado en hallazgos neurorradiológicos 4. Por el contrario, son muy raros los falsos positivos, pudiendo darse esta circunstancia al identificar en el LCR células queratinizadas descamadas de quistes epidermoides, o al confundir linfocitos activados por infecciones víricas con infiltración meníngea y en procesos linfoproliferativos 2. Excepcionalmente, en menos del 1% de los casos el estudio del LCR puede resultar normal en todos sus aspectos tras punciones lumbares repetidas 5, o bien, como en nuestra paciente, mostrar presión de apertura, recuento celular y bioquímica normales, con citología positiva en todas ellas. Consideramos que este caso ilustra la importancia de realizar el estudio citológico del LCR de forma sistemática, en pacientes con determinada sintomatología neurológica no explicada, aunque el resto de parámetros licuorales hayan sido normales. BIBLIOGRAFÍA 1. MacKenzie JM. Malignant meningitis: a rational approach to cerebroespinal fluid cytology. J Clin Pathol 1996; 49:497-499. 2. Posner JB. Leptomeningeal metastases. En: Posner JB, ed. Neurologic complications of cancer. Philadelphia: Ed. Davis Company, 1995. 3. Balm M, Hammack J. Leptomeningeal carcinomatosis. Presenting features and prognostic factors. Arch-Neurol 1996; 53:626-632. 4. Freiliech MJ, Kroll G, De Angelis LM. Neuroimaging and cerebrospinal fluid cytology in the diagnosis of leptomeningeal metastases. Ann Neurol 1995; 38:51-57. 5. Wasserstrom W, Glass JP, Posner JB. Diagnoses and treatment of leptomeningeal metastases from solid tumors: experience with 90 patients. Cancer 1982; 49:759-772.
L. Cea-Calvo, S. Bezares, A. Berbel*, J. Ruiz-Morales* y C. González Servicios de Medicina Interna y * Neurología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid.
Infección postoperatoria en cirugía de cadera y rodilla: ¿existe relación entre la hipercoagulabilidad y la inmunomodulación inducidas por la práctica transfusional? Sr. Director: Se ha referido que la inmunomodulación ejercida por la práctica transfusional comportaría en los pacientes quirúrgicos, entre otros efectos, una mayor incidencia de infecciones en el período postoperatorio 1. Además, el propio acto quirúrgico 2, máxime cuando va acompañado de hemorragia 3, supone la aparición de una reacción inflamatoria aguda en la que están implicados el sistema inmunitario y la cascada coagulativa 4. Supuesto lo anterior, investigamos en una cirugía cruenta como la de artroplastia de cadera o rodilla, la influencia que la alotransfusión sanguínea pudiera tener sobre los niveles postoperatorios de varios marcadores hipercoagulativos, como potencial reflejo de la inmunomodulación antes comentada, examinando a la vez la frecuencia de presentación de complicaciones infecciosas en los sujetos que recibieron hemoterapia. En el servicio de Traumatología de nuestro centro se estudiaron a 79 pacientes ingresados para realización de artroplastia de cadera (n = 53) y rodilla (n = 26). La edad media
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TABLA 1 Análisis de la varianza del logaritmo del D-D postoperatorio Fuente de variación
Estadístico F
Grupo ABO Transfusión Grupo ABO-transfusión
0,19 4,69 1,09
p valor
0,66 (> 0,05) 0,03 (< 0,05) 0,29 (> 0,05)
de los enfermos fue de 65,5 años, y su distribución por sexos de 49 mujeres y 30 varones. En este grupo se determinaron el día posterior a la cirugía (día +1) los siguientes marcadores: el dímero D (D-D) mediante la prueba de ELISA VIDAS D-DIMER® de BioMérieux; el complejo trombinaantitrombina (TAT) y el fragmento 1,2 de la protrombina (F1+2), se cuantificaron ambos por la microtécnica ELISA Enzygnost® de Behringwerke AG. En todos los casos se administró cefazolina por vía intravenosa 30 minutos antes de la intervención, manteniéndose durante las primeras 24 horas. La estancia media global fue de doce días. Los niveles de D-D el día siguiente de la artroplastia estuvieron más elevados en los 28 casos que recibieron transfusión respecto a los 51 restantes («t» de Student, t = –2,04; p = 0,043). Puesto que anteriormente nuestro equipo había constatado una elevación significativa del F1+2 preoperatorio en los individuos de grupo sanguíneo diferente de O 5, efectuamos un análisis de la varianza del logaritmo del valor de cada marcador en el día +1, frente a las variables grupo ABO, transfusión y la intersección de ambas. Aplicando dicha prueba, la transfusión fue la única variable que modificó el comportamiento postoperatorio del D-D (tabla 1); ninguna de las tres variables citadas influyó en los niveles de TAT y F1+2 cuantificados el día +1. Únicamente presentaron complicaciones infecciosas tres pacientes intervenidos de rodilla y alotransfundidos. Éstas consistieron en dos infecciones de la herida quirúrgica, una superficial y otra con necrosis del tercio medio de la herida que derivó en un absceso cicatricial, y una infección urinaria. Ninguno de los tres pacientes reseñados poseía antecedentes de infección, ni en el estudio preoperatorio se objetivaron anomalías en el recuento y fórmula leucocitarias. Su reducido número no permitió realizar un análisis estadístico; no obstante, queremos señalar que estos enfermos requirieron antibioterapia específica y que su estancia media fue de 21 días. A pesar de que en nuestro estudio no determinamos ningún parámetro inmunitario paralelamente a los marcadores hipercoagulativos, nuestros resultados sugieren que la alotransfusión ejercería una acción inmunodepresora, siendo compatibles con los de un grupo de investigadores suecos 6 que en este mismo tipo de cirugía y empleando un sistema de autotransfusión postoperatoria, correlacionó la elevación de marcadores de activación coagulativa, por estímulo del factor tisular, con el incremento de citocinas tales como el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1, que a su vez propiciarían una elevación sistémica de la interleucina-6 que, junto con otras citocinas, ha sido involucrada por Blumberg et al 7 en su modelo patogénico explicativo de la alteración de la inmunidad celular suscitada por la alotransfusión. El hecho de que la sangre homóloga transfundida a nuestros enfermos no estuviese desleucocitada hace más verosímil, si cabe, esta hipótesis 8. Nos parece interesante, pese al escaso número de pacientes estudiados, recordar este posible efecto adverso transfusional, dada su repercusión en el binomio riesgo/beneficio y en el coste económico 9 de esta terapéutica.
bién en el esputo. El urocultivo fue negativo. A pesar de iniciarse tratamiento con imipenem a dosis de 4 g/día, la paciente falleció del cuadro séptico 24 horas más tarde. Las bacteriemias de origen extrahospitalario por A. baumannii son muy infrecuentes, y en las raras ocasiones que ocurren suelen ser secundarias a neumonías graves 2-7. Éstas son las infecciones comunitarias más frecuentes por Acinetobacter, suponiendo en alguna serie el 21% de las neumonías extrahospitalarias por gramnegativos 2 y produciendo bacteriemia en más del 85% de los casos 2,5-7. La neumonía por A. baumannii se suele asociar con factores de riesgo como broncopatía, alcoholismo, diabetes, consumo de tabaco, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 8 y sólo en muy raras ocasiones se presenta en individuos sanos 5,6. El curso clínico de las bacteriemias por este microorganismo es a menudo fulminante, con una mortalidad entre el 40%-63% 2-4. En el caso aquí presentado, aunque no tenía infiltrado pulmonar, la semiología respiratoria, la hipoxemia y el aislamiento del Acinetobacter en esputo sugieren que la sepsis sea de origen respiratorio. La evolución fatal de la paciente, a pesar de no existir factores de riesgo, es propia de los casos con shock, junto con la tardanza de tratamiento antibiótico adecuado 2,3. Hemos encontrado pocas referencias de bacteriemias comunitarias por Acinetobacter en nuestro país 8-10. En un reciente estudio multicéntrico con la participación de 34 hospitales españoles donde se analizaron 5.000 casos de bacteriemias, de las 2.910 de origen extrahospitalario, sólo tres (0,1%) fueron producidas por A. baumannii 10. El caso aquí presentado ilustra cómo la sepsis por A. baumannii no es exclusiva del ámbito hospitalario, siendo la gravedad similar a la de las bacteriemias nosocomiales 1. BIBLIOGRAFÍA 1. Seifert H, Strate A, Pulverer G. Nosocomial bacteremia due to Acinetobacter baumannii. Clinical features, epidemiology, and predictors of mortality. Medicine (Baltimore) 1995; 74:340-349. 2. Anstey NM, Currie BJ, Withnall KM. Community-acquired Acinetobacter pneumonia in the Northern Territory of Australia. Clin lnfect Dis 1992; 14:83-91. 3. Poutanen SM, Louie M, Simor AE. Risk factors, clinical features and outcome of Acinetobacter bacteremia in adults. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1997; 16:737-740. 4. Tilley PAG, Roberts FJ. Bacteremia with Acinetobacter species: risk factors and prognosis in different clinical settings. Clin Infect Dis 1994; 18: 896-900. 5. Bick JA, Semel JD. Fulminant community-acquired Acinetobacter pneumonia in a healthy woman. Clin Infect Dis 1993; 17:820-821. 6. Bilgic H, Akin ES, Tasan Y, Ekiz K, Seber O. A case of Acinetobacter calcoaceticus pneumonia. Thorax 1995; 50:315-316. 7. Yang CH, Chen KJ, Wang CK. Community-acquired Acinetobacter pneumonia: a case report. J Infect 1997; 35:316-318. 8. Domingo P, Muñoz R, Frontera G, Pericas R, Martínez E. Communityacquired pneumonia due to Acinetobacter lwoffii in a patient infected with the human immunodeficiency virus. Clin Infect Dis 1995; 20:205-206. 9. Pachón J, Prados MD, Capote F, Cuello JA, Garnacho J, Verano A. Severe community pneumonia. Am Rev Respir Dis 1990; 142:369-373. 10. Rodríguez Álvarez FJ. Bacteriemias extrahospitalarias. Rev Clín Esp 1997; 197 (monográfico 5):10-14.
R. Palacios Muñoz, J. Santos González, M. Abarca Costalago y M. A. Corrales González Unidad de Infecciosos. Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.
Carcinomatosis meníngea con celularidad y bioquímica normales en líquido cefalorraquídeo Sr. Director: La carcinomatosis meníngea es el resultado de la invasión de las leptomeninges y del espacio subaracnoideo por célu-
las neoplásicas. La proliferación celular atípica induce, habitualmente, alteraciones en la composición del líquido cefalorraquídeo (LCR), que consisten en: a) aumento de la celularidad y de la presión de apertura; b) hipoglucorraquia, y/o c) hiperproteinorraquia. En base a estos datos iniciales algunos autores han cuestionado la necesidad de los estudios citológicos del LCR de forma sistemática, sugiriendo su realización sólo en casos de sospecha fundada de malignidad, pleocitosis en el LCR y/o hiperproteinorraquia 1. Presentamos el caso de una paciente que fue diagnosticada de carcinomatosis meníngea, mediante citologías positivas en LCR, demostradas en tres punciones lumbares consecutivas, pero en las que el resto de los parámetros (presión de apertura, recuento celular y bioquímica) fueron repetidamente normales. Se trata de una mujer de 63 años, con antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, nefrolitiasis de años de evolución y síndrome depresivo por el que se hallaba en tratamiento desde hacía dos años. Durante los siete meses antes de su ingreso la paciente desarrolló un deterioro cognitivo progresivo con alteraciones conductuales, acentuándose el último mes, por lo que en varias ocasiones se había modificado su tratamiento psiquiátrico, sin objetivarse mejoría. La exploración neurológica inicial reveló una severa afectación difusa de sus funciones corticales, sin otros hallazgos focales ni signos meníngeos. Las pruebas complementarias iniciales (sistemático de sangre, orina, bioquímica básica, proteinograma, radiografía de tórax y electrocardiograma) fueron normales, a excepción de una leve hipercalcemia (11,4) que correspondió a un hiperparatiroidismo primario con niveles de PTH intacta altos en dos determinaciones. Las hormonas tiroideas también fueron normales. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) craneal que resultó normal. Una primera punción lumbar mostró un LCR con recuento celular y bioquímica normales (leucocitos 2/mm 3, hematíes 0, glucosa 140, proteínas 0,36), siendo las muestras microbiológicas estériles. La citología del LCR mostró células malignas compatibles con adenocarcinoma. En el resto de las pruebas realizadas la ecografía abdominal mostró litiasis renal bilateral, y la TAC toracoabdominopélvica no mostró ninguna anomalía adicional. La RM craneal mostró datos de atrofia cortical sin otros hallazgos, completándose el estudio con una mamografía, sin datos de malignidad, y marcadores tumorales dentro de la normalidad. Durante el ingreso se realizaron otras dos punciones lumbares, siendo la citología positiva para adenocarcinoma en las dos ocasiones, pero manteniéndose normales todos los parámetros licuorales. En las siguientes semanas la situación clínica de la paciente sufrió un deterioro progresivo tanto de su situación orgánica como de sus funciones corticales, sin que se llegase a encontrar el tumor primario, tras lo que fue trasladada a su domicilio, donde únicamente pudo recibir cuidados paliativos hasta su fallecimiento, en el mes siguiente al alta. La paciente falleció en su domicilio, por lo que no se realizó necropsia. La incidencia de la carcinomatosis meníngea ha aumentado en las últimas décadas debido, probablemente, a la mayor supervivencia de determinados pacientes oncológicos, al aislamiento generado por la barrera hematoencefálica de la acción de quimioterapias sistémicas y a un mayor índice de sospecha diagnóstica relacionado con el mejor conocimiento de esta entidad. Aunque múltiples neoplasias diseminadas pueden invadir las meninges, algunas son especialmente proclives, como las de mama, pulmón (especialmente los de células pequeñas), melanomas, leucemias y linfomas 2. El hallazgo de células malignas en el examen citológico del LCF establece el diagnóstico definitivo. La citología del LCF
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es positiva en más del 50% de los casos en la primera muestra, alcanzándose índices de positividad de más del 90% tras la tercera punción 3. Un mayor número de punciones reduce los falsos negativos, aunque persisten cifras inferiores al 10% de los casos posteriormente demostrados por biopsia meníngea o en la necropsia, atribuibles a infiltración parcheada, a escasa exfoliación celular hacia el LCR o a técnicas incorrectas 2. En estas situaciones se acepta el diagnóstico de carcinomatosis meníngea en base a un contexto clínico compatible, apoyado en hallazgos neurorradiológicos 4. Por el contrario, son muy raros los falsos positivos, pudiendo darse esta circunstancia al identificar en el LCR células queratinizadas descamadas de quistes epidermoides, o al confundir linfocitos activados por infecciones víricas con infiltración meníngea y en procesos linfoproliferativos 2. Excepcionalmente, en menos del 1% de los casos el estudio del LCR puede resultar normal en todos sus aspectos tras punciones lumbares repetidas 5, o bien, como en nuestra paciente, mostrar presión de apertura, recuento celular y bioquímica normales, con citología positiva en todas ellas. Consideramos que este caso ilustra la importancia de realizar el estudio citológico del LCR de forma sistemática, en pacientes con determinada sintomatología neurológica no explicada, aunque el resto de parámetros licuorales hayan sido normales. BIBLIOGRAFÍA 1. MacKenzie JM. Malignant meningitis: a rational approach to cerebroespinal fluid cytology. J Clin Pathol 1996; 49:497-499. 2. Posner JB. Leptomeningeal metastases. En: Posner JB, ed. Neurologic complications of cancer. Philadelphia: Ed. Davis Company, 1995. 3. Balm M, Hammack J. Leptomeningeal carcinomatosis. Presenting features and prognostic factors. Arch-Neurol 1996; 53:626-632. 4. Freiliech MJ, Kroll G, De Angelis LM. Neuroimaging and cerebrospinal fluid cytology in the diagnosis of leptomeningeal metastases. Ann Neurol 1995; 38:51-57. 5. Wasserstrom W, Glass JP, Posner JB. Diagnoses and treatment of leptomeningeal metastases from solid tumors: experience with 90 patients. Cancer 1982; 49:759-772.
L. Cea-Calvo, S. Bezares, A. Berbel*, J. Ruiz-Morales* y C. González Servicios de Medicina Interna y * Neurología. Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid.
Infección postoperatoria en cirugía de cadera y rodilla: ¿existe relación entre la hipercoagulabilidad y la inmunomodulación inducidas por la práctica transfusional? Sr. Director: Se ha referido que la inmunomodulación ejercida por la práctica transfusional comportaría en los pacientes quirúrgicos, entre otros efectos, una mayor incidencia de infecciones en el período postoperatorio 1. Además, el propio acto quirúrgico 2, máxime cuando va acompañado de hemorragia 3, supone la aparición de una reacción inflamatoria aguda en la que están implicados el sistema inmunitario y la cascada coagulativa 4. Supuesto lo anterior, investigamos en una cirugía cruenta como la de artroplastia de cadera o rodilla, la influencia que la alotransfusión sanguínea pudiera tener sobre los niveles postoperatorios de varios marcadores hipercoagulativos, como potencial reflejo de la inmunomodulación antes comentada, examinando a la vez la frecuencia de presentación de complicaciones infecciosas en los sujetos que recibieron hemoterapia. En el servicio de Traumatología de nuestro centro se estudiaron a 79 pacientes ingresados para realización de artroplastia de cadera (n = 53) y rodilla (n = 26). La edad media
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TABLA 1 Análisis de la varianza del logaritmo del D-D postoperatorio Fuente de variación
Estadístico F
Grupo ABO Transfusión Grupo ABO-transfusión
0,19 4,69 1,09
p valor
0,66 (> 0,05) 0,03 (< 0,05) 0,29 (> 0,05)
de los enfermos fue de 65,5 años, y su distribución por sexos de 49 mujeres y 30 varones. En este grupo se determinaron el día posterior a la cirugía (día +1) los siguientes marcadores: el dímero D (D-D) mediante la prueba de ELISA VIDAS D-DIMER® de BioMérieux; el complejo trombinaantitrombina (TAT) y el fragmento 1,2 de la protrombina (F1+2), se cuantificaron ambos por la microtécnica ELISA Enzygnost® de Behringwerke AG. En todos los casos se administró cefazolina por vía intravenosa 30 minutos antes de la intervención, manteniéndose durante las primeras 24 horas. La estancia media global fue de doce días. Los niveles de D-D el día siguiente de la artroplastia estuvieron más elevados en los 28 casos que recibieron transfusión respecto a los 51 restantes («t» de Student, t = –2,04; p = 0,043). Puesto que anteriormente nuestro equipo había constatado una elevación significativa del F1+2 preoperatorio en los individuos de grupo sanguíneo diferente de O 5, efectuamos un análisis de la varianza del logaritmo del valor de cada marcador en el día +1, frente a las variables grupo ABO, transfusión y la intersección de ambas. Aplicando dicha prueba, la transfusión fue la única variable que modificó el comportamiento postoperatorio del D-D (tabla 1); ninguna de las tres variables citadas influyó en los niveles de TAT y F1+2 cuantificados el día +1. Únicamente presentaron complicaciones infecciosas tres pacientes intervenidos de rodilla y alotransfundidos. Éstas consistieron en dos infecciones de la herida quirúrgica, una superficial y otra con necrosis del tercio medio de la herida que derivó en un absceso cicatricial, y una infección urinaria. Ninguno de los tres pacientes reseñados poseía antecedentes de infección, ni en el estudio preoperatorio se objetivaron anomalías en el recuento y fórmula leucocitarias. Su reducido número no permitió realizar un análisis estadístico; no obstante, queremos señalar que estos enfermos requirieron antibioterapia específica y que su estancia media fue de 21 días. A pesar de que en nuestro estudio no determinamos ningún parámetro inmunitario paralelamente a los marcadores hipercoagulativos, nuestros resultados sugieren que la alotransfusión ejercería una acción inmunodepresora, siendo compatibles con los de un grupo de investigadores suecos 6 que en este mismo tipo de cirugía y empleando un sistema de autotransfusión postoperatoria, correlacionó la elevación de marcadores de activación coagulativa, por estímulo del factor tisular, con el incremento de citocinas tales como el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1, que a su vez propiciarían una elevación sistémica de la interleucina-6 que, junto con otras citocinas, ha sido involucrada por Blumberg et al 7 en su modelo patogénico explicativo de la alteración de la inmunidad celular suscitada por la alotransfusión. El hecho de que la sangre homóloga transfundida a nuestros enfermos no estuviese desleucocitada hace más verosímil, si cabe, esta hipótesis 8. Nos parece interesante, pese al escaso número de pacientes estudiados, recordar este posible efecto adverso transfusional, dada su repercusión en el binomio riesgo/beneficio y en el coste económico 9 de esta terapéutica.