Cas clinique au laboratoire 22 ans, protéinurie, œdèmes…

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Ph. VEST

*, F. P E R R I E R

*, O. C O L D E F Y

I. Observation

1. Bilan sanguin proteines totales 37 g/l (65 ~ 79) albumine 9,5 g/l (37 & 53) calcemie 1,91 mmol/l (2,30 & 2,50) creatinine 92 pmol/l (53 & 120) triglycerides 4,17 mmol/l (0,55 ~ 1,70) cholesterol total 12,9 mmol/l (3,6 & 6,4) apolipoproteines A! 2,23 g/l (> 1,15) apolipoproteines B 2,63 g/l (< 1,35) Le proteinogramme est tres fortement perturbe avec un effondrement de l'albumine et des y globulines et une augmentation des globulines c~2 et ~ (voir figure 1). Par ailleurs l'uree, la glycemie, la bilirubine, l'ionogramme et les activites enzymatiques courantes sont normaux.

2. Bilan urinaire sont les suivants : 900 ml/24h 6,4 g/24h

(< 100 mg/24h)

4500/min 500/min 5,4 mmol/24h 32,4 mmol/24h

(<5000) (<5000) (150 & 250) (50 & 200)

3. Examens compl~mentaires Pratiques pour determiner l'etiologie de l'affection, ils montrent : Revue frangaise des laboratoires, d#cembre 1996, N ° 289

*

-l'absence d'anomalie du systeme du complement (C3, C4, CH50), - 1'absence de cryoglobuline ou d'immunoglobuline monoclo-

Un homme de 22 ans est hospitalise & la suite de l'apparition brutale d'oed&mes de la face et des membres inferieurs et d'une proteinurie elevee detectee & la bandelette. II ne presente pas d'hypertension arterielle ni d'autre signe clinique particulier. Parmi les resultats des examens biologiques, on releve les suivants (les valeurs de reference figurent entre parentheses) :

Les principaux elements diurese proteinurie compte d'Addis I : hematies leucocytes sodium potassium

** e t Y. C L E R C

nale, -l'absence de facteur rhumatdfde et d'autoanticorps antimembrane basaIe du glomeru]e ou anti-nucleaire 1, -des resultats normaux en serologie : VIH, MNI, syphilis,VHB et C, antistreptolysine et streptodomase 1.

4. Anatomopathologie L'examen de la ponction biopsie renale 2 met en evidence des lesions glomerulaires minimes. II n'y a pas d'anomalie en immunofluorescence.

2. Traitement et volution Le patient est trait& par des cortico'fdes. En 10 jours, on observe la disparition de la proteinurie associee & une reprise de la natriur&se (figure 2). La fonte des oed&mes qui en resulte se traduit par une perte de poids de 13 kg. L'albuminemie et la protidemie s'elevent progressivement. Parallelement, le patient est traite par une heparine de bas poids moleculaire, en raison des risques de thrombose, et par un hypocholesterolemiant, pour prevenir le risque renal et atheromateux lie & sa dyslipemie.

1. Service de biologie clinique (Pr BUISSON). 2. Service d'anatomopathologie (Dr ARBORIO). * Laboratoire de biochimie, irnmunochimie et toxicologie cliniques ** Service de n@hrologie et unit~ d'h#modialyse (Pr NEDELEC) H6pital d'Instruction des Arrnees du Val-de-Grace - Paris. TIRES A PART : M. Ph. VEST Laboratoire de biochirnie H6pital d'Instruction des Armies B#gin 69, av. de Paris 94160 SAINT-MANDE 65

FIGURE 1 l~lectrophor6se des prot6ines s6riques du patient UAL

H.I.A

DE

GRACE

LABORATOIRE

BIOCHIMIE UE 12 gUR 96

PROTEINOGR~HNE 7 / 8 ECH: O INEPHRO

gGE ;

PROTIDES

37 g/1 PATIENT

ALBUMINE

SEXE :

NORMES

%

GIL

%

G/L

25,8

9,6

(50-67)

(37-53)

ALPHA 1

3

1,1

ALPHA 2

28,5

10,1

BETA

32,8

12,1

(9-15)

(4-9)

9,9

3,7

(8-19)

(7-13)

GAMMA

(1-4)

(8-17)

(1-3)

(8-10)

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FIGURE 2 l~volutions compar6es de la prot6inurie et de la natriur~se , .~.

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21

(jours)

3. Discussion II s'agit ici d'un syndrome n@hrotique, classiquement d~fini par l'association de trois param~tres : - une prot~inurie sup~rieure a 3 g/24h, - une protid~mie inf~rieure a 60 g/l, - une albumin~mie inf&rieure a 30 g/l. II est qualifi6 d'impur si une des anomalies suivantes existe : - h6maturie, - hypertension art6rielle, - insuffisance r6nale organique. Ce syndrome est la r6sultante de nombreux processus pathoIogiques qui alt&rent la perm6abilit~ de la paroi capillaire glom6rulaire. II se caract6rise par une prot~inurie abondante et prolong&e qui induit une hypoalbumin6mie responsable de la chute de la pression oncotique. II s'ensuit une fuite des liquides intravasculaires vers le secteur interstitiei, responsable de la formation des oed&mes. Ceci d&lenche une s~rie d'ajustements hom~ostasiques dans le but de corriger le ddicit du volume plasmatique efficace, dont un hyperaldost6ronisme secondaire, qui aboutit & une r&tention r6nale de sodium et d'eau (1). 66

L'hyperlip~mie fr~quemment rencontr~e serait secondaire a la perte urinaire de l'apolipoprot~ine C II qui est l'activateur de la lipoprot6ine lipase. II y aurait aussi activation de la synth&se h6patique des apolipoprot~ines AI et B, aboutissant a l'augmentation de la fraction I~ des globulines. L'augmentation de la fraction c~2 s'explique de la m~me fagon par une synth&se h~patocytaire accrue de l'c~2 macroglobuline. Pour des concentrations d'albumine s~rique inf~rieures a 20 g/l, il existe un risque majeur d'hypercoagulabilit~ du fait de la fuite urinaire de certains facteurs de la coagulation (antithrombine III, urokinase). Pour les m~mes raisons, une ddicience de l'immunit~ humorale peut se d~velopper en raison de la chute des IgG s6riques. Deux groupes de syndromes n@hrotiques peuvent ~tre distingu~s selon leur caract&re primitif (idiopathique) ou secondaire & certaines affections (tableau I). II faut souligner la pr&dominance des formes primitives : 90 % chez l'enfant et 75 % chez l'adulte. Le cas propos~ est celui d'un patient d~veloppant la sixi~me rechute d'un syndrome n~phrotique apparu a l'age de 11 ans. Son dossier est exemplaire en raison de l'intensit~ des anomalies biologiques et de l'6volution rapidement favorable sous traitement. La prot6inurie a 6,4 g / 2 4 h associ6e a l'hypoalbumin6mie majeure de 9,5 g/l, sans hypertension art6rielle, ni insuffisance r6nale, ni h6maturie, r6v~lent un syndrome n6phrotique pur, de forte intensit6 et avec un risque important de thrombose. L'&lectrophor&se des prot~ines s~riques est caract~ristique avec un effondrement de l'albumine et des 3' globulines associ~ a l'augmentation des fractions c~2 et ~. L'intensit& de cette spoliation protidique sugg~re le caract&re non s~lectif de la prot&inurie, confirm~ par l'61ectrophor&se des prot~ines urinaires. Une dyslipid6mie est retrouv~e avec doublement des concentrations du cholest&rol, des triglyc~rides et des apolipoprot~ines AI et B. L'hypocalc&mie & 1,91 mmol/l est secondaire & la chute de la fraction ]i~e aux prot~ines plasmatiques. L'estimation de la calc~mie corrig~e grace a la formule de Parfitt (2) permet d'obtenir une valeur normale de 2,44 mmol/l. calc~mie mesur~e (retool/l) calc~mie corrig~e (mmol/l) = 0,55 + [prot~in~mie (g/l) / 160] L'hyperaldost~ronisme secondaire est responsable d'une natriur&se effondr~e avec inversion du rapport des concentrations urinaires du sodium et du potassium. Les examens compl~mentaires concluent a la nature primitive de cette glom~rulopathie et l'anatomopathologie en p r a i s e la nature histologique : glom~rulopathie a l~sions minimes sans Revue franGaise des laboratoires, d#cembre 1996, N ° 289

atteinte tubulaire ni interstitielle. Cette affection est de bon pronostic, car reguli&rement corticosensible. Et de fait, l'&volution est tr&s favorable sous traitement corticdfde. La figure 2 est un bon reflet du processus physiopathologique en voie de normalisation. On observe une chute rapide de la prot&inurie, avec augmentation de la pression oncotique plasmatique aboutissant & la suppression de l'hyperaldosteronisme, r~velee par une reprise de la natriur&se d~s la disparition de la prot&inurie.

Conclusion Ce cas clinique est remarquable par l'intensit~ des anomalies biologiques observ&es. I1 est l'occasion de faire un bref rappel sur la physiopathologie du syndrome n~phrotique. I1 souligne aussi le r61e essentiel du biologiste dans ie diagnostic, le suivi et la recherche ~tiologique de cette pathologie.

I. H A R R I S O N T. R. et col.- M#decine interne. Arnette Blackwell, Paris (France), 1995, 2496 p. 2. K A M O U N P., FREJA VILLE J.P. - Guide des examens de laboratoire. Flammarion M~decine Sciences, Paris (France), 1993, 1290 p.

Revue frangaise des laboratoires, decembre 1996, N ° 289

TABLEAU I Maladies associ~es au syndrome n~phrotique

i Glomerulopathie ~ dep6ts mesangiaux d'Ig A N@hropathies glomerulaires &lesions minimes i Hyalinose segmentaire eL focale Glom~rulonephrite extramembraneuse Glom~rulonephrite membranoproliferative Autres : glom~rulon&phrite proliferative m&sangiale, glomerulonephrite rapidement progressive

Glom~rulopathies secondaires

10 %

25 %

Metaboliques : diab&tesucre, amylose Immunologiques : lupus erythemateux diss~mine, purpura de Henoch-Sch6nlein, p&riarthrite noueuse, syndrome de Sj6gren, sarco'fdose, maladie serique, &rytheme polymorphe N~oplasiques Nephrotoxiques m&dicamenteuses AUergiques Infections : bact&riennes(glomerulonephrites poststreptococciques et autres), virales et parasitaires H&reditaires et familiales Divers

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