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Cas clinique au laboratoire leucémie lymphoïde chronique et myélome multiple: association fortuite ou évolution clonale?
( as clinique au laboratoire Leuc@mielympho'idechronique et my@lomemultiple: associationfortuiteou @volutionclonale ? F. L E L O N G
*, I. A B D A L S A M A D
**, P. C H R E , T I E N * e t I. M O N N E T
***
I. Observation
2. Discussion
Un homme de 67 ans est hospitalis~ en pneumologie pour persistance d'une opacit& axillaire droite au d~cours d'une bronchite infectieuse. Le scanner thoracique montre alors un ~panchement pleural bilateral, une l~sion pleurale et sous costale ant~rieure droite ainsi qu'une ~rosion osseuse adjacente. Au niveau du m~diastin, ~taient pr~sentes de petites formations ganglionnaires m~diastinales anormales en accord avec la polyad~nopathie inguinale, axillaire et cervicale. L'h~mogramme confirme l'hyperlymphocytose d~couverte fortuitement deux mois auparavant (globules blancs = 16.500 109/I, lymphocytes = 11.750 109/1, h~moglobine normale, plaquettes normales). La cytoponction sous scanner de la masse costale droite r~v~le alors une Iocalisation pari~tale d'un my~Iome & plasmocytes ~ cha~ne l~g~re kappa avec presence de d~p6ts amyIo'~'des(figure 1) et de nombreux macrophages. Cette amylose est particuli~rement ~tendue, pulmonaire et probablement cardiaque, responsable de l'insuffisance cardiaque observ~e. La biopsie m~dullaire (figures 2 et 3) et le m~dullogramme montrent la Iocalisation m6dullaire de la leuc~mie lympho'~'de chronique associ~e ~ une population de plasmocytes (environ 20 %), isol~s ou group,s en ~Iots, dystrophiques avec formes binucl~es parfois nucl~ol&es (figure 4) et kappa positif comme la l~sion pari~tale (immunohistomarquage) (figures 5 et 6). Le ph~notypage de surface des lymphocytes du sang p~riph~rique est compatible avec une LLC de type B (CD5, CD19 = 86 % ; CD20 = 59 % ; CD22 = 91%), avec un marquage intracytoplasmique X (81%). L'isolement des plasmocytes & partir de la moelle n'a pas eu le rendement suffisant pour permettre une ~tude plus pouss~e en particulier l'~tude des r~arrangements des g~nes des immunoglobulines. Dans le s~rum sont mis en ~vidence une diminution tr~s mod~r~e des immunoglobulines normales (IgG = 5,11 - IgA = 0,39 - IgM = 0,34 g/l), l'absence de gammapathie monoclonale & l'immunofixation et une discrete augmentation de la ~2 microglobuline (3 mg/1) et dans les urines une prot~inurie de Bence-Jones & 4,5 g/l de type kappa. En conclusion, il semble clair qu'il s'agit I~ de la presentation d'embl~e d'une double proliferation monoclonale : LLC typique avec ses polyad~nopathies, de type B CD5 positif avec cha~ne X intracytoplasmique et my~Iome avec ses signes cliniques (l~sions non seulement costale mais ~galement de la voOte cr&nienne) et biologiques (plasmocytes dystrophiques de type kappa associ~s & une prot~inurie de Bence-Jones ~galement de type kappa).
Cette observation est int~ressante par sa presentation clinique et le cheminement diagnostique. L'association LLC et my~Iome multiple (MM), certes peu fr& quente, est cependant connue depuis Iongtemps, de nombreux cas ont ~t~ bien r~pertori~s notamment par HAMBLIN et al. (4), cependant sa signification n'est pas univoque. Sur le plan chronologique, la LLC peut coexister (1, 2, 5) ou se transformer en MM (2, 3, 5) avec une fr~quence similaire (2). Plus rarement un MM est suivi de LLC (7). Sur le plan conceptuel, les diff~rents cas de la litt~rature rel~vent de deux hypotheses : soit association fortuite de deux maladies clonales ind~pendantes, soit ~volution clonale secondaire avec ~ventuellement commutation isotypique des cha~nes lourdes (3). Pour les diff~rencier, l'immunologie a ~t~ la premiere m&thode utilis~e permettant par l'immunochimie, l'immunohistomarquage puis la cytom~trie en flux la comparaison des cha~nes l~g~res (n ou ~.) des deux proliferations, bien que des mutations somatiques puissent ~ventuellement les modifier. Cependant, il a pu @tre montr~ dans des cas o~ il s'agissait du m~me type de cha~nes l~g~res, grace & des anticorps antiidiotypes, qu'il s'agissait de deux proliferations clonales distinctes
Revue frangaise des laboratoires, octobre 1997, N ° 296
(2).
Plus r~cemment, la biologie mol~culaire avec l'~tude des r~arrangements des g~nes des immunoglobulines a ~t~ faite confirmant l'existence de deux populations monoc]onales dans les deux cas ~tudi~s (5). Malgr~ ces diffieult~s techniques, cette ~tude para~t indispensable pour la comprehension de cette association. Si une re@me origine clona]e des deux populations semble rare, cette hypoth~se peut cependant ~tre fortement sugg~r~e dans une observation associant LLC & IgG kappa et MM & IgA kappa OL~les auteurs (3) ont pu induire in vitro une diff~renciation du clone avec switch de synth~se IgG en IgA. Enfin, la cytog~n~tique associ~e aux donn~es de la bio]ogie mol~culaire a permis & SHPIELBERG et al. (6) de d~montrer * Laboratoire d'h&matologie-irnmunologie-cytog&n(~tique ** Laboratoire d' anatornopathologie *** Service de pneumologie et pathologie professionnelle Centre hospitalier intercomrnunal de Cr&teil. TIRES A PART : Mine le Dr F. LELONG Laboratoire d'h~matologie-immunologie-cytog~n~tique Centre hospitalier intercommunal 40, av. de Verdun 94010 CRETEIL CEDEX 67
FIGURE 1 Amylose : 16sion pari~tale (rouge Congo
-
FIGURE 5 lmmunomarquage kappa : 16sion pari6tale
polarisation)
FIGURE 2 BM : infiltration lympho'ide
FIGURE 6 lmmunomarquage kappa : BM
FIGURE 3 BM : infiltration plasrnocytaire En conclusion, si cette association rare r e l i v e le plus souvent de deux clones iud~pendants, une m ~ m e origine cionale a pu ¢~tre d 6 m o n t r ~ e p a r les m~thodes diagnostiques les plus r~centes.
FIGURE 4 Moelle (MGG) : plasmocytes dystrophiques
1. BERNARDESCHI P., BONECHI L, M A R C H E T T I G., PUGLISI R. - Simultaneous presentation and following remission of chronic lymphocytic leukemia and multiple myeloma. Recent. Prog. Med., 1995, 8 6 ( 1 ) : 25. 2. B R O U E T d.C., FERMAND J.P., L A U R E N T G., GRANGE M.d., CHEVALIER A., J A Q U I L L A T C., SELIGMAN M. - The association of chronic lymphocytic leukemia and multiple myeloma : a study of eleven patients. Br. d. Haematol., 1984, 5 9 : 55-66. 3. FERMAND J.P., J A M E S J.M., H E R A I T P., B R O U E T d.C. Associated chronic lymphocytic leukemia and multiple myeIoma : origin from a single clone. Blood, 1985 , 6 6 : 291-
293.
l'existence possible des deux processus d~crivant dans un cas la survenue d'un MM & partir d'un clone cellulaire B ind~pendant et different sur les plans immunoph~notypique, cytog~n6tique et rnol~culaire, et dans un autre cas l'~volution d'un clone lympho'fde ph~notypiquement IgG kappa en un clone plasmocytaire kappa, portant le rn~me r~arrangement des chaTnes kappa et la m~me translocation t (11, 14). 68
4. JEHA M.T., H A M B L I N T.J., SMITH J.L. - Coincident chronic lymphocytic leukemia and ostheosclerotic multiple myeloma. Blood, 1981 , 5 7 : 6 1 7 - 6 1 9 . '~ 5. N O V A K P.M., M A T T S O N d.C., CRISAN D., C H E N J., POULIK M.D., DECKER D. - Separate clones in concomitant multiple myeloma and a second B-cell neoplasm demonstrated by molecular and immunophenotypic analysis. Eur. J. Haematol., 1995, 5 4 ( 4 ) : 254-261. 6. SHPIELBERG 0., M A R K Z., BINIAMINOV M., R O S N E R E., R O S E N T H A L E., GIPSH N., R U B A N O V V., RACHMILEWITZ E., BROK-SIMONI F., RECHAVI G. et al. Transformation of chronic lymphocytic leukemia to multiple myeloma : clonal evolution of second malignancy ? Leukemia, 1995, 9 ( 1 1 ) : 1974-1978. 7. ZALKBERG J.R., CORNELL F.N., IRETON d.C. et al. Chronic lymphocytic leukemia developing in a patient with multiple myeloma. Cancer, 1 9 8 2 , 5 0 : 594-597.
Revue fran~aise des laboratoires, octobre 1997, N ° 296
*, I. A B D A L S A M A D
**, P. C H R E , T I E N * e t I. M O N N E T
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I. Observation
2. Discussion
Un homme de 67 ans est hospitalis~ en pneumologie pour persistance d'une opacit& axillaire droite au d~cours d'une bronchite infectieuse. Le scanner thoracique montre alors un ~panchement pleural bilateral, une l~sion pleurale et sous costale ant~rieure droite ainsi qu'une ~rosion osseuse adjacente. Au niveau du m~diastin, ~taient pr~sentes de petites formations ganglionnaires m~diastinales anormales en accord avec la polyad~nopathie inguinale, axillaire et cervicale. L'h~mogramme confirme l'hyperlymphocytose d~couverte fortuitement deux mois auparavant (globules blancs = 16.500 109/I, lymphocytes = 11.750 109/1, h~moglobine normale, plaquettes normales). La cytoponction sous scanner de la masse costale droite r~v~le alors une Iocalisation pari~tale d'un my~Iome & plasmocytes ~ cha~ne l~g~re kappa avec presence de d~p6ts amyIo'~'des(figure 1) et de nombreux macrophages. Cette amylose est particuli~rement ~tendue, pulmonaire et probablement cardiaque, responsable de l'insuffisance cardiaque observ~e. La biopsie m~dullaire (figures 2 et 3) et le m~dullogramme montrent la Iocalisation m6dullaire de la leuc~mie lympho'~'de chronique associ~e ~ une population de plasmocytes (environ 20 %), isol~s ou group,s en ~Iots, dystrophiques avec formes binucl~es parfois nucl~ol&es (figure 4) et kappa positif comme la l~sion pari~tale (immunohistomarquage) (figures 5 et 6). Le ph~notypage de surface des lymphocytes du sang p~riph~rique est compatible avec une LLC de type B (CD5, CD19 = 86 % ; CD20 = 59 % ; CD22 = 91%), avec un marquage intracytoplasmique X (81%). L'isolement des plasmocytes & partir de la moelle n'a pas eu le rendement suffisant pour permettre une ~tude plus pouss~e en particulier l'~tude des r~arrangements des g~nes des immunoglobulines. Dans le s~rum sont mis en ~vidence une diminution tr~s mod~r~e des immunoglobulines normales (IgG = 5,11 - IgA = 0,39 - IgM = 0,34 g/l), l'absence de gammapathie monoclonale & l'immunofixation et une discrete augmentation de la ~2 microglobuline (3 mg/1) et dans les urines une prot~inurie de Bence-Jones & 4,5 g/l de type kappa. En conclusion, il semble clair qu'il s'agit I~ de la presentation d'embl~e d'une double proliferation monoclonale : LLC typique avec ses polyad~nopathies, de type B CD5 positif avec cha~ne X intracytoplasmique et my~Iome avec ses signes cliniques (l~sions non seulement costale mais ~galement de la voOte cr&nienne) et biologiques (plasmocytes dystrophiques de type kappa associ~s & une prot~inurie de Bence-Jones ~galement de type kappa).
Cette observation est int~ressante par sa presentation clinique et le cheminement diagnostique. L'association LLC et my~Iome multiple (MM), certes peu fr& quente, est cependant connue depuis Iongtemps, de nombreux cas ont ~t~ bien r~pertori~s notamment par HAMBLIN et al. (4), cependant sa signification n'est pas univoque. Sur le plan chronologique, la LLC peut coexister (1, 2, 5) ou se transformer en MM (2, 3, 5) avec une fr~quence similaire (2). Plus rarement un MM est suivi de LLC (7). Sur le plan conceptuel, les diff~rents cas de la litt~rature rel~vent de deux hypotheses : soit association fortuite de deux maladies clonales ind~pendantes, soit ~volution clonale secondaire avec ~ventuellement commutation isotypique des cha~nes lourdes (3). Pour les diff~rencier, l'immunologie a ~t~ la premiere m&thode utilis~e permettant par l'immunochimie, l'immunohistomarquage puis la cytom~trie en flux la comparaison des cha~nes l~g~res (n ou ~.) des deux proliferations, bien que des mutations somatiques puissent ~ventuellement les modifier. Cependant, il a pu @tre montr~ dans des cas o~ il s'agissait du m~me type de cha~nes l~g~res, grace & des anticorps antiidiotypes, qu'il s'agissait de deux proliferations clonales distinctes
Revue frangaise des laboratoires, octobre 1997, N ° 296
(2).
Plus r~cemment, la biologie mol~culaire avec l'~tude des r~arrangements des g~nes des immunoglobulines a ~t~ faite confirmant l'existence de deux populations monoc]onales dans les deux cas ~tudi~s (5). Malgr~ ces diffieult~s techniques, cette ~tude para~t indispensable pour la comprehension de cette association. Si une re@me origine clona]e des deux populations semble rare, cette hypoth~se peut cependant ~tre fortement sugg~r~e dans une observation associant LLC & IgG kappa et MM & IgA kappa OL~les auteurs (3) ont pu induire in vitro une diff~renciation du clone avec switch de synth~se IgG en IgA. Enfin, la cytog~n~tique associ~e aux donn~es de la bio]ogie mol~culaire a permis & SHPIELBERG et al. (6) de d~montrer * Laboratoire d'h&matologie-irnmunologie-cytog&n(~tique ** Laboratoire d' anatornopathologie *** Service de pneumologie et pathologie professionnelle Centre hospitalier intercomrnunal de Cr&teil. TIRES A PART : Mine le Dr F. LELONG Laboratoire d'h~matologie-immunologie-cytog~n~tique Centre hospitalier intercommunal 40, av. de Verdun 94010 CRETEIL CEDEX 67
FIGURE 1 Amylose : 16sion pari~tale (rouge Congo
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FIGURE 5 lmmunomarquage kappa : 16sion pari6tale
polarisation)
FIGURE 2 BM : infiltration lympho'ide
FIGURE 6 lmmunomarquage kappa : BM
FIGURE 3 BM : infiltration plasrnocytaire En conclusion, si cette association rare r e l i v e le plus souvent de deux clones iud~pendants, une m ~ m e origine cionale a pu ¢~tre d 6 m o n t r ~ e p a r les m~thodes diagnostiques les plus r~centes.
FIGURE 4 Moelle (MGG) : plasmocytes dystrophiques
1. BERNARDESCHI P., BONECHI L, M A R C H E T T I G., PUGLISI R. - Simultaneous presentation and following remission of chronic lymphocytic leukemia and multiple myeloma. Recent. Prog. Med., 1995, 8 6 ( 1 ) : 25. 2. B R O U E T d.C., FERMAND J.P., L A U R E N T G., GRANGE M.d., CHEVALIER A., J A Q U I L L A T C., SELIGMAN M. - The association of chronic lymphocytic leukemia and multiple myeloma : a study of eleven patients. Br. d. Haematol., 1984, 5 9 : 55-66. 3. FERMAND J.P., J A M E S J.M., H E R A I T P., B R O U E T d.C. Associated chronic lymphocytic leukemia and multiple myeIoma : origin from a single clone. Blood, 1985 , 6 6 : 291-
293.
l'existence possible des deux processus d~crivant dans un cas la survenue d'un MM & partir d'un clone cellulaire B ind~pendant et different sur les plans immunoph~notypique, cytog~n6tique et rnol~culaire, et dans un autre cas l'~volution d'un clone lympho'fde ph~notypiquement IgG kappa en un clone plasmocytaire kappa, portant le rn~me r~arrangement des chaTnes kappa et la m~me translocation t (11, 14). 68
4. JEHA M.T., H A M B L I N T.J., SMITH J.L. - Coincident chronic lymphocytic leukemia and ostheosclerotic multiple myeloma. Blood, 1981 , 5 7 : 6 1 7 - 6 1 9 . '~ 5. N O V A K P.M., M A T T S O N d.C., CRISAN D., C H E N J., POULIK M.D., DECKER D. - Separate clones in concomitant multiple myeloma and a second B-cell neoplasm demonstrated by molecular and immunophenotypic analysis. Eur. J. Haematol., 1995, 5 4 ( 4 ) : 254-261. 6. SHPIELBERG 0., M A R K Z., BINIAMINOV M., R O S N E R E., R O S E N T H A L E., GIPSH N., R U B A N O V V., RACHMILEWITZ E., BROK-SIMONI F., RECHAVI G. et al. Transformation of chronic lymphocytic leukemia to multiple myeloma : clonal evolution of second malignancy ? Leukemia, 1995, 9 ( 1 1 ) : 1974-1978. 7. ZALKBERG J.R., CORNELL F.N., IRETON d.C. et al. Chronic lymphocytic leukemia developing in a patient with multiple myeloma. Cancer, 1 9 8 2 , 5 0 : 594-597.
Revue fran~aise des laboratoires, octobre 1997, N ° 296