- Email: [email protected]
Cas clinique au laboratoire Sarcome épithélioïde étude microscopique et immunohistochimique: à propos d'un cas
clinique au laboratoire Sarcome 6pith61io'ide 6tude microscopique et immunohistochimique : propos d'un cas L. G A M R A et M. B E L A B B A S
Introduction D~fini en 1 9 7 0 par ENZINGER (1) sous forme d'observations clinicopathologiques sp~ciales simuiant "un granulome infectieux ou un carcinome", ie sarcome ~pith~lio'ide (SE) repr~sente une entit~ rare et particuli~re de sarcome des tissus mous qui touche l'adulte jeune et si~ge ~lectivement au niveau du membre sup~rieur et particuli~rement des doigts, de la main et de l'avant-bras. A propos d'un cas de sarcome epith~lio~de, ayant b~n~fici~ d'une ~tude histologique et immunohistochio mique, nous nous proposons de passer eu revue les diff~rents probl~mes diagnostiques suscit~s par ce type de tumeurs.
I. Observation Mme Y.F .... 8g~e de 45 ans, sans antecedents notables, pr~sente depuis pros d'une annie une turn,faction nodulaire ~ la racine de la cuisse gauche @oluant dans un contexte peu douIoureux, apyr~tique avec conservation de l'~tat g&n~ral. L'examen clinique r~v~le l'existence d'une masse ferme, difficilement mobilisable par rapport aux plans superficieI et profond. La peau en regard est normale sans signe inflammatoire associ~, ni ulc&ration. Les aires ganglionnaires, en particulier inguinales, sont libres. Le bilan radiographique standard (seul r~alis~) montre une formation sous cutan~e de 3 cm de diam&tre, de tonalit~ liquide, de plage homog&ne, situ@ au niveau de la racine de la cuisse gauche. Le f~mur para~t normal. Une biopsie chirurgicale est r~alis~e en mars 1995 et l'examen histologique conclut au diagnostic d'angio-endoth~liome malin. La patiente est alors adress@ ~ l'Institut national d'oncologie oQ sont r~alis&s une compartimentectomie interne des adducteurs et un curage inguinal gauche. L'~ude de la pi&ce op&ratoire retrouve un nodule ferme, blanchStre, relativement bien limit~ de 3 cm de grand axe et si~geant pr&s de la racine du muscle. Un deuxi~me nodule, moins bien limit& de 3,5 cm, situ~ sous la peau, est remani& de n~crose et d'h&morragie. L'aspect histologique est identique au niveau des deux nodules, caract~ris~ par une architecture multinodulaire particuli&re. En fait, il s'agit de plusieurs nodules juxtapos&s et confluents avec n~crose centrale (figure 1). Les cellules tumorales en bordure sont ~osinophiles, d'aspect @ith&lio'fde, et montrent des noyaux nucl&ol~s, peu atypiques mais riches en mitoses (figure 2). Ces nodules sont entour~s en p~riph~rie par un tissu fibreux collag&ne parsem~ d'~l~ments inflammaRevue fran~aise des laboratoires, janvier 1998, N ° 299
'~'
toires chroniques. Le stroma est richement vascularis~ et des foyers de suffusion h~morragique sont observes. Les ganglions du curage sont tous n~gatifs. Devant cet aspect morphologique typique, le diagnostic de malignit~ ne fait aucun doute et l'hypoth~se d'un sarcome ~pith~lio'fde est fortement @oqu~e. Une &tude immunohistochimique est alors r~alis&e. Elle est pratiqu@ selon la technique ABC (avidin biotin peroxydase complex) et plusieurs anticorps sont utilis~s : anticorps (Ac) anti-vimentine (Ac monoclonal, Immunotech, 1/50), KL1 (Ac monoclonal, Immunotech, 1/50) reconna~t les cytok~ratines CK2 (65,5 KDa), CK6 (56 KDa), CK8 (52,5 Kda), CK10, CK11 (56 KDa), CK18 (45 Kda) et CK19 (40 Kda) ; EMA (epithelial membrane antigen, Ac monoclonal, Immunotech, 1/50), prot~ine $ 1 0 0 (Ac polyclonal, Immunotech, 1/50), facteur VIII (Ac polyclonal, Immunotech, 1/50). Nous avons constat~ un marquage n~gatif pour la prot~ine $ 1 0 0 et le facteur VIII. En revanche, les marquages par la vimentine, par la cytok&ratine (KL1) et par I'EMA sont franchement positifs au niveau de la plupart des cellules tumorales. La coexpression par les cellules tumorales de cytok~ratine, d'EMA et de vimentine est tout & fait en accord avec le diagnostic de sarcome ~pith~lioi"de (figures I et 2). La patiente, toujours suivie en consultation de chirurgie, se porte bien sans traitement adjuvant et notamment sans radioth~rapie post-op~ratoire.
2. Discussion Le SE est un sarcome pseudocarcinomateux qui touche essentiellement l'adulte jeune (en moyenne 26 ans), rare chez l'enfant et le vieillard. L'homme est deux fois plus atteint que la femme (1). Le si&ge d'&lection est tout & fait particulier, c'est en effet le sarcome des tissus mous le plus souvent retrouv~ au niveau du membre sup~rieur. Parfois, il atteint le genou et surtout la r~gion pr~tibiale. L'atteinte des fesses et des cuisses est plus fr~quente que celle des pieds et des orteils. Tronc, t~te et cou sont peu concern~s (1). De si&ge plut6t superficiel en particulier dans le derme profond et les r~gions sous cutan~es, plus rarement il peut ~tre Iocalis~ en profondeur au contact des fascia et apon~vroses (3). Notre patiente a une double Iocalisation superficielle sous cutan&e et profonde pr&s des tendons des adducteurs.
'~ Service d'anatomie et de cytologie pathologiques Institut national d'oncologie Sidi Mohammed Ben Abdellah Rabat - Maroc. TIRES A P A R T : Mine le Dr L. GAMRA 47
FIGURE 1 Architecture nodulaire avec n~crose centrale "en carte de g~ographie" (H~matoxyline - E o s i n e : G x 20)
FIGURE 2 Grosses cellules globuleuses ~osinophiles dispos~es e n c o r d o n s c o u r t s (H~matoxyline - Eosine : G x 250)
FIGURE 3 Positivit~ des cellules tumorales avec l'anti-cytok~ratine (KL1) (Immunohistochimie : G ×250)
FIGURE 4 Positivit~ des cellules tumorales avec l'anti-vimentine (Immunohistochimie : G x 2 5 0 )
La tum~faction es t g~n~ralement indolore et augmente progressivement de volume comme c'est le cas de notre malade. Cependant, elle peut ~tre douloureuse en cas d'atteinte nerveuse. Lorsqu'elle touche une zone sous-cutan~e, elle peut ulc~rer la peau en regard, surtout s'il existe un faible panicule adipeux : c'est le cas des doigts et de la r~gion pr~tibiale (1). Sur le plan macroscopique, la taille varie de quelques millim~tres & plus de dix centim~tres. La tumeur est souvent form~e de plusieurs nodules fermes, real limit,s, blanch&tres, avec des remaniements n~crotiques et h~morragiques. Histologiquement, l'architecture est tr~s particuli~re, g~n~ralement constitute par plusieurs nodules au centre desquels les cellules ont tendance ~ se n~croser. Ces nodules confluent et donnent un aspect festonn~ "en carte de g~ographie". Les cellules tumorales sont tr~s ~osinophiles, tant6t polygonales 48
(epith~lio'fdes), tant6t fusiformes ou ovo'fdes et bordent les foyers de n~crose. Du collag~ne hyalin enserre souvent ~troitement ces ~l~ments. En p~riph~rie, un infiltrat inflammatoire chronique est souvent observe, ce qui explique qu'on peut confondre ce sarcome avec un granulome infectieux ou un nodule rhumato'fde, surtout s'il est superficiel et de petite taille (3). Selon ENZINGER, les tumeurs plus larges, si~geant pros des fascia et des tendons sont presque toujours reconnues comme sarcomateuses mais pr~.tent ~ confusion avec d'autres types de sarcomes en particulier avec certains synovialosarcomes et angiosarcomes, comme c'est le cas chez notre patiente. Certains carcinomes ~pidermo'1"des peu diff~renci~s posent parfois des probl~mes de diagnostic diff~rentiel avec le SE, mais, il n'y a ni perles de k~ratine, ni cellules dysk~ratosiques au centre des foyers n~crotiques. Les techniques histochimiques n'apportent pas beaucoup d'~l~ments diagnostiques, en revanche les techniques immunohistochimiques sont utiles, montrant une coexpression par les cellules tumorales de la vimentine ainsi que de la cytok~ratine et de I'EMA comme c'est le cas de notre observation. A noter l'absence habituelle de marquage par l'anti-prot~ine $ 1 0 0 permettant d'exclure un m~lanome malin, et par le facteur VIII permettant d'~liminer un angiosarcome. En fait, ce double marquage des cellules tumorales par l'anti-vimentine et l'anticytok~ratine ne permet pas d'~liminer formellement un synovialosarcome mais le si~ge en est sensiblement different et la Iocalisation dermique et sous-cutan~e sont en faveur du SE. Selon ENZINGER (1), l'~volution est lente mais caract~ris~e par des r~cidives locales tr~s fr~quentes (environ dans trois quarts des cas). Les m~tastases, d~velopp~es chez 45 % des patients, sont surtout ganglionnaires, pulmonaires, plus rarement cutan~es (surtout le cuir chevelu), le syst~me nerveux central et les tissus mous. Dans le cas de notre malade, nous n'avons pas constat~ de m~tastase ni de r~cidive au cours de son ~volution (18 mois). Seraient d~favorables les caract~res suivants (1, 3) : une taille importante, un si~ge profond, des mitoses nombreuses, la presence d'embols intravasculaires et la presence d'envahissement ganglionnaire. Dans notre cas, l'index mitotique est ~lev~ cependant, nous n'avons pas observ~ d'embols vasculaires. La Iocalisation au niveau des extr~mit~s distales serait de meilleur pronostic que celle du tronc ou des portions proximales des membres. L'histogen~se de cette tumeur reste encore obscure. Pour certains malades, un traumatisme est souvent invoqu~. Le plus souvent c'est l'origine synoviale qui est ~voqu~e, se fondant sur la situation de la tumeur (tendons et apon~vroses). Cependant, il n'existe pas d'aspect biphasique (coexistence d'une double composante sarcomateuse et ~pith~liale peu bien diff~renci~e), les si~ges sont sensiblement diff~rents et les caract~res ultrastructuraux ne sont pas les m0.mes. La th~orie la plus r~cemment propos~e (2) sugg~re que le sarcome ~pith~lio'fde d~riverait de cellules "primitives" fibrohistioytaires exprimant ~ la lois une diff~renciation m~senchymateuse multi directionnelle (histiocytaire, fibroblastique et myofibroblastique) et un certain degr~ de diff~renciation ~pith~liale. II pr~sente ainsi une parent~ avec le sarcome synovial, avec l'histiocytofibrome malin et la tumeur rhabdo'fde (2). L'observation que nous rapportons plaide en faveur de cette th~orie en montrant que cette tumeur pr~sente une capacit~ d'expression ph~notypique multi directionnelle dans le sens ~pith~lial et m~senchymateux.
1. ENZINGER M.D. - Malignant tumors of uncertain histogenesis. In " Soft tissue tumors, 2 e ed., The C.V. Mosby Company, 1988, 929-965. 2. FISHER C. - Epithelioid sarcoma : the spectrum of ultrastructural differenciation in 7 immunohistochemically defined cases. Hum. Pathol., 1988, I 0 : 265-275. 3. S T E P H E N S. STERNBERG - Disorders of soft tissue, in diagnostic surgical pathology, 2 ~ ~d., vol. 1, Raven Press, 1994, 147-229.
Revue franqaise des laboratoires, janvier 1998, N ° 299
Introduction D~fini en 1 9 7 0 par ENZINGER (1) sous forme d'observations clinicopathologiques sp~ciales simuiant "un granulome infectieux ou un carcinome", ie sarcome ~pith~lio'ide (SE) repr~sente une entit~ rare et particuli~re de sarcome des tissus mous qui touche l'adulte jeune et si~ge ~lectivement au niveau du membre sup~rieur et particuli~rement des doigts, de la main et de l'avant-bras. A propos d'un cas de sarcome epith~lio~de, ayant b~n~fici~ d'une ~tude histologique et immunohistochio mique, nous nous proposons de passer eu revue les diff~rents probl~mes diagnostiques suscit~s par ce type de tumeurs.
I. Observation Mme Y.F .... 8g~e de 45 ans, sans antecedents notables, pr~sente depuis pros d'une annie une turn,faction nodulaire ~ la racine de la cuisse gauche @oluant dans un contexte peu douIoureux, apyr~tique avec conservation de l'~tat g&n~ral. L'examen clinique r~v~le l'existence d'une masse ferme, difficilement mobilisable par rapport aux plans superficieI et profond. La peau en regard est normale sans signe inflammatoire associ~, ni ulc&ration. Les aires ganglionnaires, en particulier inguinales, sont libres. Le bilan radiographique standard (seul r~alis~) montre une formation sous cutan~e de 3 cm de diam&tre, de tonalit~ liquide, de plage homog&ne, situ@ au niveau de la racine de la cuisse gauche. Le f~mur para~t normal. Une biopsie chirurgicale est r~alis~e en mars 1995 et l'examen histologique conclut au diagnostic d'angio-endoth~liome malin. La patiente est alors adress@ ~ l'Institut national d'oncologie oQ sont r~alis&s une compartimentectomie interne des adducteurs et un curage inguinal gauche. L'~ude de la pi&ce op&ratoire retrouve un nodule ferme, blanchStre, relativement bien limit~ de 3 cm de grand axe et si~geant pr&s de la racine du muscle. Un deuxi~me nodule, moins bien limit& de 3,5 cm, situ~ sous la peau, est remani& de n~crose et d'h&morragie. L'aspect histologique est identique au niveau des deux nodules, caract~ris~ par une architecture multinodulaire particuli&re. En fait, il s'agit de plusieurs nodules juxtapos&s et confluents avec n~crose centrale (figure 1). Les cellules tumorales en bordure sont ~osinophiles, d'aspect @ith&lio'fde, et montrent des noyaux nucl&ol~s, peu atypiques mais riches en mitoses (figure 2). Ces nodules sont entour~s en p~riph~rie par un tissu fibreux collag&ne parsem~ d'~l~ments inflammaRevue fran~aise des laboratoires, janvier 1998, N ° 299
'~'
toires chroniques. Le stroma est richement vascularis~ et des foyers de suffusion h~morragique sont observes. Les ganglions du curage sont tous n~gatifs. Devant cet aspect morphologique typique, le diagnostic de malignit~ ne fait aucun doute et l'hypoth~se d'un sarcome ~pith~lio'fde est fortement @oqu~e. Une &tude immunohistochimique est alors r~alis&e. Elle est pratiqu@ selon la technique ABC (avidin biotin peroxydase complex) et plusieurs anticorps sont utilis~s : anticorps (Ac) anti-vimentine (Ac monoclonal, Immunotech, 1/50), KL1 (Ac monoclonal, Immunotech, 1/50) reconna~t les cytok~ratines CK2 (65,5 KDa), CK6 (56 KDa), CK8 (52,5 Kda), CK10, CK11 (56 KDa), CK18 (45 Kda) et CK19 (40 Kda) ; EMA (epithelial membrane antigen, Ac monoclonal, Immunotech, 1/50), prot~ine $ 1 0 0 (Ac polyclonal, Immunotech, 1/50), facteur VIII (Ac polyclonal, Immunotech, 1/50). Nous avons constat~ un marquage n~gatif pour la prot~ine $ 1 0 0 et le facteur VIII. En revanche, les marquages par la vimentine, par la cytok&ratine (KL1) et par I'EMA sont franchement positifs au niveau de la plupart des cellules tumorales. La coexpression par les cellules tumorales de cytok~ratine, d'EMA et de vimentine est tout & fait en accord avec le diagnostic de sarcome ~pith~lioi"de (figures I et 2). La patiente, toujours suivie en consultation de chirurgie, se porte bien sans traitement adjuvant et notamment sans radioth~rapie post-op~ratoire.
2. Discussion Le SE est un sarcome pseudocarcinomateux qui touche essentiellement l'adulte jeune (en moyenne 26 ans), rare chez l'enfant et le vieillard. L'homme est deux fois plus atteint que la femme (1). Le si&ge d'&lection est tout & fait particulier, c'est en effet le sarcome des tissus mous le plus souvent retrouv~ au niveau du membre sup~rieur. Parfois, il atteint le genou et surtout la r~gion pr~tibiale. L'atteinte des fesses et des cuisses est plus fr~quente que celle des pieds et des orteils. Tronc, t~te et cou sont peu concern~s (1). De si&ge plut6t superficiel en particulier dans le derme profond et les r~gions sous cutan~es, plus rarement il peut ~tre Iocalis~ en profondeur au contact des fascia et apon~vroses (3). Notre patiente a une double Iocalisation superficielle sous cutan&e et profonde pr&s des tendons des adducteurs.
'~ Service d'anatomie et de cytologie pathologiques Institut national d'oncologie Sidi Mohammed Ben Abdellah Rabat - Maroc. TIRES A P A R T : Mine le Dr L. GAMRA 47
FIGURE 1 Architecture nodulaire avec n~crose centrale "en carte de g~ographie" (H~matoxyline - E o s i n e : G x 20)
FIGURE 2 Grosses cellules globuleuses ~osinophiles dispos~es e n c o r d o n s c o u r t s (H~matoxyline - Eosine : G x 250)
FIGURE 3 Positivit~ des cellules tumorales avec l'anti-cytok~ratine (KL1) (Immunohistochimie : G ×250)
FIGURE 4 Positivit~ des cellules tumorales avec l'anti-vimentine (Immunohistochimie : G x 2 5 0 )
La tum~faction es t g~n~ralement indolore et augmente progressivement de volume comme c'est le cas de notre malade. Cependant, elle peut ~tre douloureuse en cas d'atteinte nerveuse. Lorsqu'elle touche une zone sous-cutan~e, elle peut ulc~rer la peau en regard, surtout s'il existe un faible panicule adipeux : c'est le cas des doigts et de la r~gion pr~tibiale (1). Sur le plan macroscopique, la taille varie de quelques millim~tres & plus de dix centim~tres. La tumeur est souvent form~e de plusieurs nodules fermes, real limit,s, blanch&tres, avec des remaniements n~crotiques et h~morragiques. Histologiquement, l'architecture est tr~s particuli~re, g~n~ralement constitute par plusieurs nodules au centre desquels les cellules ont tendance ~ se n~croser. Ces nodules confluent et donnent un aspect festonn~ "en carte de g~ographie". Les cellules tumorales sont tr~s ~osinophiles, tant6t polygonales 48
(epith~lio'fdes), tant6t fusiformes ou ovo'fdes et bordent les foyers de n~crose. Du collag~ne hyalin enserre souvent ~troitement ces ~l~ments. En p~riph~rie, un infiltrat inflammatoire chronique est souvent observe, ce qui explique qu'on peut confondre ce sarcome avec un granulome infectieux ou un nodule rhumato'fde, surtout s'il est superficiel et de petite taille (3). Selon ENZINGER, les tumeurs plus larges, si~geant pros des fascia et des tendons sont presque toujours reconnues comme sarcomateuses mais pr~.tent ~ confusion avec d'autres types de sarcomes en particulier avec certains synovialosarcomes et angiosarcomes, comme c'est le cas chez notre patiente. Certains carcinomes ~pidermo'1"des peu diff~renci~s posent parfois des probl~mes de diagnostic diff~rentiel avec le SE, mais, il n'y a ni perles de k~ratine, ni cellules dysk~ratosiques au centre des foyers n~crotiques. Les techniques histochimiques n'apportent pas beaucoup d'~l~ments diagnostiques, en revanche les techniques immunohistochimiques sont utiles, montrant une coexpression par les cellules tumorales de la vimentine ainsi que de la cytok~ratine et de I'EMA comme c'est le cas de notre observation. A noter l'absence habituelle de marquage par l'anti-prot~ine $ 1 0 0 permettant d'exclure un m~lanome malin, et par le facteur VIII permettant d'~liminer un angiosarcome. En fait, ce double marquage des cellules tumorales par l'anti-vimentine et l'anticytok~ratine ne permet pas d'~liminer formellement un synovialosarcome mais le si~ge en est sensiblement different et la Iocalisation dermique et sous-cutan~e sont en faveur du SE. Selon ENZINGER (1), l'~volution est lente mais caract~ris~e par des r~cidives locales tr~s fr~quentes (environ dans trois quarts des cas). Les m~tastases, d~velopp~es chez 45 % des patients, sont surtout ganglionnaires, pulmonaires, plus rarement cutan~es (surtout le cuir chevelu), le syst~me nerveux central et les tissus mous. Dans le cas de notre malade, nous n'avons pas constat~ de m~tastase ni de r~cidive au cours de son ~volution (18 mois). Seraient d~favorables les caract~res suivants (1, 3) : une taille importante, un si~ge profond, des mitoses nombreuses, la presence d'embols intravasculaires et la presence d'envahissement ganglionnaire. Dans notre cas, l'index mitotique est ~lev~ cependant, nous n'avons pas observ~ d'embols vasculaires. La Iocalisation au niveau des extr~mit~s distales serait de meilleur pronostic que celle du tronc ou des portions proximales des membres. L'histogen~se de cette tumeur reste encore obscure. Pour certains malades, un traumatisme est souvent invoqu~. Le plus souvent c'est l'origine synoviale qui est ~voqu~e, se fondant sur la situation de la tumeur (tendons et apon~vroses). Cependant, il n'existe pas d'aspect biphasique (coexistence d'une double composante sarcomateuse et ~pith~liale peu bien diff~renci~e), les si~ges sont sensiblement diff~rents et les caract~res ultrastructuraux ne sont pas les m0.mes. La th~orie la plus r~cemment propos~e (2) sugg~re que le sarcome ~pith~lio'fde d~riverait de cellules "primitives" fibrohistioytaires exprimant ~ la lois une diff~renciation m~senchymateuse multi directionnelle (histiocytaire, fibroblastique et myofibroblastique) et un certain degr~ de diff~renciation ~pith~liale. II pr~sente ainsi une parent~ avec le sarcome synovial, avec l'histiocytofibrome malin et la tumeur rhabdo'fde (2). L'observation que nous rapportons plaide en faveur de cette th~orie en montrant que cette tumeur pr~sente une capacit~ d'expression ph~notypique multi directionnelle dans le sens ~pith~lial et m~senchymateux.
1. ENZINGER M.D. - Malignant tumors of uncertain histogenesis. In " Soft tissue tumors, 2 e ed., The C.V. Mosby Company, 1988, 929-965. 2. FISHER C. - Epithelioid sarcoma : the spectrum of ultrastructural differenciation in 7 immunohistochemically defined cases. Hum. Pathol., 1988, I 0 : 265-275. 3. S T E P H E N S. STERNBERG - Disorders of soft tissue, in diagnostic surgical pathology, 2 ~ ~d., vol. 1, Raven Press, 1994, 147-229.
Revue franqaise des laboratoires, janvier 1998, N ° 299