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Cas clinique n° 5
Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2016) 8, 36-37 ISSN 1877-1203
Revue des
Maladies
Respiratoires Organe Officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française
Actualités
Séminaire d’Approfondissement et de Perfectionnement en Pneumologie (SAPP)
Disponible en ligne sur
édition 2016 Dyspnée : des concepts aux thérapeutiques Coordination : B. Maître, F. Chabot COMPARAISON COMMANDE/AFFERENCES
INTÉGRATION AFFECTIVO/COGNITIVE
Décharges corollaires
EFFORT EXCESSIF
Cortex sensitif
Cortex moteur Tronc Cérébral relais motoneuronaux
SOIF D’AIR
Afférences respiratoires
Commande motrice Voies aériennes supérieures
www.sciencedirect.com
Muscles respiratoires
Poumons Bronches Plèvre Vaisseaux
Parois thracique
PaO2 PaCO2
86066
Numéro réalisé avec le soutien institutionnel des laboratoires
www.splf.org
mars
Vol 8 2016
n°
1
Cas clinique n° 5 N. Guibert Service de pneumologie-allergologie, hôpital Larrey, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse, France.
Observation clinique Motif d’hospitalisation Un homme âgé de 65 ans est hospitalisé pour dyspnée de repos d’installation rapidement progressive sur les 2 derniers mois.
Antécédents/facteurs de risques Comme seul antécédent notable, on relève un tabagisme à 50 paquets-année non sevré.
Examen physique Le performans status est évalué à 2, le poids est à 55 kg pour un poids de forme à 63 kg, soit une perte de 8 kg en 2 mois. La dyspnée est de grade IV de la New York Heart Association (NYHA), il décrit une toux invalidante, une difficulté de drainage d’expectorations purulentes, parfois hémoptoïques. Il n’y a pas de signes de détresse respiratoire aiguë, la saturation en O2 est à 88 % en air ambiant, 93 % sous 2 L/min d’oxygène.
Examens complémentaires Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire marqué (protéine C-réactive : 197 mg/L, polynucléaires neutrophiles : 14,5 g/L) sans autre anomalie majeure. La gazométrie en air ambiant révèle une hypoxémie isolée à 56 mmHg. La radiographie thoracique montre une atélectasie droite. Le scanner thoracique avec injection de produit
Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (N. Guibert). © 2016 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
RMRA_SAPP_2016_COMPLET.indb 36
08/03/2016 13:22:01
Cas clinique n° 5
de contraste va révéler une obstruction non critique (50 %) du tiers inférieur de la trachée et complète de la bronche principale droite par une volumineuse tumeur provenant du lobe supérieur droit, responsable d’une atélectasie complète du poumon droit. L’artère pulmonaire est perméable. Les images du scanner thoracique sont représentées sur la figure 1.
Quel(s) examen(s) vont permettre de guider votre attitude thérapeutique initiale ? Justifiez ? Dans le cas présenté ici, le scanner n’a pas permis d’analyser le lit d’aval, ni le parenchyme sous-jacent du fait de l’atélectasie complète. L’artère pulmonaire était perméable. En bronchoscopie souple, vous observez un envahissement du 1/3 inférieur de la trachée, responsable d’une sténose purement intrinsèque (50 %) et d’une obstruction complète d’origine mixte, principalement extrinsèque de la bronche principale droite. Vous franchissez avec un bronchoscope fin la sténose, autorisant le drainage d’abondantes sécrétions purulentes et confirmant la présence d’un lit d’aval viable. Les biopsies réalisées (compliquées d’une hémorragie rapidement contrôlée après instillation de xylocaïne adrénalinée) sont en faveur d’un carcinome malpighien. Vous complétez le bilan d’extension de la maladie et ne mettez en évidence aucune autre anomalie que la masse hilaire et des adénopathies multiples dans les loges 11R, 10R, 7 et 4R, classant la maladie stade IIIB.
37
Questions • Quel(s) examen(s) vont permettre de guider votre attitude thérapeutique initiale ? Justifiez ? • Quelle est alors votre prise en charge initiale ? Justifiez. • Quelles sont les modalités du geste et les différentes techniques disponibles pour lever cette obstruction ? Justifiez vos choix. • Quelle aurait été votre attitude si ce patient était actuellement en échec d’une seconde ligne de chimiothérapie par docétaxel, mais en bon état général (PS 1) jusqu’à la semaine précédente, et avait été adressé en détresse respiratoire aiguë avec critères d’intubation ? Justifiez. • Quelle aurait été votre attitude si le patient s’était présenté pour des crachats hémoptoïques minimes et une dyspnée pour les efforts soutenus sans autre symptomatologie respiratoire et que le scanner révélait une obstruction estimée à 50 % de la bronche principale droite, sans atélectasie ? Justifiez. • Quelle aurait votre attitude chez un patient PS 4, traité pour un adénocarcinome métastatique au cerveau (responsable d’une hémiplégie droite), actuellement responsable d’une atélectasie droite avec envahissement de l’artère pulmonaire ?
Figure 1. Scanner thoracique injecté mettant en évidence une obstruction de la basse trachée et de la bronche principale droite responsable d’une atélectasie droite.
RMRA_SAPP_2016_COMPLET.indb 37
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Revue des
Maladies
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Disponible en ligne sur
édition 2016 Dyspnée : des concepts aux thérapeutiques Coordination : B. Maître, F. Chabot COMPARAISON COMMANDE/AFFERENCES
INTÉGRATION AFFECTIVO/COGNITIVE
Décharges corollaires
EFFORT EXCESSIF
Cortex sensitif
Cortex moteur Tronc Cérébral relais motoneuronaux
SOIF D’AIR
Afférences respiratoires
Commande motrice Voies aériennes supérieures
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Muscles respiratoires
Poumons Bronches Plèvre Vaisseaux
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n°
1
Cas clinique n° 5 N. Guibert Service de pneumologie-allergologie, hôpital Larrey, 24, chemin de Pouvourville, 31059 Toulouse, France.
Observation clinique Motif d’hospitalisation Un homme âgé de 65 ans est hospitalisé pour dyspnée de repos d’installation rapidement progressive sur les 2 derniers mois.
Antécédents/facteurs de risques Comme seul antécédent notable, on relève un tabagisme à 50 paquets-année non sevré.
Examen physique Le performans status est évalué à 2, le poids est à 55 kg pour un poids de forme à 63 kg, soit une perte de 8 kg en 2 mois. La dyspnée est de grade IV de la New York Heart Association (NYHA), il décrit une toux invalidante, une difficulté de drainage d’expectorations purulentes, parfois hémoptoïques. Il n’y a pas de signes de détresse respiratoire aiguë, la saturation en O2 est à 88 % en air ambiant, 93 % sous 2 L/min d’oxygène.
Examens complémentaires Le bilan biologique met en évidence un syndrome inflammatoire marqué (protéine C-réactive : 197 mg/L, polynucléaires neutrophiles : 14,5 g/L) sans autre anomalie majeure. La gazométrie en air ambiant révèle une hypoxémie isolée à 56 mmHg. La radiographie thoracique montre une atélectasie droite. Le scanner thoracique avec injection de produit
Correspondance. Adresse e-mail : [email protected] (N. Guibert). © 2016 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Cas clinique n° 5
de contraste va révéler une obstruction non critique (50 %) du tiers inférieur de la trachée et complète de la bronche principale droite par une volumineuse tumeur provenant du lobe supérieur droit, responsable d’une atélectasie complète du poumon droit. L’artère pulmonaire est perméable. Les images du scanner thoracique sont représentées sur la figure 1.
Quel(s) examen(s) vont permettre de guider votre attitude thérapeutique initiale ? Justifiez ? Dans le cas présenté ici, le scanner n’a pas permis d’analyser le lit d’aval, ni le parenchyme sous-jacent du fait de l’atélectasie complète. L’artère pulmonaire était perméable. En bronchoscopie souple, vous observez un envahissement du 1/3 inférieur de la trachée, responsable d’une sténose purement intrinsèque (50 %) et d’une obstruction complète d’origine mixte, principalement extrinsèque de la bronche principale droite. Vous franchissez avec un bronchoscope fin la sténose, autorisant le drainage d’abondantes sécrétions purulentes et confirmant la présence d’un lit d’aval viable. Les biopsies réalisées (compliquées d’une hémorragie rapidement contrôlée après instillation de xylocaïne adrénalinée) sont en faveur d’un carcinome malpighien. Vous complétez le bilan d’extension de la maladie et ne mettez en évidence aucune autre anomalie que la masse hilaire et des adénopathies multiples dans les loges 11R, 10R, 7 et 4R, classant la maladie stade IIIB.
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Questions • Quel(s) examen(s) vont permettre de guider votre attitude thérapeutique initiale ? Justifiez ? • Quelle est alors votre prise en charge initiale ? Justifiez. • Quelles sont les modalités du geste et les différentes techniques disponibles pour lever cette obstruction ? Justifiez vos choix. • Quelle aurait été votre attitude si ce patient était actuellement en échec d’une seconde ligne de chimiothérapie par docétaxel, mais en bon état général (PS 1) jusqu’à la semaine précédente, et avait été adressé en détresse respiratoire aiguë avec critères d’intubation ? Justifiez. • Quelle aurait été votre attitude si le patient s’était présenté pour des crachats hémoptoïques minimes et une dyspnée pour les efforts soutenus sans autre symptomatologie respiratoire et que le scanner révélait une obstruction estimée à 50 % de la bronche principale droite, sans atélectasie ? Justifiez. • Quelle aurait votre attitude chez un patient PS 4, traité pour un adénocarcinome métastatique au cerveau (responsable d’une hémiplégie droite), actuellement responsable d’une atélectasie droite avec envahissement de l’artère pulmonaire ?
Figure 1. Scanner thoracique injecté mettant en évidence une obstruction de la basse trachée et de la bronche principale droite responsable d’une atélectasie droite.
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