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Casos en imagen: 4
CASOS EN IMAGEN: 4 M.E. Eslava, P. Caballero y S. Ostiz Hospital Virgen del Camino. Servicio de Radiodiagnóstico. Pamplona. Navarra.
Fig. 1.—Ecografía abdominal. Fig. 2.—Ecografía abdominal.
Fig. 3.—RM abdominal ponderada en T2.
Fig. 4.—RM abdominal ponderada en T2.
Varón de 54 años diagnosticado de diabetes mellitus, en tratamiento dietético, y trastorno bipolar de largo tiempo de evolución. Ingresa por descompensación maniaca y polidipsia-poliuria con pérdida de 10 kg de peso en los últimos meses, motivo por el cual se solicita ecografía abdominal. Presenta una osmolaridad urinaria de 265 mOsm/mL, proteinuria y glucosuria negativas, glucemia de 110 mg/dl, creatinina 1.3 mg/dLl potasio 2,8 mmol/L y calcio de 9,4 mg/dl.
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COMENTARIOS A LOS CASOS
Casos en imagen 4.—NEFROPATÍA POR LITIO Diagnostico final Microquistes renales bilaterales en relación a nefropatía secundaria a tratamiento prolongado con sales de litio. Hallazgos radiológicos En la ecografía se apreciaron riñones de tamaño normal con aumento difuso de la ecogenicidad y pequeñas imágenes anecóicas de aspecto quístico de predominio cortical, así como unas pequeñas imágenes hiperecóicas con sombra posterior compatibles con microcalcificaciones (figs.1 y 2). La RM en secuencias potenciadas en T2, SS-ETSE (single shot- echo train spin echo) adquisiciones coronales y axiales, demostró la existencia de numerosos quistes milimétricos de predominio cortical que aparecían como hiperseñales puntiformes, manifestándose hipointensas en secuencias T1 y sin realce tras la administración de Gadolinio. (figs 3 y 4). El tamaño de ambos riñones estaba dentro del rango de la normalidad. Comentario Las sales de litio actúan como estabilizadores del ánimo y son uno de los tratamientos más frecuentemente utilizados en los trastornos afectivos bipolares. Entre un 20 y un 54% de los pacientes en tratamiento a largo plazo, desarrollan nefrotoxicidad por alteración de la capacidad de concentración de orina y de ellos un 12% diabetes insípida nefrogénica (DIN), siendo el litio la causa más frecuente de esta1. Dicha DIN es un cuadro reversible tras la retirada del fármaco2. La intoxicación aguda por sales de litio también produce nefrotoxicidad que se resuelve normalmente con la retirada del fármaco y en ocasiones precisa hemodiálisis3. La forma de afectación renal predominante es la nefropatía tubulo- intersticial en el seno de una DIN que sólo en pocas ocasiones evoluciona a una insuficiencia renal (IR) con poca o nula proteinuria. Solo un bajo porcentaje de pacientes desarrollan insuficiencia renal crónica (IRC) terminal4. El principal factor predictor de evolución de IRC es la creatinina, lo que obliga a la realización de un seguimiento y vigilancia periódica5. Otros efectos metabólicos incluyen hipercalcemia (20%), debida a hiperparatiriodismo, hipotiroidismo (en ocasiones latente) e hipertiroidismo4,5. El litio es absorbido en el tracto gastrointestinal, no se liga a proteínas plasmáticas, y es filtrado por completo en el glomérulo. Al comienzo de la administración se produce natriuresis transitoria hasta que la nefrona ajusta la capacidad de reabsorción de sodio y agua5. A nivel de la función tubular distal el litio interfiere, compitiendo con el magnesio, el efecto estimulador que la ADH ejerce sobre la adenilato ciclasa, e inhibiendo la reabsorción de agua a través de la aquaporina-2 y de forma más prolongada suprimiendo la producción de dichas aquaporinas. La citada función tubular distal tarda de semanas a meses, incluso años, en recuperarse. Este daño parece estar en relación a la lesión histológica que se detecta en las biopsias y puede acentuarse si el uso del litio es prolongado o si se asocian neurolépticos. Existe un riesgo de toxicidad glomerular que se relaciona con el descenso del filtrado glomerular (en el 85% de los pacientes se mantiene en rangos de normalidad) y la presencia de proteinuria.
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La función renal proximal está conservada5. Clínicamente los pacientes presentan poliuria, polidipsia, nicturia, síntomas derivados de la depleción de volumen y de la modificación en el balance electrolítico, así como alteración del estado mental5. Los cambios histológicos en la intoxicación aguda incluyen necrosis tubular aguda y regresan cuando se suspende la administración. En el caso de la administración a largo plazo se produce daño tisular del tipo atrofia tubular, fibrosis intersticial, glomeruloesclerosis (en menor medida), dilatación tubular y formación de microquistes. Dichos microquistes se generan en el túbulo distal y en el tubo colector. No existe una evidencia de que los cambios persistan tras la retirada del tratamiento que en ocasiones incluye la administración de diuréticos tiazídicos y ahorradores de potasio (amiloride). El grado de fibrosis intersticial está directamente relacionado con el tiempo de exposición al tratamiento y la dosis acumulada5. La realización de una biopsia renal está indicada cuando el curso clínico es atípico o el paciente desarrolla una IR y/o proteinuria2,5. Algunos autores plantean la posibilidad de que la nefropatía túbulo-interstical sea un patrón inespecífico similar al que presentan otros pacientes con desordenes afectivos sin tratamiento con litio5. La aparición de microquistes, sin embargo, es altamente característica (se demuestra en el 60% de los casos, en un 33% existe dilatación tubular), y por lo tanto muestra un importante grado de especificidad, en los pacientes en tratamiento con litio2,5. En el estudio de Farres et al2 se practicó RM a 16 pacientes con desordenes afectivos, en tratamiento con sales de litio, que habían desarrollado moderada-severa IR y DIN. El estudio detectó que la mayoría de los pacientes presentaban riñones de tamaño normal con microquistes muy abundantes (más de 60), distribuidos de forma uniforme y simétrica. La RM se muestra capaz de detectar y describir los cambios morfológicos renales, y es superior a los US y la TC a la hora de determinar el tamaño y la localización de los quistes pequeños6. Las secuencias T2 y echo spin (ES) son muy específicas y sensibles para discriminar quistes de 1-2 mm y presentan ventajas adicionales sobre la biopsia, ya que valoran la totalidad del parénquima e informan sobre la distribución de las lesiones. Por lo tanto la realización de una RM parece suficiente para confirmar el diagnóstico clínico y puede eliminar la necesidad de realizar una biopsia renal2. El diagnóstico diferencial de este hallazgo por imagen debe incluir otras enfermedades quísticas del adulto: enfermedad poliquística renal autosómica dominante (riñones agrandados, quistes de tamaño variado y asociación con quistes hepáticos); enfermedad glomeruloquística (niños o adultos jóvenes con IR y pequeños quistes exclusivamente corticales); enfermedad medular quística (riñones de cortical adelgazada con quistes en el cortex y unión corticomedular e IRC); y la enfermedad quística adquirida (pacientes con IRC avanzada o en diálisis, riñones pequeños y quistes de tamaño muy variable corticales y medulares). La distribución y el tamaño de las lesiones, así como la clínica asociada y el antecedente de tratamiento con sales de litio, determinan la realización del diagnóstico2,7. En el caso de nuestro paciente las lesiones fueron detectadas por ecografía en el momento del cuadro clínico compatible con DIN, sin que desarrollara IR ni proteinuria a lo largo de todo el proceso o del seguimiento periódico al que fue sometido. Tras la retirada del tratamiento, motivada por dicho cuadro clínico, y
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tras 10 meses, el paciente presentó en la RM lesiones microquísticas de predominio cortical encontrándose asintomático, desde el punto de vista renal, y con analítica normal. Este hallazgo constata que las lesiones histológicas y morfológicas son relativamente estables en el tiempo y traducen un daño estructural que convendría determinar, ya que se desconoce la relación con el desarrollo de insuficiencia renal posterior. Así mismo la presencia de los citados microquistes podrían ser tenidos en cuenta a la hora de valorar la posible reintroducción del tratamiento con litio o la asociación, o sustitución, por otros fármacos neurolépticos.
4. Presne C, Fakhouri F, Noel LH, Stengel B, Even C, Kreis H. Lithium-induced nephropathy: Rate of progression and prognostic factors. Kidney Int. 2003;64:585-92. 5. Markowitz GS, Radhakrishnan J, Kammbham N, Valeri AM, Hines WH, D`Agati VD. Lithium nephrotoxicity: a progressive combined glomerular and tubulointersticial nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2000;11:1439-48. 6. Nascimento AB, Mitchell DG, Zhang XM, Kamishima T, Parker L, Holland GA. Rapid MR imaging detection of renal cysts: age-based standards. Radiology. 2001;221:628-32. 7. Hartman DS, Choyke PL, Hartman MS. A practical approach to the cystic renal mass. Radiographics. 2004;24:S101-S115.
BIBLIOGRAFÍA 1. Boton R, Gaviria M, Batle DC. Prevalence, pathogenesis, and treatment of renal dysfunction associates with chronic lithium therapy. Am J Kidney Dis. 1987;5:329-45. 2. Farres MT, Ronco P, Saadoun D, Remy P, Vincent F, Khalil A. Chronic lithium nephropathy: MR imaging for diagnosis. Radiology. 2003;229:570-4. 3. Kanfer A, Blondiaux I. Renal and metabolic complications of lithium. Nephrologie. 2000;21:65-70.
Correspondencia: M. Eunate Eslava. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Virgen del Camino. C/ Irunlarrea, 4. 31008 Pamplona. Navarra. España. [email protected]
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Varón de 54 años diagnosticado de diabetes mellitus, en tratamiento dietético, y trastorno bipolar de largo tiempo de evolución. Ingresa por descompensación maniaca y polidipsia-poliuria con pérdida de 10 kg de peso en los últimos meses, motivo por el cual se solicita ecografía abdominal. Presenta una osmolaridad urinaria de 265 mOsm/mL, proteinuria y glucosuria negativas, glucemia de 110 mg/dl, creatinina 1.3 mg/dLl potasio 2,8 mmol/L y calcio de 9,4 mg/dl.
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La función renal proximal está conservada5. Clínicamente los pacientes presentan poliuria, polidipsia, nicturia, síntomas derivados de la depleción de volumen y de la modificación en el balance electrolítico, así como alteración del estado mental5. Los cambios histológicos en la intoxicación aguda incluyen necrosis tubular aguda y regresan cuando se suspende la administración. En el caso de la administración a largo plazo se produce daño tisular del tipo atrofia tubular, fibrosis intersticial, glomeruloesclerosis (en menor medida), dilatación tubular y formación de microquistes. Dichos microquistes se generan en el túbulo distal y en el tubo colector. No existe una evidencia de que los cambios persistan tras la retirada del tratamiento que en ocasiones incluye la administración de diuréticos tiazídicos y ahorradores de potasio (amiloride). El grado de fibrosis intersticial está directamente relacionado con el tiempo de exposición al tratamiento y la dosis acumulada5. La realización de una biopsia renal está indicada cuando el curso clínico es atípico o el paciente desarrolla una IR y/o proteinuria2,5. Algunos autores plantean la posibilidad de que la nefropatía túbulo-interstical sea un patrón inespecífico similar al que presentan otros pacientes con desordenes afectivos sin tratamiento con litio5. La aparición de microquistes, sin embargo, es altamente característica (se demuestra en el 60% de los casos, en un 33% existe dilatación tubular), y por lo tanto muestra un importante grado de especificidad, en los pacientes en tratamiento con litio2,5. En el estudio de Farres et al2 se practicó RM a 16 pacientes con desordenes afectivos, en tratamiento con sales de litio, que habían desarrollado moderada-severa IR y DIN. El estudio detectó que la mayoría de los pacientes presentaban riñones de tamaño normal con microquistes muy abundantes (más de 60), distribuidos de forma uniforme y simétrica. La RM se muestra capaz de detectar y describir los cambios morfológicos renales, y es superior a los US y la TC a la hora de determinar el tamaño y la localización de los quistes pequeños6. Las secuencias T2 y echo spin (ES) son muy específicas y sensibles para discriminar quistes de 1-2 mm y presentan ventajas adicionales sobre la biopsia, ya que valoran la totalidad del parénquima e informan sobre la distribución de las lesiones. Por lo tanto la realización de una RM parece suficiente para confirmar el diagnóstico clínico y puede eliminar la necesidad de realizar una biopsia renal2. El diagnóstico diferencial de este hallazgo por imagen debe incluir otras enfermedades quísticas del adulto: enfermedad poliquística renal autosómica dominante (riñones agrandados, quistes de tamaño variado y asociación con quistes hepáticos); enfermedad glomeruloquística (niños o adultos jóvenes con IR y pequeños quistes exclusivamente corticales); enfermedad medular quística (riñones de cortical adelgazada con quistes en el cortex y unión corticomedular e IRC); y la enfermedad quística adquirida (pacientes con IRC avanzada o en diálisis, riñones pequeños y quistes de tamaño muy variable corticales y medulares). La distribución y el tamaño de las lesiones, así como la clínica asociada y el antecedente de tratamiento con sales de litio, determinan la realización del diagnóstico2,7. En el caso de nuestro paciente las lesiones fueron detectadas por ecografía en el momento del cuadro clínico compatible con DIN, sin que desarrollara IR ni proteinuria a lo largo de todo el proceso o del seguimiento periódico al que fue sometido. Tras la retirada del tratamiento, motivada por dicho cuadro clínico, y
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tras 10 meses, el paciente presentó en la RM lesiones microquísticas de predominio cortical encontrándose asintomático, desde el punto de vista renal, y con analítica normal. Este hallazgo constata que las lesiones histológicas y morfológicas son relativamente estables en el tiempo y traducen un daño estructural que convendría determinar, ya que se desconoce la relación con el desarrollo de insuficiencia renal posterior. Así mismo la presencia de los citados microquistes podrían ser tenidos en cuenta a la hora de valorar la posible reintroducción del tratamiento con litio o la asociación, o sustitución, por otros fármacos neurolépticos.
4. Presne C, Fakhouri F, Noel LH, Stengel B, Even C, Kreis H. Lithium-induced nephropathy: Rate of progression and prognostic factors. Kidney Int. 2003;64:585-92. 5. Markowitz GS, Radhakrishnan J, Kammbham N, Valeri AM, Hines WH, D`Agati VD. Lithium nephrotoxicity: a progressive combined glomerular and tubulointersticial nephropathy. J Am Soc Nephrol. 2000;11:1439-48. 6. Nascimento AB, Mitchell DG, Zhang XM, Kamishima T, Parker L, Holland GA. Rapid MR imaging detection of renal cysts: age-based standards. Radiology. 2001;221:628-32. 7. Hartman DS, Choyke PL, Hartman MS. A practical approach to the cystic renal mass. Radiographics. 2004;24:S101-S115.
BIBLIOGRAFÍA 1. Boton R, Gaviria M, Batle DC. Prevalence, pathogenesis, and treatment of renal dysfunction associates with chronic lithium therapy. Am J Kidney Dis. 1987;5:329-45. 2. Farres MT, Ronco P, Saadoun D, Remy P, Vincent F, Khalil A. Chronic lithium nephropathy: MR imaging for diagnosis. Radiology. 2003;229:570-4. 3. Kanfer A, Blondiaux I. Renal and metabolic complications of lithium. Nephrologie. 2000;21:65-70.
Correspondencia: M. Eunate Eslava. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Virgen del Camino. C/ Irunlarrea, 4. 31008 Pamplona. Navarra. España. [email protected]
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