Causes et caractéristiques des décès des patients infectés par le VIH-1, en succès immuno-virologique sous traitement antirétroviral

Presse Med 2004; 33: 1487-92

T. May1, C. Lewden2, 2,3 4 F. Bonnet , L. Heripret , 1 5 S. Bevilacqua , É. Jougla , 6 2,3 D. Costagliola , P. Morlat , 7 2 D. Salmon , G. Chêne , et le groupe d’étude Mortalité 2000

1 - Service de maladies

Vandœuvre-les-Nancy (54) 2 - Inserm U593, Université Bordeaux 2, Bordeaux (33) 3 - Service de médecine interne et maladies infectieuses, Hôpital Saint-André, Bordeaux (33) 4 - Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpital de l’Archet, Nice (06) 5 - CépiDc - Inserm, 14 Chemin de ronde, Le Vésinet (78) 6 - Inserm EPI0214, Paris (75) 7 - Service de médecine interne, maladies infectieuses et tropicales, Hôpital Cochin, Paris (75)

Correspondance :

R T I C L E

O R I G I N A L

Causes et caractéristiques des décès des patients infectés par le VIH-1, en succès immuno-virologique sous traitement antirétroviral

Summary

Résumé

Causes and characteristics of death among HIV-1 infected patients with immunovirologic response to antiretroviral treatment

Objectif Analyser les causes de décès chez les adultes infectés par le VIH survenues au cours de l’année 2000. Méthode À partir d’une enquête nationale, notre étude décrit et analyse les causes et les caractéristiques des décès des patients en succès immunologique et virologique (CD4 > 200/mm3, ARN-VIH plasmatique < 500 copies/mL) sous traitement antirétroviral. Résultats Parmi un total de 964 décès notifiés, des informations détaillées étaient disponibles pour 864 patients. 149 patients (17 %) étaient en succès immunovirologique. La cause sous-jacente du décès était pour 36 un cancer non classant sida (24 %) dont 16 cancers du poumon, 7 hépatocarcinomes et 3 néoplasies colorectales, pour 22 une pathologie classant sida (15 %) dont 10 lymphomes malins non hodgkiniens et 3 carcinomes du col, pour 22 une maladie cardiovasculaire (15 %), pour 16 une insuffisance hépatique post-hépatite C (11 %), pour 16 un suicide (11 %), pour 14 une infection bactérienne (9 %). En comparant les caractéristiques de ces 149 patients à ceux des 715 autres patients, les répondeurs étaient significativement plus souvent co-infectés par le VHC (45 vs 33 %), toxicomanes (40 vs 27 %), alcooliques (38 vs 28 %), dyslipidémiques (19 vs 11 %). En 2000, près de 20 % des décès notifiés en France parmi les patients infectés par le VIH, sont survenus sous traitement en succès immunovirologique. Conclusion Pour réduire la mortalité parmi ces patients traités efficacement, une attention doit être portée sur des causes curables comme l'hépatite C, les dyslipidémies et sur la prévention des cancers comme ceux du poumon, du col utérin ou de l'intestin.

infectieuses et tropicales, Hôpital Brabois,

A

© 2004, Masson, Paris

Introduction To analyse the causes of death among HIV-infected adults in France in the year 2000. Methods Based on data from a national survey, our study describes and analyses the causes and characteristics of patients with immunological and virological response (CD4>200/mm3, ARNHIV<500 copies/mL), who died during antiretroviral treatment. Results Among a total of 964 deaths registered, data on 864 cases were available for analysis. One hundred forty-nine patients (17%) were immunovirological responders. The underlying causes of death were non AIDS-defining malignancies for 36 (24%), mainly due to lung cancer (16 cases), hepatocarcinoma (7) and ano-rectal carcinoma (3), AIDS for 22 (15%), mainly due to Non Hodgkin Lymphoma (10 cases) and uterine cancer (3), cardiovascular diseases for 22 (15%), post hepatitis C hepatic failure for 16 (11%), suicide for 16 (11%), and bacterial infections for 14 (9%). When comparing characteristics of death in the 149 responders versus the 715 other patients, the responders were significantly more frequently: coinfected by HCV+ (45 vs. 33%), injected drug addicts (40 vs. 27%), alcoholics (38 vs. 28 %), and dyslipidemics (19 vs. 11%). In 2000, around 20% of registered deaths of HIV patients in France had occurred among good immunovirological responders. Conclusion To further reduce mortality among such efficiently treated patients, attention must be focused on treatable conditions such as hepatitis C, dyslipidemia and on the prevention of malignancies such as lung cancer and cervical or ano-rectal carcinoma.

Thierry May,

T. May, C. Lewden, F. Bonnet et al. Presse Med 2004; 33: 1487-92 © 2004, Masson, Paris

Service de maladies infectieuses et tropicales, Hôpital de Brabois, 54511 Vandœuvre les Nancy Cedex Tél. : 03 83 15 40 97 Fax : 03 83 15 35 34 [email protected] Reçu le 15 janvier 2004 Accepté le 18 octobre 2004

A

vec les traitements antirétroviraux dits hautement actifs, la prise en charge de l’infection par le VIH est devenue celle d’une maladie au long cours. En France, comme dans les autres pays occidentaux, cette mise à disposition s’est accompagnée d’une réduction de la mortalité et de la morbidité et d’une amélioration des paramètres immuno-virologiques (réduction de la charge virale VIH plasmatique, augmentation

4 décembre 2004 • tome 33 • n°21

1 des lymphocytes CD4) . En 2001, en France, 57 % des patients infectés par le VIH et suivis à l’hôpital avaient une charge virale plasmatique inférieure à 500 copies et 3 un taux de CD4 supérieur à 200/mm . Cette proportion de patients pris en charge efficacement a augmenté de 2,3 semestre en semestre . Malgré ces progrès enregistrés, la mortalité à court terme des patients infectés par le VIH apparaît 5 fois supérieure à celle d’une population de

La Presse Médicale - 1487

A

R T I C L E

Causes et caractéristiques des décès des patients infectés par le VIH-1, en succès immuno-virologique sous traitement antirétroviral

O R I G I N A L

4,5

même âge non infectée . Au cours de l’année 2000, nous avons réalisé une enquête nationale dont l’objectif était la description de la répartition des causes de décès 6 chez les adultes infectés par le VIH . À partir de ces 964 cas de décès, nous nous sommes intéressés à la souspopulation de patients décédés avec une réponse 3 immuno-virologique favorable (CD4 > 200/mm et charge virale VIH plasmatique < 500 copies/mL) après introduction d’une thérapie antirétroviGlossaire rale.Nous avons identifié les caractérisCIM classification internationale des maladies tiques et les causes CMV cytomégalovirus de décès afin de proEBV virus Epstein Barr poser des actions de HDL lipoprotéine de haute densité prévention adaptées LDL lipoprotéine de basse densité face aux facteurs de LMNH lymphome malin non hodgkinien risques ou de vulnéVHB virus de l’hépatite B rabilité chez ces patients contrôlés VHC virus de l’hépatite C par leur traitement VIH virus de l’immunodéficience humaine antirétroviral.

Méthode Les médecins des centres hospitaliers impliqués dans la prise en charge de l’infection par le VIH en France ont été sollicités au début de l’année 2000. La liste des centres était issue des principaux organismes impliqués dans la prise en charge des patients infectés par le VIH (ANRS, SPILF,APPIT, SNFMI, FNLCS, Réseaux ville-hôpital). Les médecins participant à cette enquête ont notifié de façon prospective chaque trimestre les décès dont ils avaient connaissance avec mention d’une cause principale résumée. Dans un second temps, ils décrivaient à l’aide d’un questionnaire standardisé l’ensemble des pathologies ayant contribué au décès et les principales caractéristiques socio-démographiques (sexe,date et lieu de naissance, date et lieu de décès, précarité socio-économique), de comorbidités et de facteurs de risque (hyperlipémie, consommation excessive d’alcool, tabagisme,toxicomanie active,sérologie pour les hépatites B et C) et des données concernant l’infection par le VIH (date de diagnostic, groupe de transmission, stade clinique,derniers ARN-VIH plasmatique et CD4,traitement antirétroviral antérieur). La précarité socio-économique était définie par au moins un des items suivants : revenu du foyer < 535 €/mois, absence de couverture sociale, sans emploi, sans logement, étranger en situation irrégulière.La cause initiale de décès était établie à partir de ce questionnaire par le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CepiDc) selon les règles de e la Classification internationale des maladies – 10 révi1488 - La Presse Médicale

10

sion (CIM ).Les caractéristiques des patients qui avaient 3 un statut immuno-virologique favorable (CD4 > 200/mm et ARN-VIH plasmatique < 500 copies/mL lors de la dernière mesure disponible précédant le décès) et qui avaient reçu un traitement antirétroviral ont été décrites et comparées à celles de l’ensemble des autres patients décédés. Les comparaisons de la répartition des causes de décès et des caractéristiques des patients selon les regroupements de causes de décès ont été réalisées par 2 des tests du χ ou de Kruskal-Wallis.

Résultats Cent quatre-vingt-cinq services de France métropolitaine et d’Outre-mer ont participé à cette enquête. Leurs files actives représentaient 64 000 patients pour l’année 2000.Ces services ont eu 964 cas de décès de personnes infectées par le VIH. Des informations détaillées sur les causes de décès et sur le dernier bilan immuno-virologique ont été disponibles pour 864 décès (90 %). L’âge médian était de 41 ans, un tiers des patients n’avait pas atteint le stade sida et une précarité socio-économique était observée pour 33 % des cas. La cause initiale de décès était le sida pour 47 % (lymphome malin non hogkinien et infection à CMV étaient les pathologies les plus fréquemment en cause) puis les cancers non classant sida (11 %), les complications des hépatites (11 %), les atteintes cardiovasculaires (7 %), les infections bactériennes (6 %) et les suicides (4 %).Ces 864 patients décédés avaient un taux médian de lymphocytes CD4 de 3 96/mm et une charge virale ARN-VIH plasmatique médiane de 4,2 log10 copies/mL. Parmi eux, 149 (17 %) étaient en succès immuno-virologique après avoir reçu 3 un traitement antirétroviral (CD4 > 200/mm et ARN VIH plasmatique < 500 copies/mL) et 715 ne l’étaient pas.

CAUSE INITIALE DE DÉCÈS DES PATIENTS EN SUCCÈS IMMUNO-VIROLOGIQUE Les 3 principales causes de décès des 149 patients en succès immuno-virologique (figure 1) sous traitement antirétroviral étaient un cancer non classant sida (n = 36), une pathologie classant sida (n = 22) et une maladie cardiovasculaire (n = 22). Les 36 cancers non classants sida représentaient 24 % des causes initiales de décès.Il s’agissait de cancer du poumon et des voies respiratoires (n = 16),d’hépatocarcinome (n = 7 dont 5 liés au VHB et 2 au VHC), de cancer digestif (n = 3), d’hémopathie (n = 3) ou un autre cancer solide (n = 7). Pour les 22 patients décédés d’au moins une pathologie classant au stade sida (15 %), plusieurs pouvant être notifiées chez le même patient, les pathologies les plus fréquemment en cause étaient des tumeurs : lymphomes malins non hodgkiniens (n = 10),carcinomes du col utérin (n = 3),sarcome 4 décembre 2004 • tome 33 • n°21

T. May, C. Lewden, F. Bonnet, L. Heripret, S. Bevilacqua, É Jougla et al.

de Kaposi (n = 1), alors que les infections opportunistes majeures étaient peu souvent en cause (3 pneumocystoses, 3 toxoplasmoses, 3 cryptococcoses, 3 leucoencéphalopathies multifocales prles patients en succès étaient significativement moins classés sida (44 versus 77 %ogressives, 1 infection à cytomégalovirus, 1 infection à Mycobacterium avium, 1 pneumopathie bactérienne récurrente). Les cancers, qu’ils soient classants sida ou non, représentaient 34 % des causes initiales de décès. Pour les 22 patients décédés d’une maladie cardiovasculaire (15 %), il s’agissait essentiellement d’une coronaropathie ischémique (n = 8),d’un accident vasculaire cérébral (n = 3), d’une hypertension artérielle pulmonaire (n = 2) ou d’une thrombose veineuse (n = 2).Les autres principales causes de décès incluaient les évolutions terminales d’une hépatopathie C (hors hépatocarcinome) (16 soit 11 %), un suicide (16 soit 11 %), une infection bactérienne (14 soit 9 %). Un décès imputé aux antirétroviraux a été rapporté à 3 reprises (2 acidoses lactiques, 1 pancréatite). En comparaison, la répartition des principales causes de décès différait pour les 715 patients en échec immuno-virologique :sida pour 387 (54 %),complication de l’hépatite C non cancéreuse pour 61 (8 %), cancer non classant sida pour 73 (10 %), complication cardiovasculaire pour 41 (6 %),infection bactérienne pour 34 (5 %) (p < 0,001).

CARACTÉRISTIQUES DES PATIENTS DÉCÉDÉS SELON LA RÉPONSE IMMUNO-VIROLOGIQUE Les caractéristiques des patients décédés en succès 3 immuno-virologique (en médiane, CD4 368/mm ; ARNVIH plasmatique : 1,7 log10 cp/mL) ont été comparées à celles des autres patients décédés (en médiane, CD4 3 60/mm ; ARN-VIH plasmatique : 4,7 log 10 cp/mL) (tableau 1).La proportion d’hommes Mort subite (74 % et 80 %) ou Autres l’âge médian (41 ans) étaient comIatrogène parable dans les 2 Accident - Overdose groupes. Par rapInconnue port aux autres patients décédés, ) Infection bactérienne et avec une Suicide ancienneté du traiCirrhose post-VHC tement antirétroviral plus brève (3,5 Cardiovasculaire versus 4,7 ans). Sida Plus souvent nés Cancer en France (77 verEffectif : 0 10 20 30 40 sus 64 %), leur Figure 1 Répartition de la cause initiale de décès chez 149 patients mode de transmission de l’infection en succès immunovirologique, enquête Mortalité 2000 4 décembre 2004 • tome 33 • n°21

par le VIH était plus souvent lié à l’injection intraveineuse de drogue (40 versus 27 %). Une consommation excessive d’alcool, une hyperlipidémie, une co-infection par le VHC étaient plus fréquentes chez les patients décédés en succès par rapport à ceux décédés en échec immunovirologique.

Discussion Nous avons montré que la mortalité de cette population contrôlée par le traitement antirétroviral était due à des causes aussi variées que les cancers,les lymphomes,l’hépatite C, les accidents cardiovasculaires, les suicides ou les infections bactériennes et que les toxicomanes représentent une forte proportion de ces patients. Cette enquête réalisée 4 ans après la mise à disposition des traitements antirétroviraux dits hautement actifs a permis de rassembler, en 2000, en France, les données concernant 964 décès chez des patients infectés par le VIH.Elle a permis d’identifier,pour la première fois avec une représentativité satisfaisante, la répartition des causes de décès de l’ensemble des personnes infectées 6 par le VIH en France . En particulier la déclaration des cas de sida et celle de la séropositivité VIH, effective en France depuis janvier 2003, n’inclut pas la déclaration des décès survenus avant le stade sida. Près de 20 % de ces décès sont survenus chez des patients ayant favorablement répondu au traitement antirétroviral.Ce groupe de patients répondant favorablement au traitement antirétroviral représentait en France, au deuxième trimestre 3 2000, 57 % des 60 000 patients traités . Parmi les 149 patients répondeurs et décédés, 127 (85 %) d’entre eux ne sont pas décédés d’une affection classant sida et 83 (56 %) n’avaient jamais été classés au stade sida. La mortalité à court terme de ces patients répondeurs à un traitement antirétroviral, dit hautement actif, a été estimée 5 fois plus élevée que celle d’une population générale de même âge et de même sexe dans une cohorte fran4 çaise de patients infectés par le VIH . La proportion des cancers solides comme cause de décès au cours de l’infection par le VIH-1 est en augmentation 7,8 depuis quelques années .Les cancers pulmonaires sont les plus fréquents dans notre étude.Ceci peut s’expliquer par leur pronostic sévère, un traitement sub-optimal de la tumeur, les facteurs associés (tabagisme, alcoolisme, dénutrition, déficience immunitaire) et le vieillissement 9 de la population infectée par le VIH .Le nombre d’observations ne permet pas d’établir un profil de présentation particulier. Ces faits justifient selon nous d’accroître auprès des patients infectés par le VIH l’information sur les risques du tabac, d’aider les fumeurs au sevrage, de conseiller la réalisation annuelle d’un cliché thoracique et d’éduquer patients et médecins à la reconnaissance La Presse Médicale - 1489

A

R T I C L E

Causes et caractéristiques des décès des patients infectés par le VIH-1, en succès immuno-virologique sous traitement antirétroviral

O R I G I N A L

Tableau 1

Caractéristiques des patients décédés selon le type de réponse immuno-virologique - Enquête Mortalité 2000 Élément de comparaison

Succès* (n = 149) Échec* (n = 715)

p

CD4 + médians (/mm3)

368

60

0,001

ARN-VIH médian (log10 cp/mL)

1,7

4,7

0,001

Âge médian (années)

41

41

0,41

Sexe masculin (%)

74

80

0,17

Groupe de transmission (%) Homo-bisexualité Toxicomanie IV Hétérosexualité

22 40 30

29 27 34

Durée connue de la séropositivité (médiane) (années) 8,3

7,6

Ancienneté du traitement antirétroviral (années)

3,5

4,7

0,04

Stade sida (%)

44

77

0,001

VHC+ (%)

45

33

0,01

Hyperlipidémie (%)

19

11

0,01

Né en France (%)

77

64

0,05

0,01

0,06

Précarité socio-économique (%)

28

34

0,16

Consommation excessive d’alcool (%)

38

28

0,02

Toxicomanie active (%)

14

11

0,09

Tabagisme (%)

59

52

0,13

Antécédent psychiatrique (%)

29

24

0,17

Les patients étaient considérés en succès immuno-virologique s’ils avaient déjà reçu un traitement antirétroviral et si la dernière mesure disponible avant le décès était 3 CD4 > 200/mm et ARN-VIH < 500 copies/mL ; sinon ils étaient en échec.

précoce des premiers symptômes évocateurs du cancer pulmonaire. Le potentiel oncogène des Papillomavirus dans la survenue des carcinomes du col utérin ou des cancers anorectaux est bien connu ainsi que l’absence d’association entre le degré d’immunodépression et le 10 risque de survenue d’un cancer du col utérin .En cas de néoplasies intra-épithéliales cervicales de bas grade, une surveillance gynécologique attentive (colposcopie et biopsie du col une ou deux fois par an) est recommandée. De même, il est recommandé de proposer aux patients ayant des pratiques de rapports anaux réceptifs 3 une surveillance avec une anuscopie annuelle . Concernant les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH), si leur incidence a diminué depuis quelques années chez les patients infectés par le VIH, elle n’a cependant pas baissé de façon aussi spectaculaire que celle des infections opportunistes majeures (toxoplasmose, CMV, infections à M. avium, cryptococcose, cryp5,11 tosporidiose) . Les LMNH, malgré quelques progrès thérapeutiques au cours du sida , restent de pronostic 12 très sévère avec une survie à 2 ans de 41 % .La durée de l’infection par le VIH, l’âge, un déficit immunitaire prolongé et une stimulation polyclonale des lymphocytes B infectés par le virus Epstein-Barr (EBV) sont des facteurs 13 de risque identifiés pour leur développement . L’ab1490 - La Presse Médicale

sence de marqueurs précoces et spécifiques de l’évolution lymphomateuse est aussi un facteur pénalisant. Cependant, un lymphome survenant chez un patient en succès immuno-virologique doit être traité comme tout lymphome, indépendamment de l’infection par le VIH, tout en sachant que le risque de complications infectieuses reste élevé dans le contexte du VIH. Le rôle du virus de l’hépatite C (VHC) parmi les causes de décès des patients de notre série, mérite également d’être souligné. Près de la moitié des patients décédés avec une réponse immuno-virologique sont co-infectés par le VIH et le VHC, co-infection virale liée à des modes de transmission identiques chez le toxicomane par voie intraveineuse.Du fait de l’efficacité de la trithérapie antirétrovirale sur le VIH,les défaillances hépatiques liées au VHC chez des patients infectés depuis plus de 10 ans sont de plus en plus fréquentes d’autant que l’infection par le VIH accélère l’évolution cirrhogène du VHC dans un délai réduit de moitié, que ces patients sont volontiers consommateurs excessifs d’alcool et que la trithérapie antirétrovirale ne réduit pas la charge virale VHC 14,15 .Ce contexte souligne l’imde ces patients co-infectés portance pour ces patients d’une aide à la mise en place d’un programme de sevrage alcoolique et d’interruption de la toxicomanie active afin de permettre la mise en route d’un traitement par peg-interféron et ribavirine contre le VHC associé à la thérapie antirétrovirale. La quatrième cause de décès est liée aux complications cardiovasculaires (infarctus,embolie pulmonaire,accident vasculaire, etc.). Ce type de complications est plus fréquent depuis quelques années chez les patients infectés 16,17 . Là par le VIH ayant bien répondu à leur traitement aussi, les facteurs de risques se surajoutent : population vieillissante, sexe masculin, hyperlipémie souvent favori18 sée par la multithérapie antirétrovirale, tabagisme . Il est donc licite,dans le suivi de tout patient,de pratiquer selon nous dès l’initiation d’un traitement antirétroviral un bilan des facteurs de risque cardiovasculaires,de recommander l’arrêt du tabac,de contrôler le surpoids,de conseiller des mesures hygiéno-diététiques,de réaliser semestriellement un bilan lipidique complet avec mesure du HDL et du LDL cholestérol et de corriger les troubles métaboliques. Suicide et overdose représentent 12 % des décès.Le pourcentage élevé de patients buveurs excessifs,toxicomanes actifs ou atteints de troubles psychiatriques au sein de ce groupe pourrait expliquer cette proportion élevée. Il convient de renforcer les consultations de soutien psychologique et de soins psychiatriques dans les consultations et hospitalisations de jour des services accueillant des personnes infectées par le VIH. Des séries ont confirmé le rôle délétère de la poursuite de la toxicoma19,20 . nie active dans l’évolution de l’infection par le VIH La dernière cause fréquente de décès est représentée par 4 décembre 2004 • tome 33 • n°21

T. May, C. Lewden, F. Bonnet, L. Heripret, S. Bevilacqua, É Jougla et al.

les infections bactériennes,septicémies à staphylocoques chez des toxicomanes, infections à staphylocoques ou à Pseudomonas sur cathéters veineux centraux ou à chambre implantable compliquant une chimiothérapie de cancers ou de lymphomes. Trois décès ont été imputés au traitement antirétroviral, 2 par acidose lactique et 1 par pancréatite aiguë. L’apparition d’une fatigabilité musculaire, de myalgies ou paresthésies, de nausées ou douleurs abdominales sous traitement antirétroviral justifie un dosage des lactates pour reconnaître précocement une acidose lactique secondaire à une toxicité mitochondriale des antirétroviraux.

En conclusion Cette étude révèle qu’au cours de l’année 2000, près de 20 % des décès recensés chez des personnes infectées par le VIH sont survenus malgré un bilan immuno-virologique stabilisé. Pour poursuivre la décroissance de la mortalité au sein de cette population, actuellement majoritaire parmi les patients suivis en milieu hospitalier, une surveillance toute particulière et des mesures de prévention devraient être mises en place avec le concours des patients parmi lesquelles on peut citer prioritairement :la maîtrise de la consommation d’alcool et du tabac, l’arrêt de la toxicomanie active, le contrôle de l’hyperlipémie, la prise en charge des troubles neuropsychiatriques,le dépistage précoce des cancers pulmonaires,du col utérin et de la marge anale, la prise en charge thérapeutique de la Références 1 Mocroft A, Vella S, Benfiels T.L et al. Changing patterns of mortality accross Europe in patients infected with VIH1. EuroSIDA Study Group. Lancet, 1998; 352: 1725-30. 2 Costagliola D, Lievre L, Mary-Krause M. Caractéristiques de l’infection à VIH en 2001. In G. Pons, J.M. Treluyer, S. Blanche et al. Médicaments du sida de l’enfant et de l’adulte. Springer Verlag, Paris; 2002: 1-9. 3 Delfraissy JF. Prise en charge des personnes infectées par le VIH. Rapport 2002 – Recommandations du groupe d’expert. Flammarion, Paris. 4 Lewden C, Raffi F, Chene G, Sobel A, Leport C, Aproco study group. Mortality in a cohort of HIV-infected adults started on a protease inhibitor-containing therapy : standardization to the general population. J. Acquir Immune Defic Syndr 2001; 26: 480-2. 5 Jaggy C, Von Overbeck J, Ledergerber B et al. Mortality in the Swiss HIV Cohort Study (SHCS) and the Swiss general population. Lancet 2003; 362: 877-8. 6 Lewden C, Salmon D, Morlat P et al. Causes de décès des personnes infectées par le VIH en 2000: persistance du sida, rôle émergent des cancers et des hépatites. Bull Epidemiol Hebd 2004 ; 17 :67-8. 7 Bower N, Powles T, Nelson N et al. HIV related lung cancer in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2003; 17: 371-5. 4 décembre 2004 • tome 33 • n°21

fibrose post-hépatite C. La reconduction d’une nouvelle enquête réalisée en 2005 avec la même méthodologie nous apparaît utile pour apprécier les tendances au cours du temps et certaines de ces recommandations étant déjà en place dans les services hospitaliers. ■ CE

Q U I É TA I T C O N N U

• Le nombre de décès chez les patients infectés par le VIH en France reste supérieur à 1 000 / an. • Lymphomes malins non hodgkiniens et infections à cytomégalovirus (CMV) sont devenus les causes les plus fréquentes de décès au stade sida. • L’application des mesures de prévention auprès des patients infectés par le VIH tels la réduction de la consommation d’alcool, l’arrêt de la toxicomanie, le contrôle de l’hyperlipémie sont indispensables pour réduire la mortalité des patients infectés par le VIH. • Le sida ne représente que la moitié des causes de décès des patients infectés par le VIH en France. CE

Q U ’ A P P O R T E L’ A R T I C L E

• Près de 20 % des décès des patients infectés par le VIH surviennent alors que le bilan immuno-virologique est contrôlé par la trithérapie antirétrovirale. • Les cofacteurs de l’infection par le VIH (infection par le VHC, toxicomanie active, alcoolisme, hyperlipémie) jouent un rôle déterminant dans la survenue des décès des patients immuno-virologiquement contrôlés. • Les cancers du poumon, les hépatocarcinomes, les affections cardiovasculaires, les cirrhoses post-hépatite C, les suicides et les infections bactériennes sont des causes fréquentes de décès chez les patients VIH immuno-virologiquement contrôlés.

8 Herida M, Mary-Krause N, Kaphan R et al. Incidence of non AIDS-defining cancers before and during the HAART era in a cohort of HIV-infected patients. J Clin Oncol 2003; 21: 3447-53. 9 Timelli V, Spina M, Sandri S et al. Lung carcinoma in 36 patients with human immunodeficiency virus infection. The italian cooperative group on AIDS and tumors. Cancer 2000; 88: 563-9. 10 Frisch N, Biggar J, Goedert J/J. HPV associated cancers in patients with HIV and AIDS. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1500-10. 11 Besson C, Goubar A, Gabarre J et al. Changes in AIDS related lymphoma since the era of highly active antiretroviral therapy. Blood 2001; 98: 2339-44. 12 Louie JK, Hsu LC, Osmond DH, Katz MH, Schwarcz SK. Trends in causes of death among persons with acquired immunodeficiency syndrome in the era of highly active antiretroviral therapy, San Francisco, 1994-98. J Inf Dis 2002; 186: 1023-7. 13 Grulich AE, Wan X, Law MG et al. B-cell stimulation and prolonged immunodeficiency are risk factors for nonHodgkin’s lymphoma in people with Aids. AIDS 2000; 14: 133-40. 14 Tedaldi EM, Baker RK, Morr Man AC et al. Influence of coinfection with hepatitis C virus on morbidity and mortality due to human immunodeficiency virus infection in era of highly active antiretroviral

therapy. Clin Inf Dis 2003; 36: 363-7. 15 Qurishi N, Kreuzberg C, Luchters G et al. Effect of antiretroviral therapy on liver-related mortality in patients with HIV and hépatitis C virus coinfection. Lancet 2003; 362: 1708-13. 16 Mary-Krause M, Cotte L, Simon A, Partisani M, Costagliola D and Clinical Epidemiology Group from the French Hospital Database. Increased risk of myocardial infarction with duration of protease inhibitor therapy in HIV-infected men. AIDS 2003; 17: 2529-31. 17 Friss-MollerN, Sabin CA, Weber R, D’Arminio Monforte A et al. Data Collection an Adverse Events of Anti-HIV Drugs (DAD) Study Group. Combination antiretroviral therapy and the risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 349: 1993-2003. 18 Saves M, Chene G, Ducimetière D, Leport C, Lemoal G et al. Risk factors for coronary heart disease in patients treated for human immunodeficiency virus infection compared with the general population. Clin Inf Dis 2003; 37: 292-8. 19 Lucas GM, Cheever LW, Chasson RE, Moore R.D. Determinants effects of continued illicit drug use on the treatment of HIV-1 infection. J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 27: 251-59. 20 Cascade collaboration. Determinants of survival following HIV-1 seroconversion after the introduction of HAART. Lancet 2003; 362: 1267-74. La Presse Médicale - 1491

A

R T I C L E

Causes et caractéristiques des décès des patients infectés par le VIH-1, en succès immuno-virologique sous traitement antirétroviral

O R I G I N A L

Annexe Soutien financier Agence nationale de recherche sur le sida (ANRS) - Action coordonnée n°5 (AC5) Sidaction - Ensemble contre le sida

Autres soutiens Association des professeurs de pathologie infectieuse et tropicale (APPIT) Fédération nationale des centres de lutte contre le sida (FNCLS) Société nationale française de médecine interne (SNFMI) Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) Centre d'information et de soins de l'immunodéficience humaine (CISIH) Réseau ville-hôpital (RVH)

Groupe d’étude Mortalité 2000 Coordination scientifique : Geneviève Chêne, Thierry May, Philippe Morlat, Dominique Salmon, Dominique Costagliola, Eric Jougla Observateurs : François Dabis, JeanFrançois Delfraissy, Catherine Leport, Patrick Yéni Médecins correspondants : Laurence Héripret, Sibylle Bévilacqua, Fabrice Bonnet, Charlotte Lewden Équipe technique : Jean Boileau, Mallorie Dellac, Sylvie Dutoit, Valérie Mazou Aide technique : Marthe-Aline Jutand, Gérard Pavillon Centres participants : Agen (Y. Imbert), Aix-en-Provence (T. Allègre, M. Marquiant), Ajaccio (JF. Abino), Albi (P. Barel), Alès (A. Lagier), Amiens (JL. Schmit, JP. Denoeux, Poulain), Angers (JM. Chennebault, J. Loison), Annecy (JP. Bru, J. Gaillat), Arcachon (A. Dupont), Argenteuil (M. Pulik), Arras (JF. Bervar), Avignon (G. Lepeu), Bagnolssur-Cèze (C. Guglielminotti), Bar-Le-

1492 - La Presse Médicale

Duc (P. Evon), Basse-Terre (F. Boulard), Bayonne (F. Bonnal), Bazas (M. Amanieu), Beauvais (JL. Dutel, Y. Courouble, K. Ghomari), Belfort (JP. Faller), Besançon (H. Gil, JM. Estavoyer, B. Hoen, R. Laurent, DA. Vuitton, G. Achard, F. Cocquet), Bobigny (L. Guillevin, M. Bentata, B. Jarousse, P. Honoré-Berlureau), Bondy (M. Thomas, V. Jeantils), Bordeaux (J. Beylot, P. Morlat, F. Bonnet, M. Dupon, M. Le Bras, JM. Ragnaud, F. Moreau, B. Portal, Renoux, Terrier, Guiguen), BoulogneBillancourt (T. Hanslik), Boulogne (E. Rouveix, H. Berthé), Bourg-en-Bresse (P. Granier), Brest (M. Garré, MC. Derrien, F. Klotz, B. Sassolas), Briançon (P. Brousse), Caen (C. Bazin, P. Letellier, P. Feret), Cayenne (M. Sobesky, P. Coupié, V. Walter), Château-du-Loir (JP. Boinet), Clamart (F. Boué, AM. Delevalle), ClermontFerrand (H. Laurichesse), Clichy (B. Fantin), Colmar (N. Plaisance, JL Wiederkehr), Colombes (P. Vinceneux, E. Mortier), Compiègne (P. Veyssier, D. Merrien), CorbeilEssonnes (A. Devidas), Coulommiers (M. Gatfosse), Créteil (A. Schaeffer, A. Sobel, JD. Magnier, M. Choustermann, V. Garrait), Dax (P. Loste), Digne-Les-Bains (P. Granet-Brunello), Dijon (H. Portier), Dunkerque (F. Bonnevie, Wetterwaud), Epinal (H. Jeanmaire), Fort-de-France (G. Sobesky, A. Cabié), Fréjus (E. Counillon), Garches (C. Perronne, J. Salomon), Grenoble (JP. Stahl, P. Leclercq), La Roche-sur-Yon (P. Perré, O. Aubry), La Rochelle (I. Courbes, E. Brottier-Mancini), Laval (JC. Hoel), Le Chesnay (JP. Bedos, J. Doll, J. Laffay, A. Greder-Brelan), Le Kremlin-Bicêtre (JF. Delfraissy, C. Goujard, Y. Quertainmont, MT. Rannou), Libourne (P. Legendre), Longjumeau (Y. Le Mercier, B. Mougeon), Lons-le-Saunier (D.

Baborier), Lure (Y. Selles), Lyon (JL. Touraine, JM. Livrozet, C. Trepo, E. Garcia, V. Guéripel, D. Peyramond, C. Lalain), Mantes-la-Jolie (F. Trémolières), Marmande (J. Testaud), Marseille (JP. Delmont, J. Moreau, X. Lemaître, G. Fabre, JA. Gastaut, J. Soubeyrand, T. Gamby, H. Gallais, V. Lecomte), Mende (P. Meissonier), Metz (P. Bernard, B. Christian), Monaco (B. Taillan), Montfermeil (M. Consoli, M. Echard, N. Delas), Montpellier (J. Reynes, M. Brunel, V. Faucherre, C. Tramoni, C. Merle), Mulhouse (G. Beck-Wirth, P. Henon, M. Benomar), Nanterre (M. Ruel, K. Chemlal), Nantes (F. Raffi, C. Guerbois), Nevers (JC. Lebas de la Cour, Musat), Nice (JP. Cassuto, P. Dellamonica, C. Senesi), Nîmes (JM. Mauboussin), Niort (JM. Descamps), Nouméa (F. Lacassin), Noyon (F. Grihon), Oloron-Ste-Marie (M. Begorre), Orléans (T. Prazuck, C. Mille, P. Arsac, P. Vilanou), Papeete (G. Soubiran), Paris Alfred-Fournier (F. Lunel-Fabiani, Cergely) Bichat (JL. Vildé, P. Yéni, JP. Coulaud, B. Régnier, E. Bouvet, M. Auburtin, Y. Bennai, C. Gaudebout, C. Mandet), Boucicaut (B. Patri, P. Bellaiche) Cochin (D. Sicard, D. Salmon, L. Héripret), Croix-Saint-Simon (G. Raguin) Fernand-Vidal (F. Questel) Georges-Pompidou (M. Kazatchkine, H. Durand, W. Lowenstein, L. Weiss, D. Batisse, Marinier-Roger, D. TisnéDessus), Laennec (JM. Andrieu, FC. Hugues, F. Dendoune) Lariboisière (C. Caulin, JM. Salord, N. Bonfanty) Moulin-Joly (M. Bary) Necker (B. Dupont, JP. Viard) Pitié-Salpétrière (S. Herson, A. Simon-Coutellier, F. Bricaire, P. Bossi, L. El Hajj, V. Zeller,C. Brançon) Rothschild (W. Rozenbaum, S. Thévenet) SaintAntoine (PM. Girard, JC. Imbert, O. Picard, MC. Meyohas, JL. Meynard, N. Desplanques, D. Berriot, B.

Gaujour) Saint-Louis (P. Morel, D. Séréni, C. Lascoux-Combes, JM. Decazes, JM. Molina, D. Ponscarme) Saint-Joseph (J. Gilquin, A. Cros) Tenon (CY. Mayaud, E. Bergot, M. Wislez, C. Zurita), Périgueux (P. Lataste, M. Roques), Perpignan (H. Cros), Pessac (JL. Pellegrin, S. Tchamgoué), Pointe-à-Pitre (M. Strobel), Poissy (H. Masson), Poitiers (B. Becq-Giraudon, G. Le Moal), Pontoise (O. Danne), Quimper (P. Perfezon), Reims (G. Rémy, C. Rouger, I. Béguinot), Rennes (C. Michelet, C. Arvieux, MC. Delmont), Roanne (G. Chaumentin), Rochefort (MT. Climas), Rouen (F. Caron, I. Gueit, F. Lecomte), Saint Brieuc (G. Dien, C. Devaurs), Saint Denis (D. Méchali, MA. Khuong), Saint Denis de la Réunion (C. Gaud), Saint Etienne (F. Lucht, A. Frésard, P. Cathebras, V. Ronat), Saint Laurent du Maroni (F. Bissuel), Saint Lo (P. Hazera), Saint Mandé (R. Roué, T. Debord), Saint Michel (M. Bonnefoy), Saint Nazaire (C. Micheau), Saint Omer (H. Monnot), Saint Pierre de la Réunion (P. Poubeau), Saintes (T. Pasdeloup), Sarrebourg (E. Grillat), Saverne (F. Loth), Sète (B. Kitschke), Soissons (D. Line), Strasbourg (JM. Lang, P. Fraisse, G. Ruellan, P. Fisher), Suresnes (O. Blétry, D. Zucman), Tarbes (J. Petitou), Thionville (M. Grandidier), Toulon (A. Lafeuillade, JP. de Jaureguiberry), Toulouse (P. Massip, L. Cuzin), Tourcoing (Y. Mouton, F. Ajana), Tours (P. Choutet, JM. Besnier), Troyes (E. Libbrecht), Valence (R. Riou), Valenciennes (C. Fontier), Vandoeuvre-les-Nancy (T. May, S. Bévilacqua), Vernon (Richard), Villejuif (D. Vittecoq, M. Malet, MH. Salamagne, C. Boliot), Villeneuve-Saint-Georges (C. Lafaix, O. Patey), Villeneuve-sur-Lot (E. Buy).

4 décembre 2004 • tome 33 • n°21