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Cefalea de larga evolución
Coderreolos lectores Cefalea de larga evolución Sr. Director: Presentamos el caso de una mujer de 60 años que acudió a nuestra consulta por presentar episodios de cefalea nocturna sin otra sintomatología acompañante. La exploración física no reveló ningún hallazgo patológico. Se pidió una analítica cuyos parámetros estuvieron dentro del rango de la normalidad. Posteriormente, se solicitaron una resonancia magnética (RMN), que mostró una lesión infeccioso-inflamatoria en el seno esfenoidal (fig. 1), y una tomografía computarizada (TAC) de senos paranasales, que reveló la presencia de una ocupación del seno esfenoidal con diferentes densidades en su interior asociando, además, una reacción de esclerosis ósea (fig. 2). Ante este hecho se propuso a la paciente la posibilidad de una intervención quirúrgica mediante cirugía endoscópica con fines diagnósticos y terapéuticos que aceptó. Se abordó el seno esfenoidal encontrándose una masa con hifas que fue enviada para su estudio a los servicios de anatomía patológica y microbiología, realizándose una exéresis completa de la lesión. El resultado de la lesión fue el de micetoma esfenoidal por Aspergillus. La paciente presentó una gran mejoría tras la intervención quirúrgica y no requirió otros tratamientos. La enfermedad aislada en el seno esfenoidal constituye el 2% de la patología nasosinusal, siendo, en la mayoría de los casos, inflamatorias. Es poco frecuente la invasión fúngica del seno esfenoidal, sobre todo en pacientes inmunocompetentes, siendo el agente causal más frecuente el Aspergillus.
Figuras 2. TAC: ocupación del seno esfenoidal con distintas densidades que asocia una reacción de esclerosis ósea.
Debido a su menor flujo aéreo, la afectación aislada del seno esfenoidal es menos frecuente. Es poco frecuente la afectación nasal, lo que hace pensar que no tiene relación con una rinosinusitis previa. Parece tener relación con la inhalación de esporas, que puede convertirse en patógeno en condiciones anaeróbicas. La sintomatología que producen es muy variada: cefalea, dolor retroocular, exoftalmos, diplopía e incluso ceguera. El síntoma más frecuente es la cefalea, que se puede agravar con las maniobras de Valsalva e incluso interferir de forma importante en el sueño por su escasa respuesta a los analgésicos. Para un manejo terapéutico efectivo es necesaria la realización de TAC o RMN. El diagnóstico definitivo se obtiene del estudio histológico de la mucosa sinusal o de la masa en el interior del seno. Las formas de presentación de la infección fúngica en senos paranasales son: 1. Forma aguda fulminante: se produce una alta mortalidad debido al estado de inmunosupresión que favorece su extensión a través de la diseminación hematógena. 2. Forma indolente en inmunocompetentes: provoca inflamación crónica, circunscrita sin extensión a otros tejidos. 3. Forma micetoma: sin erosión ósea pero con esclerosis y ligera respuesta inflamatoria. 4. Forma alérgica: infección crónica en pacientes jóvenes inmunocompetentes con antecedentes de atopia y síntomas nasales como insuficiencia ventilatoria nasal o pólipos. El tratamiento de elección es la cirugía y los corticoides postoperatorios se dejan para casos difíciles. Bibliografía recomendada
Figuras 1. RMN: lesión ineccioso-inflamatoria en el seno esfenoidal.
156 FMC. 2011;18(3):156-62
Castelnuovo P, Pagella F, Semino L, De Bernardi F, Delü G. Endoscopio treatment of the isolated sphenoid sinus lesions. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005;262:142-7. Chopra H, Dua K, Malhotra V, Gupta R, Puri H. Invasive fungal sinusitis of isolated sphenoid sinus in immunocompetent subjects. Mycoses. 2006;49:30-6.
Correo de los lectores
Deligny C, Le Thi Huong D, Grivois JP, Clero D, Bodaghi B, Piette JC. Optic neuropathy revealing invasive aspergillosis of ethmoid and sphenoid sinuses. La revue de médecin interne. 2005;26:425-6. Martín T, Smith T, Smith M, Loehrl T. Evaluation and surgical management of isolated sphenoid sinus disease. Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002;128:1413-9. Ruoppi P, Seppä J, Pukkila M, Nuutinen J. Isolated sphenoid sinus diseases: report of 39 cases. Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000;126:77781. Sivak-Callcott J, Livesley N, Nugent R, Rasmussen S. Localized invasive sino-orbital aspergillosis characteristic features. Br J Ophtalm. 2004;88:681-7. Takahiko Y, Shibano K, Isoeda T, Hoshi A, Matsuura Y, Sugiura Y, et al. Intracraneal invasive aspergillosis originating in the sphenoid sinus: a successful treatment with high-dose itraconazole in three cases. Tohoku J Exp Med. 2004;20:133-9.
Rebeca de la Fuente Cañibano y María Gil Melcón Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca. España.
Traumatismo craneoencefálico autolítico Sr. Director: El caso que se presenta a continuación es el de una mujer de 30 años de edad, sin antecedentes de interés salvo hipertiroidismo, soltera, sin antecedentes autolíticos previos. Fue encontrada en el interior de un vehículo en situación inconsciente y presencia de abundante sangre. Se avisa al servicio de emergencias 112 que objetiva la presencia de herida contusa, con orificio, a nivel interciliar. Exploración neurológica con Glasgow, diez. En el informe del servicio de urgencias se indica la presencia de herida fronto-medial por arma de aire comprimido. El arma utilizada, según información verbal de quien realizó el hallazgo, es un instrumento comúnmente usado para el sacrificio de animales (fig. 1) denominado “adormecedor de animales”. El instrumento presenta en su boca un pistón, que una vez apretado el gatillo, se sale hacia el exterior. A la paciente se le practica una tomografía computarizada (TC) craneal (fig. 2) que fue informado como presencia de fractura craneal con desplazamiento de esquirlas hacia encéfalo, hemorragia subaracnoidea en surcos de la convexidad y sistema ventricular. Edema cerebral. Los intentos autolíticos son una de las mayores causas de muerte, sobre todo entre los hombres. El suicidio en Europa es la segunda causa más común de muerte entre los 15 a 44 años. Para las mujeres de la misma edad, el suicidio es la cuarta causa más común de muerte. El suicidio causa sufrimiento en la víctima pero también en las personas cercanas1. En España, según los últimos datos oficiales, existen 4,5 suicidios por cada 100.000 habitantes, aumentando la incidencia con la edad. Es notoria la influencia de los tóxicos en los jóvenes, siendo
Figuras 2. Tomografía computarizada craneal.
la adolescencia, la drogodependencia y la patología asociada, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, una de las causas principales del suicidio en los jóvenes2, así como la patología psiquiátrica3 y los problemas conyugales4. No suelen existir variaciones regionales dentro de un mismo país5. Por otro lado, hay que diferenciar entre suicidio consumado, siendo la proporción de los varones de 3:1 con respecto a las mujeres y la edad más proclive a partir de los 40 años (esta última población forma el 70% de los suicidios) e intento de suicidio, estando formado en un 65% por mujeres menores de 40 años. Los métodos que han sido utilizados para el suicidio son muy variados, aunque mantienen unos patrones similares. Los métodos violentos son los más frecuentes, sobre todo en varones. La precipitación, el ahorcamiento, las armas blancas o las de fuego tienen una alta letalidad. Las lesiones craneales y cerebrales penetrantes suelen estar originadas en un 75% por intentos de suicidio6. El envenenamiento es un método clásico en las mujeres, con psicofármacos y analgésicos, teniendo una baja letalidad. La asfixia por gases, como el monóxido de carbono, o los gases producto de combustión era el método más frecuente, propio de los varones, aunque ya no es así. Bibliografía 1. Jacobsson L, Renberg ES. On suicide and suicide prevention as a public health issue. Med Arh. 1999;53:175-7. 2. Adlaf EM, Zdanowicz YM. A cluster-analytic study of substance pro blems and mental health among street youths. Am J Drug Alcohol Abuse. 1999;25:639-60. 3. Tejedor Azpeitia M, Díaz Pérez A, Álvarez Martínez E, Castillón Zazurca J, Pericay Hosta J. Attempted suicide: epidemiological changes between 1969-1996. A retrospective study of 1.150 cases. Actas Esp Psi quiatr. 1999;27:292-7. 4. Doyle JP, Frank E, Saltzman LE, McMahon PM, Fielding BD. Domestic violence and sexual abuse in women physicians: associated medical, psychiatric, and professional difficulties. J Womens Health Gend Based Med. 1999;8:955-65. 5. Lester D. Regional variation of suicide in Austria. Percept Mot Skills. 1999;89:194. 6. Vajkoczy P, Schurer L, Munch E, Schmiedek P. Penetrating craniocerebral injuries in a civilian population in mid-Europe. Clin Neurol Neurosurg. 1999;101:175-81.
Laurentino Gil Vallea y Yasmina López Valleb Figuras 1. “Adormecedor de animales”.
aMédico
de Familia
bDUE.
FMC. 2011;18(3):156-62 157
Figuras 2. TAC: ocupación del seno esfenoidal con distintas densidades que asocia una reacción de esclerosis ósea.
Debido a su menor flujo aéreo, la afectación aislada del seno esfenoidal es menos frecuente. Es poco frecuente la afectación nasal, lo que hace pensar que no tiene relación con una rinosinusitis previa. Parece tener relación con la inhalación de esporas, que puede convertirse en patógeno en condiciones anaeróbicas. La sintomatología que producen es muy variada: cefalea, dolor retroocular, exoftalmos, diplopía e incluso ceguera. El síntoma más frecuente es la cefalea, que se puede agravar con las maniobras de Valsalva e incluso interferir de forma importante en el sueño por su escasa respuesta a los analgésicos. Para un manejo terapéutico efectivo es necesaria la realización de TAC o RMN. El diagnóstico definitivo se obtiene del estudio histológico de la mucosa sinusal o de la masa en el interior del seno. Las formas de presentación de la infección fúngica en senos paranasales son: 1. Forma aguda fulminante: se produce una alta mortalidad debido al estado de inmunosupresión que favorece su extensión a través de la diseminación hematógena. 2. Forma indolente en inmunocompetentes: provoca inflamación crónica, circunscrita sin extensión a otros tejidos. 3. Forma micetoma: sin erosión ósea pero con esclerosis y ligera respuesta inflamatoria. 4. Forma alérgica: infección crónica en pacientes jóvenes inmunocompetentes con antecedentes de atopia y síntomas nasales como insuficiencia ventilatoria nasal o pólipos. El tratamiento de elección es la cirugía y los corticoides postoperatorios se dejan para casos difíciles. Bibliografía recomendada
Figuras 1. RMN: lesión ineccioso-inflamatoria en el seno esfenoidal.
156 FMC. 2011;18(3):156-62
Castelnuovo P, Pagella F, Semino L, De Bernardi F, Delü G. Endoscopio treatment of the isolated sphenoid sinus lesions. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2005;262:142-7. Chopra H, Dua K, Malhotra V, Gupta R, Puri H. Invasive fungal sinusitis of isolated sphenoid sinus in immunocompetent subjects. Mycoses. 2006;49:30-6.
Correo de los lectores
Deligny C, Le Thi Huong D, Grivois JP, Clero D, Bodaghi B, Piette JC. Optic neuropathy revealing invasive aspergillosis of ethmoid and sphenoid sinuses. La revue de médecin interne. 2005;26:425-6. Martín T, Smith T, Smith M, Loehrl T. Evaluation and surgical management of isolated sphenoid sinus disease. Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002;128:1413-9. Ruoppi P, Seppä J, Pukkila M, Nuutinen J. Isolated sphenoid sinus diseases: report of 39 cases. Arch Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000;126:77781. Sivak-Callcott J, Livesley N, Nugent R, Rasmussen S. Localized invasive sino-orbital aspergillosis characteristic features. Br J Ophtalm. 2004;88:681-7. Takahiko Y, Shibano K, Isoeda T, Hoshi A, Matsuura Y, Sugiura Y, et al. Intracraneal invasive aspergillosis originating in the sphenoid sinus: a successful treatment with high-dose itraconazole in three cases. Tohoku J Exp Med. 2004;20:133-9.
Rebeca de la Fuente Cañibano y María Gil Melcón Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Salamanca. España.
Traumatismo craneoencefálico autolítico Sr. Director: El caso que se presenta a continuación es el de una mujer de 30 años de edad, sin antecedentes de interés salvo hipertiroidismo, soltera, sin antecedentes autolíticos previos. Fue encontrada en el interior de un vehículo en situación inconsciente y presencia de abundante sangre. Se avisa al servicio de emergencias 112 que objetiva la presencia de herida contusa, con orificio, a nivel interciliar. Exploración neurológica con Glasgow, diez. En el informe del servicio de urgencias se indica la presencia de herida fronto-medial por arma de aire comprimido. El arma utilizada, según información verbal de quien realizó el hallazgo, es un instrumento comúnmente usado para el sacrificio de animales (fig. 1) denominado “adormecedor de animales”. El instrumento presenta en su boca un pistón, que una vez apretado el gatillo, se sale hacia el exterior. A la paciente se le practica una tomografía computarizada (TC) craneal (fig. 2) que fue informado como presencia de fractura craneal con desplazamiento de esquirlas hacia encéfalo, hemorragia subaracnoidea en surcos de la convexidad y sistema ventricular. Edema cerebral. Los intentos autolíticos son una de las mayores causas de muerte, sobre todo entre los hombres. El suicidio en Europa es la segunda causa más común de muerte entre los 15 a 44 años. Para las mujeres de la misma edad, el suicidio es la cuarta causa más común de muerte. El suicidio causa sufrimiento en la víctima pero también en las personas cercanas1. En España, según los últimos datos oficiales, existen 4,5 suicidios por cada 100.000 habitantes, aumentando la incidencia con la edad. Es notoria la influencia de los tóxicos en los jóvenes, siendo
Figuras 2. Tomografía computarizada craneal.
la adolescencia, la drogodependencia y la patología asociada, como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, una de las causas principales del suicidio en los jóvenes2, así como la patología psiquiátrica3 y los problemas conyugales4. No suelen existir variaciones regionales dentro de un mismo país5. Por otro lado, hay que diferenciar entre suicidio consumado, siendo la proporción de los varones de 3:1 con respecto a las mujeres y la edad más proclive a partir de los 40 años (esta última población forma el 70% de los suicidios) e intento de suicidio, estando formado en un 65% por mujeres menores de 40 años. Los métodos que han sido utilizados para el suicidio son muy variados, aunque mantienen unos patrones similares. Los métodos violentos son los más frecuentes, sobre todo en varones. La precipitación, el ahorcamiento, las armas blancas o las de fuego tienen una alta letalidad. Las lesiones craneales y cerebrales penetrantes suelen estar originadas en un 75% por intentos de suicidio6. El envenenamiento es un método clásico en las mujeres, con psicofármacos y analgésicos, teniendo una baja letalidad. La asfixia por gases, como el monóxido de carbono, o los gases producto de combustión era el método más frecuente, propio de los varones, aunque ya no es así. Bibliografía 1. Jacobsson L, Renberg ES. On suicide and suicide prevention as a public health issue. Med Arh. 1999;53:175-7. 2. Adlaf EM, Zdanowicz YM. A cluster-analytic study of substance pro blems and mental health among street youths. Am J Drug Alcohol Abuse. 1999;25:639-60. 3. Tejedor Azpeitia M, Díaz Pérez A, Álvarez Martínez E, Castillón Zazurca J, Pericay Hosta J. Attempted suicide: epidemiological changes between 1969-1996. A retrospective study of 1.150 cases. Actas Esp Psi quiatr. 1999;27:292-7. 4. Doyle JP, Frank E, Saltzman LE, McMahon PM, Fielding BD. Domestic violence and sexual abuse in women physicians: associated medical, psychiatric, and professional difficulties. J Womens Health Gend Based Med. 1999;8:955-65. 5. Lester D. Regional variation of suicide in Austria. Percept Mot Skills. 1999;89:194. 6. Vajkoczy P, Schurer L, Munch E, Schmiedek P. Penetrating craniocerebral injuries in a civilian population in mid-Europe. Clin Neurol Neurosurg. 1999;101:175-81.
Laurentino Gil Vallea y Yasmina López Valleb Figuras 1. “Adormecedor de animales”.
aMédico
de Familia
bDUE.
FMC. 2011;18(3):156-62 157