Chirurgie des varices : principe, technique, indications

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artériopathes à haut risque thrombotique, pourrait peut-être permettre d’améliorer leur prise en charge thérapeutique ainsi que le taux de perméabilité des revascularisations effectuées. Impact d’une thrombophilie sur la prise en charge d’un artériopathe J. Constans Service de médecine vasculaire, hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux, France Mots-clés. — Thrombophilie ; Artériopathie oblitérante des membres inférieurs La prévalence des thrombophilies au sens large paraît plus élevée dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), bien que les preuves de leur implication soient difficiles à apporter. L’impact de la découverte d’une thrombophilie pourrait être important s’il était montré que la thrombophilie aggrave le pronostic de l’AOMI et que les avK peuvent apporter un bénéfice. Seule, une étude prospective longitudinale pourrait répondre à ces questions, cependant une étude transversale a montré une relation entre la gravité de l’AOMI et la prévalence des thrombophilies. Une dizaine d’études montre un risque plus élevé d’occlusion de pontage sous-inguinal en cas de thrombophilie, la différence étant surtout importante au cours du premier mois. L’interprétation des résultats de ces études est compliquée par l’hétérogénéité et le nombre variable des thrombophilies recherchées. Il est probable que, comme en matière veineuse, toutes les thrombophilies n’ont pas le même impact sur la progression de l’AOMI. La littérature apporte des informations plus précises sur les antiphospholipides (APL). Il a été, notamment, montré que l’existence d’APL multiplie par trois le risque de progression de l’AOMI et d’occlusion de pontage, ce risque concernant uniquement l’étage sous-inguinal. Une tendance à une diminution du risque d’occlusion de pontage chez les patients avec APL a été mise évidence chez ceux qui prenaient des avK, sans que cette tendance soit significative. En dehors des APL, la mutation Leiden du facteur V a fait l’objet d’un travail montrant aussi que sa présence augmentait le risque d’occlusion de pontage. Il n’y a pas de donnée spécifique disponible pour les autres thrombophilies. Finalement, l’existence d’une thrombophilie peut faire discuter la prescription d’avK en cas de pontage sous-inguinal chez des patients qui ont, par ailleurs généralement une indication d’antiagrégants, mais il n’y a pas actuellement de preuve en faveur des avK. Lorsqu’un pontage n’est pas envisagé, deux cas de figure sont possibles : ● des thromboses artérielles sur artères saines par ailleurs. En cas de thrombophilie, et notamment en cas d’APL, les avK peuvent être le traitement de choix ; ● une AOMI athéromateuse. En cas de thrombophilie associée, il n’y a pas d’évidence pour proposer un traitement avK en première intention.

Traitement actuel des varices Introduction : concepts thérapeutiques dans l’insuffisance veineuse superficielle J.-M. Mollard Service de médecine vasculaire, 10, boulevard de la Colonne, 73000 Chambéry, France Mots-clés. — Insuffisance veineuse superficielle ; Thérapie Le traitement des varices est indiqué lorsqu’elles se sont compliquées et se justifie lorsqu’on estime la survenue de ces complications probable. Les douleurs qu’il faut bien individualiser du syn-

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drome des jambes lourdes et l’aspect esthétique sont d’autres motifs fréquents de traitement. Le concept thérapeutique classique repose sur la destruction des varices et le traitement radical des points de fuites identifiés du réseau veineux profond vers le réseau superficiel. La définition des varices et l’identification des éléments pathogènes se placent ainsi naturellement au centre des réflexions devant guider la stratégie thérapeutique. L’identification, la qualification et la quantification des reflux sont ainsi essentielles. Comment reconnaître un reflux ? Par des manœuvres de compression manuelle d’aval, d’amont, de Valsalva, au niveau des ostia saphéniens, troncs saphéniens, ou des perforantes. En orthostatisme et en décubitus, on distingue deux types de reflux : permanent ou fonctionnel. Les reflux qui, présents en orthostatisme persistent en décubitus, sont reconnus comme permanents. Ceux qui disparaissent en décubitus, sont retenus comme fonctionnels. La question, réactualisée par l’émergence de nouvelles techniques thérapeutiques, consiste à savoir s’il faut traiter tous les reflux constatés lors de l’examen, ou bien si certains reflux peuvent se corriger spontanément après le traitement d’autres sites pathologiques. Ainsi, le concept thérapeutique global que l’on pourrait qualifier d’actuel, de traitement des varices consiste à ne traiter que ce qui est pathologique ou pathogène. Cela nécessite l’identification précise de ces éléments et de bien faire la différence entre ce qui est permanent et fonctionnel, notamment en ce qui concerne les ostia saphéniens et les perforantes, éléments de divergences thérapeutiques actuelles entre la chirurgie dite classique et certaines thérapeutiques émergentes négligeant de fait ou de principe le traitement radical de ces points de fuites. En dehors d’une telle identification, il est illusoire de comparer différentes méthodes thérapeutiques parce que les données initiales peuvent être différentes. Chirurgie des varices : principe, technique, indications D. Creton EC. A.-Paré, Nancy, France Mots-clés. — Chirurgie ; Varices Le principe consiste à fermer les communications incontinentes entre le système veineux profond et superficiel, à enlever les portions de troncs saphènes incontinents et les varices, en étant le moins traumatique possible et en respectant le système veineux superficiel continent. La technique comporte plusieurs éléments : ● la résection complète de la jonction saphéno-fémorale ou crossectomie s’effectue par une incision au-dessus du pli inguinal avec une ligature au ras de la veine fémorale et la fermeture du foramen ovale ; ● dans le cadre d’une réintervention, une incision excentrée est nécessaire, souvent latérale avec l’utilisation de loupe binoculaire pour éviter le traumatisme opératoire. Un patch peut être placé devant la nouvelle ligature ; ● la ligature chirurgicale d’une perforante de cuisse nécessite aussi l’usage de loupe binoculaire car elles sont fragiles, entourées de branches nerveuses et d’artérioles ; ● la résection de la jonction saphéno-poplitée s’effectue par une incision horizontale située en regard de la partie la plus haute accessible du tronc de la petite saphène. L’utilisation de loupe binoculaire permet aussi de limiter la dissection et d’éviter le traumatisme lymphatique et neurologique ; ● les réinterventions poplitées pour récidives ainsi que les perforantes de la fosse poplitée s’effectuent de la même façon mais avec une incision située à l’endroit d’accessibilité le plus favorable ;

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● le stripping par invagination, réalisé en même temps que la crossectomie, s’effectue en introduisant le Pin-stripper de haut en bas. La pointe du Pin-stripper est ressortie à l’endroit où s’arrête le reflux ; ● l’invagination sans crossectomie s’effectue en introduisant de bas en haut un stripper souple du point inférieur de reflux. Il est ressorti au pli de l’aine par une mini-incision. La ligature du tronc est faite juste en dessous des collatérales de la crosse. Les indications doivent respecter rigoureusement le trouble hémodynamique en laissant après l’exérèse un système veineux parfaitement drainé par les perforantes continentes. Le stripping ne doit concerner que la partie incontinente du tronc. La crossectomie n’est faite qu’en cas d’incontinence des valves terminales et préterminales. Les perforantes incontinentes de cuisse sont chirurgicales quand elles sont larges et courtes. La chirurgie est choisie quand elle présente les garanties d’être à la fois complète et atraumatique. Elle peut, sans exception, être réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale tumescente. Échosclérothérapie à la mousse par ponction directe à l’aiguille P. Ouvry Médecine vasculaire, 9, rue Jules-Ferry, 76200 Dieppe, France Mots-clés. — Échosclérothérapie ; Mousse Principe. — La sclérothérapie entraîne la disparition des varices, veines réticulaires et télangiectasies à partir de l’injection IV directe d’un agent dit « sclérosant » qui induit un spasme veineux, une desquamation endothéliale, une réaction inflammatoire pariétale, la naissance éventuelle d’un « sclérus ». À terme et dans l’idéal, le réseau veineux traité se transformera en cordon fibreux résorbable. Deux types d’agents sclérosants sont d’usage courant : les agents détergents à l’origine d’une rupture endothéliale, et les agents irritants agissant par effet toxique direct sur l’endothélium. Seuls les agents détergents, contenant un agent tensioactif, peuvent être mélangés à un gaz et injectés sous forme de mousse. Technique. — L’échosclérothérapie n’est pas uniquement une ponction échoguidée, il s’agit d’une procédure qu’il convient de respecter scrupuleusement pour une bonne efficacité et sécurité. On peut distinguer 6 étapes : ● Echo-Doppler avec analyse hémodynamique détaillée et repérage des artères, artérioles et veines de voisinage ; ● Choix du point de ponction le plus approprié : proche de l’origine du reflux à supprimer, éloigné des zones à risque, si possible intra facial pour l’injection des saphènes et néo saphènes. Installation du patient ; ● Préparation de la mousse. Parmi les très nombreuses méthodes de fabrication, 2 ont été utilisées dans plusieurs essais contrôlés : la méthode de Tessari et TURBOFOAM. Le ratio qui convient à toutes les concentrations et les méthodes de fabrication est 1 volume de liquide pour 4 volumes d’air. On dispose d’environ 2 min. après la fabrication, avant le début de la décomposition de la mousse ; ● Ponction échoguidée après un ultime repérage du site de ponction au Doppler couleur. La veine est visualisée en coupe transversale ou longitudinale ; ● Injection. Elle se fait entièrement sous contrôle échographique ; ● Contrôle post injection. Remplissage de la veine, spasme, modifications pariétales. Indications. — Selon les recommandations de l’HAS, l’échosclérothérapie est indiquée en 1re intention dans les reflux de la grande et petite saphène sans incontinence ostiale et en 2e intention en cas de reflux ostio-tronculaire. Les récidives post chirurgicales constituent une des meilleures indications de la méthode. L’échosclérotérapie sera également privilégiée en cas de contre-

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indication relative à la chirurgie (insuffisance lymphatique, patient âgé ou ne désirant pas d’arrêt de travail …). Laser endoveineux J.-L. Gérard Paris Mots-clés. — Laser endoveineux ; Varices Le laser endoveineux (LEV) est basé sur une action thermique du laser : l’énergie lumineuse est absorbée par une molécule cible qui est l’hémoglobine du sang et l’eau. Elle est ensuite transformée en chaleur et un transfert de chaleur du volume primaire, le sang, vers le volume secondaire, la paroi veineuse, qui va entraîner une dénaturation des protéines constitutives de la paroi veineuse. Cette technique consiste à mettre en place un cathéter à l’intérieur de la veine par un abord qui peut se faire au-dessus du genou voire en dessous du genou ou par un paquet variqueux. Par ce cathéter ou à travers une aiguille de 18 ou 19 gauges, un guide de 0.035 inch, puis un introducteur de 5 French est mis en place par lequel on introduit ensuite une fibre optique de 600 microns (0,6 mm) raccordée à un appareil laser émettant une lumière de longueur d’onde de 980 nm (d’autres longueurs d’onde sont possibles : 810, 940, 1320 ou 1470 nm). L’anesthésie réalisée est une anesthésie tumescente périveineuse sous guidage échographique sans anesthésie générale ou locorégionale (péridurale). La crossectomie de la jonction saphéno-fémorale ou poplitée n’est pas nécessaire mais un échographe en salle d’intervention est obligatoire. Les avantages recherchés sont : ● les bénéfices d’une technique ambulatoire réalisable en salle de consultation ; ● les bénéfices d’une anesthésie locale stricte (diminution des risques de l’anesthésie générale ou locorégionale et diminution du coût par absence de consultation et d’acte d’anesthésiste) ; ● les avantages d’une technique peu invasive et peu traumatique (meilleur confort, diminution des complications et en particulier des risques de dysesthésies) ; ● Peu ou pas d’arrêt de travail (1 à deux jours éventuellement) ; ● coût peu élevé des suites interventionnelles (soins infirmiers, traitements…). Les différentes publications ont montré un taux d’efficacité élevé. Cette technique, sous réserve d’une bonne connaissance de l’échographie et du respect de la procédure standardisée, peut être facilement réalisée en salle de consultation car il a été décrit un taux très faible de complications majeures. Radiofréquence : principe, technique, indications J.-F. Luthi Angiologie FMH, 10, avenue de Savoie, 1003 Lausanne, Suisse Mots-clés. — Radiofréquence ; Varices Le principe de la suppression du reflux de la veine variqueuse se fait ici par voie endoluminale, au moyen d’une sonde thermique (85°) utilisant un courant électrique de radiofréquence. L’oblitération durable du segment variqueux traité est obtenue dans la grande majorité des cas. La technique, ambulatoire, peut être effectuée aussi bien à l’hôpital qu’en cabinet médical. Les indications sont les atteintes des troncs variqueux cliniquement de stade C2 à C6, le plus souvent la grande saphène, qui est traitée du genou à la jonction saphéno-fémorale, pour autant qu’elle ait un trajet relativement rectiligne. Cette technique ambulatoire se révèle efficace, grevée d’une faible morbidité, et permet la reprise rapide d’une activité normale. Elle nécessite cependant le plus souvent un geste complé-