Chirurgie standard ou microchirurgie de la hernie discale

0

2000 gditions

scientifiques

Rev Rhum et medicales

[kd Fr] 2000 ; 67 Suppl4 : 294-8 Elsevier SAS. Tous droits r&en& S116983300000048WSSU

Chirurgie standard ou microchirurgie de la hernie discale Remy S. Nizard’*, Guillaume Lot2 ‘Servke de chiwgie orthopkdique et traumatologique, h6pital Lariboisi&e, 2, rue Ambroise-Par& 75010 Paris, ; ‘senke de neurochirurgie, h6pital Lariboisikre, 2, rue Ambroise-Par& 75010 Paris, France

France

chirurgie / hernie discale / microchirurgie herniated disc / microsurgery / surgery

La chirurgie de la hernie discale a connu depuis la description princeps de Mixter et Barr en 1934 dans le New England Journal of Medecine un dkveloppement croissant pour devenir une intervention de routine [ 11. Cette &olution s’est faite sur un plan technique dans le sens d’une diminution de l’agressivitt du geste chirurgical. En effet, afin de retirer ce qu’il pensait kre un enchondrome W.J. Barr realisa une laminectomie L2-S 1. Si bien sQr aujourd’hui un abord aussi extensif n’est plus r&&P, les techniques microchirurgicales, par opposition aux techniques conventionnelles ont justifit leur dtveloppement en partant du principe qu’un abord minimal de la l&ion et surtout une agression minimale des parties molles environnantes permettaient un meilleur rtsultat fonctionnel. Pour la chirurgie conventionnelle, ce rtsultat fonctionnel a ttt estimt dans une m&a-analyse B 67 % de suc&s avec des limites de l’intervalle de confiance B 95 % de 54 et 80 % [2]. Les premieres techniques microchirurgicales ont et& d&rites par Yarsagil et Caspar en 1977 et Williams en a rapport6 les premiers rksultats en 1978 [3-51. Ce n’est que t&s rkcemment qu’il a kte possible de disposer d’ktudes comparatives randomiskes permettant une Cvaluation plus exacte des possibilites de cette technique comparativement B la technique conventionnelle.

AVANTAGES ET INCONViNIENTS DES DIFFERENTES TECHNIQUES Nous ne rappellerons pas ici avec pkision les techniques chirurgicales. Toutefois les temps operatoires permettant I’ablation d’une hernie discale, qu’elle soit rtalisee par chirurgie conventionnelle ou par microchirurgie, sont Q peu de chases p&s les m&mes. 11s comprennent, au mieux aprks rep&age radiologique, un abord de l’espace interlamaire concern& une ouverture ou une r§ion du ligament jaune, si besoin une laminotomie et, aprks refoulement de la racine en passant par son bord externe et une excision du disque pathologique. Les avantages de la discectomie microchirugicale sont thtoriquement : - un abord et des dCgAts limit& sur les muscles paraverttbraux, cet abord permettrait des suites plus simples et une rtcup&ation plus rapide ; - un abord limit& sur la racine, ceci induirait A moyen et long terme moins de reaction fibreuse et diminuerait les kchecs par fibrose ; _ un meilleur tclairage et une meilleure vision sur la racine (en particulier quand celle-ci est refoulte et ttake par une hernie volumineuse) diminuant ainsi le risque iatrogene de l’acte chirurgical. Ces avantages sont balancCs par des inconvknients qui sont en rapport avec l’exposition limit&e : - la possibilitt d’une erreur d’ktage ; - la mtconnaissance d’un fragment migrt et/au exclu ;

Chirurgie

standard

ou microchirurgie

295s

de la hernie discale

Tableau I. Etudes comparatives non randomisees chirurgie conventionnelle contre chirurgie sous microscope (mkthode). Auteurs

Prospectip randnmisation/ m&boa5

Wilson

et Harbaugh

(1981) Nystrom

I81

N/N/SO

100 micro.1100 conventionnelle

Douleur medical,

chir.

radiculaire. echec du traitement myelographie k veinographie

O/N/SO

56 micro./33 chir. conventionnellel31 chirurgiens experiment&

Hernie discale a un &age, symptomatique, prouvee par myelographie

N/N/SO

270 micro./270 conventionnelle

Hernie discale a un ou deux &ages, symptomatique, prouvte par myelographie ou TDM

Kahanovitz et al. (1989) [ll] Andrews et Lavyne (1990) 1131

N/N/SO

30 micro./34 chir. conventionnelle

Hernie discale a un &age, symptomatique, prouvee par myelographie etlou TDM

N/N/SO

112 micro./35 conventionnelle

Hernie discale a un &age, symptomatique, prouvee par myelographie etlou TDM

Barrios et al. (1990)

N/N/SO

75 dans chaque

N/N/SO

299 micro./1 19 chir. conventionnelle

(1987)

Silvers (1988)

[9]

[lo]

chir.

chir.

Hernie discale a un &age, symptomatique, prouvee par myelographie etlou TDM

groupe

WI

Caspar

et al. (1991)

U41

N : non, 0

: oui, SO : sans objet, TDM : tomodensitomttrie,

Crithes de jugement

Indications

Nombre

Hernie discale a un &age, symptomatique, prouvee par myelographie pour 78 % des chirurgies conventionnelles et 99 % des microchirurgies micro.

-

une moins bonne vision en cas de saignement ; en effet les proportions prises par un saignement m&me de faible importance sont plus importante sous grossissement jusqu’a quelquefois rendre le geste de discectomie impossible.

ANALYSECRlTlQUEDELALITThATURE L’interet et l’avantage d’une technique par rapport B l’autre sont au mieux tvalues par des etudes comparatives. Toutefois, ces etudes mCme si elles presentent un certain nombre de garanties methodologiques ne permettent de repondre qu’a un nombre limit& de questions. 11 faut par ailleurs souligner que certains ecueils methodologiques persistent du fait m&me de la pathologie traitee : ce sont par exemple la variabilitt du rtsultat dans le temps, la pertinence et la variabilite dans l’indication [6, 71. Afin de tenter de rtpondre A la question de la superiorite de l’une ou l’autre de ces techniques, les etudes

Retour au travail Recidives l Duree d’hospitalisation l Complications l Retour au travail l &at clinique (douleur, signes neurologiques) l Duree optratoire l Douleur l Saignement l Retour au travail l Duke d’hospitalisation l Douleur l Douleur l Fonction l Durte d’hospitalisation l Retour au travail l Fonction l DurCe d’hospitalisation l Saignement l Duree operatoire l Score fonctionnel l

l

l

Resultat

l

Duree operatoire

subjectif

: microscope.

comparatives ont ete identifites par une recherche Medline portant sur la duke 1966-l 999. Cette recherthe a ete completee par une analyse des references des articles identifies en premiere intention. Une analyse critique des articles a ensuite Ctt rtalisee en prenant en compte le mode de randomisation, les elements et les methodes de mesure du rtsultat, la duree du suivi postoperatoire. Sept etudes comparatives non randomistes ont ttt trouvees dans la litttrature [8-141. Hormis Caspar et al., aucune de ces etudes n’a trouve de difference sur le rdsultat clinique [ 141. En revanche, les durtes d’hospitalisation, d’art& de travail, le saignement et les douleurs postoperatoires semblaient &tre pour l’ensemble des auteurs des parametres ameliorts par les techniques microchirurgicales. Les donnees de ces etudes ont ete rtsumees dans les tableaux I et II. Mais il faut insister sur le fait que ces etudes bien qu’etant comparatives ttaient toutes biaistes reposant sur car des

296s

R.S. Nizard,

G. Lot

Tableau II. etudes comparatives non randomiskes chirurgie conventionnelle contre chirurgie sous microscope (rksultats). Auteurs

Dt%zi d’obsewation

Wilson

et Harbaugh

(1981)

Bl

Nystrom

(1987)

Silvers (1988)

Kahanovitz (1989)

12 mois

[IO]

et al.

[Ill

Barrios et al. (1990)

WI et al. (199 1)

[I41

2 ans

19 mois

[9]

Andrews et Lavyne (1990) [131

Caspar

Minimum

Rehdtats

Complications

Duree d’intervention : 90 min (macro.) contre 85 min (micro.) l Duree d’hospitalisation : 6,75 j (macro.) contre 4,72 (micro.) l Retour au travail : 11,76 sem (macro.) contre 4,8 sem (micro.) l Recidives : 8 (macro.) contre 2 (micro.) l DurCe d’intervention inferieure, saignement moindre, moins de douleurs postoperatoires, duree d’hospitalisation plus courte, retour au travail plus rapide l Resultat clinique similaire mais durte d’intervention inferieure, duree d’hospitalisation inferieure

1 b&he

l

17 mois (micro) et l Duree d’hospitalisation significativement inferieure (2 jours contre 7) 18,5 mois (conventionnel) l Pas de difference significative sur douleur lombaire et radiculaire l R&that clinique similaire mais durte 41 mois d’hospitalisation inferieure, duree d’arret de travail inferieure l Resultat clinique similaire mais saignement 3 ans inferieur, durte d’hospitalisation inferieure, duree d’arr& de travail inferieure l Meilleur resultat subjectif, saignement inferieur, duree d’hospitalisation inferieure, duree d’arret de travail inferieure

durale (macro),

5 brtches

(micro)

2 infections 3 recidives (macro), 2 recidives (micro) Taux de reintervention inferieur (3,6 % contre 9,l % contre 6,5 %) 1 brtche

durale dans le groupe

micro

Taux de reintervention similaire (5,5 % contre 5,l %) Taux de complications similaire (3 % contre 2,2 %) 1 r&intervention dans le groupe de chirurgie conventionnelle

Recidives

: 5 dam le groupe micro, 4 dans le groupe

Recidives

conventionnel

: 5 dans le groupe micro, 1 dans le groupe

conventionnel

Moins de recidives dans le groupe micro (3,3 % contre 7,6 %) Moins de complications postoperatoires

Tableau Ill. Etudes comparatives randomiskes chirurgie conventionnelle contre chirurgie sous microscope (mkthodes). Propectifl randomisatiord m&ode

Auteurs

Tullberg

et al. 1993

OIOINP

60

[I71

Lagarrigue et Chaynes 1994 [16] Henriksen

et al. 1996

Critkres de jugement

Indications

Nombre

HD a 1 &age, echec du traitement prouve par TDM

medical,

O/O/NP

80

HD a 1 &age, echec du traitement prouve par TDM

medical,

o/o/o

79

HD a 1 &age, echec du traitement

medical

U51

Durte d’intervention DurCe d’hospitalisation l Douleur sur EVA l Resultat subjectif l Criteres de McNab (lombalgie, radiculalgie, reprise du travail, stquelle neurologique) l Duree d’intervention l Durte d’hospitalisation l Antalgiques postoptratoires l

l

0 : oui ; NP : non precise.

comparaisons historiques le plus souvent (au moins pour les don&es sur la chirurgie conventionnelle) et done sur un recueil retrospectif des informations. Ainsi, du fait de ces limitations methodologiques, la prise en compte des conclusions de ces differentes etudes doit se faire avec une grande prudence.

Trois etudes prospectives randomistes comparant chirurgie standard et discectomie microchirurgicale dans le traitement de la hernie discale ont ttt trouvtes [ 15- 171. Les methodes et rtsultats de ces trois etudes sont r&urn&es dans les tableaux III et II/. Pour les deux etudes ayant un dtlai d’observation suptrieur a un an, le

Chirurgie

standard

ou microchirurgie

297s

de la hernie discale

Tableau IV. Etudes comparatives randomiskes chirurgie conventionnelle contre chirurgie sous microscope (r&Mats). Auteurs Tullberg

et al. 1993

[I71

Lagarrigue et Chaynes 1994 [16]

Henriksen

et al. 1996

[I51

Complications

DPlai dbbsemztion

Rhdtats

3 semaines, 2 mois, 6 mois, 1 an

Duree d’intervention : sign. superieure dans le groupe micro. l Duree d’hospitalisation : pas de difference l Douleur : pas de difference a 1 an l Appreciation subjective : pas de difference a 1 an l Duree d’intervention : pas de difference l Durte d’hospitalisation : pas de difference l Reprise de travail : pas de difference l Crittres de McNab : 90 % de bons et excellents dans chaque groupe l Duree d’intervention : significativement superieure dans le groupe micro. l Duree d’hospitalisation : pas de difference l Utilisation d’antalgiques : pas de difference a j2, j4, j6, 2 semaines, 4 semaines et 6 semaines

14,9 mois de moyenne

6 semaines maximum

l

rtsultat clinique n’apparaissait pas superieur avec l’une ou l’autre des mtthodes [ 16, 171. La durte d’intervention par microchirurgie ttait significativement superieure dans deux etudes sur trois, mais dans ces deux cas l’allongement de cette duree n’etait que de I3 et I4 minutes en moyenne [15, 171. Sur les trois etudes, la duree d’hospitalisation entre les deux groupes n’ttait pas differente.

durale dam chaque

groupe

1 infection dam le groupe micro. 1 reintervention dans chaque groupe Non reporttes

Non repartees

que utilisee. Au total, la discectomie chirurgicale peut se faire avec une meme securite avec ou sans microscope, le resultat clinique postoperatoire immtdiat et a moyen terme n’est pas modifie par l’utilisation d’un microscope.

RtFtRENCES

CONCLUSION 11 apparait sur les etudes ainsi recensees qu’un abord minimal tel qu’il est realist sous microscope n’apporte pas, en tout cas dans le cadre de la chirurgie de la hernie discale de premiere intention, un avantage sur les variables qui Ctaient apparues aux auteurs comme pertinentes c’est-a-dire : la duke d’hospitalisation, la douleur postoptratoire immediate et B un an. Le rtsultat tquivalent de ces deux techniques est probablement dQ au fait que les tenants de la technique conventionnelle cherchent eux aussi a minimiser les degats musculaires et osseux autant qu’il est possible. Ainsi le microscope apparait comme un outil compltmentaire permettant pour certains un meilleur Cclairage et une vision agrandie du champs optratoire. Si quelques etudes comparatives non randomisees ont pu montrer des differences en particulier avec une durte d’hospitalisation plus courte dans les groupes operes avec microscope, ceci peut etre interprttt actuellement comme un changement du comportement des chirurgiens vis-a-vis de leurs patients plutot que comme un effet de la techni-

1 b&he

6

7

8

9

10

Mixter W, Barr J. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal. N Engl J Med 1934 ; 211 : 210-5. Hoffman RM, Wheeler KJ, Deyo RA. Surgery for herniated lumbar discs : a literature synthesis [see comments]. J Gen Intern Med 1993 ; 8 : 487-96. Yasargil M. Microsurgical operation of herniated lumbar disc. Adv Neurosurg 1977 ; 4 : 8 1. Caspar W. A new surgical procedure for lumbar disc herniation causing less tissue damage through a microsurgical approach. Adv Neurosurg 1977 ; 4 : 74-80. Williams R. Microlumbar discectomy : a conservative surgical approach to the virgin herniated lumbar disc. Spine 1978 ; 3 : 175-82. Woertgen C, Rothoerl RD, Breme K, Altmeppen J, Holzschub M, Brawanski A. Variability of outcome after lumbar disc surgery. Spine 1999 ; 24 : 807-l 1. Larequi-Lauber T, Vader JP, Burnand B, Brook RH, Kosecoff J, Sloutskis D, et al. Appropriateness of indications for surgery of lumbar disc hernia and spinal stenosis. Spine 1997 ; 22 : 203-9. Wilson DH, Harbaugh R. Microsurgical and standard removal of the protruded lumbar disc : a comparative study. Neurosurgery 1981 ; 8 : 422-7. Nystrom B. Experience ofmicrosurgical compared with conventional technique in lumbar disc operations. Acta Neural Stand 1987 ; 76 : 129-41. Silvers HR. Microsurgical versus standard lumbar discectomy. Neurosurgery 1988 ; 22 : 837-41.

298s

R.S. Nizard,

11 Kahanovitz N, Viola K, Muculloch J. Limited surgical discectomy and microdiscectomy. A clinical comparison. Spine 1989 ; 14 : 79-81. 12 Barrios C, Ahmed M, Arrotegui J, Bjornsson A, Gillstrom P. Microsurgery versus standard removal of the herniated lumbar disc. A 3-year comparison in 150 cases. Acta Orthop Stand 1990 ; 61 : 399-403. 13 Andrews DW, Lavyne MH. Retrospective analysis of microsurgical and standard lumbar discectomy. Spine 1990 ; 15 : 32935. 14 Caspar W, Campbell B, Barbier DD, Kretschmmer R, Gotfried Y. The Caspar microsurgical discectomy and comparison

G. Lot with a conventional standard lumbar disc procedure. Neurosurgery 1991 ; 28 : 78-86 discussion : 7. 15 Henriksen L, Schmidt K, Eskesen V, Jantzen E. A controlled study of microsurgical versus standard lumbar discectomy. Br J Neurosurg 1996 ; 10 : 289-93. 16 Lagarrigue J, Chaynes I’. fitude comparative de la chirurgie discaIe avec et sans microscope. AnaIyse prospective de 80 cas. Neurochirureie 1994 : 40 : 116-20. 17 Tullberg T, kcson J, Weidenhielm L. Does microscopic removal of lumbar disc herniation lead to better results than the standard procedure ? Results of a one-year randomized study. Spine 1993 ; 18 : 24-7.