- Email: [email protected]
Cierre de la orejuela izquierda mediante el uso de tapones intravasculares
Med Clin (Barc). 2011;137(13):594–595
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Cierre de la orejuela izquierda mediante el uso de tapones intravasculares Left atrial appendage closure by using endovascular plugs Rafael Herna´ndez-Estefanı´a Servicio de Cirugı´a Cardiaca, Clı´nica Universidad de Navarra, Pamplona, Espan˜a
Es bien conocida la implicacio´n de la orejuela izquierda (OI) en la formacio´n de e´mbolos de origen cardiaco en pacientes con fibrilacio´n auricular (FA), de manera que se ha llegado a considerar como: «el ma´s letal de nuestros ape´ndices»1. Se ha documentado, incluso, que ma´s del 90% de pacientes con esta arritmia y sin enfermedad mitral reuma´tica concomitante presentan trombos en la OI2. El cierre de la OI se recomienda en las guı´as europeas de actuacio´n clı´nica para pacientes en FA sometidos a cirugı´a de la va´lvula mitral3. Aunque se ha descrito que este procedimiento reduce la tasa de accidentes tromboembo´licos cuando se asocia a cirugı´a cardiaca1,4–7, en otros estudios no solo no se ha demostrado un claro beneficio, sino que se ha llegado a observar un aumento del riesgo de tromboembolismo con el procedimiento8–10. A lo largo de la historia se han descrito diversas te´cnicas para el cierre de la OI, ya sea de manera concomitante al reemplazo o reparacio´n de la va´lvula mitral (por dentro de la aurı´cula izquierda), o mediante cierre externo (o epica´rdico) durante otros procedimientos quiru´rgicos. Para el estudio de la eficacia del cierre de la OI se han definido previamente 3 criterios ecogra´ficos de permeabilidad: existencia de una orejuela permeable, presencia de orejuela excluida pero con flujo de sangre que persiste dentro de la misma, y existencia de un fondo de saco residual con ma´s de 1 cm. Aplicando estos criterios se ha observado con gran sorpresa que un alto porcentaje de pacientes sometidos al cierre quiru´rgico (hasta un 60%) pueden presentar oclusio´n incompleta, o un fondo de saco remanente con un claro potencial embolı´geno5. Ante estos desalentadores resultados, los nuevos tapones intravasculares comercializados para el cierre de la OI mediante aplicacio´n percuta´nea parecen una solucio´n prometedora mediante un abordaje menos invasivo. Para tal fin han sido utilizados hasta la fecha 4 dispositivos: PLAATO1 (que ya no se ˜ ado en un comercializa), Amplatzer Septal Occluder1 (disen principio para el cierre de defectos del septo interauricular pero utilizado en la OI con buenos resultados), Amplatzer Cardiac Plug1 y WATCHMAN1. Aunque estos dispositivos han sido recibidos con gran ˜ o podrı´a plantear ciertas dudas en relacio´n aceptacio´n, su disen con su eficacia de oclusio´n de la OI, si se tiene en cuenta la
Correo electro´nico: [email protected]
particular anatomı´a de esta. En primer lugar todos ellos presentan una forma circular que puede resultar insuficiente para la oclusio´n de una superficie oval11, lo que puede condicionar un sellado incompleto del orificio12. Para evitar esta circunstancia se ˜o recomienda la implantacio´n de un dispositivo con un taman entre un 20-40% mayor que el ostium donde se va a implantar13,14, lo que, como se ha sugerido, podrı´a producir distensio´n de la base ˜ o en la arteria circunfleja, que se encuentra muy de la orejuela y dan pro´xima12. Otra consideracio´n importante hace referencia a la eficacia de estos dispositivos para garantizar la total impermeabilidad de la orejuela despue´s de su colocacio´n. En este sentido, los criterios ecogra´ficos anteriormente mencionados no fueron aplicados (o publicados) en las principales series divulgadas en la literatura, independientemente del dispositivo empleado13–15. Por ejemplo, en los dos tapones en los que se estudio´ la eficacia para ocluir completamente el lumen de la OI despue´s de la implantacio´n del dispositivo (PLAATO1 y WATCHMAN1), en un 13% se observo´ fuga ligera y en un 14% flujo a trave´s del dispositivo superior a 5 mm, respectivamente14,15. Estos resultados, que fueron considerados como muy satisfactorios por los autores, no excluyen la posibilidad de que se produzcan trombos en un futuro, debido a la existencia de flujo residual alrededor del dispositivo16. Adema´s, la geometrı´a de la OI (una estructura casi tubular pero de base ovalada) bien podrı´a dificultar la evaluacio´n de las fugas peridispositivo, como tambie´n se ha sugerido17. Por otro lado, los dispositivos implantados hasta la fecha se han aplicado siempre en OI con ostium no excesivamente dilatados11,14, por lo que se desconoce en la actualidad cua´l serı´a el resultado en pacientes con FA cro´nica, con aurı´culas y orejuelas gigantes, en los que los tapones podrı´an ser insuficientes en la oclusio´n completa. Asimismo, muy cerca del ostium de la OI ˜ as hendiduras en las que la pared de la aurı´cula existen pequen izquierda se adelgaza en relacio´n con el espesor del resto de la ˜ ados por la punta de los cate´teres aurı´cula11, que podrı´an ser dan empleados para la implantacio´n11, circunstancia que explicarı´a las complicaciones inherentes al procedimiento descritas13–15. Finalmente, la OI presenta una morfologı´a similar a un dedo y su eje longitudinal se curva ligeramente1. La distancia entre el ostium y ese punto es de crucial importancia para el anclaje del dispositivo, donde una incorrecta implantacio´n podrı´a producir complicaciones graves12.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.06.007
R. Herna´ndez-Estefanı´a / Med Clin (Barc). 2011;137(13):594–595
Los dispositivos intravasculares son muy prometedores, sobre todo en pacientes con FA, factores de riesgo de trombosis y contraindicaciones para anticoagulacio´n oral que son sometidos a ablacio´n percuta´nea, y podrı´an ser tambie´n aplicados en pacientes operados previamente, en los que las adherencias perica´rdicas comprometerı´an otro tipo de abordaje. A pesar de que para el dispositivo WATCHMAN1 se ha demostrado que su eficacia en la reduccio´n de accidentes cerebrovasculares no es inferior a la del tratamiento cro´nico con anticoagulantes orales18, serı´a necesario conocer sus resultados de permeabilidad conforme a los criterios previamente descritos. Finalmente, la implantacio´n de todos estos tapones no esta´ exenta de complicaciones potencialmente graves. Por ejemplo, se han descrito taponamientos cardiacos (entre el 3,3-4%), con necesidad de drenaje quiru´rgico en el quiro´fano (entre el 2,5-4%), para los dispositivos Amplatzer Cardiac Plug113 y WATCHMAN115, respectivamente. Estas complicaciones, consideradas como asumibles por parte de los autores con ma´s experiencia, generan algunas dudas en relacio´n con la seguridad de esta intervencio´n percuta´nea en centros que no dispongan de cirugı´a cardiaca. Evidentemente, un procedimiento que se realiza mediante una puncio´n en vez de una toracotomı´a resulta ma´s atractivo para el paciente. No obstante, desde la experiencia del cirujano acostumbrado a «padecer» la fragilidad de orejuelas de aurı´culas dilatadas y paredes adelgazadas, un abordaje mediante toracoscopia o con videoscopia mediante acceso con puertos podrı´a garantizar una mayor eficacia de oclusio´n en el cierre de OI en pacientes con FA, con un riesgo similar al de estos dispositivos. En estos abordajes, el uso de los nuevos clips de aplicacio´n epica´rdica, que ya se han empezado a utilizar19, podrı´an considerarse en un futuro no muy lejano como el me´todo de cierre de OI ma´s seguro, especialmente en pacientes con FA paroxı´stica sometidos a un aislamiento bilateral de las venas pulmonares mediante una aproximacio´n quiru´rgica mı´nimamente invasiva. No obstante, resta saber la eficacia para la oclusio´n completa de estos clips, ası´ como su efectividad para la reduccio´n de los accidentes cerebrovasculares de causa cardiaca.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11. 12. 13.
14.
15.
16.
17.
Bibliografı´a 1. Johnson WD, Ganjoo AK, Stone CD, Srivyas RC, Howard M. The left atrial appendage: our most lethal human attachment! Surgical implications. Eur J Cardiothorac Surg. 2000;17:718–22. 2. Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 1996;61:755–9. 3. Fuster V, Ryde´n LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial
18.
19.
595
fibrillation-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J. 2006;27:1979–2030. Healey JS, Crystal E, Lamy A, Teoh K, Semelhago L, Hohnloser SH, et al. Left atrial appendage occlusion study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J. 2005;150:288–93. Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB, Klein AL. Success of surgical left atrial appendage occlusion techniques assessed by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2008;52:924–9. Garcia-Fernandez MA, Perez-David E, Quiles J, Peralta J, Garcia-Rojas I, Bermejo J, et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1253–8. Katz ES, Tsiamtsiouris T, Applebaum RM, Schwartzbard A, Tunick PA, Kronzon I. Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete: a transesophageal echocardiograhic study. J Am Coll Cardiol. 2000;36:468–71. Bando K, Kobayashi J, Hirata M, Satoh T, Niwaya K, Tagusari O, et al. Early and late stroke after mitral valve replacement with a mechanical prosthesis: risk factor analysis of a 24-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126:358–64. Orszulak TA, Schaff HV, Pluth JR, Danielson GK, Puga FJ, Ilstrup DM, et al. The risk of stroke in the early postoperative period following mitral valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 1995;9:615–20. Almahameed ST, Khan M, Zuzek RW, Juratli N, Belden WA, Asher CR, et al. Left atrial appendage exclusion and the risk of thromboembolic events following mitral valve surgery. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18:364–6. Su P, McCarthy KP, Ho SY. Occluding the left atrial appendage: anatomical considerations. Heart. 2008;94:1166–70. Cruz-Gonzalez I, Yan BP, Lam YY. Left atrial appendage exclusion: state-of-theart. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;75:806–13. Park JW, Bethencourt A, Sievert H, Santoro G, Meier B, Walsh K, et al. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77:700–6. Ostermayer SH, Reisman M, Kramer PH, Matthews RV, Gray WA, Block PC, et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic atrial fibrillation: results from the international multi-center feasibility trials. J Am Coll Cardiol. 2005;46:9–14. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 2011;123:417–24. Schneider B, Finsterer J, Sto¨llberger C. Effects of percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO) on left atrial structure and function. J Am Coll Cardiol. 2005;45:634–5. Schwartzman D, Katz WE, Smith AJ, Anderson WD. Malpositioning of a left atrial appendage occlusion device? A case with implications for percutaneous transcatheter left atrial appendage occlusion device therapy. Heart Rhythm. 2007;4:648–50. Holmes Jr DR, Reddy VY, Turi Z, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, et al.; for the PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomized non-inferiority trial. Lancet. 2009;374:534–42. Salzberg SP, Plass A, Emmert MY, Desbiolles L, Alkadhi H, Gru¨nenfelder J, et al. Left atrial appendage clip occlusion: early clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139:1269–74.
www.elsevier.es/medicinaclinica
Editorial
Cierre de la orejuela izquierda mediante el uso de tapones intravasculares Left atrial appendage closure by using endovascular plugs Rafael Herna´ndez-Estefanı´a Servicio de Cirugı´a Cardiaca, Clı´nica Universidad de Navarra, Pamplona, Espan˜a
Es bien conocida la implicacio´n de la orejuela izquierda (OI) en la formacio´n de e´mbolos de origen cardiaco en pacientes con fibrilacio´n auricular (FA), de manera que se ha llegado a considerar como: «el ma´s letal de nuestros ape´ndices»1. Se ha documentado, incluso, que ma´s del 90% de pacientes con esta arritmia y sin enfermedad mitral reuma´tica concomitante presentan trombos en la OI2. El cierre de la OI se recomienda en las guı´as europeas de actuacio´n clı´nica para pacientes en FA sometidos a cirugı´a de la va´lvula mitral3. Aunque se ha descrito que este procedimiento reduce la tasa de accidentes tromboembo´licos cuando se asocia a cirugı´a cardiaca1,4–7, en otros estudios no solo no se ha demostrado un claro beneficio, sino que se ha llegado a observar un aumento del riesgo de tromboembolismo con el procedimiento8–10. A lo largo de la historia se han descrito diversas te´cnicas para el cierre de la OI, ya sea de manera concomitante al reemplazo o reparacio´n de la va´lvula mitral (por dentro de la aurı´cula izquierda), o mediante cierre externo (o epica´rdico) durante otros procedimientos quiru´rgicos. Para el estudio de la eficacia del cierre de la OI se han definido previamente 3 criterios ecogra´ficos de permeabilidad: existencia de una orejuela permeable, presencia de orejuela excluida pero con flujo de sangre que persiste dentro de la misma, y existencia de un fondo de saco residual con ma´s de 1 cm. Aplicando estos criterios se ha observado con gran sorpresa que un alto porcentaje de pacientes sometidos al cierre quiru´rgico (hasta un 60%) pueden presentar oclusio´n incompleta, o un fondo de saco remanente con un claro potencial embolı´geno5. Ante estos desalentadores resultados, los nuevos tapones intravasculares comercializados para el cierre de la OI mediante aplicacio´n percuta´nea parecen una solucio´n prometedora mediante un abordaje menos invasivo. Para tal fin han sido utilizados hasta la fecha 4 dispositivos: PLAATO1 (que ya no se ˜ ado en un comercializa), Amplatzer Septal Occluder1 (disen principio para el cierre de defectos del septo interauricular pero utilizado en la OI con buenos resultados), Amplatzer Cardiac Plug1 y WATCHMAN1. Aunque estos dispositivos han sido recibidos con gran ˜ o podrı´a plantear ciertas dudas en relacio´n aceptacio´n, su disen con su eficacia de oclusio´n de la OI, si se tiene en cuenta la
Correo electro´nico: [email protected]
particular anatomı´a de esta. En primer lugar todos ellos presentan una forma circular que puede resultar insuficiente para la oclusio´n de una superficie oval11, lo que puede condicionar un sellado incompleto del orificio12. Para evitar esta circunstancia se ˜o recomienda la implantacio´n de un dispositivo con un taman entre un 20-40% mayor que el ostium donde se va a implantar13,14, lo que, como se ha sugerido, podrı´a producir distensio´n de la base ˜ o en la arteria circunfleja, que se encuentra muy de la orejuela y dan pro´xima12. Otra consideracio´n importante hace referencia a la eficacia de estos dispositivos para garantizar la total impermeabilidad de la orejuela despue´s de su colocacio´n. En este sentido, los criterios ecogra´ficos anteriormente mencionados no fueron aplicados (o publicados) en las principales series divulgadas en la literatura, independientemente del dispositivo empleado13–15. Por ejemplo, en los dos tapones en los que se estudio´ la eficacia para ocluir completamente el lumen de la OI despue´s de la implantacio´n del dispositivo (PLAATO1 y WATCHMAN1), en un 13% se observo´ fuga ligera y en un 14% flujo a trave´s del dispositivo superior a 5 mm, respectivamente14,15. Estos resultados, que fueron considerados como muy satisfactorios por los autores, no excluyen la posibilidad de que se produzcan trombos en un futuro, debido a la existencia de flujo residual alrededor del dispositivo16. Adema´s, la geometrı´a de la OI (una estructura casi tubular pero de base ovalada) bien podrı´a dificultar la evaluacio´n de las fugas peridispositivo, como tambie´n se ha sugerido17. Por otro lado, los dispositivos implantados hasta la fecha se han aplicado siempre en OI con ostium no excesivamente dilatados11,14, por lo que se desconoce en la actualidad cua´l serı´a el resultado en pacientes con FA cro´nica, con aurı´culas y orejuelas gigantes, en los que los tapones podrı´an ser insuficientes en la oclusio´n completa. Asimismo, muy cerca del ostium de la OI ˜ as hendiduras en las que la pared de la aurı´cula existen pequen izquierda se adelgaza en relacio´n con el espesor del resto de la ˜ ados por la punta de los cate´teres aurı´cula11, que podrı´an ser dan empleados para la implantacio´n11, circunstancia que explicarı´a las complicaciones inherentes al procedimiento descritas13–15. Finalmente, la OI presenta una morfologı´a similar a un dedo y su eje longitudinal se curva ligeramente1. La distancia entre el ostium y ese punto es de crucial importancia para el anclaje del dispositivo, donde una incorrecta implantacio´n podrı´a producir complicaciones graves12.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2011.06.007
R. Herna´ndez-Estefanı´a / Med Clin (Barc). 2011;137(13):594–595
Los dispositivos intravasculares son muy prometedores, sobre todo en pacientes con FA, factores de riesgo de trombosis y contraindicaciones para anticoagulacio´n oral que son sometidos a ablacio´n percuta´nea, y podrı´an ser tambie´n aplicados en pacientes operados previamente, en los que las adherencias perica´rdicas comprometerı´an otro tipo de abordaje. A pesar de que para el dispositivo WATCHMAN1 se ha demostrado que su eficacia en la reduccio´n de accidentes cerebrovasculares no es inferior a la del tratamiento cro´nico con anticoagulantes orales18, serı´a necesario conocer sus resultados de permeabilidad conforme a los criterios previamente descritos. Finalmente, la implantacio´n de todos estos tapones no esta´ exenta de complicaciones potencialmente graves. Por ejemplo, se han descrito taponamientos cardiacos (entre el 3,3-4%), con necesidad de drenaje quiru´rgico en el quiro´fano (entre el 2,5-4%), para los dispositivos Amplatzer Cardiac Plug113 y WATCHMAN115, respectivamente. Estas complicaciones, consideradas como asumibles por parte de los autores con ma´s experiencia, generan algunas dudas en relacio´n con la seguridad de esta intervencio´n percuta´nea en centros que no dispongan de cirugı´a cardiaca. Evidentemente, un procedimiento que se realiza mediante una puncio´n en vez de una toracotomı´a resulta ma´s atractivo para el paciente. No obstante, desde la experiencia del cirujano acostumbrado a «padecer» la fragilidad de orejuelas de aurı´culas dilatadas y paredes adelgazadas, un abordaje mediante toracoscopia o con videoscopia mediante acceso con puertos podrı´a garantizar una mayor eficacia de oclusio´n en el cierre de OI en pacientes con FA, con un riesgo similar al de estos dispositivos. En estos abordajes, el uso de los nuevos clips de aplicacio´n epica´rdica, que ya se han empezado a utilizar19, podrı´an considerarse en un futuro no muy lejano como el me´todo de cierre de OI ma´s seguro, especialmente en pacientes con FA paroxı´stica sometidos a un aislamiento bilateral de las venas pulmonares mediante una aproximacio´n quiru´rgica mı´nimamente invasiva. No obstante, resta saber la eficacia para la oclusio´n completa de estos clips, ası´ como su efectividad para la reduccio´n de los accidentes cerebrovasculares de causa cardiaca.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11. 12. 13.
14.
15.
16.
17.
Bibliografı´a 1. Johnson WD, Ganjoo AK, Stone CD, Srivyas RC, Howard M. The left atrial appendage: our most lethal human attachment! Surgical implications. Eur J Cardiothorac Surg. 2000;17:718–22. 2. Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 1996;61:755–9. 3. Fuster V, Ryde´n LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial
18.
19.
595
fibrillation-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation). Eur Heart J. 2006;27:1979–2030. Healey JS, Crystal E, Lamy A, Teoh K, Semelhago L, Hohnloser SH, et al. Left atrial appendage occlusion study (LAAOS): results of a randomized controlled pilot study of left atrial appendage occlusion during coronary bypass surgery in patients at risk for stroke. Am Heart J. 2005;150:288–93. Kanderian AS, Gillinov AM, Pettersson GB, Klein AL. Success of surgical left atrial appendage occlusion techniques assessed by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2008;52:924–9. Garcia-Fernandez MA, Perez-David E, Quiles J, Peralta J, Garcia-Rojas I, Bermejo J, et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1253–8. Katz ES, Tsiamtsiouris T, Applebaum RM, Schwartzbard A, Tunick PA, Kronzon I. Surgical left atrial appendage ligation is frequently incomplete: a transesophageal echocardiograhic study. J Am Coll Cardiol. 2000;36:468–71. Bando K, Kobayashi J, Hirata M, Satoh T, Niwaya K, Tagusari O, et al. Early and late stroke after mitral valve replacement with a mechanical prosthesis: risk factor analysis of a 24-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126:358–64. Orszulak TA, Schaff HV, Pluth JR, Danielson GK, Puga FJ, Ilstrup DM, et al. The risk of stroke in the early postoperative period following mitral valve replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 1995;9:615–20. Almahameed ST, Khan M, Zuzek RW, Juratli N, Belden WA, Asher CR, et al. Left atrial appendage exclusion and the risk of thromboembolic events following mitral valve surgery. J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;18:364–6. Su P, McCarthy KP, Ho SY. Occluding the left atrial appendage: anatomical considerations. Heart. 2008;94:1166–70. Cruz-Gonzalez I, Yan BP, Lam YY. Left atrial appendage exclusion: state-of-theart. Catheter Cardiovasc Interv. 2010;75:806–13. Park JW, Bethencourt A, Sievert H, Santoro G, Meier B, Walsh K, et al. Left atrial appendage closure with Amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: initial European experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77:700–6. Ostermayer SH, Reisman M, Kramer PH, Matthews RV, Gray WA, Block PC, et al. Percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO system) to prevent stroke in high-risk patients with non-rheumatic atrial fibrillation: results from the international multi-center feasibility trials. J Am Coll Cardiol. 2005;46:9–14. Reddy VY, Holmes D, Doshi SK, Neuzil P, Kar S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 2011;123:417–24. Schneider B, Finsterer J, Sto¨llberger C. Effects of percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion (PLAATO) on left atrial structure and function. J Am Coll Cardiol. 2005;45:634–5. Schwartzman D, Katz WE, Smith AJ, Anderson WD. Malpositioning of a left atrial appendage occlusion device? A case with implications for percutaneous transcatheter left atrial appendage occlusion device therapy. Heart Rhythm. 2007;4:648–50. Holmes Jr DR, Reddy VY, Turi Z, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, et al.; for the PROTECT AF Investigators. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomized non-inferiority trial. Lancet. 2009;374:534–42. Salzberg SP, Plass A, Emmert MY, Desbiolles L, Alkadhi H, Gru¨nenfelder J, et al. Left atrial appendage clip occlusion: early clinical results. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010;139:1269–74.