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Clasificación de los tumores testiculares
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Clasificación de los tumores testiculares P. Camparo, A. Houlgatte Los tumores germinales representan el 95% del conjunto de los tumores testiculares. Se desarrollan a partir de lesiones por neoplasia germinal intratubular (NGIT) cuyas características morfológicas están bien codificadas. Los tumores del estroma gonadal son frecuentemente benignos. Su malignidad es difícil de reconocer salvo por la presencia de un desarrollo metastásico. Los linfomas representan uno de los tumores más frecuentes en un paciente de más de 50 años de edad. Las demás formas histológicas de tumores observadas en el testículo son excepcionales. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Tumor germinal; Anatomía patológica; Tumor testicular; Tumor de los cordones espermáticos; Linfomas testiculares
Plan ¶ Introducción
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¶ Clasificación de los tumores testiculares
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¶ Tumores germinales Neoplasia germinal intratubular Seminomas Tumores germinales no seminomatosos
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¶ Tumores de los cordones espermáticos y del estroma gonadal Tumores de células de Leydig Tumores de células de Sertoli Tumores de la granulosa Tumores del grupo fibrotecal Tumores de los cordones espermáticos y/o del estroma gonadal mixtos e indiferenciados Tumores mixtos germinales y de los cordones espermáticos ¶ Tumores diversos Tumores carcinoides Tumores epiteliales de tipo ovárico Nefroblastoma, paraganglioma
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¶ Tumores de origen hematopoyético
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¶ Tumores de los tubos colectores y del rete testis Adenoma del rete testis Adenocarcinoma del rete testis
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¶ Metástasis
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¶ Conclusión
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(OMS) revisada en 2004. Los tumores germinales son, con mucho, los más frecuentes. El gran polimorfismo de estos tumores requiere un análisis detallado de las diferentes probabilidades. El cambio en la atención a estos tumores conduce a la noción de factores histopronósticos que permitan considerar las actitudes terapéuticas. La clasificación de la OMS distingue, aparte de estos tumores, los tumores del estroma gonadal, así como algunos tumores raros de diagnóstico a veces difícil que justifican un tratamiento específico. Los tumores paratesticulares, entidad aparte, no están incluidos en esta actualización [1, 2].
■ Clasificación de los tumores testiculares Está desarrollada en el Cuadro I.
■ Tumores germinales Se distinguen dos grandes tipos histológicos de tumores testiculares germinales: los seminomas y los tumores germinales no seminomatosos (TGNS). El seminoma se considera puro por definición: no existe otro componente asociado. La presencia de otro tejido tumoral, sea cual sea su naturaleza y su relevancia, induce a considerar el tumor germinal como no seminomatoso. Casi todos los tumores germinales del testículo adulto derivan de neoplasias germinales intratubulares (NGIT).
Neoplasia germinal intratubular
■ Introducción La anatomía patológica ocupa un lugar fundamental en la atención de los tumores testiculares. La clasificación anatomopatológica utilizada con mayor frecuencia es la propuesta por la Organización Mundial de la Salud Urología
Se define como una proliferación de células neoplásicas en el interior de los tubos seminíferos sin atravesar la membrana basal. La denominación de estas lesiones ha cambiado a lo largo del tiempo: el término de carcinoma in situ (CIS), propuesto por Skakkebeack en 1972, todavía de uso corriente para algunos, resulta de
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E – 18-650-A-11 ¶ Clasificación de los tumores testiculares
Cuadro I. Clasificación de la OMS de los tumores del testículo (2004). Tumores germinales Lesión de los precursores
Cuadro I. (continuación) Clasificación de la OMS de los tumores del testículo (2004).
Neoplasia germinal intratubular, no clasificada
Tumores de estructuras paratesticulaires Tumor adenomatoide
Neoplasia germinal intratubular, otros tipos
Mesotelioma benigno
Tumores compuestos por un solo tipo histológico (formas puras)
Mesotelioma papilar bien diferenciado
Seminoma:
Mesotelioma quístico
- seminoma con elementos sincitiotrofoblásticos
Mesotelioma maligno
Seminoma espermatocítico:
Adenocarcinoma del epidídimo
- seminoma espermatocítico con componente sarcomatoso
Cistoadenoma papilar del epidídimo
Carcinoma embrionario
Tumor neuroectodérmico melanocítico
Tumor vitelino
Tumor desmoplástico de pequeñas células redondas
Tumores trofoblásticos:
Tumores mesenquimatosos del cordón y de los anexos Metástasis
- coriocarcinoma - tumores trofoblásticos monofásicos: - de células citotrofoblásticas - de células trofoblásticas de tipo intermedio Teratoma: - quiste dermoide - variante monodérmica - teratoma con componente maligno Tumor compuesto por más de un tipo histológico (formas mixtas) Carcinoma embrionario y teratoma (teratocarcinoma) Teratoma y seminoma Coriocarcinoma y teratoma/carcinoma embrionario Otras asociaciones Tumores regresivos Tumores de los cordones espermáticos/estroma gonadal Formas puras Tumor de células de Leydig Tumor de células de Leydig malignas Tumor de células de Sertoli típico: - tumor de células de Sertoli de tipo esclerosante - tumor de células de Sertoli de tipo calcificante de grandes células Tumor de células de Sertoli malignas Tumor de la granulosa: - tumor de la granulosa adulta - tumor de la granulosa juvenil Tumor del grupo fibrotecal - tecoma - fibroma Tumores de los cordones espermáticos/estroma gonadal: - incompletamente diferenciados - formas mixtas - formas malignas Tumores mixtos germinales et de los cordones espermáticos gonadoblastoma otros Diversos Tumor carcinoide Tumores epiteliales de tipo ovárico Tumor seroso límite Carcinoma seroso Carcinoma endometrioide bien diferenciado Cistoadenoma mucinoso Cistoadenocarcinoma mucinoso Tumor de Brenner Nefroblastoma Paraganglioma Tumor de origen hematopoyético Tumores des los tubos colectores y del rete testis Adenocarcinoma Adenoma
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Figura 1. Neoplasia germinal intratubular: tubo seminífero sin maduración espermatocítica rodeado de amplias células con citoplasma claro.
hecho inapropiado, y en la actualidad se ha reemplazado por el de neoplasia germinal intratubular. La NGIT corresponde a la denominación de IGCNU de los anglosajones: intra tubular germ cell neoplasia unclassified. Desde el punto de vista morfológico, las células contienen un abundante citoplasma, claro, cargado de glucógeno. El núcleo voluminoso e irregular tiene uno o varios nucléolos. La proliferación celular, estrictamente intratubular, está organizada en una capa dispuesta en la periferia del túbulo seminífero, sobre una membrana basal densa e hialinizada. No hay maduración espermatocítica (Fig. 1). La distribución de las lesiones es difusa, aunque heterogénea dentro del parénquima testicular. Las células de la NGIT derivarían de células germinales primordiales (gonocitos primordiales) con las cuales comparten las características morfológicas e inmunohistoquímicas: expresión membranaria de la fosfatasa alcalina placentaria (PLAP), del receptor tirosina cinasa c-kit (CD117) y del factor de trascripción octomerbinding transcription factor 3/4 (OCT3/4). La neoplasia germinal intratubular puede diferenciarse en (otros tipos de la clasificación OMS): seminoma intratubular, carcinoma embrionario intratubular o tumor vitelino intratubular. Los tumores germinales descenderían de células germinales primordiales bloqueadas en un estadio precoz de maduración que han conservado todo su potencial. La adquisición de anomalías, como un isocromosoma supranumerario i12p que caracteriza a estos tumores desde el punto de vista citogenético, estaría asociada a la progresión hacia un estadio invasivo [3]. El carácter pluripotente explicaría el polimorfismo natural Urología
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Figura 2. Orquiectomía: infiltración difusa del parénquima testicular por un tumor multinodular de aspecto blanquecino que, desde el punto de vista histológico, corresponde a un seminoma.
Figura 3. Seminoma HES: conjunto de grandes células seminomatosas, con citoplasma claro o eosinófilos colocados en el seno de un estroma linfocítico.
de los tumores germinales [4]. Esta identificación como NGIT-tumor germinal está basada en numerosos argumentos epidemiológicos, morfológicos e inmunohistoquímicos. No se encuentra en el niño, en el que se observan sobre todo tumores vitelinos o teratomas puros sin NGIT asociada y en el caso del raro seminoma espermatocítico que se observa fundamentalmente en el adulto de edad avanzada.
una cromatina pálida que contiene uno o, más raramente, dos nucleótidos prominentes. La actividad mitótica es variable y sin significado pronóstico. La arquitectura del tumor es masiva o cordonal. La presencia de un infiltrado linfocítico es casi siempre constante. Puede adquirir el aspecto de folículos linfoides con un centro germinativo o acompañarse de plasmocitos y polimorfonucleares eosinófilos. Se observa una reacción granulomatosa en aproximadamente un 50% de los casos, compuesta por un montón de células epiteloides y, con menor frecuencia, por células gigantes multinucleadas de tipo Langhans. Un tamaño superior a 4 cm y la presencia de un infiltrado del rete testis constituyen elementos de mal pronóstico para un seminoma estrictamente intratesticular.
Seminomas Histología El aspecto macroscópico es el de un nódulo único bien delimitado o de nódulos más o menos confluentes (Fig. 2) que sobresalen al corte en relación al parénquima testicular residual. El tumor es homogéneo, blanco rosado o grisáceo, de consistencia firme. Las reorganizaciones necróticas no son frecuentes. La presencia de focos macroscópicos diferentes obliga a buscar un componente germinal no seminomatoso asociado. El aspecto histológico es estereotipado. La población tumoral es monomorfa, compuesta por células de gran tamaño (15-25 µm) con un citoplasma claro o ligeramente eosinófilo (Fig. 3), PAS (ácido peryódico de Schiff) positivo. El núcleo de las células es voluminoso, con
Inmunohistoquímica (Cuadro II) Las células seminomatosas presentan una señal en la membrana relativamente constante tras la aplicación del anticuerpo dirigido contra la PLAP. También expresan constantemente c-kit (CD117) y OCT3/4 (Fig. 4). Por el contrario, no expresan la alfa-fetoproteína (aFP), CD30, pancitoqueratinas (KL1) ni marcadores linfoides (CD45, CD20, CD3).
Cuadro II. Inmunohistoquímica de los tumores testiculares. S
SS
CE
TV
CC
TCL
TCS
L
PLAP
+
-
+
+ foc
+ foc
-
-
-
M -
CD117
+
+/-
-
-/+
-
-
-
-
-
OCT4
+
-
+
-
-
-
-
-
-
bhCG
-*
-
-* / + foc
-
+
-
-
-
-
aFP
-
-
-/+ foc
+ (-)
-
-
-
-
-
PanCK
-/+ foc
-/+ foc
+
+
+
-/+
+
-
+
EMA
-
-
-
-
-
-
-
-
+
CD30
- (+)
-
+
- (+)
-
-
-
-
-
Calretinina
-
-
-
-
-
+
-/+ foc
-
+
Inhibina
-*
-
-*
-
-*
+
+/-
-
-
Cromogranina
-
-
-
-
-
+/-
+
-
-
Sinaptofisina
-
-
-
-
-
+/-
+
-
-
S100
-
-
-/+
-
-
-/+ foc
+
-
-
CD99
-
-
-
-
-
+
+
-
-
ALC
-
-
-
-
-
-
-
+
-
S: seminoma; SS: seminoma espermatocítico; CE: carcinoma embrionario; TV: tumor del saco vitelino; CC: coriocarcinoma; TCL: tumor de células de Leydig; TCS: tumor de células de Sertoli; L: linfoma; M: mesotelioma; PLAP: fosfatasa alcalina placentaria; bHCG: unidad b de la hormona coriogonadotrópica; aFP: a-fetoproteína; panCK: pancitoqueratinas; EMA: antígeno de membrana epitelial; ALC: anticuerpo leucocítico común; -: ausencia de marcado; +: marcado presente; -/+: marcado frecuentemente negativo; +/-: marcado frecuentemente positivo; foc: focal; -*: marcado ausente salvo en el caso de células sincitiotrofoblásticas, en el que es positivo. Urología
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Figura 4. Seminoma inmunohistoquímico: marcado nuclear por el factor de transcripción OCT3/4.
Figura 6. Carcinoma embrionario HES: filas de amplias células muy indiferenciadas.
difusa o en bloques, en ocasiones intercalados por zonas seudoglandulares o quísticas. Raras veces se observa un infiltrado inflamatorio y, al contrario de lo que sucede en los semonimas, no existe reacción granulomatosa. La infiltración y la progresión intertubulares son comunes. Se han descrito formas raras de seminomas espermatocíticos intratubulares. La mayoría de los marcadores inmunohistoquímicos son negativos. Pocos grupos de células pueden expresar PLAP. Según los estudios, la expresión de c-kit es variable. Estos tumores son de buen pronóstico. Sin embargo, la clasificación de la OMS de 2004 describe una variante de seminoma espermatocítico con un componente rabdomiosarcomatoso cuya evolución favorece el desarrollo de metástasis, sobre todo pulmonares. Estas observaciones son excepcionales. Figura 5. Seminoma HES: presencia de células sincitiotrofoblásticas en el seno de una población tumoral seminomatosa.
Tumores germinales no seminomatosos
Forma histológica peculiar: el seminoma con células sincitiotrofoblásticas
Con frecuencia, en el seno de estos tumores, los distintos componentes se asocian a diversos grados. Las formas puras, tal y como se individualizan en los siguientes párrafos, son infrecuentes.
Se pueden observar células sincitiotrofoblásticas en el 7-20% de los casos, sin componente citotrofoblástico asociado (Fig. 5). Estas células expresan la b-gonadotropina coriónica humana (bhCG) lo que explica las elevaciones de esta hormona observadas en ocasiones en los seminomas (<1.000 UI). La presencia de estas células, aisladas sin citotrofoblasto, no debe orientar hacia un diagnóstico de coriocarcinoma asociado. No modifica el pronóstico.
Seminoma espermatocítico Representa el 1-2% de los tumores germinales y aparece con mayor frecuencia en el paciente mayor de 50 años. No se asocia a ningún factor de riesgo de los tumores germinales. No presenta anomalía en el brazo corto del cromosoma 12 [5]. Desde el punto de vista macroscópico, el tumor es multinodular con zonas carnosas o friables, blanquecinas o de color amarillo pálido, y a veces presenta aspectos mucoides. En el seno de la proliferación tumoral se mezclan tres tipos celulares. El primero se compone de pequeñas células parecidas a linfocitos, con núcleo denso y homogéneo. El segundo se caracteriza por células de tamaño similar a las de un seminoma clásico. El citoplasma, más denso y reducido, no contiene glucógeno. El núcleo contiene una cromatina granulosa a veces filamentosa similar a la de las células de la rama germinal en fase premeiótica (cromatina en ovillo de los espermatocitos primarios). El tercero está formado por células más anchas a veces multinucleadas, que miden entre 50-100 µm. Estas células se disponen de forma
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Carcinoma embrionario Este tumor aparece de forma muy heterogénea, mal delimitado, compuesto por territorios sólidos y amplias zonas de necrosis y hemorragias friables. Desde el punto de vista histológico está compuesto por grupos cohesivos de células carcinomatosas, las cuales tienen un citoplasma de límites imprecisos, con una afinidad tintórea variable. El núcleo, voluminoso, irregular y vesiculoso, contiene un nucléolo prominente (Fig. 6). La arquitectura es compacta, adenoide o tubulopapilar. Son frecuentes los émbolos vasculares. El estroma es poco específico, aunque existan a menudo amplios focos de necrosis. Las células tumorales expresan de forma focal la PLAP pero no el c-kit. Se expresan también un cierto número de marcadores epiteliales (AE1/AE3, CAM5, 2, citoqueratinas 4, 8, 17, 18 y 19), pero el antígeno de membrana epitelial es negativo. Las células tumorales también expresan CD30 pero no los marcadores linfoides (CD3, CD20, CD79a). La expresión de la aFP debe hacer pensar en una asociación con un tumor vitelino (Cuadro II).
Tumor vitelino Cuando es puro (sobre todo en el niño), aparece como una masa sólida blanca grisácea o amarilla pálida, nodular, de aspecto mixoide o gelatinoso. Las células son de tamaño medio, con un citoplasma ligeramente basófilo o claro que contiene un núcleo Urología
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Figura 7. Tumor vitelino HES: arquitectura reticulada, trabecular y polivesicular.
regular débilmente nucleolado. Pueden asociarse numerosas disposiciones arquitecturales: polivesiculares, papilares, sólidas, glandulares (alveolares), hepatoides, parietales, etc. (Fig. 7). El estroma suele ser endeble, poco inflamatorio. Los cuerpos seudoglomeruloides de Schiller-Duval, los glóbulos hialinos y la presencia de extensos depósitos extracelulares de membrana basal constituyen, junto con las disposiciones reticulares o microquísticas, los aspectos más característicos. La expresión de la aFP es un elemento inmunohistoquímico constante en los tumores vitelinos, pero puede ser poco intensa y heterogénea. La expresión de las citoqueratinas (AE1-AE3, KL1) es también casi siempre sistemática, aunque el antígeno de membrana epitelial (EMA) sea por lo general negativo. La PLAP se expresa en el 40-85% de los casos. Las células tumorales no expresan los anticuerpos CD30 ni OCT3/4. La expresión de c-kit es variable. Se observa un marcado mediante la a-1-antitripsina en alrededor del 50% de las ocasiones, y las células epiteliales que rodean las estructuras glandulares expresan el antígeno carcinoembrionario (ACE) (Cuadro II). La laminina aparece en las zonas de diferenciación parietal.
Coriocarcinoma Excepcionalmente puro, se asocia por lo general a otros componentes histológicos. Desde el punto de vista macroscópico, se caracteriza por la presencia de reorganizaciones hemorrágicas y necróticas. Desde el punto de vista histológico, las células citotrofoblásticas, mononucleadas, con citoplasma claro o basófilo, dispuestas en montones o filas densas, se encuentran cerca de células sincitiotrofoblásticas multinucleadas, con núcleo en ocasiones picnótico, con citoplasma voluminoso y densamente eosinófilo (Fig. 8). En otras zonas, el carácter bifásico está menos claro, y existe un predominio de trofoblastos intermedios (tumores trofoblásticos monofásicos de la clasificación de la OMS). Las células sincitiotrofoblásticas expresan de forma intensa bhCG, de la misma forma que algunos trofoblastos intermedios. Por el contrario, las células citotrofoblásticas no expresan esta proteína o lo hacen de forma débil. Los marcadores siguientes pueden expresarse por los dos componentes celulares: CK7, 8, 18 y 19, PLAP, ACE y EMA (Cuadro II).
Teratoma La clasificación de la OMS de 2004 ya no hace la distinción entre teratoma maduro e inmaduro, a causa de su histiogénesis común y de su evolución potencialmente idéntica. Por el contrario, se distinguen los teratomas del niño prepúber de buen pronóstico de los del adulto, que son auténticos tumores malignos. Urología
Figura 8. Coriocarcinoma HES: células sincitiotrofoblásticas y citotrofoblásticas colocadas en masa en el seno de un estroma muy hemorrágico.
Figura 9. Orquiectomía por teratoma: formación tumoral que contiene zonas carnosas y zonas quísticas.
Desde el punto de vista macroscópico, en estos tumores se asocian zonas sólidas y zonas quísticas (Fig. 9). Pueden observarse nódulos gris-blancos, que corresponden a estructuras cartilaginosas o zonas carnosas, encefaloides. Los quistes, de pequeño tamaño, contienen cantidades variables de sustancias mucoides. Los aspectos histológicos reflejan el potencial de estos tumores para reproducir cualquier tejido somático adulto o embrionario. Los teratomas son casi siempre pluritisulares, constituidos por tejidos adultos diferenciados repartidos de forma anárquica. Las estructuras más habituales que se encuentran son los epitelios estratificados, a veces acompañados de anexos cutáneos (pelos o glándulas sudoríparas), los epitelios respiratorios o enteroides y el cartílago. De forma ocasional, se puede observar tejido glial, muscular, óseo, retiniano, renal, hepático o pancreático. La presencia de tejidos embrionarios y de blastoma es habitual, y con frecuencia recuerda al tejido neuroepitelial. Existen formas histológicas particulares: teratomas unitisulares y teratomas cancerizados. Entre los teratomas unitisulares hay que distinguir el quiste dermoide que corresponde a un quiste, único, cuyo contenido está compuesto por restos de queratina y de faneras (vellos o pelos), cuyo revestimiento estratificado posee estructuras anexiales. Hay que diferenciarlo del quiste epidermoide que sólo está compuesto por un revestimiento estratificado que contiene laminillas de queratina. El carácter benigno de este tumor permite realizar una cirugía conservadora.
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Los teratomas cancerizados corresponden a la presencia de un componente manifiestamente maligno en el seno de un teratoma. Puede tratarse de un carcinoma, un sarcoma, un tumor primitivo neuroectodérmico, un nefroblastoma o un rabdomiosarcoma embrionario. Estos teratomas cancerizados se observan más en localizaciones metastásicas ganglionares que en el seno de tumores testiculares primitivos.
Tumores germinales que presentan varios tipos histológicos o formas mixtas Los tumores germinales mixtos, «combinados» o «variados» constituyen la forma histológica más frecuente de los TGNS (observada en más del 66% de los casos). Se asocian al menos dos de las formas histológicas precedentes. Los distintos aspectos macroscópicos reflejan la variabilidad de los diferentes componentes, y son posibles todas las combinaciones. La asociación que se encuentra con mayor frecuencia es el teratocarcinoma (26%) que relaciona teratoma y carcinoma embrionario. La asociación carcinoma embrionario y seminoma aparece en el 16% de los casos, y la de un carcinoma embrionario, un teratoma y un tumor vitelino en el 11%. El embrioma difuso se compone de amasijos de carcinoma embrionario y tumor vitelino mezclados. Un componente mayoritario de carcinoma embrionario y la presencia de émbolos vasculares constituyen los factores histopronósticos más significativos de los TGNS localizados (pT1).
Tumores regresivos (burn out germ cell tumors) Algunos tumores germinales, sobre todo los seminomas, pueden presentarse bajo una forma cicatrizal que contiene sólo algunas células tumorales o lesiones de NGIT en el parénquima testicular vecino. Por lo general estas lesiones se identifican mediante metástasis ganglionares, retroperitoneales o mediastínicas.
■ Tumores de los cordones espermáticos y del estroma gonadal Algunos de estos tumores son fáciles de identificar cuando están constituidos por un tipo celular diferenciado puro como son las células de Leydig o las de Sertoli. Al lado de estos tumores, cuyas variantes están bien descritas, existe un grupo de lesiones constituido por una proporción variable de células similares a las células de Sertoli, células de Leydig o a las células de la granulosa mezcladas con células fusiformes fibroblásticas o sin diferenciación. Como indica la clasificación de la OMS de 2004, se distinguen tumores mixtos, tumores poco diferenciados y tumores que permanecen inclasificables. De forma general, los tumores de los cordones espermáticos y del estroma gonadal se caracterizan en el marco inmunohistoquímico por la expresión de inhibina, CD99, calretinina y melan A, de forma más intensa a medida que el tumor está más diferenciado. También pueden expresarse cromogranina y sinaptofisina.
Tumores de células de Leydig Con frecuencia estos tumores son palpables, pero puede tratarse de tumores de pequeño tamaño, descubiertos tras una ecografía de control de fertilidad. Estos tumores son bilaterales en el 3% de los casos. Suelen ser siempre benignos en el niño. En el adulto, el 10-15% de estos tumores presentan un potencial de malignidad, pero sólo se ha visto un pequeño número de casos metastásicos [6].
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Figura 10. Tumor de células de Leydig HES: acúmulos de células anchas eosinofílicas con núcleo regular central.
Desde el punto de vista macroscópico estos tumores están bien delimitados, son sólidos y de 3-5 cm de diámetro como media. Al corte son de consistencia firme, de aspecto homogéneo, con una superficie amarillenta, anaranjada, marrón o caoba. Aparecen a veces algo lobulados. No se ven reorganizaciones necróticas y hay pocas fibrosis o calcificaciones. Típicamente se ve una población densa y homogénea de células eosinófilas bastante monomorfas, de talla media similar a la de las células de Leydig normales, poliédricas o un poco fusiformes con núcleos redondeados, regulares y nucléolos prominentes (Fig. 10). Se observa en un 33% de los tumores cristales de Reinke, formando pequeños bastones intracelulares. Existen variantes con células de citoplasma despejado rico en lípidos, fusiformes o multinucleadas. Las células tumorales se disponen en capas, en filas, en cordones, con una fina vascularización de tipo endocrino y capilares de tipo sinusoide. El estroma puede ser abundante, edematoso, fibroso o fibrohialino, focalmente calcificado u osificado.
Tumores malignos de células de Leydig El 10-15% de los tumores de Leydig son malignos. El tamaño y la edad avanzada parecen ser factores desfavorables. Los criterios histológicos a favor de la malignidad son la presencia de reorganizaciones necróticas, atipias citológicas, un elevado índice mitótico, una extensión extratesticular y émbolos vasculares. Las formas malignas tendrían una tasa de expresión de Mib1 superior al 18%.
Tumores de células de Sertoli Los tumores de células de Sertoli típicos, esclerosantes y malignos aparecen sobre todo en el adulto. Los tumores de células de Sertoli con grandes células calcificantes se observan a cualquier edad pero sobre todo en el niño (media de edad: 16 años), en un contexto disgenético como el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, síndrome de Carney (adenoma hipofisario, mixoma cardíaco, hiperplasia corticosuprarrenal, lentiginosis cutánea) o síndrome de Peutz-Jeghers (pólipos intestinales hamartomatosos, lentiginosis cutánea y diversos tumores en casi el 50% de los casos).
Tumor de células de Sertoli típico Desde el punto de vista macroscópico los tumores de células de Sertoli son multilobulados, bien delimitados, de color amarillo, grisáceo o blanquecino. El tamaño es variable, de 3,5 cm de media [7]. Desde el punto de vista histológico presentan un aspecto de proliferación difusa en capas o en nódulos separados por un estroma Urología
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Figura 11. Tumor de células de Sertoli HES: proliferación tumoral organizada en tubos o en acúmulos.
Figura 12. Tumor de la granulosa de tipo adulto HES: proliferación de células alargadas con núcleos fusionados.
fibroso. Las células se disponen en tubos, en filas o en cordones. Poseen un citoplasma débilmente eosinófilo y un núcleo ovalado poco nucleolado. El estroma tumoral no es específico (Fig. 11).
Tumor de células de Sertoli esclerosante En esta variante, el estroma escleroso ahoga las filas celulares. Esta forma es rara, de difícil identificación morfológica, pero no representa una entidad anatomoclínica particular.
Tumor de células de Sertoli con grandes células calcificantes Tienen un aspecto estereotipado. Está compuesto por células de gran tamaño, acidófilas, dispuestas en filas y tubos dentro de un estroma muy fibrohialino que contiene zonas de calcificaciones y osificaciones [8].
Tumor maligno de células de Sertoli Los tumores de Sertoli son malignos en el 10-22% de los casos. Se detectarían sólo en el adulto. Los criterios de malignidad son los mismos que los descritos para los tumores de Leydig: edad avanzada, tamaño del tumor (>5 cm), necrosis, extensión extratesticular, émbolos vasculares, índice mitótico elevado (>5 mitosis/10 HPF), Mib1 > 18%. Las metástasis son ganglionares, retroperitoneales y viscerales. Pueden ser muy tardías y aparecer hasta 12 años tras el diagnóstico [9]. No se ha descrito ningún caso de tumor de Sertoli maligno de grandes células calcificantes bilateral.
Figura 13. Tumor de la granulosa de tipo infantil: formación quística rodeada de acúmulos de células de tipo granulosa.
anaranjado. Desde el punto de vista histológico, los quistes están rodeados por células de tipo granulosa con células de tipo tecal en la periferia (Fig. 13). En las zonas sólidas, las células se disponen en capas, en folículos con aspectos inusuales de folículos de tipo Call-Exner. Aunque la actividad mitótica sea intensa, no se ha descrito ningún tumor maligno de la granulosa de tipo infantil [11].
Tumores de la granulosa
Tumores del grupo fibrotecal
Tumores de la granulosa de tipo adulto
Estos tumores se asemejan a los fibrotecomas ováricos pero son muy raros. Se han descrito en la literatura bajo múltiples denominaciones: tumores de Sertoli de tipo tecal, tumor del estroma gonadal incompletamente diferenciado, tumor gonadal benigno fibroblástico, tumor inclasificado de los cordones espermáticos de predominio fusiforme, tumor del estroma gonadal con diferenciación mioide y epitelial. Todas estas denominaciones muestran que se trata de tumores de células fusiformes sin un componente claramente identificable como células de Sertoli, de Leydig o de la granulosa. Hay que distinguirlos de los auténticos tumores conjuntivos como el leiomioma, neurinoma o tumor fibroso solitario o de los auténticos sarcomas. La inmunohistoquímica demuestra que las células fusiformes expresan no sólo marcadores musculares (actina del músculo liso), CD99 y PS100, sino también inhibina, calretinina y queratinas. Resulta ilusorio oponer tecomas y fibromas. Estos tumores se presentan como masas de crecimiento lento sin manifestación hormonal y de comportamiento benigno.
Se trata de tumores muy raros que aparecen a una media de edad de 42 años. Se presentan en forma de masas a veces voluminosas que evolucionan lentamente y se acompañan de ginecomastia. Estos tumores son densos, blanquecinos, más o menos lobulados, a veces quísticos. Desde el punto de vista histológico están compuestos por células de tamaño medio, más o menos alargadas, con poco citoplasma y núcleos con incisuras. La arquitectura es compacta, en capas, en ocasiones con una organización en folículos de tipo Call-Exner [10] (Fig. 12).
Tumores de la granulosa de tipo infantil Por lo general estos tumores se observan antes de los 6 meses de vida. Aparecen en testículos criptorquídeos (40%) y, en el 20% de los casos, se asocian a una anomalía cromosómica relacionada con el cromosoma Y con ambigüedad sexual. Estos tumores se presentan como masas aisladas, sin manifestaciones endocrinas, a la vez carnosas y quísticas de aspecto amarillo Urología
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Tumores de los cordones espermáticos y/o del estroma gonadal mixtos e indiferenciados
Es importante confirmar el carácter primitivo de la lesión testicular.
Son tumores que sólo contienen algunas zonas que permiten identificar características del tumor de Sertoli o de la granulosa (formas mixtas) o constituidos exclusivamente por células fusiformes (formas indiferenciadas). La arquitectura es difusa en capas o en cordones. El estudio inmunohistoquímico puede mostrar la expresión de la inhibina, la calretinina, de queratinas en las zonas más parecidas al tumor de cordones espermáticos y, por otra parte, una positividad focal para la actina, el CD99, el PS100 de la sinaptofisina o de la cromogranina y la vimentina, expresada en todas las zonas. Estos tumores presentan una clínica y evolución iguales a las de los tumores de Sertoli. Las formas malignas presentan los mismos criterios de malignidad que los tumores de Sertoli o de Leydig. La inhibina es positiva en escasas células.
Estos tumores se parecen a los tumores epiteliales de la superficie del ovario, de los cuales adquieren los criterios diagnósticos y la nomenclatura. Son infrecuentes. Se han formulado diversas hipótesis para explicar el origen de estos tumores: • residuos embriológicos mullerianos paratesticulares para los tumores serosos; • metaplasia a nivel de la invaginación del revestimiento de la capa vaginal para las lesiones intratesticulares; • teratoma monodérmico para los tumores mucinosos; • islotes de Walthard de la capa vaginal para los tumores de Brenner. Desde el punto de vista tanto macroscópico como histológico, las características son idénticas a las observadas en los tumores equivalentes del ovario.
Tumores mixtos germinales y de los cordones espermáticos Gonadoblastoma Se observan gonadoblastomas en pacientes con disgenesia gonadal, ambigüedad sexual con una anomalía cariotípica del cromosoma Y. Estos gonadoblastomas pueden originar tumores germinales. A los 40 años de edad, el 25% de los pacientes con disgenesia gonadal desarrolla un tumor germinal a partir de su gonadoblastoma. Los gonadoblastomas están formados por nidos celulares y nódulos de tamaños variables, que varían desde algunos milímetros hasta varios centímetros de diámetro, con frecuencia múltiples. Los nidos celulares se llenan de cavidades que contienen bolas hialinas y calcificadas rodeadas por una membrana basal fina y hialina. Están compuestos por células de Sertoli o de la granulosa inmaduras, agrupadas en la periferia o dispersas al azar, mezcladas con las amplias gonias. Estas gonias tienen la capacidad de efectuar una proliferación germinal in situ. Expresan la PLAP, el c-kit y el OCT3/4. Las células del estroma gonadal expresan los marcadores habituales.
Otros tumores mixtos germinales y de los cordones espermáticos Se han descrito varios ejemplos de tumores de cordones espermáticos poco diferenciados que contienen células germinales, pero se trata sin duda de tumores de cordones espermáticos que contienen células germinales residuales.
■ Tumores diversos Este conjunto reagrupa entidades inclasificables en otros lugares, pero cuya localización es intratesticular.
Tumores carcinoides En su forma pura, estos tumores, excluidos del grupo de los teratomas unitisulares, se asocian raras veces a un síndrome carcinoide. Se han descrito alrededor de una treintena de casos. Representan menos del 0,2% del conjunto de tumores testiculares y aparecen por lo general hacia los 45-50 años. La lesión suele ser de pequeño tamaño, homogénea, color marrón, raras veces quística. Desde el punto de vista histológico el aspecto es el de una proliferación de tipo neuroendocrino diferenciado, constituido por pequeñas células con citoplasma reducido y con un núcleo redondo homogéneo. La arquitectura tubuloacinosa está marcada por una densa trama colágena hialinizada. La actividad mitótica suele ser poco intensa.
8
Tumores epiteliales de tipo ovárico
Nefroblastoma, paraganglioma Estos tumores, raros, no presentan ninguna particularidad morfológica respecto a sus equivalentes pediátricos (nefroblastoma) o paraganglionar (paraganglioma). Se individualizan por el hecho de su localización testicular atípica.
■ Tumores de origen hematopoyético Los linfomas primitivos sólo representan el 0,5-2% de todos los linfomas no Hodgkin y sólo el 1,5% de sus localizaciones extraganglionares. Constituyen los tumores testiculares más frecuentes a partir de los 60 años. Algunos tipos de linfomas, sobre todo linfoblásticos, pueden sin embargo aparecer en los niños. Se observan afectaciones secundarias en el 10-20% de las autopsias de pacientes tratados por linfoma. Desde el punto de vista macroscópico el aspecto es idéntico, ya sea la afectación primaria o secundaria. De tamaño variable, el tumor es denso, de color gris o beige con pequeños focos hemorrágicos o necróticos. Todos los tipos morfológicos de los linfomas pueden aparecer en la localización testicular. Los linfomas de grandes células B son los más frecuentes, y representan el 50-95% de los linfomas testiculares primitivos. Se han descrito también casos de linfomas de Burkitt o linfomas B de células pequeñas y linfomas T/NK. Las características histológicas son idénticas a las descritas para la clasificación de la OMS de 2001 de los tumores linfoides. Se han descrito así mismo algunos casos de tumores mieloides de localización testicular (sarcomas mieloides, antes sarcomas granulocíticos).
■ Tumores de los tubos colectores y del rete testis Adenoma del rete testis Se han descrito muy pocos casos en la literatura [12]. Desde el punto de vista macroscópico la lesión está bien delimitada, es unilateral, sólida o quística al corte. El examen microscópico muestra quistes y papilas situadas en el interior, en contacto y en continuidad con los canales del rete testis. Las formaciones quísticas y papilares están rodeadas por una capa de células aplanadas, desprovistas de atipia. Se han descrito algunas variantes: cistoadenoma quístico, cistoadenoma sertoliforme y adenofibroma. Urología
Clasificación de los tumores testiculares ¶ E – 18-650-A-11
Adenocarcinoma del rete testis Extremadamente raro, aparece habitualmente a partir de los 40 años. Desde el punto de vista macroscópico el tumor forma una masa filamentosa, de aspecto gomoso, sólido y blanquecino. Es posible encontrar reorganizaciones quísticas. Desde el punto de vista histológico el tumor forma nódulos celulares de gran tamaño entre los cuales se encuentran hendiduras tumorales de forma alargada y tubos residuales del rete testis de aspecto dilatado o irregular. Las células tumorales son cuboides o cilíndricas, con moderadas atipias pero con actividad mitótica en ocasiones intensa. El estroma es fibroso, a veces de tipo desmoplásico. El problema fundamental de este tipo de lesión es el del diagnóstico diferencial con una metástasis de un adenocarcinoma de otro origen, sobre todo prostático, o de la extensión de un mesotelioma maligno [13, 14].
■ Metástasis
una patogenia indeterminada o de diferenciación incompleta. Aparecen en estados latentes que es importante llegar a reconocer. .
■ Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6]
Las metástasis testiculares, raramente sintomáticas, representan el 2,4-3,6% de las lesiones testiculares, pero hasta el 15% de los tumores testiculares a partir de los 60 años. Se descubren habitualmente en el contexto de un tumor maligno conocido: extensión de un tumor de vecindad o tumor diseminado. Aparecen por lo general en el varón mayor de 50 años y raras veces son reveladoras de una neoplasia infravalorada, en el 15% de los casos. Cuando son sintomáticas, originan un síndrome tumoral, bilateral en el 15-20% de los casos. Los lugares primarios orígenes de metástasis testiculares son múltiples. Los más frecuentes son la próstata (30%), el pulmón (20%), un melanoma (9%), el colon (8%), el riñón (6%), el estómago (5%) o el páncreas (5%). Se han descrito orígenes excepcionales: vesícula, hígado, tiroides, vejiga, uréter, pene, retinoblastoma, mesotelioma, glándula salivar, tumor de Wilms, de Merkel y sarcomas. Suelen crear problemas de diagnóstico diferencial con las entidades antes descritas [15].
[7] [8] [9]
[10]
[11] [12]
■ Conclusión La complejidad de las lesiones en los tumores del testículo, aunque relativa, origina a veces confusiones. Los tumores germinales constituyen la gran mayoría de estas lesiones, y las demás entidades son raras, incluso excepcionales. Un análisis morfológico detallado, con la ayuda de algunas coloraciones inmunohistoquímicas pertinentes, datos clínicos y marcadores séricos, permiten con frecuencia acceder a un diagnóstico más preciso. Algunas entidades permanecen sin embargo con
[13] [14] [15]
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P. Camparo, Anatomopathologiste. Laboratoire d’anatomopathologie, Hôpital d’instruction des Armées du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France. A. Houlgatte, Professeur agrégé ([email protected]). Clinique d’urologie, Hôpital d’instruction des Armées du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Camparo P., Houlgatte A. Classification des tumeurs testiculaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-650-A-11, 2008.
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Clasificación de los tumores testiculares P. Camparo, A. Houlgatte Los tumores germinales representan el 95% del conjunto de los tumores testiculares. Se desarrollan a partir de lesiones por neoplasia germinal intratubular (NGIT) cuyas características morfológicas están bien codificadas. Los tumores del estroma gonadal son frecuentemente benignos. Su malignidad es difícil de reconocer salvo por la presencia de un desarrollo metastásico. Los linfomas representan uno de los tumores más frecuentes en un paciente de más de 50 años de edad. Las demás formas histológicas de tumores observadas en el testículo son excepcionales. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Tumor germinal; Anatomía patológica; Tumor testicular; Tumor de los cordones espermáticos; Linfomas testiculares
Plan ¶ Introducción
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¶ Clasificación de los tumores testiculares
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¶ Tumores germinales Neoplasia germinal intratubular Seminomas Tumores germinales no seminomatosos
1 1 3 4
¶ Tumores de los cordones espermáticos y del estroma gonadal Tumores de células de Leydig Tumores de células de Sertoli Tumores de la granulosa Tumores del grupo fibrotecal Tumores de los cordones espermáticos y/o del estroma gonadal mixtos e indiferenciados Tumores mixtos germinales y de los cordones espermáticos ¶ Tumores diversos Tumores carcinoides Tumores epiteliales de tipo ovárico Nefroblastoma, paraganglioma
6 6 6 7 7 8 8 8 8 8 8
¶ Tumores de origen hematopoyético
8
¶ Tumores de los tubos colectores y del rete testis Adenoma del rete testis Adenocarcinoma del rete testis
8 8 9
¶ Metástasis
9
¶ Conclusión
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(OMS) revisada en 2004. Los tumores germinales son, con mucho, los más frecuentes. El gran polimorfismo de estos tumores requiere un análisis detallado de las diferentes probabilidades. El cambio en la atención a estos tumores conduce a la noción de factores histopronósticos que permitan considerar las actitudes terapéuticas. La clasificación de la OMS distingue, aparte de estos tumores, los tumores del estroma gonadal, así como algunos tumores raros de diagnóstico a veces difícil que justifican un tratamiento específico. Los tumores paratesticulares, entidad aparte, no están incluidos en esta actualización [1, 2].
■ Clasificación de los tumores testiculares Está desarrollada en el Cuadro I.
■ Tumores germinales Se distinguen dos grandes tipos histológicos de tumores testiculares germinales: los seminomas y los tumores germinales no seminomatosos (TGNS). El seminoma se considera puro por definición: no existe otro componente asociado. La presencia de otro tejido tumoral, sea cual sea su naturaleza y su relevancia, induce a considerar el tumor germinal como no seminomatoso. Casi todos los tumores germinales del testículo adulto derivan de neoplasias germinales intratubulares (NGIT).
Neoplasia germinal intratubular
■ Introducción La anatomía patológica ocupa un lugar fundamental en la atención de los tumores testiculares. La clasificación anatomopatológica utilizada con mayor frecuencia es la propuesta por la Organización Mundial de la Salud Urología
Se define como una proliferación de células neoplásicas en el interior de los tubos seminíferos sin atravesar la membrana basal. La denominación de estas lesiones ha cambiado a lo largo del tiempo: el término de carcinoma in situ (CIS), propuesto por Skakkebeack en 1972, todavía de uso corriente para algunos, resulta de
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E – 18-650-A-11 ¶ Clasificación de los tumores testiculares
Cuadro I. Clasificación de la OMS de los tumores del testículo (2004). Tumores germinales Lesión de los precursores
Cuadro I. (continuación) Clasificación de la OMS de los tumores del testículo (2004).
Neoplasia germinal intratubular, no clasificada
Tumores de estructuras paratesticulaires Tumor adenomatoide
Neoplasia germinal intratubular, otros tipos
Mesotelioma benigno
Tumores compuestos por un solo tipo histológico (formas puras)
Mesotelioma papilar bien diferenciado
Seminoma:
Mesotelioma quístico
- seminoma con elementos sincitiotrofoblásticos
Mesotelioma maligno
Seminoma espermatocítico:
Adenocarcinoma del epidídimo
- seminoma espermatocítico con componente sarcomatoso
Cistoadenoma papilar del epidídimo
Carcinoma embrionario
Tumor neuroectodérmico melanocítico
Tumor vitelino
Tumor desmoplástico de pequeñas células redondas
Tumores trofoblásticos:
Tumores mesenquimatosos del cordón y de los anexos Metástasis
- coriocarcinoma - tumores trofoblásticos monofásicos: - de células citotrofoblásticas - de células trofoblásticas de tipo intermedio Teratoma: - quiste dermoide - variante monodérmica - teratoma con componente maligno Tumor compuesto por más de un tipo histológico (formas mixtas) Carcinoma embrionario y teratoma (teratocarcinoma) Teratoma y seminoma Coriocarcinoma y teratoma/carcinoma embrionario Otras asociaciones Tumores regresivos Tumores de los cordones espermáticos/estroma gonadal Formas puras Tumor de células de Leydig Tumor de células de Leydig malignas Tumor de células de Sertoli típico: - tumor de células de Sertoli de tipo esclerosante - tumor de células de Sertoli de tipo calcificante de grandes células Tumor de células de Sertoli malignas Tumor de la granulosa: - tumor de la granulosa adulta - tumor de la granulosa juvenil Tumor del grupo fibrotecal - tecoma - fibroma Tumores de los cordones espermáticos/estroma gonadal: - incompletamente diferenciados - formas mixtas - formas malignas Tumores mixtos germinales et de los cordones espermáticos gonadoblastoma otros Diversos Tumor carcinoide Tumores epiteliales de tipo ovárico Tumor seroso límite Carcinoma seroso Carcinoma endometrioide bien diferenciado Cistoadenoma mucinoso Cistoadenocarcinoma mucinoso Tumor de Brenner Nefroblastoma Paraganglioma Tumor de origen hematopoyético Tumores des los tubos colectores y del rete testis Adenocarcinoma Adenoma
2
Figura 1. Neoplasia germinal intratubular: tubo seminífero sin maduración espermatocítica rodeado de amplias células con citoplasma claro.
hecho inapropiado, y en la actualidad se ha reemplazado por el de neoplasia germinal intratubular. La NGIT corresponde a la denominación de IGCNU de los anglosajones: intra tubular germ cell neoplasia unclassified. Desde el punto de vista morfológico, las células contienen un abundante citoplasma, claro, cargado de glucógeno. El núcleo voluminoso e irregular tiene uno o varios nucléolos. La proliferación celular, estrictamente intratubular, está organizada en una capa dispuesta en la periferia del túbulo seminífero, sobre una membrana basal densa e hialinizada. No hay maduración espermatocítica (Fig. 1). La distribución de las lesiones es difusa, aunque heterogénea dentro del parénquima testicular. Las células de la NGIT derivarían de células germinales primordiales (gonocitos primordiales) con las cuales comparten las características morfológicas e inmunohistoquímicas: expresión membranaria de la fosfatasa alcalina placentaria (PLAP), del receptor tirosina cinasa c-kit (CD117) y del factor de trascripción octomerbinding transcription factor 3/4 (OCT3/4). La neoplasia germinal intratubular puede diferenciarse en (otros tipos de la clasificación OMS): seminoma intratubular, carcinoma embrionario intratubular o tumor vitelino intratubular. Los tumores germinales descenderían de células germinales primordiales bloqueadas en un estadio precoz de maduración que han conservado todo su potencial. La adquisición de anomalías, como un isocromosoma supranumerario i12p que caracteriza a estos tumores desde el punto de vista citogenético, estaría asociada a la progresión hacia un estadio invasivo [3]. El carácter pluripotente explicaría el polimorfismo natural Urología
Clasificación de los tumores testiculares ¶ E – 18-650-A-11
Figura 2. Orquiectomía: infiltración difusa del parénquima testicular por un tumor multinodular de aspecto blanquecino que, desde el punto de vista histológico, corresponde a un seminoma.
Figura 3. Seminoma HES: conjunto de grandes células seminomatosas, con citoplasma claro o eosinófilos colocados en el seno de un estroma linfocítico.
de los tumores germinales [4]. Esta identificación como NGIT-tumor germinal está basada en numerosos argumentos epidemiológicos, morfológicos e inmunohistoquímicos. No se encuentra en el niño, en el que se observan sobre todo tumores vitelinos o teratomas puros sin NGIT asociada y en el caso del raro seminoma espermatocítico que se observa fundamentalmente en el adulto de edad avanzada.
una cromatina pálida que contiene uno o, más raramente, dos nucleótidos prominentes. La actividad mitótica es variable y sin significado pronóstico. La arquitectura del tumor es masiva o cordonal. La presencia de un infiltrado linfocítico es casi siempre constante. Puede adquirir el aspecto de folículos linfoides con un centro germinativo o acompañarse de plasmocitos y polimorfonucleares eosinófilos. Se observa una reacción granulomatosa en aproximadamente un 50% de los casos, compuesta por un montón de células epiteloides y, con menor frecuencia, por células gigantes multinucleadas de tipo Langhans. Un tamaño superior a 4 cm y la presencia de un infiltrado del rete testis constituyen elementos de mal pronóstico para un seminoma estrictamente intratesticular.
Seminomas Histología El aspecto macroscópico es el de un nódulo único bien delimitado o de nódulos más o menos confluentes (Fig. 2) que sobresalen al corte en relación al parénquima testicular residual. El tumor es homogéneo, blanco rosado o grisáceo, de consistencia firme. Las reorganizaciones necróticas no son frecuentes. La presencia de focos macroscópicos diferentes obliga a buscar un componente germinal no seminomatoso asociado. El aspecto histológico es estereotipado. La población tumoral es monomorfa, compuesta por células de gran tamaño (15-25 µm) con un citoplasma claro o ligeramente eosinófilo (Fig. 3), PAS (ácido peryódico de Schiff) positivo. El núcleo de las células es voluminoso, con
Inmunohistoquímica (Cuadro II) Las células seminomatosas presentan una señal en la membrana relativamente constante tras la aplicación del anticuerpo dirigido contra la PLAP. También expresan constantemente c-kit (CD117) y OCT3/4 (Fig. 4). Por el contrario, no expresan la alfa-fetoproteína (aFP), CD30, pancitoqueratinas (KL1) ni marcadores linfoides (CD45, CD20, CD3).
Cuadro II. Inmunohistoquímica de los tumores testiculares. S
SS
CE
TV
CC
TCL
TCS
L
PLAP
+
-
+
+ foc
+ foc
-
-
-
M -
CD117
+
+/-
-
-/+
-
-
-
-
-
OCT4
+
-
+
-
-
-
-
-
-
bhCG
-*
-
-* / + foc
-
+
-
-
-
-
aFP
-
-
-/+ foc
+ (-)
-
-
-
-
-
PanCK
-/+ foc
-/+ foc
+
+
+
-/+
+
-
+
EMA
-
-
-
-
-
-
-
-
+
CD30
- (+)
-
+
- (+)
-
-
-
-
-
Calretinina
-
-
-
-
-
+
-/+ foc
-
+
Inhibina
-*
-
-*
-
-*
+
+/-
-
-
Cromogranina
-
-
-
-
-
+/-
+
-
-
Sinaptofisina
-
-
-
-
-
+/-
+
-
-
S100
-
-
-/+
-
-
-/+ foc
+
-
-
CD99
-
-
-
-
-
+
+
-
-
ALC
-
-
-
-
-
-
-
+
-
S: seminoma; SS: seminoma espermatocítico; CE: carcinoma embrionario; TV: tumor del saco vitelino; CC: coriocarcinoma; TCL: tumor de células de Leydig; TCS: tumor de células de Sertoli; L: linfoma; M: mesotelioma; PLAP: fosfatasa alcalina placentaria; bHCG: unidad b de la hormona coriogonadotrópica; aFP: a-fetoproteína; panCK: pancitoqueratinas; EMA: antígeno de membrana epitelial; ALC: anticuerpo leucocítico común; -: ausencia de marcado; +: marcado presente; -/+: marcado frecuentemente negativo; +/-: marcado frecuentemente positivo; foc: focal; -*: marcado ausente salvo en el caso de células sincitiotrofoblásticas, en el que es positivo. Urología
3
E – 18-650-A-11 ¶ Clasificación de los tumores testiculares
Figura 4. Seminoma inmunohistoquímico: marcado nuclear por el factor de transcripción OCT3/4.
Figura 6. Carcinoma embrionario HES: filas de amplias células muy indiferenciadas.
difusa o en bloques, en ocasiones intercalados por zonas seudoglandulares o quísticas. Raras veces se observa un infiltrado inflamatorio y, al contrario de lo que sucede en los semonimas, no existe reacción granulomatosa. La infiltración y la progresión intertubulares son comunes. Se han descrito formas raras de seminomas espermatocíticos intratubulares. La mayoría de los marcadores inmunohistoquímicos son negativos. Pocos grupos de células pueden expresar PLAP. Según los estudios, la expresión de c-kit es variable. Estos tumores son de buen pronóstico. Sin embargo, la clasificación de la OMS de 2004 describe una variante de seminoma espermatocítico con un componente rabdomiosarcomatoso cuya evolución favorece el desarrollo de metástasis, sobre todo pulmonares. Estas observaciones son excepcionales. Figura 5. Seminoma HES: presencia de células sincitiotrofoblásticas en el seno de una población tumoral seminomatosa.
Tumores germinales no seminomatosos
Forma histológica peculiar: el seminoma con células sincitiotrofoblásticas
Con frecuencia, en el seno de estos tumores, los distintos componentes se asocian a diversos grados. Las formas puras, tal y como se individualizan en los siguientes párrafos, son infrecuentes.
Se pueden observar células sincitiotrofoblásticas en el 7-20% de los casos, sin componente citotrofoblástico asociado (Fig. 5). Estas células expresan la b-gonadotropina coriónica humana (bhCG) lo que explica las elevaciones de esta hormona observadas en ocasiones en los seminomas (<1.000 UI). La presencia de estas células, aisladas sin citotrofoblasto, no debe orientar hacia un diagnóstico de coriocarcinoma asociado. No modifica el pronóstico.
Seminoma espermatocítico Representa el 1-2% de los tumores germinales y aparece con mayor frecuencia en el paciente mayor de 50 años. No se asocia a ningún factor de riesgo de los tumores germinales. No presenta anomalía en el brazo corto del cromosoma 12 [5]. Desde el punto de vista macroscópico, el tumor es multinodular con zonas carnosas o friables, blanquecinas o de color amarillo pálido, y a veces presenta aspectos mucoides. En el seno de la proliferación tumoral se mezclan tres tipos celulares. El primero se compone de pequeñas células parecidas a linfocitos, con núcleo denso y homogéneo. El segundo se caracteriza por células de tamaño similar a las de un seminoma clásico. El citoplasma, más denso y reducido, no contiene glucógeno. El núcleo contiene una cromatina granulosa a veces filamentosa similar a la de las células de la rama germinal en fase premeiótica (cromatina en ovillo de los espermatocitos primarios). El tercero está formado por células más anchas a veces multinucleadas, que miden entre 50-100 µm. Estas células se disponen de forma
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Carcinoma embrionario Este tumor aparece de forma muy heterogénea, mal delimitado, compuesto por territorios sólidos y amplias zonas de necrosis y hemorragias friables. Desde el punto de vista histológico está compuesto por grupos cohesivos de células carcinomatosas, las cuales tienen un citoplasma de límites imprecisos, con una afinidad tintórea variable. El núcleo, voluminoso, irregular y vesiculoso, contiene un nucléolo prominente (Fig. 6). La arquitectura es compacta, adenoide o tubulopapilar. Son frecuentes los émbolos vasculares. El estroma es poco específico, aunque existan a menudo amplios focos de necrosis. Las células tumorales expresan de forma focal la PLAP pero no el c-kit. Se expresan también un cierto número de marcadores epiteliales (AE1/AE3, CAM5, 2, citoqueratinas 4, 8, 17, 18 y 19), pero el antígeno de membrana epitelial es negativo. Las células tumorales también expresan CD30 pero no los marcadores linfoides (CD3, CD20, CD79a). La expresión de la aFP debe hacer pensar en una asociación con un tumor vitelino (Cuadro II).
Tumor vitelino Cuando es puro (sobre todo en el niño), aparece como una masa sólida blanca grisácea o amarilla pálida, nodular, de aspecto mixoide o gelatinoso. Las células son de tamaño medio, con un citoplasma ligeramente basófilo o claro que contiene un núcleo Urología
Clasificación de los tumores testiculares ¶ E – 18-650-A-11
Figura 7. Tumor vitelino HES: arquitectura reticulada, trabecular y polivesicular.
regular débilmente nucleolado. Pueden asociarse numerosas disposiciones arquitecturales: polivesiculares, papilares, sólidas, glandulares (alveolares), hepatoides, parietales, etc. (Fig. 7). El estroma suele ser endeble, poco inflamatorio. Los cuerpos seudoglomeruloides de Schiller-Duval, los glóbulos hialinos y la presencia de extensos depósitos extracelulares de membrana basal constituyen, junto con las disposiciones reticulares o microquísticas, los aspectos más característicos. La expresión de la aFP es un elemento inmunohistoquímico constante en los tumores vitelinos, pero puede ser poco intensa y heterogénea. La expresión de las citoqueratinas (AE1-AE3, KL1) es también casi siempre sistemática, aunque el antígeno de membrana epitelial (EMA) sea por lo general negativo. La PLAP se expresa en el 40-85% de los casos. Las células tumorales no expresan los anticuerpos CD30 ni OCT3/4. La expresión de c-kit es variable. Se observa un marcado mediante la a-1-antitripsina en alrededor del 50% de las ocasiones, y las células epiteliales que rodean las estructuras glandulares expresan el antígeno carcinoembrionario (ACE) (Cuadro II). La laminina aparece en las zonas de diferenciación parietal.
Coriocarcinoma Excepcionalmente puro, se asocia por lo general a otros componentes histológicos. Desde el punto de vista macroscópico, se caracteriza por la presencia de reorganizaciones hemorrágicas y necróticas. Desde el punto de vista histológico, las células citotrofoblásticas, mononucleadas, con citoplasma claro o basófilo, dispuestas en montones o filas densas, se encuentran cerca de células sincitiotrofoblásticas multinucleadas, con núcleo en ocasiones picnótico, con citoplasma voluminoso y densamente eosinófilo (Fig. 8). En otras zonas, el carácter bifásico está menos claro, y existe un predominio de trofoblastos intermedios (tumores trofoblásticos monofásicos de la clasificación de la OMS). Las células sincitiotrofoblásticas expresan de forma intensa bhCG, de la misma forma que algunos trofoblastos intermedios. Por el contrario, las células citotrofoblásticas no expresan esta proteína o lo hacen de forma débil. Los marcadores siguientes pueden expresarse por los dos componentes celulares: CK7, 8, 18 y 19, PLAP, ACE y EMA (Cuadro II).
Teratoma La clasificación de la OMS de 2004 ya no hace la distinción entre teratoma maduro e inmaduro, a causa de su histiogénesis común y de su evolución potencialmente idéntica. Por el contrario, se distinguen los teratomas del niño prepúber de buen pronóstico de los del adulto, que son auténticos tumores malignos. Urología
Figura 8. Coriocarcinoma HES: células sincitiotrofoblásticas y citotrofoblásticas colocadas en masa en el seno de un estroma muy hemorrágico.
Figura 9. Orquiectomía por teratoma: formación tumoral que contiene zonas carnosas y zonas quísticas.
Desde el punto de vista macroscópico, en estos tumores se asocian zonas sólidas y zonas quísticas (Fig. 9). Pueden observarse nódulos gris-blancos, que corresponden a estructuras cartilaginosas o zonas carnosas, encefaloides. Los quistes, de pequeño tamaño, contienen cantidades variables de sustancias mucoides. Los aspectos histológicos reflejan el potencial de estos tumores para reproducir cualquier tejido somático adulto o embrionario. Los teratomas son casi siempre pluritisulares, constituidos por tejidos adultos diferenciados repartidos de forma anárquica. Las estructuras más habituales que se encuentran son los epitelios estratificados, a veces acompañados de anexos cutáneos (pelos o glándulas sudoríparas), los epitelios respiratorios o enteroides y el cartílago. De forma ocasional, se puede observar tejido glial, muscular, óseo, retiniano, renal, hepático o pancreático. La presencia de tejidos embrionarios y de blastoma es habitual, y con frecuencia recuerda al tejido neuroepitelial. Existen formas histológicas particulares: teratomas unitisulares y teratomas cancerizados. Entre los teratomas unitisulares hay que distinguir el quiste dermoide que corresponde a un quiste, único, cuyo contenido está compuesto por restos de queratina y de faneras (vellos o pelos), cuyo revestimiento estratificado posee estructuras anexiales. Hay que diferenciarlo del quiste epidermoide que sólo está compuesto por un revestimiento estratificado que contiene laminillas de queratina. El carácter benigno de este tumor permite realizar una cirugía conservadora.
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Los teratomas cancerizados corresponden a la presencia de un componente manifiestamente maligno en el seno de un teratoma. Puede tratarse de un carcinoma, un sarcoma, un tumor primitivo neuroectodérmico, un nefroblastoma o un rabdomiosarcoma embrionario. Estos teratomas cancerizados se observan más en localizaciones metastásicas ganglionares que en el seno de tumores testiculares primitivos.
Tumores germinales que presentan varios tipos histológicos o formas mixtas Los tumores germinales mixtos, «combinados» o «variados» constituyen la forma histológica más frecuente de los TGNS (observada en más del 66% de los casos). Se asocian al menos dos de las formas histológicas precedentes. Los distintos aspectos macroscópicos reflejan la variabilidad de los diferentes componentes, y son posibles todas las combinaciones. La asociación que se encuentra con mayor frecuencia es el teratocarcinoma (26%) que relaciona teratoma y carcinoma embrionario. La asociación carcinoma embrionario y seminoma aparece en el 16% de los casos, y la de un carcinoma embrionario, un teratoma y un tumor vitelino en el 11%. El embrioma difuso se compone de amasijos de carcinoma embrionario y tumor vitelino mezclados. Un componente mayoritario de carcinoma embrionario y la presencia de émbolos vasculares constituyen los factores histopronósticos más significativos de los TGNS localizados (pT1).
Tumores regresivos (burn out germ cell tumors) Algunos tumores germinales, sobre todo los seminomas, pueden presentarse bajo una forma cicatrizal que contiene sólo algunas células tumorales o lesiones de NGIT en el parénquima testicular vecino. Por lo general estas lesiones se identifican mediante metástasis ganglionares, retroperitoneales o mediastínicas.
■ Tumores de los cordones espermáticos y del estroma gonadal Algunos de estos tumores son fáciles de identificar cuando están constituidos por un tipo celular diferenciado puro como son las células de Leydig o las de Sertoli. Al lado de estos tumores, cuyas variantes están bien descritas, existe un grupo de lesiones constituido por una proporción variable de células similares a las células de Sertoli, células de Leydig o a las células de la granulosa mezcladas con células fusiformes fibroblásticas o sin diferenciación. Como indica la clasificación de la OMS de 2004, se distinguen tumores mixtos, tumores poco diferenciados y tumores que permanecen inclasificables. De forma general, los tumores de los cordones espermáticos y del estroma gonadal se caracterizan en el marco inmunohistoquímico por la expresión de inhibina, CD99, calretinina y melan A, de forma más intensa a medida que el tumor está más diferenciado. También pueden expresarse cromogranina y sinaptofisina.
Tumores de células de Leydig Con frecuencia estos tumores son palpables, pero puede tratarse de tumores de pequeño tamaño, descubiertos tras una ecografía de control de fertilidad. Estos tumores son bilaterales en el 3% de los casos. Suelen ser siempre benignos en el niño. En el adulto, el 10-15% de estos tumores presentan un potencial de malignidad, pero sólo se ha visto un pequeño número de casos metastásicos [6].
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Figura 10. Tumor de células de Leydig HES: acúmulos de células anchas eosinofílicas con núcleo regular central.
Desde el punto de vista macroscópico estos tumores están bien delimitados, son sólidos y de 3-5 cm de diámetro como media. Al corte son de consistencia firme, de aspecto homogéneo, con una superficie amarillenta, anaranjada, marrón o caoba. Aparecen a veces algo lobulados. No se ven reorganizaciones necróticas y hay pocas fibrosis o calcificaciones. Típicamente se ve una población densa y homogénea de células eosinófilas bastante monomorfas, de talla media similar a la de las células de Leydig normales, poliédricas o un poco fusiformes con núcleos redondeados, regulares y nucléolos prominentes (Fig. 10). Se observa en un 33% de los tumores cristales de Reinke, formando pequeños bastones intracelulares. Existen variantes con células de citoplasma despejado rico en lípidos, fusiformes o multinucleadas. Las células tumorales se disponen en capas, en filas, en cordones, con una fina vascularización de tipo endocrino y capilares de tipo sinusoide. El estroma puede ser abundante, edematoso, fibroso o fibrohialino, focalmente calcificado u osificado.
Tumores malignos de células de Leydig El 10-15% de los tumores de Leydig son malignos. El tamaño y la edad avanzada parecen ser factores desfavorables. Los criterios histológicos a favor de la malignidad son la presencia de reorganizaciones necróticas, atipias citológicas, un elevado índice mitótico, una extensión extratesticular y émbolos vasculares. Las formas malignas tendrían una tasa de expresión de Mib1 superior al 18%.
Tumores de células de Sertoli Los tumores de células de Sertoli típicos, esclerosantes y malignos aparecen sobre todo en el adulto. Los tumores de células de Sertoli con grandes células calcificantes se observan a cualquier edad pero sobre todo en el niño (media de edad: 16 años), en un contexto disgenético como el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, síndrome de Carney (adenoma hipofisario, mixoma cardíaco, hiperplasia corticosuprarrenal, lentiginosis cutánea) o síndrome de Peutz-Jeghers (pólipos intestinales hamartomatosos, lentiginosis cutánea y diversos tumores en casi el 50% de los casos).
Tumor de células de Sertoli típico Desde el punto de vista macroscópico los tumores de células de Sertoli son multilobulados, bien delimitados, de color amarillo, grisáceo o blanquecino. El tamaño es variable, de 3,5 cm de media [7]. Desde el punto de vista histológico presentan un aspecto de proliferación difusa en capas o en nódulos separados por un estroma Urología
Clasificación de los tumores testiculares ¶ E – 18-650-A-11
Figura 11. Tumor de células de Sertoli HES: proliferación tumoral organizada en tubos o en acúmulos.
Figura 12. Tumor de la granulosa de tipo adulto HES: proliferación de células alargadas con núcleos fusionados.
fibroso. Las células se disponen en tubos, en filas o en cordones. Poseen un citoplasma débilmente eosinófilo y un núcleo ovalado poco nucleolado. El estroma tumoral no es específico (Fig. 11).
Tumor de células de Sertoli esclerosante En esta variante, el estroma escleroso ahoga las filas celulares. Esta forma es rara, de difícil identificación morfológica, pero no representa una entidad anatomoclínica particular.
Tumor de células de Sertoli con grandes células calcificantes Tienen un aspecto estereotipado. Está compuesto por células de gran tamaño, acidófilas, dispuestas en filas y tubos dentro de un estroma muy fibrohialino que contiene zonas de calcificaciones y osificaciones [8].
Tumor maligno de células de Sertoli Los tumores de Sertoli son malignos en el 10-22% de los casos. Se detectarían sólo en el adulto. Los criterios de malignidad son los mismos que los descritos para los tumores de Leydig: edad avanzada, tamaño del tumor (>5 cm), necrosis, extensión extratesticular, émbolos vasculares, índice mitótico elevado (>5 mitosis/10 HPF), Mib1 > 18%. Las metástasis son ganglionares, retroperitoneales y viscerales. Pueden ser muy tardías y aparecer hasta 12 años tras el diagnóstico [9]. No se ha descrito ningún caso de tumor de Sertoli maligno de grandes células calcificantes bilateral.
Figura 13. Tumor de la granulosa de tipo infantil: formación quística rodeada de acúmulos de células de tipo granulosa.
anaranjado. Desde el punto de vista histológico, los quistes están rodeados por células de tipo granulosa con células de tipo tecal en la periferia (Fig. 13). En las zonas sólidas, las células se disponen en capas, en folículos con aspectos inusuales de folículos de tipo Call-Exner. Aunque la actividad mitótica sea intensa, no se ha descrito ningún tumor maligno de la granulosa de tipo infantil [11].
Tumores de la granulosa
Tumores del grupo fibrotecal
Tumores de la granulosa de tipo adulto
Estos tumores se asemejan a los fibrotecomas ováricos pero son muy raros. Se han descrito en la literatura bajo múltiples denominaciones: tumores de Sertoli de tipo tecal, tumor del estroma gonadal incompletamente diferenciado, tumor gonadal benigno fibroblástico, tumor inclasificado de los cordones espermáticos de predominio fusiforme, tumor del estroma gonadal con diferenciación mioide y epitelial. Todas estas denominaciones muestran que se trata de tumores de células fusiformes sin un componente claramente identificable como células de Sertoli, de Leydig o de la granulosa. Hay que distinguirlos de los auténticos tumores conjuntivos como el leiomioma, neurinoma o tumor fibroso solitario o de los auténticos sarcomas. La inmunohistoquímica demuestra que las células fusiformes expresan no sólo marcadores musculares (actina del músculo liso), CD99 y PS100, sino también inhibina, calretinina y queratinas. Resulta ilusorio oponer tecomas y fibromas. Estos tumores se presentan como masas de crecimiento lento sin manifestación hormonal y de comportamiento benigno.
Se trata de tumores muy raros que aparecen a una media de edad de 42 años. Se presentan en forma de masas a veces voluminosas que evolucionan lentamente y se acompañan de ginecomastia. Estos tumores son densos, blanquecinos, más o menos lobulados, a veces quísticos. Desde el punto de vista histológico están compuestos por células de tamaño medio, más o menos alargadas, con poco citoplasma y núcleos con incisuras. La arquitectura es compacta, en capas, en ocasiones con una organización en folículos de tipo Call-Exner [10] (Fig. 12).
Tumores de la granulosa de tipo infantil Por lo general estos tumores se observan antes de los 6 meses de vida. Aparecen en testículos criptorquídeos (40%) y, en el 20% de los casos, se asocian a una anomalía cromosómica relacionada con el cromosoma Y con ambigüedad sexual. Estos tumores se presentan como masas aisladas, sin manifestaciones endocrinas, a la vez carnosas y quísticas de aspecto amarillo Urología
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Tumores de los cordones espermáticos y/o del estroma gonadal mixtos e indiferenciados
Es importante confirmar el carácter primitivo de la lesión testicular.
Son tumores que sólo contienen algunas zonas que permiten identificar características del tumor de Sertoli o de la granulosa (formas mixtas) o constituidos exclusivamente por células fusiformes (formas indiferenciadas). La arquitectura es difusa en capas o en cordones. El estudio inmunohistoquímico puede mostrar la expresión de la inhibina, la calretinina, de queratinas en las zonas más parecidas al tumor de cordones espermáticos y, por otra parte, una positividad focal para la actina, el CD99, el PS100 de la sinaptofisina o de la cromogranina y la vimentina, expresada en todas las zonas. Estos tumores presentan una clínica y evolución iguales a las de los tumores de Sertoli. Las formas malignas presentan los mismos criterios de malignidad que los tumores de Sertoli o de Leydig. La inhibina es positiva en escasas células.
Estos tumores se parecen a los tumores epiteliales de la superficie del ovario, de los cuales adquieren los criterios diagnósticos y la nomenclatura. Son infrecuentes. Se han formulado diversas hipótesis para explicar el origen de estos tumores: • residuos embriológicos mullerianos paratesticulares para los tumores serosos; • metaplasia a nivel de la invaginación del revestimiento de la capa vaginal para las lesiones intratesticulares; • teratoma monodérmico para los tumores mucinosos; • islotes de Walthard de la capa vaginal para los tumores de Brenner. Desde el punto de vista tanto macroscópico como histológico, las características son idénticas a las observadas en los tumores equivalentes del ovario.
Tumores mixtos germinales y de los cordones espermáticos Gonadoblastoma Se observan gonadoblastomas en pacientes con disgenesia gonadal, ambigüedad sexual con una anomalía cariotípica del cromosoma Y. Estos gonadoblastomas pueden originar tumores germinales. A los 40 años de edad, el 25% de los pacientes con disgenesia gonadal desarrolla un tumor germinal a partir de su gonadoblastoma. Los gonadoblastomas están formados por nidos celulares y nódulos de tamaños variables, que varían desde algunos milímetros hasta varios centímetros de diámetro, con frecuencia múltiples. Los nidos celulares se llenan de cavidades que contienen bolas hialinas y calcificadas rodeadas por una membrana basal fina y hialina. Están compuestos por células de Sertoli o de la granulosa inmaduras, agrupadas en la periferia o dispersas al azar, mezcladas con las amplias gonias. Estas gonias tienen la capacidad de efectuar una proliferación germinal in situ. Expresan la PLAP, el c-kit y el OCT3/4. Las células del estroma gonadal expresan los marcadores habituales.
Otros tumores mixtos germinales y de los cordones espermáticos Se han descrito varios ejemplos de tumores de cordones espermáticos poco diferenciados que contienen células germinales, pero se trata sin duda de tumores de cordones espermáticos que contienen células germinales residuales.
■ Tumores diversos Este conjunto reagrupa entidades inclasificables en otros lugares, pero cuya localización es intratesticular.
Tumores carcinoides En su forma pura, estos tumores, excluidos del grupo de los teratomas unitisulares, se asocian raras veces a un síndrome carcinoide. Se han descrito alrededor de una treintena de casos. Representan menos del 0,2% del conjunto de tumores testiculares y aparecen por lo general hacia los 45-50 años. La lesión suele ser de pequeño tamaño, homogénea, color marrón, raras veces quística. Desde el punto de vista histológico el aspecto es el de una proliferación de tipo neuroendocrino diferenciado, constituido por pequeñas células con citoplasma reducido y con un núcleo redondo homogéneo. La arquitectura tubuloacinosa está marcada por una densa trama colágena hialinizada. La actividad mitótica suele ser poco intensa.
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Tumores epiteliales de tipo ovárico
Nefroblastoma, paraganglioma Estos tumores, raros, no presentan ninguna particularidad morfológica respecto a sus equivalentes pediátricos (nefroblastoma) o paraganglionar (paraganglioma). Se individualizan por el hecho de su localización testicular atípica.
■ Tumores de origen hematopoyético Los linfomas primitivos sólo representan el 0,5-2% de todos los linfomas no Hodgkin y sólo el 1,5% de sus localizaciones extraganglionares. Constituyen los tumores testiculares más frecuentes a partir de los 60 años. Algunos tipos de linfomas, sobre todo linfoblásticos, pueden sin embargo aparecer en los niños. Se observan afectaciones secundarias en el 10-20% de las autopsias de pacientes tratados por linfoma. Desde el punto de vista macroscópico el aspecto es idéntico, ya sea la afectación primaria o secundaria. De tamaño variable, el tumor es denso, de color gris o beige con pequeños focos hemorrágicos o necróticos. Todos los tipos morfológicos de los linfomas pueden aparecer en la localización testicular. Los linfomas de grandes células B son los más frecuentes, y representan el 50-95% de los linfomas testiculares primitivos. Se han descrito también casos de linfomas de Burkitt o linfomas B de células pequeñas y linfomas T/NK. Las características histológicas son idénticas a las descritas para la clasificación de la OMS de 2001 de los tumores linfoides. Se han descrito así mismo algunos casos de tumores mieloides de localización testicular (sarcomas mieloides, antes sarcomas granulocíticos).
■ Tumores de los tubos colectores y del rete testis Adenoma del rete testis Se han descrito muy pocos casos en la literatura [12]. Desde el punto de vista macroscópico la lesión está bien delimitada, es unilateral, sólida o quística al corte. El examen microscópico muestra quistes y papilas situadas en el interior, en contacto y en continuidad con los canales del rete testis. Las formaciones quísticas y papilares están rodeadas por una capa de células aplanadas, desprovistas de atipia. Se han descrito algunas variantes: cistoadenoma quístico, cistoadenoma sertoliforme y adenofibroma. Urología
Clasificación de los tumores testiculares ¶ E – 18-650-A-11
Adenocarcinoma del rete testis Extremadamente raro, aparece habitualmente a partir de los 40 años. Desde el punto de vista macroscópico el tumor forma una masa filamentosa, de aspecto gomoso, sólido y blanquecino. Es posible encontrar reorganizaciones quísticas. Desde el punto de vista histológico el tumor forma nódulos celulares de gran tamaño entre los cuales se encuentran hendiduras tumorales de forma alargada y tubos residuales del rete testis de aspecto dilatado o irregular. Las células tumorales son cuboides o cilíndricas, con moderadas atipias pero con actividad mitótica en ocasiones intensa. El estroma es fibroso, a veces de tipo desmoplásico. El problema fundamental de este tipo de lesión es el del diagnóstico diferencial con una metástasis de un adenocarcinoma de otro origen, sobre todo prostático, o de la extensión de un mesotelioma maligno [13, 14].
■ Metástasis
una patogenia indeterminada o de diferenciación incompleta. Aparecen en estados latentes que es importante llegar a reconocer. .
■ Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6]
Las metástasis testiculares, raramente sintomáticas, representan el 2,4-3,6% de las lesiones testiculares, pero hasta el 15% de los tumores testiculares a partir de los 60 años. Se descubren habitualmente en el contexto de un tumor maligno conocido: extensión de un tumor de vecindad o tumor diseminado. Aparecen por lo general en el varón mayor de 50 años y raras veces son reveladoras de una neoplasia infravalorada, en el 15% de los casos. Cuando son sintomáticas, originan un síndrome tumoral, bilateral en el 15-20% de los casos. Los lugares primarios orígenes de metástasis testiculares son múltiples. Los más frecuentes son la próstata (30%), el pulmón (20%), un melanoma (9%), el colon (8%), el riñón (6%), el estómago (5%) o el páncreas (5%). Se han descrito orígenes excepcionales: vesícula, hígado, tiroides, vejiga, uréter, pene, retinoblastoma, mesotelioma, glándula salivar, tumor de Wilms, de Merkel y sarcomas. Suelen crear problemas de diagnóstico diferencial con las entidades antes descritas [15].
[7] [8] [9]
[10]
[11] [12]
■ Conclusión La complejidad de las lesiones en los tumores del testículo, aunque relativa, origina a veces confusiones. Los tumores germinales constituyen la gran mayoría de estas lesiones, y las demás entidades son raras, incluso excepcionales. Un análisis morfológico detallado, con la ayuda de algunas coloraciones inmunohistoquímicas pertinentes, datos clínicos y marcadores séricos, permiten con frecuencia acceder a un diagnóstico más preciso. Algunas entidades permanecen sin embargo con
[13] [14] [15]
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P. Camparo, Anatomopathologiste. Laboratoire d’anatomopathologie, Hôpital d’instruction des Armées du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France. A. Houlgatte, Professeur agrégé ([email protected]). Clinique d’urologie, Hôpital d’instruction des Armées du Val-de-Grâce, 74, boulevard de Port-Royal, 75230 Paris cedex 05, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Camparo P., Houlgatte A. Classification des tumeurs testiculaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Urologie, 18-650-A-11, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
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