Clinical and urodynamic evaluations of urinary disorders in multiple sclerosis

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Clinical and urodynamic evaluations of urinary disorders in multiple sclerosis

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E´valuations cliniques et urodynamiques des troubles ve´sico-sphincte´riens dans la scle´rose en plaques

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G. Amarenco a,b,*, M. de Se`ze c, A. Ruffion d, S. Sheikh Ismael a,b

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Sorbonne universite´s, UPMC universite´ Paris-6, GRC no 01 GREEN (Group of Clinical Research in Neuro-Urology), 4, place Jussieu, 75252 Paris cedex 05, France b Service de neuro-urologie, hoˆpital Tenon, AP–HP, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France c Clinique Saint-Augustin, 114, avenue d’Ares, 33000 Bordeaux, France d Service d’urologie, CNRS, Inra, institut de ge´nomique fonctionnelle de Lyon, centre hospitalier Lyon Sud, hospices civils de Lyon, universite´ de Lyon, Lyon, France

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Received 19 May 2014; accepted 19 May 2014

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Abstract Urinary dysfunction is a major clinical problem and a significant cause of disability in multiple sclerosis (MS) patients. Indeed, the bothersome symptom of urinary dysfunction may adversely affect social relationships and activities in MS patients. Since many causes of urinary dysfunction are described, a thorough evaluation including history, clinical examination and evaluation of quality of life is necessary. Generally, diagnosis of urinary disorders is complex with intricated pathophysiologic factors. In these cases, urodynamic investigations are necessary to better understand symptoms pathophysiology and choose the best treatment. # 2014 Published by Elsevier Masson SAS. Keywords: Multiple sclerosis; Urinary dysfunction; Incontinence; Urodynamic

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Re´sume´ Les troubles ve´sico-sphincte´riens constituent un proble`me majeur au cours de la scle´rose en plaques (SEP) et sont source d’handicap. En effet, la geˆne induite par de tels symptoˆmes peut affecter les relations sociales du patient et ses activite´s quotidiennes. En raison des tre`s divers types et me´canismes des dysfonctions urinaires qui ont pu eˆtre de´crites au cours de la SEP, une e´valuation comple`te doit eˆtre effectue´e incluant examen clinique et appre´ciation de la qualite´ de vie. La complexite´ des tableaux, l’intrication des me´canismes physiopathologiques justifient dans la majorite´ des cas la re´alisation d’un bilan urodynamique pour mieux comprendre les me´canismes des troubles et de´terminer au mieux la strate´gie the´rapeutique. # 2014 Publie´ par Elsevier Masson SAS. Mots cle´s : Scle´rose en plaques ; Troubles urinaires ; Incontinence ; Urodynamique

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1. English version 42 43 44

Urinary disorders are often observed in multiple sclerosis (MS) patients [1–10]. This urinary dysfunction can sometimes

* Corresponding author. E-mail address: [email protected] (G. Amarenco).

lead to permanent urological alterations, such as hydronephrosis, reflux, recurrent urinary tract infections, stones, renal alteration, and it always inevitably leads to diminished patient quality of life [11–24]. Overactive bladder (OAB), combined with urgency, frequency, nocturia and urge incontinence, is the most common syndrome, which is sometimes also associated with voiding dysfunction and urinary retention. Clinical evaluation is always necessary. Urodynamic investigations

http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2014.05.006 1877-0657/# 2014 Published by Elsevier Masson SAS.

Please cite this article in press as: Amarenco G, et al. Clinical and urodynamic evaluations of urinary disorders in multiple sclerosis. Ann Phys Rehabil Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2014.05.006

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may contribute to a better understanding of the pathophysiology of these symptoms that are generally related to overactive detrusor and detrusor sphincter dyssynergia [11–22].

1.1. Urinary dysfunction in multiple sclerosis (MS) patients

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Overactive bladder and voiding dysfunction with a risk of urinary retention, are the most common symptom patterns in MS patients. Urge incontinence is one of the main symptoms of overactive bladder. Some cases of overactive bladder can be attributed to specific conditions, such as acute or chronic urinary tract infection, and bladder stones, but most cases result from neurologic dysfunction with inability to suppress detrusor contractions. This neurogenic detrusor overactivity can be due in MS to suprapontine lesions or spinal cord lesions (above the lumbosacral level). In MS patients neurogenic detrusor overactivity is likely to be mediated by capsaicin-sensitive C-fiber afferents. In addition to changes in reflex pathways, it has been demonstrated that a functional outlet obstruction resulting from detrusor sphincter dyssynergia may alter the properties of bladder afferent neurons. Decreased afferents due to pelvic floor deficiency can lead to involuntary detrusor contraction and can be observed in MS patients specially in women. Recently, a role of the urothelium in afferent activation has been strongly suggested. It has been demonstrated that the transduction mechanisms can be altered with modification of the activation of sensory afferent fibers during bladder filling. Voiding dysfunction and particularly urinary retention can be observed in MS patients. Underactive detrusor can be one of the mechanisms, but in fact the main cause is a detrusor external sphincter dyssynergia (DESD). DESD is characterized by involuntary contractions of the external urethral sphincter during an involuntary detrusor contraction. It is caused by neurological lesions between the brainstem (pontine micturition center) and the sacral spinal cord (sacral micturition center). This is the case in MS patients. DESD was hypothesized to be an abnormal flexor response of the perineal musculature to bladder contraction and considered as a continence reflex exaggerated owing to the loss of supraspinal influences. This incoordination between detrusor smooth muscle and external urethral sphincter and/or bladder neck, induces an obstruction, which determines excessive bladder pressures during voiding and residual volume. Thereby, the risk of recurrent urinary tract infections, ureteral reflux, hydronephrosis and pyelonephritis, increases. Incoordination between bladder and urethra during voiding, determines a weak stream and/or urinary retention. Urinary flow can be low during all the voiding (‘‘tonic dyssynergia’’) or can be irregularly interrupted by perineal muscle spams (‘‘clonic dyssynergia’’). Symptoms are often variable and can be influenced by general fatigue, subjet position, bladder repletion, concomitant anorectal dysfunction, urinary tract infection, urinary lithiasis, orthopaedic complications, and generally by any factor inducing spasticity increase.

1.2. Clinical evaluation 107

Urinary tract dysfunction during the course of MS requires full clinical evaluation since these urinary disorders represent a considerable psychosocial burden and a real risk of upper urinary tract involvement and kidney disease. A thorough history is always the first step in the evaluation of urinary dysfunction in MS. Onset, duration of complaint, precipitants (position change, urinary tract infection), frequency, severity, quantity, number of pads, constipation, associated diseases (diabetes, surgeries, obesity), medications (e.g., anticholinergics, calcium channel blockers, diuretics, sedatives, alpha-agonists, alpha-antagonists) must be precised [3–14]. Quantitative evaluation of urinary symptoms can be done by means of specific symptoms scores. The 24-hour bladder diary can provide an accurate record of urinary output, average voided volume, frequency of voiding, and frequency and nature of incontinent episodes, as well as type and volume of fluid intake. Patients are asked to measure their urine output in a measuring cup during any ‘‘normal’’ 24hour period they choose. Since urinary dysfunction can have a major impact on all aspects of well-being in MS, this impact can be assessed by using validated condition-specific quality of life instruments (Qualiveen questionnaire can be used since this tool is validated in neurogenic patients specially in MS). Physical examination is necessary to detect contributory factors and any underlying serious medical conditions. Evaluations should always consider associated uro-gynecologic alterations (benign prostatic hypertrophy, associated stress urinary incontinence in female MS patients). The sacral dermatomes should be tested by assessing anal tone, perineal sensation and the bulbocavernosus reflex. Post-void residual (PVR) urine volume is assessed by catheterizing and measuring residual urine within 5 minutes after voiding (or by means of ultrasonography). Numerous and various symptoms can be observed in MS patients [6–21]. Overactive bladder syndrome characterized by urgency, urinary frequency and/or urge incontinence is very frequent reported in 37 to 99% of patients. Obstructive symptoms with voiding dysfunction, urinary retention are also frequently reported, affecting between 34% and 79% of patients. Overactive bladder and voiding dysfunction often coexist in 50% of the cases. The clinical presentation of vesicourethral dysfunction is variable over time and there is little correlation between the clinical and urodynamic symptomatology. Two factors are associated with presence and severity of vesicourethral dysfunction: the MS duration and the severity of the neurological deficiencies and disabilities. The prevalence of urinary dysfunction is correlated with the severity of the overall deficiencies (EDSS score). The prevalence of overactive bladder is also correlated with the importance of the pyramidal lesion but no correlation has been found concerning voiding dysfunction. To date, a link between MRI data and urological symptoms has not been established.

Please cite this article in press as: Amarenco G, et al. Clinical and urodynamic evaluations of urinary disorders in multiple sclerosis. Ann Phys Rehabil Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2014.05.006

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Current guidelines concerning management of urinary disorders in MS patients are scarce [1,8–10,13]. The first-line evaluation is based on simple parameters. A specific questionnaire about voiding must be used in all the patients (frequency, number and easiness of voiding, appraising voiding volume, sensation of complete emptying or not), continence (number and appraising volume of leakage, use of pads), symptoms of urinary tract infection and anorectal symptoms. Combined rapid tests of urine, ‘‘dipstick’’ test, is advisable for all patients with MS presenting with new bladder symptoms. Negative predictive value for ruling out urinary tract infection is excellent (98%) but the positive predictive value for confirming infection is only 50%. In all the cases, it is necessary to track down urinary retention. A measure of post-void residual urine by supra-pubic ultrasonography or in-out catheterisation must be done. When micturitional symptoms are discovered or spontaneously reported during this minimal evaluation, other evaluations must be performed with a three-day voiding chart, an ultrasound scan of the urinary tract, a urine bacteriology, a urodynamic study, a urinary creatinine clearance, and finally an evaluation of the impact of urinary symptoms on a quality of life scale (which may be based on the specific and validated Qualiveen Questionnaire). When risk factors are observed, e.g. high vesical pressure during the filling phase or during micturition, specific radiologic investigations must be performed (CT-scan, cystourethrography and sometimes renal scintigraphy when urinary creatinine clearance is altered). Few guidelines are currently available [1,8–10,13]. The FLUE-MS is a tool that is easy to use in clinical practice because it comprises simple visual decision trees and clear ‘red

flags’ that lead the physician to specialised advice and specific neuro-urology management in cases where there is a risk of urological complications (Fig. 1). Furthermore, the incorporation of two very simple UBQMS questions that are easily comprehensible for the patient enable first-line treatment to be administered in cases of both OAB (i.e. urgency, frequency, urge incontinence) and voiding dysfunction (i.e. urinary retention) (Fig. 2). These questions can be systematically answered during successive visits by patients to the neurologist or general practitioner. FLUE-MS ‘red flags’ are highly individualised and illustrate the complications that can be expected, as reported in the published literature. Identification of one ‘red flag’ is the trigger that leads to a patient being transferred to a neuro-urologist. Recurrent urinary tract infections (UTI), i.e. more than three per year, and UTI with fever, which may indicate pyelonephritis or prostatitis, are recognised as serious risk factors that can lead to renal insufficiency. Similarly, the presence of hydronephrosis, bladder deformities, such as diverticulum, increased bladder wall thickness and reflux, which are identifiable using ultrasound imaging, are associated with dangerous urodynamic conditions including elevated intravesical pressure, bladder compliance alteration, and severe detrusor sphincter dyssynergia. Furthermore, post-void residual urine volume of > 100 mL, which can be evaluated by means of in-out catheterisation, often leads to a consideration as to whether there is a need to introduce intermittent catheterisation based on expert advice. Other more complex situations in which specialist intervention is required include cases where there is lumbar pain during voiding, possibly indicating vesical reflux in males > 55 years, since these patients fall within an age range in which urological

Fig. 1. FLUE-MS algorythm [1].

Please cite this article in press as: Amarenco G, et al. Clinical and urodynamic evaluations of urinary disorders in multiple sclerosis. Ann Phys Rehabil Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2014.05.006

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Fig. 2. UBQMS: Urinary Bothersome Questionnaire in Multiple Sclerosis [1]. 226 227 228 229 230 231

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problems as benign prostatic hypertrophy (BPH) may occur. The need for immune-suppressants necessitates detailed discussions about the potential presence of UTIs and their prevention, and an EDSS > 6 are all specific circumstances in which detailed evaluation and specialist treatment are required. 1.3. Urodynamic evaluation

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Urodynamic explorations allow a precise evaluation of pathophysiology of urinary dysfunction and of risk factors for urinary tract damage in MS patients, thus helping to plan their optimal management. Indeed, diagnosis of urinary incontinence and more generally of urinary dysfunction, is complex with intricated pathophysiologic factors. Thus, in many cases, urodynamic investigations are necessary to better understand symptoms pathophysiology and choose the best therapeutic strategies. But in all the cases, urodynamic must be considered as a complementary investigation and always interpreted in conjunction with clinical data and the results of the others morphological and/or radiological investigations [6–17]. Measurement of the urinary flow rate (uroflowmetry) is used to confirm the presence of bladder outlet obstruction and more precisely the presence of a DESD. Urinary flow rate is measured with a flowmeter that measures a quantity of fluid passed per unit time, expressed in mL/s. Uroflow depends on detrusor contractility and urethra-sphincter resistance. Voided volume should be greater than 150 mL. Patients are instructed to void normally as in usual conditions, with a comfortably full bladder, which is sometimes difficult in these MS patients with neurogenic detrusor overactivity leading to a reduced bladder capacity. Measurement of residual urine volume (by means of ultrasounds or catheterization) is necessary to properly interpret the uroflowmetry results. The precise shape of the flow curve is

decided by detrusor contractility, the presence of any abdominal straining and by the bladder outlet. A normal flow curve is a smooth curve without any rapid changes in amplitude. Rapid changes in flowrate may evoke detrusor sphincter dyssynergia with lack of urethral sphincter relaxation during micturition and sometimes involontary flow interruption and abdominal straining. Cystometry is the method used to measure the pressurevolume relationships of the bladder. The intravesical pressure is measured while the bladder is filled, but this simple technique is not accurate because intravesical pressure does not represent in all the cases the true detrusor pressure: as the bladder is an intraabdominal organ, the intravesical pressure is subjected to changes (during cough, patient movements. . .) and not represent the real detrusor pressure. Thus, it is more appropriate to use substracted cystometry, which involves measurement of both the intravesical and intra-abdominal pressure simultaneously. Electronic substraction of the intra-abdominal pressure from the intravesical pressure enables detrusor pressure measurements. In current practice intra-abdominal pressure is estimated from rectal pressure. In MS patients in complete urinary retention (for example under self intermittent catherisation), only bladder pressure without rectal pressure measurement can be used. Urinary tract infection should always be checked before urodynamic investigation. Artificial bladder filling is used, via a catheter, with sterile water or normal saline. The filling phase starts when filling commences and ends when the patient and urodynamic expert decide that ‘‘permission to void’’ has been given. In current practice the filling rate is usually 50 mL/min. Different events must be analysed during filling and voiding phases: first sensation of bladder filling (feeling of the bladder filling), first desire to void, strong desire to void. Increased bladder sensation is

Please cite this article in press as: Amarenco G, et al. Clinical and urodynamic evaluations of urinary disorders in multiple sclerosis. Ann Phys Rehabil Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2014.05.006

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defined as an early first sensation of bladder filling (or an early desire to void) and/or an early strong desire to void, which occurs at low bladder volume and which persists. Reduced bladder sensation is defined as diminished sensation throughout bladder filling. Absent bladder sensation means that, during filling cystometry, the individual has no bladder sensation. Urgency, during filling cystometry, is a sudden compelling desire to void. Assessment of the detrusor function during filling cystometry is one of the major goals of the urodynamic investigation in MS patients with urinary dysfunction. All detrusor activity before the ‘‘permission to void’’ is defined as ‘‘involuntary detrusor activity’’. Normal detrusor function is defined as bladder filling with little or no change in pressure. No involuntary phasic contractions occur despite provocation (rapid filling, ice water, postural changes, hand washing). Detrusor overactivity is a urodynamic observation characterised by involuntary detrusor contractions during the filling phase which may be spontaneous or provoked. In MS, there are certain patterns of detrusor overactivity: phasic detrusor overactivity is defined by a characteristic wave form and may or may not lead to urinary; terminal detrusor overactivity is defined as a single, involuntary detrusor contraction, occurring at cystometric capacity, which cannot be suppressed and results in incontinence usually resulting in bladder emptying (voiding). Bladder compliance describes the relationship between change in bladder volume and change in detrusor pressure. Compliance (C) is calculated by dividing the volume change (DV) by the change in detrusor pressure (Dpdet) during any change in bladder volume (C= DV/Dpdet). Cystometric capacity is the bladder volume at the end of the filling cystometrogram, when ‘‘permission to void’’ is usually given. The most frequent cystomanometric finding in MS patients is detrusor overactivity (mean occurrence of 65%, ranges from 34% to 99%) followed by detrusor underactivity (mean occurrence of 25%, ranges from 0% to 40%) and poor bladder compliance (2 to10%). Detrusor sphincter dyssynergia is observed in 35% of the patients. Cystometry can be considered normal in 1/3 of symptomatic patients. Cystometrogram may change over time independently of any micturitional and neurological clinical stability. There is no influence of age on the urodynamic patterns but in contrary, gender may be an independent factor of influence, with a significant increase in the maximum amplitude of the involuntary detrusor contractions, of the detrusor leak point pressure (lowest detrusor pressure at which urine leakage occurs in the absence of either a detrusor contraction or increased abdominal pressure) and of the maximum detrusor pressure in men as compared to women. Duration of the MS evolution is only correlated with the presence or not of a detrusor sphincter dyssynergia. There is no specific urodynamic presentation linked to progression form, remittent or progressive, although a link has been reported between the MS activity and urodynamic presentation. The correlation between detrusor overactivity, detrusor sphincter dyssynergia and the severity of sensory-motor

deficiencies (EDSS) or of pyramidal damage appears probable. In contrary, no correlation between underactive detrusor and neurological status has been found. Finally, the existence of a correlation between certain lesion levels and the cystomanometric data remains controversial, but the presence of encephalic or suprasacral lesions and lesions on the brain stem may be a predisposing factor for dyssynergia and detrusor underactivity respectively. Urodynamic investigations allow the diagnosis of DESD in MS patients with voiding dysfunction. The classic test to recognize detrusor external sphincter dyssynergia is combined cystometry and external sphincter electromyography. Meanwhile, DESD can be suggested if a flowmetry examination is possible to perform, when an interrupted urine flow with residual volume are observed. Cystometry may be recorded with a rectal pressure measurement to analyse abdominal pressure simultaneously with bladder pressure to eliminate artifacts due to abdominal muscle contraction. Indeed, the diagnosis of DESD requires a detrusor contraction. However, many MS patients are unable to initiate such a contraction, particularly in severe DESD. Furthermore, in moderate DESD, some patients will strain to try to urinate, which causes a simultaneous increase in sphincter activity, bladder and rectal pressure. Sphincter dyssynergia is diagnosed by increased EMG activity during an involuntary detrusor contraction. DESD is further suggested by a high voiding pressure, persistent elevated MUP (maximal urethral pressure). Smooth sphincter dyssynergia is more difficult to confirm. Video imaging techniques allow the diagnosis of bladder neck dyssynergia. Fluoroscopic imaging during an involuntary contraction objectifies persistent narrowing of the internal sphincter and/or of the bladder neck. When the micturition is possible, combined uroflow and sphincter EMG (eventually with a single rectal pressure record) allow DESD screening. In fact, a very common and important question, is whether dyssynergia can be diagnosed in the absence of a bladder contaction. Even if the DESD rigorous definition is not applicable, we can consider that DESD is the only mechanism of urinary retention in a MS patient who have overactive bladder without bladder neck or urethral organic obstruction (urethral stenosis, prostatic hypertrophy). However, recognizing DESD is not the main problem in the management of MS bladder. The real challenge is not to prove absolutely DESD with urodynamic tests, but to evaluate its consequences, especially high detrusor pressure during storage and/or micturition, which can determine bladder or renal complications.

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1.4. Conclusion 396

Urinary incontinence, overactive bladder and more generally urinary dysfunction is a major clinical problem and a significant cause of disability in MS patients. Indeed, the bothersome symptom of urinary dysfunction may adversely affect social relationships and activities in these patients. Since many causes of urinary dysfunction are described, a thorough

Please cite this article in press as: Amarenco G, et al. Clinical and urodynamic evaluations of urinary disorders in multiple sclerosis. Ann Phys Rehabil Med (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2014.05.006

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evaluation including history, clinical examination and evaluation of quality of life is necessary. Clinical evaluation is still the main step in the management of urinary disorders in MS. Questionnaires are highly recommended and significantly improve symptoms comprehension and therapeutic decision. Investigations, biological, radiological or urodynamic are indicated in all symptomatic patients. Specific algorythms such as FLUE-MS, can be used in order to track down any complications and help to a better follow-up of the patients. Disclosure of interest

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The authors declare that they have no conflicts of interest concerning this article. 2. Version franc¸aise

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Des troubles ve´sico-sphincte´riens sont souvent constate´s au cours de la scle´rose en plaques (SEP) [1–10]. Cette dysfonction urinaire aboutit parfois a` des alte´rations urologiques permanentes dont l’hydrone´phrose, le reflux, les infections urinaires re´currentes, des calculs, et des alte´rations de la fonction re´nale ; de manie`re ine´luctable, la qualite´ de vie du patient en paˆtit [11–24]. L’hyperactivite´ ve´sicale, qui se traduit par des urgenturies l’urgence, une pollakiurie, une nycturie et une incontinence urinaire, en est le syndrome le plus re´pandu, parfois associe´ a` une dysurie voire a` une re´tention urinaire. Une e´valuation clinique est toujours ne´cessaire. Le bilan urodynamique peut ame´liorer la compre´hension des me´canismes des diffe´rentes symptoˆmes, qui sont ge´ne´ralement le fait d’une association d’une hyperactivite´ de´trusorienne et d’une dyssynergie ve´sico-sphincte´rienne [11–22]. 2.1. Les troubles ve´sico-sphincte´riens chez les patients atteints de la scle´rose en plaques (SEP)

l’urothe´lium dans l’activation des neurones affe´rents a e´te´ souligne´. En outre, il a e´te´ de´montre´ que les me´canismes de transduction sont alte´re´s, ce qui entraıˆne la modification de l’activation des fibres affe´rentes sensorielles pendant le remplissage de la vessie. La dysurie et surtout la re´tention urinaire sont observe´s chez des patients atteints de SEP. Meˆme si l’hypoactivite´ du de´trusor peut figurer parmi les me´canismes implique´s, en fait la cause principale est la dyssynergie de´trusor sphincter (DVS). La DVS DDS est caracte´rise´e par des contractions involontaires du sphincter ure´tral externe pendant une contraction involontaire du de´trusor. Elle re´sulte de le´sions entre le tronc ce´re´bral (centre pontique de la miction) et la moelle e´pinie`re sacre´e (centre sacre´ de la miction) qui existent chez les patients atteints de la SEP. La DVS a pu eˆtre conside´re´e comme une re´ponse anormale des fle´chisseurs de la musculature pe´rine´ale a` la contraction de la vessie ; il s’agirait d’un re´flexe de continence dont l’exage´ration serait due a` la perte des influences supraspinales. L’incoordination entre le de´trusor et le sphincter ure´tral externe et/ou le col de la vessie induit l’obstruction qui de´termine l’e´le´vation excessive de la pression ve´sicale pendant l’e´vacuation de l’urine ainsi que le volume re´siduel, ce qui aggrave le risque d’infections urinaires re´currentes, de reflux ure´tral, d’hydrone´phrose et de pye´lone´phrite. L’incoordination entre la vessie et l’ure`tre pendant l’e´vacuation donne lieu a` un jet faible et/ou` a` la re´tention urinaire. Soit le de´bit urinaire est bas pendant toute l’e´vacuation (« dyssynergie tonique »), soit le flux urinaire est interrompu de temps a` autre par des spasmes du pe´rine´e (« dyssynergie clonique »). Le symptoˆmes sont variables et susceptibles d’eˆtre influence´s par la fatigue ge´ne´rale, la posture du sujet, le degre´ de re´ple´tion de la vessie, les troubles ano-rectaux concomitants, les infections urinaires, la lithiase urinaire, des complications orthope´diques et de manie`re ge´ne´rale, n’importe quel facteur contribuant a` l’augmentation de la spasticite´.

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2.2. L’e´valuation clinique

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L’hyperactivite´ ve´sicale et la dysurie avec risque de ´ retention urinaire sont les symptoˆmes les plus fre´quents chez les patients atteints de la SEP. L’incontinence par urgenturie figure parmi les symptoˆmes principaux de l’hyperactivite´ ve´sicale, parfois secondaire a` des conditions me´dicales spe´cifiques (infections urinaires aigue¨s ou chroniques, calculs ve´sicaux), mais le plus souvent dus au dysfonctionnement neurologique avec incapacite´ a` inhiber des contactions involontaires du de´trusor. L’hyperactivite´ neuroge`ne du de´trusor peut s’expliquer dans la SEP par des le´sions suprapontiques ou de la moelle e´pinie`re (au-dessus du niveau lombo-sacre´). Chez les patients atteints de cette maladie, l’hyperactivite´ neuroge`ne du de´trusor est me´die´e par des fibresC affe´rentes sensibles a` la capsaı¨cine. En plus des modifications des voies re´flexes, il a e´te´ de´montre´ qu’une obstruction a` l’e´vacuation due a` la dyssynergie ve´sico-sphincte´rienne (DVS) peut alte´rer les proprie´te´s des neurones affe´rents de la vessie dont la diminution conduit dans certains cas a` la contraction involontaire du de´trusor qui est souvent observe´e chez les patientes atteintes de la SEP. Assez re´cemment, le roˆle de

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Des troubles ve´sico-sphincte´riens au cours de la SEP ne´cessitent une e´valuation clinique comple`te puisque de tels de´sordres repre´sentent une charge psychosociale importante et comportent un risque ave´re´ d’alte´ration des voies urinaires supe´rieures et de maladies re´nales. La connaissance comple`te du dossier me´dical constitue toujours la premie`re e´tape de l’e´valuation des troubles ve´sicosphincte´riens dans la SEP. Le de´but du de´sordre, la dure´e de l’affection, les e´le´ments pre´cipitants (modification de posture, infections urinaires), la fre´quence, la se´ve´rite´, la quantite´, le nombre de protections, la constipation, les pathologies associe´es (diabe`te, interventions chirurgicales, obe´site´), les me´dicaments (par exemple, anticholinergiques, inhibiteurs calciques, diure´tiques, se´datifs, alpha-agonistes, alpha-antagonistes) doivent impe´rativement eˆtre pre´cise´s [3–14]. L’e´valuation quantitative des symptoˆmes urinaires peut eˆtre re´alise´e en s’appuyant sur des scores spe´cifiques.

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Un catalogue mictionnel (niveau 3) tenu en permanence pendant 2 jours heures peut permettre un releve´ pre´cis, de la diure`se, du volume d’urine moyen, de la fre´quence d’e´vacuation, de la fre´quence et nature des e´pisodes d’incontinence et du type et volume d’apport hydrique. On demande aux patients de mesurer leur de´bit volume urinaire dans un re´cipient gradue´ pendant la pe´riode « normale » de 24 heures de leur choix. E´tant donne´ que les troubles ve´sico-sphincte´riens risquent d’avoir un impact majeur sur tous les aspects du bien-eˆtre des personnes atteintes de la SEP, celui-ci peut eˆtre e´value´ en utilisant des instruments de mesure de qualite´ de la vie adapte´s a` cette pathologie. Ainsi, le questionnaire Qualiveen est approprie´ car valide´ aupre`s de patients neuroge´niques, particulie`rement dans la SEP. Un examen me´dical est ne´cessaire en vue de de´tecter des facteurs contributifs et d’e´ventuelles affections sous-jacentes. Les e´valuations doivent toujours tenir compte des alte´rations uro-gyne´cologiques associe´es (l’hypertrophie be´nigne de la prostate, l’incontinence urinaire d’effort chez les femmes atteintes de la SEP). Les dermatomes sacre´s sont a` tester en e´valuant le tonus anal, les sensations pe´rine´ales et le re´flexe bulbocaverneux. Le volume du re´sidu post-mictionnel (RPM) est e´value´ en cathe´te´risant et en mesurant ce re´sidu soit dans les 5 minutes suivant l’e´vacuation, soit par cathe´te´risme, soit par e´chographie. Des symptoˆmes nombreux et varie´s sont observe´s dans les patients atteints de SEP [6–21]. Le syndrome d’hyperactivite´ ve´sicale caracte´rise´ par l’urgence, la pollakiurie et/ou l’incontinence urinaire a e´te´ releve´ dans 37 % 99 % des cas releve´s. Des symptoˆmes d’obstruction dont des troubles d’e´vacuation et la re´tention urinaire sont e´galement tre`s re´pandus, ayant e´te´ signale´s dans 34 % a` 79 % des cas. Et dans 50 % des cas, il y a coexistence d’hyperactivite´ ve´sicale et troubles d’e´vacuation. La pre´sentation clinique des troubles ve´sico-ure´te´raux varie dans le temps, et il y a peu de corre´lation entre la symptomatologie clinique et la symptomatologie urodynamique. Deux facteurs sont pourtant associe´s a` la pre´sence et a` la se´ve´rite´ des troubles ve´sico-ure´te´raux, a` savoir la dure´e de la SEP et la se´ve´rite´ des de´ficiences et infirmite´s neurologiques. La pre´valence des troubles ve´sico-sphincte´riens est corre´le´e a` la se´ve´rite´ des de´ficiences globales (score EDSS). La pre´valence de l’hyperactivite´ ve´sicale est e´galement en corre´lation avec l’importance de la le´sion pyramidale, mais aucune corre´lation n’a e´te´ retrouve´e par rapport aux troubles d’e´vacuation des uriens. Et jusqu’a` pre´sent, aucun lien entre les donne´es en IRM et les symptoˆmes urologiques n’a e´te´ e´tabli. Il n’existe pas beaucoup de recommandations concernant le traitement des troubles ve´sico-sphincte´riens dans la population SEP C [1,8–10,13]. L’e´valuation initiale repose sur des parame`tres assez simples. Un questionnaire spe´cifique sur l’e´vacuation d’urine est utilise´ par la tous les patients : fre´quence, nombre de mictions, e´ventuelles difficulte´s d’e´vacuation, e´valuation du volume d’urine, sensation d’e´vacuation comple`te ou incomple`te ;

continence (quantite´ et volume de fuite accidentelle, utilisation de couches) ; symptoˆmes ano-rectaux et d’infection urinaire. Une analyse rapide d’urine par bandelette, est conseille´e pour tout patient atteint de SEP et pre´sentant de nouveaux symptoˆmes ve´sicaux. Bien que sa valeur pre´dictive ne´gative soit fort e´leve´e (98 %), sa valeur pre´dictive positive ne s’e´le`ve qu’a` 50 %. Il est toujours ne´cessaire de ve´rifier l’existence d’une re´tention urinaire. Le volume du re´sidu post-mictionnel par e´chographie supra-pubique ou par sondage aller-retour est impe´rativement a` mesurer. Lorsque des troubles mictionnels sont de´tecte´s ou rapporte´s de manie`re spontane´e pendant cette e´valuation minimale, d’autres e´valuations sont a` effectuer en utilisant un catalogue mictionnel de 3 jours, une e´chographie des voies urinaires, une analyse bacte´riologique, une e´tude urodynamique, une estimation de la clairance de la cre´atinine urinaire et, en dernier lieu, une e´valuation de l’impact des symptoˆmes urinaires a` l’aide d’une e´chelle de qualite´ de vie dont le questionnaire Qualiveen adapte´ et valide´ peut servir de mode`le. Lorsque des facteurs de risque dont la pression ve´sicale e´leve´e pendant la phase de remplissage ou de miction sont observe´s, des investigations radiologiques spe´cifiques doivent eˆtre re´alise´s (CT-scan, cystourethrographie et parfois une scintigraphie re´nale lorsque que la clairance de la cre´atinine urinaire est alte´re´e). Peu de recommandation sont actuellement disponibles [1,8– 10,13]. La FLUE-MS est un outil inte´ressant pour la pratique clinique. Il qui comporte de simples arbres de de´cision visuels ainsi que des signes avant-coureurs, les « drapeaux rouges » qui incitent le me´decin a` re´fe´rer le patient dans un centre spe´cialise´ pour conseils sur les traitements neuro-urologiques de`s l’instant ou` il y a un risque de complications urologiques (Fig. 1). En outre, l’inte´gration de deux questions UBQMS simples, que le patient comprendra sans proble`me, facilite l’administration d’un traitement de premie`re intention dans des cas tant d’hyperactivite´ ve´sicale (urgence mictionnelle, fre´quence, incontinence urinaire) que de troubles de l’e´vacuation dont la re´tention urinaire (Fig. 2). Des re´ponses a` ces questions peuvent eˆtre obtenues de manie`re syste´matique lors des consultations du neurologue ou du me´decin traitant. Les signes avant-coureurs mis en e´vidence avec FLUE-MS sont fortement personnalise´s et servent a` illustrer des complications a` pre´voir qui figurent dans la litte´rature. L’identification de tel ou tel « drapeau rouge » est l’e´le´ment de´clencheur qui ame`ne le transfert du patient au neurologue. Des infections urinaires re´currentes (plus de trois fois par an) accompagne´es d’une fie`vre pouvant indiquer la pye´lone´phrite sont reconnues comme des facteurs de risque importants et susceptibles de conduire a` l’insuffisance re´nale. De manie`re similaire, la pre´sence d’hydrone´phrose ou de de´formations de la vessie (diverticule, e´paisseur accrue de la paroi de la vessie, reflux. . .) identifiables a` l’aide de l’e´chographie va de pair avec des conditions urodynamiques dangereuses dont la pression intrave´sicale e´leve´e, l’alte´ration de la compliance ve´sicale et une se´ve`re dyssynergie du de´trusor sphincte´rien.

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En outre, lorsque le volume du re´sidu post-mictionnel s’e´le`ve a` > 100 mL, ce qui peut eˆtre e´tabli par sondage, la question de la ne´cessite´ du cathe´te´risme intermittent est souvent pose´e. Parmi les autres situations plus complexes qui ne´cessitent l’intervention d’un spe´cialiste figurent des cas de douleur lombaire pendant l’e´vacuation, traduisant parfois un reflux ve´sical chez des hommes de plus de 55 ans, tranche d’aˆge souvent caracte´rise´e par des proble`mes urologiques dont l’hypertrophie be´nigne de la prostate (HBP). Le besoin e´ventuel d’immunosuppresseurs

ne´cessite des discussions approfondies sur la pre´sence et la pre´vention d’infections urinaires, et un score EDSS supe´rieur a` 6 doit conduire a` une e´valuation approfondie, voire a` des traitements propose´s par un spe´cialiste.

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2.3. L’e´valuation urodynamique 635

L’exploration urodynamique permet une e´valuation pre´cise des me´canismes des troubles ve´sico-sphincte´riens et des

Fig. 2. UBQMS: Urinary Bothersome Questionnaire in Multiple Sclerosis [1].

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facteurs de risque concernant la de´gradation des voies urinaires et contribue a` optimiser le traitement de patients atteints de la SEP. Le diagnostic d’incontinence urinaire et, de manie`re plus globale, de dysfonctionnement urinaire, met en jeu des me´canismes physiopathologiques intrique´s et complexes. Dans de nombreux cas, des investigations urodynamiques s’imposent en vue de mieux comprendre l’ensemble de symptoˆmes et de choisir les meilleures strate´gies the´rapeutiques. Or dans tous les cas, le bilan urodynamique est a` conside´rer comme un examen comple´mentaire et a` interpre´ter conjointement avec les donne´es cliniques et les re´sultats d’autres investigations, qu’elles soient morphologiques et/ou radiologiques [6–17]. La mesure du de´bit urinaire (de´bitme´trie) est effectue´e afin de confirmer l’obstruction et, plus pre´cise´ment, une e´ventuelle DVS. Le de´bitme`tre mesure la quantite´ de fluide e´vacue´e par unite´ de temps est exprime´e en mL/s. Le de´bit urinaire de´pend de la contractilite´ du de´trusor et de la re´sistance du sphincter ure´tral. Le volume mictionnel devrait eˆtre supe´rieur a` 150 mL. On demande aux patients d’e´vacuer normalement, comme dans les conditions usuelles et avec la vessie confortablement pleine, ce qui est parfois difficile dans une population de patients atteints de la SEP avec hyperactivite´ neuroge`ne du de´trusor, phe´nome`ne qui conduit a` la re´duction de la capacite´ ve´sicale. Afin d’interpre´ter correctement les re´sultats de la de´bitme´trie, il est e´galement ne´cessaire de mesurer par e´chographie ou cathe´te´risme le volume urinaire re´siduel. La forme pre´cise de la courbe du de´bit de´pend en majeure partie de la contractilite´ du de´trusor, d’une e´ventuelle pousse´e abdominale et, de manie`re plus ge´ne´rale, du col ve´sical. Une courbe du de´bit normale est une courbe assez lisse, sans changements rapides d’amplitude. Au contraire, des changements rapides de de´bit peuvent amener a` conclure a` la dyssynergie de´trusor sphincter (DVS) avec absence de relaˆchement du sphincter ure´tral pendant la miction et, dans certains cas, avec l’interruption involontaire du de´bit et pousse´e abdominale. La cystome´trie est la me´thode utilise´e pour mesurer les rapports entre la pression et le volume de la vessie. La pression intrave´sicale est mesure´e lorsque la vessie est pleine, mais cette simple technique manque de pre´cision parce que cette pression ne repre´sente pas dans tous les cas la pression re´elle du de´trusor ; puisque la vessie est un organe intra-abdominal, la pression intrave´sicale subit des modifications pendant la toux (parmi d’autres mouvements du patient) et ne refle`te donc pas de manie`re exacte la pression de´trusorienne. Il est pre´fe´rable d’utiliser la cystome´trie a` soustraction, qui mesure simultane´ment la pression intrave´sicale et la pression intra-abdominale. Ainsi, la soustraction e´lectronique de la pression intraabdominale de la pression intrave´sicale rend possible l’e´valuation de la pression de´trusorienne. Dans la pratique courante, la pression intra-abdominale est estime´e a` partir de la pression rectale. Or chez les patients atteints de la SEP qui sont en re´tention urinaire comple`te (par exemple l’auto-cathe´te´risme intermittent), seule la pression sur la vessie, c’est-a`-dire sans e´valuation de la pression rectale, peut eˆtre mesure´e utilement. D’autre part, avant toute investigation urodynamique il importe ` l’aide d’un cathe´ter de ve´rifier l’infection des voies urinaires. A et en utilisant de l’eau ste´rile ou un solute´ salin normal la vessie

est remplie de manie`re artificielle. La phase de remplissage commence au de´but du remplissage et se termine lorsque le patient et l’expert urodynamique ont de´cide´ que « l’autorisation a` uriner » a e´te´ accorde´e. Dans la pratique courante le volume de remplissage avoisine les 50 mL/min. Pendant les phases de remplissage et d’e´vacuation, diffe´rents e´ve´nements sont a` analyser : d’abord la sensation de remplissage de la vessie, ensuite l’arrive´e du de´sir d’e´vacuer, et enfin le de´sir impe´ratif d’uriner. L’augmentation de la sensation ve´sicale est de´finie comme l’arrive´e pre´coce d’une premie`re sensation de remplissage de la vessie (ou le de´sir pre´coce d’uriner) et/ou le de´sir persistant, impe´ratif et pre´coce d’uriner, alors que la quantite´ d’urine est relativement faible. La diminution de la sensation ve´sicale est de´finie comme la diminution de la sensation pendant toute la phase de remplissage. L’absence de sensation ve´sicale signifie que pendant la cystome´trie de remplissage, le patient est de´pourvue de sensations ve´sicales. L’urgence pendant la cystome´trie de remplissage, est de´finie comme le de´sir subit et impe´ratif d’uriner. L’e´valuation de la fonction de´trusorienne pendant la cystome´trie de remplissage est l’un des buts majeurs de l’investigation urodynamique chez des patients atteints de la SEP et souffrant de troubles urinaires. Toute l’activite´ de´trusorienne avant « l’autorisation d’uriner » est de´finie comme relevant de « l’activite´ de´trusorienne involontaire ». Quant a` la fonction de´trusorienne normale, elle est de´finie comme le remplissage de la vessie sans modification, ou peu de modification de la pression. Malgre´ des provocations (remplissage rapide, eau glace´e, changements de posture, lavage des mains), aucune contraction phasique involontaire n’intervient. L’hyperactivite´ de´trusorienne est une observation urodynamique caracte´rise´e par des contractions involontaires du de´trusor, qu’elles soient spontane´es ou provoque´es, pendant la phase de remplissage. Dans la SEP, cette hyperactivite´ obe´it a` quelques sche´mas, dont celui de l’hyperactivite´ phasique qui est de´finie par une forme d’onde caracte´ristique qui peut conduire mais ne conduit pas force´ment a` des troubles urinaires. En revanche, l’hyperactivite´ de´trusorienne terminale est de´finie comme la contraction unique et involontaire de ce muscle qui survient lorsque la capacite´ cystome´trique est atteinte, est irre´pressible et donne lieu a` l’incontinence lors de l’e´vacuation (vidange) de la vessie. La compliance ve´sicale de´crit le rapport entre la modification du volume de la vessie et la modification de la pression du de´trusor. La compliance (C) est calcule´e en divisant le changement de volume (DV) par le changement de pression de´trusorienne (Dpdet) au cours de n’importe quelle modification du volume de la (C = DV/Dpdet). La capacite´ cystome´trique est le volume de la vessie a` l’issue du cystome´trogramme de remplissage, quand « l’autorisation d’uriner » est ge´ne´ralement accorde´e. Le re´sultat d’e´tudes cystomanome´triques le plus fre´quent chez des patients atteints de la SEP concerne l’hyperactivite´ du de´trusor (occurrence moyenne de 65 %, de 34 a` 99 %), qui est suivie par l’hypoactivite´ de´trusorienne (occurrence moyenne de 25 %, de 0 a` 40 %) et la mauvaise compliance ve´sicale (2 a` 10 %). La dyssynergie du de´trusor sphincte´rien est observe´e

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chez 35 % des patients. Or chez un tiers environ des patients symptomatiques, la cystome´trie peut eˆtre conside´re´e comme normale. Quant au cystome´trogramme, il est susceptible de subir dans le temps des modifications inde´pendamment de toute stabilite´ mictionnelle et neurologique clinique. Alors que l’aˆge n’exerce pas d’influence sur les sche´mas urodynamiques, le sexe peut constituer un facteur inde´pendant, ce qui se traduit par une hausse significative de l’amplitude maximale des contractions de´trusoriennes involontaires, de la pression de fuite du de´trusor (pression de´trusorienne la plus basse a` laquelle une fuite accidentelle d’urine a lieu en l’absence d’une contraction du de´trusor ou d’une hausse de pression abdominale) et de la pression maximale du de´trusor constate´e davantage chez des hommes que chez des femmes. La dure´e de l’e´volution de la SEP n’est corre´le´e qu’avec la pre´sence ou absence de la DVS. Meˆme s’il n’existe pas de pre´sentation urodynamique spe´cifique lie´e a` la forme de progression (re´mittente ou progressive), un lien entre l’activite´ de la SEP et la pre´sentation urodynamique a e´te´ releve´. Une corre´lation entre l’hyperactivite´ de´trusorienne, la DVS et la se´ve´rite´ des de´ficiences sensorielles et motrices (DSM) ou des atteintes de la voie pyramidale semble assez probable. Par contre, aucune corre´lation n’a e´te´ e´tablie entre l’hypoactivite´ de´trusorienne et l’e´tat neurologique du patient. Pour conclure, la postulation d’une corre´lation entre certains niveaux de le´sion et les donne´es cystomanome´triques preˆte toujours a` discussion ; cela dit, la pre´sence de le´sions ence´phaliques ou suprasacre´es et de le´sions du tronc ce´re´bral est susceptible de pre´disposer respectivement a` la dyssynergie et a` l’hypoactivite´ de´trusoriennes. L’investigation urodynamique permet de diagnostiquer la DVS chez des patients atteints de la SEP et souffrant de troubles d’e´vacuation. L’examen classique aboutissant a` la reconnaissance de la dyssynergie du de´trusor sphincte´rien exte´rieur combine la cystome´trie et l’e´lectromyographie du sphincter externe. En meˆme temps, la DVS peut eˆtre e´voque´e de`s qu’une de´bitme´trie est re´alisable et que l’on observe un flux d’urine interrompu avec volume re´siduel. La cystome´trie est releve´e en mesurant la pression rectale, ce qui permet d’analyser simultane´ment la pression abdominale et la pression ve´sicale afin d’e´liminer des arte´facts dus a` la contraction du muscle abdominal. En effet, le diagnostic de la DVS ne´cessite la contraction du de´trusor. Cependant, de nombreux patients atteints de la SEP ne sont pas capables d’initier une telle contraction, particulie`rement dans des cas de DVS se´ve`re. Et meˆme dans certains cas de DVS mode´re´e, le patient peine en essayant d’uriner, ce qui suscite la hausse simultane´e de l’activite´ sphincte´rienne et de la pression ve´sicale et rectale. La dyssynergie sphincte´rienne est diagnostique´e en de´tectant une augmentation d’activite´ EMG pendant une contraction de´trusorienne involontaire. Elle est e´galement e´voque´e en constatant une pression e´leve´e de miction et la persistance d’une PUM (pression ure´trale maximale) e´leve´e. La confirmation de la dyssynergie sphincte´rienne lisse est plus complique´e. L’imagerie vide´o permet toutefois le diagnostic de la dyssynergie du col de la vessie. L’imagerie fluoroscopique pendant une contraction involontaire permet de visualiser le

resserrement persistant du sphincter inte´rieur et/ou du col de la vessie. De`s lors qu’il est possible d’uriner, le de´bit urinaire accompagne´ de l’EMG du sphincter (dans certains cas avec un releve´ seulement de la pression rectale) permettra le de´pistage de la DVS. Dans la pratique clinique, une question fre´quente et importante consiste a` savoir si oui ou non la dyssynergie peut eˆtre diagnostique´e en l’absence de contraction de la vessie. Quand bien meˆme la de´finition rigoureuse de la DVS ne serait pas applicable, nous pouvons estimer que la DVS constitue l’unique me´canisme de re´tention urinaire chez un patient atteint de la SEP qui pre´sente une vessie hyperactive sans obstruction ure´trale ou du col de la vessie (ste´nose ure´trale, hypertrophie de la prostate). La de´tection de la DVS n’est pourtant pas le proble`me principal a` re´soudre dans le traitement de la vessie en cas de SEP. Le ve´ritable de´fi ne consiste pas a` fournir des preuves de sa pre´sence en s’appuyant sur des examens urodynamiques, mais plutoˆt a` e´valuer ses conse´quences, dont notamment la pression de´trusorienne e´leve´e pendant la phase de remplissage et/ou la miction, alors que cette pression est peut-eˆtre de´terminante dans la survenue de complications ve´sicales ou re´nales.

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2.4. Conclusion 832

L’incontinence urinaire, l’hyperactivite´ de la vessie et, de manie`re plus ge´ne´rale, les troubles ve´sico-sphincte´riens repre´sentent un proble`me clinique majeur et handicapent de manie`re significative bon nombre de patients atteints de SEP. La geˆne occasionne´e par de tels symptoˆmes peut affecter les relations sociales du patient et ses activite´s quotidiennes. En raison des tre`s diverses types et me´canismes de dysfonction urinaire qui ont pu eˆtre de´crites au cours de la SEP, une e´valuation comple`te doit eˆtre effectue´e incluant examen clinique et appre´ciation de la qualite´ de vie. L’e´valuation clinique est toujours l’e´tape principale dans l’e´valuation et la prise en charge des troubles ve´sico-sphincte´riens observe´s chez les patients atteints de SEP. L’utilisation de questionnaires est fortement recommande´e afin d’ame´liorer la compre´hension des symptoˆmes et de faciliter la de´cision the´rapeutique. Qu’elles soient biologiques, radiologiques ou urodynamiques, pour n’importe quel patient symptomatique des investigations sont indique´es. En outre, l’utilisation d’algorithmes spe´cifiques comme FLUE-MS peut contribuer a` la de´tection de complications et, a fortiori, au suivi des patients. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. References [1] Amarenco G, Chartier-Kastler E, Denys P, Jean JL, de Se`ze M, Lubetzski C. First-line urological evaluation in multiple sclerosis: validation of a specific decision-making algorithm. Mult Scler 2013;19:1931–7.

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