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COL3-02 Évolution de la pratique du Test Diagnostic Rapide de l’angine chez les maîtres de stage de Paris Descartes
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Résumés des communications orales libres / Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) S110–S118
VIH étaient un taux de CD4 bas (AOR (Odds Ratio Ajusté) : 5,6, 95 % IC 1,0330,31, p = 0,045). Une charge virale indétectable à l’accouchement était associée à une réduction du risque de prématurité (AOR : 0,13, 95 % IC 0,03-0,55, p = 0,005). Le risque d’AP n’était pas associé à une exposition au LPV/r dès le premier trimestre de grossesse. L’incidence des complications vasculo-placentaires, du diabète gestationnel et des fausses couches tardives n’était pas augmentée dans le groupe VIH par rapport au groupe témoin. Conclusion – Il existe un risque d’AP augmenté chez les patientes infectées par le VIH-1 traitées par LPV/r en comparaison aux femmes non VIH.
COL2-03 Facteurs de risque de perte de vue dans une cohorte de patients infectés par le VIH suivis dans le Nord Pasde-Calais B. NDiaye, K. Ould-Kaci, K. Cochonat, C. Fontier, P. Bataille, F. Bonnevie, Y. Yazdanpanah DRASS, CIRE, 65 bd de Belfort, 59024 Lille, France.
Objectif – Déterminer les facteurs de risque de perte de vue chez les patients infectés par le VIH suivis dans les centres hospitaliers du Nord Pas-de-Calais. Méthode – 1 007 patients infectés par le VIH ayant débuté leur suivi dans les centres hospitaliers de la région du Nord Pas-de-Calais entre 01/97 et 12/05 ont été inclus dans cette étude. Nous avons exploré les facteurs de risque potentiels de perte de vue à l’inclusion. Les patients perdus de vue étaient des patients qui : (i) n’avaient pas été vus dans le service hospitalier de la région Nord Pas-de-Calais où ils étaient suivis pendant au moins 12 mois ; (ii) n’étaient pas suivis pendant cette période ni dans un autre centre hospitalier de la région, ni par un médecin généraliste de la région suivant plus de 50 patients infectés avec le VIH, ni dans un centre hospitalier d’autres régions, et (iii) n’étaient pas décédés dans les 12 mois qui ont suivi la date de dernière visite. Résultats – 137 patients (13,6 %) était perdus de vue au cours de la période d’étude. Les facteurs de risque indépendants de perte de vue étaient : âge inférieur à 30 ans (OR, 1,8 ; IC 95 % : 1,1-2,9) ; transmission probable du VIH par toxicomanie intraveineuse (OR, 5,2 ; IC 95 % : 2,9-9,6), absence de téléphone (OR, 5,5 ; IC 95 %, 3,7-8,2) ; absence de médecin traitant (OR, 1,9 ; IC, 1,1-3,2) ; et originaire d’Afrique subsaharienne (OR, 2,1 ; IC 95 %, 1,3-3,2). La prise de traitement antirétroviral dans les 3 mois suivant l’inclusion (OR, 0,5 ; IC 95 %, 0,4-0,7) était un facteur protecteur indépendant de la perte de vue. Conclusion – Cette étude a permis dans un premier temps d’estimer le nombre des perdus de vue, et dans un second temps d’identifier des patients à risque afin de leur proposer un suivi adapté à leur contexte.
COL2-04 Résultat du traitement des cancers épidermoïdes de l’anus chez le patient infecté par le VIH : étude comparative chez 46 patients T. Poghosyan, N. Munoz-Bongrand, S. Zohar, L. Gérard, JM. Gornet, C. Hennequin, E. Sarfati Hôpital Saint-Louis, Service de Chirurgie Générale, 75010 Paris, France.
Introduction – Le traitement de 1re intention du cancer épidermoïde de l’anus (CEA) repose sur la radio-chimiothérapie (RCT). À l’ère des traitements antirétroviraux efficaces (HAART), le résultat de la RCT chez les patients infectés ou non par le VIH est controversé. Le but de cette étude était de comparer les résultats du traitement du CEA par RCT dans ces deux populations. Patients et méthodes – Étude rétrospective de 20 patients VIH+ (âge moyen 48 ans, 19 hommes) et 26 patients VIH- (âge moyen 63 ans, 20 femmes) pris en charge pour un CEA entre 2001 et 2006. La RCT prévue associait 60 Gy au 5FUCisplatine. La chirurgie n’intervenait qu’en éventuelle 2e ligne. L’échec de la RCT était défini par la persistance d’un reliquat tumoral (< 1 an) ou par une récidive (> 1an). Résultats – Parmi les patients VIH+ , 19 étaient traités par HAART ; la médiane des CD4 était de 305/mm3 (118-621) et 17 avaient un ARN VIH <500 c/ml (85 %). Les tumeurs étaient classées T1-T4 N0 chez 13 patients VIH+ et 18 VIH-, et T1T4 N+ chez 7 patients VIH+ et 8 VIH-. 43 patients (18 VIH+ et 25 VIH-) ont reçu une RCT. Chez 3 patients (2 VIH+ et 1 VIH-), la RCT a été arrêtée à 45 Gy pour intolérance. Le suivi moyen était de 34 ± 20 mois. La RCT était en échec chez 10 patients VIH+ (50 %) et 6 VIH- (23 %). La survie sans échec de RCT tendait à être plus courte pour les patients VIH+ (37 % vs 75 % à 5 ans, p = 0,06, Kaplan-Meier). Onze patients VIH+ (55 %) et 8 patients VIH- (31 %) ont été opérés. Sept patients VIH+ (35 %) et 3 patients VIH- (12 %) sont décédés. La survie était plus courte chez les patients VIH+ (39 % vs 84 % à 5 ans, p = 0,02, Kaplan-Meier). Conclusion – Chez les patients VIH+ , même sous HAART, les résultats de la RCT semblent moins bons que chez les patients VIH- en termes de contrôle local, avec une diminution significative de la survie.
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COL2-05 Organisation et financement d’un COREVIH T. May, L. Boyer, C. Rouger, B. Christian, E. Libbrecht, F. Manfait Hôpitaux de Brabois, SMIT, 54500 Vandœuvre-Les-Nancy, France.
Le COREVIH Lorraine-Champagne-Ardenne a été installé en octobre 2007. Le budget était de 300 000 euros. Il a permis l’obtention de 2,5 postes de TEC, d’une assistante administrative, d’un 0,8 PH et le financement du logiciel E-Nadis. Lors de la première Assemblée Générale en janvier 2008, un programme annuel a été défini : – Mise en place d’une commission soins et épidémiologie avec comme thèmes de travail : recueil épidémiologique fondé sur l’activité des services et les caractéristiques de la population suivie, diffusion du logiciel E-Nadis si possible à tous les sites régionaux, réunion mensuelle d’une comité des antirétroviraux pour discuter collégialement des dossiers patients (échec, intolérance, grossesse), harmonisation régionale des procédures de prise en charge de l’hospitalisation de jour, formation des soignants à la consultation d’observance, harmonisation des procédures de suivi pour la prévention des complications métaboliques, recueil de l’incidence des nouvelles IST chez les patients suivis, recueil collectif des motifs de prise en charge tardive, rédaction d’une procédure pour les perdus de vue, harmonisation des procédures de prise en charge des AES. – Mise en place d’une commission de prévention, fëormation, éthique et sociale avec comme thèmes de travail : le renforcement des actions de prévention primaire et secondaire axées sur la place des tests rapides de dépistage, le développement des groupes de parole par le biais des associations, la réactualisation de la formation pour le personnel des CDAG, la création d’un répertoire des difficultés sociales ou éthiques et des actions correctives. Pour chaque thème ont été déterminés un responsable des objectifs, des actions, des indicateurs, une mesure d’impact et un calendrier. Un rapport d’activité sera rédigé annuellement et transmis aux autorités de tutelle.
COL3-01 Thème : Antibiotiques – Bon usage Émergence de la résistance aux fluoroquinolones dans les flores commensales de volontaires sains B. Fantin, X. Duval, L. Massias, L. Alavoine, S. Retout, A. Andremont, F. Mentre Hôpital Beaujon, Médecine Interne, 92110 Clichy, France.
Contexte – Il n’y a pas d’information sur l’impact du mode d’administration des fluoroquinolones sur la sélection de souches résistantes dans les flores commensales. Patients et méthodes - 48 volontaires sains (Vol), 6 régimes thérapeutiques randomisés différents (1 à 2 doses par jour et 500 mg à 1 500 mg par jour) de ciprofloxacine (Cip) orale pendant 14 jours (J1-J14). La CMI et la concentration prévenant l’émergence de mutants (CPM) de la Cip étaient déterminées à J1 avant traitement pour les entérobactéries fécales et pour les streptocoques non groupables pharyngés. Les paramètres pharmacocinétiques (PK), pharmacodynamiques (PD) combinant l’exposition antibiotique dans le plasma, la salive et les selles d’une part et la CMI et CPM d’autre part étaient reliés par analyse univariée et régression logistique au paramètre principal : émergence de la résistance à l’acide nalidixique ou à la ciprofloxacine dans les selles ou à la levofloxacine dans la gorge à J7, J14, ou J42 chez les Vol sans résistance détectée à J1. Résultats - La résistance dans la flore fécale est survenue chez 10/40 Vol (25 %), essentiellement à J42 quand les concentrations de Cip sont passées de plusieurs milliers de fois la CPM à des concentrations indétectables ; celle de la flore pharyngée chez 15/45 Vol (33 %) essentiellement pendant le traitement (J7-J14) alors que les concentrations de Cip étaient inférieures à la cmI. Aucune variable PK-PD dans le plasma, la salive ou les selles ne différait significativement entre les Vol avec ou sans émergence de résistance de J7 à J42. Les probabilités d’émergence de résistance ne différaient pas significativement en fonction de l’exposition antibiotique. Conclusion - La modification des régimes thérapeutiques de fluoroquinolone ne prévient pas la sélection de résistance dans les flores commensales.
COL3-02 Évolution de la pratique du Test Diagnostic Rapide de l’angine chez les maîtres de stage de Paris Descartes C. Cornaglia H. Partouche Département de Médecine Générale, Faculté de Médecine Paris Descartes, 75015 Paris, France.
Contexte – La diffusion du Test Diagnostic Rapide (TDR) de l’angine, dans le cadre de la campagne sur le bon usage des antibiotiques, a permis de diminuer les prescriptions en France. En janvier 2005, une enquête auprès de 63 maîtres de stage (MdS) de Paris Descartes avait permis de déterminer la prévalence des angines à score clinique élevé et d’évaluer l’attitude des praticiens. Depuis, des discussions avec les investigateurs ont montré qu’ils utilisaient moins le TDR. Objectifs – Évaluer l’évolution de l’utilisation du TDR entre 2005 et 2007 ainsi que la prescription d’antibiotiques. Estimer le taux d’utilisation du Score clinique de Mc Isaac.
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Résumés des communications orales libres / Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) S110–S118
Méthodes – Enquête prospective entre février et mai 2007. Les critères d’inclusions des patients ont été ceux de l’enquête de 2005. Les taux d’utilisation du TDR et de prescription d’antibiotique ont été comparés. Résultats – 66 MdS ont inclus 541 patients. L’utilisation du TDR était en baisse (52,5 % [48,2-56,8] vs 57,5 % [52,1-68,8], p < 0,05). Ceux qui n’ont pas eu recours au TDR le considéraient « inutile à la décision » dans 76,8 % des cas vs. 59,2 % en 2005 (p < 0,001). Le score de Mc Isaac a été peu utilisé (28,3 %). Les prescriptions d’antibiotiques ont été globalement en hausse (41 % vs 35 %, p < 0,01) mais on observe une baisse significative d’utilisation des macrolides (10 % vs 15 %). Quand le TDR est négatif, une antibiothérapie est tout de même prescrite dans 11,9 % des cas (vs 10,5 en 2005, p < 0,001). Conclusion – L’utilisation du TDR était en baisse en 2007 chez les MdS de Paris Descartes. Les praticiens, pourtant formés, continuent de fonder leur décision sur la clinique et ont peu recours aux outils diagnostiques validés. Les conséquences sont le non-respect des recommandations et la hausse des antibiothérapies.
COL3-03 Bactériémies à SARM (BSARM) : comment optimiser le traitement antibiotique ? E. Forestier, N. Lefebvre, F. Jehl, G. Camuset, D. Christmann, Y. Hansmann CHU Strasbourg, Service de maladies infectieuses, 67000 Strasbourg, France.
Problématique – La CMI moyenne des glycopeptides pour Staphylococcus aureus augmente progressivement depuis plusieurs années et est un facteur de risque de mortalité dans les BSARM lorsqu’elle est ≥ 2 mg/l. Objectif de l’étude – Évaluer l’impact des associations d’antibiotiques et du taux sérique de glycopeptide sur la mortalité globale en cas de BSARM. Méthode – Etude prospective réalisée au CHU de Strasbourg du 1er octobre 2003 au 1er avril 2006 chez des sujets adultes. Suivi des patients pendant 30 jours après le début du traitement efficace (vancomycine ou teicoplanine ± un autre antibiotique actif sur l’antibiogramme (aminoside, rifampicine, acide fusidique ou fosfomycine). Taux résiduel sérique (TRS) de glycopeptide mesuré à J3. Résultats – 103 patients inclus, 31 (30,1 %) décédés à J30, 56 (54,4 %) traités par une association d’antibiotiques, 28 (27,2 %) avec un TRS de glycopeptide ≥ 20 mg/l à J3. En analyse univariée, un antécédent d’insuffisance cardiaque (p = 0,05), la survenue d’un choc septique (p < 0,0001) et un score APACHE II ≥ 21 (p = 0,003) étaient associés à un risque de décès plus élevé. Les patients traités par une association d’antibiotiques avaient une mortalité moindre à 30 jours (21,4 % vs. 40,4 % en cas de monothérapie, p = 0,03). Celle-ci était en revanche indépendante du TRS de glycopeptide à J3 (qu’il soit ≥ 15, 20, 25 ou 30 mg/l). En analyse multivariée (régression logistique), la survenue d’un choc septique (OR, 4,3 ; IC 95 %, 1,4-13,1) et la présence d’une association d’antibiotiques actifs (OR, 0.4 ; IC 95 %, 0,1-1) étaient les seuls éléments prédictifs de la mortalité à 30 jours. Conclusion – Un traitement combinant un glycopeptide et un autre antibiotique actif (aminoside, rifampicine, acide fusidique ou fosfomycine) est associé à un meilleur pronostic en cas de BSARM. La mortalité semble indépendante du TRS de glycopeptide à J3.
COL3-04 Audit du chemin clinique des patients infectés au sein de 2 hôpitaux de la Communauté Inter-Hospitalière PACA-Est P. Etienne, Ph. Broferio, C. Pulcini, V. Blanc, C. Labate, E. Garbez, P. Dellamonica et al. CHU, Service Infectiologie, 06202 Nice, France.
La circulaire relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé recommande la nomination d’un référent en antibiothérapie. Les multiples actions que mène ce référent doivent être hiérarchisées selon les besoins. Ces derniers dépendent en partie de l’organisation des établissements. Nous rapportons une évaluation menée dans 2 hôpitaux de notre région avant la mise en place du référent en antibiothérapie. Patients et méthodes – Audit du chemin clinique du patient infecté au sein des hôpitaux d’Antibes et de Draguignan comprenant une analyse organisationnelle c’est-à-dire des interactions entre intervenants (urgentistes, médecins spécialistes d’organe, microbiologiste et pharmacien) et une visite confraternelle au lit des patients un jour donné dans les services volontaires. La qualité de l’antibiothérapie était mesurée, les motifs de prescriptions étant analysés en 3 catégories : indiquée ou non, inadéquate ou optimale. Résultats – L’analyse organisationnelle montrait qu’un des deux établissements s’était conformé aux recommandations (protocoles écrits, prescriptions informatisées et renouvelées quotidiennement, transmission rapide des résultats bactériologiques, réunions de la commission des antibiotiques…). L’autre hôpital était moins organisé, ces éléments pré-cités étant absents. Huit services étaient visités dans le premier hôpital avec une prévalence de l’antibiothérapie de 20 % (35/174), vs. 6 services visités dans le second hôpital avec une prévalence de 26 % (31/112). Le taux d’antibiothérapie non indiquée était de 60 % vs. 36 %, le taux d’antibiothérapie inadéquate de 23 % vs. 32 %, et le taux d’antibiothérapies optimales de 17 % vs. 32 %.
Conclusion – La qualité de l’antibiothérapie paraît sans lien étroit avec l’organisation hospitalière, tandis que la fréquence de l’antibiothérapie non indiquée caractérise les difficultés diagnostiques en infectiologie.
COL3-05 Interne en infectiologie transversale : intérêt et limites. L’expérience au CHRU de Lille F. Vuotto, A. Prevotat, G. Béraud, K. Hembert, K. Faure, B. Guery CHRU, Hôpital Huriez, Unité Maladies Infectieuses, 59000 Lille, France.
Introduction – L’infectiologie transversale est en pleine expansion, à la fois pour satisfaire aux législations récentes imposant aux établissements la présence d’un référent en antibiothérapie mais aussi pour répondre à la demande des cliniciens. Nous rapportons l’expérience de deux internes de maladies infectieuses amenées au cours de leur cursus à exercer une activité transversale dédiée sur le centre hospitalier de Lille. L’activité de l’interne en transversal comporte le passage systématique dans certains services demandeurs (Urgences, Hématologie), le conseil téléphonique qui peut nécessiter un déplacement et la participation aux staffs multidisciplinaires des services. Cette activité, qui représente en moyenne 7 avis par jour, est extrêmement formatrice pour l’interne de par la diversité des situations cliniques rencontrées, en particulier sur le site hospitalier de Lille qui regroupe 8 hôpitaux et où toutes les spécialités sont représentées. Elle impose à l’interne une recherche bibliographique quotidienne pour répondre aux problèmes rencontrés. De plus, de par sa situation en première ligne, l’interne est autonome et responsabilisé. Plusieurs difficultés sont rencontrées, d’une part liées à toute activité transversale (difficultés du conseil téléphonique, précision des prescriptions, absence de suivi) mais aussi liées plus spécifiquement au statut d’interne. Les conseils donnés par les internes peuvent être mal perçus par les cliniciens, les internes sont également plus fréquemment sollicités que les seniors pour des tâches ne relevant pas de leur activité spécifique. Conclusion – Cette activité nous semble réservée à un interne dédié et ayant déjà une expérience en infectiologie et nécessite l’encadrement d’un senior joignable en permanence en cas d’urgence ou de question.
COL4-01 Thème : Prévention – Vaccins Coqueluche dans les armées françaises : de la survenue de cas groupés à la mise en place d’une stratégie vaccinale A. Mrabet, L. Ollivier, V. Pommier de Santi, O. Romand, R. Haus-Cheymol, R. Migliani, et al. Département d’Épidémiologie et de Santé Publique. Institut de Médecine Tropicale du Service de Santé des Armées, 13998 Marseille, France.
La coqueluche est une maladie endémique et épidémique qui affecte tous les groupes d’âge. Avec l’introduction du rappel à l’âge de 11-13 ans en France, le profil épidémiologique de cette maladie s’est modifié, touchant désormais les adolescents et les jeunes adultes. L’objectif de cette présentation est de décrire les étapes qui ont conduit de la détection de 1ers cas groupés de coqueluche dans les armées à l’introduction de la vaccination contre la coqueluche dans le calendrier vaccinal des armées. En 2006, 4 épisodes de cas groupés de coqueluche ont été investigués dans les armées françaises. Au total, 25 cas sont survenus en France métropolitaine et en Afghanistan. À la suite de ces cas groupés, en janvier 2007, une surveillance épidémiologique spécifique a été mise en place, en distinguant les cas suspects des cas confirmés cliniques, biologiques ou épidémiologiques. En 2007, 66 cas ont été notifiés, tous survenus en France métropolitaine. La coqueluche ne met pas en jeu le pronostic vital des militaires généralement en bonne santé. Mais elle constitue un danger pour leur entourage familial et particulièrement les jeunes nourrissons. Par ailleurs, elle peut compromettre le potentiel opérationnel des militaires car leurs conditions de vie et en particulier la promiscuité favorisent la propagation de la maladie. Dans une démarche de santé publique et afin de préserver le potentiel opérationnel des militaires, il a été décidé de modifier la stratégie vaccinale en matière de coqueluche et d’introduire la vaccination contre la coqueluche dans le calendrier vaccinal des armées dès janvier 2008.
COL4-02 Persistance du poliovirus sauvage en Afrique de l’Ouest : l’exemple du Mali S. Dao, AA. Oumar, B. Traore, M. Ndoutabe, I. Imaiga, Bougoudogo Hôpital du Point G, Service des Maladies infectieuses, BP 333, Bamako, Mali.
Objectif - Étudier l’évolution de la circulation du poliovirus sauvage au Mali à travers la surveillance active des paralysies flasques aiguës. Méthode – Étude rétrospective et descriptive allant du 1er janvier 1998 au 31 décembre 2005 et portant sur 1 002 cas de paralysie flasque aiguë (PFA) investiguées sur l’ensemble du territoire national malien. Les enfants de moins de 15 ans atteints de PFA notifiés au Centre National d’Immunisation (CNI) dans le cadre de
Résumés des communications orales libres / Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) S110–S118
VIH étaient un taux de CD4 bas (AOR (Odds Ratio Ajusté) : 5,6, 95 % IC 1,0330,31, p = 0,045). Une charge virale indétectable à l’accouchement était associée à une réduction du risque de prématurité (AOR : 0,13, 95 % IC 0,03-0,55, p = 0,005). Le risque d’AP n’était pas associé à une exposition au LPV/r dès le premier trimestre de grossesse. L’incidence des complications vasculo-placentaires, du diabète gestationnel et des fausses couches tardives n’était pas augmentée dans le groupe VIH par rapport au groupe témoin. Conclusion – Il existe un risque d’AP augmenté chez les patientes infectées par le VIH-1 traitées par LPV/r en comparaison aux femmes non VIH.
COL2-03 Facteurs de risque de perte de vue dans une cohorte de patients infectés par le VIH suivis dans le Nord Pasde-Calais B. NDiaye, K. Ould-Kaci, K. Cochonat, C. Fontier, P. Bataille, F. Bonnevie, Y. Yazdanpanah DRASS, CIRE, 65 bd de Belfort, 59024 Lille, France.
Objectif – Déterminer les facteurs de risque de perte de vue chez les patients infectés par le VIH suivis dans les centres hospitaliers du Nord Pas-de-Calais. Méthode – 1 007 patients infectés par le VIH ayant débuté leur suivi dans les centres hospitaliers de la région du Nord Pas-de-Calais entre 01/97 et 12/05 ont été inclus dans cette étude. Nous avons exploré les facteurs de risque potentiels de perte de vue à l’inclusion. Les patients perdus de vue étaient des patients qui : (i) n’avaient pas été vus dans le service hospitalier de la région Nord Pas-de-Calais où ils étaient suivis pendant au moins 12 mois ; (ii) n’étaient pas suivis pendant cette période ni dans un autre centre hospitalier de la région, ni par un médecin généraliste de la région suivant plus de 50 patients infectés avec le VIH, ni dans un centre hospitalier d’autres régions, et (iii) n’étaient pas décédés dans les 12 mois qui ont suivi la date de dernière visite. Résultats – 137 patients (13,6 %) était perdus de vue au cours de la période d’étude. Les facteurs de risque indépendants de perte de vue étaient : âge inférieur à 30 ans (OR, 1,8 ; IC 95 % : 1,1-2,9) ; transmission probable du VIH par toxicomanie intraveineuse (OR, 5,2 ; IC 95 % : 2,9-9,6), absence de téléphone (OR, 5,5 ; IC 95 %, 3,7-8,2) ; absence de médecin traitant (OR, 1,9 ; IC, 1,1-3,2) ; et originaire d’Afrique subsaharienne (OR, 2,1 ; IC 95 %, 1,3-3,2). La prise de traitement antirétroviral dans les 3 mois suivant l’inclusion (OR, 0,5 ; IC 95 %, 0,4-0,7) était un facteur protecteur indépendant de la perte de vue. Conclusion – Cette étude a permis dans un premier temps d’estimer le nombre des perdus de vue, et dans un second temps d’identifier des patients à risque afin de leur proposer un suivi adapté à leur contexte.
COL2-04 Résultat du traitement des cancers épidermoïdes de l’anus chez le patient infecté par le VIH : étude comparative chez 46 patients T. Poghosyan, N. Munoz-Bongrand, S. Zohar, L. Gérard, JM. Gornet, C. Hennequin, E. Sarfati Hôpital Saint-Louis, Service de Chirurgie Générale, 75010 Paris, France.
Introduction – Le traitement de 1re intention du cancer épidermoïde de l’anus (CEA) repose sur la radio-chimiothérapie (RCT). À l’ère des traitements antirétroviraux efficaces (HAART), le résultat de la RCT chez les patients infectés ou non par le VIH est controversé. Le but de cette étude était de comparer les résultats du traitement du CEA par RCT dans ces deux populations. Patients et méthodes – Étude rétrospective de 20 patients VIH+ (âge moyen 48 ans, 19 hommes) et 26 patients VIH- (âge moyen 63 ans, 20 femmes) pris en charge pour un CEA entre 2001 et 2006. La RCT prévue associait 60 Gy au 5FUCisplatine. La chirurgie n’intervenait qu’en éventuelle 2e ligne. L’échec de la RCT était défini par la persistance d’un reliquat tumoral (< 1 an) ou par une récidive (> 1an). Résultats – Parmi les patients VIH+ , 19 étaient traités par HAART ; la médiane des CD4 était de 305/mm3 (118-621) et 17 avaient un ARN VIH <500 c/ml (85 %). Les tumeurs étaient classées T1-T4 N0 chez 13 patients VIH+ et 18 VIH-, et T1T4 N+ chez 7 patients VIH+ et 8 VIH-. 43 patients (18 VIH+ et 25 VIH-) ont reçu une RCT. Chez 3 patients (2 VIH+ et 1 VIH-), la RCT a été arrêtée à 45 Gy pour intolérance. Le suivi moyen était de 34 ± 20 mois. La RCT était en échec chez 10 patients VIH+ (50 %) et 6 VIH- (23 %). La survie sans échec de RCT tendait à être plus courte pour les patients VIH+ (37 % vs 75 % à 5 ans, p = 0,06, Kaplan-Meier). Onze patients VIH+ (55 %) et 8 patients VIH- (31 %) ont été opérés. Sept patients VIH+ (35 %) et 3 patients VIH- (12 %) sont décédés. La survie était plus courte chez les patients VIH+ (39 % vs 84 % à 5 ans, p = 0,02, Kaplan-Meier). Conclusion – Chez les patients VIH+ , même sous HAART, les résultats de la RCT semblent moins bons que chez les patients VIH- en termes de contrôle local, avec une diminution significative de la survie.
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COL2-05 Organisation et financement d’un COREVIH T. May, L. Boyer, C. Rouger, B. Christian, E. Libbrecht, F. Manfait Hôpitaux de Brabois, SMIT, 54500 Vandœuvre-Les-Nancy, France.
Le COREVIH Lorraine-Champagne-Ardenne a été installé en octobre 2007. Le budget était de 300 000 euros. Il a permis l’obtention de 2,5 postes de TEC, d’une assistante administrative, d’un 0,8 PH et le financement du logiciel E-Nadis. Lors de la première Assemblée Générale en janvier 2008, un programme annuel a été défini : – Mise en place d’une commission soins et épidémiologie avec comme thèmes de travail : recueil épidémiologique fondé sur l’activité des services et les caractéristiques de la population suivie, diffusion du logiciel E-Nadis si possible à tous les sites régionaux, réunion mensuelle d’une comité des antirétroviraux pour discuter collégialement des dossiers patients (échec, intolérance, grossesse), harmonisation régionale des procédures de prise en charge de l’hospitalisation de jour, formation des soignants à la consultation d’observance, harmonisation des procédures de suivi pour la prévention des complications métaboliques, recueil de l’incidence des nouvelles IST chez les patients suivis, recueil collectif des motifs de prise en charge tardive, rédaction d’une procédure pour les perdus de vue, harmonisation des procédures de prise en charge des AES. – Mise en place d’une commission de prévention, fëormation, éthique et sociale avec comme thèmes de travail : le renforcement des actions de prévention primaire et secondaire axées sur la place des tests rapides de dépistage, le développement des groupes de parole par le biais des associations, la réactualisation de la formation pour le personnel des CDAG, la création d’un répertoire des difficultés sociales ou éthiques et des actions correctives. Pour chaque thème ont été déterminés un responsable des objectifs, des actions, des indicateurs, une mesure d’impact et un calendrier. Un rapport d’activité sera rédigé annuellement et transmis aux autorités de tutelle.
COL3-01 Thème : Antibiotiques – Bon usage Émergence de la résistance aux fluoroquinolones dans les flores commensales de volontaires sains B. Fantin, X. Duval, L. Massias, L. Alavoine, S. Retout, A. Andremont, F. Mentre Hôpital Beaujon, Médecine Interne, 92110 Clichy, France.
Contexte – Il n’y a pas d’information sur l’impact du mode d’administration des fluoroquinolones sur la sélection de souches résistantes dans les flores commensales. Patients et méthodes - 48 volontaires sains (Vol), 6 régimes thérapeutiques randomisés différents (1 à 2 doses par jour et 500 mg à 1 500 mg par jour) de ciprofloxacine (Cip) orale pendant 14 jours (J1-J14). La CMI et la concentration prévenant l’émergence de mutants (CPM) de la Cip étaient déterminées à J1 avant traitement pour les entérobactéries fécales et pour les streptocoques non groupables pharyngés. Les paramètres pharmacocinétiques (PK), pharmacodynamiques (PD) combinant l’exposition antibiotique dans le plasma, la salive et les selles d’une part et la CMI et CPM d’autre part étaient reliés par analyse univariée et régression logistique au paramètre principal : émergence de la résistance à l’acide nalidixique ou à la ciprofloxacine dans les selles ou à la levofloxacine dans la gorge à J7, J14, ou J42 chez les Vol sans résistance détectée à J1. Résultats - La résistance dans la flore fécale est survenue chez 10/40 Vol (25 %), essentiellement à J42 quand les concentrations de Cip sont passées de plusieurs milliers de fois la CPM à des concentrations indétectables ; celle de la flore pharyngée chez 15/45 Vol (33 %) essentiellement pendant le traitement (J7-J14) alors que les concentrations de Cip étaient inférieures à la cmI. Aucune variable PK-PD dans le plasma, la salive ou les selles ne différait significativement entre les Vol avec ou sans émergence de résistance de J7 à J42. Les probabilités d’émergence de résistance ne différaient pas significativement en fonction de l’exposition antibiotique. Conclusion - La modification des régimes thérapeutiques de fluoroquinolone ne prévient pas la sélection de résistance dans les flores commensales.
COL3-02 Évolution de la pratique du Test Diagnostic Rapide de l’angine chez les maîtres de stage de Paris Descartes C. Cornaglia H. Partouche Département de Médecine Générale, Faculté de Médecine Paris Descartes, 75015 Paris, France.
Contexte – La diffusion du Test Diagnostic Rapide (TDR) de l’angine, dans le cadre de la campagne sur le bon usage des antibiotiques, a permis de diminuer les prescriptions en France. En janvier 2005, une enquête auprès de 63 maîtres de stage (MdS) de Paris Descartes avait permis de déterminer la prévalence des angines à score clinique élevé et d’évaluer l’attitude des praticiens. Depuis, des discussions avec les investigateurs ont montré qu’ils utilisaient moins le TDR. Objectifs – Évaluer l’évolution de l’utilisation du TDR entre 2005 et 2007 ainsi que la prescription d’antibiotiques. Estimer le taux d’utilisation du Score clinique de Mc Isaac.
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Résumés des communications orales libres / Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) S110–S118
Méthodes – Enquête prospective entre février et mai 2007. Les critères d’inclusions des patients ont été ceux de l’enquête de 2005. Les taux d’utilisation du TDR et de prescription d’antibiotique ont été comparés. Résultats – 66 MdS ont inclus 541 patients. L’utilisation du TDR était en baisse (52,5 % [48,2-56,8] vs 57,5 % [52,1-68,8], p < 0,05). Ceux qui n’ont pas eu recours au TDR le considéraient « inutile à la décision » dans 76,8 % des cas vs. 59,2 % en 2005 (p < 0,001). Le score de Mc Isaac a été peu utilisé (28,3 %). Les prescriptions d’antibiotiques ont été globalement en hausse (41 % vs 35 %, p < 0,01) mais on observe une baisse significative d’utilisation des macrolides (10 % vs 15 %). Quand le TDR est négatif, une antibiothérapie est tout de même prescrite dans 11,9 % des cas (vs 10,5 en 2005, p < 0,001). Conclusion – L’utilisation du TDR était en baisse en 2007 chez les MdS de Paris Descartes. Les praticiens, pourtant formés, continuent de fonder leur décision sur la clinique et ont peu recours aux outils diagnostiques validés. Les conséquences sont le non-respect des recommandations et la hausse des antibiothérapies.
COL3-03 Bactériémies à SARM (BSARM) : comment optimiser le traitement antibiotique ? E. Forestier, N. Lefebvre, F. Jehl, G. Camuset, D. Christmann, Y. Hansmann CHU Strasbourg, Service de maladies infectieuses, 67000 Strasbourg, France.
Problématique – La CMI moyenne des glycopeptides pour Staphylococcus aureus augmente progressivement depuis plusieurs années et est un facteur de risque de mortalité dans les BSARM lorsqu’elle est ≥ 2 mg/l. Objectif de l’étude – Évaluer l’impact des associations d’antibiotiques et du taux sérique de glycopeptide sur la mortalité globale en cas de BSARM. Méthode – Etude prospective réalisée au CHU de Strasbourg du 1er octobre 2003 au 1er avril 2006 chez des sujets adultes. Suivi des patients pendant 30 jours après le début du traitement efficace (vancomycine ou teicoplanine ± un autre antibiotique actif sur l’antibiogramme (aminoside, rifampicine, acide fusidique ou fosfomycine). Taux résiduel sérique (TRS) de glycopeptide mesuré à J3. Résultats – 103 patients inclus, 31 (30,1 %) décédés à J30, 56 (54,4 %) traités par une association d’antibiotiques, 28 (27,2 %) avec un TRS de glycopeptide ≥ 20 mg/l à J3. En analyse univariée, un antécédent d’insuffisance cardiaque (p = 0,05), la survenue d’un choc septique (p < 0,0001) et un score APACHE II ≥ 21 (p = 0,003) étaient associés à un risque de décès plus élevé. Les patients traités par une association d’antibiotiques avaient une mortalité moindre à 30 jours (21,4 % vs. 40,4 % en cas de monothérapie, p = 0,03). Celle-ci était en revanche indépendante du TRS de glycopeptide à J3 (qu’il soit ≥ 15, 20, 25 ou 30 mg/l). En analyse multivariée (régression logistique), la survenue d’un choc septique (OR, 4,3 ; IC 95 %, 1,4-13,1) et la présence d’une association d’antibiotiques actifs (OR, 0.4 ; IC 95 %, 0,1-1) étaient les seuls éléments prédictifs de la mortalité à 30 jours. Conclusion – Un traitement combinant un glycopeptide et un autre antibiotique actif (aminoside, rifampicine, acide fusidique ou fosfomycine) est associé à un meilleur pronostic en cas de BSARM. La mortalité semble indépendante du TRS de glycopeptide à J3.
COL3-04 Audit du chemin clinique des patients infectés au sein de 2 hôpitaux de la Communauté Inter-Hospitalière PACA-Est P. Etienne, Ph. Broferio, C. Pulcini, V. Blanc, C. Labate, E. Garbez, P. Dellamonica et al. CHU, Service Infectiologie, 06202 Nice, France.
La circulaire relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé recommande la nomination d’un référent en antibiothérapie. Les multiples actions que mène ce référent doivent être hiérarchisées selon les besoins. Ces derniers dépendent en partie de l’organisation des établissements. Nous rapportons une évaluation menée dans 2 hôpitaux de notre région avant la mise en place du référent en antibiothérapie. Patients et méthodes – Audit du chemin clinique du patient infecté au sein des hôpitaux d’Antibes et de Draguignan comprenant une analyse organisationnelle c’est-à-dire des interactions entre intervenants (urgentistes, médecins spécialistes d’organe, microbiologiste et pharmacien) et une visite confraternelle au lit des patients un jour donné dans les services volontaires. La qualité de l’antibiothérapie était mesurée, les motifs de prescriptions étant analysés en 3 catégories : indiquée ou non, inadéquate ou optimale. Résultats – L’analyse organisationnelle montrait qu’un des deux établissements s’était conformé aux recommandations (protocoles écrits, prescriptions informatisées et renouvelées quotidiennement, transmission rapide des résultats bactériologiques, réunions de la commission des antibiotiques…). L’autre hôpital était moins organisé, ces éléments pré-cités étant absents. Huit services étaient visités dans le premier hôpital avec une prévalence de l’antibiothérapie de 20 % (35/174), vs. 6 services visités dans le second hôpital avec une prévalence de 26 % (31/112). Le taux d’antibiothérapie non indiquée était de 60 % vs. 36 %, le taux d’antibiothérapie inadéquate de 23 % vs. 32 %, et le taux d’antibiothérapies optimales de 17 % vs. 32 %.
Conclusion – La qualité de l’antibiothérapie paraît sans lien étroit avec l’organisation hospitalière, tandis que la fréquence de l’antibiothérapie non indiquée caractérise les difficultés diagnostiques en infectiologie.
COL3-05 Interne en infectiologie transversale : intérêt et limites. L’expérience au CHRU de Lille F. Vuotto, A. Prevotat, G. Béraud, K. Hembert, K. Faure, B. Guery CHRU, Hôpital Huriez, Unité Maladies Infectieuses, 59000 Lille, France.
Introduction – L’infectiologie transversale est en pleine expansion, à la fois pour satisfaire aux législations récentes imposant aux établissements la présence d’un référent en antibiothérapie mais aussi pour répondre à la demande des cliniciens. Nous rapportons l’expérience de deux internes de maladies infectieuses amenées au cours de leur cursus à exercer une activité transversale dédiée sur le centre hospitalier de Lille. L’activité de l’interne en transversal comporte le passage systématique dans certains services demandeurs (Urgences, Hématologie), le conseil téléphonique qui peut nécessiter un déplacement et la participation aux staffs multidisciplinaires des services. Cette activité, qui représente en moyenne 7 avis par jour, est extrêmement formatrice pour l’interne de par la diversité des situations cliniques rencontrées, en particulier sur le site hospitalier de Lille qui regroupe 8 hôpitaux et où toutes les spécialités sont représentées. Elle impose à l’interne une recherche bibliographique quotidienne pour répondre aux problèmes rencontrés. De plus, de par sa situation en première ligne, l’interne est autonome et responsabilisé. Plusieurs difficultés sont rencontrées, d’une part liées à toute activité transversale (difficultés du conseil téléphonique, précision des prescriptions, absence de suivi) mais aussi liées plus spécifiquement au statut d’interne. Les conseils donnés par les internes peuvent être mal perçus par les cliniciens, les internes sont également plus fréquemment sollicités que les seniors pour des tâches ne relevant pas de leur activité spécifique. Conclusion – Cette activité nous semble réservée à un interne dédié et ayant déjà une expérience en infectiologie et nécessite l’encadrement d’un senior joignable en permanence en cas d’urgence ou de question.
COL4-01 Thème : Prévention – Vaccins Coqueluche dans les armées françaises : de la survenue de cas groupés à la mise en place d’une stratégie vaccinale A. Mrabet, L. Ollivier, V. Pommier de Santi, O. Romand, R. Haus-Cheymol, R. Migliani, et al. Département d’Épidémiologie et de Santé Publique. Institut de Médecine Tropicale du Service de Santé des Armées, 13998 Marseille, France.
La coqueluche est une maladie endémique et épidémique qui affecte tous les groupes d’âge. Avec l’introduction du rappel à l’âge de 11-13 ans en France, le profil épidémiologique de cette maladie s’est modifié, touchant désormais les adolescents et les jeunes adultes. L’objectif de cette présentation est de décrire les étapes qui ont conduit de la détection de 1ers cas groupés de coqueluche dans les armées à l’introduction de la vaccination contre la coqueluche dans le calendrier vaccinal des armées. En 2006, 4 épisodes de cas groupés de coqueluche ont été investigués dans les armées françaises. Au total, 25 cas sont survenus en France métropolitaine et en Afghanistan. À la suite de ces cas groupés, en janvier 2007, une surveillance épidémiologique spécifique a été mise en place, en distinguant les cas suspects des cas confirmés cliniques, biologiques ou épidémiologiques. En 2007, 66 cas ont été notifiés, tous survenus en France métropolitaine. La coqueluche ne met pas en jeu le pronostic vital des militaires généralement en bonne santé. Mais elle constitue un danger pour leur entourage familial et particulièrement les jeunes nourrissons. Par ailleurs, elle peut compromettre le potentiel opérationnel des militaires car leurs conditions de vie et en particulier la promiscuité favorisent la propagation de la maladie. Dans une démarche de santé publique et afin de préserver le potentiel opérationnel des militaires, il a été décidé de modifier la stratégie vaccinale en matière de coqueluche et d’introduire la vaccination contre la coqueluche dans le calendrier vaccinal des armées dès janvier 2008.
COL4-02 Persistance du poliovirus sauvage en Afrique de l’Ouest : l’exemple du Mali S. Dao, AA. Oumar, B. Traore, M. Ndoutabe, I. Imaiga, Bougoudogo Hôpital du Point G, Service des Maladies infectieuses, BP 333, Bamako, Mali.
Objectif - Étudier l’évolution de la circulation du poliovirus sauvage au Mali à travers la surveillance active des paralysies flasques aiguës. Méthode – Étude rétrospective et descriptive allant du 1er janvier 1998 au 31 décembre 2005 et portant sur 1 002 cas de paralysie flasque aiguë (PFA) investiguées sur l’ensemble du territoire national malien. Les enfants de moins de 15 ans atteints de PFA notifiés au Centre National d’Immunisation (CNI) dans le cadre de