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COL8-02 Aspects cliniques et pronostic des légionelloses en réanimation
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Résumés des communications orales libres / Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) S110–S118
métropolitaine a pu être ainsi qualifié de réel. Une épidémie de chikungunya est survenue en 2007 en Italie, en Emilie Romagne, attestant de la réalité du risque de transmission vectorielle du virus chikungunya en Europe du Sud. En 2006, 9 cas de dengue et 8 cas de chikungunya importés ont été rapportés entre le 1er mai et le 30 novembre, période d’activité du moustique, dans les 2 départements à Aedes. En 2007, ce sont 22 cas de dengue et 3 cas de chikungunya qui ont été rapportés pour la même période pour les 4 départements à Aedes. La décrue des cas importés de chikungunya est à relier avec la fin de l’épidémie réunionnaise en 2007. Par contre, le nombre de cas de dengue importés suit la dynamique des épidémies de dengue, notamment dans les Antilles françaises. Ces résultats incitent à poursuivre, voire renforcer une surveillance entomologique et épidémiologique et les mesures de prévention et contrôle.
COL7-03 Arthralgies persistantes après une infection à Chikungunya a l’île de La Réunion G. Borgherini, A. Gouix, F. Paganin, A. Jossaume, C. Arvin Berod, A. Michault, P. Poubeau GHSR, Unité des Maladies infectieuses, 97448, Saint-Pierre
Objectifs – Les buts de cette étude étaient d’évaluer à distance de l’infection aiguë, la prévalence des arthralgies chroniques, d’en décrire la présentation clinique, d’évaluer le taux de positivité des IgM et de rechercher des facteurs prédisposant aux formes chroniques. Patients et méthodes – Une cohorte de 202 patients adultes déjà étudiée au cours de l’infection aiguë biologiquement confirmée a été réévaluée à distance. Tous les patients ont été contactés par téléphone puis revus en consultation afin d’évaluer les symptômes résiduels et les séquelles rhumatologiques. La recherche d’IgM spécifiques a été réalisée. Tous ces éléments ont été comparés aux données initiales. Résultats – 60 patients ont été perdus de vue, 36 ne se sont pas présentés, 2 n’ont pas eu de dosage d’IgM et 16 sont décédés 7 mois en moyenne après le Chikungunya (âge moyen : 74,6 ± 11,2 ans). Chez 88 patients (47 hommes et 41 femmes, âge moyen : 58,3 ± 18 ans) revus à 18,7 ± 2,1 mois, 32 (36,4 %) ne présentent plus d’arthralgies. Dans ce groupe, les douleurs ont duré en moyenne 2,9 ± 2,4 mois. Dans 63,6 % des patients (56 cas), il existait encore des arthralgies liées au Chikungunya, les symptômes étaient continus pour 31 cas (55,4 %) et intermittents dans 25 cas (45,6 %), il était noté une raideur matinale dans 40 cas (71,4 %). Les douleurs étaient symétriques dans 36 cas (64,3 %) avec un retentissement sur les actes de la vie quotidienne dans 26 cas (46,4 %). Des rechutes survenaient dans 12 cas (21 %) en moyenne à 8 ± 5,4 mois, avec un taux de 1,5 ± 1,2 par patient. Les IgM restaient positives dans 35 cas (39,7 %). Aucun facteur prédisposant aux formes chroniques n’a été identifié. Conclusions – Dix-huit mois après une infection aiguë à Chikungunya, 63,4 % des patients présentent encore des arthralgies invalidantes. Les IgM sont encore positives dans près de 40 % des cas.
COL7-04 Paludisme d’importation à la Réunion (2003-2007) et risque de réémergence de cas autochtone E. D’Ortenzio, JS. Dehecq, P. Renault, C. Lassale, D. Sissoko, V. Pierre Institut de veille sanitaire Cellule interrégionale d’épidémiologie - Réunion/Mayotte, 97408 Saint-Denis
Objectif - L’éradication du paludisme à La Réunion était déclarée en 1979. Ce travail devait évaluer le risque de réémergence de cas autochtone par l’analyse des données épidémiologiques (déclarations obligatoires 2003-2007) et entomologiques (relevés d’indices d’Anopheles arabiensis depuis 1985). Résultats - Entre 2003 et 2007, 619 cas de paludisme d’importation ont été notifiés (163 en 2003, 76 en 2007). L’âge médian des patients était de 34 ans et le sex-ratio H/F de 2. La moitié des patients étaient immigrants de 1re génération et 47,8 % étaient nés dans une zone d’endémie palustre (Madagascar, Comores ou Mayotte). Plasmodium falciparum était responsable de 84,3 % des accès. Les pays de contamination étaient Madagascar dans 40,5 % des cas, les Comores ou Mayotte dans 29 %, et un autre pays africain dans 6,1 % des cas. Aucune chimioprophylaxie n’a été suivie dans 45,2 % des cas. Le délai médian entre le retour de la zone endémique et le diagnostic était de 11 jours. Plus de la moitié des cas (59,4 %) ont été hospitalisés et 4 décès ont été signalés. Conclusion - La présence et l’extension géographique d’Anopheles arabiensis et l’importation de Plasmodium via des voyageurs en provenance de pays impaludés impose une surveillance entomologique et épidémiologique renforcée pour prévenir la réémergence de cette maladie à La Réunion. L’existence de gites naturels dans l’Est proche de zones résidentielles (zone des 2 derniers cas autochtones) et la future création de zones irriguées dans l’Ouest où la prolifération vectorielle est continue toute l’année montre que le risque de cas autochtone secondaire est toujours bien réel.
COL7-05 Paludisme grave d’importation de l’adulte en réanimation : étude multicentrique chez 400 patients F. Bruneel, F. Tubach, P. Corne, B. Megarbane, A. Mathonnet, M. Wolff et les membres du Groupe PALURETRO Hôpital Mignot, Service de Réanimation Médico-Chirurgicale, 78150 Le Chesnay
Introduction – Les études concernant le paludisme grave d’importation sont peu nombreuses et monocentriques. Ce travail devait rapporter les principales caractéristiques de cette infection en réanimation. Patients et Méthodes – Étude multicentrique rétrospective menée dans 45 services de réanimation en France métropolitaine de 2000 à 2006, chez les patients hospitalisés pour un paludisme à Plasmodium falciparum et ayant au moins un des critères de gravité selon la définition de l’OMS 2000. Résultats exprimés en médiane ou %, analyses univariée puis multivariées. Résultats – 400 patients inclus : âge 46 ans, homme 70 %, caucasiens 60 %, africains 34 %. Pays source : Afrique subsaharienne dans 95 % des cas. Chimioprophylaxie utilisée dans 35 % des cas. Caractéristiques des patients admis en réanimation : IGS II 29, coma 26 %, détresse respiratoire 25 %, choc 24 %, acidose 18 %, hyperlactatémie 16 %, insuffisance rénale 34 %, ictère 52 %, parasitémie (> 4 %) 64 %. Le diagnostic parasitologique était réalisé par frottis (85 %) et/ou goutte épaisse (51 %) et/ou diagnostic biologique (12 %). Les patients étaient surtout traités par quinine intraveineuse avec une dose de charge dans 60 % des cas. 42 patients sont décédés (10,5 %). L’analyse multivariée retrouvait 4 facteurs pronostiques du décès : traitement par catécholamine (OR 16,13), âge (OR 1,68), score de Glasgow (OR 1,24), parasitémie (OR 1,31). Conclusion – Il s’agit de la plus importante série de paludisme grave d’importation de l’adulte. Elle renforce les données des séries antérieures en soulignant la gravité de cette infection. Dans notre contexte de soins, elle confirme la valeur pronostique des défaillances neurologique et hémodynamique, ainsi que de l’âge, et met en évidence la pertinence de la parasitémie.
COL8-01 Thème : Infections respiratoires Étude sur les facteurs pronostiques associés à la mortalité de la légionellose en France : premiers résultats C. Chidiac, C. Campese, S. Pires-Cronenberger, D. Che, A. Bissery, J. Etienne, P. Vanhems Hôpital de la Croix Rousse, SMIT et INSERM U851, 69317 Lyon
Objectif - Cette étude devait préciser les facteurs pronostiques de la mortalité liée à légionellose. Méthodes – Une étude prospective a été menée auprès des patients hospitalisés pour légionellose à Legionella pneumophila sérogroupe 1 entre avril 2006 et juin 2007 en France métropolitaine. Les données étaient recueillies par les cliniciens à l’aide d’un questionnaire standardisé. Résultats – Au total 590 patients ont été inclus avec un diagnostic radiologique de pneumonie et une antigénurie Lp1 positive. Le délai moyen entre les 1ers signes et l’hospitalisation était de 4,3 jours. 71 % des patients ont été admis aux urgences. L’âge moyen était 61 ans et le sex ratio H/F de 2,76 ; 73 % présentaient au moins un facteur de risqué (tabac 47 % ; diabète 14 % ; corticothérapie 7 % et hémopathie/cancer 7 %). Les premiers signes présentés étaient de la fièvre (86 %), dyspnée (68 %), toux (64 %), frissons (56 %), confusion (28 %), myalgies (27 %), céphalées (21 %), douleurs thoraciques (17 %), nausées (17 %), diarrhées (14 %). Le score de sévérité à l’admission (Fine) était : classe II-III (44 %), classe IV (33 %), classe V (22 %). 29 % des patients ont eu recours à la réanimation. Les classes d’antibiotiques les plus utilisées après confirmation du diagnostic étaient les fluoroquinolones et les macrolides. Sur les 590 patients, 59 sont décédés (10 %). La mortalité était significativement corrélée à la dyspnée, aux nausées, aux céphalées, au sexe masculin, à l’âge > 60 ans, au séjour en réanimation, mais pas aux délais d’hospitalisation ou de traitement. Discussion – Ces résultats préliminaires sur une cohorte importante prospective précisent les caractéristiques cliniques des patients hospitalisés atteints de la légionellose en France.
COL8-02 Aspects cliniques et pronostic des légionelloses en réanimation C. Psomas, P. Corne, B. Jung, K. Klouche, S. Jaber, O. Jonquet Hôpital Gui de Chauliac, CHU, Service de Réanimation Médicale Assistance Respiratoire, 34295 Montpellier
Objectif - Cette étude devait évaluer les caractéristiques cliniques et le pronostic des légionelloses en réanimation. Méthode - Étude rétrospective menée pendant 6 ans dans 3 services de réanimation du CHU de Montpellier incluant les patients atteints de légionellose. Le diagnostic était retenu en cas d’antigénurie légionelle positive. Résultats – 30 patients ont été inclus. L’âge médian était de 57,5 ans. Le score de McCabe était à 1 (absence de maladie mortelle à 5 ans) chez 87 % des patients. Une
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intoxication tabagique était notée chez 57 %. Le principal motif d’admission en réanimation était une insuffisance respiratoire aiguë dans 90 % des cas. Le délai médian entre le début des symptômes et le diagnostic était de 5 jours. Dans 77 % des cas, le diagnostic était posé avant ou le jour d’entrée en réanimation. La culture des prélèvements respiratoires était positive dans 57 % et l’immunofluorescence dans 42 %. En réanimation, 83 % des patients étaient intubés, 63 % recevaient des amines vasopressives et 17 % une épuration extra-rénale. Tous les patients recevaient une antibiothérapie par fluoroquinolones, associée à des macrolides dans 50 % et la rifampicine dans 53 %. Le taux de mortalité était de 20 % La durée de séjour médiane en réanimation était de 14 jours. La comparaison des patients décédés et des survivants relevait une différence significative pour le score de gravité IGS2 à l’admission (61,5 vs 40, p = 0,021). Il n’y avait pas de différence pour l’âge, le score radiologique, la durée de séjour. Le délai diagnostique et le délai entre le début des symptômes et l’admission en réanimation étaient significativement plus courts chez les patients décédés (3,5 vs 6, p = 0,005 ; 2 vs 6, p = 0,014).
COL8-03 Évaluation de l’antigénurie Streptococcus pneumoniae dans le diagnostic précoce de 333 pneumonies de l’adulte en réanimation J. Cousson, E. Bankole, T. Floch, V. Duval, A. Leon, C. De Champs, V. Vernet-Garnier CHU Robert Debré, Réanimation Polyvalente, 51092 Reims
Introduction – L’importance pronostique sur la mortalité et sur l’incidence des complications d’un traitement précoce et adapté des pneumonies à pneumocoque est connue. Streptococcus pneumoniae constitue l’étiologie la plus fréquente et la plus grave. Le but de cette étude était d’évaluer le test BINAX NOW S. pneumoniae dans le diagnostic précoce des pneumonies chez les patients ventilés en réanimation. Matériel et méthodes – Étude prospective de 2003 à 2006, incluant les pneumopathies communautaires hypoxémiantes (score de FINE V). Le diagnostic de pneumonie reposait sur les critères d’ANDREW. Recueil : âge, sexe, IGS II, antibiothérapie préalable. Un lavage broncho-alvéolaire (LBA), des hémocultures (HC), une antigénurie S. pneumoniae étaient effectués dès l’admission. Deux groupes étaient individualisés. Groupe I : patients infectés à S. pneumoniae, Groupe II : patients non infectés à S. pneumoniae. Résultats – Inclusion de 333 patients. Âge moyen : 59 ans, sex ratio de 3, IGS II à 41, 65 % avaient reçu une antibiothérapie avant les prélèvements. 52 patients (groupe I) présentaient une pneumonie à S. pneumoniae dont 11 associés à une bactériémie. Le groupe II comprenait 281 patients. 60 patients avaient une antigénurie positive, 21 patients du groupe I et 39 patients du groupe II. La sensibilité (Se) est égale à 40,4 % [24 %-62,8 %] IC 95 % et la spécificité (Sp) à 86,1 % [64,4 %-85,6 %] IC 95 %. La VPP n’était que de 35 % alors que la VPN était de 88,6 %. En prenant comme test de référence l’HC seule, la Se était de 45,5 % [22,1 %-59,3 %] IC 95 % et la Sp de 82,9 % [57,7 %-85,6 %] IC 95 %. Conclusions – L’intérêt du test réside dans la rapidité du résultat et du caractère non invasif de cette technique, mais la sensibilité médiocre de ce test incite à ne plus pratiquer cet examen en réanimation.
COL8-04 Impact thérapeutique et économique des antigènes urinaires dans les pneumonies communautaires M. Vassallo, PM. Roger, P. Dellamonica Hôpital de l’Archet, Service d’Infectiologie, 06202 Nice
L’utilisation des antigènes urinaires (Ag) pour Streptococcus pneumoniae et Legionella pneumophila est débattue dans les pneumonies communautaires (PC). Nous
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effectuons ces tests depuis plusieurs années, et rapportons ici leur impact diagnostique et thérapeutique et les coûts engendrés. Patients et méthode – Étaient inclus les patients hospitalisés pour PC, le bilan comprenant systématiquement Ag, hémocultures, prélèvements respiratoires. La positivité d’au moins un de ces paramètres définissait la documentation microbiologique (DM). Les coûts diagnostiques et antibiotiques étaient comparés à ceux qu’aurait induits l’application du consensus américain. Les prix 2007 étaient utilisés. Résultats – 432 patients étaient inclus en 45 mois (âge moyen 72 ans, 75 % des patients ayant au moins une comorbidité). Une DM était possible chez 253 patients (59 %), dont 119 par Ag. Une monothérapie était prescrite chez 333 patients (77 %) et une bithérapie chez 99 patients (23 %). La durée moyenne d’hospitalisation était de 9 jours et le taux de mortalité de 13 %. Quatre-vingt onze pour cent des patients avec Ag positif isolément guérissaient versus 85 % pour les autres patients. Le coût des antibiotiques était de 5 500 euros, et ceux des Ag de 17 000 euros. Sans utilisation des Ag dans la prise en charge, une DM aurait été possible chez 152 patients (35 %) et les coûts des prescriptions d’antibiotiques auraient été de 14 000 euros. La différence de coûts entre les 2 stratégies était de 8 500 euros, soit 20 euros en plus par patient dans notre méthode. Conclusion – Les Ag permettent une simplification thérapeutique par une augmentation de l’antibiothérapie documentée. Notre stratégie réduit les coûts de l’antibiothérapie, mais la dépense globale est plus élevée du fait du coût des Ag. En ne demandant pas systématiquement les 2 Ag, nous pourrions réduire la part des examens biologiques.
COL8-05 Tuberculose pulmonaire bacillifère : quand lever l’isolement à l’heure de la T2A ? B. Wyplosz, L. Escaut, L. Mihaila, JB. Stern, C. Couzigou, E. Teicher, C. Poirier, et al. Hôpital Paul Brousse, Unité de maladies infectieuses et tropicales, Villejuif
Objectifs – La durée de contagiosité des malades tuberculeux bacillifères sous traitement est débattue. Les recommandations de 2003 du CHSP mentionnent une durée d’isolement de 2 à 3 semaines. Plusieurs études ont montré que 20 à 67 % des malades avaient encore des cultures positives de prélèvements respiratoires à J28 de traitement. Nous avons rétrospectivement étudié l’évolution des examens microscopiques (EM) et de la culture (C) des prélèvements respiratoires de tous les malades tuberculeux bacillifères (EM+) mis en isolement respiratoire dans un service de maladies infectieuses entre 2004 et 2007. Méthodes – Des séries de 3 prélèvements respiratoires (tubages ou crachats) étaient réalisées régulièrement. L’isolement respiratoire était levé après l’obtention de 3 EM négatifs. Résultats – 22 malades (hommes 82 %, âge médian 40,5 ans, immunodéprimés 23 %, cavernes 50 %) ont été mis en isolement respiratoire pour un EM+. Une quadrithérapie a été débutée dans un délai médian de 3 jours. Une souche était INHR, aucune n’était RMP-R. Le suivi sous traitement (durée médiane 41 j) a été réalisée par étude de crachats (n = 7) ou tubages (n = 15). 14 malades sont sortis après 3 EM négatifs, 4 ont été transférés en sanatorium, 2 sont rentrés à domicile et 1 est décédé. Parmi les 13 malades évaluables à J21 de traitement, 11 (85 %) étaient EM+ et 9 (70 %) étaient C+. Pour 8 malades, les cultures ont été négatives avant la levée de l’isolement (EM+ /C-) avec un délai moyen de 26 jours, totalisant 208 journées d’hospitalisation alors qu’ils n’étaient plus contagieux. Conclusion – 70 % des malades évaluables à J21 de traitement étaient C+. La levée de l’isolement respiratoire et le retour à domicile des malades EM+ reste problématique.
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métropolitaine a pu être ainsi qualifié de réel. Une épidémie de chikungunya est survenue en 2007 en Italie, en Emilie Romagne, attestant de la réalité du risque de transmission vectorielle du virus chikungunya en Europe du Sud. En 2006, 9 cas de dengue et 8 cas de chikungunya importés ont été rapportés entre le 1er mai et le 30 novembre, période d’activité du moustique, dans les 2 départements à Aedes. En 2007, ce sont 22 cas de dengue et 3 cas de chikungunya qui ont été rapportés pour la même période pour les 4 départements à Aedes. La décrue des cas importés de chikungunya est à relier avec la fin de l’épidémie réunionnaise en 2007. Par contre, le nombre de cas de dengue importés suit la dynamique des épidémies de dengue, notamment dans les Antilles françaises. Ces résultats incitent à poursuivre, voire renforcer une surveillance entomologique et épidémiologique et les mesures de prévention et contrôle.
COL7-03 Arthralgies persistantes après une infection à Chikungunya a l’île de La Réunion G. Borgherini, A. Gouix, F. Paganin, A. Jossaume, C. Arvin Berod, A. Michault, P. Poubeau GHSR, Unité des Maladies infectieuses, 97448, Saint-Pierre
Objectifs – Les buts de cette étude étaient d’évaluer à distance de l’infection aiguë, la prévalence des arthralgies chroniques, d’en décrire la présentation clinique, d’évaluer le taux de positivité des IgM et de rechercher des facteurs prédisposant aux formes chroniques. Patients et méthodes – Une cohorte de 202 patients adultes déjà étudiée au cours de l’infection aiguë biologiquement confirmée a été réévaluée à distance. Tous les patients ont été contactés par téléphone puis revus en consultation afin d’évaluer les symptômes résiduels et les séquelles rhumatologiques. La recherche d’IgM spécifiques a été réalisée. Tous ces éléments ont été comparés aux données initiales. Résultats – 60 patients ont été perdus de vue, 36 ne se sont pas présentés, 2 n’ont pas eu de dosage d’IgM et 16 sont décédés 7 mois en moyenne après le Chikungunya (âge moyen : 74,6 ± 11,2 ans). Chez 88 patients (47 hommes et 41 femmes, âge moyen : 58,3 ± 18 ans) revus à 18,7 ± 2,1 mois, 32 (36,4 %) ne présentent plus d’arthralgies. Dans ce groupe, les douleurs ont duré en moyenne 2,9 ± 2,4 mois. Dans 63,6 % des patients (56 cas), il existait encore des arthralgies liées au Chikungunya, les symptômes étaient continus pour 31 cas (55,4 %) et intermittents dans 25 cas (45,6 %), il était noté une raideur matinale dans 40 cas (71,4 %). Les douleurs étaient symétriques dans 36 cas (64,3 %) avec un retentissement sur les actes de la vie quotidienne dans 26 cas (46,4 %). Des rechutes survenaient dans 12 cas (21 %) en moyenne à 8 ± 5,4 mois, avec un taux de 1,5 ± 1,2 par patient. Les IgM restaient positives dans 35 cas (39,7 %). Aucun facteur prédisposant aux formes chroniques n’a été identifié. Conclusions – Dix-huit mois après une infection aiguë à Chikungunya, 63,4 % des patients présentent encore des arthralgies invalidantes. Les IgM sont encore positives dans près de 40 % des cas.
COL7-04 Paludisme d’importation à la Réunion (2003-2007) et risque de réémergence de cas autochtone E. D’Ortenzio, JS. Dehecq, P. Renault, C. Lassale, D. Sissoko, V. Pierre Institut de veille sanitaire Cellule interrégionale d’épidémiologie - Réunion/Mayotte, 97408 Saint-Denis
Objectif - L’éradication du paludisme à La Réunion était déclarée en 1979. Ce travail devait évaluer le risque de réémergence de cas autochtone par l’analyse des données épidémiologiques (déclarations obligatoires 2003-2007) et entomologiques (relevés d’indices d’Anopheles arabiensis depuis 1985). Résultats - Entre 2003 et 2007, 619 cas de paludisme d’importation ont été notifiés (163 en 2003, 76 en 2007). L’âge médian des patients était de 34 ans et le sex-ratio H/F de 2. La moitié des patients étaient immigrants de 1re génération et 47,8 % étaient nés dans une zone d’endémie palustre (Madagascar, Comores ou Mayotte). Plasmodium falciparum était responsable de 84,3 % des accès. Les pays de contamination étaient Madagascar dans 40,5 % des cas, les Comores ou Mayotte dans 29 %, et un autre pays africain dans 6,1 % des cas. Aucune chimioprophylaxie n’a été suivie dans 45,2 % des cas. Le délai médian entre le retour de la zone endémique et le diagnostic était de 11 jours. Plus de la moitié des cas (59,4 %) ont été hospitalisés et 4 décès ont été signalés. Conclusion - La présence et l’extension géographique d’Anopheles arabiensis et l’importation de Plasmodium via des voyageurs en provenance de pays impaludés impose une surveillance entomologique et épidémiologique renforcée pour prévenir la réémergence de cette maladie à La Réunion. L’existence de gites naturels dans l’Est proche de zones résidentielles (zone des 2 derniers cas autochtones) et la future création de zones irriguées dans l’Ouest où la prolifération vectorielle est continue toute l’année montre que le risque de cas autochtone secondaire est toujours bien réel.
COL7-05 Paludisme grave d’importation de l’adulte en réanimation : étude multicentrique chez 400 patients F. Bruneel, F. Tubach, P. Corne, B. Megarbane, A. Mathonnet, M. Wolff et les membres du Groupe PALURETRO Hôpital Mignot, Service de Réanimation Médico-Chirurgicale, 78150 Le Chesnay
Introduction – Les études concernant le paludisme grave d’importation sont peu nombreuses et monocentriques. Ce travail devait rapporter les principales caractéristiques de cette infection en réanimation. Patients et Méthodes – Étude multicentrique rétrospective menée dans 45 services de réanimation en France métropolitaine de 2000 à 2006, chez les patients hospitalisés pour un paludisme à Plasmodium falciparum et ayant au moins un des critères de gravité selon la définition de l’OMS 2000. Résultats exprimés en médiane ou %, analyses univariée puis multivariées. Résultats – 400 patients inclus : âge 46 ans, homme 70 %, caucasiens 60 %, africains 34 %. Pays source : Afrique subsaharienne dans 95 % des cas. Chimioprophylaxie utilisée dans 35 % des cas. Caractéristiques des patients admis en réanimation : IGS II 29, coma 26 %, détresse respiratoire 25 %, choc 24 %, acidose 18 %, hyperlactatémie 16 %, insuffisance rénale 34 %, ictère 52 %, parasitémie (> 4 %) 64 %. Le diagnostic parasitologique était réalisé par frottis (85 %) et/ou goutte épaisse (51 %) et/ou diagnostic biologique (12 %). Les patients étaient surtout traités par quinine intraveineuse avec une dose de charge dans 60 % des cas. 42 patients sont décédés (10,5 %). L’analyse multivariée retrouvait 4 facteurs pronostiques du décès : traitement par catécholamine (OR 16,13), âge (OR 1,68), score de Glasgow (OR 1,24), parasitémie (OR 1,31). Conclusion – Il s’agit de la plus importante série de paludisme grave d’importation de l’adulte. Elle renforce les données des séries antérieures en soulignant la gravité de cette infection. Dans notre contexte de soins, elle confirme la valeur pronostique des défaillances neurologique et hémodynamique, ainsi que de l’âge, et met en évidence la pertinence de la parasitémie.
COL8-01 Thème : Infections respiratoires Étude sur les facteurs pronostiques associés à la mortalité de la légionellose en France : premiers résultats C. Chidiac, C. Campese, S. Pires-Cronenberger, D. Che, A. Bissery, J. Etienne, P. Vanhems Hôpital de la Croix Rousse, SMIT et INSERM U851, 69317 Lyon
Objectif - Cette étude devait préciser les facteurs pronostiques de la mortalité liée à légionellose. Méthodes – Une étude prospective a été menée auprès des patients hospitalisés pour légionellose à Legionella pneumophila sérogroupe 1 entre avril 2006 et juin 2007 en France métropolitaine. Les données étaient recueillies par les cliniciens à l’aide d’un questionnaire standardisé. Résultats – Au total 590 patients ont été inclus avec un diagnostic radiologique de pneumonie et une antigénurie Lp1 positive. Le délai moyen entre les 1ers signes et l’hospitalisation était de 4,3 jours. 71 % des patients ont été admis aux urgences. L’âge moyen était 61 ans et le sex ratio H/F de 2,76 ; 73 % présentaient au moins un facteur de risqué (tabac 47 % ; diabète 14 % ; corticothérapie 7 % et hémopathie/cancer 7 %). Les premiers signes présentés étaient de la fièvre (86 %), dyspnée (68 %), toux (64 %), frissons (56 %), confusion (28 %), myalgies (27 %), céphalées (21 %), douleurs thoraciques (17 %), nausées (17 %), diarrhées (14 %). Le score de sévérité à l’admission (Fine) était : classe II-III (44 %), classe IV (33 %), classe V (22 %). 29 % des patients ont eu recours à la réanimation. Les classes d’antibiotiques les plus utilisées après confirmation du diagnostic étaient les fluoroquinolones et les macrolides. Sur les 590 patients, 59 sont décédés (10 %). La mortalité était significativement corrélée à la dyspnée, aux nausées, aux céphalées, au sexe masculin, à l’âge > 60 ans, au séjour en réanimation, mais pas aux délais d’hospitalisation ou de traitement. Discussion – Ces résultats préliminaires sur une cohorte importante prospective précisent les caractéristiques cliniques des patients hospitalisés atteints de la légionellose en France.
COL8-02 Aspects cliniques et pronostic des légionelloses en réanimation C. Psomas, P. Corne, B. Jung, K. Klouche, S. Jaber, O. Jonquet Hôpital Gui de Chauliac, CHU, Service de Réanimation Médicale Assistance Respiratoire, 34295 Montpellier
Objectif - Cette étude devait évaluer les caractéristiques cliniques et le pronostic des légionelloses en réanimation. Méthode - Étude rétrospective menée pendant 6 ans dans 3 services de réanimation du CHU de Montpellier incluant les patients atteints de légionellose. Le diagnostic était retenu en cas d’antigénurie légionelle positive. Résultats – 30 patients ont été inclus. L’âge médian était de 57,5 ans. Le score de McCabe était à 1 (absence de maladie mortelle à 5 ans) chez 87 % des patients. Une
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Résumés des communications orales libres / Médecine et maladies infectieuses 38 (2008) S110–S118
intoxication tabagique était notée chez 57 %. Le principal motif d’admission en réanimation était une insuffisance respiratoire aiguë dans 90 % des cas. Le délai médian entre le début des symptômes et le diagnostic était de 5 jours. Dans 77 % des cas, le diagnostic était posé avant ou le jour d’entrée en réanimation. La culture des prélèvements respiratoires était positive dans 57 % et l’immunofluorescence dans 42 %. En réanimation, 83 % des patients étaient intubés, 63 % recevaient des amines vasopressives et 17 % une épuration extra-rénale. Tous les patients recevaient une antibiothérapie par fluoroquinolones, associée à des macrolides dans 50 % et la rifampicine dans 53 %. Le taux de mortalité était de 20 % La durée de séjour médiane en réanimation était de 14 jours. La comparaison des patients décédés et des survivants relevait une différence significative pour le score de gravité IGS2 à l’admission (61,5 vs 40, p = 0,021). Il n’y avait pas de différence pour l’âge, le score radiologique, la durée de séjour. Le délai diagnostique et le délai entre le début des symptômes et l’admission en réanimation étaient significativement plus courts chez les patients décédés (3,5 vs 6, p = 0,005 ; 2 vs 6, p = 0,014).
COL8-03 Évaluation de l’antigénurie Streptococcus pneumoniae dans le diagnostic précoce de 333 pneumonies de l’adulte en réanimation J. Cousson, E. Bankole, T. Floch, V. Duval, A. Leon, C. De Champs, V. Vernet-Garnier CHU Robert Debré, Réanimation Polyvalente, 51092 Reims
Introduction – L’importance pronostique sur la mortalité et sur l’incidence des complications d’un traitement précoce et adapté des pneumonies à pneumocoque est connue. Streptococcus pneumoniae constitue l’étiologie la plus fréquente et la plus grave. Le but de cette étude était d’évaluer le test BINAX NOW S. pneumoniae dans le diagnostic précoce des pneumonies chez les patients ventilés en réanimation. Matériel et méthodes – Étude prospective de 2003 à 2006, incluant les pneumopathies communautaires hypoxémiantes (score de FINE V). Le diagnostic de pneumonie reposait sur les critères d’ANDREW. Recueil : âge, sexe, IGS II, antibiothérapie préalable. Un lavage broncho-alvéolaire (LBA), des hémocultures (HC), une antigénurie S. pneumoniae étaient effectués dès l’admission. Deux groupes étaient individualisés. Groupe I : patients infectés à S. pneumoniae, Groupe II : patients non infectés à S. pneumoniae. Résultats – Inclusion de 333 patients. Âge moyen : 59 ans, sex ratio de 3, IGS II à 41, 65 % avaient reçu une antibiothérapie avant les prélèvements. 52 patients (groupe I) présentaient une pneumonie à S. pneumoniae dont 11 associés à une bactériémie. Le groupe II comprenait 281 patients. 60 patients avaient une antigénurie positive, 21 patients du groupe I et 39 patients du groupe II. La sensibilité (Se) est égale à 40,4 % [24 %-62,8 %] IC 95 % et la spécificité (Sp) à 86,1 % [64,4 %-85,6 %] IC 95 %. La VPP n’était que de 35 % alors que la VPN était de 88,6 %. En prenant comme test de référence l’HC seule, la Se était de 45,5 % [22,1 %-59,3 %] IC 95 % et la Sp de 82,9 % [57,7 %-85,6 %] IC 95 %. Conclusions – L’intérêt du test réside dans la rapidité du résultat et du caractère non invasif de cette technique, mais la sensibilité médiocre de ce test incite à ne plus pratiquer cet examen en réanimation.
COL8-04 Impact thérapeutique et économique des antigènes urinaires dans les pneumonies communautaires M. Vassallo, PM. Roger, P. Dellamonica Hôpital de l’Archet, Service d’Infectiologie, 06202 Nice
L’utilisation des antigènes urinaires (Ag) pour Streptococcus pneumoniae et Legionella pneumophila est débattue dans les pneumonies communautaires (PC). Nous
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effectuons ces tests depuis plusieurs années, et rapportons ici leur impact diagnostique et thérapeutique et les coûts engendrés. Patients et méthode – Étaient inclus les patients hospitalisés pour PC, le bilan comprenant systématiquement Ag, hémocultures, prélèvements respiratoires. La positivité d’au moins un de ces paramètres définissait la documentation microbiologique (DM). Les coûts diagnostiques et antibiotiques étaient comparés à ceux qu’aurait induits l’application du consensus américain. Les prix 2007 étaient utilisés. Résultats – 432 patients étaient inclus en 45 mois (âge moyen 72 ans, 75 % des patients ayant au moins une comorbidité). Une DM était possible chez 253 patients (59 %), dont 119 par Ag. Une monothérapie était prescrite chez 333 patients (77 %) et une bithérapie chez 99 patients (23 %). La durée moyenne d’hospitalisation était de 9 jours et le taux de mortalité de 13 %. Quatre-vingt onze pour cent des patients avec Ag positif isolément guérissaient versus 85 % pour les autres patients. Le coût des antibiotiques était de 5 500 euros, et ceux des Ag de 17 000 euros. Sans utilisation des Ag dans la prise en charge, une DM aurait été possible chez 152 patients (35 %) et les coûts des prescriptions d’antibiotiques auraient été de 14 000 euros. La différence de coûts entre les 2 stratégies était de 8 500 euros, soit 20 euros en plus par patient dans notre méthode. Conclusion – Les Ag permettent une simplification thérapeutique par une augmentation de l’antibiothérapie documentée. Notre stratégie réduit les coûts de l’antibiothérapie, mais la dépense globale est plus élevée du fait du coût des Ag. En ne demandant pas systématiquement les 2 Ag, nous pourrions réduire la part des examens biologiques.
COL8-05 Tuberculose pulmonaire bacillifère : quand lever l’isolement à l’heure de la T2A ? B. Wyplosz, L. Escaut, L. Mihaila, JB. Stern, C. Couzigou, E. Teicher, C. Poirier, et al. Hôpital Paul Brousse, Unité de maladies infectieuses et tropicales, Villejuif
Objectifs – La durée de contagiosité des malades tuberculeux bacillifères sous traitement est débattue. Les recommandations de 2003 du CHSP mentionnent une durée d’isolement de 2 à 3 semaines. Plusieurs études ont montré que 20 à 67 % des malades avaient encore des cultures positives de prélèvements respiratoires à J28 de traitement. Nous avons rétrospectivement étudié l’évolution des examens microscopiques (EM) et de la culture (C) des prélèvements respiratoires de tous les malades tuberculeux bacillifères (EM+) mis en isolement respiratoire dans un service de maladies infectieuses entre 2004 et 2007. Méthodes – Des séries de 3 prélèvements respiratoires (tubages ou crachats) étaient réalisées régulièrement. L’isolement respiratoire était levé après l’obtention de 3 EM négatifs. Résultats – 22 malades (hommes 82 %, âge médian 40,5 ans, immunodéprimés 23 %, cavernes 50 %) ont été mis en isolement respiratoire pour un EM+. Une quadrithérapie a été débutée dans un délai médian de 3 jours. Une souche était INHR, aucune n’était RMP-R. Le suivi sous traitement (durée médiane 41 j) a été réalisée par étude de crachats (n = 7) ou tubages (n = 15). 14 malades sont sortis après 3 EM négatifs, 4 ont été transférés en sanatorium, 2 sont rentrés à domicile et 1 est décédé. Parmi les 13 malades évaluables à J21 de traitement, 11 (85 %) étaient EM+ et 9 (70 %) étaient C+. Pour 8 malades, les cultures ont été négatives avant la levée de l’isolement (EM+ /C-) avec un délai moyen de 26 jours, totalisant 208 journées d’hospitalisation alors qu’ils n’étaient plus contagieux. Conclusion – 70 % des malades évaluables à J21 de traitement étaient C+. La levée de l’isolement respiratoire et le retour à domicile des malades EM+ reste problématique.