Colectomía mediante puerto único vs colectomía mediante laparoscopia multipuerto. Revisión sistemática y metaanálisis de más de 2.800 procedimientos

cir esp.

2015;93(5):307–319

˜ OLA CIRUGI´ A ESPAN www.elsevier.es/cirugia

Original

Colectomı´a mediante puerto u´nico vs colectomı´a mediante laparoscopia multipuerto. Revisio´n sistema´tica y metaana´lisis de ma´s de 2.800 procedimientos Juan Antonio Luja´n a,*, Marı´a Teresa Soriano a, Jesu´s Abrisqueta a, Domingo Pe´rez b y Pascual Parrilla a a Departamento de Cirugı´a General, Unidad de Coloproctologı´a, Hospital Clı´nico Universitario Virgen de la Arrixaca, Universidad de Murcia, Murcia, Espan˜a b Departamento de Estadı´stica, Universidad de Murcia, Murcia, Espan˜a

informacio´ n del ar tı´ cu lo

resumen

Historia del artı´culo:

Objetivos: La cirugı´a laparosco´pica multipuerto (CLM) ha demostrado su seguridad y efecti-

Recibido el 23 de septiembre de 2014

vidad en la cirugı´a del colon. Con la intencio´n de reducir la agresividad surgen otras te´cnicas

Aceptado el 10 de noviembre de 2014

como la cirugı´a por puerto u´nico (SILS). El objetivo de este metaana´lisis es evaluar la

On-line el 14 de febrero de 2015

seguridad y la viabilidad de la te´cnica SILS en la cirugı´a del colon. Material y me´todos: Se realiza un metaana´lisis de 27 estudios observacionales y uno pros-

Palabras clave:

pectivo aleatorizado mediante el modelo de efectos aleatorios.

Colon

Resultados: Se han analizado 2.870 procedimientos: 1.119 SILS y 1.751 CLM. No se han

SILS

encontrado diferencias estadı´sticamente significativas en la edad (DMP 0,28 [ 1,13, 1,68];

Laparoscopia

p = 0,70), IMC (DMP incisio´n (DMP

0,63 [ 1,34, 0,08]), ASA (DMP

0,02 [ 0,08, 0,04]; p = 0,51), longitud de

1,90 [ 3,95, 0,14]; p = 0,07), tiempo operatorio (DMP

2,69 [ 18,33, 12,95];

p = 0,74), complicaciones (OR = 0,89 [0,69, 1,15]]; p = 0,37), conversio´n a laparotomı´a (OR = 0,59 [0,33, 1,04]; p = 0,07), mortalidad (OR = 0,91 [0,36, 2,34]; p = 0,85) o nu´mero de ganglios obtenidos (DMP 0,13 [ 2,52, 2,78]; p = 0,92). La pe´rdida de sangre (DMP [ 76,79,

8,57]; p = 0,01) y la estancia hospitalaria (DMP

0,73 [ 1,18,

42,68

0,28]; p = 0,001) son

significativamente menores en el grupo SILS. Conclusiones: La cirugı´a colorrectal mediante SILS es segura y efectiva, con ligeros beneficios respecto a la CLM. Sin embargo, se necesitan ma´s estudios aleatorizados antes de que la SILS se pueda considerar una alternativa a la CLM. # 2014 AEC. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.

* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (J. Luja´n). http://dx.doi.org/10.1016/j.ciresp.2014.11.009 0009-739X/# 2014 AEC. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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Single-port colectomy vs multi-port laparoscopic colectomy. Systematic review and meta-analysis of more than 2800 procedures abstract Objective: Multiport laparoscopic surgery in colon pathology has been demonstrated as a safe and effective technique. Interest in reducing aggressiveness has led to other procedures being described, such as SILS. The aim of this meta-analysis is to evaluate feasibility and security of SILS technique in colonic surgery. Keywords:

Material and methods: A meta-analysis of twenty 7 observational studies and one prospective

Colon

randomized trial has been conducted by the use of random-effects models.

SILS

Results: A total amount of 2870 procedures was analyzed: 1119 SILS and 1751 MLC. We did

Laparoscopy

not find statistically significant differences between SILS and MLC in age (WMD 0.28 [ 1.13, 1.68]; P=.70), BMI (WMD 0.63 [ 1.34, 0.08]; P=.08), ASA score (WMD 0.02 [ 0.08, 0.04]; P=.51), length of incision (WMD

1.90 [ 3.95, 0.14]; P=.07), operating time (WMD

2.69 ( 18.33,

12.95]; P=.74), complications (OR = 0.89 [0.69, 1.15]; P=.37), conversion to laparotomy (OR = 0.59 [0.33, 1.04]; P=.07), mortality (OR = 0.91 [0.36, 2.34]; P=.85) or number of lymph nodes harvested (WMD 0.13 [ 2.52, 2.78]; P=.92). The blood loss was significantly lower in the SILS group (WMD

42.68 [ 76.79,

8.57]; P=.01) and the length of hospital stay was also

significantly lower in the SILS group (WMD

0.73 [ 1.18,

0.28]; P=.001).

Conclusion: Single-port laparoscopic colectomy is a safe and effective technique with additional subtle benefits compared to multiport laparoscopic colectomy. However, further prospective randomized studies are needed before single-port colectomy can be considered an alternative to multiport laparoscopic surgery of the colon. # 2014 AEC. Published by Elsevier Espan˜a, S.L.U. All rights reserved.

Introduccio´n La colectomı´a por cirugı´a laparosco´pica multipuerto (CLM) es una te´cnica segura y eficaz, lo que ha sido puesto de manifiesto en muchos estudios prospectivos aleatorizados que han demostrado una menor pe´rdida sanguı´nea, mejor recuperacio´n postoperatoria, menor estancia hospitalaria, con resultados oncolo´gicos similares cuando se compara con la colectomı´a por vı´a abierta1–4. Con el afa´n de ser menos agresivos y mejorar los resultados de la CLM han sido descritos otros procedimientos como la minilaparoscopia, natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES)5 y la cirugı´a laparosco´pica por incisio´n u´nica (SILS). Solo la SILS por su semejanza con la CLM ha sido reproducida por un amplio grupo de cirujanos fundamentalmente en apendicectomı´a y colecistectomı´a y tambie´n en procedimientos ma´s complejos como la colectomı´a, demostrando su seguridad y eficacia6,7. En comparacio´n con la colectomı´a por CLM, la SILS podrı´a presentar potenciales beneficios como mejor este´tica, menor trauma en la pared abdominal y disminucio´n del dolor postoperatorio, aunque con la desventaja de precisar una curva de aprendizaje, tecnologı´a adecuada, dificultad en la exposicio´n y visualizacio´n, mayor tiempo operatorio y posibles resultados oncolo´gicos comprometidos en la enfermedad maligna. Por ello, algunos cirujanos se plantean si la colectomı´a por SILS puede aportar ventajas tangibles frente a la colectomı´a por CLM debido a que existe un vacı´o de evidencia cientı´fica. Aunque hay un nu´mero creciente de estudios que informan de los resultados de la colectomı´a por SILS, pocos estudios la comparan con la colectomı´a por CLM por lo que es necesario evaluar de una forma rigurosa la

seguridad, eficacia y resultados oncolo´gicos en el ca´ncer colorrectal, antes de que sea utilizada de una forma generalizada. El objetivo principal de este artı´culo es revisar la literatura publicada de la colectomı´a por SILS y realizar un metaana´lisis evaluando los estudios comparativos entre CLM y SILS para la enfermedad colorrectal.

Me´todo Este metaana´lisis fue preparado siguiendo las directrices de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalyses (PRISMA)8.

Estrategia de bu´squeda Se ha llevado a cabo una bu´squeda sistema´tica en las principales bases de datos, incluyendo MEDLINE y PUBMED, de artı´culos, ensayos clı´nicos, revisiones y trabajos relacionados con la cirugı´a colorrectal por puerto u´nico. La u´ltima fecha de bu´squeda fue 30 de abril de 2014. Solo se han incluido artı´culos en ingle´s y espan˜ol, obviando los escritos en otros idiomas. Los te´rminos de bu´squeda han sido los siguientes: «single incision» «single port» «single access» «colectomy» «colorectal surgery». Los resu´menes fueron analizados de manera independiente por 2 autores (JL y MTS) para determinar la inclusio´n en el estudio. Los desacuerdos se resolvieron mediante un tercer autor. Las referencias de los artı´culos seleccionados para el estudio fueron analizadas para identificar posibles estudios relevantes.

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Criterios de seleccio´n y elegibilidad de los estudios Los artı´culos se han seleccionado si el abstract contenı´a datos de pacientes tratados mediante SILS para enfermedades colorrectales, benignas y malignas. Se han incluido estudios prospectivos aleatorizados y no aleatorizados, estudios comparativos caso-control y de cohortes. Los artı´culos referentes a la cirugı´a por orificios naturales (NOTES), metaana´lisis, revisiones, editoriales, series de casos, opiniones de expertos y cartas al director han sido excluidos, ası´ como los artı´culos que hacı´an referencia a series de pacientes con 15 procedimientos por SILS. Estudios multice´ntricos que contienen datos de unidades y hospitales ya incluidos en el estudio fueron tambie´n excluidos para evitar la duplicacio´n de pacientes.

Proceso de extraccio´n de datos Tres autores (JL, MTS y JA) obtuvieron los siguientes datos de cada estudio introducie´ndolos en una base de datos: an ˜ o de publicacio´n, tipo de estudio, nu´mero de pacientes tratados mediante cada te´cnica, caracterı´sticas demogra´ficas de la poblacio´n de estudio (edad, sexo, ASA, ı´ndice de masa corporal [BMI]), indicacio´n de cirugı´a (patologı´a benigna, maligna o ambas), tipo de procedimiento quiru´rgico, tiempo operatorio medido en minutos (min), pe´rdida de sangre medida en mililitros (ml), conversio´n a cirugı´a abierta, longitud de la incisio´n medida en centı´metros (cm), complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria medida en dı´as y mortalidad. En los estudios en los que se han realizado procedimientos oncolo´gicos se ha obtenido el nu´mero de ganglios recogidos. Los datos analizados proceden exclusivamente de los artı´culos publicados. No se contacto´ con ningu´n autor para completar informacio´n. Los para´metros analizados en el metaana´lisis fueron: BMI, ASA, longitud de la incisio´n, pe´rdida de sangre, tiempo operatorio, complicaciones postoperatorias, estancia hospitalaria, nu´mero de ganglios y mortalidad. Se considero´ complicacio´n postoperatoria aquella que ocurrio´ en los 30 dı´as siguientes a la intervencio´n como resultado directo de la cirugı´a. Las complicaciones fueron clasificadas segu´n la gravedad mediante la escala de Clavien-Dindo9. La conversio´n a cirugı´a abierta se definio´ como la realizacio´n de una laparotomı´a tanto en SILS como CLM.

Evaluacio´n de la calidad metodolo´gica y del sesgo La calidad de los estudios incluidos en este metaana´lisis se evaluo´ utilizando la clasificacio´n revisada y modificada Scottish Intercollegiate Guidelines Network10,11, donde la puntuacio´n ma´xima obtenible es 20. Se clasifican con una puntuacio´n <8, como calidad pobre; entre 8 y 14 como calidad intermedia y 15 como buena calidad.

Ana´lisis estadı´stico Todos los datos fueron extraı´dos del texto de los artı´culos, tablas y figuras e introducidos en la base de datos usando el software SPSS (versio´n 19, SPSS, Inc, Chicago, IL, EE. UU.). Para las variables binarias o cualitativas se calculo´ la odds ratio (OR) de acuerdo con el me´todo de Mantel-Haenszel de efectos aleatorios. La OR es la probabilidad de que un evento ocurra en

309

un grupo con respecto a las probabilidades de que ocurra en el otro grupo; se calculo´ en los estudios que informaron el nu´mero de eventos y no eventos. Se excluyeron los estudios que no presentaban ningu´n evento en ambos grupos. Una OR < 1 era a favor del grupo SILS y la estimacio´n puntual de la OR fue considerada como estadı´sticamente significativa con una p < 0,05, si el 95% del intervalo de confianza (IC) no incluı´a el valor de 1. Para las variables cuantitativas se uso´ la diferencia de medias ponderada (DMP) de los estudios que proporcionaban la media y la desviacio´n tı´pica, excluye´ndose por tanto aquellos estudios que carecı´an de alguno de estos datos. Una DMP < 0 era a favor del grupo SILS y se considero´ que era estadı´sticamente significativa con una p < 0,05, si el 95% de IC no incluı´a el valor 0. Tambie´n se examino´ el grado de heterogeneidad de los estudios, que es la variacio´n de los resultados entre los estudios, a trave´s de t2, x2 (Cochrane Q) y I2, donde valores de t2 mayores que 1,00, valores de x2 asociados a un valor de p menor de 0,01 y valores de I2 mayores de 50 fueron indicativos de heterogeneidad. El ana´lisis estadı´stico se realizo´ utilizando el software estadı´stico Review Manager (REVMAN) versio´n 5.0 (The Nordic Cochrane Centre, Copenhagen; The Cochrane Collaboration, 2008).

Resultados Bu´squeda bibliogra´fica Entre enero de 2008 y abril de 2014 se han encontrado 267 artı´culos aplicando los criterios de inclusio´n en la bu´squeda. Tras la aplicacio´n de los criterios de exclusio´n quedan 28 artı´culos comparativos para la realizacio´n del metaana´lisis12–39, 27 estudios comparativos y uno prospectivo aleatorizado29(fig. 1).

Caracterı´sticas de los estudios De acuerdo con la clasificacio´n modificada Scottish Intercollegiate Guidelines Network10,11, la media de la calidad metodolo´gica de los estudios incluidos en el metaana´lisis fue de 13,21  1,87 y un rango de (9-16); todos los estudios tienen una calidad intermedia-buena. En los 28 estudios que comprenden este metaana´lisis hubo un total de 2.870 pacientes, 1.119 tratados mediante SILS y 1.751 mediante CLM, 11 estudios compararon enfermedad maligna17,19,21–23,29,32,35,37–39; 2, benignas25,33 y 15, enfermedad benigna y maligna12–16,18,20,24, 26–28,30,31,34,36 . El tipo de colectomı´a realizada con ma´s frecuencia fue la hemicolectomı´a derecha. En la tabla 1 esta´n reflejadas las caracterı´sticas demogra´ficas de todos procedimientos incluidos. En la tabla 2 se exponen los datos recogidos de forma individualizada de los estudios que componen este metaana´lisis.

I´ndice de masa corporal El metaana´lisis no mostro´ diferencias estadı´sticamente 0,63 significativas entre ambos grupos con una DMP: ( 1,34, 0,08) y con una p = 0,08 (fig. 2).

310

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Encontramos 267 artículos potencialmente relevantes

Se excluyen 116 artículos por irrelevantes

Sometemos 151 artículos a revisión más detallada Se excluyen tras la lectura del abstract: –64 artículos con n < 15 –10 revisiones y metaanálisis –19 artículos no SILS Se revisan 58 artículos

30 no comparativos

28 artículos comparativos para realizar metaanálisis Figura 1 – Diagrama de flujo de revisio´n sistema´tica de la literatura.

Edad El ca´lculo del metaana´lisis no mostro´ diferencias estadı´sticamente significativas para ambos grupos. DMP: 0,28 ( 1,13, 1,68) con una p = 0,70 (fig. 3).

ASA El ASA fue comunicado en 22 estudios. Se incluyeron 13 artı´culos para el metaana´lisis tras calcular la media y DT en los estudios en los que era posible14,17,19,22,23,25, 27,29,30,33,35,37,39 . No se observaron diferencias estadı´sticamente significativas para ambos grupos. DMP: 0,02 ( 0,08, 0,04) con una p = 0,51 (fig. 4).

de 1.751 del grupo CLM. No se mostraron diferencias estadı´sticamente significativas con OR = 0,59 (0,33, 1,04) con una p = 0,07 (fig. 6).

El tiempo operatorio El ca´lculo del metaana´lisis no mostro´ diferencias estadı´sticamente significativas para ambos grupos. DMP: 2,69 ( 18,33, 12,95) con una p = 0,74(fig. 7).

Pe´rdida de sangre El metaana´lisis mostro´ una menor pe´rdida de sangre para el grupo de SILS estadı´sticamente significativa. DMP: 42,68 ( 76,79, 8,57) con una p = 0,01 (fig. 8).

Longitud de la incisio´n Complicaciones postoperatorias No se observaron diferencias estadı´sticamente significativas para ambos grupos. DMP: 1,90 ( 3,95, 0,14) con una p = 0,07 (fig. 5).

Conversio´n De los 1.119 procedimientos SILS, fue necesaria la conversio´n a laparotomı´a en 15 (1,34%) pacientes. Hubo necesidad de conversio´n a cirugı´a abierta en 45 (2,56%) pacientes

Las complicaciones postoperatorias fueron comunicadas en todos los estudios menos en uno23. Hubo 199 (17,78%) complicaciones en el grupo SILS y 311 (17,76%) complicaciones en el grupo CLM. En la tabla 3 se exponen las complicaciones segu´n la clasificacio´n de Clavien-Dindo9. Las complicaciones ma´s frecuentes para ambos grupos fueron las de tipo I y se excluyeron los estudios que no aportaban datos suficientes para la gradacio´n de las

Tabla 1 – Caracterı´sticas demogra´ficas de los estudios incluidos

Adair Chen Gandhi Waters Champagne Fujii Gaujoux Kim Lee Lu McNally Papaconstantinou Ramos-Valadez Rickjen Champagne Chew Costedio Huscher Kanakala Osborne Park Vasilakis Velthuis Woo Lim Keshava Pedraza Rosati Yun

2010 2010 2010 2010 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2013 2013 2013 2013

N

Sexo

Edad

BMI

Indicacio´n

ASA

SILS

CLM

SILS

CLM

SILS

CLM

SILS

CLM

SILS

CLM

17 18 24 16 29 23 25 73 46 27 27 26 20 20 165 40 24 16 40 55 37 20 50 40 75 50 50 66

17 21 24 27 29 23 50 106 46 68 46 26 20 20 165 104 24 16 78 327 54 20 50 123 74 50 50 93

M5/F12 M10/F8 M12/F12 M4/F6 M10/F19 M10/F13 M8/F17 M17/F29 M16/F11 M13/F14 M11/F15 M11/F9 M6/F14 M58/F107 M22/F18 M9/F15 M6/F10 M22/F18 M27/F28 M21/F16 M12/F8 M21/F29 M21/F19 M35/F40 M25/F25 M17/F33 M33/F33

M5/F12 M14/F7 M12/F12 M15/F12 M10/F19 M13/F10 M22/F28 M21/F25 M36/F32 M21/F25 M11/F15 M11/F9 M6/F14 M65/F99 M60/F44 M10/F14 M9/F7 M49/F29 M26/F28 M12/F8 M22/F28 M62/F61 M36/F38 M23/F27 M26/F24 M55/F38

66,6  10 69,44 54,1  8,6 65 (39-82) 61,2 63,9  9,9 56 (32-69) 67 (35-87) 58 (16-84) 60,26  15,69 67 (26-86) 65  13 59  10 31,6  10,8 58 63 (41-48) 43,2  12,5 70  11 54,1(17-86) 63  13 63,8  10,4 58,3  10,7 73  13,2 62,8  10,5 68 (18-99) 64,6  12,4 65 (36-88)a 61  11

66,7  13 66,19 56  11,1 67 (40-91) 63,5 65,2  9,6 55 (38-61) 63 (27-88) 61 (16-85) 64,29  15,06 73 (48-92) 66  12 56,4  12,6 31,7  10,7 57,6 67 (23-88) 42,3  12,7 70  13 64,8(23-84) 59,9  10,6 57,9  10,8 71  11,8 64,4  11,2 74 (34-96) 66,3  12,9 65 (44-87)a 59  11

26,2  4,3 23,34 28,5  7,2 29 (20-41) 27,4 21,6  2,9 22,6 (21,2-24,7) 22,7  4 24 (16-42) 27 (18,3-39,9) 28  5 25,9  3,9 21,5  2,6 27 22,3(16,1-34,9) 24,8  4,8 26,2(18-37) 26 (17-41) 24,7  2,8 28,5  4,9 25 (20-32) 22,7  3,6 27(19-42) 27,2  5,7 23,82  2,81

25,2  5 23,92 28,5  6 29 (18-45) 28,8 22,9  4,5 22,6 (20-25) 25,6  20,7 25 (16-36) 26 (16,6-71,4) 28  5 29,6  5,4 21,2  2,5 27,4 23,1(14-36,6) 25,3  4,3 28(21-45) 23,9  3,2 29  5,2 25 (20-36) 23,7  3,4 27,3(20-45,1) 31  8,1 24,23  2,7

2,3  0,6 1,52  0,51 2  0,69 2,44  0,62 2,54  0,51 1,7  0,57 1,93  0,35 1,94  0,68 2,23  0,62 2,35  0,49 1,78  0,42 2,5  0,7 1,65  0,54

2,3  0,5 1,61  0,5 1,93  0,68 2,5  0,62 2,54  0,51 1,85  0,49 1,9  0,45 2,13  0,81 2,18  0,68 2,35  0,49 1,8  0,49 2,7  0,6 1,7  0,55

A A A A A M A M A M M M A B A A A M A A M B A M A M M M

Procedimiento SILS

CLM

Dch Dch Varios Dch Varios Varios Varios Varios Varios Varios Varios Varios Sigm RI Varios Dch Total Varios Varios HAR Sigm Sigm Dch Varios Dch Varios Dch Dch

Dch Dch Varios Dch Varios Varios Varios Varios Varios Varios Varios Varios Sigm RI Varios Dch Total Varios Varios HAR Sigm Sigm Dch Varios Dch Varios Dch Dch

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An˜o

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Estudio

A: ambas; B: benigna; Dch: hemicolectomı´a derecha; HAR: reseccio´n anterior; M: maligna; RI: reseccio´n ileoco´lica; Sigm: sigmoidectomı´a. Mediana.

a

311

312

Tabla 2 – Variables recogidas de los estudios incluidos N

Longitud de la incisio´n (cm)

Pe´rdida Sangre (ml)

CLM

SILS

CLM

SILS

CLM

2010 2010 2010 2010

17 18 24 16

17 21 24 27

3,8 4 (3-6) 3,3  1,1 2,5-4,5

5,1 4 (3-6) 6,6  2,1 2,5-4,5

139  29,7 175 (145-280) 143,2  37,2 106 (71-223)

134  32,3 165 (120-340) 112,8  44,8 100 (65-215)

0 1 0 0

0 0 0 0

75 (20-700) 62,5  37,6 54 (25-120)

50 (20-300) 90,6  60,6 90 (25-300)

Champagne Fujii Gaujoux Kim

2011 2011 2011 2011

29 23 25 73

29 23 50 106

3,80 3,3  1,2

4,50 5,5  2,4

103,80 174  37 130 (110-185) 274 (105-405)

134,40 179  40 180 (110-200) 254 (80-470)

1 0 0 1

1 1 1 3

99 100 (50-150) 282 (105-405)

109  391 90 (50-100) 418 (100-2.600)

35 (30-50) 50 (5-100) 57  40 58,3  34,3

50 (30-80) 50 (5-250) 87  70 98,8  52,1

47,20

63,50

CLM

Lee

2011

46

46

5,1  1,8

6,4  2,4

135  21

134  39

Lu McNally Papaconstantinou Ramos-Valadez Rickjen Champagne Chew

2011 2011 2011 2011 2011 2012 2012

27 27 26 20 20 165 40

68 46 26 20 20 165 104

4,07  1,18

4,77  1,19

6 (3-25)

180 (150-205) 114 (59-268) 144  24 159,2  29,9 137,4  28,4 135,4  45 95 (45-180)

185 (155-230) 135 (45-314) 144  51 162,1  40,3 166,4  37,5 133,2  56 100 (55-190)

Costedio Huscher Kanakala Osborne Park Vasilakis

2012 2012 2012 2012 2012 2012

24 16 40 55 37 20

24 16 78 327 54 20

9,1  1,4 5,1  1,9

125,9  39,3 147  61 162 79  37 118,1  41,5 175, 5  40,2

230  117,4 129  46 170 113  44 140  42,2 178,7  50,7

Velthuis Woo Lim Keshava Pedraza Rosati Yun

2012 2012 2013 2013 2013 2013

50 40 75 50 50 66

50 123 74 50 50 93

97 (60-148) 225,5  48,3

112 (70-225) 144,6  32,6

127,9  37,6 160 (115-210)a 131  27

126,7  63,3 152 (110-215)a 143  54

min: minutos; ml: mililitros. a

Mediana.

3,8 (2,5-5) 5 (3-12)

3,3  0,9 4,9  1,9 4,6  0,7 4,3 (3-6)

4,4  0,9 5 (4-9)

0 0 0 1 4 2

6 1 0 2 8 7

0

2

0 0 0 2

0 3 0 1

0 1 1 0 0 1

0 1 1 1 1 5

SILS

CLM

95,8  65 200

241,7  135,5

92 74,5  55,3

131 81,3  54,9

109,2  80,3

96  58,4

64,4  64,7

87,2  89,8

SILS

Complicaciones

CLM

Estancia hospitalaria (Dı´as)

SILS

CLM

SILS

20,1  11,3 19,5 (3-42) 24,6  12,3 18 (13-22)

18,6  4,1 19 (15-57) 18,6  5,7 16 (10-21)

5 3 2 3

4 2 0 4

3,9  3,7 5 (3-15) 2,7  0,8 5 (2-24)

4,1  2,2 5 (3-38) 3,3  1,1 6 (2-28)

CLM

19,4 19,9  5,2

21,6 23,3  11,5

29,3  16

23,2  15,4

5 3 1 23

7 5 8 39

3,70 8,2  3,4 6 (6-7) 9,60

3,90 12,7  12,9 7 (6-9) 15,50

11

12

4,6  1,6

4,3  0,8

2 5

3 16

2 4 43 9

2 4 48 21

7 (5-8) 3 (2-17) 3,6  1,6 3,2  1 9  3,4 4,3  1,6 5 (4-15)

7 (6-9) 5 (2-11) 5  2,2 3,8  2,1 9,2  5,9 4,6  1,4 5 (3-109)

15 (3-32) 18  6 20,3  3,8

17 (0-35) 17  12 18,3  6,8

19 (10-43)

18 (6-54)

18  6 22,9 (11-41) 18 (2-34) 14,6  6,8

16  5 13,8 (0-28) 14 (5-53) 23,4  11,4

11 3 3 12 3 1

19 5 10 27 6 3

6,08  4,2 63 4 (2-11) 1 (1-8) 5,5  2,3 3.9  1,6

6,3  3,05 72 4 (2-20) 3 (1-24) 7,7  4,2 5,5  2

14 (10-28) 25,3  11,9 17,00 21,4  8,4 21 (13-34)a 24  11

12,5 (10-34) 28,3  13,2 17,00 19,2  7,6 22 (8-38)a 27  13

17 5 8 7 4 6

17 18 13 4 11 14

6 (2-41) 7,7  1,1 5 (3-43) 4,5  3,7 6 (4-16)a 84

6 (2-103) 7,8  2,8 8 (4-33) 4  1,7 8 (4-34)a 95

Mortalidad

SILS

CLM

1

0

1 0

0 1

0 0

0 1

0

2

1 0

0 1

0 0 0

0 0 1

0

0

1 0 1

2 0 0

0

1

2015;93(5):307–319

SILS Adair Chen Gandhi Waters

Ganglios

cir esp.

An˜o

SILS

Tiempo operatorio (min)

Conversio´n

Estudio

cir esp.

del dolor. Solo 2 estudios hallan diferencias significativas, uno con menos dolor en la colectomı´a SILS en el primer y segundo dı´as postoperatorio sin repercusio´n en la estancia hospitalaria33 y otro con menos dolor en la colectomı´a CLM21, en el que lo atribuyen al mayor taman˜o de incisio´n umbilical en SILS y a que en la CLM el espe´cimen es extraı´do mediante una incisio´n de McBurney, que es menos dolorosa.

´ n Clavien-Dindo Tabla 3 – Complicaciones segu Grado I II IIIa IIIb IVa IVb

313

2015;93(5):307–319

SILS

CLM

59 32 6 16 3 1

71 55 11 40 3 0

Estancia hospitalaria complicaciones. No hubo diferencias en las complicaciones postoperatorias OR = 0,89 (0,69, 1,15) con una p = 0,37 (fig. 9).

El metaana´lisis mostro´ una menor estancia hospitalaria para el grupo de SILS estadı´sticamente significativa DMP: 0,73 ( 1,18, 0,28) con una p = 0,001 (fig. 10).

Dolor postoperatorio Mortalidad El dolor postoperatorio fue comunicado en 6 artı´culos13,17,19,21,25,33. No se realizo´ estudio estadı´stico debido a la variabilidad del tipo de analgesia y de la escala de recogida

De los 1.119 procedimientos SILS, hubo 5 (0,44%) muertes. De los 1.751 procedimientos por CLM, 9 (0,51%) pacientes

Study or subgroup

SILS CLM Mean difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% CI

Adair 2010 Gandhi 2010 Fujii 2011 Kim 2011 Papaconstantinou 2011 Ramos-Valadez 2011 Rickjen 2011 Costedio 2012 Park 2012 Vasilakis 2012 Woo Lim 2012 Pedraza 2013 Yun 2013

26.2 4.3 28.5 7.2 21.6 2.9 4 22.7 5 28 25.9 3.9 21.5 2.6 24.8 4.8 2.8 24.7 28.5 4.9 22.7 3.6 27.2 5.7 23.82 2.81

17 25.2 5 24 28.5 6 23 22.9 4.5 25.6 20.7 73 26 28 5 20 29.6 5.4 20 21.2 2.5 24 25.3 4.3 37 23.9 3.2 29 5.2 20 40 23.7 3.4 50 31 8.1 66 24.23 2.7

440

Total (95% CI)

17 24 23 106 28 20 20 24 54 20 123 50 93

Mean difference IV, Random, 95% CI

1.00 [–2.13, 4.13] 4.3% 0.00 [–3.75, 3.75] 3.1% 7.4% –1.30 [–3.49, 0.89] 2.7% –2.90 [–6.95, 1.15] 0.00 [–2.67, 2.67] 5.5% 4.8% –3.70 [–6.62, –0.78] 0.30 [–1.28, 1.88] 11.1% 5.8% –0.50 [–3.08, 2.08] 14.0% 0.80 [–0.44, 2.04] 4.3% –0.50 [–3.63, 2.63] 13.8% –1.00 [–2.27, 0.27] 5.3% –3.80 [–6.55, –1.05] 17.9% –0.41 [–1.28, 0.46]

602 100.0% –0.63 [–1.34, 0.08]

Heterogeneity: Tau2=0.54; Chi2=18.94, df=12 (P=.09); I2=37% Test for overall effect: Z=1.73 (P=.08)

–4

–2 0 2 SILS CLM

4

Figura 2 – Ana´lisis del ı´ndice de masa corporal.

Study or subgroup

SILS Multipuerto Mean difference Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% CI

Adair 2010 Gandhi 2010 Fujii 2011 Lu 2011 Papaconstantinou 2011 Ramos-Valadez 2011 Rickjen 2011 Costedio 2012 Huscher 2012 Park 2012 Vasilakis 2012 Velthuis 2012 Woo Lim 2012 Pedraza 2013 Yun 2013

10 66.6 8.6 54.1 9.9 63.9 60.26 15.69 13 65 10 59 31.6 10.8 43.2 12.5 11 70 63.8 10.4 58.3 10.7 73 13.2 62.8 10.5 64.6 12.4 61 11

Total (95% CI)

17 66.7 13 24 56 11.1 23 65.2 9.6 27 64.29 15.1 26 66 12 20 56.4 12.6 20 31.7 10.7 24 42.3 12.7 13 16 70 37 59.9 10.6 20 57.9 10.8 50 71 11.8 40 64.4 11.2 50 66.3 12.9 59 11 66

460

17 24 23 68 26 20 20 24 16 54 20 50 123 50 93

Mean difference IV, Random, 95% CI

3.2% –0.10 [–7.90, 7.70] 6.2% –0.90 [–7.52, 3.72] 6.2% –1.30 [–6.94, 4.34] 4.1% –4.03 [–10.95, 2.89] 4.3% –1.00 [–7.80, 5.80] 4.0% 2.60 [–4.45, 9.65] 4.4% –0.10 [–6.76, 6.56] 3.9% 0.90 [–6.23, 8.03] 0.00 [–8.34, 8.34] 2.8% 3.90 [–0.48, 8.28] 10.3% 0.40 [–6.26, 7.06] 4.4% 2.00 [–2.91, 6.91] 8.2% 13.6% –1.60 [–5.41, 2.21] 8.0% –1.70 [–6.66, 3.26] 2.00 [–1.47, 5.47] 16.4%

628 100.0% 0.28 [–1.13, 1.68]

Heterogeneity: Tau2=0.00; Chi2=8.56, df=14 (P=.86); I2=0% Test for overall effect: Z=0.39 (P=.70)

Figura 3 – Ana´lisis de la edad.

–10

–5

0 5 SILS CLM

10

314

cir esp.

Study or subgroup Gandhi 2010 Fujii 2011 Kim 2011 McNally 2011 Papaconstantinou 2011 Rickjen 2011 Chew 2012 Huscher 2012 Kanakala 2012 Vasilakis 2012 Woo Lim 2012 Pedraza 2013 Yun 2013

2015;93(5):307–319

Mean difference IV, Random, 95% CI

Mean difference SILS CLM Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% CI 2.3 1.52 2 2.44 2.54 1.7 1.93 1.94 2.23 2.35 1.78 2.5 1.65

0.6 0.51 0.69 0.62 0.51 0.57 0.35 0.68 0.62 0.49 0.42 0.7 0.54

24 23 73 27 26 20 40 16 40 20 40 50 66

2.3 1.61 1.93 2.5 2.54 1.85 1.9 2.13 2.18 2.35 1.8 2.7 1.7

0.5 0.5 0.68 0.62 0.51 0.49 0.45 0.81 0.68 0.49 0.49 0.6 0.55

0.00 [–0.31, 0.31] –0.09 [–0.38, 0.20] 0.07 [–0.13, 0.27] –0.06 [–0.35, 0.23] 0.00 [–0.28, 0.28] –0.15 [–0.48, 0.18] 0.03 [–0.11, 0.17] –0.19 [–0.71, 0.33] 0.05 [–0.19, 0.29] 0.00 [–0.30, 0.30] –0.02 [–0.18, 0.14] –0.20 [–0.46, 0.06] –0.05 [–0.22, 0.12]

729 100.0% –0.02 [–0.08, 0.04]

465

Total (95% CI)

24 4.0% 23 4.6% 106 9.4% 46 4.6% 26 5.1% 20 3.6% 104 20.5% 16 1.5% 6.6% 78 20 4.3% 123 16.2% 50 6.1% 93 13.4%

Heterogeneity: Tau2=0.00; Chi2=4.94, df=12 (P=0.96); I2=0% Test for overall effect: Z=0.66 (P=0.51)

–0.5 –0.25 0 0.25 0.5 SILS CLM

Figura 4 – Ana´lisis del ASA.

Multipuerto Mean difference SILS Study or subgroup Mean SD Total Mean SD Total Weight IV, Random, 95% cl Gandhi 2010 Fujii 2011 Lee 2011 Lu 2011 Park 2012 Vasilakis 2012 Woo Lim 2012

24 23 46 27 37 20 40

3.3 1.1 3.3 1.2 5.1 1.8 4.07 1.18 3.3 0.9 4.9 1.9 4.6 0.7

Total (95% Cl)

6.6 2.1 5.5 2.4 6.4 2.4 4.77 1.19 9.1 1.4 5.1 1.9 4.4 0.9

217

24 23 46 68 54 20 123

14.2% 14.0% 14.3% 14.5% 14.5% 13.9% 14.6%

Mean difference IV, Random, 95% Cl

–3.30 [–4.25, –2.35] –2.20 [–3.30,–1.10] –1.30 [–2.17,–0.43] –0.70 [–1.23,–0.17] –5.80 [–6.27,–5.33] –0.20 [–1.38, 0.98] 0.20 [–0.07, 0.47]

358 100.0% –1.90 [–3.95, 0.14]

Heterogeneity: Tau2=7.46; Chi2=495.41, df=6 (P<0.00001); I2=99% Test for overall effect: Z=1.82 (P=0.07)

–4

–2 2 0 SILS CLM

4

Figura 5 – Ana´lisis de la longitud de la incisio´n.

Study or subgroup Chen 2010 Champagne 2011 Fujii 2011 Gaujoux 2011 Kim 2011 McNally 2011 Papaconstantinou 2011 Rickjen 2011 Champagne 2012 Chew 2012 Costedio 2012 Osborne 2012 Vasilakis 2012 Woo Lim 2012 Keshava 2013 Pedraza 2013 Rosati 2013 Yun 2013

Total (95% CI)

Multipuerto SILS Odds ratio Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI 1 1 0 0 1 0 0 1 4 3 0 0 2 1 1 0 0 1

18 29 23 25 73 27 26 20 156 40 24 55 20 40 75 50 50 66

817

0 1 1 1 3 6 1 2 8 7 2 3 1 1 1 1 1 5

3.1% 4.1% 3.1% 3.1% 6.2% 3.8% 3.1% 5.3% 21.9% 12.5% 3.4% 3.7% 5.3% 4.2% 4.2% 3.1% 3.1% 6.9%

3.69 [0.14, 96.22] 1.00 [0.06, 16.79] 0.32 [0.01, 8.25] 0.65 [0.03, 16.46] 0.48 [0.05, 4.68] 0.11 [0.01, 2.09] 0.32 [0.01, 8.24] 0.47 [0.04, 5.69) 0.52 [0.15, 1.75] 0.73 [0.14, 3.67] 0.18 [0.01, 4.04] 0.84 [0.04, 16.39] 2.11 [0.18, 25.35] 3.13 [0.19, 51.19] 0.99 [0.06, 16.07] 0.33 [0.01, 8.21] 0.33 [0.01, 8.21] 0.27 [0.03, 2.37]

1351 100.0%

0.59 (0.33, 1.04)

21 29 23 50 106 46 26 20 165 104 24 327 20 123 74 50 50 93

15 45 Tota events Heterogeneity: Tau2=0.00; Chi2=6.94, df=17 (P=.98); I2=0% Test for overall effect: Z=1.84 (P=.07)

Figura 6 – Ana´lisis de la conversio´n.

Odds ratio M-H, Random, 95% CI

0.005

0.1

1 SILS

10 CLM

200

cir esp.

Study or subgroup

Multipuerto SILS Mean SD Total Mean SD Total Weight

Adair 2010 Gandhi 2010 Fujii 2011 Lee 2011 Papaconstantinou 2011 Ramos-Valadez 2011 Rickjen 2011 Champagne 2012 Costedio 2012 Huscher 2012 Osborne 2012 Park 2012 Vasilakis 2012 Woo Lim 2012 Pedraza 2013 Yun 2013

139 143.2 174 135 144 159.2 137.4 135.4 125.9 147 79 118.1 175.5 225.5 127.9 131

29.7 37.2 37 31 24 29.9 28.4 45 39.3 61 37 41.5 40.2 48.3 37.6 27

Total (95% CI)

17 24 23 46 26 20 20 156 24 16 55 37 20 40 50 66

134 32.3 112.8 44.8 40 179 39 134 51 144 162.1 40.3 166.4 37.5 56 133.2 230 117.4 46 129 44 113 140 42.2 178.7 50.7 144.6 32.6 126.7 63.3 54 143

640

315

2015;93(5):307–319

17 24 23 46 26 20 20 165 24 16 327 54 20 123 50 93

Mean difference IV, Random, 95% CI

Mean difference IV, Random, 95% CI

6.4% 5.00 [–15.86, 25.86] 6.2% 30.40 [7.10, 53.70] 6.3% –5.00 [–27.27, 17.27] 6.8% 1.00 [–13.40, 15.40] 6.3% 0.00 [–21.67, 21.67] 6.3% –2.90 [–24.89, 19.09] 6.4% –29.00 [–49.62, –8.38] 6.9% 2.20 [–8.88, 13.28] 4.2% –104.10 [–153.63, –54.57] 5.1% 18.00 [–19.44, 55.44] 6.9% –34.00 [–44.88, –23.12] 6.6% –21.90 [–39.38, –4.42] 5.8% –3.20 [–31.56, 25.16] 6.7% 80.90 [64.86, 96.94] 6.4% 1.20 [–19.21, 21.61] 6.9% –12.00 [–24.76, 0.76]

1048 100.0% –2.69 [–18.33, 12.95]

Heterogeneity: Tau2=887.10; Chi2=175.89, df=15 (P<0.00001); I2=91% Test for overall effect: Z=0.34 (P=0.74)

–100 –50 0 50 100 SILS CLM

Figura 7 – Ana´lisis del tiempo operatorio.

Study or subgroup

Multipuerto SILS Mean SD Total Mean SD Total Weight

Gandhi 2010 62.5 37.6 Fujii 2011 9 9 Papaconstantinou 2011 57 40 Ramos-Valadez 2011 58.3 34.3 Costedio 2012 95.8 65 Vasilakis 2012 74.5 55.3 Woo Lim 2012 109.2 80.3 Pedraza 2013 64.4 64.7

Total (95% CI)

24 90.6 60.6 23 109 39.1 26 87 70 20 98.8 52.1 24 241.7 135.5 20 81.3 54.9 40 96 58.4 50 87.2 89.8

227

24 23 26 20 24 20 123 50

12.9% 13.7% 12.7% 13.0% 9.8% 12.4% 13.0% 12.7%

Mean difference IV, Random, 95% CI

Mean difference IV, Random, 95% CI

–28.10 [–56.63, 0.43] –100.00 [–116.40, –83.60] –30.00 [–60.99, 0.99] –40.50 [–67.84, –13.16] –145.90 [–206.02, –85.78] –6.80 [–40.95, 27.35] 13.20 [–13.74, 40.14] –22.80 [–53.48, 7.88]

310 100.0% –42.68 [–76.79, –8.57]

Heterogeneity: Tau2=2144.13; Chi2=80.13, df=7 (P<0.00001); I2=91% Test for overall effect: Z=2.45 (P=0.01)

–200 –100 100 0 SILS CLM

200

Figura 8 – Ana´lisis de la pe´rdida de sangre.

fallecieron. No se mostraron diferencias estadı´sticamente significativas con OR = 0,91 (0,36, 2,34) con una p = 0,85 (fig. 11).

Ganglios linfa´ticos aislados El metaana´lisis no mostro´ diferencias estadı´sticamente significativas DMP: 0,13 [ 2,52, 2,78) con una p = 0,92 (fig. 12).

Discusio´n La cirugı´a del colon por SILS, al igual que en otras enfermedades, es un intento del cirujano de disminuir la agresividad de la cirugı´a mediante la reduccio´n del nu´mero de las puertas de entrada. Con ello se pretende disminuir el dolor postoperatorio, reducir las complicaciones, mejorar la recuperacio´n y obtener un mejor resultado este´tico, sin poner en peligro la seguridad y eficacia de la cirugı´a. La gran mayorı´a de estas ventajas esta´n basadas en estudios de series de cohortes, estudios comparativos no aleatorizados, en ocasiones con resultados contradictorios y que pueden llegar a suscitar ma´s dudas que respuestas. Este metaana´lisis ha intentado responder a la pregunta de si la SILS presenta ventajas frente a la CLM, utilizando la mejor evidencia disponible en la actualidad.

El tiempo operatorio fue similar en ambos grupos aunque en algunos estudios fue mayor en la CLM. Es difı´cil explicar co´mo se puede tardar menos tiempo en la colectomı´a por SILS. Una explicacio´n para este hallazgo es que los procedimientos por CLM son realizados con frecuencia por cirujanos en formacio´n, en contraste con los procedimientos SILS, que solo se llevan a cabo por cirujanos experimentados en laparoscopia18,34. Otros argumentos son la seleccio´n de pacientes, o que el paciente, cuando es sometido a un estoma, es al final de la intervencio´n: esto puede ser un ahorro de tiempo porque el orificio del estoma ya esta´ hecho y protegido por un retractor de la herida, sin necesidad de cerrar la fascia y la piel de los puertos adicionales, como en la CLM18. Estos argumentos de seleccio´n de pacientes y experiencia del cirujano tambie´n pueden ser la causa de mayor pe´rdida de sangre de los pacientes con colectomı´a por CLM. Entre las ventajas potenciales de SILS sobre la CLM esta´ la menor longitud de la incisio´n en la piel, que puede contribuir a la mejora este´tica del procedimiento y a un menor dolor postoperatorio. En este metaana´lisis la longitud de la incisio´n ha sido similar en ambos procedimientos y puede ser debido a que, en la colectomı´a laparosco´pica, la longitud de la incisio´n no viene determinada por la vı´a de acceso, ya sea SILS o CLM, sino que depende del taman˜o del espe´cimen, obesidad y

316

2015;93(5):307–319

cir esp.

Study or subgroup

SILS Multipuerto Odds ratio Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% Cl 5 3 2 3 5 3 1 23 11 2 5 0 2 4 43 9 11 3 3 14 3 1 17 5 8 7 0 6

Adair 2010 Chen 2010 Gandhi 2010 Waters 2010 Champagne 2011 Fujii 2011 Gaujoux 2011 Kim 2011 Lee 2011 Lu 2011 McNally 2011 Papaconstantinou 2011 Ramos-Valadez 2011 Rickjen 2011 Champagne 2012 Chew 2012 Costedio 2012 Huscher 2012 Kanakala 2012 Osborne 2012 Park 2012 Vasilakis 2012 Velthuis 2012 Woo Lim 2012 Keshava 2013 Pedraza 2013 Rosati 2013 Yun 2013

17 18 24 16 29 23 25 73 46 27 27 0 20 20 156 40 24 16 40 55 37 20 50 40 75 50 0 66

4 2 0 4 7 5 8 39 12 3 16 0 2 4 48 21 19 5 10 27 6 3 17 18 13 4 0 14

1034

Total (95% Cl)

17 21 24 27 29 23 50 106 46 68 46 0 20 20 165 104 24 16 78 327 54 20 50 123 74 50 0 93

2.5% 1.7% 0.7% 2.2% 3.3% 2.4% 1.4% 8.9% 5.4% 1.8% 4.0%

4.9%

1.35 [0.29, 6.26] 1.90 [0.28, 12.87] 5.44 [0.25, 119.63] 1.33 [0.26, 6.87] 0.65 [0.18, 2.37] 0.54 [0.11, 2.59] 0.22 [0.03, 1.86] 0.79 [0.42, 1.49] 0.89 [0.35, 2.29] 1.73 [0.27, 11.00] 0.43 [0.14, 1.34] Not estimable 1.00 [0.13, 7.89] 1.00 [0.21, 4.71] 0.93 [0.57, 1.51] 1.15 [0.47, 2.78] 0.22 [0.06, 0.79] 0.51 [0.10, 2.62] 0.55 [0.14, 2.13] 3.79 [1.84, 7.82] 0.71 [0.16, 3.02] 0.30 [0.03, 3.15] 1.00 [0.44, 2.29] 0.83 [0.29, 2.41] 0.56 [0.22, 1.44] 1.87 [0.51, 6.85] Not estimable 0.56 [0.20, 1.55]

1675 100.0%

0.89 [0.69, 1.15]

1.4% 2.4% 11.4% 5.9% 3.4% 2.2% 3.1% 7.6% 2.7% 1.1% 6.5% 4.5% 5.4% 3.3%

Total events 311 199 Heterogeneity: Tau2=0.09; Chi2 =32.24, df=25 (P=0.15); I2 =22% Test for overall effect: Z=0.89 (P=0.37)

Odds ratio M-H, Random, 95% Cl

0.01

0.1

10 1 SILS CLM

100

Figura 9 – Ana´lisis de las complicaciones postoperatorias.

Study or subgroup Adair 2010 Gandhi 2010 Fujii 2011 Lee 2011 Papaconstantinou 2011 Ramos-Valadez 2011 Rickjen 2011 Champagne 2012 Costedio 2012 Huscher 2012 Park 2012 Vasilakis 2012 Woo Lim 2012 Pedraza 2013 Yun 2013

Total (95% CI)

SILS Multipuerto Mean SD Total Mean SD Total Weight 3.9 2.7 8.2 4.6 3.6 3.2 9 4.3 6.08 6 5.5 3.9 7.7 4.5 8

3.7 0.8 3.4 1.6 1.6 1 3.4 1.6 4.2 3 2.3 1.6 1.1 3.7 4

17 24 23 46 26 20 20 156 20 16 37 20 40 50 66

581

4.1 3.3 12.7 4.3 5 3.8 9.2 4.6 6.3 7 7.7 5.5 7.8 4 9

2.2 1.1 2.9 0.8 2.2 2.1 5.9 1.4 3.05 2 4.2 2 2.8 1.7 5

17 24 23 46 26 20 20 165 24 16 54 20 123 50 93

3.5% 10.4% 4.1% 10.6% 7.4% 7.6% 1.9% 11.6% 3.1% 4.3% 5.9% 7.0% 10.1% 7.0% 5.6%

Mean difference IV, Random, 95% CI

Mean difference IV, Random, 95% CI

–0.20 [–2.25, 1.85] –0.60 [–1.14, –0.06] –4.50 [–6.33, –2.67] 0.30 [–0.22, 0.82] –1.40 [–2.45, –0.35] –0.60 [–1.62, 0.42] –0.20 [–3.18, 2.78] –0.30 [–0.63, 0.03] –0.22 [–2.43, 1.99] –1.00 [–2.77, 0.77] –2.20 [–3.54, –0.86] –1.60 [–2.72, –0.48] –0.10 [–0.70, 0.50] 0.50 [–0.63, 1.63] –1.00 [–2.40, 0.40]

721 100.0% –0.73 [–1.18, –0.28]

Heterogeneity: Tau2=0.43; Chi2=46.84, df=14 (P<0.0001); I2=70% Test for overall effect: Z=3.18 (P=0.001)

–4

–2 2 0 SILS CLM

4

Figura 10 – Ana´lisis de la estancia hospitalaria.

profundidad de la pared abdominal, movilidad y grosor del mesenterio y epiplo´n, y de la cantidad de heces en el colon. Por otro lado, la ventaja de la mejor este´tica que se le atribuye a la cirugı´a por SILS puede tener relevancia en los pacientes operados por colecistectomı´a mediante SILS, pero no esta´ claro, o probablemente serı´a una ventaja irrelevante en los pacientes intervenidos de ca´ncer de colon.

La estancia hospitalaria ha sido menor en la colectomı´a SILS. El alta hospitalaria de un paciente depende del programa de recuperacio´n en cada institucio´n, del tiempo operatorio, del nivel de dificultad de la operacio´n y de la morbilidad asociada, que son para´metros de muy difı´cil valoracio´n en estudios que no son prospectivos aleatorizados. En una revisio´n de la Cochrane, comparando cirugı´a «fast track» vs. cuidados

cir esp.

Study or subgroup Adair 2010 Gandhi 2010 Waters 2011 Kim 2011 McNally 2011 Champagne 2012 Chew 2012 Kanakala 2012 Velthuis 2012 Keshava 2013 Rosati 2013

Total (95% CI)

317

2015;93(5):307–319

Multipuerto Odds ratio SILS Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95% CI 1 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0

0 0 1 1 2 0 1 1 2 0 1

17 24 16 73 27 156 40 40 50 75 50

568

17 24 27 106 46 165 104 78 50 74 50

Odds ratio M-H, Random, 95% CI

3.18 [0.12, 83.76] 3.13 [0.12, 80.68] 0.54 [0.02, 13.93] 0.48 [0.02, 11.91] 0.32 [0.01, 7.00] 3.19 [0.13, 78.97] 0.85 [0.03, 21.34] 0.64 [0.03, 16.01] 0.49 [0.04, 5.58] 3.00 [0.12, 74.84] 0.33 [0.01, 8.21]

8.2% 8.3% 8.3% 8.5% 9.3% 8.5% 8.5% 8.5% 14.9% 8.5% 8.5%

0.91 [0.36, 2.34]

741 100.0%

Total events 5 9 Heterogeneity: Tau2=0.00; Chi2=3.61, df=10 (P<0.96); I2=0% Test for overall effect: Z=0.19 (P=0.85)

0.01

0.1

1 SILS

10 100 Multipuerto

Figura 11 – Ana´lisis de la mortalidad.

Study or subgroup Adair 2010 Gandhi 2010 Fujii 2011 Kim 2011 Papaconstantinou 2011 Ramos-Valadez 2011 Huscher 2012 Park 2012 Woo Lim 2012 Pedraza 2013 Yun 2013

Total (95% CI)

Multipuerto SILS Mean SD Total Mean SD Total Weight 20.1 11.3 24.6 12.3 19.9 5.2 29.3 16 18 6 20.3 3.8 18 6 14.6 6.8 25.3 11.9 21.4 8.4 24 11

17 24 23 73 26 20 16 37 40 50 66

392

18.6 18.6 23.3 23.2 17 18.3 16 23.4 28.3 19.2 27

4.1 5.7 11.5 15.4 12 6.8 5 11.4 13.2 7.6 13

17 24 23 106 26 20 16 54 123 50 93

7.8% 8.0% 8.3% 8.8% 8.3% 10.1% 9.7% 9.8% 9.1% 10.4% 9.8%

Mean difference IV, Random, 95% CI

Mean difference IV, Random, 95% CI 1.50 [–4.21, 7.21] 6.00 [0.58, 11.42] –3.40 [–8.56, 1.76] 6.10 [1.40, 10.80] 1.00 [–4.16, 6.16] 2.00 [–1.41, 5.41] 2.00 [–1.83, 5.83] –8.80 [–12.55, –5.05] –3.00 [–7.36, 1.36] 2.20 [–0.94, 5.34] –3.00 [–6.74, 0.74]

552 100.0% 0.13 [–2.52, 2.78]

Heterogeneity: Tau2=15.07; Chi2=42.97, df=10 (P<0.00001); I2=77% Test for overall effect: Z=0.10 (P=0.92)

–10

–5 5 0 SILS CLM

10

´ mero de ganglios linfa´ticos aislados. Figura 12 – Ana´lisis del nu

postoperatorios convencionales en la cirugı´a colorrectal, hallaron una estancia postoperatoria ma´s corta en los centros que utilizaban el programa de recuperacio´n precoz40. Por lo tanto es una variable muy dependiente del centro que realiza el estudio y, aunque en este metaana´lisis se haya obtenido una menor estancia hospitalaria con significacio´n estadı´stica, se debe tomar este resultado con precaucio´n. La mayorı´a de los estudios demuestran que la colectomı´a por SILS es una te´cnica segura cuando se compara con la CLM. En este metaana´lisis las complicaciones han sido similares en ambas te´cnicas quiru´rgicas, lo que demuestra que es una te´cnica segura. En la gran mayorı´a de los estudios, los pacientes con SILS eran seleccionados con bajos BMI, adema´s de que eran realizados por cirujanos con experiencia en cirugı´a laparosco´pica. No sabemos si cuando sean operados pacientes ma´s complejos y con BMI ma´s alto, la seguridad y eficacia sera´n similares. Adema´s, con respecto al BMI el resultado obtenido en el metaana´lisis es que se intervienen pacientes con menor BMI en el grupo de SILS, lo que hace pensar que hay un sesgo de seleccio´n, aunque el resultado obtenido no es estadı´sticamente significativo. Por otro lado, una de las ventajas teo´ricas de las intervenciones realizadas por SILS es la de tener menos complicaciones relacionadas con

los puertos de entrada de los trocares. La colectomı´a por CLM requiere entre 4 y 6 puertos, y cada puerto puede contribuir a posibles riesgos de hemorragia, hernia o lesio´n de o´rganos intraperitoneales. SILS reduce la invasividad al limitarse a una herida y podrı´a teo´ricamente reducir las tasas de estas complicaciones. Sin embargo, no existen estudios clı´nicos definitivos que demuestren la incidencia real de estas complicaciones, entre otras cosas, por la baja incidencia de las complicaciones relacionadas con los trocares. En pacientes con ca´ncer de colon, el nu´mero de ganglios aislados es importante en la estadificacio´n, prono´stico e implicaciones terape´uticas. Actualmente no existen estudios prospectivos aleatorizados o estudios de cohortes para determinar a largo plazo los resultados oncolo´gicos de la SILS. En 3 estudios, 2 retrospectivos23,39 y uno prospectivo aleatorizado29, se comparan los resultados oncolo´gicos en el adenocarcinoma de colon a corto plazo en la colectomı´a SILS frente a la colectomı´a CLM y se demuestra que, en manos expertas, se puede conseguir una adecuada reseccio´n oncolo´gica utilizando una SILS aunque no existe una evidencia cientı´fica que demuestre beneficios de esta vı´a de abordaje y ningu´n estudio ha sido capaz de demostrar las ventajas de la colectomı´a SILS29. En este metaana´lisis, los para´metros

318

cir esp.

2015;93(5):307–319

oncolo´gicos disponibles a corto plazo, como es el nu´mero de ganglios aislados, ha sido similar en ambos grupos, con una media de ganglios aislados de 19,22 en la colectomı´a por SILS y de 18,55 en la colectomı´a por CLM, en concordancia con la literatura que indica que para un adecuado ana´lisis oncolo´gico son necesarios un mı´nimo de 12 ganglios aislados para la colectomı´a por ca´ncer41. Por lo que podemos pensar que la colectomı´a por SILS tiene una eficacia en oncologı´a comparable a la colectomı´a por CLM, siempre que se mantengan los principios de la reseccio´n oncolo´gica laparosco´pica: realizar una ligadura precoz del pedı´culo vascular, evitar la manipulacio´n del tumor y proteger la herida quiru´rgica para la extraccio´n del espe´cimen. Este metaana´lisis incluye ma´s estudios y mayor nu´mero de pacientes que otros metaana´lisis realizados previamente, en los que sus estimaciones no dejar de ser, en algunos aspectos, cuanto menos sorprendentes, como ma´s ganglios aislados durante las resecciones oncolo´gicas realizadas por SILS, otorgando a la colectomı´a por SILS una mejora importante cuando se compara con la CLM42. Los autores son conscientes de que este metaana´lisis tiene algunas limitaciones metodolo´gicas. Ası´, en el disen˜o de los estudios comparativos, solo un estudio era prospectivo aleatorizado29 y el resto eran estudios observacionales, y ello puede restar evidencia a los resultados. Se ha visto que los metaana´lisis basados en estudios observacionales de buena calidad, generalmente, producen estimaciones similares a los metaana´lisis basados en los estudios prospectivos aleatorizados43 por lo que los estudios observacionales no deberı´an ser excluidos de los metaana´lisis, como lo demuestran los metaana´lisis realizados en estudios comparativos no aleatorizados en la reseccio´n laparosco´pica de ca´ncer colorrectal44. Otro de los sesgos de este metaana´lisis es que en la gran mayorı´a de los estudios la colectomı´a por SILS era realizada por cirujanos especialistas en cirugı´a laparosco´pica y, en algunos estudios, la colectomı´a por CLM era realizada por cirujanos en aprendizaje de la colectomı´a laparosco´pica, adema´s de la seleccio´n de pacientes con menor BMI, debido a que los pacientes obesos y obesos mo´rbidos pueden ser una poblacio´n difı´cil para el tratamiento con SILS por la posible necesidad de tracciones adicionales. Por ello, los resultados obtenidos en este metaana´lisis deben ser interpretados con cautela. Como conclusio´n, segu´n los resultados de este metaana´lisis, la SILS es una te´cnica segura y eficaz, con beneficios adicionales sutiles en comparacio´n con la CLM. El desarrollo en esta a´rea debe seguir y se precisan estudios prospectivos aleatorizados para considerar a la colectomı´a por puerto u´nico como una alternativa a la cirugı´a del colon por laparosco´pica multipuerto ya que con la evidencia disponible en la actualidad no se debe considerar a esta vı´a de abordaje como un esta´ndar para la colectomı´a laparosco´pica.

Contribucio´n de los autores J. Luja´n: disen˜o del estudio, adquisicio´n de datos, redaccio´n del manuscrito; M.T. Soriano: adquisicio´n de datos, redaccio´n manuscrito; J. Abrisqueta: adquisicio´n de datos, redaccio´n del manuscrito, ana´lisis estadı´stico; D. Pe´rez: adquisicio´n de

datos, ana´lisis estadı´stico; P. Parrilla: adquisicio´n de datos, redaccio´n y revisio´n del manuscrito.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f i´ a

1. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC, Jeekel J, Kazemier G, Bonjer HJ, et al., COlon cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group (COLOR). Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: Short-term outcomes of a randomised trial. Lancet Oncol. 2005;6:477–84. 2. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med. 2004;350:2050–9. 3. Lacy AM, Garcı´a-Valdecasas JC, Delgado S, Castells A, Taura´ P, Pique´ JM, et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: A randomised trial. Lancet. 2002;359:2224–9. 29. 4. Lujan J, Valero G, Hernandez Q, Sanchez A, Frutos MD, Parrilla P. Randomized clinical trial comparing laparoscopic and open surgery in patients with rectal cancer. Br J Surg. 2009;96:982–9. 5. Pearl JP, Ponsky JL. Natural orifice translumenal endoscopic surgery: A critical review. J Gastrointest Surg. 2008;12:1293–300. 6. Frutos MD, Abrisqueta J, Lujan J, Abellan I, Parrilla P. Randomized prospective study to compare laparoscopic appendectomy versus umbilical single-incision appendectomy. Ann Surg. 2013;257:413–8. 7. Boone BA, Wagner P, Ganchuk E, Evans L, Zeh HJ, Bartlett DL, et al. Single-incision laparoscopic right colectomy in an unselected patient population. Surg Endosc. 2012;26:1595–601. 8. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA statement. Int J Surg. 2010;8:336–41. 9. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240:205–13. 10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) guidelines [consultado 30 Abr 2013]. Disponible en: http:// www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/checklist3. 11. Vettoretto N, Cirocchi R, Randolph J, Parisi A, Farinella E, Romano G. Single incision laparoscopic right colectomy: A systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2014;16:O123–32. 12. Adair J, Gromski MA, Lim RB, Nagle D. Single-incision laparoscopic right colectomy: Experience with 17 consecutive cases and comparison with multiport laparoscopic right colectomy. Dis Colon Rectum. 2010;53:1549–54. 13. Chen WT, Chang SC, Chiang HC, Lo WY, Jeng LB, Wu C, et al. Single incision laparoscopic versus conventional laparoscopic right hemicolectomy: A comparison of shortterm surgical results. Surg Endosc. 2011;25:1887–92. 14. Gandhi DP, Ragupathi M, Patel CB, Ramos-Valadez DI, Pickron TB, Haas EM. Single-incision versus hand-assisted laparoscopic colectomy: A case-matched series. Br J Surg. 2010;97:1881–3.

cir esp.

2015;93(5):307–319

15. Waters JA, Guzman MJ, Fajardo AD, Selzer DJ, Wiebke EA, Robb BW, et al. Single-port laparoscopic right hemicolectomy: A safe alternative to conventional laparoscopy. Dis Colon Rectum. 2010;53:1467–72. 16. Champagne BJ, Lee EC, Leblanc F, Stein SL, Delaney CP. Single-incision vs. straight laparoscopic segmental colectomy: A case-controlled study. Dis Colon Rectum. 2011;54:183–6. 17. Fujii S, Watanabe K, Ota M, Watanabe J, Ichikawa Y, Yamagishi S, et al. Single-incision laparoscopic surgery using colon-lifting technique forcolorectal cancer: A matched case-control comparison with standard multiport laparoscopic surgery in terms of short-term results and access instrument cost. Surg Endosc. 2012;26:1403–11. 18. Gaujoux S, Maggiori L, Bretagnol F, Ferron M, Panis Y. Safety, feasibility, and short-term outcomes of single port access colorectal surgery: A single institutional case-matched study. J Gastrointest Surg. 2012;16:629–34. 19. Kim SJ, Ryu GO, Choi BJ, Kim JG, Lee KJ, Lee SC, et al. The short-term outcomes of conventional and single-port laparoscopic surgery for colorectal cancer. Ann Surg. 2011;254:933–40. 20. Lee SW, Milsom JW, Nash GM. Single-incision versus multiport laparoscopic right and hand-assisted left colectomy: A case-matched comparison. Dis Colon Rectum. 2011;54:1355–61. 21. Lu CC, Lin SE, Chung KC, Rau KM. Comparison of clinical outcome of single-incision laparoscopic surgery using a simplified access system with conventional laparoscopic surgery for malignant colorectal disease. Colorectal Dis. 2012;14:e171–6. 22. McNally ME, Todd Moore B, Brown KM. Single-incision laparoscopic colectomy for malignant disease. Surg Endosc. 2011;25:3559–65. 23. Papaconstantinou HT, Thomas JS. Single-incision laparoscopic colectomy for cancer: Assessment of oncologic resection and short-term outcomes in a case-matched comparison with standard laparoscopy. Surgery. 2011;150:820–7. 24. Ramos-Valadez DI, Ragupathi M, Nieto J, Patel CB, Miller S, Pickron TB, et al. Single-incision versus conventional laparoscopic sigmoid colectomy: A case-matched series. Surg Endosc. 2012;26:96–102. 25. Rijcken E, Mennigen R, Argyris I, Senninger N, Bruewer M. Single-incision laparoscopic surgery for ileocolic resection in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum. 2012;55:140–6. 26. Champagne BJ, Papaconstantinou HT, Parmar SS, Nagle DA, Young-Fadok TM, Lee EC, et al. Single-incision versus standard multiport laparoscopic colectomy: A multicenter, case-controlled comparison. Ann Surg. 2012;255:66–9. 27. Chew MH, Chang MH, Tan WS, Wong MT, Tang CL. Conventional laparoscopic versus single-incision laparoscopic right hemicolectomy: A case cohort comparison of short-term outcomes in 144 consecutive cases. Surg Endosc. 2013;27:471–7. 28. Costedio MM, Aytac E, Gorgun E, Kiran RP, Remzi FH. Reduced port versus conventional laparoscopic total proctocolectomy and ileal J pouch-anal anastomosis. Surg Endosc. 2012;26:3495–9. 29. Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, Mereu A, Binda B, Brachini G. Standard laparoscopic versus single-incision laparoscopic colectomy for cancer: Early results of a randomized prospective study. Am J Surg. 2012;204: 115–20.

319

30. Kanakala V, Borowski DW, Agarwal AK, Tabaqchali MA, Garg DK, Gill TS. Comparative study of safety and outcomes of single-port access versus conventional laparoscopic colorectal surgery. Tech Coloproctol. 2012;16:423–8. 31. Osborne AJ, Lim J, Gash KJ, Chaudhary B, Dixon AR. Comparison of single-incision laparoscopic high anterior resection with standard laparoscopic high anterior resection. Colorectal Dis. 2013;15:329–33. 32. Park SJ, Lee KY, Kang BM, Choi SI, Lee SH. Initial experience of single-port laparoscopic surgery for sigmoid colon cancer. World J Surg. 2013;37:652–6. 33. Vasilakis V, Clark CE, Liasis L, Papaconstantinou HT. Non cosmetic benefits of single-incision laparoscopic sigmoid colectomy for diverticular disease: A case-matched comparison with multiport laparoscopic technique. J Surg Res. 2013;180:201–7. 34. Velthuis S, van den Boezem PB, Lips DJ, Prins HA, Cuesta MA, Sietses C. Comparison of short-term surgical outcomes after single-incision laparoscopic versus multiport laparoscopic right colectomy: A two-center, prospective case-controlled study of 100 patients. Dig Surg. 2012;29:477– 83. 35. Lim SW, Kim HJ, Kim CH, Huh JW, Kim YJ, Kim HR. Umbilical incision laparoscopic colectomy with one additional port for colorectal cancer. Tech Coloproctol. 2013;17:193–9. 36. Keshava A, Young CJ, Richardson GL, De-Loyde K. A historical comparison of single incision and conventional multiport laparoscopic right hemicolectomy. Colorectal Dis. 2013;15:e618–22. 37. Pedraza R, Aminian A, Nieto J, Faraj C, Pickron TB, Haas EM. Single-incision laparoscopic colectomy for cancer: Shortterm outcomes and comparative analysis. Minim Invasive Surg. 2013;2013:283438. 38. Rosati CM, Boni L, Dionigi G, Cassinotti E, Giavarini L, David G, et al. Single port versus standard laparoscopic right colectomies: Results of a case-control retrospective study on one hundred patients. Int J Surg. 2013;11 Suppl1:S50–3. 39. Yun JA, Yun SH, Park YA, Cho YB, Kim HC, Lee WY, et al. Single-incision laparoscopic right colectomy compared with conventional laparoscopy for malignancy: Assessment of perioperative and short-term oncologic outcomes. Surg Endosc. 2013;27:2122–30. 40. Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, van Laarhoven CJ. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011;16:CD007635. 41. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, et al. National Cancer Institute Expert Panel. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst. 2001;93:583–96. 18. 42. Maggiori L, Gaujoux S, Tribillon E, Bretagnol F, Panis Y. Single-incision laparoscopy for colorectal resection: A systematic review and meta-analysis of more than a thousand procedures. Colorectal Dis. 2012;14: e643–54. 43. Shrier I, Boivin JF, Steele RJ, Platt RW, Furlan A, Kakuma R, et al. Should meta-analyses of interventions include observational studies in addition to randomized controlled trials? A critical examination of underlying principles. Am J Epidemiol. 2007;166:1203–9. 15. 44. Abraham NS, Byrne CM, Young JM, Solomon MJ. Metaanalysis of non-randomized comparative studies of the short-term outcomes of laparoscopic resection for colorectal cancer. ANZ J Surg. 2007;77:508–16.