- Email: [email protected]
Colonización traqueal en cirugía oncológica de laringe y faringe*
Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 183-185
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Colonización traqueal en cirugía oncológica de laringe y faringe* A. Enrique, A. Ferrer*, J. Lorente, J.L. Quesada, I. Gasser* Servicio ORL y Microbiología*. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
Resumen: La infección postoperatoria de la herida quirúrgica es una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía faringolaríngea. Las infecciones son típicamente polimicrobianas, aislándose en ellas microorganismos gram-positivos, gram-negativos, aerobios y anaerobios. La contaminación de la tráquea, habitualmente estéril, se produce por la introducción directa de microorganismos desde la orofaringe a la tráquea, en el momento de la intubación. Se ha realizado un estudio prospectivo sobre 40 pacientes intervenidos quirúrgicamente por carcinoma faringolaríngeo. En el momento de realizar la traqueotomía a todos los pacientes se les tomó, con un escobillón estéril, una muestra de la pared interna de la tráquea para su estudio microbiológico. De los cultivos traqueales sólo uno de ellos fue estéril, en 3 se aisló un único microorganismo y en los 36 restantes se aislaron dos o más microorganismos, siendo lo más frecuente la flora mixta aerobia y anaerobia. Palabras clave: Tráquea. Laringe. Hipofaringe. Traqueotomía. Cultivo traqueal.
Tracheal infection following oncological surgery in larynx and pharynx Abstract: Surgical wound infection is one of the most frequent complications in pharyngo-laryngeal external surgery. They are usually polimicro with gram-positive, negative both aerobial and anaerobial microrganisms. The trachea is usually sterile and contamination is due to the intoduction during intubation of germs from the oropharyngeal area. A retrospective study was performed including 40 patients with pharyngo-laryngeal carcinoma. When the tracheostomy was done a culture from the internal trachea wall was obtained for micro study. Only one patient had an sterile culture from the trachea. There were 3 patients with *Presentado en LIV Congreso Nacional de la SEORL y PCF celebrado en Madrid del 3 al 7 de noviembre de 2003. Correspondencia: Juan L. Quesada Pº San Gervasio 59. 08022 Barcelona. E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 14-3-2005 Fecha de aceptación: 6-3-2006
just one microorganism and all the rest had at least two, being mixed aerobial and anaerobial flora the most frequent. Key words: Trachea. Larynx. Hypopharynx. Tracheostomy. Tracheal culture.
INTRODUCCIÓN La infección postoperatoria de la herida quirúrgica es una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía faringolaríngea. El riesgo de infección es mayor en las cirugías en que se aborda el tracto aerodigestivo superior, exponiendo la herida cervical a la contaminación por las secreciones orofaríngeas1. La profilaxis antibiótica por vía parenteral es la terapia habitual en la cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello2. Múltiples estudios han demostrado una disminución drástica de la tasa de infección postoperatoria (< 10%) con el uso de una correcta profilaxis antibiótica perioperatoria3, aunque no sea el único factor que influye. Las infecciones son típicamente polimicrobianas, aislándose en ellas microorganismos gram-positivos, gram-negativos, aerobios y anaerobios4. Este hecho hace pensar que la contaminación perioperatoria del cuello por saliva (flora normal orofaríngea) es el mecanismo de infección más plausible, si bien no existen estudios sobre la relación entre la colonización traqueal y la aparición de infección de la herida quirúrgica2. La flora normal de la boca y orofaringe está compuesta por aerobios gram-positivos y anaerobios, no siendo habitual la existencia de gram-negativos (< 2%)5. La laringe y la tráquea son áreas generalmente estériles, sin embargo la contaminación por aspiración de secreciones orofaríngeas es habitual6. Dicha aspiración es más frecuente y puede ser más grave en sujetos con alteración del nivel de conciencia, disfunción neurólogica de la orofaringe y trastornos de la deglución7. Para evitar la aspiración durante la cirugía, se utiliza un tubo endotraqueal con neumotaponamiento. A pesar de esto, pequeñas cantidades de fluido orofaríngeo pueden caer hacia la tráquea y contaminar las vías respiratorias inferiores8. La contaminación traqueal también se produce por la introducción directa de microorganismos desde la orofaringe a la tráquea, en el momento de la intubación9.
183
A. ENRIQUE ET AL.
MATERIAL Y MÉTODOS Se ha realizado un estudio prospectivo sobre 40 pacientes intervenidos quirúrgicamente de carcinoma faringolaríngeo en un Hospital de 3er nivel, por el Servicio de Otorrinolaringología entre noviembre del 2000 y mayo de 2001. Se excluyeron aquellos pacientes que se intervenían por recidiva, pacientes en tratamiento antibiótico desde 48 horas antes de la intervención, los portadores de traqueotomía previa, o aquellos que habían recibido tratamiento con radioterapia y/o quimioterapia previamente a la cirugía. También fueron excluidos de nuestro estudio los pacientes a los que fue necesario realizarles cirugía reconstructiva. Se realizó una randomización aleatoria de los pacientes en dos grupos. A un grupo se le administró amoxicilina-ác. clavulánico 1 g (AA), y a otro clindamicina 600 mg y gentamicina 1,5 mg/Kg peso (CG), ambos por vía endovenosa. En pacientes alérgicos a penicilina se administró la pauta de clindamicina y gentamicina. La primera dosis se administró media hora antes de la cirugía y en caso de que la duración de ésta se prolongara más de 3 horas, se administró una dosis adicional. Posteriormente se administraron 3 dosis más, a intervalos de 8 horas. En el momento de realizar la traqueotomía a todos los pacientes se les tomó, con un escobillón estéril, una muestra de la pared interna de la tráquea y se introdujo en un medio de transporte adecuado para la conservación de microorganismos aerobios y anaerobios (PORT-T Biomerieux. Marcy l’Etoile. France). La muestra fue enviada de forma inmediata al laboratorio de microbiología donde se sembró en los siguientes medios de cultivo: agar sangre, chocolate, McConkey y Saburaud para los microorganismos aerobios y agar sangre lacado y agar feniletílico para los anaerobios. Todos los medios se incubaron a 37ºC en atmósfera con el 5% de CO2, atmósfera normal o anaerobia, según los microorganismos a investigar. La lectura del cultivo se realizó durante 24-72 horas y en la identificación de los microorganismos aislados se utilizaron métodos convencionales y/o el sistema API (Biomerieux. Marcy l’Etoile. France).
RESULTADOS Los 40 pacientes eran varones con una edad media de 60,5 años (rango 40-77). En cuanto a la técnica quirúrgica se realizaron, 7 cordectomías; 10 laringectomías totales (LT), 7 de ellas con vaciamiento ganglionar cervical; 16 laringectomías parciales (LP), 10 de ellas con vaciamiento ganglionar cervical; 4 faringectomías parciales con laringectomía total (FPLT), todas con vaciamiento ganglionar cervical, y 3 faringectomías parciales (FP). De los 40 pacientes estudiados, sólo uno de ellos tuvo un cultivo estéril, 3 tenían un solo microorganismo y en los 36 restantes se aislaron dos o más microorganismos. En 27 de los 39 pacientes (69,2%) con cultivo positivo, se encontró flora mixta aerobia y anaerobia compuesta por
184
Tabla 1 Microorganismos
Nº pacientes Porcentaje
AEROBIOS - Streptococcus viridans - Streptococcus constellatus - Streptococcus pneumoniae - Streptococcus agalactiae - Streptococcus spp. - Estafilococo plasmocoagulasa negativo - Micrococcus spp. - Neisseria spp - Haemophilus influenzae - Haemophilus parainfluenzae - Serratia marcescens - Proteus rettgerii - Enterobacter cloacae - Escherichia coli - Klebsiella oxytoca - Citrobacter Koseri - Morganella morganii - Pseudomona aeruginosa - Flora mixta aerobia
5 2 1 1 6 3 1 1 1 3 2 1 1 1 1 1 1 2 27
12,8% 5,1% 2,5% 2,5% 15,4% 7,7% 2,5% 2,5% 2,5% 7,7% 5,1% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 5,1% 69,2%
ANAEROBIOS - Peptostreptococcus spp - Propionibacterium spp - Veillonella spp - Lactobacillus sp. - Prevotella spp - Fusobacterium nucleatum - Flora mixta anaerobia
3 3 1 1 1 1 27
7,7% 7,7% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 69,2%
cuatro o más microorganismos pertenecientes a la flora habitual orofaríngea. En 10 pacientes se aisló únicamente flora aerobia (25,6%) y en 2 de ellos (5%) sólo flora anaerobia. En la Tabla 1 se reflejan los distintos microorganismos aislados a nivel traqueal, cuando en el cultivo había un máximo de tres microorganismos. En los demás casos se expresa como flora mixta. En los pacientes en los que no se aisló flora mixta, se aprecia un predominio de los microorganismos grampositivos tanto aerobios como anaerobios, con predominio de Streptococcus spp y Estafilococo plasmocoagulasa negativo en los primeros y de Peptostreptococcus y Propionibacterium en los segundos. Los microorganismos gramnegativos ocupan un segundo lugar, predominando las enterobacterias entre los aerobios.
DISCUSIÓN La cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello presenta un mayor número de complicaciones, si la comparamos con la cirugía limpia. La incidencia de complicaciones es significativamente mayor cuando la herida cervical se contamina por secreciones orales, pudiendo llegar en estos casos la tasa de infección postoperatoria hasta el 87%3. Múltiples estudios prospectivos han demostrado una disminución drástica de esta tasa de infección con la utilización de
COLONIZACIÓN TRAQUEAL EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA DE LARINGE Y FARINGE
una correcta profilaxis antibiótica perioperatoria, situándose en estos casos la tasa de infección entre el 10% y el 25%4. La laringe y la tráquea suelen ser estériles. La contaminación de estas estructuras por microorganismos es habitual, sin embargo existen mecanismos de defensa que los eliminan rápidamente al exterior6. Durante la intubación orotraqueal puede producirse contaminación traqueal, tanto por introducción directa de microorganismos desde la orofaringe, como por las microraspiraciones de secreciones que se producen durante la cirugía9. Pugin y cols. demostraron que la descontaminación de la orofaringe con antibiótico tópico, producía una marcada reducción de la colonización traqueal, y en consecuencia una disminución de la incidencia de neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica8. En nuestro estudio los microorganismos aislados en los cultivos traqueales corresponden a microorganismos de la flora normal orofaríngea, aislándose en el 69,2% de los pacientes flora mixta aerobia y anaerobia. Rodrigo y col. defienden que no existen diferencias en función de la técnica quirúrgica, sin embargo en un estudio anterior Brown encontró que existía un incremento significativo del riesgo de infección en aquellos pacientes que requerían reconstrucción posterior mediante colgajo de pectoral mayor4,10. En un estudio realizado en nuestro centro, al comparar las diferentes técnicas quirúrgicas observamos una mayor incidencia de complicaciones en las LP y FP (42% y 33% respectivamente)5. Las infecciones de la herida cervical son típicamente polimicrobianas, y diferenciar entre microorganismos patógenos y colonizadores constituye un verdadero problema4. El valor de los cultivos de la herida cervical es dudoso, ya que la existencia de traqueotomía implica que tanto la piel como la herida cervical estén contaminadas por secreciones respiratorias11. De acuerdo con otras publicaciones, en este estudio los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron los aerobios grampositivos, seguidos de los gramnegativos y los anaerobios4,5. Sólo en dos pacientes se aisló Candida albicans, en contraste con el estudio de Rubin y col. en el que se aisló Candida spp. en el 48% de pacientes12. Johanson y col. demostraron que la colonización traqueal es una condición preliminar necesaria para la aparición de infección nosocomial del tracto respiratorio inferior14. La incidencia de infecciones respiratorias en la cirugía de laringe, es del 10%, y el 50% de éstas, están asociadas a la infección del campo quirúrgico15. El mecanismo de infección más aceptado parece ser la contaminación de la herida cervical, por secreciones orofaríngeas durante la cirugía, hecho que podría confirmarse en nuestro estudio ya que existen pacientes con una mayor carga bacteriana en el aspirado traqueal peroperatorio1-5,10,12. El beneficio de la profilaxis antibiótica perioperatoria en la cirugía faringolaríngea ha sido ampliamente demostrado, sin embargo la terapia parenteral ideal todavía no ha sido definida4. Globalmente, existe consenso en que debe realizarse una cobertura eficaz para los microorganismos aerobios grampositivos y los microorganismos anaerobios, pero existe controversia sobre la utilidad de la
cobertura de aerobios gramnegativos, defendida por Weber y col. y rechazada por otros13. La duración de la administración de antibióticos parenterales ha sido también estudiada, y se ha demostrado que la administración perioperatoria durante 5 días no es más eficaz que la administración durante 24 horas (una dosis perioperatoria y tres dosis postoperatorias)2. En conclusión, serían necesarios más estudios prospectivos en los que se relacione la descontaminación preoperatoria y profilaxis antibiótica con los hallazgos microbiológicos durante el acto quirúrgico y en la infección posterior de la herida, para obtener resultados más fiables que permitan recomendar la profilaxis más indicada en este tipo de cirugía. Referencias 1. Cameron Kirchner J, Edberg SC, Sasaki CT. The use of topical oral antibiotics in head and neck prophylaxis: Is it justified? Laryngoscope 1988;26-29. 2. Grandis JR, Vickers RM, Rihs JD, Yu VL, Wagner RL. The Efficacy of Topical Antibiotic Prophylaxis for Contaminated Head and Neck Surgery. Laryngoscope 1994;104:719-724. 3. Girod DA, McCulloch TM, Tsue TT, Weymuller EA, Jr. Risk factors for complications in clean-contaminated head and neck surgical procedures. Head and Neck 1995;17:7-13. 4. Rodrigo JP, Álvarez JC, Gómez JR, Suárez C, Fernández JA, Martínez JA. Comparison of three prophylactic antibiotic regimens in clean-contaminated head and neck surgery. Head and Neck 1997;19:188-193. 5. Subirana FX, Lorente J, Pérez M, Quesada JL, Grasa J, Fortuny P, et al. Profilaxis Antibiótica en Cirugía Oncológica Faringolaríngea: Ceftriaxona versus Clindamicina + gentamicina. Acta Otorrinolaringol Esp 2001;52:142-145. 6. Pumarola A. "Modelos de relación. Flora normal". En: Microbiología y parasitología médica. Pumarola A, Rodríguez-Torres A, GarcíaRodríguez JA, Piédrola-Angulo G. Ed. Salvat S.A. 2ª edición. 1987; p. 154-160. 7. Matthew E. Levison. Neumonía, comprendidas las infecciones pulmonares necrosantes (absceso pulmonar). En: Harrison Principios de Medicina Interna. Wilson, Braunvald, Isselbacher, Petersdorf. Ed. Interamericana McGraw-Hill 12ª edición. 1991 Vol. II. p. 1361-3. 8. Pugin J, Auckenthaler R, Lew DP, Suter PM. Oropharyngeal Decontamination Decreases Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia. JAMA 1991;265:2704-2710. 9. Ronald D. Complications of endotracheal intubation. En: Anesthesia. Ronald D, Miller MD. Ed. Churchill Livingstone 2ª ed. 1986;I:526-548. 10. Brown BM, Johnson JT, Wagner RL. Etiologic Factors in Head and Neck Wound Infections. Laryngoscope 1987;97:587-590. 11. Cummings CW. Complications of surgery of the Larynx. En: Complications in Head and Neck Surgery. David W. Eisele. Ed. Mosby 1993:333-343. 12. Rubin J, Johnson JT, Wagner RL, Yu VL. Bacteriologic Analysis of Wound Infection Following Major Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:969-972. 13. Weber RS, Raad I, Frankenthaler R, Hankins P, Byers RM, Guillamoudegni, et al. Ampicilin-sulbactam vs Clindamicina in head and neck oncologic surgery. The need for gram-negative coverage. Arch Otolaryngol Head and Neck Sug 1992;118:1159-1163. 14. Johanson WG, Pierce AG, Sanford JP, Thomas GD. Nosocomial infections with gram-negative bacilli: the significance of colonization of the respiratory tract. Ann Intern Med 1972;77:701-706. 15. Llorens FJ Belda. Anestesia en Otorrinolaringología. En: Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello. Suárez C, GilCarcedo LM, Medina J, Ortega P, Trinidad J. Ed Proyectos Médicos 1999;I:138-149.
185
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Colonización traqueal en cirugía oncológica de laringe y faringe* A. Enrique, A. Ferrer*, J. Lorente, J.L. Quesada, I. Gasser* Servicio ORL y Microbiología*. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
Resumen: La infección postoperatoria de la herida quirúrgica es una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía faringolaríngea. Las infecciones son típicamente polimicrobianas, aislándose en ellas microorganismos gram-positivos, gram-negativos, aerobios y anaerobios. La contaminación de la tráquea, habitualmente estéril, se produce por la introducción directa de microorganismos desde la orofaringe a la tráquea, en el momento de la intubación. Se ha realizado un estudio prospectivo sobre 40 pacientes intervenidos quirúrgicamente por carcinoma faringolaríngeo. En el momento de realizar la traqueotomía a todos los pacientes se les tomó, con un escobillón estéril, una muestra de la pared interna de la tráquea para su estudio microbiológico. De los cultivos traqueales sólo uno de ellos fue estéril, en 3 se aisló un único microorganismo y en los 36 restantes se aislaron dos o más microorganismos, siendo lo más frecuente la flora mixta aerobia y anaerobia. Palabras clave: Tráquea. Laringe. Hipofaringe. Traqueotomía. Cultivo traqueal.
Tracheal infection following oncological surgery in larynx and pharynx Abstract: Surgical wound infection is one of the most frequent complications in pharyngo-laryngeal external surgery. They are usually polimicro with gram-positive, negative both aerobial and anaerobial microrganisms. The trachea is usually sterile and contamination is due to the intoduction during intubation of germs from the oropharyngeal area. A retrospective study was performed including 40 patients with pharyngo-laryngeal carcinoma. When the tracheostomy was done a culture from the internal trachea wall was obtained for micro study. Only one patient had an sterile culture from the trachea. There were 3 patients with *Presentado en LIV Congreso Nacional de la SEORL y PCF celebrado en Madrid del 3 al 7 de noviembre de 2003. Correspondencia: Juan L. Quesada Pº San Gervasio 59. 08022 Barcelona. E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 14-3-2005 Fecha de aceptación: 6-3-2006
just one microorganism and all the rest had at least two, being mixed aerobial and anaerobial flora the most frequent. Key words: Trachea. Larynx. Hypopharynx. Tracheostomy. Tracheal culture.
INTRODUCCIÓN La infección postoperatoria de la herida quirúrgica es una de las complicaciones más frecuentes de la cirugía faringolaríngea. El riesgo de infección es mayor en las cirugías en que se aborda el tracto aerodigestivo superior, exponiendo la herida cervical a la contaminación por las secreciones orofaríngeas1. La profilaxis antibiótica por vía parenteral es la terapia habitual en la cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello2. Múltiples estudios han demostrado una disminución drástica de la tasa de infección postoperatoria (< 10%) con el uso de una correcta profilaxis antibiótica perioperatoria3, aunque no sea el único factor que influye. Las infecciones son típicamente polimicrobianas, aislándose en ellas microorganismos gram-positivos, gram-negativos, aerobios y anaerobios4. Este hecho hace pensar que la contaminación perioperatoria del cuello por saliva (flora normal orofaríngea) es el mecanismo de infección más plausible, si bien no existen estudios sobre la relación entre la colonización traqueal y la aparición de infección de la herida quirúrgica2. La flora normal de la boca y orofaringe está compuesta por aerobios gram-positivos y anaerobios, no siendo habitual la existencia de gram-negativos (< 2%)5. La laringe y la tráquea son áreas generalmente estériles, sin embargo la contaminación por aspiración de secreciones orofaríngeas es habitual6. Dicha aspiración es más frecuente y puede ser más grave en sujetos con alteración del nivel de conciencia, disfunción neurólogica de la orofaringe y trastornos de la deglución7. Para evitar la aspiración durante la cirugía, se utiliza un tubo endotraqueal con neumotaponamiento. A pesar de esto, pequeñas cantidades de fluido orofaríngeo pueden caer hacia la tráquea y contaminar las vías respiratorias inferiores8. La contaminación traqueal también se produce por la introducción directa de microorganismos desde la orofaringe a la tráquea, en el momento de la intubación9.
183
A. ENRIQUE ET AL.
MATERIAL Y MÉTODOS Se ha realizado un estudio prospectivo sobre 40 pacientes intervenidos quirúrgicamente de carcinoma faringolaríngeo en un Hospital de 3er nivel, por el Servicio de Otorrinolaringología entre noviembre del 2000 y mayo de 2001. Se excluyeron aquellos pacientes que se intervenían por recidiva, pacientes en tratamiento antibiótico desde 48 horas antes de la intervención, los portadores de traqueotomía previa, o aquellos que habían recibido tratamiento con radioterapia y/o quimioterapia previamente a la cirugía. También fueron excluidos de nuestro estudio los pacientes a los que fue necesario realizarles cirugía reconstructiva. Se realizó una randomización aleatoria de los pacientes en dos grupos. A un grupo se le administró amoxicilina-ác. clavulánico 1 g (AA), y a otro clindamicina 600 mg y gentamicina 1,5 mg/Kg peso (CG), ambos por vía endovenosa. En pacientes alérgicos a penicilina se administró la pauta de clindamicina y gentamicina. La primera dosis se administró media hora antes de la cirugía y en caso de que la duración de ésta se prolongara más de 3 horas, se administró una dosis adicional. Posteriormente se administraron 3 dosis más, a intervalos de 8 horas. En el momento de realizar la traqueotomía a todos los pacientes se les tomó, con un escobillón estéril, una muestra de la pared interna de la tráquea y se introdujo en un medio de transporte adecuado para la conservación de microorganismos aerobios y anaerobios (PORT-T Biomerieux. Marcy l’Etoile. France). La muestra fue enviada de forma inmediata al laboratorio de microbiología donde se sembró en los siguientes medios de cultivo: agar sangre, chocolate, McConkey y Saburaud para los microorganismos aerobios y agar sangre lacado y agar feniletílico para los anaerobios. Todos los medios se incubaron a 37ºC en atmósfera con el 5% de CO2, atmósfera normal o anaerobia, según los microorganismos a investigar. La lectura del cultivo se realizó durante 24-72 horas y en la identificación de los microorganismos aislados se utilizaron métodos convencionales y/o el sistema API (Biomerieux. Marcy l’Etoile. France).
RESULTADOS Los 40 pacientes eran varones con una edad media de 60,5 años (rango 40-77). En cuanto a la técnica quirúrgica se realizaron, 7 cordectomías; 10 laringectomías totales (LT), 7 de ellas con vaciamiento ganglionar cervical; 16 laringectomías parciales (LP), 10 de ellas con vaciamiento ganglionar cervical; 4 faringectomías parciales con laringectomía total (FPLT), todas con vaciamiento ganglionar cervical, y 3 faringectomías parciales (FP). De los 40 pacientes estudiados, sólo uno de ellos tuvo un cultivo estéril, 3 tenían un solo microorganismo y en los 36 restantes se aislaron dos o más microorganismos. En 27 de los 39 pacientes (69,2%) con cultivo positivo, se encontró flora mixta aerobia y anaerobia compuesta por
184
Tabla 1 Microorganismos
Nº pacientes Porcentaje
AEROBIOS - Streptococcus viridans - Streptococcus constellatus - Streptococcus pneumoniae - Streptococcus agalactiae - Streptococcus spp. - Estafilococo plasmocoagulasa negativo - Micrococcus spp. - Neisseria spp - Haemophilus influenzae - Haemophilus parainfluenzae - Serratia marcescens - Proteus rettgerii - Enterobacter cloacae - Escherichia coli - Klebsiella oxytoca - Citrobacter Koseri - Morganella morganii - Pseudomona aeruginosa - Flora mixta aerobia
5 2 1 1 6 3 1 1 1 3 2 1 1 1 1 1 1 2 27
12,8% 5,1% 2,5% 2,5% 15,4% 7,7% 2,5% 2,5% 2,5% 7,7% 5,1% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 5,1% 69,2%
ANAEROBIOS - Peptostreptococcus spp - Propionibacterium spp - Veillonella spp - Lactobacillus sp. - Prevotella spp - Fusobacterium nucleatum - Flora mixta anaerobia
3 3 1 1 1 1 27
7,7% 7,7% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 69,2%
cuatro o más microorganismos pertenecientes a la flora habitual orofaríngea. En 10 pacientes se aisló únicamente flora aerobia (25,6%) y en 2 de ellos (5%) sólo flora anaerobia. En la Tabla 1 se reflejan los distintos microorganismos aislados a nivel traqueal, cuando en el cultivo había un máximo de tres microorganismos. En los demás casos se expresa como flora mixta. En los pacientes en los que no se aisló flora mixta, se aprecia un predominio de los microorganismos grampositivos tanto aerobios como anaerobios, con predominio de Streptococcus spp y Estafilococo plasmocoagulasa negativo en los primeros y de Peptostreptococcus y Propionibacterium en los segundos. Los microorganismos gramnegativos ocupan un segundo lugar, predominando las enterobacterias entre los aerobios.
DISCUSIÓN La cirugía limpia-contaminada de cabeza y cuello presenta un mayor número de complicaciones, si la comparamos con la cirugía limpia. La incidencia de complicaciones es significativamente mayor cuando la herida cervical se contamina por secreciones orales, pudiendo llegar en estos casos la tasa de infección postoperatoria hasta el 87%3. Múltiples estudios prospectivos han demostrado una disminución drástica de esta tasa de infección con la utilización de
COLONIZACIÓN TRAQUEAL EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA DE LARINGE Y FARINGE
una correcta profilaxis antibiótica perioperatoria, situándose en estos casos la tasa de infección entre el 10% y el 25%4. La laringe y la tráquea suelen ser estériles. La contaminación de estas estructuras por microorganismos es habitual, sin embargo existen mecanismos de defensa que los eliminan rápidamente al exterior6. Durante la intubación orotraqueal puede producirse contaminación traqueal, tanto por introducción directa de microorganismos desde la orofaringe, como por las microraspiraciones de secreciones que se producen durante la cirugía9. Pugin y cols. demostraron que la descontaminación de la orofaringe con antibiótico tópico, producía una marcada reducción de la colonización traqueal, y en consecuencia una disminución de la incidencia de neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica8. En nuestro estudio los microorganismos aislados en los cultivos traqueales corresponden a microorganismos de la flora normal orofaríngea, aislándose en el 69,2% de los pacientes flora mixta aerobia y anaerobia. Rodrigo y col. defienden que no existen diferencias en función de la técnica quirúrgica, sin embargo en un estudio anterior Brown encontró que existía un incremento significativo del riesgo de infección en aquellos pacientes que requerían reconstrucción posterior mediante colgajo de pectoral mayor4,10. En un estudio realizado en nuestro centro, al comparar las diferentes técnicas quirúrgicas observamos una mayor incidencia de complicaciones en las LP y FP (42% y 33% respectivamente)5. Las infecciones de la herida cervical son típicamente polimicrobianas, y diferenciar entre microorganismos patógenos y colonizadores constituye un verdadero problema4. El valor de los cultivos de la herida cervical es dudoso, ya que la existencia de traqueotomía implica que tanto la piel como la herida cervical estén contaminadas por secreciones respiratorias11. De acuerdo con otras publicaciones, en este estudio los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron los aerobios grampositivos, seguidos de los gramnegativos y los anaerobios4,5. Sólo en dos pacientes se aisló Candida albicans, en contraste con el estudio de Rubin y col. en el que se aisló Candida spp. en el 48% de pacientes12. Johanson y col. demostraron que la colonización traqueal es una condición preliminar necesaria para la aparición de infección nosocomial del tracto respiratorio inferior14. La incidencia de infecciones respiratorias en la cirugía de laringe, es del 10%, y el 50% de éstas, están asociadas a la infección del campo quirúrgico15. El mecanismo de infección más aceptado parece ser la contaminación de la herida cervical, por secreciones orofaríngeas durante la cirugía, hecho que podría confirmarse en nuestro estudio ya que existen pacientes con una mayor carga bacteriana en el aspirado traqueal peroperatorio1-5,10,12. El beneficio de la profilaxis antibiótica perioperatoria en la cirugía faringolaríngea ha sido ampliamente demostrado, sin embargo la terapia parenteral ideal todavía no ha sido definida4. Globalmente, existe consenso en que debe realizarse una cobertura eficaz para los microorganismos aerobios grampositivos y los microorganismos anaerobios, pero existe controversia sobre la utilidad de la
cobertura de aerobios gramnegativos, defendida por Weber y col. y rechazada por otros13. La duración de la administración de antibióticos parenterales ha sido también estudiada, y se ha demostrado que la administración perioperatoria durante 5 días no es más eficaz que la administración durante 24 horas (una dosis perioperatoria y tres dosis postoperatorias)2. En conclusión, serían necesarios más estudios prospectivos en los que se relacione la descontaminación preoperatoria y profilaxis antibiótica con los hallazgos microbiológicos durante el acto quirúrgico y en la infección posterior de la herida, para obtener resultados más fiables que permitan recomendar la profilaxis más indicada en este tipo de cirugía. Referencias 1. Cameron Kirchner J, Edberg SC, Sasaki CT. The use of topical oral antibiotics in head and neck prophylaxis: Is it justified? Laryngoscope 1988;26-29. 2. Grandis JR, Vickers RM, Rihs JD, Yu VL, Wagner RL. The Efficacy of Topical Antibiotic Prophylaxis for Contaminated Head and Neck Surgery. Laryngoscope 1994;104:719-724. 3. Girod DA, McCulloch TM, Tsue TT, Weymuller EA, Jr. Risk factors for complications in clean-contaminated head and neck surgical procedures. Head and Neck 1995;17:7-13. 4. Rodrigo JP, Álvarez JC, Gómez JR, Suárez C, Fernández JA, Martínez JA. Comparison of three prophylactic antibiotic regimens in clean-contaminated head and neck surgery. Head and Neck 1997;19:188-193. 5. Subirana FX, Lorente J, Pérez M, Quesada JL, Grasa J, Fortuny P, et al. Profilaxis Antibiótica en Cirugía Oncológica Faringolaríngea: Ceftriaxona versus Clindamicina + gentamicina. Acta Otorrinolaringol Esp 2001;52:142-145. 6. Pumarola A. "Modelos de relación. Flora normal". En: Microbiología y parasitología médica. Pumarola A, Rodríguez-Torres A, GarcíaRodríguez JA, Piédrola-Angulo G. Ed. Salvat S.A. 2ª edición. 1987; p. 154-160. 7. Matthew E. Levison. Neumonía, comprendidas las infecciones pulmonares necrosantes (absceso pulmonar). En: Harrison Principios de Medicina Interna. Wilson, Braunvald, Isselbacher, Petersdorf. Ed. Interamericana McGraw-Hill 12ª edición. 1991 Vol. II. p. 1361-3. 8. Pugin J, Auckenthaler R, Lew DP, Suter PM. Oropharyngeal Decontamination Decreases Incidence of Ventilator-Associated Pneumonia. JAMA 1991;265:2704-2710. 9. Ronald D. Complications of endotracheal intubation. En: Anesthesia. Ronald D, Miller MD. Ed. Churchill Livingstone 2ª ed. 1986;I:526-548. 10. Brown BM, Johnson JT, Wagner RL. Etiologic Factors in Head and Neck Wound Infections. Laryngoscope 1987;97:587-590. 11. Cummings CW. Complications of surgery of the Larynx. En: Complications in Head and Neck Surgery. David W. Eisele. Ed. Mosby 1993:333-343. 12. Rubin J, Johnson JT, Wagner RL, Yu VL. Bacteriologic Analysis of Wound Infection Following Major Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:969-972. 13. Weber RS, Raad I, Frankenthaler R, Hankins P, Byers RM, Guillamoudegni, et al. Ampicilin-sulbactam vs Clindamicina in head and neck oncologic surgery. The need for gram-negative coverage. Arch Otolaryngol Head and Neck Sug 1992;118:1159-1163. 14. Johanson WG, Pierce AG, Sanford JP, Thomas GD. Nosocomial infections with gram-negative bacilli: the significance of colonization of the respiratory tract. Ann Intern Med 1972;77:701-706. 15. Llorens FJ Belda. Anestesia en Otorrinolaringología. En: Tratado de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello. Suárez C, GilCarcedo LM, Medina J, Ortega P, Trinidad J. Ed Proyectos Médicos 1999;I:138-149.
185