Comment évaluer l’impact des revues de morbi-mortalité sur la qualité et la sécurité des soins en réanimation ?

Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 31 (2012) 609–616

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Revue ge´ne´rale

Comment e´valuer l’impact des revues de morbi-mortalite´ sur la qualite´ et la se´curite´ des soins en re´animation ? How to assess the impact of morbimortality conferences on healthcare quality and safety in ICU ? T. Fassier a, H. Favre b, V. Piriou c,* a b c

EAM 4128, « Sante´, Individus, Socie´te´ », faculte´ de me´decine Lae¨nnec, universite´ de Lyon-1, 7-11, rue G.-Paradin, 69372 Lyon cedex 8, France Direction de l’organisation, de la qualite´ et des relations avec les usagers, DOQ-RU, hospices civils de Lyon, 3, quai des Ce´lestins, BP 2251, 69229 Lyon cedex 02, France Service d’anesthe´sie re´animation, centre hospitalier Lyon-Sud, hospices civils de Lyon, 28, chemin du Petit-Revoyer, 69495 Pierre-Be´nite cedex, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article : Rec¸u le 23 novembre 2011 Accepte´ le 19 avril 2012 Mots cle´s : Revue de morbi-mortalite´ E´valuation des pratiques professionnelles Re´animation Qualite´ et se´curite´ des soins Gestion des risques

R E´ S U M E´

Objectif. – E´tudier l’impact des revues de morbi-mortalite´ (RMM) sur la qualite´ des soins et la se´curite´ des patients en re´animation. Source des donne´es. – Recherche dans la base de donne´es Medline, de 1990 a` 2011, des articles en anglais et en franc¸ais avec les mots cle´s : morbidity (and) mortality conference(s), intensive care unit et intensive/ critical care medicine. Recherche manuelle dans le re´fe´rentiel de la Haute Autorite´ de sante´ sur les RMM et le sommaire des revues Annales franc¸aises d’anesthe´sie re´animation et Re´animation. Identification et analyse sur titre et re´sume´ des re´fe´rences ayant trait aux RMM en re´animation. Se´lection des travaux. – Seules les e´tudes originales rapportant une RMM en re´animation avec une e´valuation ont e´te´ incluses. Les articles de recommandations ou de me´thodologie de RMM ont e´te´ exclus. Extraction des donne´es. – Les modalite´s d’organisation des RMM, la me´thodologie et les re´sultats de leur e´valuation ont e´te´ analyse´s. Synthe`se des donne´es. – . Les e´tudes sur les RMM en re´animation sont re´centes et peu nombreuses. Les re´sultats des huit e´tudes incluses sont difficilement comparables en raison de me´thodologies diffe´rentes. Bien que leur impact positif sur la qualite´ et la se´curite´ des soins ne soit pas formellement de´montre´, les RMM permettent la mise en place d’actions d’ame´lioration des pratiques et sont utiles pour la formation, la communication et l’implication des soignants dans la gestion des risques en re´animation. Conclusion. – Des e´tudes ulte´rieures sont ne´cessaires pour e´valuer l’impact des RMM en re´animation. Base´e sur l’analyse de la litte´rature, une e´valuation a` quatre niveaux peut eˆtre propose´e : 1) e´valuation du de´ploiement des RMM dans les services et les hoˆpitaux ; 2) e´valuation des modalite´s d’organisation des RMM ; 3) e´valuation de l’impact des RMM sur la qualite´ des pratiques ; 4) e´valuation de l’impact des RMM sur la mortalite´ et la morbidite´. ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). A B S T R A C T

Keywords: Morbitality and morbidity conferences Professional practice evaluation Intensive care unit Quality of care Patient safety Risk management

Objective. – To estimate the morbidity and mortality conferences (MMC) impact in intensive care unit (ICU) setting on quality of care and patients’ safety. Data sources. – A review of English and French articles in Medline database (1990–2011) related to MMC in the ICU. Keywords used: ‘‘morbidity (and) mortality conference(s)’’, ‘‘intensive care unit’’, ‘‘intensive/critical care medicine’’. Additional studies identified by hand search in French national guidelines about MMCs and in the Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie Re´animation and Re´animation journals index. Identification and preliminary analysis performed using title and abstract, for every study related to MMC in the ICU. Study selection. – Only original studies about MMC in the ICU setting that reported an assessment were included. Papers reporting guidelines and methods for MMC implementation were excluded. Data extraction. – Extraction used predefined data fields, including study design, MMC characteristics, assessment methods and results.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected], [email protected] (V. Piriou). 0750-7658/$ – see front matter ß 2012 Publie´ par Elsevier Masson SAS pour la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar). http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2012.04.025

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Data synthesis. – Studies about MMC in the ICU are recent and scarce. Results comparison and synthesis are impaired by discrepancies in study designs. Although the effectiveness of MMC is not evidence-based, data are consistent for their positive impact on quality of care and patient safety in the ICU. Conclusion. – Further studies are required to assess the impact of MMC in the ICU. Based on this literature review, a 4-level evaluation scheme can be suggested: 1) evaluation of MMC implementation in care units and facilities; 2) evaluation of MMC organization; 3) evaluation of MMC on quality of care; 4) evaluation of MMC impact on patients’ mortality and morbidity. ß 2012 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar).

1. Introduction La revue de morbi-mortalite´ (RMM) est « une analyse collective, re´trospective et syste´mique de cas marque´s par la survenue d’un de´ce`s, d’une complication, ou d’un e´ve`nement qui aurait pu causer un dommage au patient » [1]. L’organisation de la re´union de RMM re´pond a` des re`gles pre´de´finies, inscrites dans une charte de fonctionnement par les professionnels qui la mettent en œuvre [2]. Chaque e´quipe en de´finit l’objectif, la pe´riodicite´, le responsable, les crite`res et modalite´s de choix des dossiers, les participants, la trac¸abilite´ et l’archivage des analyses et des mesures propose´es [3]. Dans sa de´finition franc¸aise, la RMM a explicitement pour objectif « la mise en œuvre et le suivi d’actions pour ame´liorer la prise en charge des patients et la se´curite´ des soins » en e´vitant que les e´ve`nements inde´sirables rencontre´s ne se reproduisent [1]. L’identification des proble`mes a` l’origine du de´ce`s ou de l’e´ve`nement inde´sirable grave et/ou porteur de risque est donc indissociable de la mise en place d’actions d’ame´lioration. La re´animation est un des secteurs de soins a` risque ou` la RMM est devenue obligatoire. Le guide me´thodologique re´cemment publie´ conjointement par la Socie´te´ franc¸aise d’anesthe´sie et de re´animation (Sfar) et la Socie´te´ de re´animation de langue franc¸aise (SRLF) pre´cise les recommandations de la HAS dans ce contexte [2,3]. L’importance de l’e´valuation des actions d’ame´lioration y est souligne´e. Pourtant, l’impact de cette de´marche d’e´valuation des pratiques professionnelles (EPP) demande´e aux re´animateurs peut le´gitimement les questionner : quel impact les RMM ont-elles sur la qualite´ et la se´curite´ des soins en re´animation. A` ce jour, une seule revue syste´matique a synthe´tise´ les donne´es disponibles sur l’e´valuation des RMM, tous types de service et de spe´cialite´ inclus. Les auteurs avaient en fait un objectif composite : « faire une synthe`se des e´tudes originales portant sur le fonctionnement, le ve´cu des participants ou l’efficacite´ des RMM » [4]. Sur un total de 114 publications identifie´es dans les bases de donne´es Pubmed et PASCAL avec les mots cle´s anglophones correspondant aux RMM entre 2002 et 2008, 17 e´tudes ont e´te´ retenues : 12 aux E´tats-Unis, quatre en France et une au Canada. Dans cette revue, trois e´tudes seulement e´tudiaient des services de re´animation [5–7], neuf des services de me´decine, 12 des services de chirurgie [4]. Les e´tudes e´taient tre`s diffe´rentes dans leurs objectifs, leur design et leurs re´sultats :

Peu de´taillaient le nombre et la nature des actions d’ame´lioration mises en place et une seule e´valuait ces actions a` l’aide d’indicateurs [10–12]. Les auteurs concluaient a` une grande he´te´roge´ne´ite´ des RMM e´tudie´es, a` un faible niveau de preuve des e´tudes et a` des difficulte´s me´thodologiques rendant difficile la de´monstration de l’impact des RMM [4]. Aux vues de ces conclusions, il nous a paru utile de reprendre la litte´rature disponible sur l’e´valuation de l’impact des RMM en re´animation, et d’e´tudier plus spe´cifiquement les donne´es e´valuant leur impact sur la qualite´ et la se´curite´ des soins.

2. Me´thode d’acquisition des donne´es 2.1. De´finition des revues de morbi-mortalite´ Il n’existe pas de de´finition consensuelle internationale des RMM. Aux E´tats-Unis ou` elles sont anciennes et tre`s re´pandues [1], les RMM ne sont pas officiellement de´finies [13]. Elles y sont de´crites comme tre`s he´te´roge`nes [14,15]. Les publications les plus re´centes appellent a` les moderniser en renforc¸ant la dimension qualite´/se´curite´ des soins, moins de´veloppe´e que la dimension plus traditionnelle de formation des professionnels et des internes [16,17]. En France, cependant, les RMM sont explicitement de´finies [1]. Expe´rimente´es au de´but des anne´es 2000 et ante´rieurement dans certains e´tablissements de sante´ [6,7], les RMM sont apparues comme une pie`ce maıˆtresse du dispositif d’EPP instaure´ en 2004 (loi relative a` l’assurance maladie, 13/08/2004 ; de´cret d’application, 14/04/2005). En 2010, la RMM a e´te´ inte´gre´e aux dispositifs d’accre´ditation des pratiques a` risques et de certification des e´tablissements de sante´ (crite`re 28a de la V2010), en devenant obligatoire dans les services de chirurgie, d’anesthe´sie-re´animation et dans les secteurs qualifie´s de cance´rologie [18]. Dans le pre´sent travail, la de´finition des RMM de la HAS a e´te´ utilise´e pour les publications d’e´quipes franc¸aises [1]. Pour les autres, il a e´te´ ve´rifie´ que le terme « RMM » employe´ recouvrait les caracte´ristiques suivantes : une analyse collective et syste´mique de cas de de´ce`s, de complications ou d’e´ve`nements porteurs de risques, pour la formation des professionnels ou dans une politique de gestion des risques [1]. 2.2. Recherche bibliographique

 les e´tudes de´crivant le fonctionnement de RMM utilisaient des questionnaires : elles signalaient la tre`s grande diversite´ des pratiques de RMM, tant aux E´tats-Unis qu’en France [6–9] ;  les e´tudes e´valuant le fonctionnement de RMM utilisaient aussi des questionnaires : elles de´montraient l’impact positif d’interventions destine´es a` ame´liorer leur dimension pe´dagogique [9,10] ;  les e´tudes e´valuant l’ame´lioration de la qualite´ et de la se´curite´ des soins par les RMM utilisaient des questionnaires d’opinion ou recueillaient les de´clarations des participants : elles sugge´raient un impact positif des RMM sur la « culture de se´curite´ » [10–12].

Une recherche a e´te´ mene´e en juillet 2011 dans la base de donne´es Medline, de 1990 a` 2011, des articles en anglais et en franc¸ais traitant des RMM en re´animation. En l’absence de mot cle´ spe´cifique pour de´signer les RMM dans les index anglophones et francophones [19,20], les mots cle´s suivants ont e´te´ utilise´s : morbidity (and) mortality conference(s), intensive care unit, intensive care medicine et critical care medicine. De plus, une recherche manuelle a e´te´ re´alise´e dans la bibliographie des articles retenus dans Medline et dans celle du re´fe´rentiel de la HAS sur les RMM [1] puis comple´te´e d’une recherche en ligne dans le sommaire des revues Annales franc¸aises d’anesthe´sie re´animation et Re´animation

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avec les mots cle´s « re´union(s)/revue(s) de morbi-mortalite´ » et « re´union(s)/revue(s) de morbidite´ et mortalite´ » [21,22]. 2.3. Se´lection des articles Apre`s e´limination des doublons, toutes les re´fe´rences ont e´te´ e´tudie´es sur titre et si besoin sur re´sume´. Seules les publications traitant de RMM en re´animation e´taient e´ligibles. Ces publications ont e´te´ lues inte´gralement : les recommandations et conseils de mise en place ont e´te´ exclus. Seules les e´tudes originales pre´sentant une e´valuation de ces RMM ont e´te´ incluses. La notion d’e´valuation a e´te´ conside´re´e sans de´finition pre´alable, sur l’hypothe`se d’un faible volume de publications [4]. L’impact e´ventuel sur la qualite´ et la se´curite´ des soins a e´te´ juge´ sur la conformite´ a` un re´fe´rentiel de soins et l’impact sur la morbimortalite´, selon l’e´valuation utilise´e dans chaque publication. 2.4. Extraction des donne´es Les donne´es suivantes ont e´te´ recueillies et analyse´es : site(s) (hoˆpital et re´animation), modalite´s d’organisation des RMM (fre´quence, nombre, dure´e, participants, e´ve`nements analyse´s, type d’analyse syste´mique), me´thodologie et re´sultats de l’e´valuation. 3. Synthe`se des donne´es Le re´sultat de la recherche bibliographique est pre´sente´ sur la Fig. 1. Les 14 publications e´ligibles ont e´te´ lues inte´gralement et six ont e´te´ exclues, correspondant a` des recommandations me´thodologiques sur les RMM en re´animation [2,3,23] a` une enqueˆte nationale de pratiques [24] a` une description de RMM sans e´valuation pre´cise´e [25] et a` l’utilisation de RMM pour la

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description des causes de de´ce`s e´vitables dans un trauma center [26]. Au final, huit publications ont e´te´ incluses dans l’analyse : cinq articles scientifiques, deux communications affiche´es et une communication orale [27–34]. Leurs caracte´ristiques principales sont re´sume´es dans le Tableau 1. Deux e´tudes appellent des commentaires supple´mentaires, en raison de leur e´valuation plus de´veloppe´e [27,28]. Les autres e´tudes rapportent une e´valuation plus limite´e, de´crivant les actions d’ame´lioration mises en place et l’opinion favorable des participants (Tableau 1) [29–34]. Ksouri et al. [27] ont e´value´ pendant 1 an la mise en place d’une RMM dans un service de re´animation me´dicale a` Paris. Tous les de´ce`s, arreˆts cardiaques inexplique´s, autoextubations, re´intubations et re´admissions sous 48 heures e´taient discute´s mensuellement. Sur 260 de´ce`s et 100 e´ve`nements inde´sirables, 6 % et 36 % respectivement ont e´te´ juge´s potentiellement e´vitables en RMM. L’analyse de ces accidents e´vitables a permis trois recommandations : actualisation d’un protocole de prise en charge des neutrope´nies fe´briles, standardisation de la prescription de la ventilation me´canique et rede´finition des roˆles en cas d’arreˆt cardio-respiratoire. Les auteurs soulignaient l’absence de re´currence d’accidents similaires, mais la me´thodologie et la dure´e de l’e´tude ne permettaient pas une comparaison de type « avant/ apre`s ». Ils discutaient l’impact positif de la RMM sur la communication au sein de l’e´quipe et sur l’enseignement, mais notaient la persistance d’une crainte du jugement des plus jeunes et le caracte`re chronophage des re´unions [27]. Kirschenbaum et al. [28] ont instaure´, puis e´value´, le fonctionnement d’une RMM cible´e sur les transferts intrahospitaliers en re´animation, a` New York. Analysant 194 dossiers en 11 mois, ils ont observe´ un impact sur des crite`res de qualite´ (de´tection des patients instables par les infirmie`res, de´lais raccourcis d’appel de l’interne et de mutation des patients

Fig. 1. E´valuation des revues de morbi-mortalite´ (RMM) en re´animation : re´sultats de la recherche bibliographique. La recherche bibliographique a identifie´ 567 re´fe´rences, 408 par Medline et 159 par la recherche manuelle, respectivement. Apre`s e´limination des doublons, 368 re´fe´rences ont e´te´ e´tudie´es sur titre et re´sume´ si ne´cessaire : 354 ont e´te´ exclues, ne traitant pas de RMM ou des RMM en ge´ne´ral. Les 14 publications e´ligibles ont ensuite e´te´ lues dans le texte et six ont e´te´ exclues, ne comportant pas d’e´valuation. Au final, huit publications ont e´te´ incluses et analyse´es.

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Tableau 1 Caracte´ristiques principales des huit publications analyse´es. Re´fe´rence

Site et pe´riode

Type et objectif d’e´tude

Modalite´s d’organisation de la RMM

Impact de la RMM

Ksouri et al. [27]

1 CHU, France (Paris) 1 re´animation me´dicale (18 lits) 11/2005 a` 10/2006

Observationnelle et prospective

Re´unions mensuelles ; 300 dossiers en 12 re´unions Participants me´dicaux et parame´dicaux E´ve`nements analyse´s : de´ce`s + 4 e´ve`nements inde´sirables graves (Arreˆt cardiorespiratoire, extubation non programme´e, re´intubation 24-48h apre`s extubation, re´admission <48h apre`s la sortie) Me´thode d’analyse syste´mique : non pre´cise´e

Actions d’ame´lioration mises en place Proce´dure ope´rationnelle standardise´e pour la neutrope´nie fe´brile Prescriptions standardise´es quotidiennes de la ventilation me´canique Roˆles en cas d’ACR. Pas de re´currence des incidents observe´s en 1 an Opinion des participants : prise de parole stimule´e (infirmie`res), valeur de la formation (me´decins), crainte du jugement (internes), dure´e trop longue

Re´unions mensuelles ; en moyenne 2 cas/re´union Participants me´dicaux et parame´dicaux E´ve`nements analyse´s : selon les accidents (ex. de´faut de remplissage, non-e´valuation d’une de´tresse respiratoire, accident d’anticoagulants) Me´thode d’analyse syste´mique : non pre´cise´e (accent mis sur les erreurs de jugement et proble`mes syste´miques) RMM combine´es a` un formulaire d’autoe´valuation de la prise en charge

Actions d’ame´lioration mises en place : proce´dure de de´tection des patients instables par les infirmie`res de me´decine et d’appel de la re´animation ou d’une e´quipe me´dicale d’urgence Fre´quence accrue de la notification e´crite des signes de de´tresse, de´lais diminue´s de prise en charge en re´a et de l’antibiothe´rapie en cas de choc septique

Re´unions mensuelles ; 26 dossiers en 1 an Participants me´dicaux et parame´dicaux E´ve`nements analyse´s : de´ce`s Me´thode d’analyse syste´mique : non pre´cise´e Utilisation d’un formulaire d’audit e´tudiant la notification de l’antalgie, des de´cisions de limitations the´rapeutiques, du recours aux soins palliatifs

Opinion des participants Ame´lioration de la formation et plus grande attention aux soins de fin de vie

Kirschenbaum et al. [28]

1 CHU, E´tats-Unis 1 re´animation me´dicale (12 lits) 1 de´partement de me´decine (225 lits) 05/2007 a` 02/2008

De´crire l’organisation d’une RMM et e´valuer son impact sur la qualite´ et la se´curite´ des soins en re´animation

E´tude avant-apre`s E´valuer l’impact d’un programme associant auto-e´valuation des soignants et RMM sur la qualite´ des soins

1 re´animation ne´onatale, E´tats-Unis 08/2003 a` 07/2004

Audit de dossiers

Pagano et al. [30]

1 re´animation, E´tats-Unis Caracte´ristiques et dure´e non pre´cise´es

Retour d’expe´rience et cas rapporte´ (article)

Re´unions mensuelles ; nombre de dossiers non pre´cise´ Participants parame´dicaux de re´animation de tout l’hoˆpital E´ve`nements analyse´s : « presqueaccidents », de´ce`s, proble`mes de se´curite´ Me´thode d’analyse syste´mique : me´thode « FOCUS PDCA ».

Actions d’ame´lioration mises en place : ame´lioration des rele`ves e´crites, des compe´tences cliniques des infirmie`res et de la communication infirmie`res/me´decins, mise a` niveau des infirmie`res inte´rimaires et de nuit. Opinion des participants : ame´lioration du respect, de la communication, des relations interprofessionnelles

Augendre et al. [31]

1 CH, France (Montreuil) 1 re´animation polyvalente (7 lits) 2009 a` 2011

Retour d’expe´rience (communication orale en congre`s)

Re´unions trimestrielles ; 2 dossiers/re´union Participants me´dicaux et parame´dicaux E´ve`nements analyse´s : de´ce`s en re´animation et dans l’hoˆpital en post-re´animation, autoextubations, re´admissions < 48h apre`s la sortie de re´a, dossiers propose´s par les soignants Me´thode d’analyse syste´mique : me´thode « ORION »

Actions d’ame´lioration mises en place : E´chelle et protocole de se´dation Protocoles de dilution des me´dicaments Protocoles de prescription chez l’insuffisant re´nal se´ve`re Opinion des participants : meilleure implication des parame´dicaux dans la de´marche qualite´ et la gestion des risques

Chergui et al. [32]

1 CH, France (Corbeil-Essones), 1 re´animation polyvalente 01/2007 a` 05/2009

Retour d’expe´rience (poster en congre`s)

Re´unions trimestrielles ; 19 dossiers analyse´s en 9 RMM Participants non pre´cise´s Eve`nements analyse´s : de´ce`s inattendus Me´thode d’analyse syste´mique : analyse par « diagramme de cause a` effet »

Actions d’ame´lioration mises en place (17), Ex : protocoles d’antibiothe´rapie, d’alarmes par de´faut, de surveillance du repe`re de sonde d’intubation ; proce´dures de transfert Opinion des participants : ratio nombre de dossiers analyse´s/actions correctrices mene´es juge´ satisfaisant

Baumann et al. [33]

1 CHU, France (Nancy) 2 re´animations chirurgicales au sein d’un de´partement d’anesthe´sie-re´a multisites et multihoˆpitaux 10/2005 a` 06/2010

Revue re´trospective

Rythme des re´unions variable ; en 5 ans, 17 re´unions, 60 dossiers (44 d’anesthe´sie et 16 de re´animation) Participants me´dicaux et cadres infirmiers + me´decins exte´rieurs concerne´s E´ve`nements analyse´s : e´ve`nements inde´sirables, e´ve`nements porteurs de risque, e´ve`nements potentiellement inde´sirables Me´thode d’analyse syste´mique : choisie par les pre´sentateurs du cas (arbres/diagrammes de causes, « ALARM »)

Actions d’ame´lioration mises en place (40 mene´es, 19 en cours, 1 e´chec), Ex : formation me´dicale continue, modification des pratiques et proce´dures, organisation institutionnelle Augmentation de la fre´quentation par les praticiens permanents (50 % en 2005 a` 65 % en 2010) Actions d’ame´lioration en cours : e´largissement re´glementaire aux e´quipes parame´dicales, utilisation syste´matique de la me´thode ALARM, indicateurs locaux (ex. re´pe´tition d’e´ve`nements inde´sirables cible´s)

Carter et al. [29]

De´crire et ame´liorer la notification e´crite des soins palliatifs aux enfants en fin de vie

E´valuer la pe´rennite´ des RMM, la part de formation initiale et continue et les moyens d’ame´liorer les RMM

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Tableau 1 (Suite ) Re´fe´rence

Site et pe´riode

Type et objectif d’e´tude

Modalite´s d’organisation de la RMM

Impact de la RMM

Maury et al. [34]

1 CHU, France (Paris) 1 re´animation me´dicale 01/2006-06/2007

Retour d’expe´rience (poster en congre`s)

Re´unions mensuelles ; 471 dossiers en 18 mois Participants me´dicaux et cadres infirmiers E´ve`nements analyse´s : de´ce`s et actes marqueurs (arreˆt cardiorespiratoire, extubation non programme´e, re´intubation et re´admission < 48 heures) Me´thode d’analyse syste´mique : non pre´cise´e (« recherche d’une perte de chance »)

Actions d’ame´lioration mises en place : identification de 7 dysfonctionnements internes au service et 26 dysfonctionnements avec les autres services (dont 8 impliquant un retard de transfert en re´a) ; re´unions avec les correspondants RMM des autres services

RMM : revues de morbi-mortalite´ ; CH : centre hospitalier ; CHU : centre hospitalier universitaire.

instables en re´animation, antibiothe´rapie plus pre´coce des patients en choc septique) et de se´curite´ (diminution des taux d’incidence d’arreˆt cardiaque intrahospitalier et de mortalite´) [28]. Deux caracte´ristiques peuvent expliquer ces re´sultats positifs, malgre´ les limites d’une comparaison « avant/apre`s » sur un seul centre. La RMM e´tait inte´gre´e a` une intervention « multi-facettes » comprenant, en plus des RMM, une de´marche d’ame´lioration des proce´dures existantes, et une fiche d’autoe´valuation individuelle remplie par tous les acteurs (me´dicaux et parame´dicaux) de la prise en charge des patients mute´s. De plus, la RMM e´tait interservice, re´unissant les de´partements de me´decine et de re´animation, et elle impliquait non seulement me´decins et internes mais aussi cadres et infirmie`res [28]. Les autres e´tudes sont des rapports d’expe´rience, dont l’e´valuation est plus limite´e : ils de´crivent les actions d’ame´lioration mises en place et l’opinion favorable des participants (Tableau 1) [29–34]. Au total, la lecture critique de ces e´tudes permet la synthe`se suivante. Sur la forme, le niveau de preuve des e´tudes e´valuant l’impact des RMM en re´animation est faible ; il n’existe pas d’essai randomise´ e´valuant leur impact sur la qualite´ et la se´curite´ des soins ; les me´thodologies d’e´valuation utilise´es a` ce jour ont plusieurs limites (e´tudes monocentriques, comparaison « avant/ apre`s » sur des pe´riodes et des effectifs re´duits, enqueˆtes re´alise´es avec des questionnaires non valide´s) ; la comparabilite´ des e´tudes est limite´e par les diffe´rences de modalite´s d’organisation des RMM (e´ve`nements analyse´s, interdisciplinarite´ des participants et me´thode d’analyse syste´mique), de me´thodologie et de crite`res de jugement. Sur le fond, dans toutes les e´tudes analyse´es, les RMM ont permis la mise en place d’actions d’ame´lioration en lien avec la qualite´/se´curite´ des soins et, selon les e´tudes, elles ont e´te´ utiles pour la formation (initiale et continue) des professionnels de re´animation, ont eu un impact positif sur la communication et l’implication des soignants dans la gestion des risques.

D’abord, la RMM est une intervention complexe, dont les effets sur la qualite´ et la se´curite´ des soins sont directes et indirectes (Fig. 2). Ensuite, les RMM ne sont pas standardise´es, caracte´ristique inhe´rente au mode`le des RMM en France, ou` le sujet et l’axe d’ame´lioration sont laisse´s au libre choix des praticiens. L’enqueˆte de pratiques re´alise´e en France entre de´cembre 2009 et fe´vrier 2010 par la Sfar et la SRLF rapportait des modalite´s d’organisation tre`s diverses, en termes de fre´quence (me´diane : 4/an, extreˆmes 1– 15/an), de se´lection des e´ve`nements analyse´s (tous les de´ce`s : 37,5 %, de´ce`s inattendus : 41,7 %, e´ve`nements inde´sirables : 55,8 %), d’implication des parame´dicaux (52 %) et des me´decins exte´rieurs au service (46,7 %) [24]. De plus, le choix des crite`res de jugement est de´licat : si l’impact des RMM sur la mortalite´ semble difficile a` de´montrer, les crite`res jugeant de la qualite´/se´curite´ des soins et lie´s a` la mortalite´ semblent les plus pertinents : par exemple, le de´lai de l’antibiothe´rapie pre´coce dans le choc septique et le respect de proce´dures e´crites dans la ventilation me´canique [27,28]. Mais d’autres crite`res doivent eˆtre utilise´s, pour e´tudier l’impact des RMM sur des facteurs plus subjectifs de la qualite´/ se´curite´ des soins, par exemple : la communication et les conflits [36,37], l’organisation et le management de l’e´quipe, ainsi que sa « culture se´curite´ » [38,39]. Enfin, des me´thodologies de recherche adapte´es aux interventions sur les syste`mes de sante´ sont ne´cessaires, combinant recherche quantitative et qualitative [40–42]. Nous appuyant sur les re´sultats de cette analyse de la litte´rature et notre expe´rience au CHU de Lyon, nous proposons de promouvoir l’e´valuation des RMM en re´animation sur quatre niveaux comple´mentaires (Fig. 3) : e´valuation de la mise en place et de l’organisation, puis e´valuation de l’impact des RMM sur la qualite´ et la se´curite´ des soins.

4. Discussion

L’e´valuation de la mise en place des RMM dans les services de re´animation est un enjeu reconnu de la qualite´ des soins a` l’e´chelle nationale. En France, le pourcentage exact de de´ploiement des RMM a` l’e´chelle nationale n’est pas publie´. L’enqueˆte de pratiques nationale retrouvait un taux de de´ploiement de 70 % parmi les 170 services re´pondeurs [24]. Au CHU de Lyon, nous sommes passe´s d’un taux de mise en œuvre globale des RMM de 55 % en novembre 2010 a` 80 % en avril 2011 et plus spe´cifiquement de 84 % a` 100 % en anesthe´sie-re´animation. Nous faisons l’hypothe`se que ces re´sultats sont lie´s a` une intense communication (re´unions de gouvernance, commission me´dicale d’e´tablissement, commission EPP), et a` une forte mobilisation des chefs de service, conseillers qualite´ et re´fe´rents EPP. Ces re´sultats sont cohe´rents avec ceux d’autres e´quipes de´crivant le de´ploiement des RMM en re´animation dans leur institution [7,33].

La mise en œuvre des RMM en France repose sur le postulat qu’elles ont un impact positif sur la qualite´ et la se´curite´ des soins [35]. Mais les donne´es factuelles de la litte´rature n’apportent pas la preuve de cet impact. Cependant, la litte´rature sur l’e´valuation des RMM est pauvre [4]. En re´animation, le nombre d’e´tudes disponibles est faible, et celles rapportant une e´valuation sur la qualite´ et la se´curite´ des soins ne permettent pas de conclure. La pauvrete´ de la litte´rature retrouve´e pourrait aussi eˆtre lie´e a` notre recherche bibliographique, limite´e par l’absence de mot-cle´ indexe´, et un choix se´lectif des articles sur la pre´sence d’une e´valuation. En France, le faible nombre d’e´tudes pourrait eˆtre lie´ aussi au caracte`re re´cent des RMM [27], mais les e´tudes d’e´valuation des RMM ne sont pas plus nombreuses aux E´tatsUnis ou` les RMM sont ante´rieures et ont davantage e´te´ e´tudie´es sur leur impact sur la formation initiale des internes et continue des personnels me´dicaux et parame´dicaux [9,10,28]. Nous pensons que cette absence de preuves ne signifie pas une absence d’impact sur la qualite´ et la se´curite´ des soins, mais que la de´monstration de cet impact est difficile.

4.1. E´valuation de la mise en place des revues de morbi-mortalite´

4.2. E´valuation des modalite´s d’organisation des revues de morbimortalite´ Elle est partie inte´grante de leur mise en œuvre. A` travers re´daction, trac¸abilite´ et archivage des comptes rendus de RMM,

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Fig. 2. La revues de morbi-mortalite´ (RMM) : une intervention complexe aux effets multiples. 1. La RMM est une intervention complexe : en plus d’avoir un effet direct (actions d’ame´lioration sur les pratiques), elle a des effets indirects (sur la communication, la formation, la « culture qualite´-se´curite´ »). C’est une intervention non standardise´e : ces modalite´s de fonctionnement varient selon les modalite´s d’organisation des RMM et les e´quipes et dans le temps. 2. L’impact attendu de la RMM sur la prise en charge du patient est classiquement attribue´ aux actions d’ame´lioration mises en place que l’on peut e´valuer (ex. suivi de proce´dures). L’impact des effets indirects de la RMM est plus difficile a` e´valuer (ex. lien entre « culture de se´curite´ » et diminution des de´fauts de transmission). 3. Au final, la RMM vise a` avoir un impact sur le devenir du patient mais cette efficacite´ est difficile a` e´valuer car mortalite´ et morbidite´ (complications) sont aussi fortement lie´es aux caracte´ristiques du patient (co-morbidite´s, motifs et mode d’entre´e, etc.).

Fig. 3. Revues de morbi-mortalite´ (RMM) en re´animation : proposition de quatre niveaux d’e´valuation. A` partir des donne´es de la litte´rature, quatre niveaux d’e´valuation peuvent eˆtre propose´s : 1 : une e´valuation de la mise en place des RMM dans les services de re´animation ; 2 : une e´valuation de l’organisation des RMM, combinant e´valuation par l’institution et autoe´valuation par les e´quipes ; 3 : une e´valuation de l’impact des RMM sur la qualite´ des pratiques, utilisant des indicateurs quantitatifs monitore´s et d’autres plus qualitatifs (communication/conflits, management d’e´quipe, « culture-se´curite´ ») ; 4 : une e´valuation de l’impact des RMM sur la mortalite´ et la morbidite´.

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puis le bilan annuel d’activite´, elle est re´alise´e par la souscommission EPP de la CME de chaque hoˆpital pour la validation de l’obligation individuelle d’EPP des professionnels et par la HAS pour la certification des e´tablissements. Les initiatives re´centes suivantes illustrent comment l’e´valuation de l’organisation des RMM peut contribuer a` leur ame´lioration. La se´lection des e´ve`nements analyse´s a e´te´ ame´liore´e par un service de re´animation de notre CHU. La discussion du dossier de tous les de´ce`s ne permettait plus une analyse approfondie des cas et n’abordait pas des cas d’iatroge´nie non fatale. Une pre´se´lection des dossiers a e´te´ teste´e, permettant de re´duire le nombre de dossiers et d’approfondir leur analyse syste´mique. Dans la litte´rature, le nombre de dossiers analyse´s par RMM est tre`s variable (Tableau 1), mais l’inte´reˆt d’une pre´se´lection de dossiers pour favoriser l’analyse syste´mique d’un petit nombre a e´te´ publie´ [9,10,17]. L’interdisciplinarite´ de la RMM est un autre axe d’e´valuation et d’ame´lioration des RMM, pour impliquer d’avantage l’e´quipe parame´dicale [27,32]. Cette participation est globalement insuffisante dans les RMM de re´animation [24] alors qu’elle est indispensable a` l’ame´lioration de la qualite´/se´curite´ des soins (ex. : prise en charge de l’arreˆt cardiaque, extubations non programme´es, communication) [27,28]. L’importance de l’interdisciplinarite´ des RMM a meˆme fait sugge´rer une de´marche de RMM qui soit de´die´e aux personnels parame´dicaux [30] et l’ouverture des re´unions a` des personnels de l’exte´rieur de la re´animation [28,33]. La me´thode et la dure´e de l’analyse syste´mique nous paraissent e´galement devoir eˆtre e´value´es [1]. La rigueur et le temps d’analyse peuvent en effet augmenter l’impact des RMM sur la qualite´/se´curite´ des soins [10,17]. Dans notre CHU, nous proposons a` nos personnels la formation a` la me´thode association of litigation and risk management (ALARM) pour ame´liorer la qualite´ de l’analyse des e´ve`nements inde´sirables discute´s en RMM [43,44]. 4.3. E´valuation de l’impact des revues de morbi-mortalite´ sur la qualite´ des pratiques Elle repose sur l’hypothe`se que les RMM ame´liorent la conformite´ des soins par rapport aux re´fe´rentiels, graˆce aux actions d’ame´liorations (actions « correctrices ») mises en œuvre. Les e´tudes publie´es ne donnent en fait que rarement des e´le´ments de suivi, et l’utilisation d’indicateurs d’e´valuation est rare en France (33 % des services sonde´s), bien que recommande´e [1,24]. Les de´lais de prise en charge adapte´e, ou la conformite´ a` une proce´dure e´tablie sont des exemples publie´s inte´ressants [17,28,45]. La pre´vention des infections nosocomiales, le monitorage de la se´dation, les pratiques de sevrage et d’extubation sont des the`mes de RMM avec des indicateurs identifie´s en re´animation [27,46]. Les de´cisions de limitations/arreˆts des the´rapeutiques et la qualite´ des soins de fin de vie sont aussi un the`me de RMM pour lequel des indicateurs de suivi ont e´te´ publie´s en re´animation [29,47]. L’impact des RMM sur les dimensions plus fines de la qualite´ des soins (communication/conflits, management d’e´quipe, « culture se´curite´ ») paraıˆt en revanche plus complexe a` e´valuer, et ne´cessiterait des projets de recherche combinant recherche quantitative et qualitative [48]. 4.4. E´valuation de l’impact des revues de morbi-mortalite´ sur la mortalite´ et la morbidite´ Elle est difficile mais probablement possible [12,27,28,45]. Nous sugge´rons que cet axe d’e´valuation mobilise des e´quipes cliniques aux RMM de´ja` bien en place et des chercheurs aux compe´tences me´thodologiques en recherche sur les syste`mes de sante´ [40,42,48]. Aux HCL, cette dynamique d’e´valuation se de´veloppe, mais pas encore en re´animation. En chirurgie de la thyroı¨de, un service combine l’utilisation de RMM et un

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monitorage informatise´ de la morbidite´ postope´ratoire (complications de type hypocalce´mie et paralysie re´currentielle), a` l’aide de « cartes de controˆles » [49]. En chirurgie orthope´dique et urologique, un essai randomise´ est en cours, visant a` e´valuer l’impact d’un programme de pre´vention multifacettes, utilisant en particulier une RMM interdisciplinaire (anesthe´sistes, chirurgiens et ge´riatres), sur la confusion postope´ratoire des patients aˆge´s et ses conse´quences sur la morbidite´ et la mortalite´ postope´ratoire [50]. Cette dynamique de recherche pourrait be´ne´ficier dans l’avenir aux RMM des services de re´animation. 5. Conclusion Nous plaidons pour le de´veloppement de l’e´valuation de l’impact des RMM sur la qualite´ et la se´curite´ des soins en re´animation. Cette e´valuation est ne´cessaire, innovante et stimulante. Cette e´valuation est ne´cessaire car les RMM n’ont pas fait la preuve de leur efficacite´ a` ce jour, mobilisent du temps et de l’e´nergie et sont amene´es a` se de´velopper en France, sous l’impulsion des tutelles. Elle est innovante car les e´tudes publie´es a` ce jour n’ont pas e´labore´ de me´thodologies suffisamment rigoureuses pour mesurer l’impact des RMM et suffisamment fines pour de´crire et comprendre la complexite´ de cet impact. Elle est stimulante car elle s’inscrit directement dans une de´marche d’ame´lioration de la qualite´ des soins et de la se´curite´ de nos patients. Nous pensons que les difficulte´s me´thodologiques de l’e´valuation des RMM peuvent eˆtre surmonte´es. Une mobilisation de compe´tences interdisciplinaires est ne´cessaire pour de´velopper des e´tudes utilisant les me´thodologies quantitatives et qualitatives, de´veloppe´es en recherche sur les syste`mes de sante´ pour l’e´valuation des interventions complexes. Dans nos services de re´animation, cette e´valuation pourrait se de´cliner a` quatre niveaux :  l’e´valuation continue de la mise en place des RMM a` l’e´chelle nationale et de chaque e´tablissement ;  l’e´valuation du fonctionnement des RMM par les e´quipes, en particulier la se´lection des dossiers, la dimension interdisciplinaire et les me´thode d’analyse syste´mique ;  l’e´valuation de l’impact des RMM sur la qualite´ de certaines pratiques porteuses de risque ;  le de´veloppement de projets de recherche innovants, testant l’impact de RMM sur la mortalite´/morbidite´. De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Au Dr Gae¨l Bourdin, praticien hospitalier dans le service de re´animation me´dicale et d’assistance respiratoire de l’hoˆpital de la Croix-Rousse, CHU de Lyon, et au Dr Pauline Occelli, assistante hospitalo-universitaire au poˆle information me´dicale-e´valuationrecherche, CHU de Lyon, pour leurs re´flexions sur l’e´valuation des RMM et leur relecture critique de ce manuscrit. Re´fe´rences [1] HAS. Revue de mortalite´ et de morbidite´ (guide me´thodologique). 2009. www.has-sante.fr. [2] Bretonniere C, Capellier G, Cariou A, Eon B, Jars-Guincestre MC, Kuteifan K, et al. Revues de morbimortalite´ (RMM) en re´animation : guide me´thodologique. Ann Fr Anesth Reanim 2010;29:259–63.

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