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Comment je fais… une amniocentèse
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) 156–158
ACTUALITÉS TECHNIQUES
Comment je fais... une amniocentèse How I perform... an amniocentesis N. Léticée Centre de diagnostic prénatal et de médecine fœtale, institut de puériculture et de périnatalogie, 26, boulevard Brune, 75014 Paris, France Disponible sur internet le 08 mars 2005
Mots clés : Amniocentèse ; Ponction de liquide amniotique ; Diagnostic anténatal Keywords: Amniocentesis; Amniotic fluid ponction; Prenatal diagnosis
L’amniocentèse ou ponction de liquide amniotique (LA) est une des méthodes participant au diagnostic anténatal. Ni les indications ni le cadre législatif imposant une consultation préalable et le consentement de la patiente, ne seront discutés ici. Rappelons toutefois qu’une étude de la morphologie fœtale préalable est souvent utile car la découverte d’une anomalie peut justifier de compléter le bilan initialement prévu. Ayant la pratique de deux méthodes, nous exposerons pour chacune les points forts qui peuvent faciliter le prélèvement voire limiter les complications et ceux qui nécessitent une vigilance accrue des opérateurs. Nous n’envisageons pas, à l’heure actuelle, de ponction de liquide amniotique sans échoguidage continu, ni de prélèvement par voie transcervicale. Les prélèvements peuvent se faire dès 15 SA, mais nous préférons les programmer à partir de 16 car les conditions sont plus faciles (accolement de l’amnios, LA plus abondant), ce qui rend service en cas d’obésité de la femme. S’ils peuvent se faire en salle d’échographie, ils nécessitent toutefois une asepsie rigoureuse. Le prélèvement comporte quatre temps : repérage échographique de la zone la plus favorable, désinfection de la peau de la patiente, ponction de la paroi abdominale maternelle et ablation de l’aiguille après aspiration de la quantité souhaitée de LA qui varie avec les indications. Deux opérateurs sont nécessaires pour les réaliser dans de bonnes conditions. Certaines équipes préfèrent que celui qui ponctionne se guide lui-même à l’échographie et qu’un deuxième opérateur aspire le LA. D’autres préfèrent qu’un opérateur guide et que l’autre ponctionne et prélève. La position des opérateurs par rapport à la patiente dépendra de la technique adoptée et de l’accessibilité de la citerne à ponctionner. Adresse e-mail : [email protected] (N. Léticée). 1297-9589/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1297-9589(05)00028-7
Concernant le guidage, il nous paraît important que la sonde soit à l’extérieur de l’utérus, (comme pour refouler les anses intestinales, Fig. 1) et que le trajet de l’aiguille se fasse de l’intérieur de celui-ci vers l’extérieur et non l’inverse comme le montrent les Figs. 2a,b, afin d’éviter de piquer les anses intestinales, atteinte exposant à un sepsis grave. Le choix du site de ponction se fait préférentiellement vers les pieds du fœtus, surtout si les conditions locales sont défavorables (obésité, oligoamnios, patiente pusillanime) car la citerne de LA y est en général plus abondante et en cas de mouvements intempestifs du fœtus (ou de la patiente), le risque de lésion fœtale est moindre que vers le pôle céphalique. Les repères pour la ponction sont rappelés à la Fig. 3. Nous utilisons une aiguille à ponction lombaire de 20 Gauge. Le passage transplacentaire protège de la RPDE (rupture de la poche des eaux), il ne doit donc pas être évité à tout prix et surtout pas au prix d’une technique plus compliquée. Néanmoins, il expose au risque de saignement d’un vaisseau placentaire et donc d’un LA hémorragique que les cytogénéticiens interprètent avec davantage de difficultés en raison du risque de contamination du prélèvement par des cellules maternelles. Il expose au risque de saignement fœtal, bref et bénin dans la majorité des cas. En s’éloignant de l’insertion du cordon, on limite ce risque car les vaisseaux de la plaque choriale sont plus nombreux vers cette zone (Fig. 4). Concernant l’asepsie, pour la désinfection de la peau de la patiente, nous préférons la Bétadine® alcoolique dont l’efficacité est plus rapide que celle de la Bétadine® dermique couramment utilisée qui nécessite sept minutes pour être efficace. La désinfection peut se faire une fois que la sonde est en place si celui qui guide le geste n’est pas celui qui prélève. Ce choix impose une grande vigilance pour qu’il n’y ait pas de contact entre celui qui échoguide sans gants
N. Léticée / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) 156–158
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Fig. 3. Technique de ponction. L’aiguille est placée dans l’axe de la sonde et dessine avec lui un angle de 45°. Si elle est suffisamment à distance (3 cm), elle se situe dans le champ de la sonde et tout son trajet est visualisé sur l’écran dès son passage de la peau.
Fig. 1. Protection des anses intestinales. La sonde d’échographie se déplace du centre de l’utérus vers la périphérie comme pour refouler les anses intestinales quand les citernes de liquide amniotique à ponctionner sont latérales ou en périphérie.
Fig. 4. Ponctions transplacentaire et transamniotique. La ponction sera transamniotique aussi souvent que possible (a). En cas de passage transplacentaire nécessaire, celui-ci se fera préférentiellement à distance de l’insertion funiculaire (b), afin d’éviter une atteinte d’un vaisseau de la plaque choriale, plus nombreux vers l’insertion (c).
Fig. 2. Trajets de l’aiguille. L’utérus est vu de dessus. Le site de ponction est représenté par la croix entourée ( ). Il vaut mieux préférer un trajet de l’aiguille de l’intérieur de l’utérus vers l’extérieur (a) et non l’inverse (b), afin d’éviter de piquer les anses intestinales.
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stériles et sans protection de la sonde et celui qui prélève, surtout si celui qui guide le fait avec sa main droite et est placé à droite de la patiente tandis que celui qui prélève est à gauche. La désinfection peut aussi se faire avant le repérage définitif. La sonde sera alors protégée par un sac stérile ce qui permet de la repositionner au gré des mouvements du fœtus. Bien que le prélèvement ne soit pas long, le fait que les deux opérateurs portent des gants stériles et que la sonde soit protégée offre une plus grande liberté en cas de prélèvement difficile. Quelle que soit la méthode adoptée, s’assurer de façon systématique que la partie métallique de l’aiguille
ait pour contact exclusif la peau de la patiente et qu’elle ne touche ni les doigts du ponctionneur (bien que toujours gantés stérilement), ni les champs stériles, et retirer l’aiguille sans réintroduire le stylet permettent d’optimiser l’asepsie. Si les conditions le permettent, les premiers millilitres de LA une fois l’aiguille en place, seront jetés pour réduire le risque de contamination du prélèvement par des cellules maternelles. Enfin, le « désamorçage » de la seringue avant l’aspiration facilitera celle-ci.
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Comment je fais... une amniocentèse How I perform... an amniocentesis N. Léticée Centre de diagnostic prénatal et de médecine fœtale, institut de puériculture et de périnatalogie, 26, boulevard Brune, 75014 Paris, France Disponible sur internet le 08 mars 2005
Mots clés : Amniocentèse ; Ponction de liquide amniotique ; Diagnostic anténatal Keywords: Amniocentesis; Amniotic fluid ponction; Prenatal diagnosis
L’amniocentèse ou ponction de liquide amniotique (LA) est une des méthodes participant au diagnostic anténatal. Ni les indications ni le cadre législatif imposant une consultation préalable et le consentement de la patiente, ne seront discutés ici. Rappelons toutefois qu’une étude de la morphologie fœtale préalable est souvent utile car la découverte d’une anomalie peut justifier de compléter le bilan initialement prévu. Ayant la pratique de deux méthodes, nous exposerons pour chacune les points forts qui peuvent faciliter le prélèvement voire limiter les complications et ceux qui nécessitent une vigilance accrue des opérateurs. Nous n’envisageons pas, à l’heure actuelle, de ponction de liquide amniotique sans échoguidage continu, ni de prélèvement par voie transcervicale. Les prélèvements peuvent se faire dès 15 SA, mais nous préférons les programmer à partir de 16 car les conditions sont plus faciles (accolement de l’amnios, LA plus abondant), ce qui rend service en cas d’obésité de la femme. S’ils peuvent se faire en salle d’échographie, ils nécessitent toutefois une asepsie rigoureuse. Le prélèvement comporte quatre temps : repérage échographique de la zone la plus favorable, désinfection de la peau de la patiente, ponction de la paroi abdominale maternelle et ablation de l’aiguille après aspiration de la quantité souhaitée de LA qui varie avec les indications. Deux opérateurs sont nécessaires pour les réaliser dans de bonnes conditions. Certaines équipes préfèrent que celui qui ponctionne se guide lui-même à l’échographie et qu’un deuxième opérateur aspire le LA. D’autres préfèrent qu’un opérateur guide et que l’autre ponctionne et prélève. La position des opérateurs par rapport à la patiente dépendra de la technique adoptée et de l’accessibilité de la citerne à ponctionner. Adresse e-mail : [email protected] (N. Léticée). 1297-9589/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1297-9589(05)00028-7
Concernant le guidage, il nous paraît important que la sonde soit à l’extérieur de l’utérus, (comme pour refouler les anses intestinales, Fig. 1) et que le trajet de l’aiguille se fasse de l’intérieur de celui-ci vers l’extérieur et non l’inverse comme le montrent les Figs. 2a,b, afin d’éviter de piquer les anses intestinales, atteinte exposant à un sepsis grave. Le choix du site de ponction se fait préférentiellement vers les pieds du fœtus, surtout si les conditions locales sont défavorables (obésité, oligoamnios, patiente pusillanime) car la citerne de LA y est en général plus abondante et en cas de mouvements intempestifs du fœtus (ou de la patiente), le risque de lésion fœtale est moindre que vers le pôle céphalique. Les repères pour la ponction sont rappelés à la Fig. 3. Nous utilisons une aiguille à ponction lombaire de 20 Gauge. Le passage transplacentaire protège de la RPDE (rupture de la poche des eaux), il ne doit donc pas être évité à tout prix et surtout pas au prix d’une technique plus compliquée. Néanmoins, il expose au risque de saignement d’un vaisseau placentaire et donc d’un LA hémorragique que les cytogénéticiens interprètent avec davantage de difficultés en raison du risque de contamination du prélèvement par des cellules maternelles. Il expose au risque de saignement fœtal, bref et bénin dans la majorité des cas. En s’éloignant de l’insertion du cordon, on limite ce risque car les vaisseaux de la plaque choriale sont plus nombreux vers cette zone (Fig. 4). Concernant l’asepsie, pour la désinfection de la peau de la patiente, nous préférons la Bétadine® alcoolique dont l’efficacité est plus rapide que celle de la Bétadine® dermique couramment utilisée qui nécessite sept minutes pour être efficace. La désinfection peut se faire une fois que la sonde est en place si celui qui guide le geste n’est pas celui qui prélève. Ce choix impose une grande vigilance pour qu’il n’y ait pas de contact entre celui qui échoguide sans gants
N. Léticée / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) 156–158
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Fig. 3. Technique de ponction. L’aiguille est placée dans l’axe de la sonde et dessine avec lui un angle de 45°. Si elle est suffisamment à distance (3 cm), elle se situe dans le champ de la sonde et tout son trajet est visualisé sur l’écran dès son passage de la peau.
Fig. 1. Protection des anses intestinales. La sonde d’échographie se déplace du centre de l’utérus vers la périphérie comme pour refouler les anses intestinales quand les citernes de liquide amniotique à ponctionner sont latérales ou en périphérie.
Fig. 4. Ponctions transplacentaire et transamniotique. La ponction sera transamniotique aussi souvent que possible (a). En cas de passage transplacentaire nécessaire, celui-ci se fera préférentiellement à distance de l’insertion funiculaire (b), afin d’éviter une atteinte d’un vaisseau de la plaque choriale, plus nombreux vers l’insertion (c).
Fig. 2. Trajets de l’aiguille. L’utérus est vu de dessus. Le site de ponction est représenté par la croix entourée ( ). Il vaut mieux préférer un trajet de l’aiguille de l’intérieur de l’utérus vers l’extérieur (a) et non l’inverse (b), afin d’éviter de piquer les anses intestinales.
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N. Léticée / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 33 (2005) 156–158
stériles et sans protection de la sonde et celui qui prélève, surtout si celui qui guide le fait avec sa main droite et est placé à droite de la patiente tandis que celui qui prélève est à gauche. La désinfection peut aussi se faire avant le repérage définitif. La sonde sera alors protégée par un sac stérile ce qui permet de la repositionner au gré des mouvements du fœtus. Bien que le prélèvement ne soit pas long, le fait que les deux opérateurs portent des gants stériles et que la sonde soit protégée offre une plus grande liberté en cas de prélèvement difficile. Quelle que soit la méthode adoptée, s’assurer de façon systématique que la partie métallique de l’aiguille
ait pour contact exclusif la peau de la patiente et qu’elle ne touche ni les doigts du ponctionneur (bien que toujours gantés stérilement), ni les champs stériles, et retirer l’aiguille sans réintroduire le stylet permettent d’optimiser l’asepsie. Si les conditions le permettent, les premiers millilitres de LA une fois l’aiguille en place, seront jetés pour réduire le risque de contamination du prélèvement par des cellules maternelles. Enfin, le « désamorçage » de la seringue avant l’aspiration facilitera celle-ci.